Leseprobe ZKJP 2019 by Hogrefe

Jahrgang 46 / Heft 1 / 2018

Geschäftsführender Herausgeber Martin Holtmann Assoziierte Herausgeber Beate Herpertz-Dahlmann Benno Schimmelmann Junior-Herausgeber Michael Kaess Paul Plener Redaktion der Fachgesellschaft Tobias Banaschewski Christine Freitag Marcel Romanos Renate Schepker

Zeitschrift für

Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Themenschwerpunkt Störungen der Affektregulation und weitere Beiträge

Die Bausteine für eine optimale ADHS-Therapie.

Den Alltag im Griff. Trotz ADHS.

50 60

So wenig wie möglich, so viel wie nötig! Medikinet® 5 mg, 10 mg, 20 mg. Wirkst.: Methylphenidathydrochlorid (MPH). Zus.setzg.: 1 Tabl. enthält: MPH 5 mg/10 mg/20 mg. Sonst. Best.teile: Mikrokristall. Cellul., vorverkleist. Stärke (Mais), Ca-hydrogenphos.-Dihydrat, Lactose-Monohydr., Mg-Stearat. Medikinet® retard 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg. Wirkst.: MPH. Zus.setzg.: 1 Hartkps. enthält MPH 5 mg/10 mg/20 mg/30 mg/40 mg/50 mg/60 mg. Sonst. Best.teile: Kps.inhalt: Sucrose, Maisstärke, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer, Talkum, Triethylcitrat, Poly(vinylalkoh.), Macrogol 3350, Polysorbat 80, Na-hydroxid, Na-dodecylsulf., Simeticon, hochdispers. Si-dioxid, Methylcellul., Sorbinsäure, Indigocarmin-Al-salz. Kps.hülle: Gelatine, Ti-dioxid, Na-dodecylsulf., ger. Wasser; zusätzl. b. 10 mg u. 20 mg: Erythrosin, Patentblau V; bei 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg: Erythrosin, Fe(II,III)-oxid, Indigocarmin. Anw.: Im Rahmen einer therap. Ges.strat. zur Behandl. v. AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitäts-Störungen (ADHS) bei Kindern ab 6 J., wenn sich and. therapeut. Maßn. allein als unzureichend erwiesen haben. Die Behandl. muss unter Aufsicht eines Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern begonnen werden. Die Diagn. sollte anhand d. DSM-IV Krit. o. der Richtl. in ICD-10 gest. werden u. auf einer vollst. Anamn. u. Unters. d. Pat. basieren. Die Diagn. darf sich nicht allein auf das Vorhandens. eines o. mehrerer Sympt. stützen. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gg. den Wirkst. o. einen der sonst. Bestandt.; Glaukom; Phäochromozytom; während od. inn. v. mind. 14 Tagen n. Einn. v. MAO-Hemmern; Hyperthyreose o. Thyreotoxikose; Diagn. o. Anamn. v. schw. Depr., Anorexia nerv./anorekt. Störg., Suizidneig., psychot. Sympt., schw. affekt. Störg., Manie, Schizophr.; psychopath./Borderline-Pers.k.störg.; Diagn. o. Anamn. v. schw. u. episod. (Typ I) bipol. affekt. Störg.; vorbest. Herz-Kreislauferkr. einschl. schw. Hypertonie, Herzinsuffizienz, art. Verschlusskrankh., Angina pec., hämodyn. signifik., angeb. Herzfehler, Kardiomyopathien, Myokardinf., Arrhythmien u. Kanalopathien; vorbest. zerebrovaskul. Erkrank.; (zusätzl. b. Medikinet® retard: bek. ausgepr. Anazidität d. Magens mit pH-Wert > 5,5, bei H2-Rezeptorenblocker- o. Antazidatherapie). Nebenw.: Sehr häufig: Schlaflosigk., Nervos., Kopfschm. Häufig: Nasopharyng.; Anorexie, vermin. Appetit, mäßig verr. Gewichts- u. Größenzunahme b. läng. Anw. b. Kindern; Affektlabil., Aggression, Unruhe, Angst, Depression, Reizbark., anorm. Verh.; Schwindel, Dyskinesie, psychomot. Hyperakt., Schläfrigk.; Arrhythmie, Tachykardie, Palpitationen; Hypertonie; Husten, Rachen- u. Kehlkopfschm.; Bauchschm., Durchfall, Übelkeit, Magenbeschw. u. Erbrechen; Mundtrockenh.; Haarausfall, Pruritus, Hautausschl., Urtikaria; Arthralgie; Fieber; Veränd. v. Blutdr. u. Herzfreq., Gewichtsabnahme. Gelegentlich: Überempf.keitsreakt. wie angioneurot. Ödem, anaphylakt. Reakt., Ohrschwellung, bullöse u. exfol. Hauterkrank., Juckreiz, Eruptionen; psychot. Störg.; akust., opt. u. takt. Halluzinationen; Wut, Suizidgedank., Stimmungsänd. u. schwankungen, Rastlosigk., Weinerlichk.; Tics, Verschlimmer. best. Tics o. Tourette Syndrom, erh. Wachheit, Schlafstörg.; Sedierung, Tremor; Diplopie, verschw. Sehen; Thoraxschm.; Dyspnoe; Verstopfung; Anstieg v. Leberenzym.; Myalgie, Muskelzucken, Hämaturie, Müdigk., Herzgeräusche. Selten: Manie, Orient.losigk., Libidostörg., Schwierigk. b. d. Augenakkomodat., Mydriasis, Sehstörg., Angina pec., Hyperhidrosis, makul. Hautausschl., Erythem.; Gynäkomastie, Menstruationsstörg, vermind. Libido. Sehr selten: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, thrombozytop. Purpura; Suizidvers. (einschl. vollend. Suizid), vorüberg. depr. Verstimmung, anorm. Denken, Apathie, stereotype Verh.weisen, Überfokussierung; Krampfanf., choreo-athetoide Beweg., revers. ischäm. neurol. Defizit, Fälle v. schwach dokument. MNS; Herzstillst., Myokardinf.; zerebr. Arteriitis u./o. Hirngef.verschl.; periphere Kälte, Raynaud-Phänom.; gestört. Leberfunkt., einschl. hepat. Koma; Erythema multif., exfoliat. Dermatitis, fix. AM-Exanthem; Muskelkrämpfe, plötzl. Herztod; erhöhte alkal. Phosphatase u. erh. Bilirubin im Blut; red. Thromboz. zahl, anorm. Zahl d. weißen Blutkörp. Nicht bek.: Panzytopenie; Wahnvorstellungen, Denkstörg., Verwirrth.zust., Abhängigkeit, Logorrhoe; zerebrovaskul. Erkrank. (einschl. Vaskulitis, Hirnblut., Schlaganf., zerebr. Arteriitis, Hirngef. verschl.), Grand-Mal-Anf., Migräne; supra-ventrikul. Tachyk., Bradykardie, ventrikul. Extrasyst., Extrasyst.; trockene Haut; erektile Dysfunktion, Priapismus, verstärkte Erektion und Dauererektion; Thoraxbeschwerden, Hyperpyrexie. Warnhinw.: Enthält Lactose (Tabl.) u. Sucrose (Kps.). Verschreibungspflichtig. Weit. Hinw. s. Fachinfo. Stand d. Inform.: 01/2017. MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG, 58638 Iserlohn. www.medikinet.de, www.adhs-infoportal.de

Zeitschrift für

Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

46. Jahrgang / Heft 1 / 2018

Themenheft Störungen der Affektregulation und weitere Beiträge

Geschäftsführender Herausgeber

M. Holtmann, Hamm

Assoziierte Herausgeber

B. Herpertz-Dahlmann, Aachen B. Schimmelmann, Bern

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Redaktion der Fachgesellschaft

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H. Stutte und H. Harbauer

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1422-4917 (Print), ISSN 1664-2880 (Online), ISSN-L 1422-4917

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Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ist gelistet in Medline, Social Sciences Citation Index, Social Scisearch, Current Contents/Social and Behavioral Sciences, Journal Citation Reports/Social Sciences Edition, EMBASE, EMCARE, PsycINFO, PsyJOURNALS, Europ. Reference List for the Humanities (ERIH), IBZ, IBR und Scopus. Impact Factor (2016) 1.042 (Journal Citation Reports® Social Science Edition, Thomson Reuters 2016)

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K. Konrad, Aachen T. Legenbauer, Hamm M. M. Nöthen, Bonn L. Poustka, Göttingen T. Renner, Tübingen F. Resch, Heidelberg V. Roessner, Dresden M. Romanos, Würzburg G. Romer, Münster A. Rothenberger, Göttingen R. Schepker, Ravensburg K. Schmeck, Basel F. Schneider, Aachen S. Schneider, Bochum G. Schulte-Körne, München M. Schulte-Markwort, Hamburg C. Stadler, Basel R. Thomasius, Hamburg S. Walitza, Zürich

Die Zeitschrift ist das ofﬁzielle Organ der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie.

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 2

Inhalt Editorial

Emotionale Dysregulation

Martin Holtmann und Franz Petermann Originalarbeiten/ Original Articles

Proper Emotion Recognition, Dysfunctional Emotion Regulation

Tanja Legenbauer, Jan Hübner, Marlies Pinnow, Anna Ball, Benjamin Pniewski, and Martin Holtmann Zur Bedeutung funktionaler und dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien für die depressive Symptomatik bei Jugendlichen

Julia Fern, Dennis Nitkowski, Ulrike Petermann und Franz Petermann Prevalence Rate and Course of Symptoms of Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD)

Katharina Grau, Paul L. Plener, Sarah Hohmann, Jörg M. Fegert, Elmar Brähler, and Joana Straub Stressbezogene Korrelate von Angst und Depression bei Mädchen mit chronischen Kopfschmerzen

Simone Bung, Helmut Saile und Reinhold Laessle Ökonomische Evaluation eines manualbasierten Therapiekonzeptes für psychisch kranke Kinder und Jugendliche mit schulvermeidendem Verhalten

Ann-Kathrin Weschenfelder, Volker Reissner, Martin Knollmann, Johannes Hebebrand, Jürgen Wasem und Anja Neumann Übersichtsarbeiten/ Review Articles

Emetophobia – A Metacognitive Therapeutic Approach for an Overlooked Disorder

Michael Simons and Timo Daniel Vloet Non-adherence to Psychotropic Medication Among Adolescents – A Systematic Review of the Literature

Alexander Häge, Lisa Weymann, Lucia Bliznak, Viktoria Märker, Konstantin Mechler, and Ralf W. Dittmann Rezension

Projektive Diagnostik bei Kindern, Jugendlichen und Familien

Fritz Mattejat Gesellschaftsseiten

Feature: Medizinhistorische Stellungnahme zur NDR-Berichterstattung

Klaus Schepker und Michael Kölch News: Mitteilungen

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 3

Keine Lust auf Montag?

Dörthe Beurer

Wegbegleiter für den Berufsweg Tipps der Psychologie für Erwerbstätige und solche, die es werden wollen 2017. 200 S., 10 Abb., 6 Tab., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85649-0 Auch als eBook erhältlich

Wie ﬁndet man einen Berufsweg, der zu einem passt? Bei dem man zufrieden ist und erfolgreich sein kann - und auf Dauer gesund bleibt und sich wohl fühlt? Und wenn man schon einen Beruf hat: Was kann man tun, um seinen Arbeitsalltag zu verbessern und mehr Freude, Zufriedenheit und Wohlbeﬁnden hineinzubringen? Die Berufsberaterin und Personalentwicklerin Dörthe Beurer gibt Antwort auf diese Fragen. Vor dem Hintergrund aktueller Forschungsergebnisse aus der Motivations- und Persönlich-

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keitspsychologie stellt sie in diesem Ratgeber ihr fundiertes Know-how für alle Erwerbstätigen oder angehenden Erwerbstätigen zur Verfügung. Anhand zahlreicher Anwendungsbeispiele gibt sie konkrete Tipps für alle Etappen des Berufsweges. Der Ratgeber richtet sich an alle, die sich für die Themen Berufswahl, Motivation, Persönlichkeit und Gesundheit interessieren – an angehende „Berufsmenschen“ und an solche, die sich vor oder in einem beruflichen Übergang befinden sowie an Berufsberater und Coaches zu beruflichen Fragen.

Editorial

Emotionale Dysregulation Emotion Dysregulation Martin Holtmann1 und Franz Petermann2 1

LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Hamm Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen

Die Publikationsaktivitäten zum Themengebiet „Emotionsdysregulation“ haben sich, legt man eine aktuelle Literaturanalyse auf der Basis des „Web of Science“ zugrunde (vgl. Petermann, 2017), in den letzten zehn Jahren verzehnfacht. Im Jahre 2016 wurden knapp 500 Studien allein zu Problemen des Kindesalters dazu publiziert. Spätestens seit der Metaanalyse von Aldao, Nolen-Hoeksma und Schweizer aus dem Jahre 2010 wird die starke Ausprägung einer emotionalen Dysregulation mit der Entstehung verschiedener psychischer Störungen in Verbindung gebracht. Im Blickpunkt stehen Angststörungen (z. B. Berking & Schwarz, 2014), depressive Störungen (z. B. Fern, Nitkowski, Petermann & Petermann, 2018) oder disruptive Affektregulationsstörungen (z. B. Legenbauer et al., 2018). Viele Arbeiten beschäftigen sich mit Aspekten der Emotionsregulation im Vorschulalter, um auf diesem Wege Vorläuferstörungen – vor allem bei ADHS und oppositionellem Verhalten – zu identifizieren (z. B. Gust, von Fintel & Petermann, 2017). Die klinische Perspektive fokussiert sich jedoch auf ältere Kinder und Jugendliche (vgl. Southam-Gerow, 2013). Aktuell noch eher selten wird auf die Wechselwirkung zwischen der emotionalen Dysregulation von Eltern und der psychosozialen Anpassung von Kindern Bezug genommen. Eine Literaturübersicht von Ulrich und Petermann (2017) verdeutlicht, dass Kinder von emotional dysregulierten Eltern häufig selbst Defizite in ihrer Emotionsregulation zeigen. Die meisten empirischen Befunde belegen, dass Einschränkungen in der kindlichen Emotionsregulation daraus resultieren, dass emotional dysregulierte Eltern auf die Ärger- und Angstgefühle ihrer Kinder eher mit bagatellisierenden und strafenden Verhaltensweisen reagieren. Das vorliegende Themenheft fokussiert sich auf Aspekte der emotionalen Dysregulation im Jugendalter. So untersucht die Arbeit von Legenbauer et al. (2018) spezifische Aspekte in der Emotionserkennung und -regulation bei Jugendlichen, die Symptome einer affektiven Dysregulation (AD) aufweisen, jedoch nicht die vollständigen diagnostischen Kriterien einer schweren Störung der © 2018 Hogrefe

Stimmungsregulation (SMD) oder einer disruptiven Affektregulationsstörung (DMDD) erfüllen. Die Autorengruppe identifizierte mittels des Dysregulationsprofils des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-DP, Holtmann et al., 2011) Jugendliche aus einer stationären psychiatrischen Einrichtung mit AD (N = 35) und ohne AD (N = 28). Diese Gruppen werden mit Jugendlichen einer nicht-klinischen Kontrollgruppe (N = 28) verglichen. Emotionserkennung wurde durch die Häufigkeit korrekt erkannter Emotionsbilder erhoben; zudem wurde die Intensität der Emotionserkennung erfasst. Es zeigt sich, dass sich Jugendliche aus der klinischen Stichprobe mit und ohne AD weder in der Fähigkeit, Emotionen zu erkennen noch in der Intensität der Benennung der Emotionsbilder von unauffälligen Jugendlichen unterscheiden. Ebenfalls konnten keine emotionsspezifischen Unterschiede festgestellt werden. Jugendliche mit Symptomen einer AD berichten im Vergleich zu den anderen Gruppen seltener von günstigen und häufiger von unangemessenen Emotionsregulationsstrategien, wobei über die Hälfte der Jugendlichen mit AD Werte außerhalb des Normbereichs aufwies. Symptome einer affektiven Dysregulation alleine beeinflussen weder die Emotionserkennung noch die Intensität der Emotionsbilderbenennung; treten affektive Dysregulation und depressive Symptome gleichzeitig auf, dann begünstigt dies die Neigung zu unangemessenen Emotionsregulationsstrategien deutlich. Die Autoren diskutieren, ob die affektive Dysregulation eine eigenständige Störung oder eine begleitende Symptomatik darstellt. Fern et al. (2018) gehen der Frage nach, ob im Jugendalter dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien durch die Anwendung funktionaler in Hinblick auf depressive Symptome kompensiert werden können. Bei 247 Jugendlichen zwischen zwölf und 17 Jahren wurde die Häufigkeit der Anwendung von funktionalen und dysfunktionalen Emotionsregulationsstrategien erhoben. Ebenfalls wurde die depressive Symptomatik der Jugendlichen erfasst. Es zeigen sich geschlechterspezifische Unterschiede in der Anwen-

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dung von internal-funktionalen Strategien: ein Kompensationseffekt dysfunktionaler Strategien durch funktionale Strategien bei Mädchen konnte bestätigt werden, wobei die Beziehung zwischen internal-dysfunktionalen Strategien und der Depressionsschwere bei einer häufigen Anwendung von internal-funktionalen Strategien abnimmt. Bei Jungen hingegen verstärkt eine häufige Anwendung internal-funktionaler Strategien die Beziehung zwischen internal-dysfunktionalen Strategien und Depressionsschwere. Aufgrund der Ergebnisse vermuten die Autoren, dass Jungen internal-funktionale Emotionsregulationsstrategien nicht korrekt anwenden. Für die klinische Praxis wird eine differenzierte Diagnostik der Emotionsregulation empfohlen, um die spezifische Nutzung von Emotionsregulationsstrategien bei Jungen und Mädchen zu explorieren. Die Studie von Grau et al. (2018) verfolgt das Ziel, die Punktprävalenz der disruptiven Affektregulationsstörung (DMDD) in Deutschland festzustellen. Zudem wurde die Prävalenz im Kindesalter retrospektiv erhoben und die Stabilität der Symptome über Zeit festgestellt. In einer repräsentativen Stichprobe (N = 2 413) wurden sowohl Merkmale einer bestehenden disruptiven Affektregulationsstörung als auch eine retrospektive Einschätzung von Symptomen in der Kindheit mittels Selbstauskünften erhoben. Anzeichen für eine Depressions- oder Angstsymptomatik wurden ebenfalls erfasst. Die Autoren konnten eine retrospektive Prävalenz von 0,79 % und eine Punktprävalenz von 0,50 % feststellen. Es zeigt sich, dass 63,3 % aller Personen, die Symptome der disruptiven Affektregulationsstörung bereits im Kindesalter aufwiesen, diese auch noch im Erwachsenenalter berichteten. Alle Personen hingegen, die Symptome der disruptiven Affektregulationsstörung im Erwachsenenalter zeigen, erfüllten die Diagnosekriterien bereits im Kindesalter. Zudem weisen Erwachsene, die aktuell oder retrospektiv über Symptome einer disruptiven Affektregulationsstörung berichten, im Vergleich zu einer unauffälligen Kontrollgruppe • signifikant häufiger psychiatrische Diagnosen auf, • berichten über signifikant mehr Angst- und Depressionssymptome und • stärker ausgeprägte psychosoziale Beeinträchtigungen. Die Autoren sehen durch diese Ergebnisse die Vermutung gestützt, dass die disruptive Affektregulationsstörung chronisch verläuft und ein erhebliches Entwicklungsrisiko darstellt. Die Beiträge in diesem Heft machen deutlich, dass Störungen und Besonderheiten der Emotionsregulation nicht auf einzelne kategoriale Störungsbilder, wie sie in den gängigen Diagnosesystemen vorzufinden sind, beschränkt sind. Auch die breite wissenschaftliche Befundlage der letzten Jahre belegt, dass die Emotionsregulation bei verschiedenen Störungsbildern in der Ätiopathogenese und

Editorial

Aufrechterhaltung eine Rolle spielt. Vor diesem Hintergrund stellen transdiagnostische Therapieprogramme eine vielversprechende Weiterentwicklung der schon vorliegenden Therapieverfahren dar. Sie bieten die Chance, das vorhandene Wissen zu evidenzbasierten Interventionen für die Verbesserung der Emotionsregulation störungsübergreifend zu bündeln und problemorientiert einzusetzen.

