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REGLAMENTACIÓN DE PUBLICACIONES ANALES CIENTÍFICOS 2012

Presentación de manuscritos. Se entregará el ma-

nes que ya figuren en otras secciones del trabajo.

nuscrito y/o archivo digital completo a docencia e

Evitar declaraciones de prioridad y referencias a trabajos

investigación (docencia@sanjuandedios.org.ar)

aún no completados. Cuando corresponda se agrega-

La primera página llevará: (a) el título, informativo y

rán Agradecimientos, precediendo a la bibliografía.

conciso; (b) los nombres completos de los autores y

La Bibliografía se limitará a aquellos artículos directa-

de la sección o servicio en el que desempeñan; (c) el

mente relacionados con el trabajo mismo, evitándose

nombre y dirección electrónica del autor. La nota que

las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán

acompañe el envío de un trabajo estará firmada por

las referencias consecutivamente, en el orden en que

todos los autores.

se las mencione en el trabajo.

Unidades de medida. Se empleará el sistema métrico

Las Tablas presentadas en hojas individuales, y nu-

decimal, usando puntos para los decimales. Abrevia-

meradas con números arábigos, deben ser indispen-

turas, siglas, acrónimos y símbolos: se evitará su uso

sables y comprensibles por sí mismas. Las notas ex-

en el título y en el resumen. Sólo se emplearán abre-

plicatorias irán al pie y no en el título.

viaturas estándar. La primera vez que se empleen irán

Las Figuras (dibujos o fotografías en blanco o negro)

precedidas por el término completo, salvo que se tra-

han de permitir una reproducción adecuada y serán

te de unidades de medidas estándar.

numeradas correlativamente con una leyenda expli-

Los Trabajos Originales estarán divididos en Introduc-

cativa en una hoja aparte. Fotos color, tendrán un

ción (que no debe llevar título). Materiales y Méto-

costo adicional para los autores.

dos, Resultados y Discusión, un Resumen en castella-

Los Artículos Especiales, adelantos en medicina (ac-

no, precedido por el correspondiente título, se ubicará

tualizaciones, reviews) tendrán una extensión máxi-

a continuación de la primera página y no excederá las

ma de 7000 palabras y no más de 50 referencias.

250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.

La Bibliografía se limitará a aquellos artículos directa-

Para cada sección se iniciará una nueva página. En la

mente relacionados con el trabajo mismo, evitándose

Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y

las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán

las bases para el estudio o la observación. No debe

las referencias consecutivamente, en el orden en que

incluir resultados o conclusiones del trabajo.

se las mencione en el trabajo. Se incluirán todos los

Materiales y Métodos incluyen una descripción de

autores cuando sean seis o menos, el tercero será se-

(a) la selección de los sujetos estudiados y sus carac-

guido de la expresión “et al”. Los títulos de las revis-

terísticas; (b) los métodos, aparatos y procedimien-

tas serán abreviados según el estilo empleado en el

tos. En estudios clínicos se informarán detalles del

Index Medicus.

protocolo (población estudiada, intervenciones efec-

En el texto las citas serán mencionadas por sus nú-

tuadas, bases estadísticas); (c) guías o normas éticas

meros en superíndices. En la lista de referencias, las

seguidas; (d) descripción de métodos estadísticos.

revistas, los libros y los capítulos de libros, se presen-

Los Resultados se presentarán en una secuencia lógi-

tarán de acuerdo a los siguientes ejemplos:

ca. No repetir en el texto las informaciones presenta-

1. Schroeder JS, Hunt SA. Chest pain in the heart

das en Tablas o Figuras. En la Discusión se resaltan los

transplanted recipients. N. Engl J. Med. 1991; 324:

aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclu-

1805-7.

siones de ellos derivadas y su relación con los objetivos

2. Capowski JJ. Computer techniques in neuroana-

que figuran en la Introducción. No repetir informacio-

tomy. Ney York: Plenum Press, 1989.

Todo el material publicado en el presente anuario se encuentra disponible en: www.sanjuandedios.org.ar


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

2012


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

“Ninguna oportunidad u obligación mayores le hubiese tocado en suerte a un ser humano que la de ser médico. Al cuidar a los que sufren necesita pericia técnica, conocimientos científicos y comprensión humana. Quien realiza su tarea con valor, humildad y sabiduría, presta un servicio insustituible a su hermano el hombre y así elevará un edificio perdurable en lo más íntimo de su ser. El médico debe exigir a su destino que le sea asignado justamente tal tarea y no debe contentarse con menos.” Tinsley R. Harrison. 1950. 1º edición Tratado de Medicina Interna.

Comité de Redacción Amadeo P. Barousse Daniel O. Gilberto Marina V. Bedogni Producción Fotográfica Silvio Giacinti

Editada por Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía Buenos Aires, 21 de septiembre de 2012


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

ÍNDICE Prólogo NECROLóGICA

.................................................................................................................................................... 4

ARTíCULOS originales

Biopsia del ganglio centinela en carcinomas de cavidad oral......................................................... 10

.................................................................................................................................................... 6

Impacto de una intervención sobre la adherencia a las guías de profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en un hospital de comunidad................................................................. 15 Factores de riesgo cardiovascular en una muestra de la población de Ramos Mejía Jornada Corazón Saludable....................................................................................................................... 19 Reducción de la hipercifosis dorsal en pacientes adultos tratados con el método kinésico Tangoterapia Postural.................................................................................................................. 21 Las cadenas musculares en el tratamiento de la escoliosis............................................................ 30 Etiología de la diarrea bacteriana aguda en pacientes pediátricos de un hospital de la ciudad de Ramos Mejía................................................................................................................................ 32 Infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae en niños. Sensibilidad de los aislamientos y evolución clínica.......................................................................................................................... 35

CASUÍSTICAS

Síndrome coronario agudo asociado a micro fístulas coronario-ventriculares y feocromocitoma... 38 Polisinovitis edematosa del adulto o síndrome rs3pe................................................................... 41 Glomerulonefritis proliferativa mesangial en paciente con consumo de aines............................. 43 Mieloma no secretor.................................................................................................................... 45 Leucemia de células vellosas asociado a carcinoma basocelular.................................................... 47 Feocromocitoma en el embarazo................................................................................................. 49 Enfermedad de still del adulto...................................................................................................... 51 Cuando la biopsia transbronquial resulta diagnóstica en patología intersticial pulmonar, presentación de casos.................................................................................................................. 52

ARTÍCULOS ESPECIALES

Connotaciones jurídicas y bioéticas del consentimiento informado en menores de edad.............. 58 Personas vulnerables y autonomía: algunas características propias desde Sudamérica ................. 65 Hiperaldosteronismo primario: un diagnóstico para pensar.......................................................... 68 Escuela de Hospitalidad: un desafío de renovación....................................................................... 72 Apendagitis: Una causa subdiagnosticada de dolor abdominal agudo.......................................... 74

EDITORIAL

................................................................................................................................................... 78

COMITÉS

Comité de docencia e investigación 2011.................................................................................... 82 Pastoral de la Salud...................................................................................................................... 84 Comité de Bioetica....................................................................................................................... 86

SERVICIOS

Nuestro Laboratorio..................................................................................................................... 88 Proyecto: Biología Molecular....................................................................................................... 89 Sistema Nacional de Trazabilidad: marco teórico.......................................................................... 91 Trazabilidad de Medicamentos: marco legal................................................................................. 93

ENFERMERÍA

Satisfacción laboral y vocacional del personal de enfermería........................................................ 96 Accidentes domésticos en pediatría............................................................................................ 100 Implementación del triage en la guardia de adultos................................................................... 107 Seguridad del paciente............................................................................................................... 109

LECTURA RECOMENDADA

................................................................................................................................................. 112

3


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

HUELLAS III Tú debes ser el cambio que deseas ver en el mundo Mahatma Gandhi

Presentamos a todos los colaboradores y a los Hermanos de la Orden la tercera edición de los Anales Científicos del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Este tercer momento es la huella de una construcción conjunta, señal que marca el trabajo científico en la Institución. El Papa Juan Pablo II reflexionaba en el año 2000 acerca del significado bíblico de “remar mar adentro”, lo interpretaba como una invitación a recordar con gratitud el pasado, a vivir con pasión el presente y a abrirnos con confianza al futuro. Así, nosotros recordamos en este documento con gratitud y pasión la imagen de quien fuera el mentor de este anuario, el Dr. Amadeo Barousse, recientemente fallecido, pero fuertemente presente en esta revista con su inspiración y ejemplo. Vivimos también este presente con alegría, al poder plasmar en palabra escrita nuestra tarea cotidiana como profesionales de la salud, en un código científico, esto es, la forma que nos permite aprender y enseñar en una expresión trascendente. Así mismo, este instrumento formativo permite avanzar con confianza a un porvenir incierto, pero esperanzado. Pretendemos que este producto del pensamiento se convierta en un hábito de trabajo y finalmente, en una tradición con significado propio, que asegure un crecimiento sostenido y estimulante a los nuevos profesionales. “Lo que creamos o lo que pensemos, al final no tiene mayor importancia. Lo único que realmente importa es lo que hacemos”, dijo John Ruskin (escritor inglés quien influyó notablemente en Mahatma Gandhi). Sin duda, aquello que materializamos impacta en nuestro entorno y este trabajo da cuenta de ello. Los trabajos originales, las casuísticas, los artículos especiales, las tareas de los servicios y los comités que componen esta revista, son testimonios escritos de una labor que apunta a ser estimulante de un camino que profundice el saber y el conocimiento. Precisamente en esta era del conocimiento donde las formas comunicacionales de transmisión del saber se han transformado tan radicalmente, se requiere un cam-

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PRóLOGO

bio en las formas tradicionales del proceso enseñanza - aprendizaje. Las técnicas habituales se conjugan con las modernas dinámicas de intercambio en las clases rodeados del entorno actual de internet con los sistemas multimedia, web 2.0 y la educación a distancia. Debemos explorar y combinar todos los soportes posibles para que el conocimiento llegue a través de la modalidad más adecuada. Ese cambio requiere ser gestionado. El del saber en la formación como el de la gestión en la organización hospitalaria. Formas diversas del mismo proceso: la transformación del individuo y las organizaciones sociales para adaptarse a las nuevas necesidades y condiciones del entorno. En esa gestión del cambio, la docencia o transmisión de conocimientos con un marco de valores será un instrumento insoslayable para asegurar el crecimiento exitoso de una institución casi cinco veces centenaria como también el crecimiento individual, personal y profesional de cada uno de nosotros. De eso se trata, de incentivar estilos, valores y actitudes que den riqueza a nuestro encuentro con el hombre enfermo. De lograrlo en parte, esta publicación será así, un pequeño eslabón de una cadena de valor y de crecimiento significativa. Muchas gracias a todos los que participaron en esta edición con los contenidos de su trabajo. Muchas gracias a Marina Bedogni por su inteligente trabajo que hizo posible esta construcción. Agradezco a los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios y Directivos que confían en estas formas de expresión como estilos que aseguran el futuro. Muchas gracias Dr. Barousse por su impronta. Convoco a todos a formar parte de estas huellas, viviendo nuestra hospitalidad hoy, con la mejor formación. ¡Duc in Altum! Remar mar adentro, sin temor. (Lucas 5,4.) Dr. Daniel O. Gilberto Docencia e Investigación daniel.gilberto@sanjuandedios.org.ar Ramos Mejía, Julio de 2012

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ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Dr. Amadeo P. Barousse (1924-2012)

“El 15 de Abril de 2012 falleció el Dr. Amadeo P. Barousse, distinguido profesional de nuestra Casa, ex Director Médico y responsable de Docencia e Investigación”.

CONOCÍ A BAROUSSE Si definimos Maestro como persona de mérito relevante entre los de su clase, creo que es una forma adecuada para recordar a quien nos enseñó su ciencia y arte a través de tantos años en tantos encuentros.

Amadeo Barousse. Un Maestro.

Cuando la enseñanza se realiza a través del testimonio, como el que recibimos permanentemente de su persona, deja entonces huellas indelebles. Los hitos de su camino profesional los encontramos en distintas instituciones desde 1949, año de su inicio profesional como médico.

6


NECROLóGICA

Su paso por el Instituto de Investigaciones Médicas donde encontró en el Dr. Alfredo Lanari una fuente de estímulo científico, forjó su camino y perfil médico. Nunca dejó de recordar en su vida a su maestro, su gran provocador intelectual. Luego llegó el tiempo del Hospital Posadas donde lo conocí en 1977. Su fuerza y su amor por lo científico fue una característica distintiva, donde la búsqueda de la verdad era el camino ineludible del ascenso hacia la calidad intelectual, una meta que no podía eludir. No fue un docente de clases magistrales, su enseñanza se produjo al pie de la cama del paciente haciendo clínica. En el mismo acto aprendíamos trato ético al hombre enfermo y pensamiento médico para interpretar su realidad. En esas prácticas, nos enseñaba tácitamente que no era tan relevante llegar al diagnóstico exacto rápidamente, como sí lo era el saber qué camino tomar para llegar al mismo. Era el camino de la ciencia, de las hipótesis, de la comprobación y de las decisiones. Nos mostraba el camino de la investigación clínica. En el Posadas puso en despliegue todos sus valores característicos, desde mostrar su comportamiento ético y moral en defensa de sus pares en los difíciles años ´70 de nuestro país, como el de llenar de contenidos inteligentes al Servicio de Clínica Médica y al Departamento de Medicina donde desarrolló su tarea. Tal vez, lo importante a la hora de crear raíces, fue la fundación y organización de Residencias Médicas, el gran semillero de profesionales que generó. El Posadas, la Clínica Modelo de Morón y nuestra casa, el Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, dan cuenta de ello. Su gran motor fue la permanente creatividad. La búsqueda de nuevas tribunas de intercambio de pensamiento. Los nuevos núcleos de formación de profesionales jóvenes a través de las Residencias de Clínica Médica. Tiempos de enseñar medicina y también tiempos de camaradería, como las queridas jornadas anuales en el Tigre, donde practicaba su gran deporte el remo; todos pasamos alguna vez en los últimos 40 años por ese encuentro donde se mezclaba el sol, el río, Barousse y la Residencia. Fue editor de la prestigiosa revista científica Medicina Buenos Aires. Sus contenidos y editoriales fueron estímulo de nuestra formación. Fue Director Médico de nuestro Hospital entre 1984 y 1992. Siempre trabajó para lograr en la Institución un perfil académico y científico que la destacase. El Ateneo Central del Hospital se inició en septiembre del ´84 y no ha perdido continuidad desde entonces. Su idea de realizar un encuentro científico, fueran pocos o muchos los asistentes al mismo, fue un ejemplo de convicción.

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ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Los Anales Científicos de nuestro Hospital fue una creación que compartió con nosotros. Desde 2010, los trabajos médicos científicos de la Institución quedaron registrados en el papel escrito por medio de esta nueva publicación. En los últimos años pensó y escribió acerca de temas relevantes en la medicina, siendo la Bioética uno de los ejes de su pensamiento. Encontró un lugar para hacerlo y difundirlo en la Academia Nacional de Medicina, donde produjo reuniones y publicaciones en la materia. En nuestra Casa, el Comité de Bioética sigue los lineamientos iniciados por Barousse hace más de 20 años. La historia de los hechos, las personas y los Centros de la Orden fue un objetivo de su saber. Conocer el origen de las cosas fue un trabajo que compartió con muchos de nosotros y permitió difundir la historia de los Centros de San Juan de Dios entre los colaboradores. La dignidad del hombre fue un tema que abordó especialmente en los últimos tiempos, tal vez como síntesis de una larga vida dedicada a mitigar el dolor. Junto con el “ars moriendi”, fue motivo de reflexión y charlas con sus residentes en cada año. Fuimos interpretando su significado a lo largo del tiempo, esto es, la ciencia como arte para ayudar a bien vivir y bien morir. Pero donde mejor lo interpretamos, fue por medio de su testimonio frente a su propia muerte. La búsqueda continua de nuevos objetivos, a pesar de todo. Planificar nuevas publicaciones, a pesar de todo. Formar nuevos médicos, aun llegando el fin. Un testimonio valiente. Sin duda, un testimonio de esperanza. Creo que ese es el gran legado. El de las convicciones y el coraje para materializarlas. La sorpresa y la búsqueda de la verdad como regocijo del intelecto. El no poder explicar todo, como puerta a la fe. Adiós al maestro y hasta pronto para encontrarlo en cada punto del trabajo que dejó. Nuestro privilegio, es haber compartido el camino. Nuestro orgullo, es poder decir “yo conocí a Barousse”.

Dr. Daniel Oscar Gilberto Haedo, 27 de Abril de 2012

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ARTÍCULOS ORIGINALES


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMAS DE CAVIDAD ORAL Vannelli A., Rubino A., Delgado D., Orduna G., Berlingiero M.R1., Falcoff N.2, Servicio Cirugía Cabeza y Cuello | 1. Servicio Medicina Nuclear | 2. Servicio Anatomía Patológica Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

Los estudios de diagnóstico por imágenes no tienen la efica-

Si bien hay una intensa propaganda para concientizar a la

cia esperada para diagnosticar metástasis cervicales en cue-

población por los daños que causa el tabaco, como principal

llos clínicamente negativos. En menos del 50% de los casos,

factor etiológico, de los carcinomas epidermoides de cabeza

se pueden identificar signos directos o indirectos que puedan

y cuello, el American Cancer Society informa que en USA se

presumir la presencia de metástasis cervical12,29.

diagnosticaron 24.100 nuevos casos de carcinomas de cavi-

Por lo tanto el manejo del cuello se debe realizar:

dad oral en el 2009, con 5.100 muertes por dicha causa. El

1. A través del control (watch and see de los americanos),

43% fue diagnosticado en estadio III y IV11.

pero la evolución de una metástasis oculta puede desarro-

El N (metástasis ganglionar), sigue siendo el factor pronósti-

llar el crecimiento ganglionar, en un 60%, hacia N1, pero

co más importante en la evolución de esta enfermedad5,15,27.

en los restantes casos hacia N2 o N3, con la consecuente

El 30% de los carcinomas de cavidad oral, se diagnostican

posibilidad de ruptura capsular y diseminación14-,22.

con adenopatías palpables en la primera consulta. En esta-

2. La radioterapia, de igual control evolutivo que la cirugía,

dios tempranos, T1 y T2, el cuello se presenta, normalmente,

pero es costo beneficio muy alto y se pierde un arma im-

clínicamente negativo pero entre un 20 y 30% de ellos pre-

portante para el tratamiento de la recurrencia o el del po-

sentan metástasis ocultas3,8,17,22,26,28,32.

sible crecimiento de un segundo primario7,23.

La probabilidad de presentar metástasis depende de varios

3. El vaciamiento electivo pasa a ser el método ideal para

factores, ubicación del tumor primario, tamaño tumoral, di-

estadificar y tratar el cuello N04,15,25. Pero de ellos, sola-

ferenciación histológica y sobre todo profundidad. Esto llevó

mente entre un 20 y 30% presentarán metástasis ocultas

a fijar el límite de 4 mm como determinante para decidir el

y aún en manos experimentadas, no están entre libres de

tratamiento del cuello conjuntamente con el tumor prima-

complicaciones y morbilidad2,9,10,27,31.

rio aún cuando es clínicamente negativo. Con 4 o más mm

4. El ganglio centinela surge como alternativa de manejos del

de profundidad, la posibilidad de micrometástasis supera el

cuello N0 y como un procedimiento intermedio entre la

20%, cifra en la cual distintos autores indican como base

observación y el vaciamiento electivo8,9,10,11,14,17,27,28. El flujo

para realizar el vaciamiento cervical. En aquellos tumores, en

linfático es secuencial y predecible. La condición del gan-

estadios tempranos, con espesor tumoral no mayor a 4 mm

glio centinela predice el estado del resto de la cadena linfá-

de profundidad y con cuello clínicamente negativo, puede

tica distal13,17. El mismo se basa en una linfografía de inicio,

ser pasible del control clínico4,14,21,24.

para objetivar la captación o puntos calientes, procedentes

Antes de la década del 80, el vaciamiento radical del cuello,

de los cúmulos de material radiactivo en los ganglios de la

era la opción indicada en el tratamiento complementario de

primera estación, luego de una inyección peritumoral del

los carcinomas de cavidad oral. Con el advenimiento de los

radioisótopo. Identificación del o los ganglios y biopsia del

vaciamientos selectivos, el vaciamiento radical perdió fuerza,

mismo1,18. Según Turner, si el ganglio centinela está libre

debido a la alta morbilidad que presentaban, y la resección

de tumor luego de la tinción con hematoxilina - eosina e

de los niveles I, II y III empezó a ser la opción indicada más

inmunomarcación, la posibilidad de que otro ganglio no

importante. Indicación que se mantiene hoy en día4,17,18,30,31.

centinela esté afectado es menor al 1%29.

Yuen menciona que la indicación de los vaciamientos se pro-

El objetivo del siguiente trabajo, es presentar nuestra expe-

duce porque existe una probabilidad entre 20 y 30% de me-

riencia en la estadificación cervical con el análisis del ganglio

tástasis ocultas y que si estas son resecadas en período sub-

centinela en los carcinomas epidermoides, en estadio tem-

clínico, la supervivencia mejora en un 50% . A su vez, no

prano, de cavidad oral.

32

hay estudios no invasivos que superen la disección cervical para detectarlas. La enfermedad ganglionar no detectada en

Materiales y métodos

los carcinomas de cavidad oral, aumenta el riesgo de recidiva

Se realizó un estudio prospectivo entre abril del 2006 y junio

y disminuye la sobrevida de 82 a 53%

.

12,26

10

de 2009. Se operaron 36 pacientes con carcinomas epider-


ARTÍCULOS ORIGINALES

moides de cavidad oral, en estadios temprano (E1/E2) y se

peritumoral. Esto se observó sobre todo en piso de boca.

analizó el ganglio centinela y el resto de los ganglios cervi-

Se realizó incisión para abordar un vaciamiento cervical, se

cales por separado.

búsqueda el/ los ganglios centinelas con gammaprobe (Euro-

Los pacientes incluidos en este estudio fueron: carcinomas

probe) y/o marcados con el azul. Se reseca el mismo y se

epidermoides de cavidad oral, con tamaño tumoral no ma-

analiza en anatomía patológica. Se completa el vaciamiento

yor a 4 cm y cuello clínicamente negativo, clínica e imagino-

cervical, comúnmente de los niveles I,II y III y se envía a ana-

lógicamente, sin ningún tratamiento previo y que aceptaran

tomía patológica como en cualquier vaciamiento estándar.

el protocolo en estudio:

El/los ganglios centinelas identificados se fijan en formol al

1. Ecografía y TAC

10%. En diferido se realiza primero liberación de los tejidos

2. lLinfografía entre 2 a 10 horas antes de la cirugía

periganglionares y luego se secciona el ganglio en su eje ma-

3. Coloración con isosulfan al 2% peri tumoral en el momen-

yor. Cada mitad se realizan cortes cada 2 mm y se colorea

to de la inducción anestésica 4. Resección del tumor primario 5. Búsqueda del ganglio centinela 6. Análisis patológico con tinción con hematoxilina - eosina

con hematoxilina-eosina. • Si aparece tumor en estos cortes, el diagnóstico se conoce como Código Patológico. • Si no aparece tumor, se realizan cortes de 200 micras y se re-

e inmunomarcación

seca láminas de 5 micras que se tiñen con hematoxilina-eosi-

7. Vaciamiento electivo

na, si aparece tumor, se define como Código Patológico 2.

8. Análisis patológico del resto de los ganglios.

• Si no se diagnostica tumor en esta instancia, se secciona

De los 36 pacientes, 22 (61,2%) presentaban su tumor prima-

una nueva lámina y se realiza inmunomarcación con anti-

rio en lengua, 8 (22,2%) en piso de boca, 3 (8,3%) en encía

cuerpos antiqueratina AE1 y AE3. La presencia de tumor,

inferior y 3 (8,3%) en mucosa yugal. 23 pacientes (63,9%)

se define como Código Patológico 3.

pertenecían al sexo masculino y las edades oscilaron entre 29

• Si todos estos cortes son negativos se define como Código

y 78 años con una media de 56,7. 11 pacientes se presenta-

Patológico 4. Las macrometástasis se diagnostican en el pri-

ron con T1 (30,5%) y los restantes 25 (69,5%) con T2.

mer corte, las micrometástasis (menos de 200 micrones) en el

La ecografía se realizó en todos los pacientes en búsqueda de

segundo y los grupos celulares en la tercera etapa del estudio.

ganglios en ambos lados del cuello. La tomografía axial computada con contraste endovenoso, sólo se utilizó en los pri-

Resultados

meros 14 pacientes. Se suspendió dicho estudio al no aportar

En 2 pacientes (5,6%) no se halló el ganglio centinela. En

datos distintos con la ecografía y presentar costos mayores.

una oportunidad utilizando radioisótopo y azul y el otro sólo

Los pacientes que presentaban ganglios sospechosos, se rea-

el radioisótopo.

lizó punción biopsia aspirativa. Si ésta era positiva, se lo reti-

En 25 (69,4%) pacientes el ganglio centinela fue negativo.

raba del protocolo y se realizaba resección del tumor prima-

En 8 (22,2%) positivo, 5 en Código Patológico 1, 2 en Có-

rio y vaciamiento cervical terapéutico. Este episodio ocurrió

digo Patológico 2 y el restante en Código Patológico 3. En

sólo en una oportunidad.

1 (2,8%) oportunidad el ganglio centinela fue negativo y se

La linfografía se realizó entre 2 y 10 horas antes de la ciru-

encontró metástasis en otro ganglio cervical. La seguridad

gía. Se aplicó 0,8 mCi de nanocoloide marcado con Tc99

del método fue del 88,9% (de 9 pacientes con metástasis, 1

(NANO-TEC®), en 4 puntos peritumoral. Se busca el/los

no fue hallado por el ganglio centinela).

ganglios centinelas en forma estática y dinámica y se marca

En 8 casos (22,2%) se encontraron más de un ganglio cen-

su localización en piel. El cirujano actuante realiza el estudio

tinela, en 6 oportunidades dos y en 2 casos tres ganglios.

conjuntamente con el especialista en medicina nuclear, a fin

En 2 casos (5,6%) se encontraron ganglios centinelas en si-

de interpretar mejor la ubicación del ganglio centinela.

tios no habituales de drenajes de los tumores de cavidad oral,

En quirófano, luego de la inducción anestésica, se realiza in-

(Skip metástasis) 1 en región parotídea y otro en nivel IV.

yección con1 ml de Isosulfan al 2% en iguales puntos peritumorales que se inyectó el nanocoloide. Dicho procedimiento

Discusión

se realizó en 25 casos. En los restante 9 pacientes sólo se

El objetivo en el tratamiento de los carcinomas de cavidad

utilizó el radioisótopo.

oral, es obtener el control local y regional de la enfermedad.

Se reseca primero el tumor primario, para liberar la zona del

Para esto se requiere resección del tumor primario con már-

radioisótopo inyectado y que no sea captado en cuello como

genes adecuados y vaciamiento cervical en cuellos clínica-

zona del ganglio y no es más que la captación de la inyección

mente positivos4,17,25. 11


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

En pacientes con cuellos negativos y estadios tempranos, el

enfermedad, con este método, se ve alterada por una mor-

vaciamiento cervical es un tema de controversias y se utiliza

talidad creciente14,22.

a fines de estadificar la región cervical. Solamente se diag-

La radioterapia es costo beneficio negativo. Si bien Rabuzzi23

nosticarán metástasis en menos del 30% de los vaciamientos

demostró el mismo efecto en la evolución que la cirugía cer-

.

realizados

vical, la morbilidad que presenta, sobre todo las xerostomías,

8,9,10,14

Esto llevó a varios autores a determinar factores predictivos

el hecho de no estadificar el cuello, generar fibrosis cervical

de diseminación a los linfáticos regionales. Martínez Gime-

con un cuello acartonado que impide un control clínico ade-

no ideó un sistema de puntuación donde consideró diversas

cuado, presentar un efecto sistémico sobre el sistema inmune

variables sobre el tumor primario como de posibles predicto-

y que se pierde un arma importante para el tratamiento de

res de metástasis ocultas en los ganglios regionales: invasión

las recidivas o presencia de segundos primarios, que en los

vascular, invasión neural, grado de diferenciación, estadio

carcinomas de cavidad oral se eleva a más del 30%, hacen

T (tamaño), profundidad e interfase tumoral, dándole una

de este tratamiento como una alternativa de excepción9,28.

puntuación a cada una de ellas. Con 17 o más puntos, es

El vaciamiento cervical selectivo de los niveles I,II y III y en

valor suficiente para determinar el vaciamiento electivo dado

ciertas oportunidades IV, es el Gold Estándar en el tratamien-

que la posibilidad de micrometástasis puede oscilar entre 21

to de esta patología. Estadifica el cuello, disminuye la posibi-

. Alvii introduce las mitosis, necrosis tumoral y la

lidad de recurrencias y de metástasis a distancia, y sobre todo

invasión linfoplasmocitaria como otras alternativas a evaluar3.

controla la evolución de la enfermedad4,15,23. Pero no está

Los estudios de diagnóstico por imágenes no aportan resulta-

libre de complicaciones y/o morbilidades. Si bien en manos

dos que puedan determinar, a ciencia cierta, la presencia de

experimentadas los vaciamientos suprahomoideos son muy

metástasis ganglionar2. El sólo hecho de encontrar un ganglio

bien tolerados y con escasas comorbilidades, la posibilidad

aumentado de tamaño no es predictivo de metástasis. En la

de parálisis del nervio de Jaffe o morbilidad en el hombro por

ecografía pueden considerarse, en cualquier medida ganglio-

trastornos en la rama externa del nervio espinal, así como la

nar, factores que pueden predecir enfermedad metastásica:

depresión local, cicatriz y dolor, son elementos a considerar

pérdida de hilio y de la forma, imágenes hipoecoicas, necro-

al tomar la decisión. Así mismo destruyen las barreras linfá-

sis central, aumento de tejido peri nodal, pero es netamente

ticas y entre un 70 y 80% se realizan en forma innecesarias

operador dependiente4,22,30. Para Stoeckli el PET puede ser un

dados que no se encontrarán cuellos con metástasis2,11,26.

estudio que aporta mejores resultados diagnósticos con una

El estudio del ganglio centinela se presenta como un estudio

sensibilidad entre 72 y 91%28. En nuestra serie no fue utiliza-

alternativo, técnicamente entre el control y el vaciamiento

do debido a costos y dificultad en la aprobación del estudio

cervical8,9,10,12,24,27.

por los regenteadores de salud, siendo la ecografía el utiliza-

Descripto en la década del 50 en forma experimental, fue Ca-

do, dado que el resto de los estudios, TAC y RNM, no apor-

bañas quien lo utilizó por primera vez, en 1977, en el estudio

taban mayores datos que esta última. El futuro se remitirá al

de los ganglios en un cáncer de pene6. Sin embargo Morton lo

estudio de los marcadores biológicos, pero aún no pudieron

popularizó como el mapeo intraoperatorio de las adenopatías

y 63%

5,13

ser categóricos en el estudio del patrón de diseminación .

en los melanomas. Inmediatamente se empezó su uso en los

El manejo del cuello en estadios tumorales avanzados (T3-T4)

cánceres de mama y hoy el éxito en la utilización del ganglio

no genera dudas. Las posibilidades de metástasis cervicales

centinela en ambas patologías se ubica entre el 95 y 98%19,20.

son muy altas y el tratamiento del cuello simultáneamente

En cabeza y cuello, empezaron sus estudios al terminar la

30

. Pero en carcino-

década del 90. Alex y Krag describieron las ventajas de la

ma epidermoides de cavidad oral en estadios tempranos, T1

linfografía y su forma de utilizarla1. Ross y Shoaib empezaron

o T2, y con cuello clínicamente negativo, la posibilidad de

con las primeras experiencias en un trabajo multicéntrico que

metástasis oculta es menor a 30%. Por lo tanto, las distin-

presentaron en Glasgow en el trascurso de la primera confe-

tas variantes para el manejo del cuello son: control clínico,

rencia internacional sobre el estudio del ganglio centinela24,26.

radioterapia, vaciamiento cervical selectivo, o la biopsia del

Stoeckli, en el 2005, expone sus conclusiones durante la se-

ganglio centinela y control.

gunda conferencia sobre el estudio del ganglio centinela, y

El control clínico podrá realizarse sólo en tumores de no más

enfatiza que es una técnica altamente confiable, con una alta

de 4 cm y con profundidad no mayor a 4 mm. En los res-

sensibilidad y bajo falsos negativos por lo que puede suplan-

tantes debe tomarse una actitud más agresiva dado que, de

tar a los vaciamientos cervicales en el control de los cuellos

existir micrometástasis, la desdiferenciación y la progresión

N0 de los carcinomas epidermoide en estadios tempranos,

a estadios ganglionares N2 y N3 es alta. La evolución de la

de cavidad oral27. Civantos realiza su experiencia, también

con el tumor primario es la indicación

12

6,19


ARTÍCULOS ORIGINALES

multicéntrica, dentro del marco del Grupo Oncológico del

en nuestra serie se presentó en 5,5% de los casos

Colegio Americano de Cirujanos, con iguales conclusiones. Si

3. Localiza micrometástasis (menores a 200 micrones)

bien nuestra experiencia, con un número reducido de casos,

4. Realizando secciones seriadas y citoqueratina, descubrien-

presenta resultados similares al resto de los estudios8,9,11. Hemos utilizamos la triple técnica en la mayoría de los casos:

do el 31,4% más de metástasis que con las técnicas patológicas estándar

linfografía, inyección de isosulfan y localización intraopera-

5. Puede descubrir metástasis en grupos celulares, que pre-

toria con gammaprobe. Civantos8,9 prefiere no utilizar los

senta igual importancia en la evolución, de ese ganglio,

colorantes dado que no le han aportado mayores diferen-

que si presenta macrometástasis

cias, que la detección con radioisótopo y gammaprobe y a

6. Tiene tasa de falsos negativos muy baja

su vez ensucia el campo, sobre todo en los tumores de piso

7. Evita vaciamiento innecesarios.

de boca. En nuestra experiencia, utilizamos isosulfan en 25

Cuáles son las contras para realizar esta técnica:

oportunidades dado que nos permitió graficar mejor al gan-

1. Si bien hace una década que se ha empezado con dicha téc-

glio centinela, aunque no hemos notado diferencias en la

nica, no hay un número significativo de pacientes para com-

localización del ganglio con gammaprobe.

pararlos, en su evolución, con los vaciamientos cervicales.

El estudio anátomo patológico es de vital importancia. La uti-

2. En oportunidades los ganglios se ubican en zonas de difícil

lización de secciones seriadas llegando a generar láminas de

acceso y requieren grandes disecciones para localizarlos

4-5 micrones cada 200 micras, es un aceptable balance entre

3. Requieren siempre linfografía estática y dinámica, de ser

la eficacia y factibilidad en la búsqueda de micrometástasis,

posible, realizada por el cirujano que ha de actuar, para

dado que ellas miden 200 micrones. La coloración con hema-

mejorar su localización en la cirugía.

toxilina-eosina puede ser el único colorante para el diagnós-

4. La inyección del radioisótopo sumada o no a la técnica del co-

tico, pero la inmunomarcación incremente la posibilidad de

lorante, puede ensuciar el territorio y confundir la zona cervi-

diagnóstico, sobre todo de grupos celulares metastásicos13,31.

cal con la inyección peri tumoral, sobre todo en piso de boca.

Si bien en nuestra serie presentamos un caso con falso ne-

5. En manos experimentadas los vaciamientos cervicales se-

gativo, ganglio centinela negativo y otro ganglio del cuello

lectivos presentan bajo índice de complicaciones.

positivo, se puede interpretar como que el ganglio centinela se encontraba totalmente ocupado por metástasis, o el con-

Conclusiones

ducto eferente se encontraba bloqueado por la metástasis y

1. Los métodos de estudios preoperatorio, ecografía, TAC-

el radioisótopo se re-direccionó hacia un segundo ganglio.

MRI o PET pueden identificar ciertas imágenes como posi-

Circunstancia explicada por varios autores pero con una inci-

bles de presentar Mts ocultas pero con alto grado de falsos

dencia muy baja2,4,10,18,26. Esto produce que el porcentaje de

negativos.

falla del método sea mayor al 10%, de 9 pacientes que pre-

2. En tumores con profundidad mayor a 4mm, la posibilidad

sentaron metástasis, uno no fue identificado (11,11%), con

de Mts oculta en cuello N0, es de 20 a 30% con lo que

lo que algunos autores no lo considerarían como un método

requiere estadificar el cuello.

seguro, pero creemos que el hecho de ser un número bajo de

3. En tumores T3 - T4 la posibilidad de metástasis cervical,

pacientes puede ser lo que altera esta cifra.

aún con cuello N0, es muy elevada, por lo que el cuello

Stoeckli, luego del análisis de una serie de pacientes operados

debe ser tratado, sin otro estudio, conjuntamente con el

de carcinoma de cavidad oral y búsqueda de ganglio centinela,

tumor primario.

con un seguimiento mínimo de 6 años, concluyó que la técnica

4. Debe realizarse siempre una linfografía para poder locali-

de biopsia de ganglio centinela y observación, tienen el mismo

zar la/s adenopatía/s que captan como primera estación,

porcentaje de recurrencia que en las series que se realizaron

en forma estática y dinámica, y ubicarlas en tres planos

vaciamientos cervicales y sugiere que es una opción equivalen-

para evitar amplias disecciones.

te para estadificar los cuello N0 en los carcinomas de cavidad oral. Evita la morbilidad y los costos que estos provocan . 27

5. Si bien todavía no hay recomendaciones para la utilización de esta técnica, de acuerdo a la bibliografía y al resultado de nuestro estudio, la biopsia del ganglio centinela en los

Por qué realizar la biopsia del ganglio centinela para el ma-

carcinomas epidermoides de cavidad oral, es un método

nejo del cuello N0:

satisfactorio en la estadificación de los tumores, en esta-

1. Menor morbilidad y costos 2. Descubre metástasis en zonas no habituales (Skip metástasis) que Byers describiera con una incidencia de 16% y

dios tempranos, con cuellos N0. 6. Se requieren mayores estudios multicéntricos para obtener una conclusión definitiva del procedimiento. 13


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

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14


ARTÍCULOS ORIGINALES

Impacto de una intervención sobre la adherencia a las guías de profilaxis de enfermedad tromboembÓlica venosa en un hospital de comunidad Dr. Clavier, M.1; Dr. Lifschitz, E.2. 1. Jefe de Clínica Médica, Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía. Buenos Aires | 2. Coordinador Nacional Programa Zona Libre de Trombosis Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

ticoagulante, pacientes internados en Unidad de Terapia

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) cuyas expre-

Intensiva.

siones clínicas son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la

Se confeccionó un formulario como instrumento para la re-

Embolia Pulmonar (EP) es una causa frecuente de mortali-

colección de datos (figura 1), que incluían como variables;

dad y morbilidad en Argentina y en el resto de los países del

edad, sexo, tipo de internación (clínica o quirúrgica) y días

mundo. Se estima que constituye la tercera causa de muerte

de internación.

de origen cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica

La adecuación al uso de profilaxis para ETV se evaluó en

y el accidente cerebro vascular. Mientras su prevalencia en

base a la 8va Edición de la Guía para la prevención del trom-

el paciente internado es cercana al 1%. A pesar de ser una

boembolismo venoso del Colegio Americano de Médicos de

enfermedad prevenible y contar con guías internacionales

Tórax (ACCP)2. Se consideró profilaxis adecuada las siguien-

disponibles para realizar una adecuada profilaxis, la adecua-

tes situaciones:

ción ha sido reportada como baja.

• Paciente con riesgo de ETV que recibió la prescripción adecuada para su grupo de riesgo.

Objetivo General • Evaluar el impacto en la adherencia de la profilaxis de ETV posterior a una serie de intervenciones institucionales

• Paciente con riesgo de ETV pero contraindicación para profilaxis farmacológica que recibió profilaxis mecánica. • Paciente sin riesgo de ETV que no recibió medidas profilácticas.

