Navigert kirurgi

Navigerer ut fra MR og CT

Hjernekirurgene ved OUS slår sammen MR- og CT-bilder og lager på grunnlag av det et detaljert tredimensjonalt kart over hjernen som de navigerer etter når de opererer.

TEKST: TONE AGUILAR

– Vi bruker i dag alltid navigert kirurgi for svulstene som sitter inne i hjernen og nesten alltid for de svulstene som sitter på utsiden av hjernen, sier Einar Vik-Mo til Hold Pusten.

Han er hjernekirurg ved OUS og forteller at innføringen av navigert kirurgi har vært en stille revolusjon som skyldes en gradvis forbedring av systemene for navigasjon og bildebehandling. – Bildebehandling er kommet mer inn i kirurgien, og det er blitt et anvendelig verktøy for oss kirurger, sier han. – Før et inngrep bruker vi MR- og CT-bilder for å visualisere og å tenke hvordan vi skal gjøre en operasjon.

De samme bildene anvendes deretter under inngrepet som et kart, og ved hjelp av optisk eller magnetisk navigasjon vet kirurgene akkurat hvor i hjernen de befinner seg under operasjonen.

Et viktig hjelpemiddel

Ansvaret for den tekniske biten av navigasjonssystemene er det Morten Olsen som har. Han er avdelingsingeniør ved Medisinsk-teknologisk avdeling på Rikshospitalet. – Jeg har hatt dette ansvaret siden jeg startet her i 2009, og siden jeg begynte, har jeg sett en forandring i hvordan kirurgene ser på denne teknologien, sier han til Hold Pusten. – Det er i dag et viktig hjelpemiddel for dem.

Han forklarer at bildene som ligger til grunn for operasjonene, ofte er en fusjon av CT- og MR- bilder. – De legger CT-bildene med de anatomiske strukturene og MR-bildene med det myke vevet oppå hverandre slik at de får et veldig godt bilde av hodet, forklarer han. – Kirurgene legger deretter bildene inn i programvaren hvor de kan markere av tumor eller hva de ønsker å se i denne bildemassen.

Når kirurgene er ferdige med å behandle bildene og å planlegge inngrepet, sendes bildene til en sentral server som hele OUS deler. – Slik at hvis kirurgen her på Rikshospitalet er usikker i planleggingen sin eller han ønsker å konferere med en kollega som sitter på Ullevål, Radiumhospitalet eller Aker, så kan de se på bildene og snakke sammen, sier han.

MR essensielt

Vik-Mo forteller at de ikke alltid fusjonerer CT- og MR-bildene. – Ved hjernesvulster er det først og fremst MR vi bruker, og da spesielt volumserier, fordi de gir best bilder når vi navigerer, sier han. – Arbeidshestene er T1 kontrastserier og FLAIR-volumserier. I tillegg bruker vi diffusjonsserier for å se på fiberbanene og perfusjonsundersøkelser for å finne de mest maligne delene av svulsten.

De kan også benytte seg av MR spektroskopi.

De fusjonerte MR- og CT-bildene benytter de når de skal legge inn elektroder i hjernen eller ta vevsprøver fra hjernen. – Når vi skal stikke inn nåler for å ta prøver, så bruker vi CT, spesielt angiografiserien, for å være sikre på at vi ikke treffer blodkar, presiserer Vik-Mo.

To typer navigasjon

Under selve operasjonen ser kirurgene MR- og CT-bildene hvor de har planlagt inngrepet på en skjerm. Det festes en referanse til hodet på pasienten som gjør at de ved hjelp av navigasjonsutstyret ser hvor de befinner seg.

Ved optisk navigasjon befinner pasientens hode seg i en klave som gjør at det hele tiden har samme posisjon. En bruker så kamera og infrarødt lys som treffer referansen de har plassert på hodet til pasienten. Lyset reflekteres og fanges opp av navigasjonssystemet. I tillegg markerer kirurgene ansiktet med en laser som deretter matches med CT- og MR-bildene.

Instrumentene kirurgene bruker under operasjonen, vises også på skjermen. – Slik at man hele tiden ser tuppen på instrumentene og hvor i anatomien på pasienten man er, sier Olsen. – Og når man fjerner en tumor for eksempel, kan man navigere instrumentet som man bruker for å fjerne tumoren, og slik kan man også beregne hvor mye av svulsten man har tatt bort.

Han forteller videre at nevrokirurgi oftest benytter optisk navigasjon. – Spinalkirurgene er også glad i den optiske varianten fordi de med denne kan se hele ryggraden når de åpner opp ryggen, fortsetter han.

Den magnetiske navigasjonen foretrekkes på sin side av øre–nese–hals-kirurger.

Denne varianten bruker en magnetboks for å kommunisere med navigasjonssystemet og for å vite hvor i MR- og CT-bildene kirurgen befinner seg. – Øre–nese–hals-kirurgene foretrekker magnetisk navigasjon fordi de vil ha et fleksibelt instrument, forklarer Olsen. – Hvis man skal inn i bihulene, så ser man ikke instrumentene med den optiske navigasjonen da dette fungerer med et kamera. Derfor brukes magnetisme i stedet.