Literatur Aldao, A., Nolen-Hoeksma, S. & Schweizer, S. (2010). Emotion regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 212–237. Berking, M. & Schwarz, J. (2014). Affect regulation training. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (2nd ed., pp. 529–547). New York: Guilford. Fern, J., Nitkowski, D., Petermann, U. & Petermann, F. (2018). Zur Bedeutung funktionaler und dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien für die depressive Symptomatik bei Jugendlichen. Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 46, 17–27. Grau, K., Plener, P. L., Hohmann, S., Fegert, J. M., Brähler, E. & Straub, J. (2018). Prevalence rate and course of symptoms of disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). A population-based study. Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 46, 29–38. Gust, N., von Fintel, R. & Petermann, F. (2017). Emotionsregulation im Vorschulalter. Kindheit und Entwicklung, 26, 157–165. Holtmann, M., Becker, A., Banaschewski, T., Rothenberger, A. & Roessner, V. (2011). Psychometric validity of the Strengths and Difﬁculties Questionnaire – dysregulation proﬁle. Psychopathology, 44, 53–59. Legenbauer, T., Hübner, J., Pinnow, M., Ball, A., Pniewski, B. & Holtmann, M. (2018). Proper emotion recognition, dysfunctional emotion regulation. The mystery of affective dysregulation in adolescent psychiatric inpatients. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 46, 7–16. Petermann, F. (2017). Emotionsregulation. Kindheit und Entwicklung, 26, 129–132. Southam-Gerow, M. A. (2013). Emotion regulation in children and adolescents: A practioners guide. New York: Guilford. Ulrich, F. & Petermann, F. (2017). Elterliche Emotionsdysregulation als Risikofaktor für die kindliche Entwicklung. Kindheit und Entwicklung, 26, 133–146. Prof. Dr. Dr. Martin Holtmann LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhruniversität Bochum Klinik Für Kinder-und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Heithofer Allee 64 59071 Hamm Deutschland martin.holtmann@lwl.org Prof. Dr. Franz Petermann Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation Grazer Straße 6 28359 Bremen Deutschland fpeterm@uni-bremen.de

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Original article

Proper Emotion Recognition, Dysfunctional Emotion Regulation The Mystery of Affective Dysregulation in Adolescent Psychiatric Inpatients Tanja Legenbauer1,a, Jan Hübner1,a, Marlies Pinnow2, Anna Ball1, Benjamin Pniewski1, and Martin Holtmann1 1 2 a

Ruhr University Bochum, LWL-University Hospital for Child and Adolescent Psychiatry, Hamm, Germany Ruhr University Bochum, Motivation Lab, Institute of Cognitive Neuroscience, Bochum, Germany These authors contributed equally to this paper.

Abstract: Objective: A considerable number of adolescents exhibit severe self-regulation deficits in affect and behavior, which are referred to as affective dysregulation (AD). AD may be conceptualized as a dimensional trait that, in its extreme form, resembles the diagnostic categories of severe mood dysregulation (SMD) or disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). Assuming a shared pathway of psychopathology in AD and SMD, similar underlying dysfunctional mechanisms in emotion processing, particularly emotion recognition (RECOG) and regulation (REGUL), may be postulated. Method: Adolescent inpatients with AD (CAD, N = 35), without AD (CCG, N = 28), and nonclinical controls (NCG; N = 28) were administered a morphed facial recognition task (RECOG). REGUL abilities, levels of irritability as well as depressive symptoms were also assessed. Results: We found no significant group differences in accuracy and thresholds for RECOG abilities. Patients with AD reported more dysfunctional REGUL strategies than did CCG and NCG. Both depression and AD, but not irritability, influenced the overall degree of maladaptive REGUL. Conclusion: The broad phenotype of AD does not involve the deficits in RECOG reported for adolescents with a narrow phenotype (SMD); regarding REGUL strategies, AD seems to be associated with specific impairments.

Zusammenfassung: Fragestellung: Eine nicht unerhebliche Zahl Jugendlicher berichtet Symptome affektiver und behavioraler Dysregulation (AD). AD kann als dimensionaler Trait konzeptualisiert werden und ähnelt in seiner extremsten Ausprägung den diagnostischen Kategorien der Schweren Störung der Stimmungsregulation (SMD) oder der Disruptiven Affektregulationsstörung (DMDD). Davon ausgehend, dass AD und SMD dieselben psychopathologischen Entwicklungspfade aufweisen, nehmen wir an, dass auch bei AD zugrundeliegende dysfunktionale Mechanismen hinsichtlich der Prozessierung emotionaler Reize, vor allem der Emotionserkennung (RECOG) und -regulation (REGUL) vorhanden sind. Methodik: Adoleszente stationäre Patienten mit AD (CAD, N = 35), ohne AD (CCG, N = 28), und nicht-klinische Kontrollen (NCG; N = 28) führten einen gemorphten Emotionserkennungstest (RECOG) durch. REGUL Fähigkeiten, Ausmaß von Irritabilität als auch depressive Symptome wurden zusätzlich erfasst. Ergebnisse: Wir fanden keine Unterschiede hinsichtlich Erkennensgenauigkeit und Intensitätsausmaß (Schwelle) zwischen den Gruppen. Patienten mit AD berichteten mehr dysfunktionale REGUL Strategien im Vergleich zu CCG und NCG. Das Ausmaß von maladaptiver REGUL wurde sowohl von Depressivität und AD vorhergesagt, aber nicht durch das Ausmaß von Irritabilität beeinflusst. Schlussfolgerung: Der breite Phänotyp AD scheint nicht mit Defiziten in RECOG einherzugehen wie sie für Jugendliche mit dem engen Phänotyp (SMD) berichtet wurden; hinsichtlich der REGUL Strategien scheint AD mit spezifischen Beeinträchtigungen assoziiert zu sein.

Introduction A considerable number of children and adolescents report symptoms such as chronic irritability, aggressive outbursts, hyperactivity, and mood swings (Leibenluft, 2011). These symptoms are difficult to capture within the existing diagnostic categories and are mostly categorized as either attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with an added mood disorder or as pediatric bipolar disorder (PBD, Grimmer, Hohmann, Banaschewski, & Holtmann, © 2016 Hogrefe

2010). Recently, various efforts have been made to better characterize children with the described symptoms of affective dysregulation (AD) and to establish distinct diagnostic criteria. Leibenluft and colleagues (Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo, & Pine, 2003) suggested the label severe mood dysregulation (SMD) to identify children with chronic irritability and severe behavioral outbursts, as opposed to episodic irritability and mood swings as found in pediatric bipolar disorder (PBD). Only recently, the Dia-

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T. Legenbauer et al., Mystery of Affective Dysregulation in Psychiatric Inpatients

gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in its fifth revision (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) established a diagnosis largely equivalent to SMD, i. e., namely, disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). While a diagnosis of SMD requires symptoms of hyperarousal, DMDD does not, the rationale being that clinicians can also assign a diagnosis of comorbid ADHD if warranted. To date, most researchers have used questionnaires such as the Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) or the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ ; Goodman, Meltzer, & Bailey, 1998) to capture a phenotype of AD that is probably broader than the categorical diagnoses of SMD and DMDD. It has been hypothesized that the questionnaire-based phenotype of AD may be more of a dimensional trait (Shaw, Stringaris, Nigg, & Leibenluft, 2014), which is not unique to a specific diagnosis (e. g., Ayer et al., 2009) and which is observed in 6-7% of children in psychiatric clinical samples (Holtmann, Goth, Wöckel, Poustka, & Bölte, 2008). However, in its extreme form, AD may correspond to the diagnostic categories of SMD or DMDD. The AD profiles measured by the CBCL or SDQ show high intercorrelations (Holtmann, Becker, Banaschewski, Rothenberger, & Roessner, 2011) and have proved to be associated with psychosocial impairments (Holtmann et al., 2008; Juksch et al., 2011; Legenbauer, Heiler, Holtmann, Fricke-Oerkermann &, Lehmkuhl, 2012) as well as genetic (Hudziak, Althoff, Derks, Faraone, & Boomsma, 2005) and biological correlates (e. g., Holtmann et al., 2013). By contrast, less is known about the possible mechanisms underlying AD, such as emotion regulation (REGUL). Given that REGUL is related to social functioning (Eisenberg et al., 2009) and the quality of social interaction (Lopes, Salovey, Côté, Beers, & Petty, 2005), disturbances in the regulation of emotions may explain some of the core symptoms of AD. REGUL refers to the ability to modulate an emotional state in a way that facilitates adaptive and purposeful behaviors, and comprises complex processes, e. g., “… to select, attend to and appraise emotionally arousing stimuli and to do so flexibly” (see Shaw et al., 2014, p. 1). A basic, neuropsychological process that affects REGUL is the rapid and accurate recognition of emotions (RECOG) in human faces (Shaw et al., 2014). Misperception of emotional facial expressions may lead to aberrant emotional responses and hence aggravate dysfunctional REGUL and problems in social interaction. Recently, several studies investigated the link between RECOG, REGUL, and SMD. Initial evidence indicates worse RECOG and higher thresholds for the identification of the correct emotion in patients fulfilling criteria for SMD compared to nonclinical controls, in particular for a specific subset of emotions

(surprise, anxiety, happiness, and disgust; Rich et al., 2008). Furthermore, these studies also showed that both patients with SMD and PBD performed worse than nonclinical controls (Guyer et al., 2007; Kim et al., 2013; Rich et al., 2008). Similar RECOG deficits were reported in patients meeting criteria for ADHD (Shaw et al., 2014; Yuill & Lyon, 2007). Evidence regarding disturbances in REGUL is scarce. A recent study showed deficits in RECOG and REGUL among patients with ADHD, with parents reporting that their children had difficulties in regulating specific emotions such as anger, fear, sadness, or happiness/exuberance. Interestingly, deficits in RECOG and REGUL did not necessarily occur together (Sjöwall, Roth, Lindquist, & Thorell, 2013). In sum, there is evidence for specific deficits in RECOG and REGUL processing in the categorical disorders SMD, PBD, and ADHD, indicating shared psychopathological deficits between the disorders. Furthermore, these disorders show a symptom overlap with the broader AD phenotype assessed by questionnaires. Hence, these RECOG and REGUL deficits may be associated with comorbid symptoms of AD as assessed by the questionnaire-based dysregulation profile, independent of the diagnostic categories. To our knowledge, no studies so far have investigated mechanisms of RECOG and REGUL in psychiatric patients who show symptoms of AD as assessed by the questionnaire-based broad dysregulation profile but who do not fulfil the more stringent diagnostic criteria for SMD or DMDD. The present study aims to gain a better understanding of deficits in RECOG and REGUL in patients with AD as identified via the Strengths and Difficulties Questionnaire – Dysregulation Profile (SDQ-DP) self-report.

Methods Participants In total, 91 adolescents (mean age = 13.98 years, SD = 1.31) were included in this study (27 males (29.7%), 64 females (70.3%). 87 participants reported being of Central European ethnicity, and three participants had two or more ethnic influences. The average intelligence quotient (IQ ) was 104.24 (SD = 13.31), and the mean BMI percentile was 63.20 (SD = 26.79). Of the total sample, 63 adolescents were consecutively recruited inpatients at the LWL University Hospital Hamm (Germany). Of these, 35 showed a score of 5 or above on the SDQ-DP and were assigned to the clinical group with AD (CAD); 28 patients showed SDQ-DP scores from 0 to 4 and were assigned to the clini-

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cal control group without AD (CCG). A nonclinical control group (NCG; n = 28) was recruited from volunteers at a local grammar school. Nonclinical controls also performed the SDQ and were included if they had an SDQ-DP of 4 or less. Details on patient flow and recruitment of the nonclinical control group are provided in the Appendix of the online-only version (Figure 1 and 2).

Procedures and Materials The present study is part of a larger study on emotional dysregulation in AD. Participants and their primary caregivers were given extensive information on the study and provided verbal and written consent. The study was approved by the local medical ethics committee of the Ruhr University Bochum (Germany). After providing informed consent, the participants completed the questionnaire in a diagnostic session, with the exception of NCG questionnaires, which were sent to the participants’ homes. All participants performed the Expressed emotion multimorph task (EEMT) as well as one other experimental task in a 90-minute session. The KSADs (schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children) interviews with parents were conducted separately from the experimental session. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ ). The SDQ is a self-assessment inventory allowing the assessment of a dysregulation profile (SDQ-DP). It has shown high reliability in identifying patients with AD if a cutoff value of 5 or above is used (Holtmann et al., 2011). Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (KSADS) – SMD Module. The SMD module of this semistructured diagnostic interview assesses mood, tantrums, and irritability, and has shown a high interrater reliability of k ≥ 0.9 (Leibenluft et al., 2003). The interview was used to classify participants as patients with SMD or without SMD. The prevalence of DMDD was examined using a checklist based on a German translation of DMS-5 criteria (Falkai & Wittchen, 2014). All interviewers in this study were graduates, and either Master- or doctoral-level clinicians. Expressed emotion multimorph task (EEMT). This task, originally developed by Blair and colleagues (Blair, Colledge, Murray, L., & Mitchell, 2001), was modified by Rich and colleagues (2008) to measure the ability to label facial emotions and the required thresholds. It consists of short video sequences (duration = 3.6 seconds) that display 40 stages of emotional expression from 100% neutrality to 100% intensity (anger, anxiety, disgust, sadness, happiness, and surprise). More details regarding the test can be found in Rich et al. (2008). We assessed thresholds by counting the morphs until a correct answer was given, and © 2016 Hogrefe

measured accuracy by counting the percentage of correct answers given by stage 40. These indices were measured separately for each of the six emotions. Beck Depression Inventory (BDI). The BDI is a well-established self-assessment inventory for the quantification of symptoms related to depression. A total score is computed, which provides an indication of the severity of the participant’s depressive symptoms (e. g., 20–28: moderate depression; 29–63 severe depression; Hautzinger, Keller, & Kühner, 2009). Affective Reactivity Index (ARI). The ARI quantifies the subject’s threshold for anger, frequency of anger, and duration of anger in a self-assessment inventory comprising seven statements. A total score is computed, with higher values corresponding to higher irritability. A recent study showed high internal consistency, and indicated that patients with AD score high on this scale (Stringaris et al., 2012). Questionnaire Assessing Emotion Regulation Strategies (FEEL-KJ). The FEEL-KJ is a multidimensional questionnaire for the assessment of REGUL strategies for anger, anxiety, and sadness in children and adolescents aged from 10 to 19 years (Grob, 2005). Both adaptive and maladaptive strategies are analyzed for these three emotions, and an overall adaptive and maladaptive score is computed. T-values above 40 for adaptive strategies and up to 60 for maladaptive strategies represent REGUL strategies within the normative range.

Results Baseline Characteristics We compared the groups regarding age, IQ , and BMI percentile using ANOVAs with Bonferroni correction, and regarding ethnicity, sex, and psychiatric comorbidities using Fisher’s exact test. We found no significant group differences for age and IQ between the three groups. No difference was found between CAD and CCG with respect to quality and quantity of psychiatric comorbidity. Psychiatric comorbidity was not assessed in the NCG. However, the ANOVA revealed significant differences between the groups for BMI percentiles. Posthoc analyses showed that the NCG had a significantly lower BMI percentile than the CAD (p = .018) and the CCG (p = .047). As all means were within the normal range (25th to 90th BMI percentile), the BMI was not controlled for in the subsequent analyses. To further describe the sample, depressive symptoms were quantified with the BDI, and the degree of chronic irritability was measured with the ARI. Posthoc ANOVA

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with Bonferroni correction for the BDI sum score indicated a significant difference between the groups. Posthoc comparisons revealed that CAD scored significantly higher than CCG (p = .002) and NCG (p < .001). CCG participants scored significantly higher than NCG (p = .002). In addition, ANOVA with Bonferroni correction for the ARI sum score showed a significant group effect, with CAD and CCG scoring significantly higher than NCG, CAD: p < .001; CCG: p = .037, but no significant difference between the two clinical groups (p = .131). All means and test statistics for the reported variables are displayed in Table 1. One patient in the CCG and three patients in the CAD fulfilled criteria for SMD when the KSADS-SMD module was applied. None of the participants fulfilled DSM-5 criteria for DMDD. The most frequently reported diagnoses in the two clinical groups were depression (F32/33), anxiety disorders (F93, F40/41), conduct disorders (F91), disorders of conduct and emotions (F92), hyperkinetic disorders (F90) and adjustment disorders (F43). Because of their low prevalence, somatoform disorders, eating disorders, and obsessive-compulsive disorder were summarized as “other disorders.”

tify the presented emotions correctly. All three groups performed similarly well regarding overall accuracy, F(2, 88) = 0.686, p = .506. To further investigate performance and to check for emotion-specific effects, a repeated-measures ANOVA with the percentage of correct responses for the six emotions was calculated. Again, no significant effect of Group could be identified, F(2, 88) = 0.447, p = .641, and there was no Emotion × Group interaction, F(8, 344) = 0.941, p = .481. However, results showed a significant main effect of Emotion, F(4, 344) = 59.50, p < .001, indicating that the number of correct responses differed depending on the kind of emotion. Posthoc analyses revealed that happiness was identified better than all other emotions (all ps < .001). Accuracy rates for surprise and anger did not differ significantly, but were worse than those for happiness (all ps < .001) and better than those for disgust, sadness, and anxiety (all ps < .001) The latter three were significantly less accurately labeled than surprise, anger, and happiness (all ps < .001). Further analyses concerned thresholds, i. e., the mean number of stages needed to correctly identify the emotion. First, we performed an ANOVA for mean threshold for all emotions. No significant difference between the groups could be identified, F(2, 88) = 0.036, p = .964. Second, to investigate an emotion-specific effect, we applied repeated-measures ANOVA to examine differences regarding mean thresholds separately for all six emotions. Again, no significant difference emerged between the groups, F(2, 83) = .066, p = .936), and the interaction effect Threshold *

Emotion Recognition (EEMT) First, an ANOVA with Bonferroni correction was conducted to test for performance differences between the three groups in terms of overall accuracy, i. e., the ability to iden-

Table 1. Demographics and clinical characteristics of inpatients with AD (CAD), inpatients without AD (CCG), and nonclinical controls (NCG) Clinical groups Characteristics

CAD (n = 35)

CCG (n = 28)

NCG (n = 28)

Age b

14.17 ± 1.34

14.14 ± 1.24)

13.57 ± 1.29

Sex a (female:male)

26:9

15:13

23:5

BMI perc. b

69.60 ± 25.98

67.8 ± 27.13

51.22 ± 20.33

101.74 ± 12.88

102.52 ± 11.49

108.68 ± 14.68

IQ b

2, 88

F/Fischer

η²/Φ

2.00

.044

.141

5.61

.255

.053

2, 82

4.68

.102

.012

2, 83

2.40

.055

.096

2.49

.322

.381

SMD diagnosis a (yes)

SDQ-DP b

5.71 ± 1.02

2.79 ± 1.13

1.86 ± 1.21

2, 88

104.68

.704

<.001

BDI b

30.06 ± 14.34

18.35 ± 15.41

5.93 ± 6.95

2, 86

27.41

.389

< .001

ARI b

5.15 ± 3.89

3.52 ± 3.01

1.39 ± 1.75

2, 86

11.385

.209

< .001

Note. CAD = clinical patients with affective dysregulation; CCG = clinical control group; NCG = nonclinical control group. BMI= body mass index in kg/m², IQ = intelligence quotient based on clinical report and for CCG assessed with the Zahlen-Verbindungstest, SMD= severe mood dysregulation diagnoses based on KSADS Module, SDQ-DP = Strengths and Difﬁculties Questionnaire – Dysregulation Proﬁle based on self-report, BDI = Beck Depression Inventory, ARI = Affective Reactivity Index, df = degrees of freedom, F = F-value, η² = effect size, Φ = Phi-value, p = level of probability. Group comparisons were conducted by means of analyses of variance (ANOVAs) with Bonferroni correction; b Group comparisons were conducted a by means of Fisher’s exact test.

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Group, F(9, 360) = 0.904, p = .519, failed to reach statistical significance. However, repeated-measures ANOVA showed a significant main effect of Emotion, F(4, 360) = 88.812, p < .001, indicating that thresholds varied depending on the kind of emotion. Posthoc analyses showed that the mean threshold for identifying happiness was significantly lower than for all other emotions (all p < .001). The mean threshold for surprise was significantly higher than for happiness (p < .001), but lower than for the other four emotions (all ps = .001). With the exception of anger and disgust (p < .001), there were no relevant differences among the emotions anger, anxiety, sadness, and disgust. Details are presented in Table 2.

FEEL-KJ. The results indicate a significant group effect insofar as NCG reported significantly better REGUL strategies compared to CCG and CAD. Moreover, CAD reported fewer adaptive strategies and more maladaptive strategies compared to CCG. In addition, we also determined the percentage of abnormal t-values for ”below normal range“ (< 40) in adaptive REGUL and for ”above normal range“ (> 60) in maladaptive REGUL. Approximately 56% of patients with AD showed t-values below the normal range for total adaptive REGUL, and 73.5% of AD reported t-values above the normal range for maladaptive REGUL. Details can be found in Table 3.

Emotion Regulation

Inﬂuence of AD on Emotion Recognition and Emotion Regulation Deﬁcits

To investigate differences between the groups regarding REGUL strategies, ANOVAs were performed with the mean standardized scores (t-scores) on subscales of the

We hypothesized that AD is of predictive value for the deficits in RECOG and REGUL. In order to examine this, we performed linear regression analyses with (a) accuracy and

Table 2. Primary and secondary outcome variables of EEMT Clinical groups CAD

CCG

NCG

Characteristics

n = 35

n = 28

Overall accuracy a

77.1 %

77.4 %

Happiness

98.6 %

98.2 %

Surprise

84.8 %

84.5 %

88.1 %

Anger

84.3 %

85.7 %

88.3 %

Anxiety

67.1 %

66.7 %

75.0 %

Sadness

71.0 %

66.7 %

63.1 %

Disgust

56.7 %

62.5 %

63.7 %

28.87± 5.12

29.13 ± 4.93

28.80 ± 3.94

Happiness

22.49 ± 7.98

22.82 ± 7.85

20.52 ± 6.77

Surprise

28.61 ± 6.68

28.42 ± 6.64

28.41 ± 5.09

Anger

31.17 ± 5.36

29.77 ± 5.12

31.43 ± 4.14

Anxiety

31.40 ± 6.31

32.70 ± 5.52

31.86 ± 4.83

Sadness

32.33 ± 6.16

31.84 ± 5.30

31.92 ± 4.98

Disgust

33.77 ± 5.41

33.30 ± 5.37

32.97 ± 6.40

79.9 %

Speciﬁc accuracies b

Overall thresholds a

100 %

Speciﬁc thresholds b

Note. Accuracy is reported as the percentage of correctly identiﬁed emotions by stage 40. Thresholds are reported as the mean number of stages needed until a correct response is given. CAD = clinical patients with affective dysregulation; CCG = clinical control group; NCG = nonclinical control group.