Secundarios • Conocer la adherencia basal en el Hospital San Juan de Dios • Analizar características epidemiológicas de los pacientes

Durante los meses que transcurrieron entre ambos relevamientos se realizaron distintas intervenciones para fomentar

relevados

el adecuado uso de profilaxis en los médicos del HSJD (acti-

Materiales y métodos

vidades educativas con invitación de especialistas en el tema,

Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal. Se

charlas de motivación, colocación de carteles en lugares estra-

realizaron 2 relevamientos, el primero el día 9 de setiembre

tégicos como quirófano, sala de médicos, oficina de enferme-

del 2010 para conocer el cumplimiento de las guías inter-

ría, aulas y distribución de guías de estratificación de riesgo

nacionales de prevención de la ETV; y el segundo 7 meses

tromboembólico de bolsillo para los médicos de guardia).

después para evaluar el impacto de las intervenciones en el cumplimiento (13 de abril del 2011). Se incluyeron en el es-

Resultados

tudio la totalidad de las Historias Clínicas (HC) de los pacien-

En el primer relevamiento se evaluaron las HC de los 32 pa-

tes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Ra-

cientes que presentaban criterios de inclusión.

mos Mejía durante los días asignados para el relevamiento.

De estos 18 pacientes pertenecían al sexo masculino (56%)

• Criterios de exclusión: menores de 21 años, embarazadas,

y 14 al femenino (44%), con una edad promedio de 56

puérperas en el primer mes, pacientes con tratamiento an-

años. La estadía promedio fue de 5 días.

Figura 1. Formulario de Relevamiento de Datos Institución: Sexo:

Paciente (iniciales):

Masculino

Fecha de internación:

Número de historia clínica:

Femenino /

Tipo de internación: Clínica Quirúrgica

/

Edad: Fecha de relevamiento:

/

/

Diagnóstico de ingreso:

15


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

En relación al tipo de internación, 15 pacientes se encon-

aumento del 11.3% (65.6% vs. 73%). No podemos definir

traban internados por motivos clínicos, representando esto

si la diferencia es estadísticamente significativa debido a que

un 47% del total y 17 pacientes lo estaban por un motivo

el N del trabajo es bajo para obtener esta información.

quirúrgico (53%). El 94% presentaba criterios para recibir algún tipo de conducta profiláctica y sólo el restante 6% (2

Discusión

pacientes) no requerían este tipo de medidas preventivas.

Si bien hipotéticamente todo paciente que requiere profilaxis

El uso de profilaxis fue adecuada en 21 pacientes (65.6%) e

para la ETV debería recibirla, esto en la práctica no ocurre.

inadecuada en 11 (34.4%).

En el estudio ENDORSE (Epidemiologic International Day for

Aquellos pacientes en quienes las indicaciones de profilaxis

the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembo-

fueron inadecuadas, 10 fueron por defecto (91%), (es de-

lism in the Acute Hospital Care Setting) uno de los mayores

cir que se utilizó dosis menores a la recomendada para su

estudios multicéntricos sobre el uso de profilaxis, con más de

grupo de riesgo o no se utilizó ninguna conducta preventi-

60.000 pacientes la adecuación a las guías de la ACCP fue,

va aún cuando correspondía) y solo 1 fue por exceso (9%).

en promedio, de sólo 50% (59% en los pacientes quirúr-

El análisis de la adecuación de acuerdo al tipo de interna-

gicos y 40% en los pacientes clínicos). Los motivos por los

ción evidenció que en el caso de los pacientes internados

que existe esta brecha entre el mundo real y el teórico son

por motivos clínicos, todos ellos (15) presentaban criterio

múltiples y entre ellos pueden mencionarse la falta de hábito

para el uso de profilaxis, siendo la misma adecuada en 12

en la evaluación del riesgo tromboembólico, la complejidad

de estos (80%) e inadecuada en 3 (20%). En los pacientes

de las herramientas para estratificar riesgo y el temor al san-

que presentaron inadecuada profilaxis; 2 fueron por defecto

grado, entre otros.

(66.7%) y sólo 1 por exceso (33.3%).

Uno de los objetivos del estudio fue conocer el grado de

Por su parte, 15 pacientes quirúrgicos (88%) cumplían cri-

cumplimiento de las guías internacionales de prevención de

terio para recibir profilaxis antitrombótica. Sin embargo, en

la ETV en nuestro Hospital, y compararlo con un estándar

este grupo la adecuación fue sólo del 53% (9 pacientes)

de adecuación como puede ser el ENDORSE. En los releva-

siendo inadecuada en los restantes 8 casos (47%) y en todos

mientos de nuestro Hospital se encontraron niveles de ade-

ellos, la inadecuación fue por defecto.

cuación similar al ENDORSE en los pacientes quirúrgicos, con

En el segundo relevamiento realizado 7 meses después (13

53% en el primero y 64,3% en el segundo. En tanto los pa-

de abril de 2011) se evaluaron 26 pacientes, 14 hombres

cientes con internación clínica presentaron mayor grado de

(54%) y 12 mujeres (46%). La edad promedio fue de 56.5

adhesión a las guías con prescripción de profilaxis adecuada

años y la estadía promedio, de 3.3 días.

en 80% de los mismos en el primer relevamiento y en 83%

En relación al tipo de internación, doce pacientes fueron clí-

en el segundo. Si bien el número de pacientes es bajo para

nicos (46%) y 14 quirúrgicos (54%). 73% presentaron cri-

sacar conclusiones puede servir como incentivo para mejorar

terios para el uso de profilaxis de ETV, mientras 7 no lo pre-

las metas de prevención del HSJD, ya que casi la mitad de los

sentaron 27%. Estos mismos porcentajes se observaron en

pacientes quirúrgico que presentaban riesgo no recibieron la

relación a la adecuación e inadecuación de la conducta pro-

profilaxis adecuada.

filáctica, siendo 73% y 27% respectivamente. En estos últi-

A la inversa que en el ENDORSE los pacientes quirúrgicos

mos la inadecuación fue por defecto en 5 pacientes (71.4%),

recibieron menos profilaxis que los pacientes clínicos. Cuan-

mientras en 2 pacientes fueron por exceso (28.6%).

do fueron evaluados los niveles de adecuación a las guías de

Por su parte, la adecuación según tipo de internación evi-

prevención para ETV de la totalidad de los pacientes inter-

denció que en el caso de los pacientes clínicos, el 91.7% (11

nados se obtuvieron en el segundo relevamiento mayores

pacientes) presentaba criterios para recibir profilaxis y siendo

niveles de adhesión probablemente vinculadas a las activi-

la misma correctamente indicada en 10 casos (83%) e inco-

dades de promoción de la profilaxis, como charlas, ateneos,

rrectamente en 2 (16.7%). En estos la inadecuación fue en

estratificadores de riesgo y carteles.

1 por defecto y en el otro, por exceso. En tanto entre los pacientes quirúrgicos (14 pacientes), 57% presentaron criterio

Conclusiónes

para el uso de profilaxis (8 pacientes). Siendo adecuada en

A pesar de la existencia de guías Internacionales como la de

9 (64.3%) e inadecuada en 5 pacientes (35.7%). De estos 4

la ACCP para la prevención de la ETV, del conocimiento am-

fueron por defecto (80%) y uno por exceso.

plio de las mismas por el cuerpo medico y de ser una medida

Al evaluar el impacto Antes-Después de las intervenciones

costo-efectiva, continua siendo deficiente la prescripción de

sobre la conducta profiláctica en la institución se observó un

medidas de profilaxis principalmente en los pacientes con in-

16


ARTÍCULOS ORIGINALES

ternación quirúrgica, al menos en nuestro Hospital donde su

las guías existentes sobre prevención de la ETV. Estos datos

uso debería estar sistemáticamente indicada.

refuerzan la necesidad de continuar implementando estra-

Las intervenciones educativas al respecto, al igual que la

tegias institucionales de largo plazo para optimizar las me-

implementación de gráficos recordatorios o alertas (escri-

didas de profilaxis de la ETV y control del cumplimiento de

tos o electrónicos) permitieron mejorar el cumplimiento de

las mismas.

Factores de riesgo presentes al momento del relevamiento

En caso de internación quirúrgica

SI

NO

Reposo prolongado esperable mayor a 48 hs

Fecha de la cirugía

SI

NO

Antecedentes de TVP/TEP

SI

NO

Cáncer activo y/o bajo tratamiento quimioterápico

SI

NO

Obesidad (BMI>30) Peso: kg • Talla:

SI

NO

Embarazo o parto reciente

SI

NO

Catéter venoso central

Reemplazo total de cadera

Bariátrica

SI

NO

Enfermedad inflamatoria intestinal

Reemplazo total de rodilla

Neurocirugía

SI

NO

Síndrome nefrótico

Fractura de cadera

Cabeza-Cuello Abdominal abierta

/

Cirugía Programada:

/

Cirugía realizada (especificar sobre la última):

cm

SI

NO

Tratamiento con estrógenos (incluyendo anticonceptivos orales)

Artroscopía de rodilla Columna programada

Laparoscópica

SI

NO

Trombofilia

Otra cx ortopédica

Tórax

SI

NO

Síndrome Mieloproliferativo

CRM

Reparación AAA

By pass periférico

Miembros superiores

Ginecológica

Otra

SI

NO

Várices o Insuficiencia venosa crónica

SI

NO

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

SI

NO

Insuficiencia Cardíaca

SI

NO

Antecedentes familiares de Trombosis Venosa

SI

NO

Viaje en avión >8 hs (últimos 15 días)

Tiempo quirúrgico:

SI

NO

Cirugía abdominal o trauma (últimos 30 días)

¿La cirugía fue debido a un cáncer?

Urológica Especifique el tipo de cirugía con el mayor detalle disponible:

No

<45 minutos

>45 minutos

No sabe

En caso de internación clínica (señalar motivo de internación) SI

NO

Insuficiencia cardíaca

SI

NO

ACV o Enfermedad neurológica aguda

SI

NO

Enfermedad respiratoria (Neumonía, EPOC, Asma)

SI

NO

Quemado

SI

NO

Infección en cualquier sitio

SI

NO

Politraumatizado

SI

NO

Lumbalgia-Lumbociatalgia

SI

NO

Lesión medular aguda

SI

NO

Enfermedad inflamatoria intestinal

SI

NO

Infarto Agudo de Miocardio o Enfermedad coronaria

SI

NO

Enfermedad reumatológica aguda

SI

NO

Traumatismo de cráneo

SI

NO

Enfermedad inflamatoria aguda (ej: Pancreatitis)

SI

NO

Inmovilización de Miembros Inferiores

17


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

¿Presenta riesgo aumentado de sangrado al momento del relevamiento?

SI

NO

SI

NO

Insuficiencia cardíaca

SI

NO

Plaquetopenia (<50.000)

SI

NO

Sangrado activo

SI

NO

Hipersensibilidad a Heparinas

SI

NO

Insuficiencia renal severa (clearence creatinina < 30 ml/min). Anotar creatinina sérica (Valor más reciente):

SI

NO

Hemorragia intracerebral (últimos 7 días)

SI

NO

Trastorno hemorragíparo conocido

SI

NO

HTA no controlada (TAD > 120 mmHg)

SI

NO

Antecedentes de Trombocitopenia inducida por Heparina

SI

NO

Punción espinal en próximas 12 hs

Profilaxis indicada SI

NO

Deambulación precoz

SI

NO

Medias de compresión graduada

SI

NO

Compresión Neumática intermitente

Farmacológica Droga:

Dosis

Comentarios (Describir situaciones que pudieran haber modificado la conducta profiláctica. ej: Paciente terminal, cirugía en próximas horas, etc)

Bibliografía 1. Ubaldini J, Chertcoff J, Sampo, Casey M y col. Consenso Argentino de enfermedad tromboembólica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2009 2. Geerts WH. Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The 8th Edition ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2008;133;381S-453S. 3. Cohen AT, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-94

18


ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN UNA MUESTRA DE LA POBLACIÓN DE RAMOS MEJÍA JORNADA CORAZÓN SALUDABLE Cardone A.1, Anzil O.2, Bernatené D.2 1. Servicio de Cardiología | 2. Serv.de Laboratorio, Residencia de Clínica Médica. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

años y el 59.9% accedieron a un control médico anual o más

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de

frecuentemente, siendo las mujeres las que más se contro-

morbilidad y de mortalidad en el mundo y en nuestro país.

lan: 51,9% vs los hombres 26,4%.

Estas enfermedades se relacionan directamente con los lla-

Fumaban 141 p (23,8%) los hombres 28% y las mujeres

mados factores de riesgo cardiovascular. La realidad epide-

22%. Eran fumadores pasivos 151 p (25%), los hombres

miológica de la Argentina nos demuestra que estos factores

23,2% y las mujeres 26,7%.

siguen siendo prevalentes y es necesaria su detección precoz

Se conocían diabéticos diagnosticados el 6,9% de los parti-

para poder prevenir infartos de miocardio, accidente cere-

cipantes.

brovascular, arteriopatía periférica.

El 64,6% presentó colesterol total menor de 200 mgr%, entre 200 y 239 mgr% el 23,6% y mayor de 240 mgr% el 11,8%.

Objetivo

Sólo el 1,7% presentó colesterol igual o mayor a 300 mgr%.

Analizar una muestra de la población que concurrió espon-

Se encontraban normotensos: Tensión arterial (TA) normal (<

táneamente a un control básico de factores de riesgo car-

120/80 mmHg) el 30,2%, entre 120 y 139 de TA sistólica

diovascular en la vía pública: Jornadas Corazón saludable

el 41,9% (prehipertensión), 20,4% entre 140 y 159 mmHg

2009-2010 (localidad de Ramos Mejía) y poder conocer la

(HTA Grado I) y el 4,8% mayor de 160 mmHg.(HTA Grado II).

prevalencia local de los mismos.

Con respecto a la TA diastólica(TAD): presentaban TAD normal (< 80 mmHg) el 50,2%, entre 80 y 89 mmHg el 33,8%,

Materiales y métodos

entre 90 y 99 mmHg el 12,3% y solo el 3,7% presento TAD

Se realizó un estudio de corte transversal mediante una base

mayor de 100 mmHg. Considerando la clasificación de HTA

de datos relevados durante dos jornadas de prevención car-

Joint VII Normotensos 30.1%, Prehipertensos 40,7%, HTA

diovascular realizadas en la plaza Sarmiento de la localidad

Grado I 24,7% y HTA Grado 2 4,5%.

de Ramos Mejía en el mes de diciembre de 2009 y 2010.

Se obtuvo del interrogatorio que conocían previamente ser

Se entrevistaron 592 personas que concurrieron espontá-

hipertensos el 33,9% de los participantes y se detectó un

neamente a las carpas instaladas, donde se realizaron de-

27,4% de prehipertensos y un 12,4% de hipertensos GI y II

terminaciones de colesterol total, presión arterial, medidas

que lo desconocían.

antropométricas: peso, altura, perímetro de cintura, índice

Se definieron como sedentarios sin ningúna actividad física

de masa corporal y se incluyó un breve interrogatorio rela-

semanal el 48,8%, y sí la realizaban 3 ó más veces por se-

cionado al estilo de vida (dieta, tabaquismo y actividad físi-

mana el 27,1%. El restante 24% lo conformaban personas

ca). Se consideraron para la definición de normalidad de los

que realizaban actividad física sólo 1 ó 2 veces por semana.

distintos parámetros evaluados, las clasificaciones de ATP III

Con respecto al Índice de Masa Corporal, se consideró de

(colesterol), Joint National Committee VII (HTA), clasifica-

acuerdo a la clasificación de la OMS que el 69,55% de los par-

ción de sobrepeso y obesidad (OMS). Se interrogó en cuanto

ticipantes tenían exceso de peso (IMC >25), 38.93% tenían so-

a frecuencia de controles médicos de los participantes y co-

brepeso (IMC ≥25 y <30) y el 30,62% presentaban Obesidad.

nocimiento previo de hipertensión arterial.

En cuanto al perímetro de cintura, el 64,2% de las mujeres superaban 88 cm considerado como límite normal, y el

Resultados

41,8% de los hombres superaban los 102 cm.

Se entrevistaron 592 personas (p), 207 hombres (35%) y 385 mujeres (65%,) con edades entre 18 y 94 años.

Conclusiones

Nunca habían concurrido a un control de salud el 21,7% de

Las mujeres parecen acceder más frecuentemente a un con-

los participantes, el 18,0% tuvo un control en los últimos 5

trol médico que los hombres. 19


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Se observó una prevalencia menor de tabaquismo que el

2009 ENFR mostró que el 53,4% de la población general

promedio país.

presentaba exceso de peso, compuesto por 35,4% de sobre-

La prevalencia de diabetes observada (6,9%) es menor a la

peso y 18% de obesidad.

informada por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo

El sobrepeso y la obesidad están creciendo más acelerada-

(ENFR) 2009, la cual aumentó con respecto a 2005 y llega a

mente en América latina que en América del Norte o en

9,6% total país.

Europa, sumándose de esta manera a la desnutrición como

La prevalencia de hipercolesterolemia e HTA es similar a la

factor que incide en las tasas de mortalidad.

observada a nivel país en la ENFR 2009.

Esto nos debe llevar a implementar medidas de intervención

Es preocupante la alta prevalencia hallada de sedentarismo

educativas de base poblacional con énfasis en alimentación

(48,8%) exceso de peso (69,55%), sobrepeso (38,9%) y

saludable, actividad física y lucha contra el tabaquismo.

obesidad (30,6%). A nivel nacional, este relevamiento en

Agradecimientos. Equipo Médico: Almada Sonia, Barberi Nora, Barranco Miguel A., Broglio Damian, Chianelli Oscar, Emens Adrian, Fambuena Mónica, Gomez Soledad, Guerra Edith, Locatti Silvana, Otero Hernan, Gilberto Daniel, Briones Gabriel, Oviedo C. Edgard, Coluccio Andrea, Koller Luciana. Kinesiólogos: Petti Gisela, Tomazin Sonia. Nutrición: Rocotovich Miriam. Téc. de laboratorio: Colecchia Lorena, Ortiz Laura. Enfermería: Alicia Ledesma, Adriana Fernández. Administrativas: Bedogni Marina, Gabriela Rodriguez, Eugenia Raggio, Romina Chacon.

20


ARTÍCULOS ORIGINALES

Reducción de la hipercifosis dorsal en pacientes adultos tratados con el método kinésico Tangoterapia Postural® Tomazin S., Sliwa A. Servicio de Kinesiología Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Resumen La Tangoterapia Postural (TTP) es un método de reeducación de la postura estática y dinámica que trabaja la alineación corporal, utilizando la danza del tango como estímulo para mejorar la postura, el equilibrio y el estado emocional. A través de esta danza se logran movimientos dinámicos que nos permiten la incorporación y automatización de nuevos y mejores patrones posturales, que llevan al alivio de los dolores crónicos de origen postural. El objetivo del presente trabajo es verificar el alcance del método TTP en la reducción de la hipercifosis torácica. El estudio se realizó sobre una muestra de 37 pacientes entre 52 y 83 años, con diagnóstico de hipercifosis. Las mediciones se realizaron al comienzo de la terapia y luego de 10 sesiones, las que se realizaron de manera semanal y con una duración de 90 minutos. El equipo de trabajo estuvo conformado por una kinesióloga y un profesor de tango, ambos formados en TTP. Por definición, la Hipercifosis se diagnostica cuando la curvatura de la región dorsal supera los 40º. Para la evaluación de las mismas se utilizó el método Flexicurve. El tratamiento consistió en la enseñanza de las correctas pautas posturales y su entrenamiento a partir de ejercicios basados en distintas variantes de pasos de tango, con sus típicas figuras dibujadas con los pies, giros, cambios de frente y situaciones improvisadas, buscando adquirir un nuevo y mejor engrama postural, mejorar la estabilidad de la columna, estimular la coordinación, la atención, la disociación de cintura escapular y pelviana, el equilibrio, lograr una marcha alineada y elegante, sumado a ejercicios de flexibilidad y sensopercepción. Al cabo de las 10 sesiones de TTP, las mediciones de las curvas cifóticas demostraron una disminución significativa en su angulación acercando el promedio a valores normales. Se evidenció una reducción del ángulo de la curva torácica en un promedio de 15°, pasando el promedio de la muestra de 60° 09’ 52” a 45° 12’ 17”, quedando el promedio a 5° del valor esperado. Por lo tanto, podemos concluir que a través de la TTP se logra disminuir la hipercifosis torácica y alinear la postura. Palabras clave: hipercifosis torácica – reeducación postural – tango – reducción de la curvatura

Introducción

dad, de manera que la hacen 17 veces más resistente que si

La columna vertebral presenta en el plano sagital cuatro cur-

fuera totalmente recta. Así como también favorecen la estáti-

vaturas fisiológicas: dos curvas lordóticas (una a nivel cer-

ca, permitiendo que la vertical pase por el centro de gravedad

vical y otra a nivel lumbar, de convexidad anterior), y dos

y caiga al interior de la base de sustentación5,6.

curvas cifóticas, una en la región torácica y otra en la región

La relación entre de las distintas curvas de la columna verte-

sacrococcígea1.

bral, analizadas en el plano sagital, deben encontrarse dentro

La cifosis dorsal es la curvatura fisiológica de la columna

de los parámetros normales, de esta manera podremos obte-

vertebral en la región torácica que presenta una convexidad

ner un mejor balance para una postura óptima, tanto en la

posterior . Su rango normal, según la evaluación a través del

estática como en la dinámica y a un bajo costo energético. La

2

método radiográfico Cobb , oscila entre 20° y 40° .

alteración de las curvaturas fisiológicas provoca trastornos va-

La hipercifosis es una de las alteraciones posturales más fre-

riables que están en relación con la magnitud de los cambios

cuentes. Se trata del aumento por encima de los 40° de la

y con la capacidad de adaptación del resto del raquis. Cuando

curvatura torácica en el plano sagital, que inclina la espalda

estas desviaciones se perpetúan en el tiempo comienzan a

hacia adelante, perdiendo la curvatura parte o en algunos

generarse cargas nocivas que generan stress en los tejidos.

casos toda su capacidad de movimiento (figura 1).

Para evitar estas acciones, y en la búsqueda de confort para

Las curvas dan a la columna vertebral resistencia y elastici-

el apoyo y la marcha, van apareciendo progresivamente ac-

3

4

21


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

tensión muscular. Esto, con el tiempo, a través de un efecto acumulativo, lleva a producir lesiones estructurales. En las hipercifosis, la regulación del tono postural de los músculos está seriamente alterada. Bado9 ha encontrado que en todos los casos de dorso curvo existe brevedad de los músculos isquiosurales. Aunque sólamente el 70% de quienes tengan esta brevedad muscular presentan también dorso curvo. La brevedad de los isquiosurales limita la flexión de la pelvis. Los sectores toracolumbar y cervicotorácico, obedeciendo al esfuerzo de flexión, realizan un movimiento compensador más amplio del normal; como este movimiento compensador es permanente, va modificando lenta y progresivamente las estructuras vertebrales del sector torácico semirrígido comprendido entre el raquis móvil toracolumbar y cervicotorácico; este sector se extiende entre las vértebra 3ª y 8ª torácica4. La hipercifosis puede ser flexible (“actitud cifotica”) o rígida (“fija”). La columna dorsal necesita para su equilibrio la tensión tónica permanente de los músculos de los canales dorsales, ya que sola no puede encontrar el equilibrio mecánico. Por lo tanto, cualquier descenso de potencial vital viene expresado, en primer lugar, por la búsqueda de una estabilización ligamentosa arrollando el raquis dorsal6. Tal es el caso de: • Malos hábitos posturales • Actitudes escolares y/o profesionales Figura 1

Figura 2

•Predisposiciones morfogenéticas • Sedentarismo

titudes compensadoras, a expensas de los sectores móviles

En los adolescentes la hipercifosis puede presentarse como

de la columna vertebral: báscula de la pelvis, aumento de la

enfermedad de Scheuermann, y es provocada por la dismi-

lordosis lumbar y cervical7. El aumento de la lordosis cervical

nución de la altura de varias vértebras consecutivas. Su cau-

se produce -según Souchard , para salvaguardar la función

sa aún se desconoce. Mientras que en los adultos, la hiperci-

hegemónica de la horizontalidad de la mirada.

fosis tiene su origen la mayoría de las veces en:

En el individuo en posición de pie (erecto) la línea de grave-

• Enfermedades degenerativas de la columna (como la artri-

8

dad o línea de carga parte de la articulación occipitoatloidea, desciende por detrás de las columnas cervical y lumbar, y por delante de la columna dorsal llegando a la 2ª vértebra sacra, desde donde se dirige hacia una y otra articulación sacroilíaca. Para ello ha cruzado el raquis a nivel de la 7ª vértebra

tis o degeneración de discos) • Disminución de la altura de los cuerpos vertebrales y/o fracturas causadas por osteoporosis. • Deslizamiento de una vértebra hacia adelante sobre otra (espondilolistesis)6

cervical y de la torácica 10ª, ya que en los miembros infe-

En las hipercifosis con compromiso estructural, el núcleo

riores la línea de carga desciende por detrás de las caderas

pulposo del disco se desplaza hacia atrás, se produce una

y por delante de las rodillas hasta llegar al plano de apoyo a

separación en la parte posterior de los cuerpos vertebrales

través del cuello del pie. Cuando la línea de gravedad cruza

y una aproximación de la parte anterior, originando así una

el raquis a nivel de las vértebras C7ª y D10ª, la postura es

distribución desigual de la presión intradiscal. Asimismo se

fisiológica y la carga se realiza en forma equilibrada4.

da un aumento de la presión en los bordes anteriores de los

Cuando se pierde el eje postural y la flexibilidad del movi-

cuerpos y los discos, la cual disminuye en los bordes poste-

miento, y además existe fijación de segmentos corporales

riores de los mismos6.

-proximales o distales- se provocan cargas nocivas en las es-

Se distienden además, los ligamentos, tendones y múscu-

tructuras de la columna, como también de zonas aledañas,

los situados en la convexidad (transverso espinoso o multí-

que conlleva a un mayor gasto energético y a una mayor

fido, epiespinoso, dorsal largo y el sacrolumbar), y se retrae

22


ARTÍCULOS ORIGINALES

o acorta la cadena muscular anterior del cuerpo, como los

ros, cambios de frente, movimientos inesperados, etc., para

intercostales, el diafragma, entre otros6.

entrenar de este modo la adaptación de la postura ante las

La cifosis senil, según Cosentino tiene su ángulo de máxima

distintas alteraciones del centro de gravedad. Estimula un

inflexión en la parte media de la columna torácica: se debe a

registro sensoperceptivo del cuerpo, que mejora la simetría

cambios degenerativos de los discos intervertebrales que dis-

corporal, buscando siempre el movimiento orgánico, es de-

minuyen en altura en su parte anterior; los cuerpos vertebrales

cir, que siga las leyes naturales del movimiento.

mantienen una estructura cercana a la normal. En cambio la

El objetivo de este trabajo es verificar el alcance del trata-

cifosis juvenil, de la cual la cifosis senil no es secuela, tiene esa

miento kinesico TTP sobre la reduccción de la hipercifosis

máxima angulación en el tercio inferior de la columna torácica.

torácica en pacientes adultos.

4

No debe confundirse este tipo de “cifosis senil” con la “cifosis por osteoporosis” en la que se observa desmoronamiento de

Materiales y métodos

uno o de varios cuerpos vertebrales por atrofia ósea .

Desde marzo del 2008 estamos realizando en el Servicio de

Aunque es una expresión de senilidad, en algunas personas

Rehabilitación de la Casa Hospital San Juan de Dios, en la

aparecen las primeras manifestaciones de cifosis senil poco

Unidad del trastorno de Columna y Postura, un tratamiento

después de los 50 años de edad, y se desarrolla en forma

kinésico de reeducación de la postura dinámica con el méto-

muy lenta y progresiva .

do TTP. Dicha terapia ha sido creada y desarrollada en el pro-

La hipercifosis puede originar cuadros álgidos o ser asinto-

pio servicio como complemento del tratamiento fisiokinésico

máticas. Las algias se localizan en el vértice más acentuado

y progresión de las técnicas Reeducación Postural Global

de la deformación , que se exacerba con las posturas mante-

(RPG) y Gimnasia Terapéutica.

nidas y el levantamiento de cargas pesadas, situaciones que

El estudio se realizó entre los meses de mayo 2011 y mayo

4

4

7

someten también a los discos intervertebrales a presión .

2012. Se evaluó a la totalidad de los pacientes que acudieron

Como mencionamos, la hipercifosis presenta un componen-

a TTP en este período (42 pacientes). Los pacientes fueron

te rígido y otro flexible, es sobre este último en el que actua-

derivados con síntomas tales como dolores crónicos lumba-

mos buscando la corrección postural.

res, cervicales, mareos, cefaleas, dorsalgias, fatiga muscular

La TANGOTERAPIA POSTURAL (TTP) es una propuesta de

o la combinación de los mismos, y en algunos casos, ade-

reeducación de la postura con un enfoque integral del indivi-

más, trastornos de equilibrio y debilidad de fuerza en sus

duo. Incorpora el arte a la rehabilitación, beneficiándose de la

miembros inferiores.

música y las situaciones dinámicas de los pasos de tango, para

Se incluyeron aquellos pacientes que a la evaluación presen-

la adquisición y automatización de un nuevo patrón postural

taron hipercifosis dorsal, es decir, una curva torácica superior

que permita trasladar los cambios a la vida diaria. Es éste un

a los 40°, excluyendo a las personas cuyo rango de curva

proceso de asimilación que se logra a través de la repetición

cifótica era normal (entre 20 y 40°).

del gesto, que permite adquirir un engrama y mejorar los pro-

La muestra se conformó finalmente con 37 pacientes adultos

cesos cognitivos tales como la atención y la percepción.

de entre 53 y 83 años de edad, de ambos sexos, que repre-

Esta técnica permite abordar esta problemática de manera

sentaron el 88% de la totalidad de los pacientes de TTP. La

global e integral incluyendo ejercicios de elongación de ca-

curvatura promedio de la población al inicio del tratamiento

denas miofasciales, estabilización de la columna, trabajo de

fue de 60°09’52”, siendo el valor máximo de 87° 21’ 30’’ y

coordinación, flexibilidad y fluidez de movimiento.

el mínimo de 41° 41’ 37,71’’.

La incorporación de estímulos dinámicos, a partir de los pa-

En dicha población de pacientes encontramos patologías

sos de tango, permite recrear situaciones de desequilibrio y

como: discopatías lumbares (20 casos), síndrome de Parkin-

movimientos de la vida diaria, tales como la marcha, los gi-

son (4 casos), secuelas de ACV (2 casos), Guillan Barre (1

10

Cuadro 1. Condiciones iniciales de la muestra N = 37

MEDIA

SD

MÍNIMO

MÁXIMO

Edad (años)

64,0

7,1

53

83

Curva Inicial (grados)

60° 09' 52,04''

12° 29' 12,50''

41° 41' 37,71''

87° 21' 30,01''

Sexo

M=6

F = 31

23


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

caso), cirugía de reemplazo de cadera (3 casos), cirugía de reemplazo de rodilla (1 caso) y sin patología alguna (6 casos). Acudieron a esta terapia derivados por médicos fisiatras, traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, clínicos y kinesiólogos. Y otros pacientes lo hicieron por iniciativa propia, interesados en esta propuesta kinésica diferente a partir del tango, danza que los remontaría y conectaría con recuerdos de su juventud. Los mismos firmaron un consentimiento que fue avalado por el hospital, realizando TTP durante 10 sesiones de frecuencia semanal, con una duración de 90 minutos cada una. Esta población se encuentra descripta en el Cuadro 1, en donde se aprecia una edad promedio de 64 años. El estudio fue llevado a cabo por la kinesióloga S.T. y el profesor de tango A.S. Ambos trabajan en el Servicio de Rehabilitación de la Casa Hospital San Juan de Dios. La kinesió-

Figura 3. Medición del ángulo cifótico, a través del método clínico Flexicurve11 Ilustración de Xtotal (distancia entre C7 y T12), Xmedio (distancia entre la línea H y T12) y H (distancia entre la linea Xtotal y el vértice de la curva)

loga, que además es vicedirectora del Centro de Estudios e Investigación Praxis Vertebral, se ha especializado durante

curvatura de la cifosis del paciente hasta la altura de T12. Lue-

los últimos 11 años en tratamientos de columna tales como

go se transcribe la forma obtenida sobre un papel milimetrado,

Praxis Vertebral, Reeducación postural global (RPG), Tera-

marcando la ubicación de C7 y T12 sobre el mismo (figura 3).

pia Miofascial, Gimnasia Holística Terapéutica, Eutonía, Es-

Sobre el dibujo de esta curva se definen las líneas X total, X

ferodinamia, Ergonomía laboral y hogareña, y Tangoterapia

medio y H. La línea X total se traza uniendo los puntos equi-

Postural (TTP), método del cual fue creadora junto al profe-

valentes a C7 y T12. H (altura) se logra trazando una línea

sor de tango. Este último -dedicado al tango desde hace 15

perpendicular a Xtotal, desde el punto de mayor profundi-

años- realizó estudios de danza en la Escuela de Tango Ar-

dad de la curva o distancia con respecto a la línea X total.

gentino, participó y produjo diversos espectáculos en teatros

X medio define la distancia desde el punto que corta la línea

de Buenos Aires, así como enseñó esta danza en diversos

H en la línea Xtotal hasta el punto T12.

salones de nuestra ciudad. Adicionalmente, realizó posgra-

Una vez que las líneas Xtotal, Xmedio y H fueron determi-

dos en docencia y pedagogía.

nadas en centímetros en el papel milimetrado, se introducen los valores en una fórmula del software Microsoft Excel, para

Medición de los grados de cifosis dorsal

calcular el ángulo de la cifosis torácica. La fórmula trigono-

Hemos escogido el método de medición Flexicurve. Éste ha

métrica específica diseñada por Texeira y Carvalho11 utilizada

sido validado por un estudio científico brasilero11, demos-

se representa de la siguiente manera:

trando un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,9 con respecto al método radiográfico Cobb3, con las ventajas

=180/PI()* (ATAN(H*XTOTAL*( -3* XMIDDLE + 2* XTOTAL)

de ser confiable, no invasivo, práctico y económico.

/ XMIDDLE / (XTOTAL ^ 2 + XMIDDLE^ 2-2 * XTO-

Instrumentos necesarios:

TAL * XMIDDLE)) - ATAN(3*H*(XTOTAL -2*XMIDDLE)/

• Regla flexible de 60 cm (tridente)

XMIDDLE^2/

• Papel milimetrado

(XTOTAL^2+XMIDDLE^2-2* XTOTAL * XMIDDLE) * XTO-

• Cinta adhesiva

TAL ^2-2*H * (XTOTAL^2-3* X MIDDLE^2)/XMIDDLE^2/

• Marcador

(XTOTAL^2 + XMIDDLE^2 - 2 * XTOTAL * XMIDDLE) *

• Fórmula trigonométrica escrita en Microsoft Excel

XTOTAL+H * XTOTAL*

• CPU Intel Pentium E5700, 3GB RAM, 1 Tb HD

(-3*XMIDDLE+2*XTOTAL) / XMIDDLE /

Procedimiento (según el método Flexicurve, investigado por

(XTOTAL^2+XMIDDLE^2-2*XTOTAL*XMIDDLE)))

Texeira y Carvalho11) Paciente parado, rodillas y/o pies juntos, descalzo. Se localiza y marca en su torso las apófisis espinosas de las vértebras

Descripción del método

Cervical 7 (C7) y Torácica 12 (T12).

Acondicionamiento inicial con ejercicios de movilidad articular,

Se posiciona el comienzo de la regla flexible sobre la apófisis

flexibilidad de la columna y del cuerpo en general, respiración.

espinosa C7. Se moldea luego la regla según la forma de la

Trabajo de corrección del apoyo plantar, descargas de peso,

24


ARTÍCULOS ORIGINALES

adherencia al piso, como estímulos del reflejo de endereza-

permite fijar un engrama y mejorar los procesos cognitivos

miento e inicio del trabajo de equilibrio.

tales como la atención y la percepción. Disociación de cinturas escapular y pelviana, integrando el

Enseñanza de pautas posturales

aprendizaje con los pasos de tango (“ocho adelante y ocho

Ejercicios basados en distintas variantes de pasos de tango,

atrás”), para su fijación (figura 4).

con sus típicos firuletes dibujados en el piso con los pies, tra-

Educación de posturas ergonómicas en la vida diaria, correcta

bajando los miembros inferiores en cadena muscular abierta

mecánica corporal, enseñando a corregir malos hábitos postu-

y cerrada, estimulando el equilibrio estático y dinámico en

rales. Enseñanza de ejercicios compensatorios a realizar en el

forma progresiva.

día para contrarrestar los efectos nocivos de las posturas está-

Entrenamiento y reeducación de la marcha en sus diferentes

ticas sostenidas. Ejercicios compensatorios finales, relajación.

variantes tangueras, mientras se enseña y ejercita la alineación postural en movimiento.

Material

Estabilización de la columna a través del fortalecimiento de

Pelotas de diversas texturas y tamaños, globos, bastones,

los músculos transversos del abdomen, multífido o trans-

pesas, cilindros de goma eva, gomas elásticas, almohadillas

verso espinoso y perineales, que a modo de faja muscular

de propiocepción, telas, sombreros (figura 5).

natural protegen y aportan fijación y estabilidad a la columna. Una columna lumbar estable, se traduce en un centro

Análisis estadístico

estable, lo que permite una mayor soltura y flexibilidad de

Se utilizó el software Medcalc, versión 12.2.1.0. Las varia-

la periferia, es decir de los miembros, con la consiguiente

bles analizadas fueron:

mayor fluidez de los movimientos.

• Curvatura cifótica al comienzo del tratamiento • Curvatura cifótica al finalizar el tratamiento

Ejercicios de elongación excéntrica de las cadenas miofasciales Aprendizaje de pasos de tango, en forma individual, en pareja y grupal, entrenando cambios de frente, giros, situaciones improvisadas y hasta secuencias, que ayudan a estimular la atención, la memoria, la coordinación y la ubicación espacial. Ejercicios de conciencia y registro postural a través de es-

• Promedio de la variación de la curvatura cifótica • Se aplicó la prueba de t-test para muestras relacionadas, a las dos primeras variables mencionadas. • Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05 • Se obtuvieron la media, el desvío estándar (SD) y los rangos para las variables.

tímulos propioceptivos, incorporando elementos sensoperceptivos. Visualización e internalización de pautas postura-

Resultados

les, creando un nuevo patrón. Dichas pautas se entrenan a

Al cabo de 10 sesiones de TTP, las nuevas mediciones de las

través de los pasos de tango, buscando la adquisición de una

curvas cifóticas demostraron cambios en su angulación. Se

conducta y su automatización. Es éste un proceso de asimi-

evidenció una reducción del ángulo de la cifosis torácica en

lación que se logra a través de la repetición del gesto, que

un promedio de 15°, ya que el promedio al comienzo del

Figura 4. Ejercicios de postura y equilibrio con el método TTP

Figura 5. Utilización de elementos de sensopercepción en TTP

25


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Cuadro 2. Resultados obtenidos (en grados) MEDIA

SD

RANGO

MAX

Inicio

60° 09' 52,04''

12° 29' 12,50''

41° 41' 37,71''

87° 21' 30,01''

Final

45° 12' 17,37''

8° 50' 29,25''

34° 15' 53,92''

68° 13' 31,50''

Variación

14° 57' 34,67''

7° 15' 40,87''

0° 49' 59,59''

32° 04' 36,34''

24,10% Valor p

<0,0001

tratamiento era de 60° 09’ 52” y al finalizarlo, se obtuvo una medición promedio de 45° 12’ 17”, quedando de esta manera el promedio a 5°del valor esperado (ver Cuadros 2, 3). Del total de la muestra, 12 pacientes obtuvieron una cur-

Cuadro 3. Valores promedio (en grados) al comienzo y al finalizar el tratamiento 72°00’

vatura final menor a 40°; en tanto que 2 pacientes redujeron

60°00’

su curvatura en más de 30° (aproximadamente un 40% del

48°00’

valor inicial). Las variables resultaron ser estadísticamente significativas, corroborado con un valor p<0,0001.

36°00’

En todos los pacientes hubo cambios en los grados de su cur-

24°00’

va hipercifótica. En aquellos pacientes con mayor angulación

12°00’

de curva hipercifótica inicial, hubo un mayor porcentaje de reducción, con respecto a los que, al comienzo del tratamiento, presentaron menor ángulo hipercifótico. Esto produjo modifi-

Inicio Final

0°00’ Valores de curva

caciones en las estructuras compensatorias de la cifosis, gene-

Un estudio que hemos realizado anteriormente12 acerca de

rando así cambios favorables en la alineación del eje sagital.

los efectos de la técnica TTP, demostró otros efectos correc-

Esta relación se puede ver claramente en el Cuadro 4. En tan-

tivos que se han obtenido sobre la postura, tales como la re-

to que en la figura 6, se puede apreciar cómo en el paciente

ducción de la antepulsión de cabeza y cuello en el eje sagital,

N°30 de TTP se ha modificado la curvatura cifótica en 19°. Y

así como también el aumento de la talla corporal. Estos efec-

ello evidencia una mejora de su alineación en el plano sagital.

tos obedecerían a los ajustes compensatorios de la reducción de la curva hipercifótica7.

