Dr. Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Md. Cristian Romero, Md. Daniel Zambrano Gómez Pág

VERTEBROPLASTIA EN EL HOSPITAL ALCÍVAR, REVISIÓN DE 5 AÑOS

Dr Hugo Villarroel Rovere 1, Dr Carlos Jaramillo Becerra 2 , Md Cristian Romero 3, Md Daniel Zambrano 4

Coordinador del Posgrado del servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 1 Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 2 Médico Posgradista Nivel III de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 3 Médico Residente de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 4

RESUMEN

Antecedentes: Las fracturas vertebrales son la causa de fractura por osteoporosis más común, más del 50% de mujeres mayores de 80 años tienen una fractura durante el curso de su vida. La vertebroplastia es un procedimiento mínimo invasivo que reduce el dolor, restaura altura vertebral y mejora el estado general del paciente. Objetivo: El objetivo de nuestro estudio es presentar los resultados funcionales de la vertebroplastia percutánea realizados en nuestro hospital, destacando sus ventajas sobre el tratamiento conservador y la cifoplastia. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de 48 pacientes entre el 1 de agosto del 2016 hasta el 30 de marzo del 2021. Para el diagnóstico fueron utilizadas radiografías anteroposterior y lateral de columna lumbar, TAC y RMN simple de columna, todos intervenidos con vertebroplastia percutánea, todos los procedimientos fueron realizados por el mismo grupo quirúrgico. La valoración de los resultados se hizo con la escala de Oswestry. Resultados: Tuvimos un éxito del 100% en las 58 vertebroplastias realizadas, representado una mejora significativa del estado funcional en los pacientes operados. Hubo un paciente con dolor persistente post quirúrgico y un paciente con extravasación de cemento al canal medular sin síntomas. Conclusiones: La vertebroplastia es un método seguro para pacientes de la tercera edad, incluyendo pacientes con comorbilidades asociadas, ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, mejora la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad, así como la reducción la mortalidad relacionada con dichas enfermedades.

PALABRAS CLAVE: Vertebroplastia, osteoporosis, fractura por compresión, fracturas vertebrales, cemento óseo. Background: Vertebral fractures are the most common cause of osteoporotic fracture, more than 50% of women over 80 years of age have a fracture in their lifetime. Vertebroplasty is a minimally invasive procedure that reduces pain, restores vertebral height and improves the general condition of the patient. Objective: The objective of our study is to present the functional results of percutaneous vertebroplasty performed in our hospital, highlighting its advantages over conservative treatment and kyphoplasty. Materials and methods: Retrospective study of forty-eight patients between August 1, 2016 and March 30, 2021, for the diagnosis we used ap and lateral radiography of the dorsal lumbar spine, CT and simple MRI of the spine, all of them were performed percutaneous vertebroplasty, a procedure performed by the same surgical team. The evaluation of the results was made with the Oswestry scale. Results: We had 100% success in the 58 vertebroplasties performed, representing a significant improvement in functional status in patients operated on, there was a patient with persistent post-surgical pain and a patient with cement extravasation to the medullary canal without symptoms. Conclusions: Vertebroplasty is a safe method for elderly patients, including patients with associated comorbidities, since it is a minimally invasive procedure, improves quality of life and prognosis of the disease, thus reducing mortality related to diseases.

KEYWORDS: vertebroplasty, osteoporosis, compression fracture, vertebral fractures, bone cement.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

Las fracturas vertebrales son la causa de fractura por osteoporosis más común. El incremento de la probabilidad de padecer otra fractura es 4 veces mayor en pacientes con fractura osteoporótica previa. Más del 50 % de las mujeres mayores de 80 años tienen una fractura en el transcurso de su vida (1). El diagnóstico oportuno mejora significativamente el pronóstico y la calidad de vida posterior a una fractura.

Por primera vez en 1987 la vertebroplastia percutánea se indicó como tratamiento para el angioma vertebral (Galibert 1987) y con el pasar del tiempo se ha utilizado en fracturas vertebrales. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general o sedación. Con la ayuda de una guía de imagen en el cuerpo de la vértebra afecta, se inserta una aguja y se inyecta cemento de preferencia polimetilmetacrilato (PMMA) (2)

Cuando el cemento se endurece se produce una mejoría significativa de dolor. Este efecto es netamente fisiológico y en la actualidad no se ha logrado comprender en su totalidad. Otro tratamiento indicado para las fracturas vertebrales es la cifoplastia (CK), este procedimiento fue descrito en 1998, tiene como objetivo corregir la deformidad cifótica mediante la restauración del cuerpo vertebral. Se lleva a cabo a través de un acceso transpedicular bilateral y guía de imagen; se introducen en el cuerpo vertebral dos balones que luego se inflan y crean una zona donde se introduce un cemento denominado polimetilmetacrilato (PMMA) logrando con ello la analgesia y mayor resistencia del hueso afecto. (3)

Las principales complicaciones de vertebroplastia son hemorragias, lesiones vasculares, infecciones de material en columna, nuevas fracturas, alteraciones motoras importantes dentro del espectro de 30 días. (4) En este estudio presentamos el resultado de las 58 vértebras intervenidas por Vertebroplastia Percutánea con una mejoría del estado funcional y una ventaja significativa en la eficacia y seguridad de este procedimiento realizado en nuestra Unidad de Salud.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]

160 referido en región afecta, excluyendo las fracturas crónicas y pacientes con dolor generalizado o con signos de compresión radicular y enfermedad de disco.