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Table 3. Differences in emotion regulation, depression and irritability levels between the groups Clinical groups CAD

CCG

NCG

n = 35*

n = 28

n = 28**

F/Fisher

η²/Φ

Feel KJ Adaptive scores Total

Anger

Anxiety

Sadness

37.29 ±11.24

41.54 ± 14.95

49.35 ± 11.43

(55.9 %)

(50.0 %)

(17.9 %)

38.68 ±10.00

42.68 ± 13.18

48.62 ± 10.83

(47.1 %)

(42.9 %)

(10.7 %)

42.06 ±12.38

42.00 ± 13.60

51.77 ± 10.54

(58.8 %)

(42.9 %)

(23.1 %)

37.38 ± 10.93

42.82 ± 13.76

47.23 ± 12.29

(61.8 %)

(42.9 %)

(34.6 %)

2, 85

6.81

.002

.138

9.00

.010

.317

5.67

.005

.118

9.78

.007

.323

5.76

.005

.119

7.67

.022

.295

4.82

.010

.102

4.67

.098

.232

17.66

< .001

.294

21.86

< .001

.493

14.71

< .001

.257

15.97

< .001

.426

10.56

< .001

.199

18.13

< .001

.429

14.73

< .001

.257

17.10

< .001

.440

Feel KJ Maladaptive scores Total

Anger

Anxiety

Sadness

67.38 ± 10.34

55.54 ± 15.65

47.58 ± 13.06

(73.5 %)

(35.7 %)

(15.4 %)

65.35 ± 11.10

55.07 ± 11.64

49.19 ± 12.63

(64.7 %)

(32.1 %)

(15.4 %)

61.79 ± 12.57

54.11 ± 16.94

45.54 ± 10.47

(52.9 %)

(35.7 %)

66.32 ± 9.32

54.43 ± 14.20

57.41 ± 14.65

(73.5 %)

(35.7 %)

(23.1 %)

2, 85

(3.8 %) 2, 85

Note. CAD = clinical patients with affective dysregulation; CCG = clinical control group; NCG = nonclinical control group; FEEL KJ = Questionnaire assessing emotion regulation strategies, t-values are presented; normal range for adaptive strategies t ≥ 40, normal range for maladaptive strategies t ≤ 60. Rates of abnormal values per group are reported as percentages in parentheses. df = degrees of freedom, F = F-value, η² = effect size, Φ = Phivalue, p = level of probability. a Group comparisons were conducted by means of analyses of variance (ANOVAs) with Bonferroni correction; b Group comparisons were conducted by means of Fisher’s exact test.*For CAD 34 data sets were completed; ** For NCG 26 data sets were completed.

thresholds and (b) FEEL-KJ REGUL strategies as dependent variables, and the SDQ-DP score as independent predictor. We also entered BDI and ARI sum scores as independent variables, because the groups showed significant differences in relation to depression and irritability. The models for RECOG deficits were not statistically significant, and ARI, BDI, and SDQ-DP were not significant predictors. However, the degree of maladaptive REGUL strategies was significantly influenced by the SDQ-DP score (p = .028) and by the BDI sum score indicating the level of depressive symptoms (p < .001). The regression model was statistically significant, F(3, 83) = 35.19, p < .001, explaining about 55% of the variance. Regarding the prediction of adaptive strategies, only the degree of depressive symptoms as assessed with the BDI was of predictive value (p =

.018), whereas the degree of AD assessed with the SDQ-DP failed to reach statistical significance as a predictor (p = .075). The total model explained 30.7% of the variance, F(3, 83) = 13.26, p < .001. Details are provided in Table 4.

Discussion This study investigated RECOG and REGUL deficits in patients with AD. Because this phenotypic pattern includes symptoms similar to SMD, such as irritability, depressive symptoms, and tantrums, we expected to find similar deficits in patients with AD when comparing them to a clinical control group without symptoms of AD and nonclinical

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Table 4. Results of linear regression analyses Prediction of emotion recognition Accuracy

Threshold

Variable

SE B

ARI

–.001

.004

–.042

.747

.241

.169

.183

.158

BDI

.000

.001

.070

.650

–.046

.042

–.164

.281

–.003

.008

–.058

.707

–.149

.337

–.067

.660

SDQ-DP score

Prediction of emotion regulation (FEEL-KJ, Subscales) Adaptive strategies

Maladaptive strategies

Variable

SE B

ARI

–.495

.409

–.131

.229

.269

.382

.061

.483

BDI

–.247

.102

–.309

.018

.506

.096

.544

<.001

SDQ-DP score

–.1511

.838

–.23

.075

1.759

.784

.231

.028

Note. ARI = Affective reactivity index, BDI = Beck Depression Inventory, SDQ-DP = Strengths and Difficulties Questionnaire Dysregulation Profile sum score, B = unstandardized regression coefficient, SE = standard error; β = standardized regression coefficient; p = level of probability.

controls. The results indicated that patients with AD performed equally well compared to CCG and NCG in the facial emotion-labeling task, but reported worse REGUL strategies than both CCG and NCG. Moreover, maladaptive REGUL strategies were influenced by the degree of depressive symptoms and the degree of AD, but not by the degree of chronic irritability. These results require further consideration: First, contradicting previous studies that showed deficits in overall RECOG as a specific feature of patients with SMD, PBD, and ADHD (e. g., Kim et al., 2013; Rich et al., 2008; Yuill & Lyon, 2007), the present findings indicate that deficits in RECOG are not a general characteristic of psychiatric patients (Guyer et al., 2007) or patients who meet the broad AD phenotype. There is evidence that deficits in RECOG have neural correlates, e. g., impaired or aberrant activity in the amygdala or the orbitofrontal cortex (Rich et al., 2008). These regions are also affected in patients with SMD, PBD, and ADHD, which might explain the corresponding deficits in RECOG in these distinct neurodevelopmental disorders. It may also explain the lack of these deficits in AD, if AD is considered as a dimensional trait with less intense symptoms and less impairment in terms of basic neuropsychological mechanisms. However, it is possible that patients with AD simply do not show the same neural correlates as those who meet the criteria for SMD; in this case, AD would have to be considered as a distinct entity that co-occurs with SMD but is not an integral part of it. Future studies should therefore include both patients reporting AD and patients fulfilling criteria for © 2016 Hogrefe

SMD, and if possible apply imaging techniques to further explain the postulated associations and differences. Nevertheless, there are also some methodological issues that may explain the contradictory findings. First, our sample included various psychiatric diagnoses, though ADHD was less common in our sample compared to previous studies (e. g., Kim et al., 2013; Rich et al., 2008). Furthermore, we cannot rule out the possibility that emotion-specific effects remained undetected because of the mixed sample of patients and the naturalistic approach of the study. Moreover, the present sample differed from previous studies applying the same face-labeling task with regard to the sex distribution (e. g., Kim et al., 2013; Rich et al., 2008). Because males were reported to show slower response rates and less accuracy for RECOG (e. g., McClure, 2000), the higher portion of females among the present samples might have contributed to the differences between findings. Although we were unable to demonstrate RECOG deficits in patients with AD, participants with AD reported more maladaptive REGUL strategies compared to clinical and nonclinical controls, and they showed severe impairments regarding core symptoms of AD such as irritability and depression. This has several implications: (a) It emphasizes the fact that facial RECOG and REGUL are two distinct features that may co-occur, but are not necessarily related (e. g., Cole, Martin, & Dennis, 2004). (b) It points to impairments within the REGUL process in patients with AD which might contribute to their specific symptomatology. In particular, maladaptive, but not adaptive regulation strategies, are specifically influenced by the level of AD.

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Research focusing on REGUL strategies among ADHD, PBD, and SMD is still scarce. However, some studies indicate higher degrees of maladaptive strategies in patients meeting criteria for ADHD compared to nonclinical controls (e. g., Schmitt, Gold, & Rauch, 2012; Sjöwall et al., 2013). The recent study by Schmitt and colleagues (Schmitt et al., 2012) applied the same questionnaire as that used in the present study in a sample of 10–13-yearold outpatients with ADHD and showed negative associations between the level of adaptive strategies and the SDQ subscales emotional problems and conduct problems as well as the total score. Moreover, they failed to show differences between nonclinical controls and ADHD children regarding the level of maladaptive strategies. However, these contradictory findings might be attributable to age and diagnostic issues, and can thus be neglected with regard to our results. Future studies need to further explore REGUL abilities in a more objective way, e. g., by using more ecological or experimental paradigms in addition to selfreports. Thus, it would be of interest to further explore, within such a paradigm, how these patients modulate their emotional arousal. Finally, the results show that the SDQ-DP validly identifies patients suffering from impairments who share core psychopathological symptoms with patients fulfilling criteria for SMD such as irritability and depressive symptoms. However, when we applied the KSADS – SMD module to assess SMD via parent report and interview, barely any of the participants fulfilled the diagnostic criteria. This supports the assumption that AD cannot be put on the same level as a diagnosis of SMD or DMDD. The question of whether it lies on the same continuum as the diagnostic categories of SMD or DMDD still needs clarification.

Limitations The following additional limiting factors need to be mentioned: (a) Because our sample consists of inpatients at a child and adolescent psychiatric clinic, the study is naturalistic and observational in nature. Therefore, differences in IQ and age between nonclinical controls and the clinical sample exist. However, we tried to control for these differences in our analyses by stratifying for age. Nevertheless, sex remained an unsolved issue, with more female participants than in previous studies, thus potentially limiting the comparability of the results. Furthermore, because the nonclinical control group did not undergo a thorough clinical assessment, we cannot rule out the presence of any psychiatric problems within this group. (b) We used selfreport rather than parent-report assessments to determine AD, which might also impact the generalizability of the

present findings. However, there is evidence that parentreport and self-report in adolescents correspond only moderately, and that parents underestimate the symptom burden of their children. As a consequence, it is recommended to apply self-report when assessing clinical symptoms in children and adolescents (e. g., Arman, Amel, & Maracy, 2013; Van der Ende, Verhulst, Tiemeier, 2012). (c) Our study design did not control for acute medication or physical impairments. Only a few patients reported physical problems (e. g., sprains) at some time during treatment, and it is not possible to say whether this had an influence on the reported results. None of the patients reported any thyroid issues or other physical impairments that – to our knowledge – might interfere with attention. We determined that the inpatients and also nonclinical controls were not impaired by any acute physical illness (e. g., fever, headaches, etc.) while performing the experimental task. However, we cannot exclude the possibility that there might be any effect on the results reported.

Conclusion Our results suggest that a broad phenotype of AD is captured with the common CBCL or SDQ DP which does not correspond very well with the distinct entities of SMD or DMDD. Future research needs to answer the question whether AD (a) is an integral feature of patients with various psychiatric disorders, in particular SMD, PBD, and ADHD, and may also be a diagnostic feature of these; or (b) is a distinct dimension that co-occurs with these disorders and explains some of the shared psychopathological deficits in REGUL, but also brings with it distinct impairments that are specific to AD. Our results emphasize the need to carefully describe samples and methods used to identify patients with SMD, DMDD, or AD in order to further disentangle the associations and differences among these disorders. Future research investigating AD needs to include patients with SMD in order to better understand similarities and differences between these patient groups.

Ethical Standards The authors confirm that the study protocol was approved by the appropriate ethics committee. The study was performed in accordance with the ethical standards of the 1964 Declaration of Helsinki and its later amendments. All persons gave their informed consent prior to inclusion in the study. Details of the procedure are given in the text.

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T. Legenbauer et al., Mystery of Affective Dysregulation in Psychiatric Inpatients

Conﬂict of Interest Conflicts of interest are reported by Martin Holtmann (advisory role for Lilly & Shire, public speaking for BristolMyers Squibb, Lilly, Medice, Neuroconn, Novartis, Shire), Tanja Legenbauer (travel expenses covered by Lilly), and Benjamin Pniewski (public speaking for Lilly & Novartis). Jan Hübner, Anna Ball, and Marlies Pinnow report no conflicts of interest.

Acknowledgments We thank Ellen Leibenluft for providing the EEMT and Barbara Richter for her support during the assessment period. Anna Ball and Benjamin Pniewski were employed at the LWL University Hospital Hamm at the time of data collection. Anna Ball now works in clinical practice, and Benjamin Pniewski is now employed at the LVR-Clinic Viersen. The study was supported by the FORUM research funding of the Ruhr University Bochum.

Electronic Supplementary Material Electronical Supplementary Material for this article ist available at http://dx.doi.org/10.1024/1422-4917/a000479 ESM 1. Figure. Patient flow for inpatient psychiatric juveniles ESM 2. Figure. Recruitment Procedure School ESM 3. Table. Diagnoses for clinical groups on day of hospital discharge

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T. Legenbauer et al., Mystery of Affective Dysregulation in Psychiatric Inpatients

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Manuscript submitted: 30.10.2015 Accepted: 01.11.2015 Conﬂicts of interest: Martin Holtmann: Advisory role for Lilly & Shire, public speaking for Bristol-Myers Squibb, Lilly, Medice, Neuroconn, Novartis, Shire. Tanja Legenbauer: Travel expenses covered by Lilly. Benjamin Pniewski: Public speaking for Lilly & Novartis. Jan Hübner, Anna Ball, and Marlies Pinnow: No conﬂicts of interest. Published online: 29.09.2016

Prof. Dr. Tanja Legenbauer Ruhr University Bochum LWL-University Hospital for Child and Adolescent Psychiatry Heithofer Allee 64 59071 Hamm Germany tanja.legenbauer@rub.de

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Originalarbeit

Zur Bedeutung funktionaler und dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien für die depressive Symptomatik bei Jugendlichen Julia Fern, Dennis Nitkowski, Ulrike Petermann und Franz Petermann Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen

Zusammenfassung: Fragestellung: Dysfunktionale und funktionale Emotionsregulationsstrategien im Jugendalter wurden bislang häuﬁg separat, jedoch kaum in ihrer Wechselwirkung erforscht. Ziel ist es, eine mögliche Kompensation von dysfunktionalen Regulationsstrategien durch funktionale Strategien bei depressiven Symptomen zu analysieren. Methodik: Mittels des Regulation of Emotions Questionnaire (REQ) wurde bei N = 247 Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren (MW = 14.41; SD = 1.39) die Fähigkeit zur Emotionsregulation erhoben. Die depressive Symptomatik wurde mit der Allgemeinen Depressionsskala (ADS) bestimmt. Ergebnisse: Die Befunde sprechen für eine Kompensation internal-dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien durch internal-funktionale Emotionsregulationsstrategien bei Mädchen. Bei den Jungen hingegen verstärken funktionale Emotionsregulationsstrategien den Zusammenhang zwischen internal-dysfunktionalen Emotionsregulationsstrategien und depressiver Symptomatik; andere Strategien interagieren nicht miteinander. Schlussfolgerungen: Bei Mädchen weisen die Ergebnisse auf einen Kompensationseffekt hin, während bei Jungen die funktionale Emotionsregulation einen Verstärkereffekt auf depressive Symptome zu haben scheint. Es kann vermutet werden, dass Jungen funktionale Strategien in dysfunktionaler Weise nutzen, während Mädchen diese angemessen einsetzen können. Eine Exploration des Verständnisses funktionaler Strategien kann Ansatzpunkte für die Behandlung eröffnen. Schlüsselwörter: Emotionsregulationsstrategien, depressive Symptome, Jugendliche, Kompensation, Geschlechtsunterschiede

Functional and dysfunctional emotion regulation strategies for depressive symptoms in adolescents Abstract: Objective: Dysfunctional and functional emotion regulation strategies in adolescence have so far been examined separately, but not in interaction. Our aim is to analyze a possible compensation of dysfunctional regulation strategies through functional strategies in depressive symptoms. Method: The Regulation of Emotions Questionnaire (REQ) was used to examine the ability of emotion regulation in 247 adolescents between 12 to 17 years (M = 14.41, SD = 1.39). To measure depressive symptoms, Allgemeine Depressionsskala (ADS) was established. Results: Results speak for a compensation of internal-dysfunctional emotion regulation strategies with internal-functional emotion regulation strategies in girls. In boys, functional emotion regulation strategies strengthen the relationship between internal-dysfunctional emotion regulation strategies and depressive symptoms. Other strategies do not interact with each another. Conclusions: Results indicate a compensative effect in girls, while in boys functional emotion regulation seems to have an amplifying effect on depressive symptoms. Results suggest that boys use functional strategies in a dysfunctional way, while girls are able to use them appropriately. An exploration of the understanding of functional emotion regulation may enable approaches to treatment. Keywords: Emotion regulation strategies, depressive symptoms, adolescents, compensation, gender differences

Einleitung Emotionsregulationsstrategien (ER-Strategien) werden in die Kategorien „adaptiv“ oder „maladaptiv“ unterteilt (Kovacs, Rottenberg & George, 2009), um ihre Funktionalität zu verdeutlichen. Phillips und Power (2007) sprechen von einer funktionalen ER, wenn es einer Person durch An© 2016 Hogrefe

wendung der Strategie gelingt, Emotionen zu verarbeiten bzw. sich mit ihnen auseinanderzusetzen. Eine dysfunktionale ER liegt dann vor, wenn eine Strategie dies verhindert. Neben der Funktionalität werden Strategien nach ihrer „Richtung“ unterschieden. Die Regulation von Emotionen kann durch „internale“ (verdeckte) oder durch „externale“ (offene) ER-Strategien erfolgen (Aldao & Dixon-

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Gordon, 2014; Phillips & Power, 2007): Internale ER-Strategien beziehen sich auf innerpsychische (meist kognitive) Prozesse, mit denen Emotionen beeinflusst werden. Hierunter fallen beispielsweise „Rumination“, „Emotionsunterdrückung“ oder „kognitives Neubewerten“. Unter die externalen ER-Strategien werden beobachtbare Verhaltensweisen subsummiert, die ebenfalls der Regulation emotionaler Zustände dienen sollen, wie „Sport treiben“ oder „einen Freund um Hilfe bitten“. Der Einsatz dysfunktionaler ER-Strategien wird als Risikofaktor psychischer Störungen diskutiert. Befunde deuten darauf hin, dass Jugendliche, die ihre Emotionen eher ungünstig regulieren, sowohl stärkere internalisierende (Braet et al., 2014) als auch externalisierende Verhaltensauffälligkeiten aufweisen (Cooper, Wood, Orcutt & Albino, 2003; Hessler & Katz, 2010). McLaughlin, Hatzenbuehler, Mennin und Nolen-Hoeksema (2011) konnten bei 11- bis 14-jährigen Jugendlichen nachweisen, dass eine dysfunktionale Emotionsregulation einen Anstieg an Angst sowie an aggressivem und essgestörtem Verhalten 7 Monate später vorhersagt. Einzelne ER-Strategien scheinen in ihrer Bedeutung für psychopathologische Phänomene zu variieren. In einer Metaanalyse konnte die internal-dysfunktionale ER-Strategie „Rumination“ als Prädiktor für Depressionen bei Jugendlichen in mehreren prospektiven Studien bestätigt werden (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010). In einer Studie bei 12- bis 16-Jährigen zeigte sich, dass das Ausmaß an „Rumination“ sowohl den Beginn einer depressiven Störung als auch die Schwere der depressiven Symptomatik 1 Jahr später vorhersagen konnte (Wilkinson, Croudace & Goodyer, 2013). Neben „Rumination“ sind noch weitere ER-Strategien mit der depressiven Symptomatik assoziiert. Braet und Kollegen (2014) fanden bei Jugendlichen im Alter von 9 bis 14 Jahren nicht nur alters- und geschlechtsübergreifende Zusammenhänge mit ungünstigen Strategien, sondern auch mit einer Reihe an external- und internal-funktionalen Strategien. So waren „Problemlöseverhalten“, „Ablenkung“ oder „Akzeptanz“ negativ mit der Depressionsschwere verknüpft. Während auf den übergeordneten Skalen „maladaptive Strategien“ und „adaptive Strategien“ keine Unterschiede zwischen funktionaler und dysfunktionaler ER in dem Ausmaß des Zusammenhangs mit der Depression vorlagen (vgl. auch Cracco, van Durme & Braet, 2015), stellten sich in einer schrittweisen Regression jedoch die internal-ungünstigen Strategien „Resignation“ und „Selbstabwertung“ allen funktionalen Strategien gegenüber als besonders bedeutsam heraus. „Selbstabwertung“ ist neben „Katastrophisieren“, „Rumination“, „kognitivem Neubewerten“ und „Rückbesinnung“ sowohl bei 12- bis 15-jährigen Jugendlichen (Garnefski & Kraaij, 2006) als auch bei 13- bis 19-Jährigen

Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

(d’Acremont & Van der Linden, 2007) mit depressiver Symptomatik korreliert. Untersuchungen zur geschlechtsspezifischen Nutzung von ER-Strategien zeigen ebenfalls ein uneinheitliches Bild. Weibliche Jugendliche im Alter von 16 bis 18 Jahren geben an, häufiger maladaptive Strategien, wie beispielsweise „Aufgeben“ oder „Sich-Zurückziehen“ zu verwenden (Lange & Tröster, 2015). Gleichzeitig scheinen jedoch männliche Jugendliche zwischen 12 und 19 Jahren ihren Gefühlsausdruck signifikant häufiger zu unterdrücken als weibliche Jugendliche (Gómez-Ortiz, Romera, OrtegaRuiz & Fernández-Berrocal, 2016). In einer Studie mit 13bis 15-Jährigen stellen Duarte, Matos und Marques (2015) fest, dass weibliche Jugendliche zwar häufiger maladaptive Strategien verwenden, jedoch keine Geschlechtsunterschiede hinsichtlich adaptiver Strategien bestehen. Die Ergebnisse lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass das häufigere Verwenden von maladaptiven Strategien nicht mit einem gleichzeitigen Mangel an adaptiven Strategien gleichzusetzen ist. Darüber hinaus scheinen einzelne Strategien (hier: „kognitives Neubewerten“) bei weiblichen und männlichen Jugendlichen in ihrer Wirkung zu variieren. Aus bisherigen Ergebnissen lässt sich ableiten, dass Menschen mit depressiven Störungen ihre Emotionen dysfunktional verarbeiten, was zur Entstehung und Aufrechterhaltung (Backenstrass, Pfeiffer & Marin, 2012; Groen & Petermann, 2012; Kullik & Petermann, 2013) der depressiven Störung beiträgt. Wie bereits gezeigt wurde, zeigen sowohl dysfunktionale als auch funktionale ERStrategien Zusammenhänge mit depressiven Symptomen. Allerdings wurden bisher dysfunktionale und funktionale ER meist separat betrachtet und nicht in Bezug auf ihr Zusammenspiel für die depressive Symptomatik. Erst wenige Studien haben den Fokus auf die Interaktion von funktionalen und dysfunktionalen ER-Strategien für internalisierende oder depressive Symptome gelegt. Aldao und Nolen-Hoeksma (2012) fanden bei Erwachsenen, dass maladaptive Strategien die Beziehung zwischen adaptiven Strategien und psychischen Symptomen im Querschnitt moderierten, was als Kompensationshypothese bezeichnet wurde (vgl. zum Kompensationskonzept auch Reinelt, Schipper & Petermann, 2016). Der negative Zusammenhang zwischen funktionaler ER und der Symptomatik zeigte sich nur, wenn gleichzeitig ein hohes Niveau an maladaptiven Strategien vorhanden war. Die Studie von Aldao, Jazaieri, Goldin und Gross (2014) bestätigt ein komplexes und dynamisches Zusammenwirken. Die Autorengruppe fand bei Patienten mit Sozialer Phobie für die Änderung der wöchentlichen Angstsymptomatik eine ungleichgewichtete Beziehung zwischen dysfunktionalen und funktionalen ER-Strategien, deren Richtung und Stärke im Therapieverlauf variierte. Dabei

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Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

schienen funktionale Strategien ebenfalls erst dann einen negativen Zusammenhang mit psychischen Symptomen aufzuweisen, wenn gleichzeitig viele dysfunktionale Strategien vorhanden waren. Bei Jugendlichen finden sich bislang erst wenige Studien, die die Interaktion von funktionalen und dysfunktionalen Strategien untersuchten. Otterpohl, Schwinger und Wild (2015) führten eine Profilanalyse bei 11- bis 14-Jährigen durch. Sie identifizierten vier Gruppen, die sich darin unterschieden, wie sie mit der Emotion Wut umgingen. Jugendliche, die mehr adaptive als maladaptive Strategien („multiples Profil“) zur Regulation ihres Ärgers nutzten – im Gegensatz zu vielen maladaptiven Strategien bei wenig adaptiven Strategien –, wiesen sowohl im Querschnitt als auch über die Zeit niedrigere Werte in der internalisierenden Symptomatik auf. Daraus schließen die Autoren, dass adaptive Strategien maladaptive Strategien in ihrer (Aus-) Wirkung kompensieren können. In der vorliegenden Studie soll deshalb die Kompensationshypothese bei Jugendlichen bei depressiven Symptomen geprüft werden. Dabei soll nicht nur zwischen funktionalen und dysfunktionalen ER-Strategien unterschieden werden, sondern auch die Einteilung in internale und externale Strategien berücksichtigt werden. Es soll geklärt werden, welcher Effekt von der paarweisen Wechselwirkung funktionaler und dysfunktionaler ER-Strategien für eine depressive Symptomatik ausgeht.

Fragestellungen Fragestellung 1 Es wird vermutet, dass der Einsatz internal-dysfunktionaler ER und external-dysfunktionaler ER mit einer stärker ausgeprägten depressiven Symptomatik einhergeht, während sowohl internal- als auch external-funktionale Strategien negativ mit der Depressionsschwere verbunden sind.

Fragestellung 2 Die positive Beziehung zwischen den dysfunktionalen ERStrategien und der depressiven Symptomatik wird durch die funktionalen Strategien kompensiert. Kompensation bedeutet, dass der positive Zusammenhang zwischen internal-dysfunktionaler ER und der depressiven Symptomatik bei einem höheren Niveau an funktionalen Strategien geringer ausfällt als bei einem niedrigeren. Dies gilt sowohl für die Kombination aus gleichgerichteten ERStrategien (z. B. internal-dysfunktional vs. internal-funkti© 2016 Hogrefe

onal) als auch für gegengerichtete ER-Strategien (z. B. external-dysfunktional vs. internal-funktional). Aus den bisherigen Befunden können keine geschlechtsspezifischen Hypothesen formuliert werden. Obgleich Geschlechtsunterschiede in der Nutzung von ER-Strategien identifiziert wurden, lassen sich keine direkten Annahmen über die geschlechtsabhängigen Unterschiede im Kontext der Kompensationshypothese ableiten. Demzufolge können geschlechtsspezifische Unterschiede erwartet werden; aufgrund der spärlichen Befundlage müssen diese jedoch explorativ bleiben.

Methodik Stichprobe. In der vorliegenden Studie wurden die Daten einer Substichprobe analysiert, die im Rahmen der Bremer Jugendstudie II zwischen Januar 2012 und April 2012 erhoben wurden (Petermann et al., 2012). Von den ursprünglich 344 Jugendlichen wurden Jugendliche, von denen nicht alle Erhebungsinstrumente vorlagen (n = 11) oder die mindestens einen fehlenden Wert (n = 59) aufwiesen, von den weiteren Analysen ausgeschlossen. Weiterhin wurden die Daten von 27 Jugendlichen, die das Lügenkriterium der Allgemeinen Depressionsskala (< -28) erfüllten, ebenfalls nicht mit in die Berechnungen einbezogen. Somit wurden in der aktuellen Studie die Daten von 247 Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren (MW = 14.41; SD = 1.39) analysiert. Die Geschlechtsverteilung ist mit 120 männlichen (48.6 %) und 127 weiblichen Jugendlichen (51.4 %) ausgeglichen. Gymnasiasten waren in der Stichprobe am häufigsten vertreten. Von den 247 Jugendlichen besuchten mehr als ein Drittel (33.6 %) das Gymnasium. Die zweithäufigste Schulform stellte die Oberschule dar (32.0 %), Gesamtschule und Realschule wurden zu fast gleichen Teilen (12.6 % vs. 11.7 %) besucht. Weitere Schulformen stellten die Hauptschule (4.9 %) und die Berufsschule (2.8 %) dar. Eine Person besuchte die Fachoberschule (0.4 %). 1.2 % der Jugendlichen gaben an, eine andere Schulform zu besuchen. Von 0.8 % der befragten Jugendlichen fehlt die Angabe. Die hier untersuchten Jungen und Mädchen verteilen sich auf die Klassenstufen 6 bis 11, wobei sich der Hauptanteil der Jugendlichen (75.4 %) in den Klassenstufen 7 bis 9 befand. In der Klassenstufe 6 befanden sich 0.4 % der Jugendlichen, die Klasse 10 besuchten 14.6 % und die Klasse 11 war mit 7.3 % Jugendlichen vertreten. Von sechs Jugendlichen (2.4 %) wurde keine Angabe gemacht. Messinstrumente. Zur Selbsteinschätzung depressiver Symptome diente die Allgemeine Depressionsskala (ADS; Hautzinger, Bailer, Hofmeister & Keller, 2011), die von Er-

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Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

wachsenen und Jugendlichen ab dem Alter von 12 Jahren bearbeitet werden kann. Im ADS sollten 20 Aussagen auf einer vierstufigen Antwortskala (1 = „überhaupt nicht“, 4 = „meistens“) hinsichtlich des Erlebens in der letzten Woche einschätzt werden. Die Einzelwerte können addiert werden, wobei Jugendliche mit Werten ab 18 Punkten als auffällig in Bezug auf eine depressive Symptomatik gelten. Die interne Konsistenz beträgt bei Jugendlichen zwischen α = .82 bis α = .88. Die Fähigkeit zur Emotionsregulation wurde mit dem Fragebogen Regulation of Emotions Questionnaire (REQ ; Phillips & Power, 2007) erfasst. Der REQ besteht aus vier Subskalen, auf denen ER-Strategien hinsichtlich ihrer Lokalisation (internal/external) und Funktionalität (funktional/dysfunktional) unterschieden werden. Entsprechend resultieren die vier Skalen: Internal-funktionale ER, Internal-dysfunktionale ER, External-funktionale ER und External-dysfunktionale ER. Tabelle 1 verdeutlicht die Inhalte der vier Skalen des REQ. Die 21 REQ-Items können von Jugendlichen im Alter von 12 bis 19 Jahren auf einer fünfstufigen Skala (1 = „nie“, 5 = „immer“) beantwortet werden (pro Skala: maximal 20 Punkte). Die interne Konsistenz der Skalen liegt zwischen α = .66 und α = .76. Korrelationen des REQ mit den Skalen des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ ; r = .18 bis r = .38), der Lebensqualität (KIDSCREEN-52; r = .-27 bis r = .-47) sowie mit psychosomatischen Beschwerden (r = .29 bis r = .58) sprechen für die Validität des Verfahrens. Statistische Analysen. Nicht normal verteilte Werte wurden nach den Vorgaben von Tabachnick und Fidell (2013) transformiert, um die Voraussetzungen für eine lineare Regression besser zu erfüllen. Die Moderatoreneffekte wurden als Interaktionseffekte in der linearen Regression geprüft. Als Moderatoren wurden die jeweiligen Skalen der funktionalen Regulation (= primäre Moderatoren) und

das Geschlecht (= sekundärer Moderator) berücksichtigt. Das Merkmal „Alter“ wurde als Kovariate in die Regressionsmodelle einbezogen. Im Falle eines signifikanten Zweifachinteraktionseffektes wurde die Abhängigkeit des Zusammenhangs zwischen Prädiktor und Kriterium für drei Werte des sekundären Moderators (Mittelwert und Mittelwert +/– 1 Standardabweichung) grafisch anhand von Geraden veranschaulicht. Durchgeführt wurden die Analysen mit dem Programm PROCESS for SPSS 2.15 (Hayes, 2013). Alle Prädiktoren bzw. Moderatoren sowie das Kriterium wurden vor der Aufnahme in die Regressionsmodelle z-standardisiert. Das Signifikanzniveau wurde auf p < .05 festgelegt. Die Begriffe „Prädiktor“, „Moderator“ und „Effekt“ implizieren keine Wirkrichtung.

Ergebnisse Mittelwerte und Standardabweichungen der Gesamtstichprobe und Teilstichproben können Tabelle 2 entnommen werden. Es zeigen sich signifikante Unterschiede, wobei Mädchen in allen Skalen bis auf der Skala External-dysfunktionale ER höhere Mittelwerte aufweisen. In Tabelle 3 sind die Ergebnisse der Regressionsanalysen aufgeführt, in denen der Zusammenhang zwischen den gleichgerichteten ER-Strategien und der depressiven Symptomatik geprüft wurde. In Modell 1 werden die internalen ER-Strategien und in Modell 2 die externalen Strategien analysiert. Modell 1 klärt mit 34 % einen statistisch bedeutsamen Anteil an der Varianz der Depressionsschwere auf (R2 = .34; F(8, 238) = 15.12; p < .001; vgl. Tab. 3). Das Geschlecht steht erwartungsgemäß in Zusammenhang mit der depressiven Symptomatik, wobei die Depressionswerte bei weiblichen Jugendlichen im Mittel um .43 Standardabweichungen höher liegen als bei männlichen Jugendli-

Tabelle 1. ER-Strategien im Regulation of Emotions Questionnaire (REQ) Funktional

Dysfunktional

Internal

– – – –

Gedanken und Gefühle überdenken Ziele und Handlungspläne überdenken überlegen, was man das nächste Mal besser machen kann die Situation aus einer anderen Perspektive betrachten (kognitives Neubewerten) – etwas Angenehmes tun

– – – – –

sich selbst bestrafen oder verletzen gedankliches „Widerkäuen“ (ruminieren) an andere Menschen denken, denen es besser geht Gefühle unterdrücken sich selbst und die Umwelt als unwirklich empﬁnden

External

– – – – – –

– – – – –

andere Menschen schikanieren andere Menschen beleidigen andere Menschen körperlich angreifen dafür sorgen, dass andere sich schlecht fühlen Gefühle an Objekten auslassen

über die eigenen Gefühle reden Rat suchen körperliche Nähe suchen Sport treiben Freunde oder Familie anrufen etwas Schönes unternehmen

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Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

Tabelle 2. Mittelwerte, Standardabweichungen in der Gesamtstichprobe und getrennt nach Geschlecht sowie Test auf Mittelwertsunterschiede Skalen

Allgemeine Depressionsskala

Gesamt (N = 247)

Jungen (n = 120)

Mädchen (n = 127)

14.06

8.89

11.78

7.05

16.21

9.88

–4.041

< .001

9.60

2.81

9.17

2.46

9.99

3.06

–2.332

.02

.01 .03

Internal-dysfunktionale ER Internal-funktionale ER

14.86

3.60

14.24

3.74

15.43

3.38

7.57

2.92

7.99

3.15

7.17

2.65

2.223

16.54

4.52

15.40

4.42

17.61

4.37

–3.861

External-dysfunktionale ER External-funktionale ER

–2.62

< .001

Anmerkungen. 1df = 245; 2df = 239.03; 3df = 232.89

Tabelle 3. Regressionsanalyse zur Vorhersage der depressiven Symptomatik durch Geschlecht sowie gleichgerichtete funktionale und dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien (N = 247) Modell (R2)

1 (.34)

Parameter

Std. Koefﬁzient ß

Altera

t(245)

–.12

.05

–2.22

.027

Geschlecht [0 = Jungen; 1 = Mädchen]

.43

.11

3.96

.000

Int-fkt ERb

.06

.09

.64

.520

Int-dys ER

.46

.09

5.04

.000

–.15

.12

–1.28

.202

Int-dys ER*Geschlecht

.10

.12

.86

.390

Int-dys ER*Int-fkt ER

.15

.10

1.53

.126

–.31

.12

–2.55

.011

–.14

.06

–2.30

.022

Geschlechtb [0 = Jungen; 1 = Mädchen]

.62

.12

5.00

.000

Ext-fkt ERb

Int-fkt ER*Geschlecht

Int-dys ER*Int-fkt ER*Geschlecht 2 (.17)

Standardfehler SE

Alter

.04

.09

.40

.688

Ext-dys ER

–.33

.08

–3.92

.000

Ext-fkt ER*Geschlecht

–.17

.12

–1.35

.179

.10

.12

.80

.426

–.02

.07

–.22

.827

.09

.12

.76

.447

Ext-dys ER*Geschlecht Ext-dys ER*Ext-fkt ER Ext-dys ER*Ext-fkt ER*Geschlecht

Anmerkungen. Ext-dys ER = external-dysfunktionale Emotionsregulation; Ext-fkt ER = external-funktionale Emotionsregulation; Int-dys ER = internal-dysfunktionale Emotionsregulation; Int-fkt ER = internal-funktionale Emotionsregulation; a = Kovariate; b = primärer bzw. sekundärer Moderator; c = Bei diesem Prädiktor muss aufgrund der Wertetransformation berücksichtigt werden, dass niedrigere Werte eine stärkere Nutzung external-dysfunktionaler Strategien anzeigen.

chen. Die Werte auf der REQ-Skala Internal-funktionale ER sind nicht mit den Werten der Depressionsschwere verbunden, während die Werte auf der Skala Internaldysfunktionale ER in enger Beziehung zu ihnen stehen. Der Zusammenhang zwischen der Skala Internal-dysfunktionale ER und der Depressionsskala wird nicht © 2016 Hogrefe

durch die Skala Internal-funktionale ER moderiert. In Kombination mit dem Geschlecht erreicht diese Interaktion jedoch die Signifikanzgrenze. Abbildung 1 gewährt einen Einblick in die Beziehung zwischen internal-dysfunktionaler ER und Depressionsschwere in Abhängigkeit der Ausprägung der internal-

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funktionalen Strategien bei Jungen und Mädchen. Die bedingten Zusammenhänge zwischen den Depressionswerten und den Werten auf der Skala Internal-dysfunktionale ER sind als Gerade für den Mittelwert (= 0) der Skala Internal-funktionale ER sowie für die Werte eine Standardabweichung um diesen herum (+ 1 bzw. –1) dargestellt. Wie zu erkennen ist, ist der positive Zusammenhang zwischen der Skala Internal-dysfunktionale ER und der Depressionsskala in der Gruppe der Jungen umso enger, je stärker die Werte auf der Skala Internal-funktionale ER ausgeprägt sind (β–1 = .31 vs. β0 = .46 vs. β+1 = .61). Im Falle der Mädchen ist der Zusammenhang entgegengesetzt: Die Regressionskoeffizienten verringern sich mit ansteigenden Werten auf der Skala Internal-funktionale ER (β–1 = .72 vs. β0 = .56 vs. β+1 = .40). Geschlecht und die Skala Internal-funktionale ER moderieren also die Beziehung zwischen der Skala Internal-dysfunktionale ER und den Depressionswerten. Modell 2 kann 17 % der Unterschiedlichkeit der Depressionswerte auf sich vereinen (R2 = .17; F(8, 238) = 6.07; p < .001). Weibliches Geschlecht und der häufige Einsatz von external-dysfunktionalen ER-Strategien korrespondieren jeweils mit höheren Depressionswerten. Die Skala External-funktionale ER des REQ weist keinen Zusammenhang mit der Depressionsskala auf. Im Gegensatz zu

Modell 1 erreicht kein Interaktionseffekt die Signifikanzgrenze. In Tabelle 4 sind die Ergebnisse der Kombination von externalen und internalen ER-Strategien unterschiedlicher Funktionalität dargestellt. In Modell 3 wird geprüft, ob der Einsatz external-funktionaler Strategien die Korrelation zwischen der internal-dysfunktionalen ER und der depressiven Symptomatik beeinflusst. Das Gesamtmodell klärt 33 % der Unterschiedlichkeit der Depressionswerte auf (R2 =.33; F(8, 238) = 14.49; p < .001). Neben den in der Höhe vergleichbaren Zusammenhängen von Geschlecht und der Skala Internal-dysfunktionale ER mit den Depressionswerten, verfehlen auch hier die Interaktionseffekte die Signifikanz. In Modell 4 wird der Fokus auf das Zusammenspiel internal-funktionaler und external-dysfunktionaler ERStrategien gelegt. Tabelle 4 weist das Modell als aussagekräftig aus; die Varianzaufklärung beträgt 17 % (R2 = .17; F(8, = 6.00; p < .001). Das Ergebnismuster ähnelt dem in 238) Modell 2. Der Skala External-dysfunktionale ER und Geschlecht kommen im Modell eine zentrale, statistisch abgesicherte Bedeutung zu; Moderationseffekte gehen von ihnen jedoch nicht aus.