Discusión

El trabajo en TTP respetó el enfoque global del cuerpo que,

A través de este trabajo se pude demostrar que la TTP pro-

según Souchard8 es imprescindible para todo tratamiento

duce cambios a nivel postural que permiten una mejor ali-

postural. De este modo realizamos un trabajo sobre las com-

neación de estructuras y se da soporte a ésta a través del

pensaciones estáticas producidas en el tronco por desequi-

trabajo de estabilización.

librios cérvico-cefálicos (por un sistema descendente) y de

Cuadro 4. Mediciones (en grados) al comienzo y al finalizar el tratamiento de cada paciente 96°00’ 84°00’ 72°00’

Inicio Final

60°00’ 48°00’ 36°00’ 24°00’

Curvatura normal entre 20° y 40°

12°00’ 0°00’

26

Pacientes


ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 6.

Al comienzo del tratamiento

Al cabo de 10 sesiones

miembros inferiores y pelvis (por un sistema ascendente) 13.

de 40 hs de práctica, una mejora significativa en el equilibrio

Nuestro tratamiento incluye movimientos dinámicos de mar-

en estos pacientes como así también un aumento en la ve-

cha y tango, encontrando en ellos marcada similitud a los

locidad de la marcha, comparado con aquellos que han rea-

requerimientos del cuerpo en la vida diaria.

lizado tratamiento kinésico convencional. En la misma línea

Los pacientes tratados refirieron un alivio de sus síntomas en

de investigación Hackney ME y Earhart GM15,16 observaron

columna, tales como dorsalgias, fatiga muscular, cervicalgias,

que la tangoterapia mejoró significativamente el equilibrio,

mareos, cefaleas y lumbalgias. Esto muestra una estrecha rela-

el test de marcha de los 6 minutos y la longitud de flexión

ción entre la alteración de los ejes posturales y dichos síntomas.

anterior de tronco, en comparación con un grupo control y

Aunque no ha sido el objetivo del estudio, hemos observa-

otro de danza americana como waltz/foxtrot.

do además, una mejora del equilibrio, hecho marcadamente

Lo que nos ha llamado la atención fue que los logros se han

notorio en pacientes con alteración moderada del equilibrio,

notado en los pacientes que realizaron TTP en un tiempo

síndrome de Parkinson, secuelas de ACV, cirugías de cade-

corto (10 sesiones), tema que ya han observado Hachney y

ra y rodilla, que comenzaron la terapia valiéndose para la

Earhart17 demostrando en otro estudio, el corto tiempo com-

marcha de la ayuda de andadores o bastones. Al cabo de 10

parado con otras terapias kinésicas, en que la intensiva prác-

sesiones de TTP los pacientes lograron afianzar la marcha y

tica del tango es capaz de mejorar la postura en la marcha,

abandonar incluso los apoyos externos. Se observó en ellos

en pacientes con mal de Parkinson.

una mayor seguridad en la marcha, dando inclusive pasos de

En la Fundación Favaloro también han estudiado los benefi-

baile, logrando una mayor disociación de cinturas escapular

cios de la práctica del tango, reflejando en sus trabajos que

y pelviana, con el consiguiente beneficio en el equilibrio y

bailar el tango ayuda a prevenir algunos de los factores de

la coordinación de movimientos en la vida diaria. El mejor

riesgo de las enfermedades cardíacas. El trabajo de investiga-

equilibrio benefició en forma directa la postura y viceversa.

ción, llevado a cabo por los Dr. Peidró y Comasco18 sostiene

en Cana-

que danzar “al ritmo del 2x4” mejora el flujo sanguíneo, in-

dá, quienes estudiaron los efectos de la tangoterapia versus

terviene sobre la presión arterial, puede disminuir el colesterol

un programa de marcha sobre el equilibrio de pacientes con

e incide sobre el estado anímico al provocar “estrés positivo”

Parkinson. Demostraron luego de 10 semanas, con un total

en quienes lo practican con regularidad. Además, según el

Del mismo modo observaron McKinley y Cols

14

27


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

psiquiatra Dr F. Trossero19, “la tangoterapia es una técnica

mente a TTP de otros tratamientos kinesicos posturales, pu-

catalizadora del desarrollo personal, un método de explora-

diendo observar en los pacientes un aumento de la autoes-

ción de los recursos personales y un potenciador de las capa-

tima y la sociabilización. Al respecto de las actividades de

cidades de cada persona” y utilizada de manera guiada como

grupo, un estudio realizado en la Universidad de Oxford22

terapia psico-terapéutica ayuda a superar los estados de fo-

concluyó que realizar actividad física en grupo y en sincro-

bias sociales leves, la timidez, el temor, temas que ha tomado

nía no sólo motiva más y genera un mayor compromiso

como motivo de estudio y herramienta en su tratamiento con

en aquéllos que la ejercitan solos, sino que además libera

pacientes con dificultades de sociabilización.

mayor cantidad de endorfinas (sustancias producidas por el

Es que la postura no sólo está sostenida por estructuras mús-

cerebro que generan una fuerte analgesia) y éstas elevan el

culo esqueléticas del cuerpo. En ella influye también el esta-

umbral del dolor y son el desencadenante del sentimiento

do emocional del individuo. Nuestro cuerpo no se opone a

de bienestar y pertenencia. Otro estudio, llevado a cabo en

la inteligencia, a los sentimientos, al alma. Los incluye y los

Manchester por Kreutz23 demostró que la danza del tango es

alberga, tal como lo expresó magníficamente la fisioterapeu-

una excelente actividad física de moderada intensidad, que

ta francesa Thérése Bertherat : “nuestro cuerpo es nosotros

además trae beneficios sobre el estado anímico.

mismos. Somos lo que parecemos ser. Nuestra manera de

Un estudio reciente demostró que escuchar música libera la

parecer es nuestra manera de ser...”

misma sustancia química en el cerebro que la comida, el sexo

Recordemos que la postura es también el reflejo de nuestra

e incluso las drogas: la dopamina. Esta molécula está vincu-

actitud frente a la vida. La manera de caminar, la forma de

lada a los circuitos de recompensa en el sistema nervioso24.

pararse, los movimientos y la expresión corporal pueden decir

Incorporando la danza como expresión artística, se pretendió

mucho de nosotros. Sentimientos tales como “tengo miedo”,

generar una mayor adhesión de los pacientes al tratamien-

“estoy asustado”, “tengo ganas de dar un golpe”, “tengo

to, estimulando la continuidad, tanto dentro como fuera del

vergüenza”, “me siento a gusto”, sean estos expresados ver-

ámbito hospitalario.

balmente o no, quedan retenidos en la memoria de los tejidos

Un tema que quedará para un próximo estudio es el com-

del cuerpo y son entonces transmitidos y leídos en posturas

portamiento de la pelvis y la columna lumbar en dicho trata-

con hombros ascendidos y tensos, redondeados hacia adelan-

miento y el mantenimiento en el tiempo de la reducción en

te, portes encorvados, rígidos o por el contrario bien erguidos

la hipercifosis y la alineación de los ejes posturales.

20

y alineados .

En nuestro servicio la medición volvió a realizarse a los 6 me-

En un lenguaje físico el cuerpo confiesa lo que la persona

ses de terminadas las 10 sesiones, aunque sólo en algunos

siente, como bien lo expresó en su libro Confesiones del

pacientes. Se observó que aquéllos que siguieron con TTP,

cuerpo el Lic. Joselosky21: “cuando los sentimientos no son

continuaron reduciendo los grados de hipercifosis, pero el

descargados o canalizados, se traducirán en alteraciones

promedio de reducción disminuyó entonces a 8° con res-

posturales características que llevan con el tiempo a la apa-

pecto a la última medición realizada, lo que indicaría que

rición de patologías que no solo nos indicarán el daño exis-

los mayores logros se obtienen en el primer período del tra-

tente en esa zona, con su dolor físico característico, sino que

tamiento. Además observamos que los pacientes que deja-

también nos hablará del dolor de los sentimientos”.

ron de acudir a TTP y fueron convocados para ser medidos,

Contemplando este aspecto, nuestro enfoque en TTP se va-

mantuvieron las correcciones logradas al finalizar el estudio.

lió de estímulos artísticos como herramienta para estimular

Al no poder ser realizada esta tercera medición sobre toda la

las emociones y el alma. La actividad es enriquecida en al-

muestra de pacientes de dicho estudio, no puede ser tomado

gunas oportunidades con exposiciones de pinturas de arte,

como dato estadístico fidedigno.

números teatrales y musicales con instrumentos y canto, con

Agradecimiento: al Dr. Barrousse -y en su memoria- quien

la participación de los pacientes, y lecturas de poemas de su

nos incentivó y estimuló a realizar este estudio de investi-

propia autoría, buscando de esta manera estimular las emo-

gación científica, y a los Licenciados Kinesiólogos. Fisiatras

ciones y recrear el alma, creando un marco para la expresión

Juan Boasso y Julián Ruggieri, que realizaron el trabajo de

artística. “El arte auténtico abre el corazón de quien está de-

corrección y revisión del mismo.

21

masiado decepcionado o cansado para seguir esperando”, expresó el papa Juan Pablo II. Notamos que este elemento interfirió positivamente sobre el ánimo de los pacientes y por consiguiente en su actitud postural. Y es este punto precisamente, el que diferenció marcada28


ARTÍCULOS ORIGINALES

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rido el 14/3/12

29


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

LAS CADENAS MUSCULARES EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS Scarinci, M. Servicio de Rehabilitación. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Resumen El Método Tres Escuadras de reeducación postural globalizada. Comprende diferentes pautas técnicas; puestas en tensión, progresión, relajación, buscando la causa primaria de la lesión, corrigiendo, flexibilizando, aliviando el dolor y evitando compensaciones que se pueden ir produciendo, en todas las patologías del raquis. Se trabaja en los tres planos, frontal, sagital, y horizontal.

Materiales y métodos

vés de la instalación lógica, la comprensión de la instalación

En 50 pacientes con escoliosis, de diferentes edades, se uti-

de compensaciones y el respeto de la relación estructura-

lizó el Método de reeducación postural de Tres Escuadras,

función”, se trabaja en las tres escuadras, de manera pasiva,

realizando una evaluación, analítica y global, estática y di-

activo/pasivo y activo, en forma individual, respondiendo a

námica de la postura, en diferentes planos, llegando a un

3 leyes de la organización fisiológica: equilibrio- economía-

diagnóstico preciso de las cadenas miofasciales comprome-

confort. Respetando la regla del NO DOLOR.

tidas. Se comenzó con una puesta en tensión, utilizando la asistencia de una cincha, en primera escuadra, con trabajo pasivo, bombeos, pompage, y movilización en ambos pies, logrando la integración de la cadena comprometida, continuado con la segunda y tercer escuadra. El tratamiento tiene una duración entre 45 minutos y 1 hora. A medida que se va progresando en alineación de por lo menos dos de los puntos occipito-dorso-sacro y la disociación de cintura escapular y pelviana se comienza con el trabajo activo/pasivo y activo.

Resultado Gracias a la flexibilización de las tensiones miofasciales, al reajuste articular y al entrenamiento del sistema propioceptivo, de un total de 50 pacientes, 20 de ellos logró una armonización en la postura; mientras que 30 de ellos disminuyeron notablemente el dolor, consiguiendo reeducar la postura, logrando que el pandeo tridimensional de la columna vertebral se flexibilice y vuelva a alinearse en su eje.

Conclusiones Se define postura como: “La alineación esquelética refinada como arreglo relativo de las partes del cuerpo en un estado de equilibrio que protege estructuras de soporte del cuerpo contra lesiones o deformidades progresivas” (comité de postura de la Academia de los EEUU. de Cirugía y Ortopedia) El Método Tres Escuadras, creado en el año 1948 por Françoise Mezíerès.”En globalidad, el tratamiento busca la causa a tra30


ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados en un año de tratamiento

30 sin dolor 20 armonizaron la postura

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31


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Etiología de la diarrea bacteriana aguda en pacientes pediátricos de un hospital de la ciudad de Ramos Mejía Medina M., Lozano C., Anzil O., Cranco A., Ferrucci G. Departamento Bioquímico, Servicio de Pediatría. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

6 hs. Para la investigación de Campylobacter se les entregó

La diarrea aguda de origen bacteriano es una importante

a los pacientes un hisopo con medio de transporte AMIES

causa de morbi-mortalidad en todo el mundo. En los distin-

con carbón, recomendándoles tomar materia fecal no más

tos países varían las etiologías según nivel socioeconómico,

allá de media hora de ser emitida. Este medio de transporte

clima, factores culturales y fundamentalmente por la provi-

se conservó en heladera (2 - 8°C) no más de 48 hs. Con él

sión de agua segura y correcta eliminación de excretas.

se sembraron placas de Campylobacter Blood Free Selective

Los agentes más comúnmente relacionados con la diarrea

Agar Base (Oxoid) que fueron incubadas a 35° C en mi-

bacteriana en pediatría son: Shigella spp. Salmonella spp,

croaerofilia (Campy-Gen) (Oxoid) durante 48 hs.

E.coli enterohemorrágico, pero en los últimos años emergió

Los aislamientos sospechosos de Shigella - Salmonella fue-

el Campylobacter spp. como una de las más importantes bac-

ron tipificados con pruebas bioquímicas convencionales y

terias enterovirulentas, por su frecuencia e invasividad1,2,3.

serotipificados con antisueros poli y monovalentes (Sanofi-

El objetivo de este trabajo fue conocer cuál es la prevalencia

Pasteur). Las colonias sospechosas de E. Coli O157 fueron

de los distintos agentes bacterianos en la población de pa-

confirmadas por aglutinación con látex específico (Oxoid).

cientes pediátricos que consultan por diarrea, luego de ha-

Los aislamientos de Campylobacter fueron tipificados me-

ber incorporado la investigación de Campylobacter spp. a los

diante coloración de Gram (formas en S, “gaviota”, o de

cultivos de rutina de materia fecal.

hélice), oxidasa, y catalasa4.

Materiales y métodos

Resultados

Se estudiaron los agentes etiológicos causantes de diarrea

Durante el estudio, de las 186 MF cultivadas, 58 (31%) pre-

en la población pediátrica atendida por guardia o por con-

sentaron desarrollo de bacterias enteropatógenas (cuadro 1).

sultorios externos de nuestro hospital entre el 01/09/2010

Frecuencia de aislamiento de bacterias enteropatógenas

y el 31/08/2011. La población en estudio fueron los niños

(cuadro 2). Lo que se ve reflejado en el gráfico 1 de distri-

de ambos sexos, de 1 mes a 5 años de edad, con diarrea y

bución de frecuencias. Distribución en función del total de

deposiciones sanguinolentas.

muestras (186). Estos aislamientos los podemos distribuir se-

Un total de 186 materias fecales (MF) fueron investigadas

gún la frecuencia estacional, como se muestra en el gráfico

para Shigella spp., Salmonella spp., E.coli O157, Aeromonas y Campylobacter spp. Las MF fueron procesadas dentro de la media hora de ser remitidas al laboratorio de microbiología. Se sembraron en los siguientes medios de cultivo: Levine - Agar SS - Agar sangre - ChromAgar O157 - Caldo selenito. El caldo selenito se repicó a placas de Agar SS a las

Cuadro 1 Aislamiento

Cuadro 2. Frecuencia de aislamiento de bacterias enteropatógenas Agente etiológico

%

n°/muestras

Campylobacter spp

20.4

38

E.coli O157

5.9

11

Shigella spp

2.7

5

Salmonella spp

2.1

4

Aeromonas spp.

0

0

%

n°/muestras

Flora enteropatógena

31.2

58

Flora habitual

68.8

128

Flora habitual

68.8

128

Totales

100

186

Totales

100

186

32


ARTÍCULOS ORIGINALES

2. En el gráfico 3 vemos como se distribuyen los agentes etiológicos estudiados según el grupo etario. La reacción in-

Gráfico 1. Frecuencia de aislamiento del total de muestras (168)

flamatoria se evaluó mediante observación microscópica. La

20,4%

Campylobacter SPP

presencia de leucocitos y hematíes se asignó como positivo

E. Coli 0157

con más de 5 elementos por campo de 40X. La presencia de

5,9%

Shigella SPP

leucocitos y hematíes se observó en el 79% de las muestras

2,7%

Salmonella SPP

positivas para alguno de los enteropatógenos, sólo se obser-

Aeromonas

2,2%

68,8%

Flora habitual de MF

varon leucocitos en el 13.1% de las MF y no se observaron ni leucocitos ni hematíes en el 7.9% de las mismas. En cuanto a su evolución, los pacientes que presentaron diarrea causada por Campylobacter, ninguno de ellos debió ser

Gráfico 2. Frecuencia Estacionaria

internado ni requirió tratamiento específico. En cambio, de 30,0

(27.3%) debieron ser internados por haber desarrollado Sin-

25,0

drome Urémico Hemolítico.

Discusión Se destacó la elevada prevalencia de Campylobacter spp., superando holgadamente los porcentajes de Shigella y Salmonella. Esta prevalencia se observó, preferentemente en

% del total de aislamientos

los 11 pacientes que sufrieron infección por E.coli O157, 3

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

los niños menores de 2 años, los que acumulan el 71% de todos los aislamientos de Campylobacter. Esto también

Campy SPP

Verano

Otoño

E. Coli 0157

Invierno

Primavera

Shigella SPP

Salmonella SPP

coincide con lo descripto en la literatura2. La infección por Campylobacter es hiperendémica en países en desarrollo. La alta tasa de recuperación en países desarrollados (entre el

E.coli O157 que tuvieron un ligero incremento durante los

5 y 20%) demuestra que el control de esta infección es un

meses de verano.

problema a nivel mundial . Las principales fuentes de infec-

No hubo aislamientos de Aeromonas durante el tiempo que

ción son el agua y los alimentos contaminados. Se los aisló

duró el estudio, como así tampoco de Shigella en los meno-

durante todo el año, principalmente en los meses de invier-

res de 1 año. No se halló asociación de gérmenes (Campylo-

no, primavera y verano y en menor porcentaje en otoño, a

bacter - Shigella) o (Campylobacter - Salmonella) como sí lo

diferencia de otros enteropatógenos, como por ejemplo el

marca la literatura2.

5

Gráfico 3. Frecuencia según grupo etario

% del total de aislamientos

50 45

Salmonella SPP

40

Shigella SPP

35

E. Coli 0157 Campylobacter SPP

30 25 20 15 10 5 0

1-12 meses

1-2 años

2-5 años

Otoño

Invierno

Primavera

33


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Conclusiones Al ser el Campylobacter el primer agente etiológico causante de diarrea bacteriana en nuestra población y como es considerado un factor importante en el desarrollo del Síndrome de Guillen-Barré, hace que siempre se deba investigar en los pacientes menores de 2 años, que presenten episodios de diarrea, fundamentalmente diarrea sanguinolenta, tipo disentérica. El cultivo específico para Campylobacter cobra importancia si se tiene en cuenta que el tratamiento de elección es diferente al utilizado para el resto de los enteropatógenos. El presente estudio brinda información sobre la prevalencia de bacterias enteropatógenas recuperadas de pacientes con diarrea aguda atendidos en nuestro hospital. Estos datos son muy importantes para la toma de medidas terapéuticas empíricas adecuadas.

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34


ARTÍCULOS ORIGINALES

Infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae en niños. Sensibilidad de los aislamientos y evolución clínica Medina M., Lozano C., Anzil O., Cranco A., Ferrucci G. Departamento Bioquímico. Servicio de Pediatría. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

2011. En el año 2010, se realizó CIM a Penicilina a 9 de los

Streptococcus pneumoniae es agente etiológico de infeccio-

aislamientos con CIM < 0.2 ug/ml., la mitad de los cuales,

nes invasivas con importante morbimortalidad en pacientes

tenían además resistencia acompañante a TMS. En 2011 de

pediátricos.

6 aislamientos, 3 fueron sensibles a Penicilina con CIM de 0.006 ug/ml., uno tuvo CIM de 1 ug/ml; otro no se pudo

Objetivo

realizar la CIM ya que fue una cepa no viable, que fue iden-

Evaluar la sensibilidad antibiótica de los aislamientos en he-

tificada gracias al látex específico, en el otro se realizó el

mocultivos en pacientes internados con enfermedades inva-

diagnóstico mediante la técnica del antígeno urinario para

sivas por S. pneumoniae.

neumococo. Uno solo presentó resistencia asociada a TMS.

Comentar la evolución clínica de los pacientes.

Los pacientes fueron 17, 9 varones, edad promedio 46 meses. Vacunación completa con Prevenar 7 sólo 9. Presentaron

Materiales y métodos

neumonías con derrame 11, sin derrame 2, bacteriemias ocul-

Estudio prospectivo, duración 20 meses (enero 2010 a se-

tas 3, mastoiditis 1. Los pacientes recibieron tratamientos con

tiembre 2011). Ingresaron en el estudio los pacientes pediá-

ampicilina y penicilina y en neumonías con derrame se rotó a

tricos de ambos sexos de 1 mes a 14 años que presentaron

ceftriaxona y clindamicina. Todos tuvieron evolución favorable.

infecciones invasivas con hemocultivo positivo a S. pneumoniae. Se estudió la sensibilidad por difusión en agar Mueller-

Comentario

Hinton suplementado con sangre de carnero al 5% según

Nuestra población ha presentado neumonías complicadas

normas del CLSI y la CIM a Penicilina se realizó por E-test.

con derrame en un importante porcentaje aún con aisla-

Clínicamente se controló la evolución y respuesta al trata-

mientos sensibles a penicilina y varios de ellos con vacuna

miento y necesidad de cambio de esquema antibiótico.

Prevenar 7 completa.

Resultados En los 20 meses de estudio hubo 17 pacientes con infecciones invasivas por S. pneumoniae, 11 en el 2010 y 6 en el

“la crítica será para el autor de una obra el más valioso auxiliar para indicarle la corrección de sus métodos científicos o la fuente de sus posibles errores. Por tanto, todo autor esperará con interés, cuando no con ansiedad, que en las revistas científicas aparezcan los comentarios que les darán o negarán la razón” Alfredo Lanari.

35


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Bajo relieve ubicado en la Plaza Doctor Bernardo H. Houssay; se plasmó una de las primeras intervenciones quirúrgicas en el viejo Hospital Buenos Aires. La citada plaza es un espacio verde público en el límite del barrio de Recoleta; se encuentra en una zona dominada por distintas dependencias de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Por el lado sur, se ubica la sede de la Facultad de Ciencias Económicas y su nuevo edificio anexo. Por el oeste, el gran edificio del Hospital de Clínicas José de San Martín, hospital escuela de los alumnos de la UBA, de arquitectura racionalista monumental con pabellones típica de los años 1940. Y por el norte, el monumental edificio de la Facultad de Medicina (1937).

36


CASUÍSTICAS


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Síndrome coronario agudo asociado a micro fístulas coronario-ventriculares y feocromocitoma Chianelli O., Clavier M., Manigot D., Munari J., Cardone A., Mestre J., Parodi C. Servicio de Cardiología | Unidad Coronaria | Servicio de Clínica Médica Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Comunicamos el caso de una paciente con síndrome coronario agudo que presenta en la cinecoronariografía microfístulas coronario-ventricular izquierda (MFC-VI) y durante su seguimiento se diagnostica un feocromocitoma.

Introducción

en orina de 24 hs, obteniendo los siguientes resultados: No-

Tanto las MFC-VI con drenaje anómalo en las cámaras car-

radrenalina 200µgr/24 hs (VN. 18-100 µgr/24hs); Adrenali-

díacas como el feocromocitoma (FC) son una rara causa de

na 494 µgr/24 hs (VN. 8,5 µgr/24 hs) y AVM 23 mg/24 hs

isquemia miocárdica que puede determinar un síndrome co-

(VN. 1,2-9 mg/24 hs). Se realiza TAC de abdomen y pelvis

ronario agudo.

sin contraste donde presenta voluminosa masa a nivel retro-

Se presenta el caso clínico de una paciente con MFC-VI y

peritoneal izquierdo con diámetros antero posterior de 69

FC con isquemia y su probable fisiopatología expresada por

mm y transverso de 56 mm.

robo coronario y/o por efecto deletéreo de los elevados ni-

Se remite la paciente a cirugía realizándose la exéresis del

veles de catecolaminas circulantes y sus consecuencias.

tumor y confirmándose el diagnóstico de feocromocitoma

Cabe destacar que hasta la fecha en la literatura médica solo

por anatomía patológica e inmunohistoquímica.

se ha mencionado un caso de esta asociación en una casuís-

La misma evoluciona favorablemente, remitiendo la hiper-

tica de malformaciones coronarias.

tensión arterial, la diabetes tipo 2, no presenta nuevos episodios anginosos hasta la actualidad.

Caso clínico Mujer de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial

Discusión

desde el año 2003, accidente isquémico cerebral transitorio

Las fístulas coronarias son una anomalía congénita1 en la

en el año 2007 con ecocardiograma transtorácico y transe-

mayor parte de los casos o adquiridas secundarias a la com-

sofágico sin evidencia de trombos ni formen oval permeable,

plicación de procedimientos invasivos2,3,4,5 o trauma6 que se

eco-Doppler de vasos de cuello normal, Diabetes tipo 2 des-

caracterizan por una comunicación anormal entre una arteria

de el año 2007 en tratamiento con hipoglucemiantes orales.

coronaria y una cámara cardíaca, arteria pulmonar, seno co-

Ingresa en septiembre de 2008 con diagnóstico de síndrome

ronario o venas pulmonares7,8. La arteria coronaria derecha,

coronario agudo con elevación del ST por ECG (Figs.), en el

o sus ramas, es el lugar donde asienta la fístula en el 55%

laboratorio de ingreso CPK total 509 mUI/ml (VN. 24-170

de los casos; la arteria coronaria izquierda es afectada en el

mUI/ml), CPK-mb 90,27 ng/ml (V.N. hasta 5 ng/ml), tro-

35% y ambas arterias en el 5%. La mayoría de estas fístu-

ponina T 2,50 ng/ml (V.N. menor de 0,03 ng/ml); un eco-

las drenan en el ventrículo derecho, aurícula derecha o seno

cardiograma modo M y bidimensional mostró diámetros del

coronario; la comunicación fistulosa a la arteria pulmonar,

ventrículo izquierdo dentro de límites normales, hipertrofia

aurícula izquierda o ventrículo izquierdo es mucho menos

septal leve e hipocinesia apical; se remite a hemodinamia

frecuente. Desde el punto de vista anatómico pueden tener

realizándose cinecoronariografía que evidencia coronaria

un trayecto único o un plexo de finos vasos que drenan en la

normales y se observan múltiples micro-fístulas desde la ar-

cavidad a través de múltiples orificios9. Estos últimos, pueden

teria descendente anterior al ventrículo izquierdo. Se realiza

representar la persistencia parcial de sinusoides miocárdicos

tratamiento médico con betabloqueantes, aspirina y estati-

embrionarios que se originan en improntas del endotelio en

nas evolucionando con hipotensión arterial sintomática.

los espacios intertrabeculares. La regresión fetal de esta es-

En noviembre de 2008 consulta a guardia con hipertensión

tructura resulta en la formación de los vasos de Tebesio en el

arterial (180/100) asociada a precordialgia, cefalea frontal,

corazón adulto por lo tanto la interferencia con los cambios

sudoración profusa, palpitaciones y fotofobia, permanece

del desarrollo pueden producir un sistema de Tebesio anor-

clínicamente estable con tratamiento médico, se solicitan

malmente desarrollado con aspecto de múltiples MFC-VI10,11.

dosaje de catecolaminas urinarias y ácido vainillin-mandélico

Las MFC-VI se originan casi siempre en los segmentos me-

38


CASUÍSTICAS

dios y distales de las arterias coronarias y afectan general-

rante el ejercicio a pesar del aumento en el gasto cardíaco12.

mente a mujeres12.

En los pacientes con feocromocitoma el exceso de noradre-

Si el cortocircuito es importante, se pueden esperar signos

nalina a través de los receptores alfa adrenérgicos perjudica

de fallo cardíaco predominante, pero si el flujo es pequeño

la vasodilatación dependiente del endotelio así como la que

los signos de isquemia son los más prominentes, siendo ésta

depende del músculo liso que puede dar lugar a espasmo

última causada por fenómeno de robo coronario13,14.

coronario19, esto fue demostrado experimentalmente por

Son malformaciones poco frecuentes que representan el 4%

Simons y Downing20, conduciendo a isquemia miocárdica y

de las cardiopatías congénitas y su incidencia varía del 0,1 al

necrosis.

0,2% de la población adulta sometida a angiografía15.

La evidencia experimental sugiere que la noradrenalina pro-

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino que pro-

voca exudados inflamatorios que a su vez pueden conducir

duce catecolaminas y se deriva de células cromafines de la

a daño endotelial y miocárdico21.

cresta neural que se asientan en la médula de la glándula su-

Otra hipótesis involucra al atontamiento del ápex cardíaco

prarrenal, también pueden ser extrasuprarrenales o paragan-

mediado neurogénicamente en forma similar a lo que ocu-

gliomas. Cerca del 80-85% de los feocromocitomas se origi-

rre en la cardiomiopatía de Takotsubo, posiblemente debido

nan en la médula suprarrenal, y aproximadamente 15-20%

al aumento de la densidad de los receptores adrenérgicos

provienen del tejido cromafín extraadrenal. Los tumores

en esa área, explicaría la naturaleza transitoria de algunos

extraadrenales que sí producen catecolaminas generalmente

efectos observados en el miocardio22. Pero se debe tener en

se localizan en abdomen . La prevalencia de un feocromo-

cuenta que no son la misma entidad nosológica aunque com-

citoma en pacientes hipertensos es 0,1-0,6%. Sin embargo,

partan mecanismos fisiopatológicos en común, de acuerdo a

alrededor de un 5% de los incidentalomas suprarrenales son

los cuatro criterios propuestos por la Mayo Clinic citados por

feocromocitomas, descubriéndose incluso un 25% de éstos

Abhiram Prasad en los que excluye como causa de Takotsu-

en el transcurso de una exploración morfológica de abdo-

bo a los pacientes portadores de feocromocitoma.23

16

men, o también como hallazgo casual en una de cada 2.000 necropsias17,18.

Conclusiones

En el caso presentado se considera que son múltiples las cau-

Se ha presentado un caso de síndrome coronario agudo, cuya

sas que pueden producir angina o infarto agudo de miocar-

etiología se debe a la existencia de MFC-VI y feocromocito-

dio en ausencia de enfermedad coronaria. Con respecto a las

ma, asociación infrecuente, sólo se encontró en la literatura

MFC-VI pueden producir “robo coronario” por desviación

una casuística en la que se la describe en un paciente jóven24.

de la sangre del lecho capilar de alta resistencia a la fístula

El fenómeno de robo coronario, como así también el daño

de baja resistencia produciendo isquemia miocárdica, esto ha

mediado por catecolaminas sea por vasoespasmo coronario

sido demostrado por autores como Oshiro et al y Cottier et al,

o directo sobre el miocardio explicarían el síndrome corona-

evaluando cómo disminuye el flujo en el seno coronario du-

rio agudo presentado en la paciente.

Bibliografía 1. Schumacher G., Roithmaier A., Lorenz H. Meissner H., Sauer u., Müller K.,

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12. Said S, van der Wert T: Dutch Survey of congenital coronary artery fistulas

39


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

La Facultad de Medicina es una de las trece que conforman la Universidad de Buenos Aires. Fue fundada en 1822 con tres cátedras, y los primeros médicos se graduaron en 1827. Su sede principal, inaugurada en 1944, se encuentra en la calle Paraguay 2155, frente a la Plaza Houssay, en el barrio porteño de Recoleta.

in adults: coronary artery-left ventricular multiple microfístulas Multicenter

visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res. 2004;27:193-202.

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40


CASUÍSTICAS

POLISINOVITIS EDEMATOSA DEL ADULTO O SÍNDROME RS3PE Bálsamo N., Clavier M., Gilberto D., Parodi C., Tevez S. Residencia de Medicina Interna. Servicio de Clínica Médica Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina Trabajo presentado en Congreso Nacional de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Medicina. Diciembre de 2011.

Introducción

pequeña lesión ulcerada en el dorso de la mano izquierda (Fig.

La polisinovitis edematosa del adulto o Síndrome RS3PE (sino-

1) No refiere fiebre ni equivalentes febriles. Es evaluado por

vitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea)

servicio de traumatología que interpreta el cuadro como ce-

es una patología infrecuente, de diagnóstico fundamental-

lulitis indicando tratamiento antibiótico con cefalosporina de

mente clínico, que predomina en sexo masculino a partir de

primera generación, con escasa respuesta por lo que realiza

los 65 años. De etiología desconocida, predisposición gené-

nueva consulta donde se descarta proceso infeccioso. Presen-

tica (50% relacionada con HLA B7), asociada a agentes in-

ta posteriormente, dolor y edema a nivel del cuarto metatar-

fecciosos y ciertas neoplasias como riñón, colon, endometrio,

siano en pie izquierdo. Se plantea origen reumatológico, se

próstata, linfoma Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple, y

solicita Factor Reumatoide y FAN que resultan negativos.

leucemia linfoide crónica, como manifestación paraneoplási-

Entre los estudios complementarios presenta: Laboratorio:

ca. Tenosinovitis aguda en extensores y flexores de los dedos

VSG 60 mm/h, PCR 62, Factor reumatoide negativo, FAN

con marcado edema dorsal con fóvea en manos y en ocasio-

negativo. Ecodoppler venoso de Miembros Superiores: sin

nes de los pies, más una polisinovitis simétrica de muñecas,

evidencia de trombosis venosa. Rx de manos: edema de par-

articulaciones MCF e IFP. Rigidez matutina y dolor. Factor reu-

tes blandas, sin evidencia de lesiones óseas.

matoide negativo. FAN negativo. VSG y PCR aumentadas. Su

Criterios diagnósticos de Olivo de Polisinovitis edematosa

tratamiento posee una respuesta rápida a corticoides, excepto

del adulto o Síndrome RS3PE:

los casos que se presentan como síndrome paraneoplásico.

• Edad igual o mayor a 65 años.

El objetivo del presente trabajo es presentar y analizar un caso

• Factor reumatoide negativo.

clínico de polisinovitis edematosa del adulto o Síndrome RS3PE.

• Polisinovitis aguda afectando muñecas, MCF, IFP y vainas

Materiales y métodos

• Edema en piel de naranja con fóvea.

Caso Clínico: hombre de 82 años con antecedentes de Hiper-

• Rigidez matutina.

tensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo II no insulinorequirien-

• Respuesta rápida a corticoides.

te, panvascular, marcapasos VVI, Fibrilación Auricular crónica

• Exclusión de otras enfermedades.

tendinosas de los extensores de las manos.

(anticoagulado), e insuficiencia cardíaca. Consulta por edema de ambas manos a predominio izquierdo, dolor, eritema e im-

Resultados y discusión

potencia funcional de 20 días de evolución, asociado a una

El diagnóstico presuntivo es polisinovitis edematosa del adulto en base a los criterios diagnósticos de Olivo. Se inicia tratamiento con meprednisona 16 mg por día asociada a Hidroxicloroquina 200 mg por día, con mejoría del cuadro clínico. A dos meses del diagnóstico se realiza en forma programada una videocolonoscopia, por episodios de proctorragia, evidenciándose lesión irregular a 3 cm del margen anal hacia cara anterior. El resultado de la biopsia fue Adenocarcinoma bien diferenciado. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran la Artritis Reumatoide (AR) y la Polimialgia Reumática (PMR). Sus diferencias se enumeran en la tabla 1.

Figura 1. Al examen físico se constata edema con fóvea en ambas manos con predominio del lado izquierdo, dolor, eritema e impotencia funcional a nivel de articulaciones MCF e IFP.

Conclusiones Se presenta el caso por ser una enfermedad infrecuente de diagnóstico clínico, con una variante de predominio unila41


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

teral, que se presenta como síndrome paraneoplásico, con mejoría significativa con corticoides. TABLA 1. Diagnósticos Diferenciales. AR del anciano

PMR

RS3PE

Sexo y Edad

Mujeres > 50 años

Mujeres > 60 años

Hombres > 65 años

Comienzo

Insidioso

Insidioso

Agudo

Afección de manos

Si

No

Si

Cintura escapular y pelviana

No

Si

Raro

Rigidez

Matutina

Escasa

Matutina

Síntomas frecuentes

Inflamación

Dolor

Edema

Edema manos

Unilateral

Ocasional

Bilateral

Erosiones óseas

Presentes

Ausentes

Ausentes

FR

Positivo

Negativo

Negativo

Remisión

Infrecuente

24 meses

6-15 meses

Bibliografía Artículo de revisión: A propósito de un caso: mujer de 70 años con dolor e hinchazón de manos. Barrella Balboa JL, Agustín Navarro MA, Garriguet López FJ, Martínez Lechuga M; Med fam Andal Vol. 9, Nº. 3, diciembre 2008. McCarty DJ, O` Duffy JD, Pearson L, Hunter JB; Remitting seronegative symetrical synovitis with pitting edema; JAMA 1985: 254:2763-2767. Ocho casos de reumatismos asociados a cáncer. Llorente Diez, Alonso Martinez, Echegaray Agara, Gonzalez Arencibia, Solano Ramirez, Urbieta Echezarreta. Servicio de Medicina Interna, Hospital de Navarra, Pamplona; Anales de Medicina Interna; 2003. Síndrome RS3PE , caso clínico. Soriano Llora T, Moy del Barrio G, Pinar Manzanet JM; Centro de Salud Canal de Panamá, Madrid; Septiembre, 2005. Síndrome RS3PE, Revista Española de Geriatría. 2005; 40 (5); 320-2.

42


CASUÍSTICAS

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL EN PACIENTE CON CONSUMO DE AINES Ugartemendia M., Grimolizzi N., Morikone C., Clavier M. Residencia de Clínica Médica y Servicio de Clínica Médica Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Resumen La Glomerulonefritis prolifetativa Mesangial es una clasificación histológica, en la cual hay expansión mesangial, producida por: • Proliferación de células mesangiales • Proteínas de la matriz • Depósitos de Ig A, Ig M, y complemento La Nefropatía por AINES se debe fundamentalmente a: • IR funcional: Los Aines inhiben a la ciclooxigenasa, inhibiendo así la síntesis de prostaglandinas. Pueden provocar IRA en individuos hipovolémicos o deshidratados, debido a la reducción del filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal. • NTA nefrotóxica: Afecta a las porciones distales de túbulo proximal y a la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Hay lesión tubular y pérdida de la concentración de la orina. • Nefritis tubulointersticial aguda: Inflamación aguda o crónica de los túbulos e intersticio renal. • Sme nefrótico: Consecuencia clínica del aumento de permeabilidad de la pared capilar glomerular, se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia. Edemas, hiperlipemia y lipiduria, como consecuencia directa de la proteinuria. • Glomerulonefritis: Pueden asociarse a nefritis intersticial o desarrollarse en forma aislada, G. cambios mínimos y G. membranosa

Caso clínico

Interpretación diagnostica:

Varón de 62 años con antecedentes de dependencia alcohó-

• Insuficiencia renal aguda no oligurica 1) AINES 2) Alcohol

lica, 98 gr. de alcohol diarios (1 litro de vino/ día), hernia de

3) Mixta 4) Otras

disco con consumo prolongado de AINES (AAS- Diclofenac)

• Síndrome Nefrótico

Acude a guardia por diarrea no disentérica de 4 días de evo-

Serologías: HVC negativo, HVB negativo, HIV negativo

lución. Al ingreso, normo tenso, edemas en miembros infe-

Colagenograma: C3: 105; C4:20; FAN: negativo; Anti DNA:

riores y bipalpebral.

negativo: ANCA: Negativo Eosinófilos: en suero: 2%, orina: escasos

ANÁLISIS

Se realiza tratamiento del Síndrome Nefrótico, balance neUrea: 170 mg%; Creatinina: 4,46 mg%; Cl Cr 21; VSG: 92 mm Albumina: 2,8 gr %; Ca 7,4 mg%; P: 5,28 mg%.

gativo con diuréticos y se suspenden los Aines. Mejoría del

PH: 5,5; Densidad 1025; Proteinuria: 0,57 gr/l; hemoglobinuria; 8 células por campo; 10-15 leucocitos por campo; escasa cantidad de piocitos; cilindros granulosos escasos; eosinofilos y micro hematuria. Abundante cantidad de gérmenes

Se re interna 6 meses después con igual cuadro clínico se-

9; EFNa: 0,45; Na urinario: 14 (parámetros prerrenales)

fia en un 15% con dilatación de la luz y aplanamiento del

RD: 138 mm Long. 24 mm espesor, RI: 144 mm Long. 23 mm espesor, con aumento de hiperecogenicidad cortical en forma difusa

sis subintimal Corresponde a una Glomerulonefritis prolife-

Proteinuria de 24 hs

18,5 gr/dl

El porcentaje de Glomerulopatía proliferativa mesangial en

Urocultivo

negativo

Laboratorio

Orina completa

EFU Ecografía renal

cuadro clínico y normalización de función renal. Seguimiento ambulatorio. cundario al reinicio del consumo de AINES. Biopsia renal: Glomérulos: hipercelularidad mesangial con incremento de la matriz (menos del 50% de los glomérulos). Túbulos: atroepitelio TCP. Intersticio: sin alteraciones. Vasos: leve esclerorativa mesangial focal.N

Comentarios adultos es menor al 6%. La asociación entre esta glomerulopatía y el Síndrome Nefrótico es poco frecuente (4%). 43


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

No hay asociación descripta de la misma con el consumo de AINES. El caso clínico presentado se interpretó como Síndrome Nefrótico secundario a AINES debido a que existe relación directa entre cantidad de analgésicos ingeridos y grado de alteración renal. La función renal mejora tras la exclusión del fármaco y empeora tras su administración. Tras el tratamiento del Síndrome Nefrótico normaliza la función renal.