Para determinar la localización y número de fracturas, así como la presencia de edema del cuerpo vertebral fracturado y la indemnidad de su borde posterior, los estudios diagnósticos realizados fueron radiografía AP y lateral, tomografía computarizada y secuencias de resonancia magnética. TI, T2 y STIR.

Se tomaron en consideración las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, localización de la fractura, tiempo quirúrgico, complicaciones menores (tabla 2). Para evaluar la mejora funcional, se utilizó la Escala de Valoración Funcional de Oswestry (tabla 1) y con relación al dolor, la Los pacientes fueron evaluados en el período antes señalado, con un tiempo seguimiento promedio de 40 meses; con un mínimo de 12 y un Escala Visual Analógica del Dolor (EVA) antes y después de máximo de 108 meses al momento de la evaluación, siendo consignada la evaluación en la ficha clínica y siendo sometidos a una evaluación de la intervención quirúrgica. El seguimiento mínimo fue de 6 su estatus funcional a través del Test de Oswestry (se eligió esta escala por ser fácilmente aplicable y reproducible a diferencia de otras, como meses posquirúrgicos. SF-36, y por ser de mayor objetividad que la Escala Visual Análoga), haciendo una comparación de éste tanto previo, como postoperatorio actualizado al momento de la evaluación y observando si es que éste presentaba alguna variación significativa en presencia o no de Enfermedad del Segmento Adyacente. Aquellos pacientes que presentaron Enfermedad del Segmento Adyacente sintomática, es decir, con dolor lumbar persistente y radiculopatía fueron reoperados con ampliación de la artrodesis y la descompresión hacia el nivel supraadyacente.

TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY

1.- INTENSIDAD DEL DOLOR

Actualmente no tengo dolor de columna ni de pierna. Mi dolor de columna o pierna es muy leve en este momento. Mi dolor de columna o pierna es moderado en este momento. Mi dolor de columna o pierna es intenso en este momento. Mi dolor de columna o pierna es muy intenso en este momento. Mi dolor es el peor imaginable en este momento.

3.- LEVANTAR OBJETOS

Puedo levantar objetos pesados desde el suelo sin dolor. Puedo levantar objetos pesados desde el suelo, pero con dolor. No puedo levantar objetos pesados del suelo debido al dolor, pero sí cargar un objeto pesado desde una mayor altura, ej. desde una mesa. Sólo puedo levantar desde el suelo objetos de peso mediano. Sólo puedo levantar desde el suelo cosas muy livianas. No puedo levantar ni cargar nada.

5.- SENTARSE

Me puedo sentar en cualquier silla, todo el rato que quiera sin sentir dolor. Sólo en un asiento especial puedo sentarme sin dolor. No puedo estar sentado más de una hora sin dolor. No puedo estar sentado más de treinta minutos sin dolor. No puedo permanecer sentado más de diez minutos sin dolor. No puedo permanecer ningún instante sentado sin que sienta dolor.

2.- ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (LAVARSE, VESTIRSE, ETC.)

Las realizo sin ningún dolor. Puedo hacer de todo solo y en forma normal, pero con dolor. Las realizo en forma más lenta y cuidadosa por el dolor. Ocasionalmente requiero ayuda. Requiero ayuda a diario. Necesito ayuda para todo, estoy postrado/a en cama.

4.- CAMINAR

Camino todo lo que quiero sin dolor. No puedo caminar más de 1-2 Km. debido al dolor. No puedo caminar más de 500-1000mt debido al dolor. No puedo caminar más de 500 mt. debido al dolor. Sólo puedo caminar ayudado por uno o dos bastones. Estoy prácticamente en cama, me cuesta mucho hasta ir al baño.

6.- PARARSE

Puedo permanecer de pie lo que quiero sin dolor. Puedo permanecer de pie lo que quiero, aunque con dolor. No puedo estar más de una hora parado libre de dolor. No puedo estar parado más de treinta minutos libre de dolor. No puede estar parado más de diez minutos sin dolor. No puedo permanecer ningún instante de pie sin dolor.