Diskussion 1,50 ß-1 = .72

Depressive Symptomatik (z-std)

1,00

ß0 = .56

,50

ß+1 = .40

Mädchen

,00 –,50 –1,00 1,50 1,00 ß+1 = .61

,50

ß0 = .46

,00

Jungen

ß-1 = .31

–,50 –1,00 –1,00

–,50

,00

,50

1,00

Internal-dysfunktionale ER (z-std) Internal-funktionale ER (z-std) –1,00 ,00 +1,00 Abbildung 1. Geschlechtsspeziﬁscher Zusammenhang zwischen der internal-dysfunktionalen ER und der depressiven Symptomatik für den Mittelwert der internal-funktionalen ER (0) sowie für den Wert eine Standardabweichung und oberhalb des Mittelwertes (+/-1)

In der Studie sollte die Beziehung zwischen internal-dysfunktionaler ER und depressiver Symptomatik durch funktionale ER-Strategien geprüft werden. Es wurde vermutet, dass funktionale ER-Strategien die Auswirkung einer dysfunktionalen ER kompensieren können. Ebenso wurde angenommen, dass das Geschlecht die Beziehung zwischen ER und depressiver Symptomatik moderiert. Die Ergebnisse bestätigen nur teilweise die Hypothesen. Erwartungsgemäß stellten sich externale und internale dysfunktionale ER-Strategien in allen getesteten Modellen als signifikante Einzelprädiktoren für die depressive Symptomatik heraus. Im Gegensatz dazu waren weder internal-funktionale ER-Strategien noch externalfunktionale ER-Strategien für depressive Symptome von Bedeutung. Eine Kompensation dysfunktionaler ER-Strategien durch funktionale ER-Strategien konnte lediglich im Fall der internal-dysfunktionalen und der internal-funktionalen ER-Strategien bestätigt werden, wenn das Geschlecht der Jugendlichen berücksichtigt wurde. Für männliche und weibliche Jugendliche zeigte sich jeweils ein unterschiedlicher Zusammenhang. Bei den Mädchen konnte die Kompensationshypothese durch internal-funktionale ER-Strategien für einen Wertebereich von einer Standardabweichung um den Mittelwert bestätigt werden: Mit zu-

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Tabelle 4. Regressionsanalyse zur Vorhersage der depressiven Symptomatik durch Geschlecht sowie entgegengerichtete funktionale und dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien (N = 247) Modell (R2)

3 (.33)

4 (.17)

Parameter

Std. Koefﬁzient ß

Standardfehler SE

–.10

.05

–1.88

.061

Geschlechtb [0 = Jungen; 1 = Mädchen]

.41

.11

3.61

.000

Ext-fkt ERb

.02

.08

.28

.780

Int-dys ER

.46

.09

5.08

.000

Ext-fkt ER*Geschlecht

–.05

.11

–.46

.645

Int-dys ER*Geschlecht

.02

.12

.16

.876

Int-dys ER*Ext-fkt ER

.12

.09

1.30

.196

Int-dys ER*Ext-fkt ER*Geschlecht

..01

.11

.08

.933

–.16

.06

–2.56

.011

Geschlecht [0 = Jungen; 1 = Mädchen]

.58

.12

4.80

.000

Int-fkt ERb

.09

.08

1.14

.254

Ext-dys ERc

–.33

.08

–3.95

.000

Int-fkt ER*Geschlecht

–.13

.12

–1.04

.301

.12

.97

.331

–.02

.08

–.28

.780

.13

1.05

.295

Altera

Altera b

Ext-dys ER*Geschlecht Ext-dys ER*Int-fkt ER Ext-dys ER*Int-fkt ER*Geschlecht

t(245)

nehmendem Einsatz an internal-dysfunktionalen ERStrategien nimmt die Depressionsschwere umso weniger zu, je besser die internal-funktionalen Strategien ausgeprägt sind. Das Zusammenwirken von funktionaler und dysfunktionaler ER bei Mädchen legt eine Kompensationswirkung von adaptiven Strategien gegenüber dysfunktionalen Strategien nahe. Ein ganz anderes Bild zeigt sich bei den Jungen. Entgegen der Erwartung war die positive Beziehung zwischen depressiver Symptomatik und den internal-dysfunktionalen ER-Strategien mit steigendem Einsatz an internalfunktionalen Strategien stärker ausgeprägt. Die Interaktion der ER-Strategien bei männlichen Jugendlichen überrascht, da Befunde vorliegen, dass adaptive Strategien mit niedrigen depressiven Symptomen zusammenhängen (z. B. Van Beveren et al., 2016). Betrachtet man die einzelnen funktionalen ER- Strategien auf Itemebene („kognitives Neubewerten“, „die eigenen Ziele und Pläne verändern“), lassen sich die kognitiven Anforderungen internal-funktionaler Strategien erkennen. Da Befunde darauf hindeuten, dass vergleich© 2016 Hogrefe

bare kognitive Problemlösestrategien häufiger von Mädchen angewandt werden (Eschenbeck, 2010; Schmitz, Vierhaus & Lohaus, 2012), wäre zu vermuten, dass Jungen diese Strategien nicht „korrekt“ nutzen können, was einen gegenteiligen Effekt provozieren könnte. Auch Brody und Hall (2008) legen eine geschlechtstypische Nutzung von ER-Strategien nahe. Die Autorinnen ziehen aufgrund von Befunden bei Erwachsenen den Schluss, dass Männer im Gegensatz zu Frauen ihre Emotionen durch mehr externale (offene) Verhaltensweisen regulieren, während Frauen wiederum eher internale Strategien nutzen. Die Betrachtung von geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Nutzung von ER-Strategien in der vorliegenden Studie bestätigt zumindest die häufigere Nutzung internaler Strategien durch Mädchen. Diese Unterschiede in der ER könnten zumindest bei den männlichen Jugendlichen aufgrund der selteneren Anwendung und somit fehlenden Übung zu einem ungünstigen Einsatz der eigentlich internal-funktionalen ER-Strategien in Zusammenhang mit den internal-dysfunktionalen Strategien beitragen.

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 17–27

Prinzipiell sind internal-funktionale Strategien, wie „kognitives Neubewerten“ oder „sich auf angenehme Dinge konzentrieren“, auch maladaptiv nutzbar. Ein andauerndes Neubewerten kann in Grübeln münden oder die Bemühungen, sich auf schöne Dinge zu konzentrieren, zur Vermeidung beitragen. Eine solche dysfunktionale Nutzung steht verständlicherweise in Zusammenhang mit einer stärkeren depressiven Symptomatik. Mädchen könnten entsprechend unseren Befunden adaptive und maladaptive Strategien effektiver nutzen, was Jungen misslingt. Die vorliegende Studie weist einige Limitationen auf. So wäre es für zukünftige Studien interessant, den intraindividuellen Verlauf bei Jungen und Mädchen in prospektiv angelegten Studien zu überprüfen, um den Einsatz der ER-Strategien differenziert zu fassen und ereignisbezogen interpretieren zu können. Des Weiteren beruhen die Aussagen auf Selbstbeurteilungen. Um ein kohärenteres Bild zu erlangen, wäre es für zukünftige Studien erstrebenswert, die Aussagen verschiedener Informanten (z. B. Eltern, Freunde) zu kombinieren. Auf diese Weise ließen sich Verzerrungen der Erhebungsmethode verringern. Zusammenfassend lässt sich vor dem Hintergrund einer querschnittlichen Erfassung festhalten, dass eine Kompensation nur im Fall der internalen ER-Strategien bei weiblichen Jugendlichen nachgewiesen wurde. Weitere Interaktionen unterschiedlicher ER-Strategien in Bezug auf depressive Symptome waren nicht zu finden. Die vorliegende Studie unterstreicht die Bedeutung, die dem Geschlecht der Jugendlichen zukommt, und legt nahe, dieses stets zu berücksichtigen, wenn das Zusammenspiel von ER-Strategien untersucht werden soll. Einen weiteren Faktor stellt das Alter dar. Zukünftige Studien sollten den Einfluss des Alters differenzierter betrachten, als dies in dieser Studie möglich war. Ferner wäre es interessant, auch komplexere Interaktionsmodelle zu untersuchen, die das Zusammenwirken aller vier ER-Strategien beinhalten.

Schlussfolgerungen für die klinische Praxis Die Befunde legen nahe, Angaben zu ER-Strategien mit einem klinischen Interview zu erheben. Dabei bietet v. a. der Fokus auf funktionale ER-Strategien aufgrund ihrer unterschiedlichen Wirkung bei Mädchen und Jungen aufschlussreiche Erkenntnisse. Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass für verhaltenstherapeutische Techniken (z. B. kognitive Umstrukturierung), die größtenteils auf Inhalten der internal-funktionalen ER aufbauen, gerade bei Jungen eine ausführliche Diagnostik für eine optimale Therapiepla-

Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

nung erforderlich ist. Hier kann abgeklärt werden, wie Jugendliche funktionale (adaptive) Strategien anwenden, ob sie diese nur in bestimmten Situationen oder für bestimmte Emotionen nutzen. Die Ergebnisse bieten Ansatzpunkte insbesondere für die Förderung funktionaler Emotionsregulation als Schutzfaktor, um einer depressiven Symptomatik entgegenzuwirken (Petermann, 2017).

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„Da wird Lernstoff kurzweilig.“ (FAZ) Robert B. Cialdini

Die Psychologie des Überzeugens Wie Sie sich selbst und Ihren Mitmenschen auf die Schliche kommen

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Julia Fern et al., Emotionsregulation im Jugendalter

CME-Fragen 1. Frage: Welche externale Strategie zur Emotionsregulation lässt sich als funktional einstufen? a. Gefühle unterdrücken b. Rat suchen c. Resignation d. Selbstbestrafung e. An andere Menschen denken, denen es besser geht 2. Frage: Welche Emotionsregulationsstrategie konnte für Jugendliche in der Forschung durch mehrere prospektive Studien als Prädiktor von Depressionen belegt werden? a. Unterdrückung des Emotionsausdrucks b. Akzeptanz c. Katastrophisieren d. Rumination e. Ablenkung 3. Frage: Welche Aussage ist falsch? a. Durch emotionsregulatorische Strategien können Emotionen in ihrer Qualität (z. B. positive in negative Emotionen) verändert werden. b. Durch emotionsregulatorische Strategien können Emotionen in ihrer Quantität (Intensität) verändert werden. c. Empirische Befunde belegen, dass günstige Emotionsregulationsstrategien nicht mit der depressiven Symptomatik in Zusammenhang stehen.

d. Die depressive Symptomatik steht sowohl mit günstigen als auch mit ungünstigen Emotionsregulationsstrategien in Zusammenhang. e. Als externale Emotionsregulationsstrategie kann auch Sporttreiben betrachtet werden. 4. Frage: Auf Basis der vorliegenden Studie können funktionale Strategien den Zusammenhang zwischen dysfunktionalen Strategien und einer depressiven Symptomatik bei … a. Mädchen im Jugendalter verringern. b. Jungen im Jugendalter verringern. c. Mädchen im Jugendalter verstärken. d. Jungen im Jugendalter verstärken e. beiden Geschlechtern im Jugendalter verstärken. 5. Frage: Welche Klassifikation der Emotionsregulationsstrategien ist nicht üblich? a. Verdeckt vs. offen b. Adaptiv vs. maladaptiv c. Internal vs. external d. Funktional vs. dysfunktional e. Impulsiv vs. überdacht

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Um Ihr CME-Zertifikat zu erhalten (min. 3 richtige Antworten), schicken Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen mit einem frankierten Rückumschlag bis zum 02.03.2018 an die nebenstehende Adresse. Später eintreffende Antworten und solche ohne bzw. mit nicht frankierten Rückumschlägen können nicht mehr berücksichtigt werden.

Daniela Pingel LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Heithofer Allee 64 59071 Hamm, Deutschland

Fortbildungszertiﬁkat Die Ärztekammer Niedersachsen erkennt hiermit 2 Fortbildungspunkte an. Stempel Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 01/2018

Zur Bedeutung funktionaler und dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien für die depressive Symptomatik bei Jugendlichen Die Antworten bitte deutlich ankreuzen! 1

a b c d e

Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben.

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Unterschrift

PLZ, Ort

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 17–27

ELFE II

ESV 3-6

Ein Leseverständnistest für Erst- bis Siebtklässler – Version II

Emotionale und soziale Verhaltensweisen 3- bis 6-Jähriger

W. Lenhard / A. Lenhard / W. Schneider

Ratingskala für pädagogische Fachkräfte

Einsatzbereich: Ende der ersten bis zum Beginn der siebten Klassenstufe. ELFE II ist als Einzeltest für eine differenzierte Diagnostik des Lesens (z. B. von Schulpsychologen, Kinder- und Jugendpsychiatern, Pädagogen, Heilpädagogen und Logopäden) oder als Gruppentest zur ökonomischen Testung großer Stichproben (z. B. Testung ganzer Schulklassen, Einsatz in der Forschung) anwendbar. Das Verfahren: ELFE II erfasst die Leseverständnisleistung, die Leseﬂüssigkeit und die Lesegenauigkeit auf der Wort(Dekodieren, Synthese), Satz- (sinnentnehmendes Lesen, syntaktische Fähigkeiten) und Textebene (lokale und globale Kohärenzbildung). Die Subtestergebnisse werden zu einem Gesamtergebnis verrechnet. Zusätzlich ermöglicht das Verfahren verschiedene differenzielle Auswertungen ELFE II ist als Computer- oder Papierversion anwendbar. ELFE II stellt die Weiterentwicklung und umfassende Neunormierung des etablierten Verfahrens ELFE 1-6 dar. Neu sind u.a. zwei Kurzformen für die Klassen 1-3 bzw. 4-7. Die Erhöhung der Anzahl der Items für jeden Subtest erlaubt eine noch bessere Differenzierung über das gesamte Leistungsspektrum. Eine neuartige Normierungsmethode erlaubt die verlässliche Zuordnung von Normwerten zur erfassten Testleistung zu jedem beliebigen Zeitpunkt des Schuljahres. Auch die Computerversion wurde komplett neu entwickelt und auf den neuesten technischen Stand gebracht. Der Automatisierungsgrad des Lesens kann z.B. nun zusätzlich mit einer Schwellenmessung der Worterkennung erfasst werden. Außerdem lassen sich Daten, die mit der Papierversion erhoben wurden, mithilfe der Computerversion automatisiert auswerten und als Auswertungsbogen ausdrucken. Zur Kompensierung diagnostizierter Schwächen steht das computerbasierte Förderprogramm „Lesespiele mit Elfe und Mathis“ (Lenhard, A., Lenhard, W. & Küspert, P.) zur Verfügung. Weitere Informationen, Tutorials und Downloads zu ELFE II ﬁnden Sie auch auf www.psychometrica.de. 04 210 01

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C. Kiese-Himmel Einsatzbereich: Für pädagogische Fachkräfte in Kitas, um erste Anhaltspunkte für mögliche emotionale und soziale Auffälligkeiten zu gewinnen. Das Rating ist keine spezifische Entwicklungsstandbestimmung. Das Verfahren: Störungen des emotionalen und sozialen Verhaltens zeichnen sich bereits im Kindergartenalltag ab und können die Ursache für spätere Lernstörungen, kognitive Störungen und Schulleistungsprobleme sein. Eine frühe Entdeckung ist daher unerlässlich. Die Ratingskala ESV 3-6 listet verschiedenste Verhaltensweisen eines Kindes in einer Kita auf. Aufgabe der pädagogischen Fachkraft ist es, deren Auftretenshäufigkeit in den letzten vier Wochen einzuschätzen. Empirisch wurde gezeigt, dass die Verhaltensliste inhaltlich ausdifferenziert ist und mit zwei Skalen die Konstrukte „internalisierende Verhaltensweisen“ (Skala 1) sowie „externalisierende Verhaltensweisen“ (Skala 2) erfasst. Aus der Addition der beiden Skalensummenwerte resultiert der Gesamtskalenwert. Für alle Skalenwerte kann bestimmt werden, ob die Häufigkeiten, in der ein Kind die beschriebenen Verhaltensweisen gezeigt hat, im Vergleich mit Jungen und Mädchen derselben Altersstufe auffällig oder unauffällig erscheinen. Bearbeitungsdauer: Durchführung: ca. 10 Minuten; Auswertung: ca. 5 Minuten.

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Original Article

Prevalence Rate and Course of Symptoms of Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) A Population-Based Study Katharina Grau1, Paul L. Plener1, Sarah Hohmann2, Jörg M. Fegert1, Elmar Brähler3, 4, and Joana Straub1 1 2

3 4

Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy, University of Ulm, Germany Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy, Central Institute of Mental Health Mannheim, University of Heidelberg, Mannheim, Germany Department of Medical Psychology and Medical Sociology, University of Leipzig, Germany Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, University Medical Center, University of Mainz, Germany

Abstract: Objective: According to DSM-5, Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) is characterized by chronic temper outbursts and irritable moods. So far, little is known about its prevalence rate, course and inﬂuence on individual well-being. We assessed the prevalence rates of DMDD symptoms during adulthood and primary school age – the latter retrospectively – and studied their relationship with psychiatric disorders and socioeconomic variables. Methods: A total of 2,413 subjects, aged 18–94 years, participated in this population-based, representative study based on self-reports. Results: 12 (0.50 %) subjects reported elevated DMDD symptoms during adulthood, and 19 (0.79 %) reported elevated DMDD symptoms during primary school age. DMDD symptoms were associated with higher rates of depression and anxiety symptoms. Those reporting elevated DMDD symptoms during adulthood were more often single or divorced, and those reporting elevated DMDD symptoms during primary school age were more often childless and unemployed during adulthood compared to subjects without DMDD symptoms. Conclusions: DMDD symptoms seem to show a chronic course and go hand in hand with elevated psychiatric symptoms and impaired socioeconomic and demographic status. Keywords: disruptive mood dysregulation disorder, DMDD, course, prevalence rate, school age

Prävalenz und Symptomverlauf von Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD): Eine populationsbasierte Studie Zusammenfassung: Fragestellung: Nach den DMS-5 Kriterien ist “Disruptive Mood Dysregulation Disorder” (DMDD) durch häufige Wutausbrüche und eine gereizte Stimmung gekennzeichnet. Die Prävalenzrate, Verlauf und Einfluss auf das individuelle Wohlbefinden ist bis dato noch unzureichend bekannt. Ziel der vorliegenden Studie ist, die Prävalenz von DMDD-Symptomen während des Erwachsenen- und Schulalters – letzteres retrospektiv – sowie den Zusammenhang von DMDD-Symptomen und anderen psychischen Störungen und soziodemographischen Variablen zu untersuchen. Methodik: Insgesamt wurden 2413 Teilnehmer zwischen 18 und 94 Jahren eingeschlossen, die an der repräsentativen populationsbezogenen Studie teilnahmen, die auf Selbstauskunft basierte. Ergebnisse: 12 (0,5 %) der Teilnehmer berichteten die Symptome einer DMDD im Erwachsenenalter und 19 (0,79 %) während des Schulalters. Im Vergleich zu Erwachsenen ohne DMDD-Symptome waren diejenigen, die DMDDSymptome während des Erwachsenenalters berichteten, häufiger alleinstehend oder geschieden. Diejenigen, die DMDD-Symptome während des Schulalters erfüllten, waren im Erwachsenenalter häufiger kinderund arbeitslos. Zudem war DMDD mit höheren Depressionsraten und Angstsymptomen assoziiert. Schlussfolgerungen: Zusammenfassend scheinen DMDD-Symptome einen chronischen Verlauf zu nehmen, gehen mit einer erhöhten Prävalenz psychiatrischer Symptome einher und beeinträchtigen den sozioökonomischen und demographischen Status. Schlüsselwörter: Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD, Störungsverlauf, Prävalenz, Schulalter

chiatric Association, 2013). It is located in the section concerning depressive disorders. Core features of DMDD include irritable mood and temper outbursts that are grossly out of proportion in intensity and duration. Temper outbursts occur, on average, three or more times

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 29–38 https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000552

per week. Furthermore, the individual’s mood between temper outbursts is persistently irritable or angry most of the time during most days. The diagnosis is restricted to persons in the age group between 6 and 18 years, however symptom-onset should generally be established before the age of 10 years (American Psychiatric Association, 2013). Before inclusion of DMDD in DSM-5, the co-occurrence of irritable mood and temper outbursts in children posed a major classificatory problem. Therefore, children were diagnosed with childhood bipolar disorder, leading to increased prevalence rates during the mid-1990s particularly in the United States (Blader & Carlson, 2007; Moreno et al., 2007) and to treatment with mood stabilizers and antipsychotic drugs (Rao, 2014). This, in turn, sparked controversial discussions about whether the aforementioned symptoms can be subsumed under the diagnosis of bipolar disorders, or whether there is a need for a completely new diagnostic category (Parens & Johnston, 2010) such as “severe mood dysregulation” (Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo, & Pine, 2003). Because it is a relatively new diagnostic category, little is known about the prevalence rates of DMDD in the general population as well as in clinical samples. Because of a lack of diagnostic instruments in earlier studies, the dysregulation profile (DP) of the Child Behavior Checklist (CBCL) (Althoff, Rettew, Ayer, & Hudziak, 2010) was used to assess prevalence rates of DMDD. Results indicated 6-month prevalence rates for the CBCL-DP-phenotype of 1 % for children from a nonclinical sample (Hudziak, Althoff, Derks, Faraone, & Boomsma, 2005) and of 6 % for a German child psychiatric sample (Holtmann, Goth, Woeckel, Poustka, & Boelte, 2008). Copeland et al. (2013) reported 3-month prevalence rates for DMDD between 0.8 % and 3.3 % by evaluating data from community samples of youth (2–17 years) using items from a structured psychiatric interview (Child and Adolescent Psychiatric Assessment, Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA)) (Copeland et al., 2013). Dougherty et al. (2014) found a 3-month prevalence rate of DMDD of 8.2 % in 6-year-olds of a community sample using the PAPA as well. According to DSM-5, DMDD symptoms should be present for at least 1 year or longer (American Psychiatric Association, 2013), although there is little knowledge about the course of symptoms over time. Two studies revealed low rates with respect to stability of prevalence rates from childhood to adolescence (Axelson et al., 2012; Mayes et al., 2015): Only 29 % of the subjects who showed irritable-angry mood and temper outbursts during childhood revealed such symptoms during adolescence as well (Mayes et al., 2015). Axelson et al. (2012) assessed DMDD symptoms by means of a structured clinical interview in

K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

child-psychiatric outpatients aged 6–12 years. Results indicated that only 40 % of the patients who met the diagnostic criteria of DMDD at baseline fulfilled the requirements for DMDD at follow-up 2 years later. Because of the limited stability of symptoms, some authors have raised concerns about the diagnostic utility of the DMDD diagnosis (Mayes et al., 2015). Only a few studies assessed associations between DMDD in childhood and the development of psychiatric disorders as well as psychosocial factors in later life. In a community sample, a history of DMDD in childhood and adolescence was associated with elevated rates of anxiety and depression, adverse health outcomes, being impoverished, having police contacts, and a low educational level compared to psychiatric or healthy controls in young adulthood (Dougherty et al., 2014). Furthermore Althoff et al. (2010) found that a CBCL-DP profile in children was associated with increased rates of anxiety disorders, mood disorders, and drug abuse 14 years later. Holtmann et al. (2011) studied 325 subjects from childhood to young adulthood and found that young adults who had had a CBCL-DP profile during childhood revealed an increased risk for substance use disorder, suicidality, and poorer overall functioning at age 19. Further, Baroni et al. (2009) showed that children who met criteria for severe mood dysregulation at age 10.6 revealed an elevated risk for major depressive disorder at age 18.2. Also, Stringaris et al. (2009) assessed 631 participants and found that irritability in early adolescence was a specific predictor for depressive and anxiety disorder 20 years later. Additionally, Biederman et al. (2004) found a relationship between disruptive disorder and childhood-onset psychosis. Taken together these findings suggest that early disruptive symptoms constitute a risk marker of deficit of self-regulation of affect and behavior in adulthood. Because the concept of DMDD is relatively new, studies assessing the stability of symptoms from childhood to adulthood as well as the relationship between DMDD in childhood and the onset of psychiatric disorders as well as its influence on socioeconomic variables in later adulthood are missing. The present study investigates the point prevalence rate of DMDD symptoms among adults in a representative German nationwide sample, the prevalence rate of DMDD symptoms in primary school age retrospectively as well as its stability from primary school age to adulthood. Furthermore, we compared subjects with symptoms of DMDD with subjects without symptoms of DMDD with respect to demographic, socioeconomic variables as well as regarding depressive and anxious symptoms.