44


CASUÍSTICAS

MIELOMA NO SECRETOR Pérez Colman M.F., Herrera C., Minué G., Vázquez V., Ramírez M., Clavier M., Anzil O., Fontenla P. Departamento Bioquímico | Servicio de Hematología | Servicio de Clínica Médica Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

cuando el paciente se presenta con lesiones osteolíticas e

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plas-

hipogammaglobulinemia en ausencia de componente mo-

máticas caracterizado por la proliferación de un clon maligno

noclonal, y el diagnóstico depende de la punción de Médula

que da como resultado, la síntesis de proteínas monoclonales

Ósea y la demostración del infiltrado plasmocitario.

que pueden ser medidas en sangre y/u orina y se asocia a

El dosaje de Cadenas Livianas Libres constituye una impor-

disfunción orgánica. El mismo corresponde al 10-15% de to-

tante herramienta para el diagnóstico y monitoreo de esta

dos los cánceres sanguíneos. Existe entre un 1-5% de casos

patología y se le encuentra utilidad en 75% de los pacientes

de MM en el que no es posible detectar el componente mo-

con MNS.

noclonal sérico ni urinario por Electroforesis o por Inmunofijación. A estos casos se los conoce como Mieloma Múltiple

Paciente

no Secretor.

Paciente de sexo femenino de 36 años, con antecedentes

Esta condición surge como resultado de la incapacidad de la

de dolores óseos en miembros inferiores, astenia y mialgias

célula plasmática maligna de sintetizar la inmunoglobulina

generalizadas de 3 meses de evolución. Consulta por presen-

anormal, o más comúnmente, en una falla al exportarla de

tar exacerbación de dicho cuadro. Presenta esplenomegalia

la célula.

y lesiones osteolíticas en cráneo.

Se ha clasificado al Mieloma no Secretor (MNS) basándose en el hallazgo de la inmunoglobulina citoplasmática en las

Tratamiento, seguimiento y expectativas

células plasmáticas. De esta manera, el 15% de los casos

Se inicia tratamiento con Talidomida 400 mg/día más Dexa-

son considerados no productores cuando no se encuentra la

metasona, con buena tolerancia. Es evaluada a los dos me-

inmunoglobulina citoplasmática, y el 85% restante de tipo

ses, donde de observa persistencia de infiltración de médula

productor debido a que se puede demostrar la inmunoglo-

ósea similar a la del inicio, por lo que se rota a Bortezomib,

bulina en la célula plasmática, pero no en sangre ni en orina.

Doxorrubicina Liposomal, Dexametasona y Talidomida con

Debido a su rareza, requiere de un alto índice de sospecha

el objeto de realizar 4-8 ciclos. De acuerdo a la respuesta obtenida se evaluará eventual autotransplante de médula ósea.

LABORATORIO AL INGRESO

Discusión

Hemoglobina

6.6 g%

La paciente fue diagnosticada como MM no secretor por el

Hematocrito

21.6%

aumento de plasmocitos en médula ósea. Se trata de una

Glóbulos blancos

8064 /ul

Plaquetas

31.000 /ul

LDH

1330 UI/l

Calcemia

9.03 mg%

Urea

35 mg%

Creatina

0.79 mg%

IgA

11 mg%

IgG

307 mg%

IgM

4 mg%

ANÁLISIS POR FISH

Cadena Liviana Lambda Libre

< 5 mg/L

Deleción 17 p13

NEGATIVO

Cadena Liviana Kappa Libre

< 3 mg/L

t (4;14) fusión FGFR/IGH

NEGATIVO

B2 Microglobulina

1.6 ug/ml

t (14;16) fusión IGH/MAF

NEGATIVO

paciente joven, ya que la edad media de presentación es de 70 años. BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA Infiltración difusa por células plasmáticas > 80% CD20: negativo | CD138: positivo Cadena Liviana Kappa: negativo Cadena Liviana Lambda: positivo

45


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

La presentación clínica del MM no secretor, supervivencia y

del 15% de los casos reportados en la literatura como no

respuesta al tratamiento no difieren del MM clásico, aunque

dosables.

sí suele cursar con menor incidencia de insuficiencia renal

La ausencia de componente monoclonal en suero y/u orina

dado que existe una ausencia de excreción urinaria de ca-

no descarta MM, por lo que estos pacientes pueden pre-

denas livianas.

sentar un retraso en su diagnóstico, lo cual puede disminuir

El dosaje de cadenas livianas libres es una herramienta reco-

su sobrevida. Por eso es importante su investigación cuando

mendada para el diagnóstico y monitoreo de MNS, pero en

existen lesiones osteolíticas e hipogammaglobulinemia.

este caso su dosaje no fue de utilidad, ya que queda dentro

Bibliografía A molecular basis for nonsecretory myeloma. Blood, 1 august 2004. Volume 104, Nº 3 Non Secretory Plasma Cell Myeloma-Becoming Even More Rare With Serum Free Light Chain Assay. Arch Pathol Lab Med – Vol 130, August 2006 Serum Free Light Chain Analysis – Bradwell 6th Ed. Medical Progress: Multiple Myeloma-N Engl J Med 2011; 364:1046 - 1060

46


CASUÍSTICAS

LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLOSAS ASOCIADO A CARCINOMA BASOCELULAR PIelardi A., Carpio R., Parodi C., Grimolizzi L., Diz O. Residencia de Medicina Interna Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina Trabajo presentado en Congreso Nacional de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Medicina. Diciembre de 2011

Introducción

Resultados

Se define Leucemia de Células Vellosas a un desorden linfo-

Se trata de un varón de 63 años de edad, consulta por fiebre

proliferativo cónico de los linfocitos B caracterizado por es-

de 5 días de evolución relacionada a escalofríos. Como an-

plenomegalia sin adenopatías periféricas, grado variable de

tecedente personal presentó exéresis de epitelioma basoce-

pancitopenia y la característica presencia de células vellosas.

lular en región frontal derecha. Al examen físico se constata

Su incidencia es de 2% de todas las leucemias con 600 a 800

paciente febril, hepatoesplenomegalia y eritema indurado

nuevos casos diagnosticados por año en Estados Unidos. La

en ambos muslos. En el laboratorio se evidenció tricitope-

media de edad al momento del diagnóstico es a los 52 años.

nia, por lo que se decide iniciar tratamiento antibiótico con

Más del 95% de los pacientes bajo tratamiento presentan

piperacilina-tazobactam interpretando el cuadro como neu-

buen pronóstico con un seguimiento promedio de 10 años

tropenia febril.

sin recaída de la misma. En un bajo porcentaje se puede ma-

Se realiza Ecografía de partes blandas de ambos muslos la

nifestar asociado a vasculitis (leucocitoclástica), poliarteritis

cual informó: colección hipoecoica heterogénea bilateral.

nodosa y carcinoma basocelular.

Se decide realizar tratamiento quirúrgico de dichas lesiones

Por otro lado, se define Carcinoma Basocelular como un tu-

con diagnóstico de hematoma abscedado. Se envió material

mor epitelial maligno de localización cutánea, que surge de

a cultivo en donde se aisló staphylococo aureus meticilino

células de la zona basal de la epidermis y de la vaina radicular

sensible por lo que se decide agregar al esquema instaurado

externa del pelo a nivel del istmo inferior y protuberancia.

previamente, vancomicina.

Corresponde al 75% de lo cánceres cutáneos no melanoma.

En contexto de su neutropenia febril se realizan hemoculti-

Su incidencia ha aumentado un 20% en la última década. Es

vos x 2 y urocultivo ambos con resultado negativo. Se toma

más frecuente en el sexo masculino, con una media de edad

biopsia de médula ósea e inmunomarcación vinculable con

al diagnóstico entre los 50 y 70 años. Se localiza más frecuen-

leucemia de células vellosas. Durante la internación inter-

temente en la región facial (68% de los casos). Su pronóstico

curre con lesiones no dolorosas “rojo vinosas” en ambos

lo va a determinar su diagnóstico temprano y tratamiento

miembros inferiores negativas a la digitopresión. Se toma

adecuado. Si bien las metástasis son excepcionales (0,1%),

biopsia de las mismas con diagnóstico de infundibulitis y pe-

en caso de hallarse tiene una sobrevida media de 8 meses.

riinfundibilitis, ambos hallazgos vinculables a vasculitis.

Los mecanismos fisiopatológicos del carcinoma basocelular

Se inicia tratamiento quimioterápico y se decide alta sanato-

son los siguientes:

rial por buena evolución.

1. Irradiación ultravioleta prolongada en pacientes inmunodeprimidos

Discusión y conclusión

2. Defectos genéticos: relacionados con las células natural

Se ha presentado un caso clínico de un paciente con diag-

killer, monocitos y linfocitos C que llevan a un desorden

nóstico de leucemia de células vellosas asociado a vasculitis

en los linfocitos B y por lo tanto al carcinoma basocelular.

y carcinoma basocelular. Si bien constituye una asociación

3. Alteración en la metabolización enzimática (citocromo P450)

poco frecuente, deben ser tenidas en cuenta a pesar de su

4. Antecedente de tratamiento quimioterápico y radioterapia.

baja prevalencia, para un diagnóstico más precoz, un tratamiento adecuado y para considerar su morbimortalidad.

Materiales y métodos A continuación se presenta el caso de un paciente con leucemia de células vellosas y carcinoma basocelular como asociación poco frecuente.

47


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

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48


CASUÍSTICAS

FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO Salazar Vega J.1, Levin G.2, Sansó G.2, Barontini M.2 1. Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía | 2. Cedie-Conicet-Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez

La hipertensión arterial (HTA) es una complicación clínica

rugía fue planificada post cesárea pero la paciente abandonó

común durante el embarazo (10%), con menos del 1% a

el hospital, tuvo un nuevo embarazo sin controles médicos y

2% de casos atribuibles a una etiología endocrina. El feocro-

falleció durante esta gestación. Del grupo de pacientes diag-

mocitoma es una rara pero importante causa de HTA en el

nosticadas post parto (10/14), una tuvo parto pretérmino y

embarazo debido a su relación con una elevada morbilidad y

muerte fetal, 7 tuvieron parto por cesárea y las 2 restantes

mortalidad maternofetal.

parto vaginal, siendo llamativo no encontrar muertes mater-

En el presente texto se resumen los hallazgos del trabajo de

nas ni fetales en éstas últimas.

investigación realizado en el Centro de Investigaciones del

Para realizar el diagnóstico de feocromocitoma en el curso

Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos

de un embarazo, se requiere una alta sospecha clínica, segui-

Aires (CEDIE) entre los años 2010 y 2011. En dicho estudio

da de la confirmación bioquímica. En nuestras pacientes los

revisamos la experiencia con 14 pacientes, de 19 a 40 años

principales indicadores fueron:

de edad (mediana 26.5), cuyos embarazos intercurrieron con

• Crisis hipertensivas, cefalea, palpitaciones y sudoración.

feocromocitoma. Durante la gestación todas las pacientes

• Antecedente de enfermedad hereditaria relacionada a feo-

presentaron las características típicas correspondientes a hipersecreción de catecolaminas. Sin embargo, el diagnóstico bioquímico fue efectuado durante el embarazo solamente en 4/14 casos y postparto en los restantes 10. Todas las pacientes tuvieron HTA (paroxística 7/14, permanente 2/14

cromocitoma. • Aparición de la HTA no solamente en el primer trimestre sino también después de la semana 20 de gestación. • Agravamiento de la HTA después de la cesárea, parto natural o en el puerperio.

y permanente con crisis paroxísticas en 5/14) asociada a

Aunque no existen guías oficiales para el manejo de estos

una variedad de síntomas, siendo los más comunes cefalea

casos, podemos afirmar que para mejorar el pronóstico se

(12/14), sudoración (11/14) y palpitaciones (8/14). La me-

requiere un tratamiento individualizado de cada paciente. El

dición de catecolaminas urinarias mostró incrementos ya sea

manejo requiere la estrecha colaboración del endocrinólogo,

de adrenalina y/o noradrenalina o ácido vanillilmandélico.

obstetra, cirujano, anestesiólogo y pediatra.

Todas las pacientes, excepto una, fueron portadoras de feocromocitomas adrenales, 3 de ellos bilaterales. La paciente

Trabajo presentado previamente como:

restante tuvo un tumor extra adrenal. A todas las pacientes

Póster: Pheochromocytoma in Pregnancy. Third International Simposium of

en quienes el feocromocitoma fue identificado durante la

Pheochromocytoma and Paraganglioma. Paris, France, from 14th to 17th

gestación se les realizó cesárea, y 3/4 fueron casos de Neo-

September 2011.

plasia Endocrina Múltiple 2A, dos de ellas con diagnóstico

Presentación oral: Caracterización clínica y morbimortalidad maternofetal de

antes del embarazo. El tumor fue resecado a las 12 semanas

pacientes que presentaron feocromocitoma durante el embarazo. LV Reunión

de embarazo en una, al tiempo de la cesárea en otra, y du-

Científica Anual de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica. Mar del

rante el postparto en la tercera. En la paciente restante, la ci-

Plata, Noviembre 2010.

Bibliografía Solomon, C.G. and E.W. Seely, Hypertension in pregnancy. Endocrinol Metab

cular e Hipertensión Arterial, C. Kotliar, Editor. 2010, Inter-médica: Buenos

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49


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Fachada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Paraguay entre J.E. Uriburu y Junín, Recoleta, Ciudad de Buenos Aires, República Argentina. Este edificio, rascacielos escalonado art decó iniciado en 1937 y finalizado en 1944, presenta en su fachada seis estatuas que ilustran las acciones y la historia de la medicina: Curar / Prevenir / Paracelso / Bernard / Hipócrates / Pasteur.

Páez, O., Hipertensión Arterial y Embarazo, en Tratado de Mecánica Vascular

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50


CASUÍSTICAS

ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Tevez S., Paez G. N., Clavier M., Gilberto D. Residencia de Medicina Interna. Trabajo presentado en Congreso Nacional de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Medicina. Diciembre de 2011. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

y C4 niveles normales. Una PPD fue negativa. Se tomaron

La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad de

hemocultivos (x3) y urocultivo que cerraron negativos. Se

etiología incierta, de aparición bimodal. Forma parte de los

solicitaron serologías para CMV, EBV, Brucelosis, Herpes y

diagnósticos presuntivos de síndrome febril de origen des-

Retrovirus siendo todas negativas. Una radiografía de tórax

conocido (FOD). Se caracteriza por fiebre, leucocitosis, ar-

no mostraba particularidades. Un Ecocardiograma Doppler

tritis/artralgias y rash evanes-cente. La leucocitosis presenta

color y estudio tomográfico de tórax, abdomen y pelvis con

neutrófilos hipergranulares y vacuolados. El reumatograma

contraste oral y endovenoso.

presenta FAN negativo y Factor Reumatoide también nega-

Durante la internación los episodios febriles se asociaban con

tivo. En estos pacientes siempre demanda pensar en enfer-

lesiones eritematomáculopapulosas en cara anterior de tó-

medades oncohematológicas, reumatológicas, infecciosas e

rax, no pruriginosas y se pudo descartar patología infecciosa

hipersensibilidad a drogas.

y oncohematológica. Se pensó en enfermedad de Still del

El objetivo del presente trabajo es realizar un análisis de la pre-

adulto por lo cual se solicita dosaje de ferritina que fue de

sentación clínica de la enfermedad de Still del paciente adulto.

40678 ng/mL (VN: 13-150).

Materiales y métodos

Resultados y discusión

Caso clínico: paciente mujer de 62 años de edad con antece-

Dado el probable diagnóstico de enfermedad de Still en del

dentes de HTA, panvascular, hipotiroidismo. Es derivada de

adulto se analizaron los criterios diagnósticos de Yamaguchi

otra institución al Servicio de Medicina Interna de nuestro

que se muestran en la Tabla 1.

hospital por presentar registros febriles de más de 39ºC, pe-

Por otro lado, merece mencionar que la ferritina sérica se

riódicos y vespertinos de 3 meses de evolución. Se asociaba

encuentra elevada en más del 70% de los pacientes con En-

además a astenia y pérdida de peso. Además, la paciente re-

fermedad Still del Adulto. La paciente en cuestión presen-

fiere artalgias matinales asociadas a impotencia funcional en

taba un valor mayor a 40.000 ng/mL. La ferritina posee una

articulaciones metacarpofalángicas y coxofemoral de forma

síntesis hepática secundaria a estímulos de citoquinas pro-

bilateral. Al examen físico no presentaba organomegalias ni

inflamatorias. Los altos niveles de ferritina se correlacionan

adenopatías palpables. No se auscultaban soplos cardíacos.

con la actividad de la enfermedad y permite el seguimiento

En los exámenes complementarios presentaba Hto: 33%.

de la misma. Se hace diagnóstico de enfermedad de Still del

GB: 14400 (77-15) VSG: 75. LDH: 1534, FAN negativo. C3

adulto y se comienza tratamiento con con analgésicos no esteroideos asociado posteriormente a 1mg/kg/día de meprednisona. Evoluciona con mejoría clínica y los reactantes

Tabla 1. Enfermedad de Still del adulto. Criterios diagnósticos de Yamaguchi Criterios Mayores

Criterios Menores

Fiebre mayor a 39º por más de una semana

Odinofagia

Artralgias y artritis mayor a dos semanas

Linfoadenopatías

Rash evanescente

Elevación de enzimas hepáticas

Leucocitosis mayor a 10000/uL Neutrófilos mayor a 80%

de fase aguda (ferritina y la eritrosedimentación) descendieron a valores normales en el lapso de 3 meses.

Conclusión A pesar de ser una enfermedad de baja frecuencia poblacional, siempre debe pensarse en ella ante todo síndrome febril prolongado de origen desconocido. Como describe la guía de la Mayo

FAN negativo

Clinic, Kradiski et col., la presencia de una ferritina elevada debe hacer sospechar esta entidad. La confirmación del diagnóstico determina el inicio de un tratamiento de relativa sencillez pero con buena respuesta sintomática para el paciente.

Factor reumatoideo negativo

Diagnostico: 5 criterios, 2 de ellos mayores.

Bibliografía Still’s disease. Mayo Clinic Family Health Book, 4th Edition

51


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

CUANDO LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL RESULTA DIAGNÓSTICA EN PATOLOGÍA INTERSTICIAL PULMONAR, PRESENTACIÓN DE CASOS Falcoff N., Del Río G., Salerno C. 1. Servicio de Patología | 2. Servicio de Neumonología Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción La biopsia transbronquial (BTB) es un método diagnóstico ampliamente usado, relativamente no invasivo y seguro para obtener una muestra de parénquima pulmonar que puede evitar la toracotomía. En pacientes bien seleccionados tiene pocas complicaciones: neumotórax (menor al 5%), hemorragia significativa (menor al 2%) y muerte (0,1-0,2%)1. En el proceso del diagnóstico es esencial una comunicación fluida entre el patólogo y el neumonólogo, ya que es indispensable el conocimiento de las imágenes y de la clínica para la interpretación correcta de la histopatología. La muestra obtenida por BTB se considera adecuada cuando al menos 1 fragmento corresponde a parénquima pulmo-

Figura 1. TAC de tórax: tenues imágenes intersticiales en vidrio esmerilado a predominio bibasal.

nar, consta de 20 alvéolos evaluables o presenta una lesión representativa diagnóstica aunque no cumpla con las condi-

con patrón obstructivo leve. DLCO moderadamente disminuí-

ciones anteriores.

da. Volúmenes pulmonares normales (restricción asociada).

El rédito diagnóstico de la BTB varía de 50% a 70% en las

GB 6000; VSG 25 mm; ECA normal; serologia para Mico-

mayores series y es mucho mayor en infiltrados difusos que en

plasma Pneumoniae negativa.

nódulos periféricos o infiltrados localizados. Su eficacia es ma-

Se realizó tratamiento con esteroides inhalados más bron-

yor cuando se incrementa el número de muestras y se com-

codilatadores y claritromicina sin respuesta. Persistió tos in-

bina con lavado broncoalveolar (BAL) y cepillado bronquial.

coercible sin otros síntomas (Figura 1).

En pacientes no inmunocomprometidos la BTB es extrema-

Se realizó fibrobroncoscopía con BAL y BTB. BAL directo y

damente útil en el diagnóstico de sarcoidosis, confiable en

cultivo negativo para BAAR. BTB: fragmento de parénquima

neoplasias o infecciones y frecuentemente útil en enfermeda-

pulmonar (Figura 2 y 3) con presencia de múltiples granulo-

des difusas con hallazgos patológicos específicos, como en los

mas sarcoidiformes no necrotizantes; parénquima interpues-

casos de neumonía en organización, linfangioleiomiomatosis,

to sin alteraciones histológicas. Técnicas de PAS y Ziehl Neel-

histiocitosis de células de Langerhans, proteinosis alveolar y

sen para investigación de hongos y BAAR negativas.

amiloidosis. En algunos casos puede confirmar el diagnóstico

Diagnóstico: Inflamación granulomatosa no necrotizante,

en neumonía intersticial de tipo usual (UIP) o daño alveolar di-

compatible con sarcoidosis.

fuso (DAD) en el contexto clínico e imagenológico adecuado.

Caso II Mujer de 72 años con antecedente de HTA controlada. Con-

Presentación de Casos

sultó por disnea progresiva CF III-IV, tos seca de 2 meses de

Presentamos los casos de 3 pacientes en los que se arribó

evolución y dolor pleurítico izquierdo. Presentó submatidez

al diagnóstico mediante BTB realizada en nuestro hospital

basal izquierda al examen físico, sin ruidos agregados. Afe-

durante el estudio de patología intersticial pulmonar.

bril; GB normales.

Caso I

Rx tórax: velamiento de seno costofrénico izquierdo; infiltra-

Hombre de 41 años, ex tabaquista (20paqs-y) con anteceden-

do intersticial perihiliar bilateral.

te de sarcoidosis pulmonar diagnosticada 10 años antes, con

TAC de Tórax: nódulos pulmonares bilaterales de 1-2 cm, in-

remisión completa luego de 3 años de tratamiento con corti-

cremento intersticial peribronquial y derrame pleural bilateral

coides. Consultó por tos crónica. Estudio funcional respiratorio

a predominio izquierdo. (Figura 4)

52


CASUÍSTICAS

Figura 2. HE 10x parénquima pulmonar con granulomas sarcoidales

Figura 3. HE 40x célula gigante con cuerpo asteroide

Figura 4

Figura 5. Infiltración por carcinoma. No de células pequeñas

Presentó rápido deterioro clínico con insuficiencia respiratoria; ingresó a UTI donde se inició VNI, se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro sin respuesta clínica ni radiológica. Se realizó fibrobroncoscopía bajo VNI con BAL y BTB. BTB: Fragmento de parénquima pulmonar infiltrado focalmente por un carcinoma no de células pequeñas sin diferenciación glandular ni escamosa por morfología con HE. (Figura 5 y 6). Diagnóstico: carcinoma no de células pequeñas (la muestra resultó insuficiente para la tipificación con inmunohistoquímica) Caso III Hombre de 74 años, ex tabaquista (60 paqs-y) con antecedente de enfisema pulmonar severo. Presentó exacerbación con tos productiva purulenta, afebril, disnea CF III y rales

Figura 6. Embolia Neoplásica

crepitantes bilaterales. Rx de tórax: infiltrados intersticiales bibasales. Se interpretó como NAC. Se realizó tratamiento con levofloxacina. Con

BTB: Fragmento de parénquima pulmonar con septos alveo-

mejoría parcial.

lares ensanchados por fibrosis joven y actividad inflamatoria

TAC de tórax (Figura 7 y 8): persistencia de infiltrados al-

leve mononuclear, hiperplasia neumonocítica y organización

veolares parcheados bilaterales con broncograma aéreo. Se

laxa de exudados intraluminales (BOOP). No se observan

realizó fibrobroncoscopía con BAL y BTB.

granulomas ni atipía citológica 53


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Figura 7. TAC pre tratamiento

Figura 8. TAC post tratamiento

Figura 9. HE 10x parénquima pulmonar con organización de exudados intraalveolares e hiperplasia neumonocitica

Figura 10. HE 40x parenquima pulmonar con organización de exudados intraalveolares e hiperpalasia neumonocítica

Diagnóstico: Cuadro morfológico con patrón de neumonía

tico de UIP por parte de reconocidos patólogos pulmonares5,6

en organización.

su valor predictivo para el diagnóstico de UIP sigue siendo

Tras cultivos negativos se realizó tratamiento con prednisona

motivo de controversias7,8. No obstante existe acuerdo en su

40 mg durante 4 meses con resolución completa clínica y

utilidad para identificar signos morfológicos que definen el

radiológica (Figura 9 y 10).

diagnóstico de enfermedades parenquimatosas difusas, siempre dentro del contexto clínico e imagenológico adecuado.

Discusión

La BTB resulta diagnóstica cuando muestra representación

En los últimos años numerosas fueron las publicaciones de ex-

de elementos histopatológicos categóricos que hacen diag-

pertos en patología pulmonar acerca de la utilidad de la BTB

nóstico de una patología, como en nuestros casos 1 (granu-

en el diagnóstico de las enfermedades parenquimatosas di-

lomas sarcoidales) y 2 (células neoplásicas).

fusas, principalmente en neumonía intersticial de tipo usual

El diagnóstico de sarcoidosis es el que tiene mayor rédito

(UIP) (2). El consenso de las Sociedades Europea y Americana

diagnóstico con esta metodología, debido a la distribución

de Tórax para la clasificación de enfermedades intersticiales

de sus lesiones, accesibles a la pinza de biopsia y a la carac-

de pulmón publicada el año 2002 estableció que la BTB no

terística lesión que distingue a esta patología, por supuesto

juega un rol diagnóstico en UIP (3), concepto reiterado re-

siempre en correlación con la clínica y tras haber descartado

cientemente publicado en las Guías basadas en evidencia para

los diagnósticos diferenciales pertinentes ya que, como en

el manejo de UIP (ATS/ERS/JRS/ALAT)4 en las que se asigna

toda enfermedad granulomatosa, requiere la exclusión de

a la BTB el valor diagnóstico de exclusión de otras patologías

microorganismos (principalmente BAAR y hongos) con la

difusas (por ejemplo sarcoidosis). Aunque en los años más re-

implementación de las técnicas adecuadas.

cientes asistimos a una revalorización de la BTB en el diagnós-

El diagnóstico de linfangitis carcinomatosa es otro de los más

54


CASUÍSTICAS

redituables con BTB y, en función de la representatividad de

Conclusiones

lesión en la muestra, podría permitir la realización de técnicas

La biopsia transbronquial en el estudio de una patología in-

de inmunohistoquímica para definir el tipo histológico y su

tersticial difusa en pacientes no inmunocomprometidos es de

carácter primario o secundario y eventual probable origen.

alto rédito diagnóstico y merece la pena realizarla, siempre y

El significado de neumonía en organización en una BTB, como

cuando la muestra cumpla con las condiciones de representati-

en nuestro caso Nro.3, debe ser interpretado con mucha cau-

vidad requeridas y sea interpretada con cautela integrando los

tela. La presencia de exudados organizados intraluminales

resultados histopatológicos con los datos clínicos y los de las

(lesión característica de la neumonía en organización) puede

imágenes. En el caso de discordancia clínico patológica debe

observarse en la periferia de otras lesiones pulmonares, las

realizarse la biopsia quirúrgica, siempre que esto sea posible.

que podrían no estar muestreadas y por ende este diagnóstico

En esta presentación mostramos los casos, en nuestra expe-

reemplazar otro más relevante (p.ej. neoplasia). Además este

riencia durante el último año, en los que la BTB resultó útil

diagnóstico en BTB requiere estrecha correlación entre el pa-

herramienta diagnóstica de patologías intersticiales. Resal-

tólogo y el neumonólogo y un ámbito adecuado de discusión

tamos el valor de la discusión anátomo clínica y concluímos

anátomo clínica para poder decidir eventuales nuevas biopsias

que el equipo interdisciplinario cumple una función relevante

en el caso de no obtener respuesta con la instauración del

en el diagnóstico de las patologías parenquimatosas difusas

tratamiento. En nuestro caso el paciente mejoró sus síntomas

pulmonares y es esperable que esa integración sea estimula-

y sus imágenes, interpretándose entonces el diagnóstico de

da en todas las instituciones médicas.

neumonía en organización como enfermedad principal.

Bibliografía 1. Katzenstein. Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Desease. Major

5. Berbescu E, Katzenstein A, Snow J, Zisman D. Transbronchial

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55


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Frontón de la fachada principal de la Academia Nacional de Medicina sita en Av. Las Heras 3092. Alegorías que componen las esculturas del frontón de la fachada, efectuadas por el escultor Antonio Peretti en 1942. Se observa en la parte central el Escudo nacional y en su lado derecho la representación de la ciencia médica sentada y desnuda, con la serpiente venenosa en su mano, de donde extraerá el veneno para crear el suero. Al otro lado del escudo se encuentra la representación de la caridad rodeada por la vejez, y sosteniendo y alentando al niño enfermo por males congénitos. Le siguen dos niños llenos de salud y debajo de ellos, dos ovejas simbolizando la paciencia y la perseverancia necesaria en el campo científico. En el lado izquierdo, el hombre tomando el cráneo humano para descifrar la anatomía, detrás de éste se encuentra la perfección triunfante, seguida de la ciencia natural despertada por el hombre y apoyada en un orangután, marcando la lucha entre el sentimiento y la razón. El can como símbolo de la libración de la hidrofobia aludiendo a la sueroterapia y el ave y la cavia, entre ellos el adolescente, animales experimentales que cierran los símbolos que componen el frontis.

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ARTÍCULOS ESPECIALES


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

CONNOTACIONES JURÍDICAS Y BIOÉTICAS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MENORES DE EDAD Sigüenza G., Rigal G. Departamento de Legales | Servicio de Asistencia Social Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

El presente trabajo intentará analizar la incidencia del nuevo

“interés superior del niño/adolescente” en todos los casos.

estatus jurídico de los menores en temas que alcanzan a la

Para entender el sustento de diversas decisiones judiciales

práctica médica pediátrica cotidiana, incorporando el prota-

respecto de estos temas y comprender la nueva concepción

gonismo de un nuevo actor, el niño, como parte del proceso

de los derechos y deberes de niños y adolescentes y su par-

multilateral y dinámico que implica la toma de decisiones

ticipación práctica en el ejercicio de los mismos, partiremos

médicas en la atención pediátrica. Esta cuestión genera una

desarrollando temas como capacidad y competencia en ge-

tensión permanente entre tres elementos que interactúan:

neral, y cómo alcanzan estos conceptos a los niños, para

• El paternalismo médico, más acentuado aún en este caso

luego adentrarnos en la comprensión del alcance bioético

por tratarse de pacientes pediátricos que naturalmente

del principio de autonomía y de su expresión a través del

predisponen a los adultos a conducirse en pos de su cui-

consentimiento informado.

dado y protección.

No es nuestra intención hacer aportes novedosos sobre esta

• La autonomía del paciente pediátrico, elemento que en

compleja temática, pero sí, a partir de su comprensión, incor-

la mayoría de los casos presenta serias resistencias a su

porar herramientas prácticas aplicables a situaciones conflic-

aceptación.

tivas reales que se puedan presentar en el ejercicio diario de

• Ejercicio de la patria potestad de los padres que supone el

la medicina pediátrica, considerando al niño desde el nuevo

conjunto de deberes y derechos tendientes a la atención

paradigma de “sujeto de derecho” en contraposición a la

y protección de sus hijos, lo que implica tomar decisiones

antigua concepción de “objeto de protección”.

en su nombre.

Como sujeto de derecho, el menor no sólo es titular de los

Consideramos necesario traer al debate cuestiones que se

mismos sino que también puede ejercerlos.

presentan en la atención cotidiana de niños y adolescentes de difícil manejo, en especial cuando no estamos acostum-

Marco legal para la práctica médica en pacientes pediátricos

brados a “tomar en cuenta” al menor en cuanto a sus posi-

En nuestra actual legislación el marco normativo que alcan-

bilidades de decidir sobre su salud y nos encontramos ante la

za al tema en cuestión está integrado por la confluencia de

obligación enmarcada por ley de propiciar su participación.

distintos ordenamientos jurídicos que se complementan: la

Cuestiones tales como:

Constitución Nacional, leyes nacionales y locales y la nor-

Caso de desacuerdo entre los progenitores, caso de padres

mativa internacional oportunamente ratificada por nuestro

menores de edad, caso de menor que se presenta solo a re-

país como también pronunciamientos jurisprudenciales y de

querir asistencia sanitaria.

reconocidos comités de bioética que sirven como guías de

Casos de:

actuación.

Negativa injustificada para el consentimiento sustitutivo por

Las normas vigentes que regulan la situación del paciente

parte de persona responsable del menor. Oposición injusti-

pediátrico son:

ficada a la terapéutica indicada por parte del paciente me-

• Art. 19 CN

nor considerado competente. Falta de adulto responsable

• Art.1 y 12 Convención de los DD. del niño.

en casos de que el menor no sea competente para brindar

• Art. 57,62,126,127,128,264 bis y 921 C. Civil.

su consentimiento a la práctica médica requerida. Casos de

• Art. 19 inc 3) Ley 17.132 del Ejercicio de la Medicina

desacuerdo entre médico y padres. Casos de desacuerdo en-

• Art. 24 ley 26.061 de Protección integral de los Derechos

que enfrentan a los profesionales de la salud a dilemas éticos

tre menor y sus padres. Casos de desacuerdo entre menor y

de Niños/as y adolescentes

médicos. Casos de atención de emergencias.

• Art. 2 inc.b) c) e) y f) de ley 26.529 Derechos del paciente.

Nos generan dudas y temores en cuanto al alcance de la res-

• Art. 39 Constitución de la Ciudad Autónoma de Bs. As.

ponsabilidad del médico en las distintas situaciones, más allá

• Art. 17 ley 114, de la CABA sobre Protección integral de los

de la preocupación primordial que deberá ser el velar por el 58

DD. de Niños/as y adolescentes.


ARTÍCULOS ESPECIALES

• Art. 4 inc. H) puntos 3 y 5 ley 153 CABA. Ley Básica de salud y su decreto reglamentario 2316/03 • Art. 1,3,4,5,6,7 Resol. Nº 1252/05, Secretaría de Salud del Gobiernos de la CABA. • Art. 1 Resolución Nº 1342/05 Secretaría de Salud del Go-

consentir relaciones sexuales con alguien de su misma edad comienza a partir de los 13 años. Ser parte de la generalidad de que, todos aquellos que no están contenidos en estos grupos mencionados en la ley, son jurídicamente capaces.

bierno de la CABA.

La competencia desde la bioética Capacidad y competencia

Se define como el lado operativo o funcional de la autono-

Los conceptos “capacidad“ y “competencia” del paciente

mía moral. Se refiere al grado de posesión de una serie de

han sido tradicionalmente enumerados por la doctrina como

habilidades psicológicas que permite determinar si las de-

elementos necesarios para otorgar validez al consentimiento

cisiones tomadas son realmente expresión de la autonomía

informado, siendo éste la expresión más cabal del principio

personal. Una persona se considera competente para tomar

bioético de autonomía del paciente.

una decisión concreta si comprende la información que re-

Sin embargo, teniendo en cuenta los conflictos que en la

cibe y los valores en juego, si aprecia las consecuencias más

práctica clínica-terapéutica e investigativa enfrentan los pro-

relevantes de las diferentes opciones y si asume la decisión

fesionales para evaluar dichas aptitudes, y más aún en niños,

tomada en coherencia con sus valores personales1.

entendemos oportuno adentrarnos en los significados y es-

Tal como podrá observarse hay personas que son jurídica-

pecificidades de ambos conceptos.

mente capaces (en tanto son mayores de edad y no han

En relación al origen de los conceptos de capacidad y com-

sido declaradas insanas ni inhabilitadas) pero que sin em-

petencia, entendemos que la capacidad es un concepto de

bargo carecen de idoneidad cognitiva para ser considerados

cuño jurídico-legal que en nuestro derecho está regido por

competentes, y por otra parte existen personas que están

las disposiciones del Libro Primero del Código Civil, (arts. 51

legalmente incapacitadas y que sin embargo poseen la com-

a 158) mientras que la competencia es un concepto que re-

petencia necesaria para evaluar, aceptar o rechazar determi-

conoce su origen en la Bioética, y que está más relacionada

nada práctica terapéutica.

con la aptitud cognoscitiva y las distintas definiciones médi-

Es que la capacidad legal es un concepto jurídico y su condi-

cas sobre la capacidad mental.

ción debe presumirse en toda persona hasta tanto su incapacidad no sea declarada judicialmente a partir de una senten-

La capacidad civil

cia de insania o inhabilitación, o establecida por la ley (en el

En materia de capacidad civil nuestro Código la define ex-

caso de los menores o las personas por nacer) mientras que

presamente como“ la aptitud para adquirir derechos y con-

la competencia resulta un concepto relativo, dinámico y que

traer obligaciones”, estableciendo que toda determinación

debe mirarse en forma especialísima pues, “no se trata de la

de incapacidad, fuera de las establecidas por ley, requiere

capacidad legal para realizar actos jurídicos sino de“ la posi-

una declaración formal y judicial a través de una sentencia.

bilidad de expresión de su voluntad, previa comprensión del acto médico y de sus consecuencias sobre la vida y a salud,

Incapacidades establecidas por ley

de la facultad para comparar las ventajas alternativas, ade-

El código entiende por incapaces de hecho absolutos a:

más de la posibilidad de sobreponerse al miedo, a la angustia

1. Las personas por nacer

y al nerviosismo que conlleva una situación de esta índole”2.

2. Los menores impúberes de 0 a 13 años

Ahora bien, si capacidad y competencia implican conceptos

3. Los dementes (declarados por sentencia judicial)

diferentes y hasta contrapuestos, se torna indispensable diri-

4. Los sordomudos que no saben darse a entender por escrito.

mir cuál de las dos aptitudes resultará la requerida a la hora

Luego hay incapaces de hecho relativos que corresponden

de suscribirse por parte de los pacientes el consentimiento

a los llamados menores adultos entre 14 y 18 años, cuya

informado.

capacidad está reconocida y limitada solamente para los acmenores entre 14 y 17 años pueden: extraer fondos de cajas

Naturaleza jurídica del consentimiento informado

de ahorro desde los 16 años, así como reconocer hijos extra

El consentimiento informado consiste en ”la explicación a un

matrimoniales, ser testigos en juicio o ser parte en juicios cri-

paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza

minales o incluso ser llevados a juicio en el fuero laboral. En

de su enfermedad, así como del balance entre los efectos

nuestra legislación penal se entiende que la capacidad para

de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos

tos jurídicos específicamente mencionados en el Código. Los

59


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle

do a tomar nota de la disyuntiva conceptual entre capacidad

su aprobación para ser sometido a dichos procedimientos.

civil y competencia orientándose en el sentido de esta última

La presentación de la información al paciente debe ser com-

a la hora de evaluar las aptitudes necesarias y concretas para

prensible y no sesgada y la conformidad del paciente debe

el otorgamiento del consentimiento informado.

ser conseguida sin coerción” . Éste debería ser el resultado

A título ejemplificativo podemos citar lo resuelto por el Tri-

de un proceso en el tiempo donde médico y paciente toman

bunal Superior de Justicia de Córdoba (en autos “C.J.A y

decisiones conjuntas a partir de la información brindada por

Otra s/solicitan Autorización” de fecha 20/9/07): “En el

el profesional. En la práctica, se reduce a la firma de una

derecho argentino es regla que sólo se tiene plena capaci-

aceptación (o no) de una intervención determinada.

dad jurídica a partir de los veintiún años de edad (tener en

En efecto, si se considera que el consentimiento informado

cuenta la fecha del presente dictámen). Sin embargo, en los

constituye un acto jurídico (en los términos del art. 944 C.C.