Vik-Mo bekrefter at han som hjernekirurg bruker mest optisk navigasjon. – Vi har et elektro-magnetisk system også, men noen av instrumentene vi benytter, påvirker dette, og det blir av den grunn mer unøyaktig, avklarer han.

Tar iblant MR eller CT under operasjon

Optisk navigering er generelt mer nøyaktig. For å opprettholde den høye presisjonen kan det riktignok noen ganger være nødvendig å ta nye CT- eller MR-bilder under selve operasjonen. – Når man åpner kraniet, lekker det ut litt spinalvæske, og da vil hjernen røre bitte litt på seg, sier Olsen. – Og hvis man fjerner tumor i tillegg, så kan man få litt brain shift, det vil at hjernen flytter på seg.

Det kan da være at det tas nye bilder for å få kjennskap til hvor de store blodårene er, eller hvorvidt man er i ytterkant av tumor og lignende.

Vik-Mo forteller at de i økende grad tar

Takket være fusjonerte MR- og CT-bilder av operasjonsområdet på pasienten kan hjernekirurgene ved OUS planlegge en operasjon ned til minste detalj før de begynner å operere. Her ser vi avdelingsingeniør Morten Olsen, som har det tekniske ansvaret for systemet de benytter.

FOTO: PRIVAT

MR og CT under operasjonene. – Intraoperativ MR benytter vi når vi opererer svulster som er diffuse i avgrensningen og hvor det er vanskelig å vite om man har tatt ut alt som er mulig å ta ut av svulsten, forklarer han. – Nå har vi dessuten muligheten til å gjøre en 3 tesla MR, hvilket gir oss mer detaljerte data og muligheten til å utføre kirurgiene enda bedre.

Han sammenligner det å ta MR under operasjonen med et ryggekamera. – Når du først blir vant til det, så krasjer du mindre, sier han. – Og du vil ikke tilbake til noe annet, men det går fint an å rygge uten kameraet også.

Iblant bruker man også CT under inngrepene. – Intraoperativ CT benytter vi i første rekke når vi skal plassere dype hjerneelektroder og ved spinale fiksasjoner, avklarer han.

Ved Rikshospitalet har de tilgang til en robot-arm med en 3D CT-skanner slik at man slipper å flytte pasienten. – Dette er kostbart utstyr som også krever mye plass, derfor er det kun noen av operasjonsstuene som har robot-skanner, sier Olsen. – Og det er de spesielt krevende og komplekse kirurgiene som prioriteres når det gjelder bruk av denne teknologien.

Praktisk utfordringer

Som ansvarlig for den navigerte operasjonsteknologien medgir Olsen at det er en del tekniske utfordringer. – Vi jobber hele tiden med den IKTtekniske biten for at dette skal bli en god løsning for kirurgene, sier han.

For kirurgene trekker Vik-Mo frem at det er noen praktiske utfordringer knyttet til navigasjonen. – Et eksempel er at ansiktet før operasjonen skannes imot en 3D-generert modell, og for å navigere må man ha med hele ansiktet på MR- og CT-bildene, sier han. – Hvis man kutter MR-sekvensen for lavt, som for eksempel rett over nesen, så blir navigasjonen mye vanskeligere for oss.

Likeledes sier han det er viktig for kirurgene at toppen på hodet også er med i bildene som tas før operasjon. – Det kan være at vertex ikke tas med fordi det ikke er noe interessant der med tanke på pasientens diagnose, men for oss som skal navigere, er det viktig å sikre at vi har helt nøyaktige registreringer, understreker han. – Og for å få det måler vi mot toppen av hodet også.

Øvelse gjør mester

Per i dag forteller Olsen at de navigerte operasjonene oftest brukes i spinal- og nevrokirurgi. – Vaskulær kirurgi er også på tur inn, sier han. – Men dette er komplekst fordi man trenger her kunstig intelligens til å forutsi hvordan for eksempel lever forandrer seg når buken på pasienten åpnes.

En annen gruppe han mener kommer til å bruke navigasjonsteknologien er ortopedene, blant annet når de skal legge inn kneproteser. – Og for kirurgene som benytter dette, er de største fordelene at operasjonstiden reduseres og at nøyaktigheten i kirurgien øker, påpeker han.

Vik-Mo på sin side trekker spesielt frem at det man vinner mest på ved å bruke navigasjon, er at risikoen ved operasjonene blir mindre. – Dette fordi vi kan planlegge inngrepet mye bedre, understreker han. – Og i tilfeller hvor man skal fjerne en hjernesvulst, så får vi tatt ut mer av svulsten på en mer effektiv måte.

Men som ellers når man bruker et verktøy, gjelder det også her at øvelse gjør mester. – I begynnelsen trodde man at den navigerte teknologien kun skulle brukes i de vanskelige tilfellene, påpeker han. – Men det er noe med det at hvis du bare bruker et verktøy når det er vanskelig, da blir du ikke like flink som hvis du bruker det hele tiden. Så hvis man bruker det og øver seg i situasjoner hvor man kanskje ikke trenger det, da får man mer nytte av det når inngrepene er mer kompliserte. n post@holdpusten.no