7.- DORMIR

Puedo dormir bien, libre de dolor. Ocasionalmente el dolor me altera el sueño. Por el dolor no logro dormir más de 6 hrs. seguidas. Por el dolor no logro dormir más de 4 hrs. seguidas. Por el dolor no logro dormir más de 2 hrs. seguidas. No logro dormir nada sin dolor.

8.- ACTIVIDAD SEXUAL

Normal, sin dolor de columna. Normal, aunque con dolor ocasional de columna. Casi normal pero con importante dolor de columna. Seriamente limitada por el dolor de la columna. Casi sin actividad, por el dolor de la columna. Sin actividad, debido a los dolores de columna.

9- ACTIVIDADES SOCIALES (FIESTAS, DEPORTES, ETC.)

Sin restricciones, libres de dolor.

Mi actividad es normal pero aumenta el dolor.

Mi dolor tiene poco impacto en mi actividad social, excepto aquellas más enérgicas (ej. deportes).

Debido al dolor salgo muy poco. Debido al dolor no salgo nunca. No hago nada, debido al dolor.

10.- VIAJAR

Sin problemas, libre de dolor. Sin problemas, pero me produce dolor. El dolor es severo, pero logro viajes de hasta 2 horas. Puedo viajar menos de 1 hr., por el dolor. Puedo viajar menos de 30 minutos, por el dolor. Sólo viajo para ir al médico o al hospital.

El Test de Oswestry comprende 10 ítems, de 10 puntos cada uno, con un máximo de 100, siendo este puntaje el peor estado funcional posible.

TABLA1: TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY. (21).

OBJETIVO:

El objetivo de nuestro estudio es presentar los resultados funcionales de la vertebroplastia percutánea realizados en nuestro hospital, destacando sus ventajas sobre el tratamiento conservador y la cifoplastia.

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En el Departamento de Diagnóstico por Imágenes del

Hospital Alcívar se realizaron las vertebroplastias con un equipo digital de fluoroscopia y arco en C.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de cuarenta y ocho pacientes que acudieron a nuestro Hospital durante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2016 hasta el 31 de marzo del 2021 por dolor de gran intensidad en región dorsolumbar con pérdida funcional secundaria a fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión vertebral, realizando en total 58 vertebroplastias percutáneas.

Los candidatos para el procedimiento quirúrgico se indicaron a aquellos que tenían una fractura aguda de cuerpo vertebral debilitado acompañado clínicamente de dolor intenso El paciente se coloca en decúbito ventral encima de un soporte almohadillado en hiperextensión de la columna vertebral bajo sedación más anestesia general o raquídea utilizando un equipo de monitoreo cardiorrespiratorio continuo. Se administró previo al procedimiento una dosis única endovenosa de antibiótico (Cefazolina 2 gr) como profilaxis. Se realizó asepsia con clorhexidina en la región dorsolumbar. Se usaron agujas de calibre 11 en la región lumbar y de calibre 13 en la región dorsal. Se introdujo a nivel de los pedículos vertebrales una aguja de biopsia vertebral con trocar paravertebral y aguja de biopsia vertebral con trocar paravertebral observando en proyección

anteroposterior, lateral y oblicua que ambas agujas hayan llegado hasta el cuerpo vertebral, proceso que es guiado a través del intensificador de imágenes (Fig. 1). Posteriormente se infiltra por cada una de las agujas un centímetro de medio de contraste Optiray 320, y por medio de intensificador de imágenes se observa adecuada ubicación de las agujas.

Se procede a preparar 20cc de cemento óseo con 10 cc de líquido endurecedor (Gun), luego se infiltra el lado izquierdo y derecho del cuerpo vertebral con el objetivo de restablecer su anatomía, se proyecta en tiempo real con fluoroscopia continua para comprobar que no hayan fugas hacia el conducto medular. (Fig. 2) A

Se toman radiografías de control del cuerpo vertebral, se realiza retiro de agujas y de trocar (Fig. 2) B; se espera aproximadamente 10 minutos a que endurezca el cemento óseo y se sutura piel mediante puntos simples de nylon 3.0 Posterior al procedimiento, los pacientes se mantuvieron hospitalizados 24 horas para observación.

RESULTADOS

En total se realizaron 58 vertebroplastias. La serie incluía 44 mujeres y 6 varones, con edades comprendidas entre los 56 y 103 años y una edad media de 74 años para las mujeres y 77 años para los varones.

De los 58 pacientes, 38 tenían una sola fractura vertebral, 10 tenían fracturas en varios niveles (2 en total), con fractura tanto dorsales como lumbares. De las 58 vertebroplastias 30 fueron dorsal y 28 lumbares.

El procedimiento quirúrgico tuvo un tiempo de 10 a 35 min con un promedio de 15 min. La comorbilidad media por paciente fue de 2 patologías, siendo las más frecuentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis. En caso necesario, los pacientes fueron evaluados por cardiólogos y neumólogos pre y postoperatoriamente.