últimos tiempos se viene sosteniendo -por distintos campos

que reza: “son actos jurídicos los actos voluntarios lícitos que

del saber- la inutilidad de la figura jurídica de la incapacidad

tengan por fin inmediato, establecer entre las personas rela-

cuando se trata de cuestiones de salud. La puesta en crisis

ciones jurídicas, crear, modificar, transferir, conservar o ani-

del sistema de la capacidad jurídica, por su desatención de

quilar derechos), para otorgarse el mismo se requerirá que el

las reales condiciones del discernimiento de una persona en-

sujeto esté revestido de la capacidad civil reglada en el Códi-

ferma ha provocado la introducción de una nueva noción en

go Civil y sólo podría ser dado por un tercero, en el supuesto

la relación médico-paciente, cual es la de la “competencia”

de que éste tenga y acredite representación suficiente.

de cuño bioético y no meramente jurídico. De este modo la

Por el contrario, si entendemos el consentimiento informado

competencia de un sujeto es la capacidad del paciente para

como un mero acto lícito, desprovisto de voluntad negocial,

comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que

es decir, una simple manifestación de voluntad, pues enton-

están en juego y los cursos de acción posibles con las con-

ces pareciera que la aptitud necesaria para su suscripción,

secuencias previsibles de cada uno de ellos para a continua-

sería más cercana al concepto de competencia.

ción, tomar, expresar y defender una decisión que sea cohe-

En efecto: “Partiendo de que aquí no estamos frente a un

rente con su propio proyecto de vida y escala de valores.”

acto jurídico sino a una mera manifestación de voluntad no

En la referida causa comparecía un matrimonio en repre-

negocial o mero acto lícito, la cuestión se simplifica y desapa-

sentación de su hijo menor de edad (14 años) solicitando

recen las rigideces legales referidas a capacidad, incapacidad

autorización judicial a los fines de la realización de una in-

y representación, régimen de nulidades, etc. Con ello, todo

tervención quirúrgica de adecuación de sexo de masculino a

se torna más normal y práctico, se vuelve al sentido común

femenino. En primera instancia se rechazó la demanda por

y no hace falta acudir a distorsiones referentes a la normal

entenderse que resultaban insuficientes las facultades de re-

representación de los incapaces ni complicar el régimen de

presentación de hijos menores que la ley civil otorga a los pa-

capacidad y representación legal buscando a estos fines ex-

dres en ejercicio de la patria potestad, para habilitarlos- en su

cepciones que no figuran en ninguna norma. Debe atender-

nombre- a requerir una autorización de las características y

se más bien a razones de aptitud psicológica a que el sujeto

con la finalidad solicitada. El recurso de apelación interpues-

pueda o no ejercer personalmente su derecho a otorgar un

to por los solicitantes fue rechazado por razones meramente

consentimiento informado luego de la adecuada revelación

formales y llegada la causa al Tribunal Superior de Justicia de

de lo que necesita saber para decidir. En tanto si se piensa

Córdoba, resolvió admitir el recurso.

que se está ante un acto jurídico no se trata sólo de una

Resulta también muy relevante el papel que el Tribunal reco-

cuestión fáctica sino que debe existir una causal jurídicamen-

noció al comité de Bioética interviniente, al dejar sentado que:

te relevante que impida la plena capacidad. Por el contrario,

“En autos, se asigna particular trascendencia al hecho de que

si se considera que se está ante una declaración de voluntad

el Comité de Bioética interviniente haya considerado al menor

no negocial, ante un mero acto lícito, la cuestión no se refie-

como un sujeto “competente” para decidir y autorizar la inter-

re ya a una incapacidad legal, sino a una imposibilidad fácti-

vención quirúrgica solicitada, sin que se adviertan evidencias

ca, la que fácilmente puede darse en el caso de enfermedad

de la existencia de algún tipo de presión por parte de los pa-

física o psíquica, momentos en que existe cierta debilidad,

dres, ni de otras organizaciones que pudieran estar respaldan-

poca disposición para entender o dificultad para recibir una

do su pedido. La falta de plena capacidad civil en el menor no

explicación, en que el paciente esté bajo efecto de calman-

constituye obstáculo para que su decisión pueda ser conside-

tes, o excepcionalmente nervioso, irritable o dolorido4.

rada como autónoma, por cuanto tal incapacidad legal es sufi-

Es interesante notar que nuestra Jurisprudencia ha comenza-

cientemente suplida por su ya comprobada competencia para

3

60


ARTÍCULOS ESPECIALES

la adopción de la decisión de que se trata, vinculada de mane-

persona con incapacidad jurídica (menor de edad) puede ser

ra directa con su propio cuerpo y salud. Se ha señalado que la

competente en mayor o menor medida, atendiendo a su de-

competencia para la toma de decisiones en materia de salud

sarrollo psíquico y emocional, teniendo en cuenta su grado

debe ser evaluada para cada decisión en particular, respecto

de madurez en la situación concreta.

de la situación de cada sujeto y en cada contexto específico

No debe perderse de vista que siempre nos estamos refirien-

debiendo evitar considerar a este concepto como sinónimo

do a una situación puntual: es este niño, en estas circuns-

de capacidad legal. En el sublite, el consentimiento expresado

tancias, con este determinado contexto de vida. Deberán

por el menor para la realización de la práctica quirúrgica y a

ponderarse los siguientes parámetros:

quien se lo considera bioéticamente competente para asumir

• Grado de desarrollo, madurez y comprensión.

libremente la decisión de que se trata viene a apuntalar so-

• Naturaleza de la enfermedad diagnosticada y su gravedad.

lidamente el requerimiento de autorización formulado en su

• Características del tratamiento médico aconsejado (invasi-

nombre por sus representantes legales completándolo y des-

vo, experimental o tradicional)

pejando así definitivamente cualquier vacilación relacionada

• Riesgos posibles y beneficios esperados.

con la posibilidad de reconocerle a éstos facultades suficientes

• Opciones al tratamiento propuesto.

para decidir sobre la cuestión sólo por subrogación.”

Para ello hay que recordar que el principio rector que alcanza

La trascendencia del fallo citado en relación al tema en

a todo lo que involucre a un niño es “el mejor interés“ del

análisis radica en que se reconoce -mediante autorización

mismo, el cual consiste en “salvaguardar la dignidad del me-

judicial- a un menor de edad (incapaz relativo en términos

nor en tanto persona”5.

jurídicos) la aptitud o competencia para tomar decisiones directamente vinculadas con los derechos personalísmos y la

El paciente pediátrico tiene una competencia bioética

autonomía de la voluntad.

restringida. El límite está dado por el mejor interés del niño y en cuanto a su negativa al tratamiento y la razo-

Criterios de competencia

nabilidad de la misma, se deberá evaluar en cuanto al

Una vez distinguidos los conceptos de capacidad civil y com-

balance riesgo/beneficio.

petencia, restará analizar la siguiente cuestión: ¿Qué características tendrá la competencia requerida en menores para

La jurisprudencia y doctrina referentes en el tema han afir-

la toma de decisiones sobre tratamientos e investigaciones

mado que un niño resulta competente para brindar su con-

clínicas? ¿Es posible la elaboración de protocolos que permi-

sentimiento válido para un tratamiento en particular si pre-

tan unificar la valoración de la competencia?

senta la suficiente comprensión e inteligencia que le permita entender plenamente lo que le ha sido propuesto, desarro-

El status de “sujeto de derecho” del menor de edad,

llando un pensamiento lógico para dar razones objetivas y

impone la obligación de escuchar al niño y tener en

subjetivas que fundamenten su decisión En estos conceptos

cuenta sus opiniones en tanto, a criterio del equipo tra-

se basa la doctrina del menor maduro6. Muchos niños se-

tante, el niño tenga suficiente juicio y voluntad para

rán competentes si se los informa apropiadamente y si son

comprender el procedimiento.

acompañados en todo el proceso de decisión. Lo decisivo en este punto es la específica capacidad del menor en cada caso

Siempre que la palabra competencia es utilizada correcta-

individual para discernir y juzgar las consecuencias de su de-

mente el concepto de base es el mismo. Este significado es:

cisión, aún cuando esto pueda tener implicancias negativas.

“habilidad para realizar una tarea”. Sin embargo los criterios

De más está decir que es aconsejable involucrar a la familia

sobre la competencia específica varían en función del con-

del paciente menor de edad en el proceso de toma de deci-

texto, ya que dependen de cuáles son las tareas. La compe-

siones médicas, a menos que el niño se oponga y no pueda

tencia para decidir depende, por tanto, de cuál vaya a ser

persuadírselo de lo contrario.

la decisión a tomar. Es más, nadie debería ser considerado

Por otra parte, aún los niños más pequeños deberían ser in-

incompetente para todo13. La competencia bioética es un

volucrados y escuchados en cuanto al cuidado de su salud,

concepto que alcanza al área del ejercicio de los derechos

permitiéndoles expresar sus preferencias en relación cues-

personalísimos como lo es la decisión sobre la vida y la salud.

tiones cotidianas que ayudan a enfrentar mejor el proceso

Esta valoración de la competencia desde la bioética no debe

de enfermedad (ej: quién puede acompañarlos durante su

ser tan estricta como aquella que deberá empelarse a los

tratamiento o la elección de los juguetes que querrá cerca

fines de determinar la capacidad civil. Así, por ejemplo, una

durante su internación, etc). 61


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Los requisitos para declarar competente a alguien variarán

vos difíciles de resolver, por la arbitrariedad en cuanto a su

seguramente según el tipo de decisión a tomar. Y será más

alcance. Es por ésto que se aconseja valorar la presencia de

exigente cuanto mayor sea la gravedad de la decisión o

autonomía dentro del contexto específico a decidir, evitan-

el daño que pueda resultar de la misma. Sólo el paciente

do teorizaciones generales sobre lo que es o no suficiente o

máximamente competente podrá tomar las decisiones más

adecuado.

complicadas y graves. En estos casos, sería pertinente apli-

Las reglas morales que sustentan el respeto del médico al

car el art. 921 CC: “Los actos serán reputados hechos sin

principio de autonomía del paciente podrían resumirse en:

discernimiento si fueran actos lícitos practicados por meno-

1. Decir la verdad.

res impúberes o actos ilícitos practicados por menores de 10

2. Respetar la intimidad de los demás.

años”, dejando en claro que ante determinadas decisiones

3. Proteger la información confidencial.

graves, se descarta tácitamente la aptitud para decidir de los

4. Obtener el consentimiento de los pacientes para las in-

menores de 14 años. El nivel básico considerado para tomar una decisión debe incluir la idoneidad del paciente para comprender su enfer-

tervenciones. 5. Ayudar a los demás a tomar decisiones importantes cuando se les pida.

medad, entender las opciones terapéuticas y poder comu-

Es importante recalcar que la defensa del respeto al prin-

nicarlas”7.

cipio de autonomía no es absoluto. Nunca se ha negado

Por otra parte la doctrina también ha advertido que los cri-

que, cuando las personas presentan incapacidad o falta de

terios de competencia que se suelen requerir a aquellos pa-

competencia constatadas, está justificado intervenir en la

cientes que rechazan un determinado tratamiento son en la

conducta a tomar (caso de niños menores de 14 años, de-

práctica superiores a aquellos que se le exigen a los pacientes

mentes, adictos etc). Para esto se requiere la intervención

que aceptan el consejo médico de someterse al tratamiento.

de un sustituto que decida por el afectado. En la actualidad

Pero entonces, ¿habría que concluir que hay dos niveles de

se ha arribado al consenso por el cual, en caso de que por

competencia en tanto se trate de aceptar o de rechazar un

su estado físico y o psíquico el menor no pueda expresarse,

tratamiento? Cabe señalar aquí que el derecho al rechazo

quienes toman las decisiones últimas en lo que respecta a su

de un tratamiento médico es la contrapartida y a su vez la

salud son sus padres o su representante legal.

consecuencia natural de éste. “En efecto: toda vez que se

Los sustitutos toman decisiones por pacientes no autónomos

reconozca a las personas un derecho a ser informados de los

o cuya autonomía es dudosa. En muchos casos el hospital,

aspectos relevantes que hacen a la terapéutica médica que

el médico o la familia del paciente asumen justificadamente

se les propone y a consentir su aplicación, deberá reconocér-

la función de decidir o, en caso de dudas o falta de acuerdo,

seles la facultad de rechazar el tratamiento”8.

recurren a los tribunales.

Concepto de autonomía

Caso de desacuerdo entre los progenitores:

Este término se aplica en la actualidad a conductas humanas

Al brindar la autorización para efectuar una acto médico a un

que incluyen conceptos de libertad, intimidad, elección in-

menor, se presume que cada progenitor actúa con el consen-

dividual, en resumen, todo lo que conlleva a “ser dueño de

timiento del otro, siendo el médico el tercero de buena fe ante

uno mismo”.

quien se consensúa. En estos casos sólo basta el consentimien-

Habiendo analizado algunas de las teorías más trascenden-

to de uno de los padres. Pero si el galeno toma conocimiento

tes sobre este concepto (Emanuel Kant, John Stuart Mill),

del desacuerdo debe abstenerse de intervenir y trabajar sobre

entendemos que todas coinciden en marcar dos condiciones

las razones del desacuerdo con los padres y el paciente. Hoy

esenciales para que una conducta humana sea autónoma: a)

se afirma que el derecho del menor a su propia determinación

la libertad (actuar independientemente de las influencias que

(self determination) es parte de los derechos de su personali-

pretenden controlar determinado accionar y b) cumplir con

dad. El derecho de los padres de elegir si sus hijos seguirán o

la condición de agente (tener la capacidad o la competencia

no un tratamiento médico concluye cuando los hijos están en

“suficiente” para actuar intencionalmente). Un tercer ingre-

condiciones de aprehender la opción propuesta”9.

diente que no todas las teorías incluyen es c) la comprensión o el conocimiento “adecuado” de la situación sobre la que

Caso de padres menores de edad:

se decidirá.

Cuando se trata de padre o madre menor de edad, se en-

Pero en estos conceptos, la incorporación de palabras como

tiende que el texto de la ley no distingue entre padres me-

“suficiente” o “adecuado”, abren nuevos dilemas valorati-

nores o mayores de edad cuando se requiere de subrogantes

62


ARTÍCULOS ESPECIALES

para prestar consentimiento por su hijo. Deberá ponderarse

Casos de desacuerdo entre menor y sus padres:

en cada caso particular, si el padre/madre menor de edad

Cuando se trata de un menor competente y maduro para

es por sí mismo competente. Sólo frente a la ausencia de

comprender cabalmente la decisión en juego y su opinión

competencia deberá recurrirse a los abuelos del niño u otro

se contrapone a la de sus padres con fundados y razonables

referente válido.

argumentos, se suele dar la razón al paciente. Este criterio jurisprudencial se basa en que“ cuando un niño es competen-

Caso de menor que se presenta sólo a requerir asistencia

te, el derecho de consentir de los padres cesa. Por eso, si el

sanitaria:

menor competente rechaza un tratamiento considerado futil

“Se le debe brindar asistencia, independientemente de que

por su médico tratante, éste no puede proseguirse aunque

cuente o no con un adulto a cargo, debiendo enfatizarse en

los padres lo consientan”.

estos casos en el reconocimiento de las capacidades del niño

Por el contrario, si el menor decide seguir con un tratamiento

o adolescente para comprender la información suministrada

que sus padres no acuerdan, el rechazo paterno no debe

por el profesional actuante y para brindar su consentimiento

impedir el tratamiento, si desde el punto de vista médico es

ante procedimientos que deban realizarle. Sólo en aquellos

lo indicado”12.

casos en que -a juicio del equipo tratante- el paciente no

En resúmen, cuando los padres y el paciente no están de

reúna las capacidades necesarias para hacer efectivo el ejer-

acuerdo entre sí con el tratamiento a seguir,” el médico se

cicio de su derecho a la salud, deberá convocarse al referente

debe al paciente. Si el pronóstico es pobre y el paciente ”ya

adulto del niño” .

ha tenido lo suficiente”, el médico está profesionalmente y

Casos de:

éticamente obligado a persuadir a los padres de respetar la

• Negativa injustificada para el consentimiento sustitutivo

decisión del niño. Pero si el pronóstico es bueno y el paciente

10

por parte de persona responsable del menor. • Oposición injustificada a la terapéutica indicada. Por parte del paciente menor considerado competente.

se niega a continuar con la terapia, la responsabilidad del profesional consistirá en asistirlo y apuntalarlo durante la terapia pero no abandonarla”9.

• Falta de adulto responsable en casos de que el menor no sea competente para brindar su consentimiento a la prác-

Casos de desacuerdo entre menor y médicos:

tica médica requerida.

En la mayoría de los casos llegados a la justicia con este dile-

Tales situaciones podrán resolverse con autorización judicial

ma, en tanto el menor competente rechaza un tratamiento

en resguardo de la integridad psicofísica del paciente. El li-

que los médicos propician de manera unánime, el juez apoya

tigio o intervención judicial debe ser el último y excepcional

en su sentencia a los profesionales con el argumento de que

mecanismo al que acudir cuando la familia, el paciente y el

“el menor no alcanza a comprender la información que se

médico difieren entre sí. Estos conflictos deberían ser resuel-

le provee”. Esto demuestra que la competencia no depende

tos dentro del ámbito de la relación planteada a través del

sólo del poder de comprensión que el menor parezca tener

diálogo respetuoso y continuo entre los participantes.

sino del alcance o gravedad de la decisión a tomar”10.

Casos de desacuerdo entre médico y padres:

Casos de atención de emergencias:

• Si no hay riesgo de vida para el niño: lo ética y jurídicamen-

En los casos en que existe un peligro cierto grave e inminente

te correcto es aceptar la postura de los padres. • Cuando la cura es poco probable o prácticamente imposible: idem

para la vida o la salud del menor, y entendiendo que no hay tiempo para obtener el consentimiento informado del niño o de sus padres, el médico debe hacer todo lo que a su criterio,

• Cuando se debe recurrir a métodos experimentales: idem.

tienda a preservar la vida o la salud de su paciente.

• Si hay riesgo de vida para el niño: Se deberá presentar el caso

Superada la situación de emergencia, no hay obstáculo le-

ante la justicia. Hay que diferenciar: si quienes proponen al-

gal ni ético para analizar la continuidad o suspensión de las

ternativas que lo aferren a la vida son los médicos y los pa-

medidas tomadas, no habiendo impedimento alguno para

dres no las aceptan, el tribunal deberá inclinarse por el criterio

plantear la suspensión si éstas se consideran futiles aunque

médico evitando“ que los padres transformen a sus hijos en

emocionalmente suele ser más difícil decidir la no continui-

mártires”1. Si son los padres los que reclaman un tratamiento

dad por lo que esto implica, pero desde la percepción ético

que los médicos no están dispuestos a continuar por razones

legal se entiende que se le ha brindado al paciente una chan-

debidamente justificadas, deberá derivarse al paciente a otra

ce más para paliar su enfermedad.

institución que acceda a brindar el tratamiento exigido. 63


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Conclusiones

requiere de una madurez determinada que no se obtiene

De todo lo expuesto, se pueden extraer las siguientes ideas

a una edad específica, por lo cual, la valoración del mismo

principales:

se deberá efectuar en cada caso en particular, pudiendo

• El nuevo estatus del menor contenido en nuestra legis-

abarcar a niños o adolescentes menores de 14 años.

lación vigente lo coloca en una situación de “sujeto de

• Es mucha la bibliografía existente acerca de dilemas bio-

derecho” por lo cual no sólo es titular de derechos sino

éticos que permiten explorar desde lo teórico cuestiones

que puede ejercerlos, en tanto cuente con la voluntad y

filosóficas, morales, normativas y valorativas. Muchos au-

la competencia necesarias para obrar con autonomía. Se

tores se empeñan en “ordenar” mecanismos de análisis y

señala que los sustitutos toman decisiones sólo en los ca-

resolución de estos dilemas que sin duda ayudan a quienes

sos de pacientes no autónomos por falta de competencia

deben tomar difíciles decisiones. No obstante, y este es el

suficiente, no siendo justificada su intervención en otros

desafío, “nunca estará dicha la última palabra”. Creemos

casos, siendo la opinión del niño una instancia a tener en

que siempre la realidad supera a la teoría, en especial en

cuenta y respetar por el equipo tratante.

estos temas tan sensibles. No suelen encontrarse “solucio-

• El consentimiento informado es el resultado de un proce-

nes felices”, sino solamente las “éticamente adecuadas”,

so en el que es menester del equipo tratante involucrar y

exigiendo conductas de elecciones o renuncias basadas

acompañar al niño/adolescente y a sus padres con la infor-

en razonamientos sistematizados pero no por eso menos

mación necesaria para obtener un consenso sustentable.

complejos o dolorosos. En nuestro camino de formación

• La legislación entiende que un niño de 14 años cuenta con

buscamos poder llegar a ser referentes idóneos de estos

el discernimiento suficiente para tornar válidos los actos

temas en nuestros lugares de trabajo, plasmando en pe-

lícitos que lleve a la práctica. No obstante, hay que dis-

queños actos de recomendaciones u orientaciones los su-

tinguir entre los conceptos “discernimiento“ y “compe-

blimes principios bioéticos que nos movilizan.

tencia”, entendiendo que éste último es más complejo y

Bibliografía 1. B .Ogando Diaz, C. García Perez. “Consentimiento informado y capacidad

8. Highton, Elena – Wierzba, Sandra.” Consentimiento informado”, La Ley ,

para decidir del menor maduro”, Pediatría Integral, 2007, XII (10) 877-883).

Bs.As. 2003 pag 191/206.-

2. Elena I Highton- Sandra Miwlerzba . “La relación médico-paciente. El con-

9. Downie Andrew “The doctor and the teenager. Questions of consent” E.

sentimiento Informado”, Edit. Ad. Hoc, 1991

Family Law, 1997, Vol 27 pag.499

3. Pablo Simón Lorda, “Revista Medicina Clínica “,Vol 100 num.17, Univer-

10. www. Bioeticaclinica.com.ar Dra. Susana Ciruzi, trabajo leído en las XIV

sidad Complutense.

Jornadas de la Asocialción Argentina de Bioética, Tandil, 22/05/2010: “El

4. Elena Highton y Sandra Mwierzba en “La relación médico paciente-El con-

proceso de toma de decisiones médicas en pediatría: el rol del paciente”.-

sentimiento informado”, págs.86 y 87

11. Garay Oscar, “Código de Derecho Médico” E. Buenos Aires, Ed. Ad. Hoc

5. Prieur Stepha: “la disposition par l´individu de son corps” Bordeaux, Ed.

1999, pag. 200

Les Etudes Hospitalaiers, 1999, Nº444 .

12. Kemelmajer de Carlucci Aída, “ El derecho del niño a su propio cuerpo”

6. Comité consultivo y Operativo en Prácticas Médico- Sanitarias y Bioéticas

Bioética y Derecho, año 2003.-

del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba en “ C.J.A. y otra s/ Solicitan

13. Tom L. Beauchamp, James F. Childress, “Principios de Etica Biomédica”,

autorización” Villa Dolores, Córdoba 21/09/07)

año 1999.-

7. Alfredo Jorge Kraut en “Los derechos de los pacientes”, Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1997

64


ARTÍCULOS ESPECIALES

Personas vulnerables y autonomía: algunas características propias desde Sudamérica Oger Silvia Comité de Bioética Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina.

En una América Latina “europeizada”, la cuestión de la au-

rior a la media nacional, focalizado en zonas petroleras de

tonomía ha evolucionado y ha alcanzado el mismo desarrollo

Ecuador.

que en las demás sociedades vanguardistas.

Existe un foro permanente para las cuestiones indígenas en

Pero, es especialmente sensible en nuestra región la presencia

la ONU; se está trabajando en un proyecto sobre la Decla-

de minorías étnicas, las cuales se encuentran sometidas histó-

ración Americana sobre Derechos de los Pueblos Indígenas,

ricamente a los vaivenes de las diferentes políticas estatales.

que define como tal: “a aquéllos que poseen una continui-

Si de relacionar autonomía y personas vulnerables se trata, el

dad histórica con sociedades pre-existentes a la conquista y

paradigma en nuestras latitudes son las comunidades indígenas.

colonización europea de sus territorios, así como los pueblos

Tradicionalmente estas comunidades subordinan la autono-

que fueron traídos contra su voluntad a América, que se li-

mía individual a la grupal. Siempre el líder de la comunidad

beraron y re-establecieron las culturas de las que habían sido

junto a un grupo de ancianos, que conforman el “consejo”,

desarraigados”.

son los que analizan las propuestas y eligen a su criterio, lo

Se incluyen en este concepto a los pueblos que guardan

mejor para toda la tribu.

continuidad histórica con sus orígenes y su territorio, que

Según recientes estadísticas de la ONU, la población mundial

manifiestan un profundo respeto por su identidad social y

alcanza la cifra de 7.000 millones de personas; el 5% de

cultural y, que protegen la singularidad de su cultura legada

ellas corresponde a comunidades indígenas, representando

por sus ancestros.

el 20% de la superficie terrestre, encontrándose distribuidos

Analizando a la Bioética en su contexto y desde su génesis,

en 70 países.

la preocupación por la defensa de los derechos de los indivi-

En América Latina, el 10% de los habitantes pertenece a

duos y la protección de los sujetos vulnerables, ha sido una

alguna etnia autóctona, estimándose que alrededor de 15

constante a través de los tiempos, principalmente desde la

millones, son menores de edad.

Segunda Guerra Mundial. (Recordemos el Código de Nú-

Comparativamente en Nueva Zelanda representan cerca del

remberg, el Informe Belmont, las Pautas Éticas Internaciona-

15% del total de la población y en Australia, el 2,4%.

les CIOMS-OMS).

Estas comunidades constituyen una 1/3 parte de los grupos más pobres del mundo, viviendo en condiciones alarmantes,

¿Por qué a las minorías étnicas se las considera vulnerables?

en situación de extrema y omnipresente carencia.

Establezco a continuación algunos de los factores que res-

Los índices de pobreza son mayores que en el resto de la

ponden a la pregunta:

población, por ejemplo en Paraguay es 7,9 y en México es

• Presentan bajo nivel cultural: lo cual acarrea una dificultad

de 3,3.

en la comprensión de los conceptos.

Los ingresos por cada trabajador indígena promedian la mi-

• Poseen bajo nivel económico: que provoca una manipula-

tad con respecto a los demás trabajadores, siendo Bolivia

ción indebida ante la expectativa de recibir compensacio-

la que presenta la mayor brecha por cada año adicional de

nes económicas o asistenciales.

educación, entre la población indígena y la no indígena. En referencia a índices de educación, los niños de Perú reciben de instrucción 2,3 años más que los indígenas; cifra que en Bolivia alcanza los cuatro años. Con respecto a la situación sanitaria, Diabetes, Tuberculosis y HIV son enfermedades prevalentes; con diferencias en la

• Tienen escaso acceso a la salud: también de transforma en un incentivo indebido. • No poseen representatividad jurídica: con la subsecuente desprotección en la materia. • Invisten un sistema de creencias diferente sobre el fenómeno salud-enfermedad.

expectativa de vida que oscila entre 6 años para México,

Observemos en la Tabla 1 cuál es la situación jurídica con

hasta 10 años para Panamá y 13 años para Guatemala.

respecto al tema, en algunos países donde la Orden de San

La mortalidad infantil es 70% superior y la desnutrición in-

Juan de Dios lleva adelante su Misión:

fantil se duplica; la incidencia de cáncer es 30 veces supe-

Todo lo hasta ahora visto, adquiere especial importancia 65


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

TABLA 1

Argentina

Art. 75 Constitución Nacional: reconoce la pre-existencia y su cultura; garantiza el respeto por identidad y el derecho a la educación bilingüe; reconoce la personería jurídica y la propiedad comunitaria de las tierras.

Bolivia

Art. 171 Constitución Nacional: reconocen, respetan y protegen los derechos sociales, económicos y culturales; reconoce la personería jurídica de las comunidades y sindicatos.

Brasil

Art. 231 y 232 Constitución Nacional: reconoce cultura, organización social, creencias y lenguas.

Chile

Ley 19.253-art. 1: reconoce en forma global la existencia de indígenas.

Colombia

Ley 160-art. 7: reconoce y protege la diversidad étnica.

México

Art. 2 Constitución Política de EUM: acepta el concepto.

Perú

Art. 89 Constitución Política Perú: reconoce la existencia legal y su personería jurídica. Las reconoce autónomas en su organización comunal y en el uso de las tierras, a las cuales acepta como propiedad imprescriptible, salvo abandono; respeta la identidad cultural.

cuando se trata de Ética de Investigación, ya que se debe prestar especial cuidado para asegurar la protección de

• Estigmatización: por el diagnóstico de enfermedades genéticas.

minorías en la inclusión de ensayos clínicos entre ellas, las

• Abusos: evitar utilizar a las personas como conejitos de Indias.

poblaciones indígenas. Ocupémonos en este instante sobre

• Engaños: utilizar las muestras obtenidas sin el debido per-

cuál es la real necesidad de incluir poblaciones indígenas en

miso para otros fines.

investigación.

• Apropiación de los conocimientos tradicionales: comercia-

Por qué se justifica su inserción:

• Conflictos de intereses entre el líder y la comunidad: ¿es

lización de medicinas tradicionales. • Porque es importante promover la inclusión de todos los grupos humanos en la investigación científica.

líder social, político o por herencia? Como decíamos al comienzo, los Documentos Internacio-

• Porque se respeta el Principio de Justicia: equidad de géne-

nales han procurado definir, proteger y salvaguardar los

ro y grupos minoritarios. (Según la política de las guías del

derechos de las poblaciones vulnerables, entre las cuales se

Instituto Nacional de Salud: NIH)

encuentran las minorías indígenas.

• Porque existe desconocimiento científico sobre enfermedades prevalentes en estas comunidades.

Basta mencionar las “Pautas Éticas CIOMS-OMS”, que se ocupa del tema desde la 13 a la 17 inclusive. Abarcando

• Porque enriquece el estudio de enfermedades genéticas.

la necesidad de justificación de la inclusión en el ensayo, el

• Porque combate la orfandad terapéutica existente debido

concepto de vulnerabilidad, entre otros ítems.

al desconocimiento de estas enfermedades.

Por su lado, la “Guías de Buenas Prácticas Clínicas de loa Conferencia Internacional de Armonización” ICH, también

Evaluemos las referencias en los Documentos Internaciona-

se ocupa del tema acerca de la protección sobre sujetos de

les sobre el tema:

investigación, pertenecientes a grupos donde exista una

• Pautas Éticas CIOMS-OMS 2002: define al sujeto vulnera-

fuerte estructura jerárquica de poder.

ble como aquél incapaz de proteger sus propios intereses.

Una vez decidida la investigación, cuáles son las acciones, según

• Al que hay que proteger del riesgo de recibir una influencia

las normas internacionales, que están obligadas a llevar adelan-

indebida para ingresar o permanecer en un ensayo. • Y establecer el grado de autonomía, conociendo la habilidad para comprender y procesar la información. Cuáles son los dilemas Éticos a los cuales nos enfrentamos

te los integrantes del Comité de Ética de Investigación (CEI): Responsabilidades del CEI: • Involucrar a la comunidad: un miembro de la misma integra el CEI.

en el contexto de estas minorías:

• Favorecer la revisión ética: con el aporte de consultores.

• Invasión de privacidad: el ensayo debe estar justificado éti-

• Dar justificación científica: que ese ensayo es adecuado y

ca y científicamente. • Ruptura de confidencialidad: asegurar el buen uso de los datos obtenidos. 66

útil para ese grupo. • Monitorear la investigación. • Mejorar el Consentimiento Informado.


ARTÍCULOS ESPECIALES

• Capacitarse sobre los valores de la comunidad: los CEI deben informarse. • Los investigadores por su lado, también tienen responsabilidades, a saber:

consentimiento del líder. Aunque Perú y Brasil tienen regulada la obligatoriedad de su presencia, en otros Estados es discutida. Asimismo es de buena práctica que se efectúe el consenti-

• Consultar a la comunidad.

miento respetando las siguientes pautas:

• Hacerla participar.

• Que la redacción del mismo sea simple.

• Brindar información adecuada.

• Que se efectúe en la lengua autóctona.

• Buscar beneficio directo sobre la comunidad.

• Que la información sea detallada y accesible.

• Establecer claramente y cumplir las obligaciones post-in-

• Que se adapte a la cultura del grupo.

vestigación. • Un párrafo aparte, merece la confección del Consentimien-

Con respecto al monitoreo en la confección del consentimiento, también destacamos dos posturas diferentes: los

to informado:

que están a favor de la participación de terceros y los que no.

Es común durante la realización del consentimiento in-

Argentina y México son ejemplo de los primeros y poseen

formado, la presencia del líder de la comunidad que los

regulaciones al respecto.

representa y manifiesta sus mejores intereses; pero en el

Los que están en contra argumentan que la presencia de ter-

mejor de los casos, la presencia del líder se debe limitar

ceros puede entorpecer el procedimiento, confundir, ejercer

a acompañar el proceso y a favorecer la explicación de

coerción y violación de la confidencialidad.

la investigación. No debe permitirse que éste decida en

Enfatizo la gestión activa de los CEI, en cuanto a su presencia

forma individual por los otros, o efectúe reclutamiento de

activa en campo, a través del seguimiento, revisión continua,

personas o coerción sobre las mismas.

control y auditoría de los consentimientos, como garantía

En todos los casos es recomendable el consentimiento per-

para la protección de los grupos vulnerables, en cuanto a

sonalizado, individual que puede estar acompañado por el

investigación biomédica se trate.

Bibliografía “La situación de los pueblos indígenas en el mundo” Publicación del Foro

“Declaración Americana sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas” OEA

permanente para las cuestiones indígenas. ONU

“Ética en la investigación con comunidades indígenas” Dra. Águeda Muñoz

“Pautas Éticas Internacionales CIOMS-OMS 2002.

del Carpo Toia.

“Declaración de Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos indíge-

“Seguridad social para comunidades indígenas” Instituto Nacional de asun-

nas” ONU

tos indígenas. El diario de los grandes. Año 2. N° 14.

67


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Un Diagnóstico para Pensar Costa, Liliana Servicio de Endocrinología. Hospital Posadas y Hospital San Juan de Dios Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es la causa de hiper-

Departamento de Suprarrenal de la Sociedad Argentina de

tensión arterial de origen endocrino más frecuente, motiva-

Endocrinología y Metabolismo, en el cual participaron 10

do por la producción excesiva y autónoma de aldosterona.

hospitales de la Capital Federal y del Gran Buenos Aires, en-

Esta hormona originada en la zona glomerulosa de la corteza

contramos en nuestra población de hipertensos una preva-

de la glándula suprarrenal, actúa por medio de la activación del

lencia HAP de 3,2%5.

canal epitelial de Na+ sensible a amilorida ubicados en los túbu-

Además de su alta prevalencia en la población de hiperten-

los distal y colector renal induciendo el aumento de la reabsor-

sos, la importancia de su diagnóstico se debe a los efectos

ción de sal y agua, lo que lleva a un incremento del volumen in-

deletéreos de la aldosterona en distintos órganos, como el

travascular y secundariamente al aumento de la presión arterial.

riñón, el corazón y vasos sanguíneos, causando fibrosis mio-

La primer descripción de un adenoma causando HAP se le

cárdica, reducción de la fibrinólisis y disfunción endotelial, a

atribuye a Jerome Conn en 1955, pero ya en 1953 Litynski

través de su acción sobre receptores no epiteliales e indepen-

comunicó en un Journal publicado en Polonia un caso de ade-

dientemente de los valores de la tensión arterial.

noma adrenocortical, hipertensión arterial e hipopotasemia1.

Los pacientes con HAP tienen mayor riesgo de eventos car-

Durante décadas la prevalencia del HAP ha sido estimada

diovasculares que los esperados para sus niveles de tensión

en menos del 1% de la población de hipertensos cuando se

arterial, mayor hipertrofia ventricular izquierda, infarto agu-

usaba la hipopotasemia como test de screening .

do del miocardio y accidente cerebrovasculares comparados

Estudios recientes demostraron que esta patología puede

con aquellos pacientes con hipertensión arterial esencial6,7,8.

ser mucho más prevalente cuando se utiliza la medición de

En cuanto a su etiología se puede clasificar en los casos pasi-

aldosterona plasmática (AP), actividad de renina plasmática

bles de tratamiento quirúrgico y los casos no quirúrgicamen-

(ARP) y su relación (AP/ARP), con una prevalencia tan am-

te tratables, detallado en la Tabla 1.

2

plia como 1,4 a 32% (media 8.8%)3 entre la población de hipertensos, siendo más altas en pacientes con HTA más seve-

A quiénes realizar el screening

ras y en aquellos refractarios al tratamiento antihipertensivo.

Si bien algunos autores proponen realizar la sistemática de

En el estudio prospectivo, multicéntrico (PAPY) publicado en

estudios para excluir el hiperaldosteronismo en toda la po-

el 2006, se encontró una prevalencia de 11,2% de HAP en

blación hipertensa, por los riesgos que conlleva el aumento

pacientes hipertensos4.

de los niveles de aldosterona sobre el aparato cardiovascular

Por otro lado, sólo el 30% de los casos con HAP confirma-

y otros órganos, Funder y col sugieren, en las Guías para la

do presentan hipopotasemia. En el estudio publicado por

detección del hiperaldosteronismo primario publicado en el

Tabla 1. Subtipos de hiperaldosteronismo primario

20089, realizar el screening en aquellos pacientes que presentan una alta probabilidad de HAP (Tabla 2).

Tratables quirúrgicamente • Adenoma productor de aldosterona (adenoma de Conn, aldosteronoma), incluyendo: - adenoma no respondiente a renina o angiotensina - adenoma respondiente a renina o angiotensina • Hiperplasia adrenal primaria unilateral • Carcinoma adrenocortical hipersecretor de aldosterona No tratables quirúrgicamente • Hiperplasia adrenal idiopática Enfermedad familiar: - Hiperaldosteronismo familiar tipo I (adosteronismo respon diente a glucocorticoides) - Hiperaldosteronismo familiar tipo II

68

Tabla 2. ¿A quienes realizar el screening? Condiciones clínicas con alta sospecha de hiperaldosteronismo primario • Hipertensión arterial e hipopotasemia • Hipertensión arterial refractaria al tratamiento (3 o más drogas) • Hipertensión arterial de inicio en etapa juvenil (<20 años) y/o antecedentes de ACV (< 50 años) • Hipertensión arterial severa (sistólicas > o = 160 mm/Hg o diastólicas > o = 100 mmHg) • Hipopotasemia sin otra causa que la justifique (espontánea o inducida por diuréticos tiazídicos) • Incidentaloma suprarrenal


ARTÍCULOS ESPECIALES

Distintos autores sugieren que deberían incluirse otras situa-

ciones en que se toman la muestra permiten concluir, a los

ciones clínicas que podrían tener alta prevalencia de hipe-

diferentes autores, que cada centro debe obtener su propio

raldosteronismo, como síndrome de apnea obstructiva del

valor de corte.

sueño, sobrepeso y obesidad, evidencia de daño orgánico

El uso de concentración de renina activa en lugar de la ac-

especialmente si no está en relación al grado de hipertensión

tividad de renina plasmática para el cálculo de la relación,

arterial (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo atrio ven-

está siendo ampliamente aceptada en los distintos grupos

tricular, disfunción diastólica, microalbuminuria, disfunción

de trabajo.

endotelial) .

Las ventajas de su utilización se explica porque no requiere

10

de la congelación de la muestra, es independiente de los ni¿Qué pasos debemos seguir para el diagnóstico del hipe-

veles de angiotensina, es fácilmente estandarizada y es más

raldosteronismo primario?

reproducible que la ARP.

• Test de screening

Distintos estudios han demostrado una correlación significa-

• Test confirmatorios

tiva entre concentración de renina activa y ARP. Los niveles

• Identificación de subtipos

de corte utilizando concentración de renina activa en lugar

• Evaluación por imagen

de actividad de renina plasmática varían según los distintos

• Cateterismo de venas suprarrenales

autores, motivo por el cual cada grupo de trabajo debe establecer su propio valor de corte para la población en estudio.