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K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

Methods Procedure A representative sample comprising the general population of Germany (regarding age, sex, region of residence, and education) was selected by a demographic consulting company (USUMA, Berlin, Germany). Members of households meeting the inclusion criterion (knowledge of German language) were randomly selected (Kish selection grid). Participants were visited by a study assistant in person. If not at home, a maximum of three attempts was made to reach the respondent. The study assistant informed about the study personally, obtained written informed consent, and waited until the participant had completed the questionnaires. Subjects were able to ask the research assistant for help if they did not understand the meaning of a question, but the assistants did not interact with the participant in other ways. Participants from 18 years onwards were included in the final analyses. The survey was done in concordance with the Declaration of Helsinki, met the ethical guidelines of the International Code of Marketing and Social Research Practice by the International Chamber of Commerce and the European Society for Opinion and Marketing Research, and was approved by the IRB of the Faculty of Medicine, University of Leipzig.

Subjects A total sample of 2,413 subjects (M = 49.80 years, SD = 17.40, age range: 18–94 years) was analyzed. Participants revealing symptoms of DMDD during adulthood (N = 12; females: N = 5) had a mean age of 34.12 years (SD = 11.02, range = 22–52 years). Persons retrospectively revealing symptoms of DMDD during primary school (N = 19; females: N = 10) had a mean age of 32.63 years (SD = 13.08, range = 18–67).

Diagnostic Instruments Symptoms of DMDD in accordance with DSM-5, demographic and socioeconomic variables as well as symptoms of depression and anxiety were assessed by means of selfreport using paper and pencil format. The assessment of DMDD was done in two blocks, consisting of six identical questions each referring to current severe temper outbursts (block 1) and severe temper outburst during primary school (block 2): (1) Participants were asked whether they were presently suffering from severe recurrent temper outbursts that manifest verbally and/or behaviorally, and that are grossly out of proportion in intensity or duration to the © 2017 Hogrefe

situation. If this question was answered with yes, the remaining five questions (2–6) of the first block were also posed (see Table 1). If they answered this question with no, they were asked to proceed with the second block with the first question referring to the existence of severe temper outbursts during primary school. Symptoms of depression and anxiety were assessed by means of the 4-item Patient Health Questionnaire (PHQ4), which is an ultrabrief self-report questionnaire consisting of two items for the assessment of depressive and anxious symptoms in accordance with DSM-IV. Two symptoms of anxiety disorder “anxiety” and “unable to stop sorrows” and two symptoms of depression “depressive mood” and “reduced interest in activities” were answered on a Likert scale ranging from 1 (not at all) to 4 (nearly every day). The PHQ-4 has previously been shown to be reliable and valid in assessing depressive and anxious symptomatology (Khubchandani, Brey, Kotecki, Kleinfelder, & Anderson, 2016; Loewe et al., 2010).

Statistical Analyses IBM SPSS Statistics, Version 20.0 was used to conduct statistical analyses. Besides frequencies and descriptives, chisquare tests and t-tests were calculated to assess differences between the DMDD and the non-DMDD groups concerning demographic and socioeconomic variables as well as symptoms of depression and anxiety disorder.

Results Of all participants, 138 (5.72 % of total population) affirmed suffering from severe temper outbursts, and 19 (0.79 % of total population) retrospectively reported symptoms of DMDD during primary school (see Table 1, upper part for DMDD criteria 2–6). Of the latter, 12 (63.3 %) also reported symptoms of DMDD during adulthood. Of all participants who reported symptoms of DMDD during primary school age, 6 (31.60 %) also fulfilled criteria for elevated symptoms of mania during primary school, and 17 (89.29 %) were diagnosed with one (N = 4) or more (N = 13) lifetime psychiatric disorders (depression: N = 10; posttraumatic stress disorder: N = 1; bipolar disorder: N = 1; autism: N = 1; anxiety disorder: N = 9; ADHD: N = 7; conduct disorder: N = 4) according to self-report. Out of all participants, 162 reported severe and recurrent temper outbursts (6.71 %) in adulthood. In turn, 12 participants (0.50 % of the total population) also fulfilled criteria 2–6 for DMDD (see Table 1 lower part). Thereof, 8 (66.67 %) also affirmed that symptoms of mania and 11 (91.74 %) had

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K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

Table 1. DMDD criteria 2–6 of those that afﬁrmed to suffer from severe temper outbursts Time point/frame

Item

Yes

Not applicable

Total

2) Outbursts occur three or more times per week

13.0

31.2

55.8

138

3) Mood between outbursts is persistently irritable

14.5

29.7

55.8

138

4) Criteria are present for at least 1 year

9.4

5.1

118

85.5

138

5) Criteria are observable by others

12.3

2.2

118

85.5

138

6) Criteria are present in two or more settings

7.2

118

85.5

138

7) mania symptoms

48.6

51.4

–

138

8) psychiatric disorder

29.7

70.3

–

138

2) Outbursts occur three or more times per week

22.8

125

77.2

162

3) Mood between outbursts is persistently irritable

31.5

111

68.5

162

4) Criteria are present for at least 1 year

19.8

11.1

112

69.1

162

5) Criteria are observable by others

27.2

4.3

111

68.5

162

6) Criteria are present in two or more settings

23.5

8.0

111

68.5

162

7) Mania symptoms

48.8

50.6

0.6

162

8) Psychiatric disorder

40.1

59.9

–

162

During primary school (N = 138)

Adulthood (N = 162)

been diagnosed with one (N = 1) or more (N = 10) lifetime psychiatric disorders (depression: N = 9; bipolar disorder: N = 1; autism: N = 1; anxiety disorder: N = 5; ADHD: N = 4; conduct disorder: N = 3) according to self-report. Of those who reported symptoms of DMDD during adulthood (N = 12), all reported symptoms of DMDD during primary school as well. With respect to demographic and socioeconomic variables, subjects reporting symptoms of DMDD during primary school age were more often single or divorced, had fewer own children, and were more frequently unemployed and diagnosed with a lifetime psychiatric disorder than subjects without symptoms of lifetime DMDD (see Table 2). Subjects who revealed symptoms of DMDD during adulthood had also been diagnosed more frequently with a lifetime psychiatric disorder than the non-DMDD group. Because of low cell numbers, results could not be calculated with respect to number of own children and unemployment for the adult DMDD population. Subjects with both symptoms of DMDD during primary school age, χ2(1) = 69.40, p < .001, and during adulthood, χ2(1) = 49.33, p < .001, suffered significantly more often from depression compared to non-DMDD subjects. The same was true concerning anxiety when subjects

with symptoms of DMDD during primary school age, χ2(1) = 61.93, p < .001, and during adulthood, χ2(1) = 62.23, p < .001, were compared with non-DMDD subjects (for more details see Table 2, last two rows). On the symptom level, subjects with DMDD during primary school age and/or adulthood reported the symptoms “depressed mood,” “reduced interest in activities,” “anxiety,” and “being unable to stop sorrows” more often than subjects of the non-DMDD group (see Table 3).

Discussion We found a prevalence rate for elevated DMDD symptoms during primary school age of 0.79 % by retrospective self-report. This is in line with findings from Copeland et al. (2013), who reported a prevalence rate for DMDD in children and adolescents of approximately 1 % when applying the full DMDD criteria (Copeland et al., 2013). Contrary to those findings, Mayes et al. (2015) found prevalence rates of 9.3 % in 6–12-year-olds, and Dougherty et al. (2014) found a 3-month prevalence rate of 8.2 % in 6-year-old children. The fact that DMDD was

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K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

Table 2. Demographic and socioeconomic variables DMDD during primary school Demographic and socioeconomic variables

DMDD during adulthood

No DMDD, neither during adulthood nor during primary school

Signiﬁcance

Total

100

121

100

2394

100

Female

52.6

41.7

1335

55.8

p > .05

Married

10.5

16.7

1091

45.7

–

78.9

66.7

979 (9)

40.9

p = .002

p = .10

Widowed

10.5

16.7

262

11.0

–

Own children

36.9

33.3

1593

66.5

p = .01

–

German nationality

89.5

91.7

2312

96.6

p = .09

p = .35

Religious

73.7

677

28.3

p = .87

p = .81

Student

5.3

–

0.1

–

No graduation

5.3

8.3

2.4

–

“Hauptschule”

36.8

41.7

774

32.3

p > .05

“Realschule”/“POS”

42.1

982

p > .05

“Gymnasium”

10.5

–

286

11.9

–

University degree

–

223

9.3

–

Unemployed

31.6

33.3

127

5.3

p < .001

–

Low-income earner2

47.4

41.6

831

33.2

p > .05

89.3

91.7

326

13.6

p < .001

Currently suffering from depression4

47.4

50.0

114

4.8

p < .001

Currently suffering from anxiety4

47.4

58.3

124

5.2

p < .001

Single, divorced

Ever been diagnosed with PD3

N (missing)

DMDD during adulthood versus no DMDD

Note. Differences between groups were calculated with chi-square test in case counts per cell where larger than 5 per group; in case cells where smaller than 5, no p-values were given. 1All persons with DMDD during adulthood suffered from DMDD during primary school as well; 2 ≤ €1150; 3PD = psychiatric disorder; 4 assessed by means of the PHQ4

Table 3. Comparison of symptoms of depression and anxiety between DMDD group in primary school and adulthood versus no DMDD group DMDD group in primary school

DMDD group in adulthood

No DMDD group

M (SD)

Anxiety

2.53 (1.12)

2.67 (1.07)

1.42 (.61)

4.26

< .001

3.99

.002

Unable to stop sorrows

2.37 (1.10)

2.50 (1.09)

1.27 (.55)

4.72

< .001

3.91

.002

Reduced interest in activities

2.47 (1.07)

2.50 (1.00)

1.38 (.61)

4.43

< .001

3.86

.003

Depressive mood

2.47 (1.02)

2.50 (1.00)

1.26 (.54)

5.17

< .001

4.37

.001

Symptoms

DMDD during primary school versus no DMDD

DMDD during adulthood versus no DMDD

Note. Symptoms can be answered on a Likert scale ranging from 1 = not at all to 4 = nearly every day.

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assessed in the study of Mayes et al. (2015) solely by means of the two major symptoms of DMDD, and Dougherty et al.’s (2014) study focused on children that were 6 years old only might explain comparatively high prevalence rates, compared to the ones of the present study. However, we assessed prevalence rates during primary school age, and it has been shown that prevalence rates seem to decrease as children grow older (from a 3-monthprevalence rate of 3.3 % in preschoolers to a prevalence rate of 0.8 % in 9–17-year-olds) (Copeland et al., 2013). Our results indicate a prevalence rate for elevated DMDD symptoms during adulthood of 0.50 %. To the best of our knowledge, no previous study has assessed prevalence rates of elevated DMDD symptoms in adults, probably because of the fact that DSM-5 limits the diagnosis of DMDD to the age group below 18 years. The lower prevalence rate in our sample could also be explained by rigorous use of DSM-5 diagnostic criteria. Althoff et al. (2016) showed that, depending on a broader or more narrow definition of DMDD, prevalence rates vary between 0.12– 5.26 %. Therefore, the rate found in our study lies within the range reported from the US National Comorbidity Survey – Adolescent Supplement. Thus, rates from the US and Germany seem to be comparable. Of those who reported elevated DMDD symptoms during adulthood, all retrospectively reported elevated symptoms of DMDD during primary school age as well, and of those who reported elevated symptoms of DMDD during primary school age, 63.2 % reported elevated symptoms of DMDD during adulthood as well. Only a few studies have assessed the stability of DMDD symptoms over time. In the study of Mayes et al. (2015), mothers rated DMDD symptoms of their 6–12-year-old children (baseline) and again 8 years later (follow-up). Results revealed that of those who fulfilled criteria at baseline, 29 % still had DMDD symptoms at follow-up. Of those who fulfilled criteria at follow-up, 55 % retrospectively fulfilled criteria at baseline (Mayes et al., 2015). Axelson et al. (2012) found that, of those with DMDD symptoms at baseline (6–12 years), only 53 % continued to have DMDD 12 months later, and only 19 % both 12 and 24 months later. The instability of DMDD symptoms discovered by Mayes et al. (2015) and Axelson et al. (2012) contrast the relatively stable findings in the study at hand. This might be explained by the fact that we assessed the stability of symptoms over a longer timeframe than other authors did (decades versus years). Furthermore, recall bias might play a role, in that sense that subjects currently suffering from severe temper outbursts might remember temper outbursts during primary school age better than subjects who do not suffer from temper outburst today. The DSM-5 states that symptoms of DMDD often exist next to symptoms of other disorders. With respect to our

K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

findings, 89.3 % and 91.7 % of those subjects who reported elevated symptoms of DMDD during primary school age and adulthood, respectively, were diagnosed with one or more lifetime psychiatric disorder(s). Those high comorbidity rates are in line with the findings of Mayes et al. (2015), who noted that only one child with DMDD (0.4 %) fulfilled no further criteria for other psychiatric disorder(s). Subjects of the present study with elevated symptoms of DMDD during primary school compared to subjects without DMDD showed elevated symptoms of depression and anxiety disorder today – findings also reported by others (Althoff et al., 2010; Copeland, Shanahan, Egger, Angold, & Costello, 2014; Stringaris et al., 2009). This underlines the validity of including DMDD in the affective disorder section of the DSM-5. However Axelson et al. (2012) did not describe elevated rates of depression and anxiety in DMDD patients versus no DMDD controls in their study. This might be explained by the young age of the children at both the baseline (6– 12 years) as well as the follow-up measurement (1 and 2 years later, respectively). One explanation for high numbers of lifetime prevalence rates of further psychiatric disorders besides DMDD is that the occurrence of DMDD during childhood might pose a risk factor for the development of comorbid psychiatric disorders later on, as Masi et al. (2015) showed. On the other hand, high comorbidity rates might question the validity of DMDD as a unique and independent diagnosis, and questions whether the fact that DMDD symptoms often co-occur or even overlap with other disorders should be emphasized (e. g., in the sense of a specifier) until more is known about the validity of the diagnosis. Especially the overlap with oppositionaldefiant disorders (ODD) seems to be high. Therefore, it may be a valid approach to discuss the addition of chronic irritability and anger as a specifier for ODD than establishing a new diagnostic entity of DMDD (Birkle, Legenbauer, Grasmann, & Holtmann, 2017). In accordance with our results, adults reporting elevated symptoms of DMDD in primary school age were more often single or divorced, had less often children, and were more often unemployed in adulthood than subjects not reporting these symptoms. Also, Copeland et al. (2013) reported that youths with DMDD experienced higher levels of social impairments and elevated levels of suspension probably affecting their occupational perspectives in the long run than either psychiatric or non-case controls. Alatupa et al. (2013) found associations between high childhood aggression and low educational level in adulthood and between poor childhood social adjustment and low occupational status in adulthood, supporting our data. However, our findings might also be partially explained by the fact that subjects from the DMDD groups were of a

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K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

lower mean age than subjects without DMDD. Therefore, future studies should investigate the influence of DMDD on demographic aspects in a prospective manner. Because of the lifelong impact of DMDD on social functioning, there is a great need for its effective treatment. Existing psychosocial treatments are effective only by improving irritability but not by enhancing mood (Waxmonsky et al., 2016). A review of the medical treatment of DMDD concluded that clinical trials are warranted to identify effective and safe treatment modalities (Tourian et al., 2015). Several limitations must be discussed in the interpretation of the present data. First, concerning the assessment of DMDD, we simply asked whether patients fulfilled symptoms according to the DSM-5. Yet the psychometric properties of this approach have not been determined before. Second, because subjects were asked retrospectively about their DMDD symptoms during primary school age, their information might have been influenced by recall bias. For example, subjects still suffering from DMDD-related symptoms in adulthood might remember similar difficulties in childhood more precisely than subjects who had already overcome those symptoms. This might overestimate our relatively high chronicity rate and could explain our comparatively low prevalence rate of reported DMDD symptoms in childhood. Interestingly, subjects who reported elevated symptoms of DMDD were younger than those who did not report symptoms of DMDD, which might be due to recall bias increasing with age (Takayanagi et al., 2015). Third, diagnosing DMDD in adults is not based on a solid validity since diagnostic criteria in accordance with DSM-5 were constituted for childhood only. This approach was chosen in order to judge the persistence of symptomatology. Fourth, third parties might be better informants than the patients themselves in regards of assessing externalizing symptoms (Stieglitz, 2008). Therefore, additional information might have been valuable with respect to DMDD symptoms from third parties (e. g., partners or parents). Fifth, in accordance with DSM-5, the exclusion criteria (a) existence of mania or (b) comorbid psychiatric disorder should normally be taken into account. For this reason, participants were asked whether they had ever fulfilled symptoms of mania/hypomania and whether DMDD symptoms could be better explained by a different psychiatric disorder – and whether such a mental disorder has ever been diagnosed by a psychiatrist, psychologist, or psychotherapist. If we take both exclusion criteria for DMDD into account, prevalence rates are drastically reduced in both samples to 0.04 % each. It should be pointed out, however, that (1) the question about the existence of psychiatric disorders refers only to lifetime diagnoses (and might have not been present during the referential diagnostic time frame of © 2017 Hogrefe

primary school age or within the last year), (2) some symptoms of DMDD are difficult to distinguish from other psychiatric disorders, and (3) the exploration of symptoms of mania (during primary school age or the last year) consisted of only one question.

Conclusions In light of the limitations of a retrospective analysis, our results still revealed a strong chronicity of DMDD symptoms persisting from childhood to adulthood. This questions the restriction of the diagnosis to minors only and emphasizes the need for further – ideally prospective – investigations on DMDD symptoms in adult age. Consequently, specific diagnostic tools to assess DMDD symptoms in adults still have to be developed. Because DMDD is accompanied by further comorbid psychiatric disorders, especially depression and anxiety and seems to affect familial and occupational status in adulthood, early detection and subsequent effective treatment of DMDD symptoms are paramount.

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Manuscript submitted: 03.05.2017 Accepted after revision: 31.08.2017 Conﬂicts of interests: None Published online: 25.10.2017

Dr. Joana Straub Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy University of Ulm Steinhoevelstr. 5 89075 Ulm Germany joana.straub@uniklinik-ulm.de

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K. Grau et al., Prevalence Rate and Course of Symptoms of DMDD

CME-Fragen 1. Frage: DMDD ist gekennzeichnet durch Wutausbrüche. Welche drei Aussagen dazu stimmen? a. Die Wutausbrüche treten drei oder mehr mal pro Woche auf b. Die Wutausbrüche treten drei oder mehr mal pro Monat auf c. Sie sind übermäßig stark und langanhaltend d. Sie sind übermäßig stark aber schnell wieder vorüber e. Zwischen den Wutausbrüchen ist die Stimmung gereizt oder ärgerlich 2. Frage: Auf welches Altersspektrum ist die Diagnose einer DMDD beschränkt? a. 0 bis 18 Jahre b. 6 bis 18 Jahre c. 8 bis 16 Jahre d. 10 bis 14 Jahre e. Es gibt keine Altersbeschränkung 3. Frage: In welcher Kategorie wird DMDD im DSM-5 aufgeführt? a. In der Kategorie „Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung“

b. In der Kategorie „disruptive, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen“ c. In der Kategorie „depressive Störungen“ d. In der Kategorie „andere psychische Störungen“ e. In gar keiner Kategorie des DSM-5 4. Frage: Welche der folgenden Aussagen trifft NICHT zu? Erwachsene, die retrospektiv berichten, in der Grundschulzeit unter DMDD gelitten zu haben, gaben als Erwachsene an … a. … häufiger geschieden zu sein b. … häufiger Single zu sein c. … weniger Kinder zu haben d. … häufiger arbeitslos zu sein e. … weniger Sozialkontakte zu haben 5. Frage: Mit welchen beiden Komorbiditäten scheint DMDD am häufigsten assoziiert zu sein? a. Depressionen b. Essstörungen c. Schizophrenie d. Autismus e. Angsterkrankungen

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Daniela Pingel LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Heithofer Allee 64 59071 Hamm, Deutschland

Fortbildungszertiﬁkat Die Ärztekammer Niedersachsen erkennt hiermit 2 Fortbildungspunkte an. Stempel Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 01/2018

Prevalence Rate and Course of Symptoms of Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD)

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Autismus-SpektrumStörungen

Christine M. Freitag / Janina Kitzerow / Juliane Medda / Sophie Soll / Hannah Cholemkery

Hannah Cholemkery / Janina Kitzerow / Sophie Soll / Christine M. Freitag

Autismus-SpektrumStörungen

Ratgeber AutismusSpektrum-Störungen

Hannah Cholemkery Janina Kitzerow Sophie Soll Christine M. Freitag

Christine M. Freitag Janina Kitzerow Juliane Medda Sophie Soll

Ratgeber Autismus-SpektrumStörungen Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrer und Erzieher

Hannah Cholemkery

Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrer und Erzieher

Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie

(Reihe: „Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie“, Band 24). 2017, IX/162 Seiten, € 24,95 / CHF 32.50 (Im Reihenabonnement € 17,95 / CHF 24.50) ISBN 978-3-8017-2704-8 Auch als eBook erhältlich Der Leitfaden bietet in Form von Leitlinien einen umfassenden Überblick über die Diagnostik und Behandlung von Autismus-Spektrum-Störungen bei Kindern und Jugendlichen.