Se observó reducción del dolor en todos los casos, con bajo consumo de analgésicos y mejoría del estado funcional al comparar el índice de Oswestry antes y después a la Vertebroplastia,

No hubo complicaciones de fatalidad, ni pacientes que hayan empeorado posterior al procedimiento de vertebroplastia. Solamente un paciente tuvo reingreso hospitalario a los 3 días postquirúrgico debido a presentar dolor intenso en zona afecta que no cedía con analgésicos convencionales con respuesta satisfactoria durante su hospitalización.

En tres casos se comprobó que el cemento atravesó la pared posterior vertebral e invadió el conducto medular pero no hubo sintomatología neurológica ni déficit motor.

Los estudios de imagen de control de la columna lumbar se realizaron a los 30 días pos vertebroplastia, no se identificaron cambios anatómicos de la vértebra tratada ni del estado del cemento óseo en su interior. No se realizaron estudios de imagen posteriores a menos que el paciente presentara síntomas relacionados en la zona intervenida.

Pacientes Edad Sexo

48 75 años

44 mujeres, 4 hombres TABLA No. 2

Vertebroplastia

Dorsal Lumbar

30 28 Complicaciones

Dolor, extravasación de cemento al conducto medular

Tiempo Quirúrgico

Promedio 15 minutos (rango 10 a 35 minutos) Comorbolidad

Hipertensión, diabetes mellitus, osteoporosis

TABLA 2. RESULTADOS DE VARIABLES (fuente: elaboración propia)

DISCUSIÓN

El riesgo de sufrir una fractura vertebral aumenta con la edad con una prevalencia mayor en las mujeres, los síntomas se presentan generalmente de forma aguda, tales como dolor de espalda axial, actividades cotidianas deterioradas, angustia psicológica. En la exploración física puede haber cifosis y dolor a la palpación en la línea media, tiene una etiología variable que abarca desde antecedentes de trauma o padecer de osteoporosis severa que puede provocar una fractura con el simple hecho de toser o estornudar. (5, 6)

En general la vertebroplastia reduce significativamente el dolor, mejora la función y calidad de vida en relacion al tratamiento conservador. (7, 8, 9, 10)

Se aconseja que se indique la vertebroplastia a pacientes con fracturas traumáticas recientes acompañadas de dolor intenso, fracaso de la terapia conservadora después de un periodo de tiempo razonable de toma de medicamentos por lo general entre 3 a 6 semanas, artrosis dolorosas, fracturas vertebrales osteoporóticas cuya terapia conservadora fracasó. (11, 12, 13, 14).

La Vertebroplastia percutánea se ha convertido en la técnica más usada en el tratamiento de las fracturas vertebrales de causa osteoporóticas. La vertebroplastia tendió a reducir mejor el dolor en comparación con el tratamiento no quirúrgico. (22).

A pesar de ser generalmente bien tolerada, en la literatura se describen complicaciones que van desde un dolor leve, hipotensión transitoria, infección del sitio quirúrgico, hasta graves como salida del cemento hasta las venas colaterales lo que causa embolia pulmonar e incluso la muerte. (16) El cuestionario de Oswestry es una buena herramienta para identificar la mejoría funcional del paciente hasta

integrarse a la normalidad en sus actividades cotidianas, así mismo el estado funcional de Karnofsky y el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris son herramientas fundamentales para comparar el beneficio de la intervención propuesta. (18, 19, 20)

Una complicación frecuente en el procedimiento de vertebroplastia es la fuga del metilmetacrilato (cemento), en este sentido Wang (23) y Yang (24) informaron sobre la presencia/ausencia de complicaciones clínicas de la fuga de cemento en el grupo tratado con vertebroplastia, pero no informaron si ocurrieron otros eventos adversos en cualquiera de los grupos. Si bien en nuestro estudio no se reportaron complicaciones asociadas a la extravasación del cemento óseo, una de las condiciones más graves que pueden ocurrir es la embolia pulmonar sintomática, por lo que se debe prestar mucha atención y tomar medidas previas efectivas para evitar esta complicación que podría llevar al fallecimiento del paciente. (17)

CONCLUSIÓN

1.- La vertebroplastia percutánea reduce significativamente el dolor secundario a las fracturas osteoporóticas.

2.- Es un método seguro para pacientes de la tercera edad incluyendo pacientes con comorbilidades asociadas, ya que es un procedimiento mínimamente invasivo.

3.- Esta técnica mejora la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad, consiguiendo así la disminución de la mortalidad relacionada a las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión sin tratamiento oportuno.

4.- Permite una pronta recuperación, reactivación a las actividades cotidianas y mejora el Oswestry.

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Correspondencia: Dr. Hugo Villaroel Rovere Correo: villarroelr@hotmail.com

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