Test de Screening La determinación aislada tanto de la concentración de aldos-

Test de confirmación

terona plasmática (PAC) como o de la actividad de renina

El siguiente paso, una vez realizado el screening, es confir-

plasmática (ARP) no es suficiente para el diagnóstico de HAP,

mar la secreción autónoma de aldosterona.

existiendo condiciones que pueden inducir a errores en la inter-

Los test más comúnmente utilizados son la infusión salina ev,

pretación de sus resultados. Estas dificultades pueden ser dis-

la sobrecarga oral con cloruro de sodio y el test de supresión

minuidas con la determinación de la relación PAC/ARP (RAA).

con fludrocortisona.

El diagnóstico de HAP se basa en el hallazgo de una ARP

En sujetos normales así como en hipertensos sin HAP, la so-

disminuida o suprimida con una PAC/ARP elevada.

brecarga de volumen y el aumento de la presión de perfusión

La toma de la muestra debe realizarse bajo ciertas condicio-

que produce la sobrecarga de sodio, tanto por vía oral como

nes: Los niveles de potasio plasmáticos deben estar dentro

la endovenosa, inhibe la liberación de renina y por lo tanto, la

del rango normal, con suplemento de potasio si fuera nece-

de aldosterona, no sucediendo así con los pacientes con HAP.

sario y con dieta no restringida en sodio por una semana.

El test de infusión salina consiste en la administración de 2

Drogas como espironolactona, eplerenona deben suspen-

litros de ClNa al 0,9% en 4 hs.

derse por 6 semanas, en tanto que los beta bloqueantes, an-

Con una dieta sin restricción de sal y niveles de K plasmático

tagonistas del receptor tipo 1 de angiotensina II y diuréticos

normales. Debe medirse concentración de aldosterona plas-

por 15 días previos al estudio. No es necesario discontinuar

mática (CAP) basal y al finalizar la prueba. No hay acuerdo

bloqueantes alfa, inhibidores de la enzima convertidora o

entre los diferentes autores sobre el punto de corte para esta

bloqueantes cálcicos.

prueba. Nishikawa y col.11 considera una CAP > 6 ng/ml

Pero, ¿cuál es el valor de corte de la relación PAC/ARP que

para confirmar el diagnóstico de HAP, en tanto que para Far-

debe considerarse?

della y col.2 debe ser > 5 ng/dl2.

Fardella y Col validó un valor de corte en sujetos normoten-

El test de supresión con fludrocortisona consiste en la admi-

sos < 24, considerando elevada una relación mayor o igual

nistración de 0,1 mg de acetato fludrocortisona cada 6 hrs

a 25, proponiendo que el límite inferior de ARP no debía ser

durante 4 días junto con una dieta con alto contenido en Na.

menor a 0,3 ng/ml.h cuando se realizaba el cálculo .

Una concentración plasmática de aldosterona mayor a 6 ng/

En nuestro estudio (SAEM) propusimos un valor de corte de

dl medida en el día 4 a las 10 hrs ,en posición de pie, confir-

RAA de 36, considerando para su cálculo una concentración

ma el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.

mínima de aldosterona plasmática de 15 ng/dl (150 pg/ml) .

Debe controlarse el nivel de K a lo largo de la prueba, debi-

Nishikawa, T y col reportaron un valor de corte mayor a 200,

do a que el aporte de este mineralocorticoide puede inducir

2

5

considerando una PAC>12- 15 ng/dl (120-150 pg/ml .

hipokalemia

Los distintos puntos de corte dado por las características de

Esta prueba requiere internación del paciente y por lo tanto

la población en estudio, los métodos utilizados, las condi-

es más costosa.

11

69


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Identificación de subtipos de HAP

Rossi y col evaluaron diferentes puntos de corte para la al-

Confirmado el HAP corresponde identificar la causa que per-

dosterona en muestras obtenidas por cateterismo de venas

mitirá definir la terapéutica.

adrenales realizados en 151 pacientes y concluyeron que la

En pacientes jóvenes con HAP, o con HTA de presentación

proporción de adenomas productores de aldosterona identi-

antes de los 30-40 años de edad, o con historia familiar de

ficados correctamente disminuía a medida que se incremen-

ACV por hemorragia cerebral o con antecedentes familiares

taba el punto de corte considerado para la lateralización de

de HAP, se debe descartar el hiperaldosteronismo respondien-

la secreción15.

te a glucocorticoides o hiperaldosteronismo familiar tipo I. Los subtipos más comunes son la Hiperplasia Adrenal Idio-

Tratamiento

pática (HAI) y el Adenoma productor de aldosterona (APA).

Los efectos deletéreos de la aldosterona sobre el aparato

Las variantes APA-renino respondientes y la Hiperplasia Adre-

cardiovascular y cerebrovascular, tanto por su acción directa

nal Primaria, que se comportan funcionalmente como una

a través de sus efectos no epiteliales por mecanismos genó-

HAI la primera y como APA la segunda, son menos frecuentes.

mico y no genómicos, como consecuencia de la hipertensión generada por el exceso de su producción, obligan a tomar

Evaluación por imagen

una conducta terapéutica adecuada según su etiología.

La Tomografía Computada de alta resolución de glándulas

En los casos de adenoma productor de aldosterona e hiper-

suprarrenales con y sin contraste, con cortes finos de 2 a 3

plasia adrenal primaria, de no tener contraindicaciones, la

mm es el estudio de elección, con alta sensibilidad para la

conducta es quirúrgica.

detección de tumores adrenales

.

12,13

En estos casos la adrenalectomía unilateral por vía laparoscó-

Los adenomas productores de aldosterona son generalmente

pica es el tratamiento de elección.

pequeños de aproximadamente de 2 cm de diámetro o me-

Algunos pacientes pueden presentar hiperpotasemia luego

nos, con menor densidad que el tejido adyacente. Un nódulo

de la cirugía y requerir tratamiento transitorio con fludro-

con estas características es muy probable un aldosteronoma,

cortisona16.

pero también pueden corresponder a un macronódulo de

El tratamiento farmacológico está indicado en aquellos pa-

hiperplasia observados en Hiperplasia adrenal idiopática o un

cientes con hiperaldosteronismo primario no corregibles qui-

micronódulo de una Hiperplasia adrenal primaria2.

rúrgicamente (ver Tabla 1), en aquellos donde la cirugía esta

Por otro lado, incidentaloma adrenal en un estudio por ima-

indicada pero presentan contraindicación para la misma por

gen es de alrededor del 2% al 10%14, especialmente en

otras patologías asociadas o en etapas previas a la cirugía

pacientes hipertensos, diabéticos, obesos, y mayores de 40

para mejorar el estado clínico en aquellos pacientes que re-

años, siendo generalmente benignos y no funcionantes. Esto

quieran corregir la hipopotasemia o la hipertensión arterial.

indica que, no necesariamente, el hallazgo de un adenoma

Los fármacos utilizados son espironolactona y eplerenona,

en la glándula suprarrenal en un paciente con hiperaldoste-

ambos antagonistas competitivos de la aldosterona, impi-

ronismo tiene relación con el mismo.

diendo la interacción de ésta última sobre su receptor en

Cateterismo de venas adrenales

los túbulos contorneados distal y colector, promoviendo la

Este procedimiento es considerado por muchos autores el

pérdida de agua y sodio y la reabsorción de potasio, blo-

método más confiable para demostrar lateralización, como

queando además el efecto de esta hormona sobre el aparato

se observa en el aldosteronoma y en la Hiperplasia adrenal

cardiovascular.

primaria, permitiendo tomar una conducta terapéutica ade-

La espironolactona es más económica que la eplerenona

cuada. Este estudio debe ser realizado en centros especializa-

pero tiene mayor afinidad por los receptores de andrógenos

dos ya que el mismo es complejo y está formado por distintas

y progesterona, dando lugar a la posible aparición de efectos

fases de desarrollo, muchas de ellas operador dependiente y

adversos como disfunción sexual y ginecomastia en el varón

no está exento de riesgos. Consiste en la cateterización de

y alteración del ritmo menstrual en la mujer.

venas adrenales y vena cava inferior por vía femoral con la

Las dosis utilizadas oscilan en general entre 25 y 50 mg/

toma de muestra para aldosterona y cortisol.

día, pero la misma deberá reajustarse a cada individuo de

Este estudio permite mostrar lateralización de la secreción de

acuerdo a la respuesta clínica y evitando sobredosificación.

aldosterona, estableciendo la ubicación unilateral de la lesión.

El tratamiento ideal es lograr el control de la presión arterial,

Existen diferencia entre distintos centros sobre la realización del

niveles plasmáticos de potasio dentro del rango normal y

estudio, la utilización o no del estímulo con ACTH, los tiempos

normalizar los niveles de renina plasmática.

de obtención de la muestra y el punto de corte utilizado.

La corrección de los niveles de potasio en plasma con esta

70


ARTÍCULOS ESPECIALES

droga es rápido, pero puede demorar 4 a 6 semanas para

2) La relación PAC/ARP es útil para la detección de posibles

normalizar la presión arterial17.

HAP, pero no confirma el mismo. Los distintos puntos de

La eplerenona, disponible en nuestro país, tiene una poten-

corte propuestos por diferentes autores indica la necesidad

cia inferior a la espironolactona y una vida media corta, lo

de definir este valor en cada población en estudio.

que motiva su administración tres veces al día , pero pre17

senta menor afinidad por los receptores de andrógenos y progesterona, dando lugar a menor riesgo de aparición de

3) El test de confirmación, independientemente de cuál sea el elegido, posibilita definir el diagnóstico. 4) El hallazgo de una imagen en la glándula suprarrenal en

efectos adversos.

un paciente hipertenso con HAP no siempre tiene relación

Otros fármacos, considerados como segunda elección, que

con la patología en estudio.

pueden ser administrados son los diuréticos ahorradores de

5) La elección de la terapéutica dependerá de la etiología del

potasio, como amiloride y el triamtireno que actúan sobre los

HAP. La importancia de su tratamiento radica en la nece-

canales de sodio a nivel renal, impiden la acción de la aldos-

sidad de disminuir los efectos deletéreos de la aldosterona

terona, y por ende la retención de Na y la pérdida de potasio.

especialmente en el aparato cardiovascular. 6) Es importante informar adecuadamente al paciente sobre

Conclusiones

el diagnóstico y posibilidades terapéuticas y definir, juntos,

1) El hiperaldosteronismo primario es una causa frecuente de

la conducta a seguir.

hipertensión arterial secundaria, potencialmente curable.

Bibliografía 1. Rossi,GP. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. Endocrinol.

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71


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

ESCUELA DE HOSPITALIDAD Un desafío de renovación Fundamento

• Garantizar la transmisión, promoción y testimonio del Ca-

A nivel internacional la Orden ha identificado las siguientes

risma de la Hospitalidad en el quehacer diario de Herma-

necesidades:

nos, Colaboradores, Voluntarios y Benefactores

a. Iniciar un Proceso de renovación como respuesta a las necesidades de cambio.

• Implementar un programa que garantice la transmisión de los valores de la hospitalidad en toda la Provincia

b. Actuar de manera crítica

• Consolidar y potenciar las experiencias existentes.

c. Redefinir pautas para los centros de manera de asegurar

• Establecer bases para garantizar la Hospitalidad en la Ges-

que lleven a cabo adecuadamente la misión.

tión de las obras.

d. Establecer una gestión carismática de las Obras Para ello pide la preparación tanto de Colaboradores como

A quienes está dirigido

de Hermanos con el objetivo de “… orientarse al futuro apli-

Hermanos y Colaboradores de las casas de la Provincia. Los

cando los consejos evangélicos…”

colaboradores deberán tener al menos un año de antigüedad

La escuela de hospitalidad en la Provincia San Juan de Ávila,

en el centro al que pertenecen.

siguiendo los lineamientos expresados desde la Curia Gene-

Será importante contar con la participación de Colaborado-

ral, establece un programa de formación que de alguna ma-

res de todos los niveles de funciones laborales: directivos,

nera quiere responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo hacer

mandos intermedios y de tareas generales.

presente la hospitalidad Juandediana en nuestros Centros?

Duración:

El interés fundamental de la EH está en recrear la cultura de

El proyecto de Escuela de Hospitalidad tendrá una duración

San Juan de Dios de mantera tal que a través de un creci-

de tres años.

miento personal e institucional se genere un estilo de vida

Modalidad:

propio y actualizado, logrando brindar un servicio integral

Cada año tendrá un eje temático desarrollado en diferentes

basado en los valores y carisma de la orden hospitalaria.

módulos. Constará de contenidos a revisar y actividades a

Todo cambio comienza necesariamente por un trabajo per-

realizar cuyo itinerario podrá ser seguido a través de internet

sonal, por ello será necesario la revisión de nuestra identidad

como un curso a distancia.

personal y profesional. Sólo sobre esta base lograremos su-

Para fortalecer el proceso con la modalidad presencial se rea-

marnos de manera madura a las acciones corporativas para

lizarán encuentros por países al menos dos veces por año.

lograr una transformación institucional que dé respuestas

En cada año se desarrollarán una serie de tareas que per-

adecuadas a las necesidades de la comunidad que nos es

mitan evaluar la incorporación de los distintos conceptos y

dada a asistir.

la aplicación de los mismos en las vivencias personales de

Podríamos sintetizar esta idea planteándonos dos objetivos

acuerdo a los objetivos del curso.

de logro macro en este proceso: • A nivel Institucional: La renovación de la Orden para dar una respuesta adecuada a la misión.

Contenidos del curso 1º AÑO: DEJÉMONOS TOCAR POR EL MISTERIO DE LA

• A nivel personal: la encarnación de los valores de la Or-

HOSPITALIDAD

den para tener las actitudes y acciones relativas a ellos

Objetivo general:

plasmadas en la práctica cotidiana de nuestra tarea en los

Permitir el acercamiento y conocimiento del carisma, la his-

Centros.

toria y la misión de la Orden que favorezca la incorporación

El objetivo principal entonces es desarrollar un programa de

de la Hospitalidad en sus distintas dimensiones a la vida co-

formación que a futuro promueva en los integrantes de la

tidiana mediante la presentación y análisis de material intro-

Orden la transmisión del Carisma de la Hospitalidad, la fi-

ductorio.

losofía, los valores humanos y cristianos desde una sólida

MÓDULO 1: Desarrollo personal (trabajo interno para el

formación integral que impulse a los participantes de este

conocimiento personal).

proceso a un encuentro consigo mismo, con la misión y con

• Estructura de la personalidad: estilos

la comunidad trascendente.

• Construcción e implicancias de la identidad vocacional-

¿Qué se busca con este camino? 72

ocupacional


ARTÍCULOS ESPECIALES

• Relaciones interpersonales. Estilos vinculares y comunicacionales MÓDULO 2: Historia Institucional • Historia de San Juan de Dios • Historia de la orden

MÓDULO 3: Perspectivas de la salud en América. • Realidad actual y escenarios futuros para la salud en América • Análisis de las perspectivas para las obras de la Orden en Bolivia, Argentina y Chile desde una mirada integrada al contexto histórico, sociopolítico y económico de cada país.

• Historia de la Provincia

Evaluación: Elaboración de una monografía sobre un tema

• Historia de los centros

contenido en los módulos trabajados que haya resultado

MÓDULO 3: Humanización en salud

más interesante.

• Principios y valores de la Orden • Bioética

3º AÑO: LA HOSPITALIDAD A LA MANERA DE SAN

• Pastoral sanitaria

JUAN DE DIOS

MÓDULO 4: Espiritualidad de la Orden.

Objetivo general:

• Principios y valores cristianos

Trabajar la inculturación del Carisma en los distintos ambien-

• Dimensión misionera de la Orden

tes de trabajo en los que participamos.

MÓDULO 5: Gestión Carismática

MÓDULO 1

• Definición

Trabajo de elaboración de un proyecto de aplicación de los

• Características

conceptos aprendidos y profundizados en el curso en la ac-

• Dificultades

tividad desarrollada en el ámbito de trabajo (ver modalidad:

Evaluación: el primer año será evaluada la incorporación de

grupal, individual).

conceptos vertidos en los módulos a través de: elaboración

MÓDULO 2

de trabajos de síntesis y aplicación a situaciones concretas de

Trabajo de evaluación del crecimiento personal promovido a

los temas aprendidos.

través de la escuela de hospitalidad. MÓDULO 3

2º AÑO: HUMANIZACIÓN EN SALUD Objetivo general:

Camino de San Juan de Dios en Granada España. Evaluación: presentación del Trabajo Final.

Motivar la reflexión y profundización de los principios básicos de la Orden realizando un acercamiento e investigación

Perfil del egresado de la Escuela de Hospitalidad

a distintas fuentes:

1. Que la persona logre los conocimientos suficientes rela-

• Búsqueda bibliográfica de conceptos en otras fuentes que no sean de la Orden (textos religiosos, filosóficos, sociológicos, de gestión, etc) • Análisis de casos clínicos • Análisis de casos (por ejemplo Otras organizaciones sanitarias)

cionados con: vida del fundador, carisma hospitalario y misión de la Orden. 2. Que a través de éstos conocimientos vivencie una identificación con los valores del Carisma Hospitalario. 3. Que la identificación con el Carisma de la Hospitalidad

MÓDULO 1: Modelos asistenciales.

generen responsabilidad y compromiso en la transmisión

Los distintos paradigmas en la atención de la salud:

de los valores de la Orden y el sostenimiento de la Misión.

• Conocimiento y análisis de las filosofía, valores implicados,

4. Que este compromiso y responsabilidad garantice una

aspectos técnicos y resultados de los distintos modelos de

adecuada proyección social del Carisma y Misión de la

atención en salud.

Orden.

MÓDULO 2: Modalidades de gestión en salud de la Orden Hospitalaria en el mundo: Conocimiento y revisión de Organizaciones Sanitarias pertenecientes a la Orden en el mundo: • Revisión de las diferentes misiones y visiones como respuestas a necesidades específicas en el mundo de la salud. • Modelos de gestión institucional relacionadas a su misión: Organización de las Instituciones, Proyección socioeconómica, Modelos de comunicación institucional, vinculación con bienhechores y benefactores, Políticas de intercambio interinstitucionales, etc. 73


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

APENDAGITIS: UNA CAUSA SUBDIAGNOSTICADA DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NUESTRA EXPERIENCIA Sturla, M. Jefe Servicio de Diagnóstico por Imágenes Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Importancia Clínica

El adecuado reconocimiento de las imágenes permite la

Consideramos de vital importancia el reconocimiento de esta

identificación de estas patologías y en el caso particular de la

causa de dolor abdominal agudo, evitando así cirugías inne-

Apendagitis evitar cirugías innecesarias.

cesarias ya que su manejo es estrictamente clínico.

La Apendagitis epiploica aguda es un proceso inflamatorio autolimitado de los apéndices epiploicos, que ante de la apa-

Introducción

rición de la tomografía computada era diagnosticada en el

El dolor abdominal agudo es uno de los cuadros urgentes de

acto quirúrgico.

mayor desafío diagnóstico por la gran variedad de patolo-

EL término de Apendagitis Epiploica fue introducido en 1956

gías que es capaz de producir el síntoma de consulta.

por Lynn y col. y en 1986 Danielson y col. describieron las

La anamnesis, la exploración física minuciosa y las pruebas com-

características imagenológicas. Históricamente se empezó a

plementarias básicas ayudan en la orientación diagnóstica, que

sospechar esta patología en pacientes apendicectomizados

en muchos de los casos, requiere estudios complementarios.

que tenían clínica sugestiva de apendicitis.

Una de las herramientas diagnósticas con alta sensibilidad

La mayoría de los artículos existentes se basan en el diagnós-

para la detección de la causa del dolor abdominal es la To-

tico por métodos de corte (TC) y ocasionalmente por estu-

mografía Computada (TC). La mayor utilización de este mé-

dios de Ecografía.

todo diagnóstico permitió también diagnosticar entidades de

La relativa rareza de esta entidad patológica y su frecuente

infrecuente aparición.

omisión dentro de las posibilidades diagnósticas, sus características únicas imagenológicas y los aspectos del manejo

Vasculares

Tumores que contienen Lípidos

2rios Pocesos inflamtorios de Colon

médico hacen que esta entidad adquiera especial importancia en las salas de emergencia.

Infarto Omental

Sarcomas

Diverticulitis

Desarrollo

Paniculitis Mesentérica

Lipomas

Apendicitis

Los apéndices epiploicos son sacos peritoneales que surgen

Liposarcomas

Enf. Inflamatorias

de la superficie cerosa del colon estando adheridas por un pequeño pedículo vascular.

Existe en la literatura una gran variedad de artículos que tra-

Están compuestos por tejido adiposo y unas pequeñas es-

tan las causas frecuentes de abdomen agudo y muy pocos

tructuras vasculares. Presentan entre 0.5 y 3.5 cm de lar-

que tratan causas menos frecuentes como el Infarto Omen-

go. Se localizan más frecuentemente en el colon sigmoides

tal y la apendagitis.

donde presentan mayor tamaño, en todo el marco colónico pueden superar el número de 100 y se localizan formado dos

Causas de Frecuentes de Abdomen Agudo

columnas a los lados de la Tenias colónicas. (Figuras 1 y 2) La torsión de los pedicuros vasculares de estos apéndices y

Apendicitis

Ulcera Péptica

Diverticulitis

Pielonefritis

Obstrucción de Vïcera Hueca

Urolitiasis obstuctiva

a obesidad, hernia y a la actividad física en personas que no

Pancreatitis

Absceso

practican deporte con periodicidad. Generalmente se auto-

Colecistitis

su resultante oclusión vascular conlleva a una isquemia y representa la causa de la Apendagitis. Se encuentra asociada

limita y rara vez produce adhesión, oclusión intestinal, intususcepción u otras complicaciones.

Este cuadro frecuentemente se manifiesta por dolor en el cua-

Perlas clínicas diagnósticas:

drante inferior (hipogastrio y ambas fosas ilíacas) pudiendo

• Dolor agudo en el cuadrante inferior y mas frecuente en

simular cualquiera de las otras causas de abdomen agudo.

el lado izquierdo (mayor población de apéndices epiploicos)

74


ARTÍCULOS ESPECIALES

Figura 1. Dibujo en donde de identifican los apéndices epiploicos. (punta de flecha). Se agrupan en dos columnas situadas a cada lado de la tenia (flecha curva) del colon, en el sector libre (punta de flecha) y otra en el sector omental (flecha)

Figura 2. El dibujo muetra la distribución de los apéncides epiploicos que predominan en la región sigmoidea.

Figura 3. Tomografía Computada de fosa iliaca izquierda. Se observa una imagen ovoide de 1,5 cm de diámetro, localizada en el borde anterior del colon sigmoideo con cambios densitométricos del tejido adiposo adyacente. (Flecha) El paciente presentaba dolor agudo y fue diagnosticado y tratado por Apendagitis sigmoidea.

Figura 4. Tomografía computada de abdomen con contraste endovenoso. Se identifica la característica imagen ovoide de 1 cm de diámetro ( flecha) a nivel del colon descendente. Hay engrosamientos peritoneales y de la gotera parietocólica izquierda.

• Más frecuente en hombres entre 3ra y 4ta década.

descendente y por último colon ascendente. (Figuras 3 y 4)

• Sin cambios en el ritmo evacuatorio, se reportaron pocos

Puede identificarse también cierto grado de engrosamiento

casos de diarrea.

peritoneal por extensión del proceso inflamatorio.(Figura 4)

• En la mayoría el recuento de glóbulos blancos es normal.

En controles realizados hasta 6 meses posteriores se encon-

• Presentan historia de realizar ejercicio no habitual con pos-

traron hallazgos que van desde disminución del tamaño de la

terior inicio del dolor.

imagen hasta ningún cambio imagenológico. (Figuras 5 y 6)

Características Imageneológicas Imagen ovoide con densidad grasa que típicamente presenta

Nuestra experiencia

entre 1,5 y 3 cm de tamaño, rodeada por fenómenos infla-

En un período de 4 años fueron diagnosticados con los crite-

matorios (aumento de la densidad del tejido adiposo veci-

rios descriptos 4 casos de Apendagitis.

no). (Figura 3)

Los 4 pacientes eran hombres entre 25 y 37 años. Dos de ellos

Por lo general se ubican en relación a la pared colónica ante-

presentaron antecedente de práctica deportiva no habitual.

rior con mayor frecuencia a nivel del sigmoides, luego colon

En todos ellos el dolor y las imágenes compatibles con Apen75


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Figura 5. Tomografía Computada realizada el día de la consulta que muestra una Apendagitis sigmoidea (flecha).

Figura 6. Tomografía computada de control del mismo paciente, 3 meses de finalizado el tratamiento médico. Se observó disminución de tamaño de la lesión previa con leve aumento de la densidad en la zona periférica (flecha).

dagitis se localizaban en el sigmoides. Recibieron tratamiento

Conclusión

médico y se autolimitaron sin complicaciones posteriores.

La mayor utilización de la tomografía computada para el es-

Se realizaron controles alejados no mostrando imágenes pa-

tudio de pacientes con dolor abdominal agudo la Apendagitis

tológicas en tres y en el restante se observo disminución del

puede ser fácilmente diagnosticada debido a su característica

tamaño de la lesión previa.

imagen y presentación. Su principal importancia surge en el

Uno de ellos había sido operado con anterioridad en otra ins-

reconocimiento de las imágenes características de la apendi-

titución, por la sospecha de diverticulitis sigmoidea, no ob-

citis epiploica ya que esta es una patología con tratamiento

servándose en el acto quirúrgico imágenes diverticulares. El

medicamentoso ya que la falla o error en la interpretación

resto de los pacientes recibieron tratamiento medicamentoso.

de estas imágenes, pueden generar cirugías innecesarias. El

Se realizaron controles en los 4 pacientes persistiendo la

diagnóstico se hace mediante las caracteríticas de la imagen;

imagen en uno. Todos presentaron una buena evolución sin

tamaño, localización, compromiso adiposo inflamatorio y

complicaciones.

exclusión de otras causas más frecuentes.

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76


EDITORIAL


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Editorial Dr. Barousse En este apartado queremos recordar al Dr. Amadeo Barousse, quien fuera el impulsor de esta publicación y quien marcó con su fuerte impronta nuestro camino de formación. Lo hacemos completando este capítulo, su página, con extractos de sus pensamientos escritos en anteriores textos. Nota del Editor Breve historia de la saga Juandediana en Argentina, Bolivia y Chile (Dr. A. Barousse. 2004) ¿Qué revela esta acumulación de datos históricos? Revela que la Orden convocó desde su fundación a personas comprometidas con la dignidad humana y dispuestos a la entrega total para recuperarla, mantenerla y enriquecerla. La dignidad humana hace referencia al respeto incondicionado que merece todo individuo en razón de su mera condición humana, es decir, independiente de cualquier característica o aptitud particular que pudiera poseer. La dignidad humana es el principio matriz de las normas bioéticas y biojurídicas. Esto lo intuyeron los fundadores de la Orden cuando la sociedad aún no se preocupaba por ello y esto lo aprecian hoy quienes observan el interés de los religiosos por los hombres que padecen grandes problemas que a pocos interesa solucionar. Como los crónicos, los discapacitados, los retardados mentales y los ancianos cada vez más desprotegidos. Hoy en plena crisis espiritual y desinterés religioso fundamento del amor, disminuyen las vocaciones para una misión integral. Aún cuando “la Orden está saliendo de una larga tradición monicástica” y comprometiéndose con la “aldea global”. La Orden enfrenta una decidida actitud de renovación que procura incorporar a los laicos comprometidos a la “gran familia” juandediana. La Orden está siendo más y más requerida en todo el mundo; aún en países pertenecientes a otras culturas: todas aprecian su trabajo en áreas desprotegidas. San Juan de Dios no fundó una orden de predicadores, ni de educadores sino de servidores. San Juan de Dios nunca se entreveró en decisiones teológicas, ni en las disputas por el poder dentro de la Iglesia. Su preocupación fue el “hombre y su circunstancia”. Para ello recurrió a todos los vínculos que en cada período de la historia facilitaron su tarea: la limosna, la generosidad de los poderosos, el ecumenismo y actualmente la seguridad social. El Carisma Juandediano (Editorial Dr. Barousse, anuario 2010) El Hospital habrá cumplido plenamente los fines para los que fue fundado, cuan78


EDITORIAL

do todos los que trabajamos en él expresemos el carisma de San Juan de Dios”; esto nos recuerdan permanentemente los Hermanos. Carisma es una voz latina que significa agradar, hacer favores. Según el diccionario de la Academia Española, el término es usado por los teólogos en el sentido de “Don gratuito que concede Dios con abundancia a una criatura”. En nuestro ámbito, esa criatura a quien Dios concede el don gratuito es San Juan de Dios, y el don del que da testimonio el santo es la dedicación total y permanente al enfermo. Agradar y hacer favores es más que recibir y resolver problemas. Cumplir bien con las tareas encomendadas (o contratadas) es un mandato moral. Pero como decía Jean Guitton, ese filósofo cristiano francés, tan efecto de paradojas, “lo importante no es la moral sino la mística”. De eso se trata, el carisma es agradar al otro, no sólo ofrecerle un servicio. Los académicos de la lengua afirman, siguiendo seguramente a los teólogos, que este don es gratuito, es decir, de balde o de gracia, sin mérito ni fundamento en el que lo recibe. Pero también es gratuita la Fe, la Fe inicial, la luz primera, pero es necesario cultivarla para conservarla y confrontarla con las experiencias de vida para hacerla creciente. Las experiencias de nuestras relaciones con los hombres acumulan alegrías y tristezas: se conserva el don gratuito en toda su abundancia, cuando nuestras experiencias de vida no disminuyen nuestro deseo constante de agradar y hacer favores. Tal vez ser Cristiano, (no digo ser Católico sino Cristiano), es un modo forzado de ser carismático: “la vida me hizo así”, “así soy yo auténticamente”, “este es el estilo en que fui formado, “cada enfermo buscará el médico con quien se entiende”, “no tengo por qué tolerar a los niños prodigio ni a los idiotas”…. Sí me dieron el don gratuito del carisma puedo perderlo por aceptar una espontaneidad de la naturaleza que contradice el modo esforzado de mantener la Fe y cultivar el carisma. ¿Por qué un laico escribe estas cosas? Primero por simple curiosidad semántica; segundo por no amortiguar el mensaje con el abuso diario del término; y tercero por meditación de Semana Santa, esa semana en la que todos nos prometemos a ser mejores cumplidores de esas promesas iniciales, cargadas de mucha mística enfervorizante que nos encendía por dentro haciéndonos sentir que éramos eso, “una gran promesa. Algunos hemos pasado los 80 años y aún somos “una gran promesa”, pero como desde la Fe creemos que la vida es eterna…nos seguimos prometiendo, porque sentimos orgánicamente que alguna vez el don gratuito del carisma entró en nosotros. En tanto trabajadores de la salud somos conscientes que nuestra relación con los pacientes (no con los clientes) es asimétrica: ellos solicitan un acto médico (no solo una prestación) y reciben una respuesta que va desde la recepción inicial, ya organizada de una determinada manera, que les es impuesta, hasta una prescrip79


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

ción final que es aceptada con un grado variado de consentimiento. Así nosotros ostentamos un poder que los pacientes no tienen. Esto es asimétrico. El otro aspecto de la asimetría es que no siempre los pacientes quieren agradar. No hay un carisma juandediano de ser enfermo. Pueden no tener límites las exigencias de los pacientes en épocas históricas (de la historia actual) en que se proclaman prioritariamente los derechos humanos y de allí la autonomía de los enfermos con relación a lo que ha de aceptar de su médico, todavía un poco “patrón”. Mantener el carisma cuando se es consciente que esas exigencias no quedarán satisfechas completamente, ensancha la asimetría. Los médicos del 1.500, cuando San Juan de Dios sacudía a la sociedad de su tiempo, desde su autoritarismo aceptaban la asimetría médico paciente como justa. Gracias a Dios que 500 años después la promesa es distinta, pero no perfecta. Aun hoy sólo el deseo de agradar y hacer favores puede compensar lo que aún no podemos dar desde la justicia. La mística sigue desbordando a la moral. EDITORIAL 2011 En octubre de 2010 comenzamos a solicitar los manuscritos de los trabajos científicos que “descubrimos” estaban llevando a cabo los profesionales de nuestro hospital. Recuperamos catorce trabajos originales, nueve casuísticas, dos artículos especiales, dos editoriales y dos conferencias. Muchos de esos trabajos se estaban gestando antes de ese año, aunque alcanzaran la dignidad de manuscritos aceptables por su publicación y difusión en el 2010. La producción científica que recibimos y divulgamos en este segundo número de los Anales Científicos de la Casa Hospital San Juan de Dios, es fruto del esfuerzo de menos de un año de labor, con lo que se evidencia una actividad académica instalada en el Hospital, adoptada como hábito: ya no sólo asistencia y docencia de post-grado, sino “investigación”, el triduo ideal que debe definir a un centro médico de excelencia. Finalmente, consideramos útil divulgar la encomiable tarea de los comités de Docencia e Investigación, de Bioética y de Pastoral de la Salud. Con respecto a la Pastoral de la Salud es justo y necesario consignar dos actividades propias de esta Casa. La primera, es la visita diaria de nuestro Capellán a cada uno de los enfermos internados, visita que produce sobre esos pacientes un efecto muy especial que todos percibimos, la conformidad que da la paz. La segunda, es la oportunidad de ofrecer los sacramentos a quienes los solicitan. Somos una Institución Católica; no exigimos pertenencia a la Iglesia, ni coincidencia con nuestros principios. Pero no ocultamos nuestra Fe, sí pretendemos contagiar nuestra Esperanza y nos esforzamos en ejercer la Caridad. Como decimos en nuestros cantos litúrgicos, ¡Ay de nosotros si el Evangelio calláramos! Amadeo P. Barousse 2011 80


COMITÉS


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

COMITÉ DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN 2011 Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Miembros

Ateneo Central del Hospital

Dr. Amadeo Barousse (coordinador)

Todos los viernes 12:30.

Dr. Daniel O. Gilberto

Participantes: todos los profesionales y servicios del hospital.

Dra. Silvia Oger

Coordinador: Dr. Amadeo Barousse.

Dr. Marcel Clavier

Casos relevantes presentados en el Ateneo Central:

Dr. Alberto Cardone Hna. Mónica Fernández Dr. Vicente Vázquez Dr. Marcelo Correa Viera/Dr. C. Muzio Dr. Faustino Krause

Actividades Residencias en Clínica Médica. Aprobación del Programa de Formación. Concurso y selección de los nuevos Residentes (abril/mayo 2011). Acto académico de egreso anual de residentes.

18/03/11

Evaluación de la Tromboprofilaxis

01/04/11

Artritis bilateral simétrica paciente anciano

08/04/11

Paciente con diagnóstico de Síndrome Nefrótico

06/05/11

Paciente con estenosis carotídea severa asintomático

20/05/11

Presentación de casos clínicos, utilidades y novedades de Davigatrán

08/07/11

Paciente con derrame pleural derecho en estudio

22/07/11

Paciente de sexo femenino con trombosis venosa profunda de miembro inferior de derecho y adenopatías

02/09/11

Paciente con masa ocupante de encéfalo

16/09/11

Discusión de casos: Paciente de 100 años con quemaduras genitales tipo B - Paciente con Neumonía y derrame para neumónico complicado

23/09/11

Paciente con edema en esclavina y masa pulmonar cavitada

30/09/11

Paciente con neumonía y eosinofilia

07/10/11

Paciente con plaquetopenia, petequias, hematuria y epistaxis

14/10/11

Paciente de 27 años con imágines hepáticas múltiples

02/12/11

Paciente de 71 años con púrpura palpable en miembros inferiores

16/12/11

Paciente con shock séptico a foco abdominal

Egresados: Dra. Adriana Guzzetti (jefa de residentes), Dra. Silvina Tevez, Dra. Flavia Dotti, Dr. Jorge Salazar Vega, Dra. Indira Ninantay Escalante. Selección aspirantes a médicos de guardia y médicos especialistas

Plantel Residentes 2011-2012 Jefa de Residentes: Tevez Silvina 1º Año Ahumada, Mariela Carpio, Romina Giselle Orellana, Fernando Nicolás Smulever, Anabella Bernadette 2º Año Bálsamo, Natacha Codigoni, Daniela Soledad Ielardi, Anabela Soledad 3º Año Del Grosso, Yésica

Revisión bibliográfica y discusión de casos

Morikone, Cecilia Inés

Todos los lunes a las 13hs.

Parodi, Lucila Carolina

Coordinación: Dr. Osvaldo Diz y Dr. Amadeo Barousse.

4º Año

Ateneo traumatológico: Reunión de Servicio, mensual. Dis-

Grimolizzi, Natalia Soledad

cusión de casos.

Grimolizzi, Leonardo Martín

Ugartemendia, Maite Paéz Gil, Nelson Eduardo

Cursos

Aispuru, Gualberto Rodrigo

“Curso Básico de Metodología de la Investigación Científi-

82


COMITËS

ca”, 2º edición, dictado por la Dra. Ruth P. Henquin, docen-

sala de internación y en Unidad Coronaria. Actividades en

te de la Carrera de Especialista de la Sociedad Argentina de

consultorios externos de Cardiología. Actividades en áreas

Cardiología y de la Universidad de Buenos Aires, con Maes-

de Hemodinamia, Electrofisiologia y Ecocardiografía.

tría en Epidemiología en la Universidad de Londres.

Actividad Académica y Docente: Asistencias a clases, cursos, jornadas y ateneos tanto en Hospital San Rafael-CECAM

Protocolos de investigación. Monitoreo

como en Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Dr. Marcel Clavier: “Zona libre de Trombosis”. Continuación

Investigación Clínica Cardiológica: Participación en protoco-

del trabajo y difusión del mismo en los servicios del Hospital

los de investigación en curso. Discusión en mesa de comité

y en Jornadas Científicas.

de investigación. Presentación de trabajos en congresos. Presentación en congresos: Valor pronostico a corto plazo de

Investigación

biomarcadores de inflamación en pacientes con insuficiencia

• Publicación de resultados de Beca otorgada por la Funda-

cardiaca descompensada. SEC 2011. Sociedad Española de

ción Florencio Fiorini al Dr. Gualberto Aispuru. • Publicación de paper en European Journal of Internal Me-

Cardiología. 20-22 octubre 2011. Maspalomas (Gran Canaria). España.

dicine (EJIM) 2012: Aispuru GR, Clavier MM, Cardone AJ, Gilberto DO, Barousse AP. Thrombotic biomarkers and left

Eventos especiales

ventricle characteristics as short-term predictors of throm-

• Celebración de la Semana de San Juan de Dios. Marzo 2011.

botic events in patients hospitalized for acute decompen-

• Jornadas Científicas de la Provincia Sudamericana Meridio-

sated heart failure. European Journal of Internal Medicine

nal, Ramos Mejía, 24 y 25-11-11.

(EJIM). Available online 30 April 2012. In Press, Corrected

• Se presentaron 7 casuísticas y 17 trabajos originales más

Proof. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/

exposiciones de Bioética, Pastoral de la Salud y una pre-

S0953620512000891#FCANote

sentación de Escuela de Hospitalidad.

• Nueva línea de estudio presentado a Fundación Florencio

• Se otorgó un Premio al Trabajo “Infecciones invasivas por

Fiorini 2012 en conjunto a Universidad de Morón: Deter-

Streptococcus pneumoniae en niños. Sensibilidad de los

minación de TNF-alpha en pacientes con insuficiencia car-

aislamientos y evolución clínica”. Autores: Medina M; Lo-

díaca descompensada.

zano C.; Anzil O.; Cranco A.; Ferrucci G.Hospital San Juan de Dios. Ramos Mejia. Pcia de Buenos Aires.

Rotación médicos residentes en el exterior

• Se entregó una Mención al mejor trabajo de casuística

Conforme a nuestra planificación educativa, el Programa de

“Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial en pacientes

Residencia Médica contempla la realización de rotaciones

con consumo de AINES” Autores: Ugartemendia M., Gri-

externas de nuestros médicos residentes de 4º año, afines

molizzi N., Morikone C., Clavier M. Residencia de Clínica

a su formación y a los requerimientos futuros del Hospital.

Médica y Servicio de Clínica Médica. Casa Hospital San

En este sentido, se envió al Dr. Gualberto Aispuru al Centro

Juan de Dios. Ramos Mejía. Buenos Aires.