(Reihe: „Ratgeber Kinder- und Jugendpsychotherapie“, Band 24) 2017, 62 Seiten, Kleinformat, € 9,95 / CHF 13.50 ISBN 978-3-8017-2705-5 Auch als eBook erhältlich Der Ratgeber informiert über Autismus-SpektrumStörungen und ihre Ursachen sowie häuﬁg auftretende Schwierigkeiten im Alltag. Zudem werden Förder-, Behandlungs- und Unterstützungsmaßnahmen vorgestellt.

Anke Beyer / Arnold Lohaus

Marc Allroggen / Jelena Gerke / Thea Rau / Jörg M. Fegert

Marc Allroggen Jelena Gerke Thea Rau Jörg M. Fegert

Umgang mit sexueller Gewalt in Einrichtungen für Kinder und Jugendliche Eine praktische Orientierungshilfe für pädagogische Fachkräfte

Stressbewältigung im Jugendalter

Stressbewältigung im Jugendalter Ein Trainingsprogramm

Anke Beyer Arnold Lohaus

Ein Trainingsprogramm 2., überarbeitete Auﬂage

Therapeutische Praxis

2018, 110 Seiten, € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-8017-2839-7 Auch als eBook erhältlich Der Band informiert Fachkräfte in pädagogischen Einrichtungen über Formen und Folgen sexualisierter Gewalt. Der Schwerpunkt liegt auf konkreten Handlungsempfehlungen zur Prävention von und zum Umgang mit sexueller Gewalt.

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(Reihe: „Therapeutische Praxis“) 2., überarbeitete Auﬂage 2018, 130 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 36,95 / CHF 45.90 ISBN 978-3-8017-2858-8 Auch als eBook erhältlich Das Stresspräventionsprogramm unterstützt Jugendliche dabei, aktuelle Belastungssituationen besser zu bewältigen und sich auf den Umgang mit zukünftigen Stresssituationen vorzubereiten.

Funktionsbeurteilung bei Kindern und Jugendlichen

WHO – World Health Organization

ICF-CY Internationale Klassiﬁkation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen Deutsche Ausgabe herausgegeben von Judith Hollenweger / Olaf Kraus de Camargo. Übersetzt von Judith Hollenweger / Olaf Kraus de Camargo. 2., korrigierte Auﬂage 2017. 320 S., Kt € 39,95 / CHF 48.50 ISBN 978-3-456-85812-8

Mit der Internationalen Klassiﬁkation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) hat die Weltgesundheitsorganisation die betroffene Person und nicht ihre Symptome ins Zentrum gestellt. Sie hat damit eine länder- und fächerübergreifende einheitliche Sprache geschaffen, die aus Komponenten der Körperfunktionen und -strukturen, der möglichen Aktivitäten und sozialen Teilhabe sowie der relevanten Umgebungsfaktoren besteht. Die ICF-CY berücksichtigt die Besonderheiten in Entwicklung beﬁndlicher Funktionen und die besonderen Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen. Sie ermöglicht eine differenzierte und multiaxiale Beschreibung von

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Schädigungen, Verzögerungen oder ungewöhnlichen Entwicklungswegen, die für die spätere körperliche Funktionsfähigkeit, Aktivität und soziale Teilhabe prägend sind. Die ICF-CY bietet deshalb die Grundlage für eine interdisziplinäre Planung und Durchführung von Interventionen durch unterschiedliche Gesundheitsund pädagogische Berufe und für die Steuerung von Angeboten und Ressourcen durch die Gesundheits- und Bildungspolitik. Neu in der 2., korrigierten Auﬂage: Übersichtliche und didaktisch optimierte, farbige Darstellung der kompletten Klassiﬁkationen.

Originalarbeit

Stressbezogene Korrelate von Angst und Depression bei Mädchen mit chronischen Kopfschmerzen Simone Bung, Helmut Saile und Reinhold Laessle Abteilung für Biologische und Klinische Psychologie, Universität Trier

Zusammenfassung: Chronische Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen sind ein häufiges Krankheitsbild, das bei vielen Betroffenen mit Angst und Depressivität einhergeht. In der vorliegenden Studie wurde überprüft, inwieweit die psychische und physische Stressbelastung das Auftreten von Depressivität und Angst beeinflusst und welche Rolle die Stressbewältigungsstrategien der Kinder spielen. Es wurden 77 15-jährige Mädchen mit chronischen Kopfschmerzen untersucht, bei denen die Stressbelastung und Stressverarbeitung mit dem Fragebogen zur Erhebung von Stress und Stressbewältigung im Kindes- und Jugendalter gemessen wurde, die Depressivität mit dem Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche, die Angst mit der deutschen Version des State-Trait Anxiety Inventory for Children. Mit Regressionsanalysen wurden Zusammenhänge zwischen Stressfaktoren und Depressivität bzw. Angst überprüft. Bei den hier untersuchten jungen Mädchen waren körperlich erlebte Stresssymptome mit einer erhöhten Angst verbunden. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der vorhandenen psychischen Stressbelastung und der generellen Empfindlichkeit für Stressoren. Hingegen waren die körperlich erlebten Stresssymptome nicht signifikant mit einer erhöhten Depressivität korreliert. Hier erwiesen sich als wichtigste Prädiktoren die psychische Stressbelastung und die Stressvulnerabilität. Die mit Depressivität und Angst einhergehende physische und psychische Stresssymptomatik kann von den Kindern mit Kopfschmerzen nicht adäquat kompensiert werden, da sowohl Angst als auch Depressivität mit stressverstärkenden Copingstrategien verbunden sind. Die Ergebnisse sprechen für eine Fokussierung der Wahrnehmung auf körperlicher Stresssymptome bei ängstlichen Kopfschmerzkindern und für eine Vermeidung dieser Wahrnehmung bei Kopfschmerzkindern mit ausgeprägter Depressivität. Schlüsselwörter: Kopfschmerzen, Jugendliche, Depression, Angst, Stressbelastung, Stressverarbeitung

Stress related correlates of anxiety and depression in girls with chronic headache Abstract: Chronic headache in adolescents is frequent and often associated with anxiety and depression. The present study investigated, whether psychological and physical stress symptoms have an inﬂuence on the occurrence of anxiety and depression and what is the role of stress coping. The sample consisted of 77 15 years old girls with chronic headache and 72 girls, who served as controls. Stress symptoms and stress coping were measured with the Stressverarbeitungsfragebogen für Kinder und Jugendliche (Coping with Stress Questionnaire for Children and Adolescents), depression was assessed by the Depression Inventory for Children and Adolescents, anxiety by the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Linear regression was used to analyze the relationship between stress factors and anxiety resp. depression. Physical stress symptoms were related to anxiety, but not to depression. Coping strategies of the depressed as well as the anxious children were characterized by stress reinforcing behaviors. The results point to focusing on physical symptoms in the anxious headache patients and to avoidance coping in the depressed children. Keywords: Headache, adolescents, depression, anxiety, stress symptoms, stress coping

Einleitung Chronische Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen sind ein häufiges Krankheitsbild. Von Abu-Arafeh, Razak, Sivaraman & Graham (2010) liegt eine Metaanalyse zur Kopfschmerzhäufigkeit vor, die auf 50 weltweit publizierten Studien mit den Daten von mehr als 80 000 Personen basiert. Für nichtmigräneartige Kopfschmerzen beträgt die Lebenszeitprävalenz 58.4 %, wobei Mädchen signifikant häufiger betroffen sind als Jungen (Odds-Ratio 1.5). Für Mi© 2016 Hogrefe

gräne berichten die Autoren eine Lebenszeitprävalenz von 7.7 % mit einer ebenfalls größeren Häufigkeit bei Mädchen (Odds-Ratio 1.7). Im deutschen Sprachraum beträgt die Prävalenz für Spannungskopfschmerzen 17.6 %, für Migräne 13.1 %, wobei die Häufigkeit der Kopfschmerzarten jeweils für Mädchen signifikant höher ist (Heinrich, Morris & Kröner-Herwig, 2009). Unterschiedliche Prävalenzraten aus den Untersuchungen erklären sich durch die Anwendung unterschiedlicher diagnostischer Kriterien für die Kopfschmerzarten, unterschiedliche diagnostische Metho-

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den (Selbstbeurteilung, Elternangaben, Interviews) und einer Stichprobenziehung aus verschiedenen Settings. Depressivität und Angst können vor allem bei Jugendlichen sowohl Ursache als auch Folge der Kopfschmerzen sein und mit deren Intensität und Frequenz in Zusammenhang stehen (Seshia et al., 2010). Eine Metaanalyse von Balottin, Fusar Poli, Termine, Molteni & Galli (2013) berücksichtigt 10 Studien mit insgesamt 1054 Kindern zwischen 10 und 13 Jahren. In dieser Arbeit wurde die Symptomatik mit Kontrollstichproben verglichen. Psychopathologische Symptome wie Angst und Depressivität waren bei Kindern mit Migräne oder Spannungskopfschmerzen signifikant deutlicher ausgeprägt. Von White und Farrell (2006) liegt eine Studie zum Einfluss von Angst und Stress für das Auftreten von Kopfschmerzen bei Jugendlichen vor. Die Stichprobe umfasste 157 Mädchen und 132 Jungen mit einem mittleren Alter von 12.3 Jahren, die im Längsschnitt untersucht wurden. Sowohl die Häufigkeit von Kopfschmerzen als auch die damit verbundene Angst wurden mit Fragebögen erhoben, deren Reliabilität (α) mit > .75 angegeben wird. Die statistische Analyse der Daten erfolgte mit Strukturgleichungsmodellen. Kopfschmerzen wurden ausgelöst direkt durch Stressoren wie zum Beispiel Erleben von körperlicher Gewalt durch andere. Sie wurden aber auch indirekt ausgelöst durch ein stressbedingtes höheres Angsterleben. Diese Effekte waren für schulische gewaltbezogene Stressoren bei Mädchen um ca. 6 % stärker. Depressivität bei Kindern mit Kopfschmerzen. Gordon, Dooley und Wood (2004) zeigen, dass eine hohe Depressivität die Auftretenshäufigkeit von Kopfschmerzen bei Kindern um das Sechsfache erhöht. Dieser Zusammenhang wird ebenfalls durch die Studie von White und Farrell (2006) nachgewiesen und auch durch die Metaanalyse von Balottin et al. (2013) bestätigt. Angst bei Kindern mit Kopfschmerzen. Die Studie von Gordon et al. (2004) belegt, dass eine hohe Ängstlichkeit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Kopfschmerzen um das Dreifache erhöht. Ein solcher signifikanter Zusammenhang geht ebenfalls aus den Daten von White und Farell (2006) hervor. Darüber hinaus findet sich dieses Ergebnis bei Balottin et al. (2013). Bei dem empirisch beobachtbaren Zusammenhang zwischen Depression und Schmerzsymptomatik muss auch beachtet werden, dass sich depressive Symptome bei Kindern und Jugendlichen häufig anhand einer Schmerzsymptomatik ausdrücken. Für Angstsymptome scheint dies ebenfalls zu gelten (Dorn et al., 2003). Zum Zusammenhang zwischen Angst/Depressivität, Stress und Kopfschmerzen gibt es Ergebnisse aus einer

S. Bung et al., Angst und Depression bei Mädchen mit Kopfschmerzen

Längsschnittstudie von Gaßmann, Barke, van Gessel und Kröner-Herwig (2012). 1216 8- bis 15-jährige Mädchen aus einer repräsentativen Stichprobe der Normalbevölkerung, die an wiederkehrenden Kopfschmerzen litten, wurden untersucht. Werden Stress und Angst/Depression im Regressionsmodell gleichzeitig berücksichtigt, dann konnten die Kopfschmerzen nur durch Stress signifikant vorhergesagt werden. Eine weitere Längsschnittanalyse aus dieser Arbeitsgruppe an Mädchen zwischen 9 und 14 Jahren fand heraus, dass Angst/Depressivität ebenso wie Bewältigungsstrategien das Auftreten von Kopfschmerzen signifikant vorhersagen, wobei der erklärte Varianzanteil mit 72 % für Angst/Depressivität sehr viel höher ist als für die Stressbewältigungsstrategien (19 %; Isensee, Fernandez Castelao & Kröner-Herwig , 2016). Für eine erfolgreiche Behandlung von Kopfschmerzen müssen deshalb sowohl die vorhandenen Stressoren als auch die Ausprägung der Angst bzw. Depressionssymptomatik beachtet werden, um Auslöser für die Kopfschmerzen zu reduzieren. Die vorliegende Studie prüft deshalb, welche Stresssymptome als Indikatoren für die Stressbelastung auf körperlicher und psychischer Ebene bei Mädchen mit chronischen Kopfschmerzen eher mit Angst oder eher mit Depressivität zusammenhängen. Dabei wird auch die generelle Empfindlichkeit gegenüber Stress (Stressvulnerabilität) berücksichtigt. Der vorliegenden Studie liegt dabei das transaktionale Stresskonzept von Hampel, Petermann und Dickow (2001) zugrunde. Kopfschmerzen wirken selbst als potenzielle Stressoren und lösen Bewertungsprozesse und Bewältigungsstrategien aus. Dabei spielen insbesondere die geringe Kontrollierbarkeit und Beeinflussbarkeit von Kopfschmerzattacken und die körperlichen und psychischen Stresssymptome eine Rolle. Kopfschmerzen sind weiterhin als Besonderheit des somatischen und psychischen Zustandes anzusehen, auf dessen Hintergrund Bewertungs- und Bewältigungsprozesse für andere Stressoren ablaufen. Schließlich sind Kopfschmerzen auch als Stressfolgen und als Folge von Depressivität/Ängstlichkeit von Bedeutung. Veränderungen in der Häufigkeit, Dauer und Intensität von Kopfschmerzen als Stressfolgen spielen dann auf der Ebene der Krankheitsfolgen eine Rolle.

Methode Alle Teilnehmerinnen wurden durch Flyer in Schulen in Trier und der näheren Umgebung rekrutiert. Gesucht wurden Mädchen, die sehr selten oder häufig an Kopfschmerzen leiden und an einer Untersuchung zu Stress und Kopfschmerzen teilnehmen möchten, die an der Universität

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S. Bung et al., Angst und Depression bei Mädchen mit Kopfschmerzen

Trier durchgeführt wird und für die es eine Aufwandsentschädigung gibt. Daraufhin konnten insgesamt 149 Mädchen untersucht werden, von denen 77 chronische Kopfschmerzen hatten und 72 einer Kontrollgruppe zugewiesen wurden. Die Studie wurde am 22.11.2012 von der Ethikkommission der Universität Trier genehmigt. Sowohl von den teilnehmenden Kindern und Jugendlichen als auch von deren Eltern lag eine schriftliche Einverständniserklärung vor. Alle Teilnehmerinnen erhielten eine Aufwandsentschädigung von 80 €, die auch bei einem Abbruch der Untersuchung anteilsmäßig ausgezahlt wurden. Die Studie wurde von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördert (La 681/26–1). In einer ärztlichen Voruntersuchung wurde von der Studienärztin die allgemeine körperliche Gesundheit der Teilnehmerinnen geprüft sowie eine Kopfschmerzdiagnose vergeben, deren Grundlage Selbstauskünfte der Teilnehmerinnen zur Kopfschmerzqualität und Begleitsymptomen waren. Notwendig für die Teilnahme an der Studie waren eine Kopfschmerzdiagnose (Migräne ohne/mit Aura, Spannungskopfschmerz nach den Kriterien des ICD-10) sowie eine Kopfschmerzhäufigkeit von mindestens viermal im Monat über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten. Bei Teilnehmerinnen der Kontrollgruppe durften Kopfschmerzen maximal einmal im Monat auftreten. Mädchen mit Kopfschmerzen hatten ein durchschnittliches Alter von 15.3 ± 1.2 Jahren, die Kontrollgruppe war 14.2 ± .94 Jahre alt. Bei den Mädchen mit Kopfschmerzen hatten 19.3 % Migräne und 67.5 % Spannungskopfschmerzen. Alle Mädchen kamen zu zwei Terminen an die Universität Trier, wo in einem Laborraum jedem Mädchen bei Termin 1 der DIKJ und STAIK-T sowie Teil 1 und 3 des SSKJ und bei Termin 2 der Teil 2 des SSKJ vorgelegt wurde. Die Projektmitarbeiterin des DFG-Projektes war beim Ausfüllen der Fragebogen anwesend und gewährleistete die Vollständigkeit der Antworten. Falls die Auswertung des Kinder-DIPS darauf hindeutete, dass eine klinisch relevante depressive Störung oder eine Angststörung vorliegen könnte, wurden die Eltern des Kindes informiert und ihnen angeboten, sie bei der Suche nach einem geeigneten niedergelassenen Psychotherapeuten zu unterstützen. Die Stressbelastung und Stressverarbeitung wurde mit dem Fragebogen zur Erhebung von Stress und Stressbewältigung im Kindes- und Jugendalter (SSKJ 3–8) von Lohaus und Kollegen (2006) erfasst. Er enthält Skalen, die unterschiedliche Aspekte stressbezogener Symptomatik erfassen: 1. Stressvulnerabilität: Den Jugendlichen werden vorrangig schulbezogene Alltagssituationen beschrieben, die für die Schüler möglicherweise mit Belastungen verbunden sind (Beispielitem: „Stell dir vor, dass andere in der Pause schlecht über dich reden.“) Sie werden gebe© 2016 Hogrefe

ten, das Ausmaß des Stresses anzugeben, das sie in den einzelnen Situationen empfinden. Der Gesamtwert gibt das transsituationale Ausmaß der Stressvulnerabilität im Alltag der Jugendlichen an. Die interne Konsistenz der Skala (α) beträgt .66. 2. Physische Symptome: Dazu gehören Kopfschmerzen, nervöse Unruhe, Schlaflosigkeit, Magenbeschwerden, Schwindelgefühle, Herzklopfen, Händezittern und Appetitlosigkeit. Die interne Konsistenz der Skala (α) beträgt .71. 3. Psychische Symptome: Dazu gehören Ängstlichkeit, Traurigkeit und Ärger. Die interne Konsistenz der Skala (α) beträgt. 87. Der Fragebogen erfasst ebenfalls das vorhandene Stressbewältigungspotenzial, das fünf Strategien zur Stressbewältigung berücksichtigt: die Suche nach sozialer Unterstützung, die problemorientierte Bewältigung, die vermeidende Bewältigung sowie die konstruktiv-palliative und die destruktiv-ärgerbezogene Emotionsregulation. Die Retest-Reliabilitäten der Skalen zur Messung dieser einzelnen Strategien liegen zwischen .56 und .82. Die Kriteriumsvalidität des SSKJ wird belegt durch hoch signifikante Korrelation zu Skalen bei vergleichbaren Fragebögen wie dem Stressverarbeitungsfragebogen für Kinder und Jugendliche (alle r > .30) und dem Fragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen (alle r > .25). Der Ausprägungsgrad von Depressivität wurde durch das Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ; Stiensmeier-Pelster, Schürmann & Duda, 2009) erfasst. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) beträgt .92 in einer klinischen Stichprobe und .87 in einer unausgelesenen Schulstichprobe. Die Kriteriumsvalidität des DIKJ ist insofern gegeben, als das Instrument hoch signifikant zwischen depressiven und nichtdepressiven Jugendlichen trennt. Zur Erfassung von Angst wurde die Traitskala des STAI für Kinder (STAIK-T, State-Trait Anxiety Inventory for Children; Unnewehr, Joormann, Schneider & Margraf, 1992) eingesetzt, dessen Reliabilität als gesichert gilt (Schneider, Unnewehr, In-Albon & Margraf, 2008). Die interne Konsistenz beträgt .88. Die Skala trennt signifikant zwischen Kindern mit einer Angststörung und Kindern ohne Angststörung bzw. einer anderen psychiatrischen Störung (Kirisci & Clark, 1996). Die statistische Auswertung der Daten erfolgte durch multiple lineare Regression. Kriterium war jeweils die Angst (gemessen mit dem STAIK-T) bzw. die Depressivität (gemessen mit dem DIKJ). Als Prädiktoren in diesen Analysen wurden jeweils die Skalen Physische Stresssymptome, Psychische Stresssymptome sowie Stressvulnerabilität aus dem SSKJ eingesetzt, wobei die Einschlussmethode verwendet wurde. Die partielle Korrelation wird als Maß

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S. Bung et al., Angst und Depression bei Mädchen mit Kopfschmerzen

für die Effektgröße der einzelnen Prädiktoren herangezogen (s. Eid, Gollwitzer & Schmitt, 2010, S. 609 ff.). Mittelwertvergleiche zwischen der Gruppe von Mädchen mit Kopfschmerzen und der Kontrollgruppe wurden jeweils mit einer MANOVA gerechnet. Dabei wurde zunächst ein Test für alle abhängigen Variablen simultan durchgeführt. A posteriori folgten dann Einzelvergleiche für jede Variable. Als Auswertungsprogramm wurde IBM SPSS Statistics 23 verwendet.