Médico de Madrid, beca que tuvo los siguientes contenidos:

• VI Jornadas de Enfermería y I Jornadas de Emergencia:

Cardiology Fellowship

“Capacidad, Respeto, Profesionalismo y Responsabilidad

Hospital San Rafael: Centro Cardiovascular Madrid (CECAM).

de Enfermería en Situaciones de Emergencia”, HSJD Ra-

Madrid, España. Octubre - Diciembre 2011

mos Mejía, 3-11-11. Organizadas por el Dpto. de Enfer-

Jefe del Servicio (CECAM): Dr. Francisco Fernández-Avilés Díaz.

mería del HSJD, Ramos Mejía; asistieron 300 profesionales

Tutor del Fellowship: Dr. Ángel Miracle Blanco.

de la región.

Actividad desarrollada: Actividad Asistencial: Actividades en

83


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

PASTORAL DE LA SALUD Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

La acción evangelizadora de la Iglesia prosigue la misma actividad de Jesucristo, que se aplicaba, de forma especial, en promover la vida, sanar y curar a los enfermos. Jesús evan-

tan la necesidad de un apoyo más alto… • Orientamos también nuestra pastoral hacia los familiares de los enfermos...

geliza haciéndose presente allí donde la vida está amenaza-

• Sensibilizamos a nuestros colaboradores para que, ejercien-

da, deteriorada o destruida. La Iglesia, a través de la Pastoral

do sus aptitudes humanas y profesionales, actúen siempre

de la Salud, promueve, preserva y defiende la salud comple-

con el máximo respeto a los derechos de los enfermos:

ta de las personas, especialmente de los enfermos, en cuanto

a los que se sienten motivados por la fe, los invitamos a

que es signo y anticipo de la llegada del Reino de Dios.

participar directamente en la pastoral. • Facilitamos la propia asistencia religiosa a quienes profesan

Presentación

otras creencias.

El presente plan quiere ser el marco general desde donde se estructure concretamente la programación del Servicio de

• De acuerdo a nuestro carisma, colaboramos activamente en la promoción de la pastoral hospitalaria dentro de la Iglesia local.

Pastoral del Hospital San Juan de Dios.

Estatutos Generales Nº 48

Quiera el Señor continuar bendiciendo la labor cotidiana de

La asistencia pastoral es un recurso específico, requerido

acompañamiento a los destinatarios del carisma juandediano,

para la atención integral a la persona. Por eso, en las obras

labor que llevan adelante los miembros de la Familia Hospita-

apostólicas de la Orden se deben predisponer los medios

laria y que siguen haciendo presente el legado de San Juan de

que la garanticen, como respuesta a uno de los derechos

Dios en el aquí y ahora del desafío de la hospitalidad.

fundamentales del enfermo y necesitado. Este mismo de-

El presente Plan tiene las siguientes características:

recho se extiende a los allegados, a los enfermos y necesi-

• Espíritu profundamente eclesial.

tados y a los colaboradores. Por ello, la asistencia pastoral

• Ofrece sólo lineamientos generales a la manera de un sub-

debe configurarse como un servicio bien determinado en sus

sidio pastoral.

funciones y atribuciones, asignándosele un lugar claramente determinado en el organigrama de nuestros centros. Se fa-

Fundamentación

cilitará también la asistencia pastoral a las personas de otras

Pastoral: Acción de la Iglesia. Tarea del pastor .

confesiones, respetando sus creencias.

Pastoral de la Salud

Carta de identidad Nº 5.1.3.2

• Es la presencia y la acción de la Iglesia dirigidas a la evan-

• El servicio pastoral tiene como misión primordial atender

gelización del mundo sanitario a través de la actualización

las necesidades espirituales de los enfermos y necesitados,

de la presencia liberadora, curativa y salvadora de Cristo,

sus familias y los propios profesionales de los Centros.

1

en la fuerza del Espíritu Santo . 2

• Es la acción de todo el pueblo de Dios, comprometido en promover, cuidar, defender y celebrar la vida, haciendo presente en la sociedad de hoy la misión salvadora de Cristo en el mundo de la salud3.

• Ello requiere una estructura adecuada que incluye personal, medios y un programa que garantice el cumplimiento de la misión. • El equipo de Pastoral está formado por personas preparadas y dedicadas totalmente al trabajo pastoral del Cen-

Desde los documentos de la Orden

tro… Tendrá unas líneas maestras de acción pastoral,

En la pastoral hospitalaria estamos llamados a colaborar to-

tanto en su contenido filosófico como teológico pastoral.

dos los creyentes que trabajamos en la asistencia a los enfer-

A partir de dichas líneas, ha de elaborar su programa pas-

mos y necesitados, por lo tanto:

toral tratando siempre de responder a las verdaderas ne-

• Nuestra presencia entre ellos se distingue por el compro-

cesidades espirituales de los enfermos, sus familias y los

miso pastoral y por el celo con que ponemos en evidencia

propios profesionales…

los valores de la ética cristiana y profesional. • Actuamos con el máximo respeto a las convicciones y

84

LXCVI Capítulo General

creencias de las personas, pero teniendo presente que los

Prioridades para el sexenio 2006-2012.

hombres agobiados por el sufrimiento y la enfermedad

Desarrollar la pastoral de la Salud y social en nuestros Cen-

sienten más intensamente sus propios límites y experimen-

tros dentro de la Pastoral de conjunto local y diocesana.


COMITËS

Difundir el concepto de acompañamiento espiritual como un

• Generación de espacios de formación espiritual.

término amplio que se refiere a las necesidades espirituales

• Fomento de las celebraciones litúrgicas.

de toda persona, sea cual sea su opción o posicionamiento

• Atención a las celebraciones de los Sacramentos.

religioso.

• Ofrecimiento de recursos para la oración y los Sacramentos.

Objetivo General

Consejería pastoral personalizada y relación pastoral

Anunciar la Buena Noticia de Jesucristo a los enfermos, sus

de ayuda.

familias y al personal colaborador del Hospital, en estrecha

• Disponibilidad de espacios y tiempos para el acompaña-

colaboración de una buena gestión carismática del Centro. Objetivos Específicos

miento personalizado según requerimiento. • Formación de personas idóneas para esta actividad.

• Organizar y consolidar el Equipo de Pastoral del Centro. • Incentivar la formación pastoral en los diversos sectores. • Dignificar e integrar el Servicio Pastoral poniéndolo a nivel de los otros servicios del Centro.

Estructura y composición del Servicio de Pastoral de la Salud Dependencia: Gerencia del Centro.

• Acercar el Evangelio de la Misericordia a los enfermos.

Referente (Sacerdote, Hermano o laico)

• Cuidar de la atención pastoral de las familias de los enfer-

• Presidir el Equipo de Pastoral.

mos y trabajadores. • Participar en los Encuentros de Pastoral Diocesana, Provincial e Interprovincial. • Elaborar un plan anual de actividades y evaluar periódicamente el trabajo realizado.

• Convocar reuniones. • Informar al Gerente y Comunidad del Centro. • Garantizar que se lleve adelante el Proyecto Pastoral Local. • Mantener contacto con el responsable Provincial del área. Secretario • Operativizar el trabajo del Equipo.

Destinatarios Enfermos y toda persona asistida.

• Levantar actas e informar al responsable Provincial del área y a la Gerencia del Centro.

Familiares.

Optativo: Tesorero

Colaboradores (trabajadores, voluntarios, bienhechores)

• Responsabilidad de la administración de los fondos para

Consagrados. El Centro en su conjunto. Iglesia local.

las actividades. • Informe periódico de los movimientos de recursos a la Gerencia del Centro.

Agentes de la Pastoral de la Salud

Miembros del Equipo

• Comunidad Religiosa.

• Sacerdote y/o Hnos/Hnas.

• Capellán.

• Colaboradores externos y/o internos de la institución, asegu-

• Laicos (colaboradores, voluntarios, miembros de comuni-

rando la representación de todos los sectores de la misma.

dades eclesiales comprometidas, miembros de la Comisión

Medios

de Animación Local, otros)

• Oficina de Pastoral.

• Los enfermos y familiares desde su propia vivencia de dolor.

• Elementos de informática • Libro de actas

Funciones del Servicio de Pastoral de la Salud

• Pizarra de comunicación en lugar visible del centro.

Promover la humanización y la evangelización.

• Material litúrgico y propio para la pastoral (DVD, CD, es-

• Encuentro pastoral con el enfermo o persona asistida y su familia.

• Bibliografía necesaria. tampas, folletos, etc.) Programación

• Catequesis.

• Proyecto del Equipo de Pastoral.

• Promoción de la humanización de la asistencia.

• Programa mensual, semestral y/o anual.

• Atención a las demandas y necesidades espirituales de los

• Cronograma de actividades.

trabajadores y voluntarios. • Garantía del funcionamiento del Servicio de Pastoral.

Bibliografía

• Promoción de la integración con la pastoral de conjunto de

1. Ramos Julio. (1999) Teología Pastoral. Parte 1. Madrid: BAC.

la Iglesia Diocesana. Celebrar la fe y los Sacramentos

2. Brusca y Pintor. (2001). Tras las huellas de Cristo Médico. España: Sal Térrea. 3. Arq. Mercedes-Luján.(1998). Glosario General de Pastoral de la Salud.

85


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

COMITÉ DE BIOÉTICA Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

• Dr. Enrique Romero (Jefe de Salud Mental)

En el LXVI Capítulo General celebrado en Roma en octubre

Miembros Actuales año 2011

del año 2006, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, ha

• Dra. Silvia Noemí Oger ( Coordinadora)

creído necesario seguir impulsando con el empeño tradicional

• Hno. Antonio Pérez (Capellán)

el desarrollo de la Bioética en todas sus Obras Apostólicas.

• Hna. Mónica Fernández ( Jefa Depto. de Enfermería)

Para poder responder adecuadamente a las cuestiones éti-

• Dr. Enrique Héctor Romero ( Jefe de Salud Mental)

cas, que con mayor complejidad se presentan en el trabajo

• Dr. Jorge Mestre (Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos)

asistencial, promueve la formación de los Comités de Bioé-

• Dr. Vicente Vázquez (Médico Hematólogo)

tica y la sensibilidad en la materia, a través de la formación

• Lic. Graciela Sigüenza ( Asesora legal y Asistente Social)

conjunta y permanente de Hermanos y Colaboradores.

Consultor

En el contexto de estos objetivos, el Gobierno Provincial ha

•Dr. Amadeo Barousse (qepd)

planificado para el cuatrienio 2010-2014, los siguientes “Lineamientos Estratégicos”, para los Centros, en el marco de

Actividades realizadas durante el año 2011

la “Carta de Identidad”:

1. Reuniones ordinarias del Comité y/o Talleres de bioética:

1. Motivar la formación de los profesionales en Instituciones

• Reuniones reflexivas o esclarecedoras de algunos integran-

acreditadas en el área de Bioética. 2. Crear espacios de reflexión en Bioética, dentro de la estructura organizacional del Centro. 3. Participar activamente en los eventos promovidos por la Orden y por otras instituciones referentes.

tes del Comité según urgencia o dilema con los Servicios de UTI, UCO, Clínica Médica, Hematología, Neonatología y Obstetricia • Reuniones Mensuales conjuntas con el Comité de Docencia e Investigación.

En concordancia con estos objetivos y acciones, nos es grato

• Continuación del análisis del Cuestionario del Dr. Pellegri-

compartir con todos, que el Comité de Bioética de la Casa

no y sus modificaciones siempre a partir de su fundamen-

Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía se fundó el 28 de

tación teórica

marzo de 1991, según consta en actas, convirtiéndose de

• Acompañamiento según solicitud de profesionales, pacien-

este modo en uno de los pioneros en la Provincia, durante la

tes y o familia a partir del diagnostico de enfermedades

gestión del Hermano Viceprovincial Antonio Pérez, del Ge-

crónicas y terminales.

rente del Hospital Hno. Nelson Pinilla y la Dirección Médica

2. Reuniones extraordinarias:

del Dr. Amadeo Barousse.

En respuesta a solicitudes del Servicio de UTI y Servicio de

Y desde entonces viene desarrollando un trabajo en equipo,

Hematología.

actuando en respuesta a los dilemas emergentes, en forma

3. Participación activa de miembros del Comité en:

interdisciplinar y motivando la formación de sus integrantes.

• XIII Jornadas del la Comisión de Bioética Padre José Kente-

Recordamos con respeto y admiración a sus miembros:

nich, Instituto Schoenstatt, junio 2011. • Seminarios del Consejo Académico de Ética en Medicina

Miembros Fundadores

cuyas temáticas fueron:

• Dr. Amadeo Barousse (qepd) (Coordinador)

1. Confidencialidad en la relación médico-paciente: 14/9/11.

• Hno. Antonio Pérez (Viceprovincial) • Hno. José María Catalán (qepd) (Capellán del Centro ) • Dr. Juan Patricio Cotter (qepd) (Asesor Legal) • Dra. Nélida Lagorio (Ginecóloga experta en infertilidad) • Dra. Hemilce Riviere (Bioquímica del Centro)

86

2. Justicia y Equidad 23/11/11. • 5ta. Reunión del Comité Municipal Bonaerense, COMUBI-2011. • Reunión del Comité General de Bioética, noviembre 2011.


SERVICIOS


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Nuestro Laboratorio Dr. Omar Anzil Jefe Departamento Bioquímico Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

A partir de agosto de 2010 nuestro Hospital pasó a gestio-

laboratorios de estas características.

nar de forma directa el Laboratorio de Análisis Clínicos, in-

Cuenta con equipamiento de última generación que permite

tegrándose al resto de los servicios de la Casa. Este proceso

conectividad, calidad analítica, y respuesta diaria de estudios

involucró la revisión del equipamiento analítico, una reforma

de mediana y alta complejidad.

edilicia y la incorporación del personal de laboratorio.

Junto a este avance tecnológico se encuentra un grupo de

El desafío era lograr una renovación tecnológica que permita

profesionales acreditados en distintas especialidades, acom-

un proceso más eficiente, en un marco de integración y con-

pañado del personal técnico preparado para dar respuesta a

solidación operativa, contando con instrumentos de última

las distintas disciplinas de la Bioquímica Clínica.

generación y en un entorno de conectividad que permita el

Jefe de Departamento

procesamiento directo de las muestras y el pasaje automático de resultados. Este cambio debía involucrar una mejora en la rentabilidad dentro de una gestión eficiente y controlada.

DT Especialista Gestión y Calidad Dr. Omar Anzil sub Jefe

Como resultado de este cambio se consiguió un servicio

DT - Jefe de guardia Bioq. Especialidad Endocrinología

organizado desde un modelo de gestión integral con capa-

Dr. Daniel Bernatene

cidad de crecimiento y potencial operativo, con objetivos

Responsable Internados y Hematología

económicos y productivos a cumplir, que compromete una

Especialidad. Hematología/Hemostasia

gestión eficiente y con mejoras en el servicio.

Dra. Patricia Fontenla

Con la idea de lograr mayor servicio y capacidad operativa se

Responsable y Especialidad

planificó dentro de las posibilidades una reforma edilicia que

• Microbiología

consistió en construir un área analítica estrictamente operativa y un área pre y post analítico de atención al paciente, manteniendo comunicación entre las mismas a través de un tubo neumático. El área pre analítica se pudo adaptar en el primer piso, lugar donde funcionaba el laboratorio originalmente. El mismo fue equipado con el sistema operativo APSW, permitiendo desde esta forma la informatización de cada box de extracción, garantizando la trazabilidad de las muestras y una gestión ordenada de la atención.

Dra. Miriam Medina • Responsable Urgencias y área de Proteínas Dra. Florencia Perez Colman • Responsable Urgencias, áreas de Química y Calidad Analítica Dra. Nadia Kogovsek • Responsable Planta (tarde) Co-responsable Hematología Dra. Celina Herrera • Responsable de Autoinmunidad y Serología Dra. Clara Choclin

El área analítica de laboratorio fue diseñada buscando lograr un eficiente flujo de muestras, dentro de los modernos

Dentro de los proyectos de crecimiento profesional del labo-

conceptos de áreas integradas y consolidadas, respetando y

ratorio, cabe destacar la planificación del desarrollo del área

haciendo cumplir los requerimientos de bioseguridad de los

de Biología Molecular.

88


SERVICIOS

Proyecto: Biología Molecular Servicio de Laboratorio Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Nuestro proyecto original, al contar con una importante do-

Teniendo presente que ante el mismo tratamiento, la res-

nación de la Fundación (Laboratorio Temis Lostaló-Drogue-

puesta farmacológica es distinta e impredecible en cada

ría del Sur) orientada al estímulo y desarrollo del área onco-

persona (tanto la respuesta terapéutica como la tóxica), y

lógica, fue ampliado, permitiendo extender su alcance desde

sólo aproximadamente 1 de cada 4 enfermedades reciben

las PCR tradicionales, incluyendo las cargas virales, hasta la

el tratamiento correcto, el aporte de la genética marca un

posibilidad del desarrollo de PCR caseras (in house).

camino distinto.

Dicha área se ubicará a continuación del área analítica del

La farmacogenética/farmacogenómica estudian de qué ma-

primer piso y contará con todas las condiciones y requeri-

nera la herencia genética influye en la respuesta a un medi-

mientos para esta disciplina y estará coordinado por un es-

camento. Entender la variabilidad entre individuos permitirá

pecialista que se incorporará para tal fin.

tratamientos dirigidos o personalizados basados en diferen-

Antes de continuar con los detalles de este proyecto y con el

cias genéticas.

fin de destacar la importancia y relevancia que toma la biolo-

Por otro lado el cáncer es una enfermedad causada por dis-

gía molecular y consecuentemente la medicina molecular en

tintos factores que introducen modificaciones en puntos crí-

esta época, describiremos una breve reseña de la evolución

ticos del genoma celular, afectando al control de la división,

de esta disciplina científica.

diferenciación, senescencia y muerte celular.

La Biología Molecular tiene campo de acción con un poten-

Todo cáncer tiene origen genético, siempre es producido

cial ilimitado ya que estudia principalmente las interacciones

por cambios en el DNA celular y los distintos tipos de ge-

de los distintos procesos celulares a través de su estructura

nes implicados pueden ser; oncogenes, genes reparadores

elemental y constitutiva que es el ADN y ARN que a su vez

y supresores.

nos permite estudiar la síntesis de proteínas, enzimas, los

En este contexto el Diagnóstico Genético permite:

procesos metabólicos y todas sus interacciones, responsables

• Una evaluación de la enfermedad de modo exacto y preciso.

del correcto funcionamiento de la célula.

• La selección de medicación específica.

Desde el punto de vista diagnóstico, la biología molecular

• Predecir el riesgo de patología antes de la aparición de los

aparece a comienzos de la década del 90 con los estudios para Hepatitis C y B y para el HIV. En 1996 se da el primer salto cuali y cuantitativo con el uso de las Cargas Virales, y

síntomas. • El manejo y tratamiento de la enfermedad de forma mucho más efectiva

la genotipificación de HCV. A fines del siglo XX la tipificación

Como dato relevante, se considera que hay más de 6.000

de HPV hace su aporte.

enfermedades con componente genético

Con el avance de las PCR en tiempo real se logró un segundo

Sin lugar a dudas este proceso va orientando hacia la me-

salto en términos de tiempo de respuesta para obtener un

dicina personalizada, dado que las variantes genéticas indi-

resultado, sumándole una amplia oferta de estudios a reali-

viduales determinan la predisposición a enfermedades y la

zar, sobre todo en Infectología. Paralelamente se avanza en el

respuesta a tratamientos. Esto permite además, actuar desde

área de enfermedades genéticas hereditarias monogénicas (fi-

la prevención, optimizar el tratamiento, seguimiento y con-

brosis quística, hemocromatosis, etc.) y la onco-hematología.

trol específico para cada paciente.

En 2002-2004 el uso de testeo de ácidos nucleicos en ban-

Si bien muchos de estos estudios están en desarrollo, el ver-

cos de sangre y la resistencia de HIV por secuenciación,

tiginoso avance científico y tecnológico muestra que la me-

marcaron otro hito y a partir del 2008 la incorporación de

dicina genómica está muy cerca y entendemos que es un ca-

la secuenciación abierta permitió el desarrollo del área de

mino que tenemos que tomar y por tal motivo planificamos

Genómica y Farmacogenómica.

este desafío para nuestro Hospital

En la actualidad y luego de este proceso evolutivo los estu-

En este proyecto nos acompañará (dentro de un acuerdo es-

dios de Biología Molecular logran las especialidades que se

tratégico) el laboratorio CIBIC con años de experiencia en

conocen como la Farmacogenómica, Nutrigenómica, el área

el área¸ que actualmente procesa más de 2.700 estudios de

de Diagnóstico, Seguimiento y Tratamiento, y la predisposi-

Biología Molecular al mes y es uno de los líderes en el merca-

ción de Enfermedades Hereditarias.

do. Este laboratorio será el soporte y brindará asesoramien89


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

to para los estudios de alta complejidad que no podamos realizar y nos asistirá en el crecimiento y desarrollo de esta disciplina en nuestro hospital. De esta forma, nuestra intención es poder responder al más alto nivel de requerimiento de estudios solicitados, acompañado de un fuerte respaldo profesional. Es nuestro deseo y compromiso desarrollar un laboratorio especializado en la zona, en un marco de atención humanizada, valor distintivo de nuestra casa, logrando un trato diferencial y personalizado, con alto nivel profesional. Indudablemente que este avance puede ser una puerta para la asistencia en esta disciplina de los requerimientos que surjan de las Casas que conforman la Provincia.

Capilla del Viejo Hospital de Clínicas Ubicada en la Plaza Doctor Bernardo H. Houssay frente a la Facultad de Medicina de Buenos Aires. En esta manzana delineada por la Avenida Córdoba y las calles Junín, Paraguay y Pte. José E. Uriburu se construyó en 1877 la primera sede estable del Hospital de Clínicas (en ese momento llamado Hospital Buenos Aires), que fue transferido a la Universidad en 1884. En 1975 comenzaron los trabajos de demolición del viejo Hospital de Clínicas, conservándose por su valor histórico la antigua capilla del viejo hospital (actualmente llamada Parroquia San Lucas, de rito católico romano y de un muy sobrio estilo neogótico: una pequeña nave central con techo a dos aguas y una torre de campanario rematada por un chapitel de aguja gótica).

90


SERVICIOS

SISTEMA NACIONAL DE TRAZABILIDAD Marco teórico Servicio de Farmacia Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

¿Qué es la trazabilidad?

Falsificación y/o Adulteración: Alto riesgo en la salud del

La trazabilidad es la herramienta más eficiente para controlar

paciente.

en tiempo real las transacciones de los medicamentos, verifi-

Fraude financiero: Externalidades negativas en los financia-

car el origen de los mismos, registrar la historia de localizacio-

dores de salud.

nes y traslados a lo largo de toda la cadena de distribución. Es ideal para detectar anomalías en un circuito de provisión

¿Cómo funciona?

legal definido. Logrando entonces garantizar al paciente, la

El Servicio de Trazabilidad, permite el monitoreo en tiempo

calidad y seguridad para su salud de los tratamientos a los

real de cada uno de los productos a lo largo de toda la cade-

que se expone. De igual forma, se evitan perturbaciones en

na de distribución.

los agentes financieros, asegurando la viabilidad del sistema

Cada eslabón de esta cadena debe informar toda aquella

en su integridad.

medicación dispuesta en el Anexo I de las Disposiciones

Un adecuado sistema de trazabilidad debiera permitir, por

3683 y 1831

ejemplo, la localización inmediata de los medicamentos que, por diferentes motivos sanitarios, hubieran de ser retirados

Identificación unívoca: Soportes

del circuito asistencial o comercial.

La identificación unívoca mandataria corresponde a aquella que posibilita la identificación de cada producto. Para ello

¿Cuáles son los beneficios?

se le coloca a cada medicamento un identificador que le da

El principal beneficio es garantizar la calidad y seguridad de

identidad única al producto que porta.

los productos que utiliza un paciente en un tratamiento.

Existen diferentes soportes en los cuales colocar esta identi-

Control en tiempo real de transacciones y operaciones de: la-

ficación:

boratorios, operadores logísticos, distribuidoras, droguerías,

• RFID

farmacias y establecimientos asistenciales.

Identificación por radio frecuencia es una tecnología de

Aseguramiento de un financiamiento eficiente frente a trata-

almacenamiento remoto y captura de datos, basada en el

mientos especiales de alta complejidad

uso de ondas de radio, que utiliza dispositivos denominados tags. Estos son etiquetas pequeñas, sin alimentación exter-

¿Cuáles son los riesgos si no lo aplicamos?

na, que tienen la capacidad de almacenar información que

Robo y/o Contrabando: Condiciones de almacenamiento y

da identidad única al producto que los porta. Los tags, com-

transporte irregulares.

puestos de un circuito integrado (chip) y una antena, reciben 91


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

alimentación, en forma inalámbrica, al ingresar en una zona

pegado. La captura de datos se realiza con un scanner óptico

irradiada por una Antena RFID. Con esa alimentación el tag

2D. En forma complementaria al Datamatrix algunas solu-

se enciende y establece una comunicación con el lector, vía

ciones cuentan con un código numérico único, oculto tras

la antena, permitiéndole la grabación y/o lectura de su me-

un material scratch off (raspadita) que permite la validación

moria. El lector transmite la información recolectada a un

del origen y trazabilidad del producto por parte del paciente.

software RFID gestiona el sistema. Las características natura-

• Código de barras lineal

les de la radiofrecuencia permiten la lectura simultánea de un

Por último, el código de barras lineal, de una dimensión, es

gran volumen de unidades y la colocación de los tags RFID

la tercera tecnología de identificación disponible. Del mismo

en el interior de las unidades a identificar, debido a que las

modo que el Datamatrix, el código de barras puede ser im-

ondas de radio pueden atravesar materiales.

preso sobre el estuche o en una etiqueta para su posterior

• Datamatrix

pegado.

Esta es una tecnología óptica, evolución del código de barras

Pese a la limitación en la relación tamaño/capacidad de in-

convencional. A diferencia de este, permite la grabación de

formación, la tecnología pionera de identificación, cuenta

un gran volumen de información en un formato reducido.

con la ventaja de la difundida y extensa utilización de sus

Al igual que con RFID, esta tecnología, además del número

lectores en todos los eslabones de la cadena de distribución.

de serie identifica unívocamente el producto, permite la gra-

En forma complementaria al código de barras, algunas so-

bación de otros datos que mejoran la performance y aportan

luciones cuentan con un código numérico único, oculto tras

valiosa información a la gestión del sistema de trazabilidad.

el material scratch off (raspadita) que permita la validación

El Datamatrix puede ser impreso en el exterior del estuche

del origen y trazabilidad del producto por parte del paciente.

del producto a identificar o en una etiqueta para su posterior

92


SERVICIOS

Trazabilidad de Medicamentos Marco Legal Dra. Andrea Müler Servicio Farmacia Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

El Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos con-

código unívoco a los siguientes datos de distribución:

siste en la identificación individual y única de cada unidad de

• Lote, fecha de vencimiento y código del destinatario (GLN

las especialidades medicinales a ser comercializadas a fin de

o CUFE)

realizar seguimiento a través de toda las cadenas de distribu-

• Fecha

ción y dispensación (laboratorios, distribuidores operadores

• Factura ticket y remito asociado

logísticos, droguerías, farmacias, establecimientos asistencia-

Este soporte o nuevo troquel no se puede remover sin dejar

les y pacientes), con el fin de evitar falsificaciones, detectar

marcas evidentes. Los más utilizados son tipo datamatrix;

robos y fraudes, asegurar la correcta dispensación.

sólo un laboratorio contiene etiquetas RFID.

El Ministerio de Salud a través de la resolución n ° 435/2011

Para su lectura, seguimiento e información al ANMAT (en

prescribe que sea el ANMAT la encargada de aplicar el sis-

realidad la información pasa primero por un centro perte-

tema y de dictar las normas necesarias para su aplicación;

neciente a PAMI) se debe hacer por una lectora que cubra

por ello esta Administración Nacional emitió la disposición

ambas posibilidades.

n° 3683/2011, que establece los requisitos que se deben

Por lo tanto y a modo de ejemplo, cuando una especialidad

cumplir.

medicinal, ejemplo Factor VIII, es elaborada, cada unidad

La norma dispone que el sistema de trazabilidad se pondrá

sale con un soporte informático, llamémoslo nuevo troquel,

en marcha en forma gradual en función al grado de criticidad

que debe ser leido por la lectora, que a su vez trasmite esta

de las distintas categorías de medicamentos.

información al ANMAT, identificando el lote, vencimiento y

En una primera etapa están todos aquellos medicamentos

código del elaborador:

que figuran en el anexo I que son 88 principios activos on-

Si una droguería, o distribuidor solicita este medicamento, el

cológicos, antirretrovirales, tratamientos de hemofilia y pa-

laboratorio elabora una factura y pasa por el lector la espe-

tologías especiales.

cialidad que ahora va a informar el código del destinatario.

Y luego se agregaron las del anexo II que son 500 especia-

La droguería o distribuidor, al recibirlo tambien tiene que

lidades medicinales más (con criterio muy general ejemplo:

pasarlo por la lectora, para informar, coincidiendo con el la-

fentanilo, parches, atorvastatina etc)

boratorio que esa medicación llego a dicho establecimiento.

En la actualidad ya están cumpliendo con este procedimiento

Si un establecimiento de salud solicita esta especialidad me-

todos los principios activos del anexo I y comenzando a im-

dicinal, sólo podrá hacerlo si cuenta con el COFE O GLN, en

plementarse los del anexo II.

ese caso la droguería o distribuidora realiza una factura e in-

El mecanismo para llevar a cabo la trazabiliad se basa en la

forma a través del código del receptor donde es enviado este

colocación en el empaque de cada una de las unidades de

medicamento. La institución que lo recibe debe informar al

venta al público, un soporte o dispositivo con capacidad para

ANMAT la recepción de la misma, pasándola por el lector, si

almacenar un código unívoco, y auditado por el ANMAT,

posee un sistema informático que conecto esta información

que debe tener la siguiente información

o en forma manual a través de la página web del ANMAT.

• Código Comercial del producto

Los establecimientos de salud, hasta el momento sólo están

• N° de serie

afectados a la recepción, intentando implementarse en un

La información que contiene este soporte reemplaza la infor-

futuro hasta la dispensación por parte de Enfermería al pa-

mación actual del troquel, sustituyéndolo.

ciente. Nuestro servicio trabaja apuntando a esos objetivos.

A través de un sistema informático apropiado se asocia el

93


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Facultad de Medicina de Buenos Aires. Reconoce como primer antecedente histórico al Tribunal del Protomedicato de Buenos Aires, cuerpo colegiado creado por el virrey Juan José de Vértiz en 1779 e inaugurado el 17 de agosto de 1780 en una audiencia en la cual el primer Protomédico fue el doctor Miguel Gorman. Varios años después de su creación, el Protomedicato de Buenos Aires incorporó a sus funciones la tarea de formar médicos y cirujanos. Surgió así en 1799 la Escuela de Medicina del Tribunal del Protomedicato de Buenos Aires, que inauguró sus cursos hacia 1801.

94


ENFERMERÍA


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

SATISFACCIÓN LABORAL Y VOCACIONAL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA González, Yolanda Departamento de Enfermería Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

das en el lugar más elevado están aquellas que permiten el

La enfermería es una profesión, científicamente avalada, su

desarrollo personal. Esta jerarquía incluye diferentes aspec-

incumbencia principal es brindar cuidado a la sociedad, para

tos que influyen en la satisfacción, como son las necesidades

ello, debe ser digna de una notable vocación de servicio, que

fisiológicas de seguridad, afiliación, estima y autorrealiza-

sea capaz de impulsar al profesional en la toma de decisio-

ción, afirma que la satisfacción de las necesidades, da como

nes correctas en el cuidado de la salud, aplicando el método

resultado una actitud positiva de los trabajadores4.

científico de planificación y atención de enfermería (PAE),

El conocimiento de la satisfacción del profesional de enfer-

tanto en la promoción, prevención y recuperación de la salud

mería puede constituir un método en sí mismo, para identifi-

y la enfermedad.

car problemas u oportunidades de mejora que repercutan en

En la actualidad se puede constatar al menos desde el discur-

la calidad de los servicios prestados5.

so, la intencionalidad de mejorar y considerar aquellas cues-

Teniendo en cuenta que los individuos al desempeñar un

tiones que son fuente de satisfacción de los trabajadores.

trabajo, no sólo trasladan a el sus habilidades intelectuales y

En las literaturas especializadas, se encuentran muchos estu-

motrices, sino también sus individualidades que se deja ver

dios, que abordan este aspecto de la calidad de vida laboral

a través del cumplimiento de los procesos resaltando así su

de los enfermeros/as, en diferentes contextos que han iden-

vocación de servicio.

tificado los factores que influyen en la percepción que tienen

Según María de los Ángeles Gavilán: la vocación es un pro-

los enfermeros/as sobre su nivel de satisfacción, o no, con

ceso que se desarrolla a lo largo de la vida.

la actividad que realizan, atravesados por diversas variables:

Según Aristóteles dice “allí donde se cruzan tus dones y las

las escasas promociones, oportunidad de ascenso, la escases

necesidades del mundo, está tu vocación”.

de RRHH, las funciones que no se corresponden con el nivel alcanzado, los bajos salarios, inadecuadas relaciones inter-

Objetivo

personales con los jefes y pares, normas y políticas muy ri-

Conocer el grado de satisfacción laboral y vocacional de los

gurosas, oportunidad de capacitación, interna-externa. Entre

enfermeros del H.S.J.D., teniendo en cuenta el conocimiento

otras razones por las cuales se decidió abordar el siguiente

de normas y políticas de nuestra institución.

estudio de investigación, para conocer el grado de satisfacción que tienen los enfermeros/as.

Hipótesis

La eficiencia y calidad de los cuidados y servicios prestados por

La satisfacción laboral de los enfermeros/as determinada

un sistema sanitario, se correlacionan directamente con el nivel

por los factores de la cultura de la organización, tiene rela-

de satisfacción de los profesionales en el trabajo, y se pone de

ción con la satisfacción del paciente, definida por las dimen-

manifiesto que la insatisfacción de las mismas es la principal

siones del cuidado.

dificultad a la que tienen que enfrentarse la cúpula directiva . 1

La satisfacción laboral se concentra, en una percepción sub-

Materiales y métodos

jetiva e individual, en una valoración afectiva de las personas

Se diseño un estudio de investigación que surgió de la obser-

de una organización frente al desarrollo de su trabajo y las

vación, es descriptivo y transversal, del personal de enfermería,

consecuencias que se derivan de éste .

que se desempeña en los distintos servicios de la casa H.S.J.D

La satisfacción laboral ha sido estimada como un factor cau-

sede Ramos Mejía en los meses junio-septiembre del año 2011.

2

sal en la calidad de atención, ya que no es posible que una persona realice un trabajo con calidad y eficacia si no se en-

Universo

cuentra satisfecha3.

Son los enfermeros del H.S.J.D Ramos Mejía, ambos géne-

El psicólogo humanista Abraham Maslow, estableció una je-

ros, con edad promedio entre 20 años y mayor de 51, el

rarquía de necesidades cuya satisfacción es vital, y enclava-

nivel de instrucción de los enfermeros es, auxiliar, profesional

96


ENFERMERÍA

y licenciado. Se confeccionaron 140 cuestionarios y se toma

vel de instrucción alcanzado por los enfermeros lo cual denota

una muestra real de 77 encuestas que reúne la totalidad de

un avance en los niveles de conocimientos adquiridos. Aux.

las respuestas (con margen cuantitativo y cualitativo). El res-

de enf. (14,3%), enfermeros (55,8%), licenciados (29,1%).

to del personal se encontraba con licencia anual, partes mé-

La tabla 4 es la mas importante de dicha investigación, la cual

dicos (de corto y largo tratamiento), francos, etc.

nos arroja los porcentajes mas destacados e importantes para

Los instrumentos, fueron entregados a cada uno de los en-

la investigación. Excelente (16%), muy buena (57%), buena

fermeros/as, en el servicio que se encontraban, la encuesta

(26%), no contesta (1%). La tabla 5 representa porcentajes de

es de elaboración propia de la autora y consta de 3 pregun-

conocimientos sobre normas y políticas de la institución, de los

tas cerradas y 3 abiertas, se garantizo el anonimato y confi-

enfermeros del H.S.J.D., el 83% de los enfermeros encuestados

dencialidad a los enfermeros participantes.

poseen conocimientos, el 14% no conocen normas y políticas,

Palabras claves: satisfacción, vocación, PAE, procedimientos,

y el 3% no contesta. La tabla 6 nos indica el grado de satisfac-

conocimientos.

ción con el área asignada, de los enfermeros que desarrollan su actividad profesional en diferentes sectores de esta institución,

Resultados

el 87 % esta de acuerdo con el área asignada, sobre el 9% que

En la investigación se obtuvo los siguientes resultados de los

no esta de acuerdo y el 4% no contesta. La tabla 7 representa el

enfermeros encuestados del H.S.J.D. de Ramos Mejía. La ta-

porcentaje de consideración sobre capacitación como incentivo

bla 1 se refiere al porcentaje de género, siendo el femenino

de nuestra institución, el 96% de los enfermeros opinan que

(91%) mayor sobre el porcentaje del genero masculino (9%).

capacitar al personal es un incentivo, sobre el 4% que opina

La tabla 2 nos indica las diferentes edades de los enfermeros

lo contrario.

encuestados, adulto joven de 20-30 años (19,5%), adulto de

Luego de la presentación de los siguientes resultados obtenidos

31-40 años (35%), 41-50 años (36,4%) y adulto mayor de 51

en la investigación, considero y remarco los siguientes resulta-

o más años (9.1%), se observa según la tabla 2 que se cuenta

dos, enfermeros en edad adulta, mayor porcentaje, licenciados

con enfermeros en etapa adulto. La tabla 3 representa el ni-

en enfermería, menor porcentaje relacionado con los enferme-

GRÁFICO 1. GÉNERO DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D

GRÁFICO 2. PROMEDIO DE EDADES DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D.

20-30 años. 19,5%= 15 enf. Masculino 9% = 7 enfermeros.

31-40 años. 35%= 27 enf.

Femenino 91% = 70 enfermeros.

41-50 años. 36,4%= 28 enf. 51 o + años. 9,1%= 7 enf.

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

GRÁFICO 3. NIVEL DE INSTRUCCIÓN ALCANZADO POR LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D

GRÁFICO 4. GRADO DE SATISFACCIÓN LABORAL Y VOCACIONAL DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D.

Aux. enf. 14,3%= 11 personas Enf. 55,8%= 43 personas Lic. 29,1%= 23 personas

Excelente. 15%= 12 personas Muy bien. 26%= 44 personas Bien. 26%= 20 personas No contesta. 1%= 1 personas

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

97


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

GRÁFICO 5. PORCENTAJE DE CONOCIMIENTOS DE NORMAS Y POLÍTICAS DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D.

GRÁFICO 6. GRADO DE CONFORMIDAD CON EL ÁREA ASIGNADA DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D.

Si. 83%= 64 pers.

Si. 87%= 67 pers.

No. 14%= 11 pers.

No. 9%= 7 pers.

No contesta. 3%= 2 pers.

No contesta. 4%= 3 pers.

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

GRÁFICO 7. PORCENTAJE DE RECONOCIMIENTO, CAPACITACIÓN/ INCENTIVO DE LOS ENFERMEROS DEL H.S.J.D.

que pueden ser fuentes generadoras de insatisfacción en el personal de enfermería de un hospital”2. Se han realizado múltiples investigaciones respecto a la satisfacción laboral, pero sólo en las ultimas décadas se han preocupado por la satisfacción laboral de las enfermeras/os.

Si. 96%= 74 personas

Es así como diversos autores han encontrado los siguientes

No. 4%= 3 personas

resultados: Kramer y Schmalenberg (1992) en EE.UU. observaron que la autonomía el estilo de gestión y el reconocimiento por parte de la institución de donde trabajaba,

Fuente: investigación de satisfacción laboral y vocacional del enfermero (encuesta)

influían de forma importante en la satisfacción laboral de las enfermeras. Salinas y Col (1994), en México, informaron que las enfermeras participantes en su estudio manifestaron satisfacción en todos los aspectos de trabajo a excepción del

ros profesionales, en cuanto a la satisfacción laboral y vocacio-

clima y la armonía intragrupo. Chávez y Col (1996) en Méxi-

nal de los enfermeros arroja un buen porcentaje.

co, indicaron que las enfermeras participantes en su investigación mostraban un nivel moderado de satisfacción laboral.

Discusión

Moss y Roweler (1997), en EE.UU., mostraron que el estilo

El perfil socio-demográfico de los enfermeros/as del Hospi-

participativo y cercano de la dirección mejoraba la satisfac-

tal San Juan de Dios (Ramos Mejía), se caracteriza por que

ción laboral de las enfermeras. En nuestro país, Paravic en

la mayoría de los enfermeros/as tienen entre 30 y 50 años,

1998, Parra (2002) y Zúñiga (2002), pudieron constatar en

están casadas o tienen parejas, tienen un promedio de 3

sus respectivas investigaciones que el nivel de satisfacción

hijos, confían en sus pares y tienen más de 10 años traba-

laboral de las enfermeras era leve, encontrando gran insa-

jando en la institución.

tisfacción en sus remuneraciones y en las políticas de pro-

El personal de enfermería supone aproximadamente el 30%

moción y ascenso de sus instituciones. Se observó también

de la plantilla de la institución y son los auténticos gestores

que las enfermeras de los hospitales privados se encontraban

de los servicios prestados.

mas satisfechas que de los hospitales públicos.

Por ello, es un aspecto clave de la gestión de los recursos

Autores como Locke afirma que “es importante que el indi-

humanos, conseguir no sólo la motivación de estos profe-

viduo perciba a sus pares como confiables, ya que la falta de

sionales en su puesto de trabajo, sino la implicación de los

lealtad y fidelidad de parte de los pares es uno de los aspec-

mismos con la institución y su principio básico de asistencia.

tos, que produce mayor satisfacción en el trabajo”. Esta afir-

Asumo que dicha investigación plantea, que “mientras que

mación queda demostrada en nuestra investigación, la cual

la satisfacción laboral responde a un estado emocional po-

arrojó resultados positivos de la interacción con sus pares, lo

sitivo o placentero, resultante de la percepción subjetiva de

cual generaba satisfacción laboral.

las experiencias laborales de las personas y es un factor im-

La OMS define acerca de la enfermería como “actividad in-

portante, que condiciona la actitud del individuo respecto

nata y fundamental del ser humano y, en su forma organiza-

a su trabajo, hay factores ligados a la interacción con los

da, constituye una disciplina o ciencia sanitaria. Esto significa

superiores, así como aspectos organizativos y funcionales

que la disciplina abarca las funciones de cuidar tanto en la

98


ENFERMERÍA

salud como en la enfermedad y se extiende desde la concep-

vicio. En la dimensión personal, humana, profesional del tra-

ción hasta la muerte…”6.

bajador, amerita ser estudiado para conocer su relación con su medio ambiente laborar, en el cual está inserto. Ya que

Conclusión

cualquier variación en el conjunto integrado por el hombre

A la luz de los conocimientos actuales, existen intereses de

afectará el proceso de atención al paciente, es por tal motivo,

parte de los administradores, de una institución, por mejorar

que esta investigación queda abierta para posteriores análisis.

la calidad de atención a nuestros clientes y brindar mejor ser-

Agradecimientos: Dr. Barousse A., Dr. Gilberto D., Lic. Hna MónicaFernández y todo el Dto. de Enfermería, a los enfermeros que participaron de esta investigación.

Bibliografía 1. Parra I. H.S. y Paravic k. T.: Satisfacción laboral en enfermeras/os que tra-

vida de los enfermeros/as. Publicado en revista cubana de enfermería. Ciu-

bajan en el sistema de atención medica de urgencias (SAMU) publicado en

dad de la Habana. (1): abril, 2005.

revista ciencia y enfermería. 8 (2):2002.

6. Hall, Dorothi C. publicado “documento básico sobre enfermería.” Copen-

2. Briseño, C.E. y otros. Satisfacción laboral en el personal de enfermería del

hague: OMS (Organizaciónmundial de la salud) en Europa, 1979.

sector publico publicado en revista electrónica de medicina intensiva. Argentina: articulo especial. 5(4): abril 2005.

Además se consultaron investigaciones realizadas por Zúñiga en Chile, en la

3. Ponce G., J., Reyes M., H., Ponce G., G. satisfacción laboral y calidad de

universidad de Concepción 2002” nivel de satisfacción laboral de las enfer-

atención de enfermería en una unidad medica de alta especialidad. Publica-

meras/os de consultorios urbanos y rurales”

do en revista de enfermería, IMSS. 14 (2) 2.65-73; 2006.

Otras consultas realizadas: administración hospitalaria y de organizaciones y

4. Infante O. I., Moret M.A.; Curbelo H.I. satisfacción del personal de enfer-

atención de la salud. Autores: Dr. Jorge D. Lemus, ValentínAragüés y Oroz,

mería en servicios de oncología. Publicado en revista cubana salud publica.

María del Carmen Lucioni y colaboradores. Editorial Rosario: Corpus libros

Ciudad de la Habana. 33(3): julio-septiembre 2007.

médicos y científicos, 2009 pagina 32 (la gestión y el personal).

5. Herrera, S.R., Casals, V. M. Algunos factores influyentes en la calidad de

99


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

ACCIDENTES DOMÉSTICOS EN PEDIATRÍA Vega P., Santillán H., Barrios E. Guardia Pediátrica. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Introducción

Objetivos específicos

La enfermería como toda profesión es una ciencia porque

• Caracterizar a la población en estudio

tiene un método de proceso de atención del paciente, que

• Determinar los factores de riesgo

le imprime carácter científico a la profesión, por el cual un

• Identificar los aspectos de las lesiones infantiles

profesional de enfermería mediante una acción, comienza a

• Describir las técnicas para establecer una interacción con

planificar la atención. Por eso aquí reflejamos, el arte de la asistencia pediátrica en la urgencia y emergencia de los accidentes domésticos. Por intermedio de esta investigación se demostrara el mayor porcentaje de accidentes domésticos que fueron recibidos

los niños y los padres • Comprender la valoración pediátrica inicial y las intervenciones que pueden realizarse durante la misma • Concientizar a los padres y a la familia de las posibles complicaciones de accidentes domésticos

en la guardia pediátrica del hospital San Juan de Dios de Ramos Mejia.

Materiales y métodos

Entendemos por accidente domésticos, a las lesiones de tipo

Se analizaron las características de tipos de accidentes en la

como herida cortante, politraumatismo, quemaduras, mor-

recepción de 177 niños, entre abril-julio de 2011. Se toma-

deduras ocasionadas por perros, intoxicaciones. Se logró in-

ron para el presente trabajo todos los pacientes en edades

teraccionar con los niños y los padres durante la atención,

comprendidas entre 1 mes a 14 años, asistidos en la guar-

asimilar la valoración pediátrica inicial y las intervenciones

dia pediátrica del Hospital. Se realizó un estudio descriptivo,

que pueden realizarse durante la misma.

transversal y exploratorio. Se confeccionó una ficha para la

El personal de salud es un grupo de profesionales que realiza

recolección de datos, en las que se reflejó, edad, sexo, tipo

distintas tareas y que perciben un objetivo en común, consis-

de lesión o trauma, turno en que fueron asistidos, órgano

te en brindar calidad de cuidados, en un sistema de trabajo

comprometido, lugar físico en donde aconteció el accidente,

de diferentes profesiones y habilidades, coordina sus activi-

adulto responsable, en donde se resolvió el problema.

dades en el cual cada uno contribuye con su conocimiento al logro de un propósito.

Diseño metodológico

Nuestra misión medular es brindar asistencia de salud in-

Tipo de estudio: Descriptivo, exploratorio, transversal.

tegral, atendiendo a las necesidades biológicas, psíquicas,

Área de estudio: Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejia

sociales y espirituales de la población de nuestra área pro-

(Provincia de Buenos aires).

gramática, a través de acciones médicas, educativas, preven-

Universo: Son todos los pacientes.

tivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras, acompaña-

Población accesible: Todos los pacientes que concurren a la

miento y apoyo espiritual; con un óptimo nivel profesional

guardia pediátrica.

y humano, en un ámbito de calidad y desarrollo científico y

Muestra: Todos los pacientes que sufran algún accidente

tecnológico, que respete la dignidad y los derechos de los

doméstico.

pacientes bajo el carisma de San Juan de Dios.

Unidad de análisis: Cada uno de los pacientes que sufra algún accidente doméstico.

Problema

Criterios de inclusión: Niños, padres, enfermeros, médicos y

¿Cuál es el mayor porcentaje de accidentes domésticos que

demás colaboradores.

fueron recibidos en la guardia pediátrica del Hospital San

Criterios de exclusión: Todos aquellos pacientes que no su-

Juan de Dios, de Ramos Mejia, entre abril- julio 2011?

fran algún accidente doméstico. Muestreo: Probabilístico accidental.

Objetivo general

Método para recolección de datos: Observación.

Investigar cuál es el mayor porcentaje de accidentes domés-

Instrumento de recolección de datos: Matriz de datos.

ticos que fueron recibidos en la guardia pediátrica del Hospi-

Plan de tabulación y de análisis de datos: Tablas.

tal San Juan de Dios de Ramos Mejía, entre abril- julio 2011

Distribución de frecuencia y porcentaje: Gráfico de sectores.

100


ENFERMERÍA

Resultados

los accidentes fueron resueltos en la guardia de pediatría, el

Del total de niños asistidos por accidentes domésticos el

25% fueron tratados en quirófano. En traumatología fueron

68% resultó pertenecer al género masculino, y el restante

resueltos los 8% de los niños recepcionados y el 1% deriva-

32% al género femenino (tabla 1-gráfico 1). Los niños de

do a otra institución por diferentes motivos (tabla 7-gráfico

entre 3 a 5 con el 37% fueron los más asistidos (tabla 2-grá-

7). Las lesiones predominantes fueron las heridas cortantes

fico 2). La recepción y atención de los mismos ocurrieron con

que ocuparon el 62% de las consultas atendidas; los niños

el 43% durante el turno tarde (tabla 3-gráfico 3). El 72% de

con lesiones de traumatismos de cráneo sin pérdida de co-

los accidentes ocurrieron en el hogar; en el colegio el 16%;

nocimiento con el 24%. El 8% fue asistido por quemaduras,

el 8% ocurrieron en la calle y el 2% sucedieron en la pla-

con el 4% intoxicaciones. Y finalmente los niños atendidos

za (tabla 4-gráfico 4). Los niños que sufrieron accidentes en

por mordeduras de perro y traumatismo con pérdida de co-

presencia de los padres ocuparon el 1ª lugar con el 86%. El

nocimiento con el 2% (tabla 5-gráfico 5). Que la región más

3% sucedieron en presencia de los abuelos, como así mismo

afectada fue la cabeza con el 82%, en tanto los miembros

con los hermanos. Con el 7% se le asignó a otros, finalmente

inferiores con el 15%, y los traumas asistidos en el tórax fue

el 0% a lo acontecido en presencia de la niñera (tabla 8-grá-

el 5% (tabla 6-gráfico 6).

fico 8). En cuanto a la resolución de los accidentes el 66% de

TABLA 1. Distribución de frecuencia y porcentaje según sexo, en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, durante el periodo abril- julio 2011

Sexo

GRÁFICO 1. Distribución porcentual según sexo de los niños que concurren a la guardia Pediátrica del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abril-julio 2011

f

%

Masculino

122

68,16

Masculino= 68%

Femenino

57

31,84

Femenino= 32%

Total

179

100,00

Análisis: del total de niños recepcionados en la guardia de pediatría el 32% corresponde al sexo femenino y el 68% al masculino Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

TABLA 2. Distribución de frecuencia y porcentaje según edad de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, durante el periodo abril-julio 2011 Edad

GRÁFICO 2. Distribución según edad de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía durante el periodo abril-julio 2011.

f

%

00 a 02

42

26,58

00 a 02= 27%

03 a 05

59

37,34

03 a 05= 37%

06 a 08

38

24,05

06 a 08= 24%

09 a 11

17

10,76

09 a 11= 11%

12 a 14

2

1,27

12 a 14= 1%

158

100,00

Total

Análisis: del total de los pacientes recepcionados en la guardia de pediatría, según la edades: el 37% corresponde a niños desde los 3 a 5 años de edad, el 27% de o a 2 años, el 24% de 6 a 8 años, el 11% a niños de 9 a 11 años, y el 1% a niños de 12 a 14 años de edad. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

101


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

TABLA 3. Distribución de frecuencia y porcentaje según el turno en que fueron recepcionados los niños en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, periodo abril- 2011. Turno

f

%

Mañana

50

30,86

Tarde

70

43,21

Noche

42

25,93

Total

162

100,00

GRÁFICO 3. Distribución según el turno en que fueron recepcionados los niños en la guardia de Pediatría del hospital san juan de dios de ramos mejía, durante el periodo abril- julio 2011.

Mañana= 31% Tarde= 43% Noche= 26%

Análisis: del total de los niños recepcionados en la guardia de pediatría según el turno: el 43% responde al turno tarde, el 31% al turno mañana, y el 26% al turno noche. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

TABLA 4. Distribución de frecuencia y porcentaje según el lugar del accidente de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, durante el periodo abril- julio 2011. Lugar del Accidente

f

%

Casa

97

71,32

Colegio

23

16,91

Calle

12

8,82

Plaza

4

2,94

Total

136

100,00

GRÁFICO 4. Distribución según el lugar de los accidentes, de los niños recepcionados en la guardia Pediátrica del hospital san juan de dios de ramos mejía, durante el periodo abril- julio 2011.

Casa= 71% Colegio= 17% Calle= 9% Plaza= 3%

Análisis: del total de niños recepcionados en la guardia de pediatría según el lugar del accidente, el 71% corresponde a la casa, el 17% en el colegio, el 9% en la calle y el 3% a los accidentes ocurridos en las plazas. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

TABLA 5. Distribución de frecuencia y porcentaje según el tipo de accidente, de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abril-julio 2011. Tipo de accidente Herida cortante

f

GRÁFICO 5. Distribución según el tipo de accidente, de los niños recepcionados en la guardia Pediátrica del hospital san juan de dios, de ramos mejía, durante el periodo abril- julio 2011.

% Herida cortante= 66%

109

66,06

Mordedura perro

4

2,42

Traumatismo TEC S/P

39

23,64

Traumatismo TEC C/P

3

1,82

Quemadura

10

6,06

Intoxicación

0

0

Accidente vía pública

0

0

Accidente via publica= 0%

Otros

0

0

Otros= 0%

Total

165

100,00

Mordedura de perro= 2% Traumatismo TEC S/P= 24% Traumatismo TEC C/P= 2% Quemadura= 6% Intoxicacion= 0%

Análisis: del total de los niños recepcionados en la guardia de pediatría según el tipo de accidentes, el 66% corresponde a heridas cortantes, el 24% a traumatismo sin perdida de conocimiento, el 6% a quemaduras, 2% a mordeduras de perro, el 2% a traumatismo con perdida de conocimiento. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

102


ENFERMERÍA

TABLA 6. Distribución de frecuencia y porcentaje según el órgano comprometido de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, durante el periodo abril-julio 2011. Órgano Comprometido

f

%

Cabeza

121

82,31

Cuerpo

5

3,40

Extremidades

21

14,29

Total

147

100,00

GRÁFICO 6. Distribución según el órgano comprometido de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, durante el periodo abriljulio 2011.

Cabeza= 83% Cuerpo= 3% Extremidades= 14%

Análisis: del total de los niños recepcionados en la guardia de pediatría, según el órgano comprometido, el 83% corresponde a la cabeza, el 14% a las extremidades y el 3% al resto del cuerpo. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

TABLA 7. Distribución de frecuencia y porcentaje según el lugar en que fueron tratados los niños recepcionados en la guardia de Pediatría, del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abril- julio 2011. Tratado en

GRÁFICO 7. Distribución según el lugar en donde fueron tratador los niños recepcionados en la guardia de Pediatría, del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abril- julio 2011.

f

%

QX

22

25,88

QX= 26%

GP

54

63,53

GP= 63%

TRAU

6

7,06

TRAU= 7%

DERIV

3

3,53

DERIV= 4%

Total

85

100,00

Análisis: del total de los niños recepcionados en la guardia de pediatría, fueron tratados: el 63% en la guardia pediátrica, el 26% en quirófano, el 7 % en traumatología y el 4% fueron derivados. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

TABLA 8. Distribución de frecuencia y porcentaje según el adulto responsable en el momento del accidente, de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abriljulio 2011. Adulto responsable

f

%

129

86,58

Abuelo

5

3,36

Hermano

5

3,36

Niñera

0

0,00

Otros

10

6,71

Total

149

100,00

Padre

GRÁFICO 8. Distribución según el adulto responsable en el momento del accidente, de los niños recepcionados en la guardia de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, de Ramos Mejía, durante el periodo abril- julio 2011.

Padre= 87% Abuelo= 3% Hermano= 3% Niñera= 0% Otros= 7%

Análisis: del total de los niños recepcionados en la guardia de pediatría, el 87% fueron llevado por el padre, el 7% por otras personas, el 3% por hermano o abuelo. Fuente: datos obtenidos de la matriz de datos

103


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Discusión y marco teórico

• Los 3 a 4 años

Definición Accidente: Se aplica a lo que sucede por casuali-

- Es muy autónomo. Los adultos creen que pueden darle

dad o fortuitamente; son sucesos eventuales, acción de que

responsabilidades que no están en condiciones de cumplir

involuntariamente resulta un daño, para las niños especial-

(quedarse solo, cuidar hermanos menores, salir a la calle o

mente quienes a comparación con los adultos tienen otra

jugar solo en ella). Esta confusión es un factor de riesgo.

manera de accidentarse por estar transitando sus etapas de

- No sabe reconocer los peligros.

crecimiento y desarrollo.

- No puede aún aprender y poner en práctica las normas de

Causas por lo que los niños sufren accidentes

- Le gusta imitar a los adultos.

• Por los descuidos o la ausencia de los adultos.

- Tiene gran curiosidad por máquinas y aparatos que lo

seguridad.

• Por ser varón está más expuesto, por la creencia errónea de que al “rol de hombre” le corresponden la valentía y la audacia y se los alienta y festeja en ese sentido empuján-

• De 4 a 5 años atraen y entretienen. - Puede cambiar súbitamente la atención de un juego seguro a otro riesgoso.

dolos de esa forma a mayores riesgos.

- Aparenta gran autonomía y responsabilidad engañosa para

TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA

- Puede súbitamente olvidar las habilidades adquiridas de

lar scu tal Asp , p ect os tur o (es a, t ton ado om u

- Desarrolla gran confianza en sí mismo que lo impulsa hacia situaciones peligrosas por su inexperiencia e inmadurez. - No sabe reaccionar ante el peligro o puede hacer lo contrario a lo conveniente (se esconde en su cama en un incendio o se queda inmóvil). - Se entusiasma con su juego y se descuida (cruza la calle sin mirar tras una pelota).

)

to es ien dibl vim au mo os n ( nid ció so ira rzo, sp re esfue e,

ibl

me n

control y auto-cuidado.

vis

)

los adultos que confían en esa falsa apariencia.

Circulación (color de la piel)

Tipos de heridas Lesión que se produce en el cuerpo humano, es toda pérdida de continuidad en la piel secundaria a un traumatismo.

GRÁFICO DE FLUJO DE VALORACIÓN

Heridas cortantes

Impresión general de la escena

- Heridas abiertas: Las que separan los tejidos blandos de la piel y que por lo tanto poseen mayor probabilidad de infección.

Primera impresión

Valoración inicial

Valoración posterior

- Heridas cerradas: Las que no separan los tejidos de la piel. Generan hematoma, es decir, hemorragia debajo de la piel, o hemorragias en viseras o cavidades. Por lo general son producidas por golpes y requieren atención médica si llega

• De 1 a 2 años

a comprometer la función de algún órgano o la circulación

- Todo lo toca y se lo lleva a la boca. Le atraen mucho los

sanguínea

objetos que sobresalen, los huecos y las hendiduras. - Inicia la deambulación; gatea, camina y se trepa. Luego corre y salta. - Es muy curioso, quiere investigar y explorar todo. - La adquisición de nuevas habilidades lo impulsan a nuevos riesgos. - Objetos aparentemente inofensivos para adultos pueden

- Heridas simples: Son las que no comprometen a los órganos y afectan sólo a la piel. Las más conocidas son los arañazos, rozaduras, raspones y cortes. - Heridas complicadas: Son las más profundas y extensas, que presenten hemorragia abundante. Por lo general son las causadas por lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos

significar para ellos un gran peligro. - Le atraen enchufes y tomacorrientes, por ello los explora.

Prevención

- También intenta introducir objetos.

- Guardar los objetos potencialmente peligrosos, como cu-

104


ENFERMERÍA

chillos afilados, objetos de cristal fáciles de romper fuera

La mordedura de un animal es una herida ocasionada por los

del alcance de su hijo o hija.

dientes del mismo. Los dientes perforan, laceran, rasguñan o

- Enseñar a sus hijos, cuando tengan la edad para ello, cómo deben tomar y utilizar estos objetos.

aplastan los tejidos de la persona • Provocan

- Revisar periódicamente su casa, el garaje y el jardín para

- Arañazos y abrasiones

constatar que, a medida que su hijo va creciendo, no exis-

- Heridas abiertas, profundas, punzantes

tan objetos que podrían ser potencialmente peligrosos

- Avulsiones y aplastamientos

para su hijo (como floreros ubicados en estantes altos los cuales podrían caer sobre su hijo

Quemaduras

- Para reducir las heridas y cortaduras en los niños, se puede tomar las siguientes acciones

Son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos eventualmente biológicos • Calificación de las quemaduras

Traumatismo

- Tipo A: se manifiesta por eritema y ampollas.

Es una lesión o un impacto grave sobre el cuerpo, provocado

- Tipo AB: ampollas rotas y un compromiso más profundo

por una fuerza física, como resultado de un acto violento o un accidente.

de la piel. - Tipo B: abarca todo el espesor de la piel y se muestra de

• Aspectos a tener en cuenta en la 1º impresión

color amorranado

- Valoración rápida

• Concepto básico para el diagnóstico de una quemadura

- Agitación o letargo

infantil

- Posición del cuerpo

- Profundidad

- Esfuerzo respiratorio

- Extensión

- Coloración y estado de la piel (indicador de perfusión)

- Localización

• Clasificación de traumatismos en pediatría

- Edad

- Traumatismo en un tejido blando.

• En la población infantil

- Traumatismos en las extremidades.

- Constituyen un serio problema

- Traumatismos craneales.

- Tienen mayor riesgo de morir que el adulto - Las lesiones dejan severas secuelas invalidantes, funcio-

RESPUESTAS DE LOS ADULTOS Y LOS NIÑOS A LOS TRAUMATISMOS

nales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. FC infantil

- El tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados

% Normal

140

FC adulto

100 PA infantil

60 gC adulto

PA adulto

20 gC infantil

20 30 15 50 % Pérdida de volumen sanguíneo

Leyenda FC - frecuencia cardíaca PA - presión arterial gC - gasto cardíaco

Intoxicación No olvidar que la mayoría de los fallecimientos infantiles se

La intoxicación (en pediatría): consiste en la exposición de

deben al compromiso de las vías respiratorias y de la ventila-

un niño a una o a varias sustancias que son toxicas o que

ción que al propio traumatismo!

pueden serlo en determinadas condiciones. • Formas de intoxicación

Mordedura de perro

- Vía oral. 105


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

- Vía inhalación (gases).

Conclusiones

- Por contacto dérmico (pesticidas).

A la luz de los datos analizados en el presente trabajo, con-

- Vía parenteral (picaduras por animales venenosos)

cluimos que es necesario y trascendente educar y prevenir a

• Clasificación

los padres, en los cuidados de los accidentes domésticos y

- Accidentales (1 a 5 años)

sus complicaciones para reducir su incidencia.

- Voluntarias (adolescente femenino)

La importancia de realizar la prevención primaria, antes de

• Causas mas frecuentes

que ocurra un evento de salud-enfermedad.

- Fármacos - Productos industriales en el hogar, hidrocarburos, plaguicidas, cáusticos - Zonas de peligro: cocina, baño, dormitorio

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106


ENFERMERÍA

IMPLEMENTACIÓN DEL TRIAGE EN LA GUARDIA DE ADULTOS Departamento de Enfermería Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

Los hospitales han ido cambiando en su concepción, organi-

Se han establecido los tiempos de espera razonable para ser

zación, eficacia y eficiencia, llegándose a las formas de des-

atendidos por el equipo de salud, teniendo enfermería el pa-

centralización y autogestión e incluso se ven los cambios en

pel fundamental y que cumple los requisitos indispensables

sus estructuras arquitectónicas, prefiriéndose nuevamente

para el desempeño de la función, de clasificar a los pacientes

las formas horizontales a las verticales.

y establecer el grado de prioridad.

En cuanto a la atención de emergencia, persiste la antigua vi-

Enfermería de guardia y el Departamento de Enfermería esta-

sión de guardia médica, vista como un poli consultorio, aten-

blecieron objetivos claros para poner en práctica este proceso:

dido por profesionales de diferentes especialidades, dispuesto

• Urgencias, para identificar los casos agudos que requieren

cada uno a evacuar la consulta que le corresponde. Sin embargo, la emergencia ha cambiado en los últimos años. Dentro de esa transformación, el replanteo de los espacios debe ser adecuado al concepto de lo que se entiende por emergencia en el siglo XXI. Teniendo en cuenta que nuestro hospital tiene una fisonomía, complejidad e historia propia el área destinada a emergencias también adquiere matices diferentes. Por tal motivo y visualizando en el área de emergencias una necesidad de cambio en el proceso hacia una mejora continua por iniciativa conjunta de la Dirección M´édica y el Departamento de Enfermería de implementar el Triage Hospitalario

una atención médica inmediata. • Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada. • Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según prioridad y los recursos disponibles. • Asignar en forma rápida eficiente y eficaz el área de tratamiento adecuado a cada usuario. • Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención. • Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como humanos.

fundamentado en la cantidad (intensa demanda de pacientes)

También se discutió los niveles de priorización:

y tiempo (esperas de más de 30 minutos para la atención) con

La priorización de la atención del paciente comprende tres

la finalidad y/o misión de una mejor calidad de atención.

niveles, organizados de mayor a menor complejidad

El personal de enfermería de la guardia motivada por la ini-

• Nivel I o color rojo: Paciente que presenta una situación

ciativa presento un proyecto que fue adaptado a las necesi-

que amenaza la vida: este será acompañado por la enfer-

dades propias de la institucion mediante la idea de mejorar la

mera rápidamente al Box destinado a pacientes críticos o

dinámica de la guardia haciéndola a esta más funcional (con

reanimación alertando al resto del personal de la llegada

resultados positivos).

del mismo, siguiendo un protocolo.

Para llegar a estos resultados, todo el personal de enfermería

• Nivel II color amarillo: paciente con estabilidad ventilato-

fue capacitado concurriendo al Hospital Fernández.

ria, hemodinámica y neurológica, cuyo problema repre-

El camino no fue fácil ya que se tuvo que atender las necesi-

senta un riesgo de inestabilidad o complicación, es de-

dades geográficas y personales del personal, de los enferme-

rivado según su gravedad o disponibilidad a un box de

ros rotantes y del servicio propio de la guardia, pero con la

paciente crítico o general, siguiendo un protocolo.

colaboración de todos los enfermeros, coordinadora, super-

• Nivel III color verde: paciente con estabilidad ventilatoria,

visoras de diferentes turnos se pudo salir adelante y cumpli-

hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de ines-

mos con nuestro objetivo que fue en un principio capacitar

tabilidad o complicación, será evaluado según protocolo.

a los enfermeros en esto que para nosotros era innovar en el

Los pacientes realmente emergentes, deben disponer de un

área de Triage Hospitalario.

área de atención inmediata, los que deban permanecer va-

Triage es un proceso a través del cual se efectúa una valora-

rias horas en el área de emergencias, se ubicarán en una

ción clínica preliminar realizada por enfermería especialmen-

unidad de observación, a fin de controlar su evolución o a

te entrenada, ordenando a los pacientes antes de la valora-

la espera de imágenes o laboratorio, o de una decisión de

ción diagnóstica y terapéutica médica, en base a su grado de

internación, intervención quirúrgica o derivación.

urgencia, los pacientes más urgentes son tratados primeros

Entonces ya teníamos el área de Triage: definido los objeti-

según la valoración protocolizada.

vos, la capacitación del personal y qué nos faltaba: acreditar 107


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

CUADRO 1

CUADRO 2 APARIENCIA

1

PRIORIDAD

Estable

Inestable

TOTAL

52

156

208

2

Rojo

Amarillo

Verde

Total

9

178

21

208

Estable= 25%

Rojo= 4%

Inestable= 75%

Amarillo= 86% Verde= 10%

con normas ISO 9000. Esto significa un programa basado en

El restante porcentaje fue evaluado en forma eficiente y efi-

la gestión de calidad. ISO son las siglas de International Or-

cazmente al ser observada, se ingresó y se derivó al médico

ganización for Standarization, es una organización privada

de guardia para ser atendido inmediatamente.

sin animo de lucro que establece en las normas las carac-

Análisis de Prioridad:

terísticas y requisitos de los productos y organismos que se

De un total de 208 pacientes o sea el 100% la enfermera

certifican si cumplen con esa norma, lo cual es una garantía

estableció una prioridad amarilla del 86% prioridad verde

para los mercados.

del 10% y prioridad roja del 4%, como se ve en el cuadro 2.

Teníamos que certificar los procesos del Triage, esto significó

Para el departamento de enfermería esto significa un logro

un esfuerzo importante de todo el personal de la guardia

muy importante, por que en el aunamos nuestros esfuerzos

no solamente enfermería, sino también administrativo, mé-

para un bien en común que es mejorar día a día la calidad de

dico, sin olvidarnos de los camilleros y el personal de limpieza

atención bajo los valores de nuestra casa por los cuales es re-

quienes colaboraron para poder certificar estos procesos.

conocida nuestra institucion: Hospitalidad, Calidad, Respeto,

Para demostrar lo efectivo del Triage tenemos algunas es-

Responsabilidad y Espiritualidad.

tadísticas realizadas en la guardia de adultos en el mes de

Para finalizar nos permitimos reflexionar sobre esta frase:

mayo que nos gustaría compartir:

“El hombre ahora deberá decidir si continua con las rutinas

Análisis de Apariencia:

de comportamiento que una vez permitieron sus éxitos ori-

El cuadro 1 identifica que de un total de 208 pacientes, el

ginales, como lo hacen las especies primitivas, o si asume el

25% de dicho porcentaje no presentaba a la observación de

nivel evolutivo al que su propia especie lo conduce.”

la enfermera de Triage, signos ni síntomas de alarma.

108


ENFERMERÍA

SEGURIDAD DEL PACIENTE Hna. Fernández M, Meza N. Departamento de Enfermería. Casa Hospital San Juan de Dios | Ramos Mejía | Buenos Aires | Argentina

El Hospital San Juan de Dios participa en la certificación de

forma de principios rectores que gobiernan el trabajo de la

control de calidad y seguridad del paciente con las normas

organización y se aplican a sus prácticas diarias. Una cul-

ITAES e ISO 9001 que garantizan la Calidad de Atención. El

tura de seguridad es la que nace del esfuerzo colectivo de

objetivo es “Promover las mejores prácticas para una aten-

una institución para encaminar la totalidad de los elementos

ción segura y de alta calidad” afianzando en el comité de

culturales hacia objetivos de seguridad, incluidos los de sus

seguridad del paciente con conocimiento, responsabilidad y

miembros, sistemas y actividades laborales.

disponibilidad.

En nuestro país se creó en el año 2008 la Comisión Nacio-

Calidad del Atención se define como el conjunto de inter-

nal Asesora de Seguridad del Paciente, a nivel Ministerio de

venciones basadas en la evidencia científica, destinadas a

Salud Nacional, partiendo de la premisa básica de que los

promover la salud, prevenir la enfermedad, diagnosticar la

errores se ocultan por miedo al castigo, jamás será posible

patología, tratar al enfermo y rehabilitar al discapacitado,

analizarlos, entender la causa ni aprender de ellos para evi-

que se realizan oportunamente y con el mínimo de los ries-

tarlos, es por esto que nos vemos en el compromiso para con

gos para los pacientes.

nuestros pacientes de crear una estrategia a la que llamare-

La seguridad del paciente es una prioridad de la atención

mos “Cambiando para mejorar”.

en salud en nuestra institución, los incidentes y eventos ad-

Es así como dimos el primer paso en el cual realizamos un

versos son la luz roja que alerta sobre la existencia de una

diseño de una hoja de reporte de incidentes la cual imple-

atención insegura. Éstos se presentan en cualquier actividad

mentamos, luego suministramos información tratando de

y son un indicador fundamental de nuestra calidad y sobre

generar un cambio cultural en la dinámica de nuestra organi-

todo no obedece a nuestros principios y valores que es “La

zación con todo el personal de salud, enfocando las acciones

importancia del valor humano y la responsabilidad de la ca-

a garantizar que todos los integrantes del hospital reporten

lidad es de todos”.

los eventos adversos, garantizando a las personas la confi-

La cultura de una organización es la manifestación de una

dencialidad de dichos reportes.

serie de premisas interiorizadas por sus miembros y de com-

Con esto se busca precisar lo sucedido mediante reportes cla-

promisos que todos comparten y asumen en temas como la

ros, concisos y completos, nuestro mayor objetivo es convertir

interacción entre seres humanos, instituciones y entornos.

este reporte en un hábito, como una parte de la rutina diaria

Estas premisas les permiten encontrar vías comunes para in-

de los integrantes de la casa, evitando que esto se vea como

terpretar las situaciones y darle un sentido a su existencia

una carga adicional, injustificable e inservible sino como un

profesional y personal. Se expresan de muchas formas, como

compromiso a la mejora en la calidad de atención.

a través de valores, creencias, actitudes, comportamientos,

Para ello la institución se compromete a disminuir los riesgos

lenguaje, costumbres, objetivos, directivas y funcionamiento

que puedan sufrir los pacientes en relación a su atención y ga-

de una organización. La cultura da un sentido de identidad

rantizar al personal que el reporte de eventos adversos no sea

y establece un vínculo esencial entre los miembros de la or-

punitivo, brindar apoyo a los involucrados y trabajar en forma

ganización y su misión, y se considera el factor determinante

conjunta en el análisis clínico de los casos y establecer “aler-

del éxito o fracaso de la misma. La cultura no es estática,

tas” para mejorar la seguridad del paciente en la institución.

sino el resultado de interacciones dinámicas entre los distin-

Los objetivos del comité de seguridad del paciente son:

tos elementos de una institución.

1. Identificación segura del paciente.

Entonces al hablar de una cultura de seguridad estamos refi-

2. Informacion segura al paciente.

riéndonos a aquella que integra la máxima hipocrática básica

3. Control de infecciones.

de “no causar daño” en la misma fibra de la identidad de

4. Administración segura de medicamentos.

la organización, que la incorpora a sus normas y funciona-

5. Utilización de equipos seguros.

miento, además la sitúa como misión prioritaria y fundamen-

6. Contar con instalaciones seguras.

tal. Dicha misión se define mediante principios corporativos

7. Gestión clínica segura.

formales y se pone en conocimiento de sus miembros en

8. Reporte de eventos adversos. 109


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Instrumentos que se utilizan para la gestión:

Fundamentamos estos objetivos desde la base que disminu-

1. Formar un comité de seguridad, este recepcionará los re-

yendo los eventos adversos provocados por la NO seguridad

portes de incidentes, clasificará, analizará y generará ac-

disminuimos el gasto que esto ocasiona.

ciones de mejora.

La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todo el

Estrategias de seguridad:

personal del Hospital San Juan de Dios.

1. Capacitar al personal sobre el reporte de eventos.

Los tiempos de cambios de una institución se ven reflejados

2. Generar confianza entre los empleados de la institución,

en la cultura organizacional, esto hace necesario que traba-

dirigido a fortalecer la cultura del reporte ya que en ningún

jemos en conjunto para fortalecer el sentido de identidad,

caso el reporte causa sanciones.

estableciendo vínculos esenciales con el personal de la orga-

3. Acompañamiento por parte del comité de eventos adversos

nización y el paciente.

en el análisis, seguimiento y elaboración de planes de acción. 4. Crear en base a los datos “alertas” para mejorar la seguridad del paciente.

La Academia Nacional de Medicina fue creada por el entonces Ministro de Gobierno, Bernardino Rivadavia, mediante un decreto el 09 de abril de 1822 como entidad autónoma sin fines de lucro; su sede fue inaugurada el 16 de abril de 1942. Fue necesario utilizar el alto relieve para obtener el efecto necesario en lo clásico del estilo del edificio, dado que el orden del mismo así lo requería, donde las columnas sin estrías para dar la sensación de solidez, son rematadas por capiteles, cuya decoración está circunscripta dentro de la misma masa pétrea. De modo que el claroscuro que se ve en la fachada, forma un conjunto armónico en todo, tanto como color de sus sombras y luces, como para las líneas estáticas de las figuras que se complementan entre sí.

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ENFERMERÍA

LECTURA RECOMENDADA

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ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2012

Ser médico ayer, hoy y mañana: puentes entre la medicina, el paciente y la sociedad Alberto Agrest. Buenos Aires: Libros de Zorzal, 2008, 206 pp …Mi ayer, al que me referiré en este libro, es 1947, año en el que me gradué. En ese entonces, ser médico significaba haber adquirido los conocimientos teóricos en la facultad y los prácticos en los hospitales. El conocimiento médico avanzaba de a pie y con paso de paseo. Los médicos podían ser clínicos y cirujanos, y abarcar varias especialidades. Ser médico hoy es muy diferente. A la responsabilidad ética de antaño hacia la propia conciencia, se ha sumado la responsabilidad legal respecto de pacientes muchas veces hostiles y estimulados por abogados poco escrupulosos. Mañana (un mañana que ya es hoy) se le añadirá todavía la responsabilidad económica, exigida por quienes gerencian los sistemas de salud. Así, cualquier clínico, además de enfrentar problemas activos de un paciente concreto, deberá enfrentar –ya lo hace hoy–problemas probabilísticos. Ayer, hoy y mañana no son sólo cambios cronológicos, sino también variaciones de pautas culturales. Sabemos que no podemos detener el tiempo; aun así, podemos defender de la erosión las pautas culturales que creemos “Ser médico ayer, hoy y mañana” es

dignas. Hasta hace algunas décadas, el médico vivía la pauta cultural de la entrega generosa

una lectura que nos invita a reflexio-

y la sabiduría, que hoy debe cambiar por la de la efectividad y la eficiencia. El esfuerzo debe

nar profundamente sobre la realidad

apuntar, entonces, a conciliar ambas culturas; el desafío es cómo hacerlo. Alberto Agrest

de la profesión de ser Médico; entrelazando el pasado, el presente y el futuro pero con un mismo fin: no

Lo más importante de este libro es el autor. Para abordar con autoridad los temas que

perder la entrega generosa y la sabi-

trata este libro hay que exhibir la trayectoria de quien puede dar un testimonio de vida

duría al paciente. “

dedicada a mejorar su entorno. La presencia de Agrest en el Instituto de Investigaciones Médicas fue fundamental para que Alfredo Lanari lograra su objetivo. Roncoroni y Agrest fundaron el Instituto María Ferrer donde se inició en el país la terapia intensiva. La revista Medicina (Buenos Aires) fue sostenida en tiempos de crisis por la labor creativa de Agrest, y la Sociedad Argentina de Investigación Clínica mantuvo su prestigio por la constancia de investigadores que como Agrest ofrecieron y exigieron calidad. En el marco de la Academia Nacional de Medicina impulsó la certificación y recertificación e introdujo discusión sobre el error en medicina. La actividad docente más destacada en toda su trayectoria fue enseñar a pensar y en este libro lo demuestra acabadamente. Desde la primera página el lector percibe que cada frase expresa un concepto que luego se expande en opciones elaboradas con tal originalidad que obliga a una pausa para meditar no sólo sobre su validez sino sobre la propia conducta profesional.El mérito de la obra no reside tanto en la oferta de soluciones a los problemas, sino en la profundidad de las reflexiones. El contenido incluye siete capítulos que tratan sobre los siguientes temas: la economización de la medicina; ser médico hoy; el médico y su entorno; encuentro con el paciente; el error en medicina; la medicina basada en la importancia; la enseñanza de la medicina; un estatuto médico nuevo para un nuevo milenio. Este libro debe leerse sin apresuramiento y sin esperar un final normativo, a no ser que uno se pregunte: ¿el médico de ayer, de hoy y de mañana, el que ha sido, el que es, el que será, debe ser por naturaleza sabio, bello y bueno? Si así fuera, los métodos de selección de los que ingresan a las facultades de medicina debieran ser tan exigentes como los de la educación a lo largo de la carrera. Este libro deberá ser de lectura obligada para todos los médicos, pero sobre todo para los que ejercen la docencia y sería deseoso que se imprimiera una edición de bajo precio para que pudieran leerlo todos los estudiantes de medicina. Amadeo P. Barousse

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lectura recomendada

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Anales Científicos 2012