Ergebnisse Der Ausprägungsgrad von Angst und Depression für die Mädchen mit Kopfschmerzen und die Kontrollgruppe kann der Tabelle 1 entnommen werden. Die simultane Prüfung auf Mittelwertunterschiede ergibt F (2; 146) = 10.9 mit p < .001). Kopfschmerzkinder haben sowohl signifikant höhere Werte für Angst als auch für Depressivität (jeweils p < .01). Der Ausprägungsgrad der Stresssymptomatik für die Mädchen mit Kopfschmerzen und die Kontrollgruppe ist aus der Tabelle 2 zu ersehen. Die Prüfung auf Gruppenunterschiede für alle drei Skalen simultan ergibt F (3; 145) = 19.3, p < .001. F-Tests für jede Skala einzeln zeigen jeweils signifikante Gruppenunterschiede mit p < .05, wobei die Kopfschmerzkinder immer die höheren Werte haben. Die regressionsanalytischen Ergebnisse zur Vorhersage von Angst für die Kinder mit Kopfschmerzen finden sich in Tabelle 3.

Tabelle 1. Angst und Depressivität bei Mädchen mit Kopfschmerzen und der Kontrollgruppe (M ± SD) Fragebogen

Mädchen mit Kopfschmerzen

Kontrollgruppe

STAIK

35.3 ± 6.2

30.8 ± 5.7

DIKJ

12.1 ± 6.5

9.3 ± 4.9

Wird die Stärke der Symptomatik (Häufigkeit der Kopfschmerzen aus dem Kopfschmerztagebuch) in die Berechnung einbezogen, so hat sie keinen signifikanten Einfluss (B = .02, p = .85). Körperlich erlebte Stresssymptome sind bei den Kindern mit Kopfschmerzen mit einer erhöhten Angst verbunden. Dies gilt bei Berücksichtigung der vorhandenen psychischen Stressbelastung und der generellen Empfindlichkeit für Stressoren. Alle drei Prädiktoren erklären fast 50 % der Varianz der Angst, deutlich mehr als bei White und Farrell (2006). Zieht man die partielle Korrelation als Maß für die Effektgröße heran, so ist diese für die physische Stressbelastung allerdings am geringsten. Die regressionsanalytischen Ergebnisse zur Vorhersage von Depressivität für die Kinder mit Kopfschmerzen finden sich in Tabelle 4. Bei Einbeziehung der Stärke der Symptomatik ergibt sich wie bei der Vorhersage von Angst kein signifikanter Einfluss (B = –.09, p = .40). Körperlich erlebte Stresssymptome sind bei den Kindern mit Kopfschmerzen nicht mit Depressivität verbunden. Als wichtigster Prädiktor erweist sich hier die psychische Stressbelastung, ebenfalls von Bedeutung ist die Stressvulnerabilität. Die Depressivität der Kopfschmerzkinder wird durch zwei Prädiktoren in ihrer Varianz zu 44 % aufgeklärt, mehr als bei Gordon und Kollegen (2004).

Tabelle 3. Ergebnisse der multiplen Regressionsanalyse zur Vorhersage von Angst durch die Skalen des SSKJ SSKJ Skala

Partielle Korrelation

p < (2-seitig)

Physische Stresssymptome

.15

.19

.10

Psychische Stresssymptome

.49

.45

.001

Stressvulnerabilität

.35

.44

.001

Anmerkungen. Gesamt-Modell: F = 25.5, korrigiertes R2 = .49, p <.001.

Tabelle 4. Ergebnisse der multiplen Regressionsanalyse zur Vorhersage von Depressivität durch die Skalen des SSKJ Tabelle 2. Stressbelastung bei Mädchen mit Kopfschmerzen und der Kontrollgruppe (M ± SD) SSKJ-Skala

Mädchen mit Kopfschmerzen

Kontrollgruppe

Stressvulnerabilität

16.2 ± 2.5

15.3 ± 2.5

Physische Stresssymptome

11.4 ± 2.6

8.6 ± 1.8

Psychische Stresssymptome

21.4 ± 5.4

18.1 ± 4.5

SSKJ Skala

Partielle Korrelation

p < (2-seitig)

Physische Stresssymptome

.13

.17

n. s.

Psychische Stresssymptome

.56

.58

.001

Stressvulnerabilität

.23

.30

.05

Anmerkungen. Gesamt-Modell: F = 20.6, korrigiertes R2 = .44, p < .001.

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S. Bung et al., Angst und Depression bei Mädchen mit Kopfschmerzen

In Tabelle 5 sind die Korrelationen zwischen Depressivität bzw. Angst und den Verhaltensweisen zur Stressbewältigung dargestellt. Je stärker die Depressivität ausgeprägt ist, desto eher greifen die Mädchen zu destruktiv-ärgerbezogenen Strategien zur Stressbewältigung und desto weniger versuchen sie, mit Stress im Sinne einer Problemlösung umzugehen. Diese Zusammenhänge finden sich ebenfalls, wenn die Angst der Kinder betrachtet wird.

Tabelle 5. Korrelationen zwischen Strategien zur Stressbewältigung und Angst bzw. Depressivität für die Mädchen mit Kopfschmerzen Strategie zur Stressbewältigung Suche nach sozialer Unterstützung

Bei den hier untersuchten jungen Mädchen waren körperlich erlebte Stresssymptome mit einer erhöhten Angst verbunden. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der vorhandenen psychischen Stressbelastung und der generellen Empfindlichkeit für Stressoren. Hingegen waren die körperlich erlebten Stresssymptome nicht signifikant mit einer erhöhten Depressivität korreliert. Hier erwiesen sich als wichtigste Prädiktoren die psychische Stressbelastung und die Stressvulnerabilität. Die mit Depressivität und Angst einhergehende physische und psychische Stresssymptomatik kann von den Kindern mit Kopfschmerzen nicht adäquat kompensiert werden, da sowohl Angst als auch Depressivität mit stressverstärkenden Copingstrategien verbunden sind. Je stärker die Ausprägung der Depressivität ist, desto eher erfolgt destruktiv-ärgerbezogene Emotionsregulation und desto weniger erfolgt problemorientierte Bewältigung. Für Angst liegen dieselben signifikanten Korrelationen vor. Auch aus der Studie von Pine, Cohen und Brook (1996) geht hervor, dass körperliche Stresssymptome bei Kopfschmerzkindern nicht mit Depressivität in Zusammenhang stehen. Die spezifische Bedeutung physischer Stresssymptome für das Angsterleben wird durch die Daten von Carasco und Kröner-Herwig (2016) gestützt. Bei einer mit unserer Stichprobe vergleichbaren Gruppe von Kindern und Jugendlichen mit Spannungskopfschmerzen oder Migräne fand sich eine hoch signifikante Korrelation zwischen einem Index für Angst und einem Index für physische Stresssymptome. Auch weitere Studien mit Mädchen in der Pubertätsphase zeigen einen Zusammenhang zwischen depressiven Veränderungen und Kopfschmerzen. Bei 15- bis 17-Jährigen waren depressive Symptome und das Auftreten wiederkehrende Kopfschmerzen hoch signifikant korreliert (Blaauw et al., 2014). Bei 14-jährigen Mädchen führten depressive Symptome zu wiederkehrenden Kopfschmerzen in einem Follow-up-Intervall von 4 Jahren (Blaauw et al., 2015). Eine dritte Längsschnittstudie kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass depressive Symptome im Verlauf der Pubertät zu verstärkten Kopfschmerzen führen (Dunn, Jordan, Mancl, Drangsholt & Le Resche, 2011).

Depressivität

Angst

n. s.

–.33**

–.22*

Vermeidung

n. s.

Konstruktiv-palliative Emotionsregulation

n. s.

.33**

.40**

Problemlösen

Destruktiv-ärgerbezogene Emotionsregulation

Diskussion

Anmerkungen. Produkt-Moment-Korrelationen für n = 77. **: p < .001; *: p < .05; n. s.: nicht signiﬁkant.

Wenn ein Kind oder Jugendlicher als Folge seines Stresserlebens Kopfschmerzen entwickelt, dann können diese Kopfschmerzen im Sinne des transaktionalen Stressmodells Angst auslösen. Die Angst begünstigt dann eine Fokussierung der Wahrnehmung auf physische Stresssymptome, nämlich die Kopfschmerzen selbst, die dann wiederum als zusätzlicher Stressor wirken und bei mangelnden Copingressourcen das ursprüngliche Stressniveau verstärken. Die Depressivität der Kopfschmerzkinder ist möglicherweise nicht mit einer Fokussierung auf physische Stresssymptome verbunden, da depressive Kinder und Jugendliche mithilfe kognitiver Vermeidungsstrategien unangenehme Wahrnehmungen von Schmerzen eher zu unterdrücken versuchen (SchmidtGies & Laessle, 2013; Schmidt-Gies & Laessle, 2014). Unsere Ergebnisse sprechen dafür, dass Therapieprogramme für Kinder und Jugendliche mit chronischen Kopfschmerzen auch Bausteine enthalten sollten, die sich auf den Umgang mit Depressionen und Angst beziehen. Ein auf Kinder und Jugendliche zugeschnittenes Programm zur Prävention und Intervention bei Depressionen liegt zum Beispiel von Pössel, Horn und Hautzinger (2006) vor. Entsprechende Programme für Ängste finden sich bei Schneider (2004). Für die Studie gelten eine Reihe von Einschränkungen, die bei der Interpretation berücksichtigt werden müssen. Es wurden nur Mädchen in einem bestimmten Altersbereich untersucht. Eine Generalisierung auf Jungen oder andere Altersgruppen ist derzeit deshalb nicht möglich. Die Stressbelastung und die Stress-Copingstrategien wurden nicht unabhängig voneinander erfasst, sondern mit einem Fragebogen, der zudem inhaltlich nur ganz bestimmte Bereiche einschließt. Die Ergebnisse beruhen auf Querschnittsdaten und ermöglichen deshalb naturgemäß keine kausale Interpretation von Zusammenhängen.

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S. Bung et al., Angst und Depression bei Mädchen mit Kopfschmerzen

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Originalarbeit

Ökonomische Evaluation eines manualbasierten Therapiekonzeptes für psychisch kranke Kinder und Jugendliche mit schulvermeidendem Verhalten Ann-Kathrin Weschenfelder1,a, Volker Reissner2,a, Martin Knollmann2, Johannes Hebebrand2, Jürgen Wasem1 und Anja Neumann1 1 2

Lehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, LVR-Klinikum Essen, Kliniken der Universität Duisburg-Essen Beide Autoren trugen im gleichen Maße zu der Untersuchung bei

Zusammenfassung: Fragestellung: Schulvermeidung erhöht ohne frühzeitige Diagnostik und Therapie das Risiko eines vorzeitigen Abbruchs der Bildungskarriere. Ziel dieser Arbeit ist die ökonomische Evaluation eines Manuals zur Behandlung von schulvermeidendem Verhalten im Vergleich zur Behandlung im kinderund jugendpsychiatrischen Hilfesystem unter Standardbedingungen. Methodik: Im Rahmen der durchgeführten Kosten-Minimierungs-Analyse erfolgt die Erhebung der Ressourcenverbräuche retrospektiv für je 6 Monate mittels adaptiertem CSSRI-Fragebogen. Die Ressourcenverbräuche in den meisten Leistungsbereichen werden mit publizierten Standardpreisen bewertet. Die Darstellung der Kosten erfolgt aus gesellschaftlicher Perspektive für das Jahr 2011. Der Kostenvergleich zwischen den Therapiekonzepten im einjährigen Interventionszeitraum erfolgt anhand eines Differenz-von-Differenzen-Ansatzes. Ergebnisse: Bei den 112 Studienteilnehmern liegen am häuﬁgsten phobische und emotionale Störungen vor. Die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Patient im Interventionszeitraum betragen 7197 € (95 %-KI: 4746 € bis 10 079 €) in der Manualgruppe und 9294 € (95 %-KI: 6313 € bis 12 878 €) in der Kontrollgruppe. Die Differenz der bereinigten Kosten beträgt 1453 € zugunsten der Manualgruppe, wobei dieser Unterschied keine statistische Signiﬁkanz erreicht. Schlussfolgerungen: Die manualbasierte Therapie stellt in Hinblick auf andernorts berichtete klinische Endpunkte und Krankheitskosten ein dem bisherigen Vorgehen gleichwertiges, tendenziell vorteilhaftes Therapiekonzept dar. Schlüsselwörter: Schulvermeidung, manualbasiertes Therapiekonzept, multimodale kognitive Verhaltenstherapie, ökonomische Evaluation, Leistungsinanspruchnahme

Economic evaluation of a manual-based, multimodal cognitive behavioural therapy for school avoiding children with psychiatric disorder Abstract: Objective: Untreated school refusal increases the risk of a premature discontinuation of the educational career. The aim of this study is the economic evaluation of a manual-based treatment for school refusal in comparison to the standard treatment. Method: Within the costminimisation analysis, resource use is measured retrospectively for six months using the CSSRI questionnaire. Unit costs for most health care services are derived from published standard prices. Costs are calculated from the societal perspective based on prices compiled in 2011. The cost comparison during the one-year intervention period applies a difference in differences approach. Results: The most common diagnoses among the 112 participants are phobic and emotional disorders. The average cost per patient during the intervention period amounts to 7197 € (95 %-CI: 4746 € – 10 079 €) for the manual group and 9294 € (95 %-CI: 6313 € – 12 878 €) for the control group. The difference in adjusted costs of 1453 € in favour of the manual group is not statistically relevant. Conclusions: The manual-based treatment is equivalent if not slightly advantageous compared to the standard treatment considering the clinical outcomes and cost of illness. Keywords: School avoidance, manual-based treatment concept, multimodal cognitive behavioral therapy, economic evaluation, health service utilization

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A.-K. Welschenfelder et al., Ökonomische Evaluation einer neuen Therapie für Schulvermeider

Einleitung Unter Schulabsentismus ist ein durch das Kind motiviertes, regelmäßiges, mindestens stundenweises Fernbleiben vom Unterricht zu verstehen (Kearny & Silverman, 1996). In Deutschland weisen ungefähr 5 % der Schüler einen deutlich eingeschränkten Schulbesuch auf (mehr als fünf Mal unentschuldigtes Fehlen pro Schuljahr; Jans & Warnke, 2004; Wagner, Dunkake & Weiß, 2004). Die Kombination von Schulabsentismus und psychischen Symptomen wird als schulvermeidendes Verhalten bezeichnet (Knollmann, Knoll, Reissner, Metzelaars & Hebebrand, 2010). Nach den zugrunde liegenden Verhaltensmustern werden drei Formen von Schulvermeidung unterschieden (Knollmann et al., 2010). Schulverweigerer weisen eher Symptome internalisierender Störungen auf (z. B. Depressive und Angststörungen), während Schulschwänzer externalisierende Symptome (z. B. Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens) zeigen. Schulvermeider der dritten Form mit gemischter Symptomatik weisen Merkmale der beiden vorgenannten Gruppen auf. Eine frühe Diagnose und Therapie sind von großer Relevanz für eine positive Beeinflussung der langfristigen Prognose, da der Schulabsentismus das Risiko eines Abbruchs der Bildungskarriere erhöht (Steiner & Wagner, 2007). Den positiven Effekt einer kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) im Sinne einer Verbesserung des Schulbesuchs bzw. der psychischen Symptomatik belegen Längsschnittsowie randomisiert kontrollierte Studien (RKS; Walter et al., 2010; Heyne, Sauter, Van Windenfelt, Vermeiren & Westenberg, 2011). Die Essener Schulvermeider-Studie stellt in einer RKS ein verhaltenstherapeutisches Manual zur Behandlung von schulvermeidendem Verhalten der Behandlung im kinderund jugendpsychiatrischen Hilfesystem unter Standardbedingungen gegenüber (Reissner, Jost et al., 2015; Reissner, Knollmann & Hebebrand, 2015). Der Vergleich der Behandlung nach Manual (MB) und der Behandlung unter Standardbedingungen (SB) zeigt in Hinblick auf den primären klinischen Endpunkt „Anteil an besuchten Schulstunden pro Woche“ keine statistisch signifikanten Unterschiede. Sechs Monate nach Studieneinschluss steigerte sich der Anteil der Studienteilnehmer mit regulärem Schulbesuch in beiden Gruppen auf ca. 60 % (MB: 60.6 %; SB: 58.3 %; OR = 6.94; 95 %-KI: 3.98 bis 12.12; p < .001). Zwölf Monate nach Therapiebeginn konnte der Behandlungserfolg erhalten werden. Tendenziell weist die Interventionsgruppe einen ausgeprägteren Rückgang der Depressivität auf (Reissner, Jost et al., 2015). Die vier bisher vorliegenden randomisiert kontrollierten Studien, die den Effekt einer psychotherapeutischen Intervention an Schulverweigerern überprüften, zeigen, dass eine ambu-

lante kognitive Verhaltenstherapie der Wartelistenbedingung überlegen ist (King et al., 1998). Bei Vergleichen einer KVT mit anderen psychotherapeutischen bzw. psychoedukativen Interventionen fanden sich keine Gruppenunterschiede in Hinblick auf den Schulbesuch, wobei hierfür bisher keine oder nur unzureichende Erklärungen vorliegen (Last, Hansen & Franco, 1998; Heyne et al., 2002; Reissner, Jost et al., 2015). In keiner der vorgenannten Studien wurden Krankheitskosten berechnet oder eine ökonomische Evaluation der Behandlungsalternativen durchgeführt. Daten über die Höhe und Entwicklung der Krankheits- bzw. Behandlungskosten von Schulvermeidern liegen unseres Wissens bisher nicht vor. Sie könnten möglicherweise Hinweise auf eine verbesserte Inanspruchnahme geben, die zu reduzierten Behandlungskosten führen kann. Daher hat die vorliegende Analyse die ökonomische Evaluation des manualbasierten Therapiekonzeptes im Vergleich zur Standardbehandlung zum Ziel.

Methoden Behandlungsbedingungen Im Rahmen der Essener Schulvermeider-Studie wurden Schulvermeider im Alter von 6 bis 20 Jahren aus der Spezialambulanz für Kinder und Jugendliche mit schulvermeidendem Verhalten der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters an der Universität Duisburg-Essen rekrutiert und in zwei Gruppen mit differierendem Therapiekonzept randomisiert. Die manualbasierte Therapie (MB) der Interventionsgruppe legt gleichgewichtig den Fokus auf das schulvermeidende Verhalten und auf die psychische Störung. Das Manual besteht aus vier Modulen, von denen das Modul „Kognitive Verhaltenstherapie“ eine zentrale Position einnimmt. Das KVT-Modul fokussiert nach der Diagnostik auf die Motivations- und Planungsphase der Therapie. Auf der Basis einer ausführlichen multiperspektivischen Fallkonzeption erfolgt ein Abgleich des professionellen und subjektiven Problem- und Lösungsmodells des Patienten und der Familie. Die anschließenden psychotherapeutischen Interventionen sind nach Störungstyp (externalisierend vs. internalisierend) und Alter (unter/über 10 Jahre) differenziert und in adaptierter Form unterschiedlichen Verhaltenstherapiemanualen entlehnt (z. B. Barkley, 1997; Clark & Ehlers, 2002; Suhr-Dachs & Döpfner, 2005). Übergreifende schulvermeiderspezifische Interventionen umfassen beispielsweise eine therapeutische Rahmenplanung, ein schulbezogenes Expositionstraining sowie die Erstellung und das Training eines „Comeback-Szenarios“

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 47–56

A.-K. Welschenfelder et al., Ökonomische Evaluation einer neuen Therapie für Schulvermeider

für den ersten Tag zurück in der Schule (Reissner, Knollmann & Hebebrand, 2015). Das KVT-Modul wird, je nach Indikation, ergänzt durch das Modul „Familienberatung“. Hier werden die Eltern und Patienten differenziert durch erzieherische und die familiäre Kommunikation fördernde Interventionen gestützt. Das Modul „Schulische Beratung“ behandelt die schulische Perspektive der Schulvermeidung (z. B. Kommunikation mit dem Heimatschulleher und Lernstandserhebung). Das Modul „Psychoedukatives Sportprogramm“ dient nicht nur der Steigerung der körperlichen Fitness, sondern beinhaltet unter anderem Elemente zur Stärkung von Motivation, Copingstrategien und psychosozialen Kompetenzen. Die in dem Manual vorgegebenen Indikationsschemata geben dem Therapeutenteam Behandlungselemente vor, lassen aber einen gewissen Spielraum, der notwendig ist, um die in der Praxis auftretenden multiplen Probleme der Patienten adäquat zu adressieren. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe bzw. Standardbedingung (SB) erhielten nach abgeschlossener Diagnostik die Empfehlung zur Weiterbehandlung bei einem kooperierenden niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater oder zu einer teil- oder vollstationären Therapie. Gemäß Kooperationsvereinbarung erfolgte im Falle einer Überweisung der Beginn einer ambulanten psychodynamischen, verhaltenstherapeutischen oder systemischen Behandlung und/oder Psychopharmakotherapie innerhalb von 4 Wochen. Neun von zehn Praxen vertraten primär einen tiefenpsychologischen Therapieansatz. Da die Inhalte der in diesem Rahmen erbrachten Therapie nicht dokumentiert werden konnten, ist nicht auszuschließen, dass auch verhaltenstherapeutische Elemente in die Behandlung Eingang fanden.

Design Schüler, die der Schule regelmäßig (mindestens dreimal in den letzten 6 Monaten vor Studieneinschluss) und mindestens stundenweise fern blieben und eine psychische Störung aufwiesen, wurden in die Studie eingeschlossen. Die standardisierte Diagnostik erfolgte mittels des Diagnostischen Interviews bei Psychischen Störungen für Kinder (Kinder-Dips; Schneider, Unnewehr & Markgraf, 2009). Weitere Einschlusskriterien waren: Alter zwischen 6 bis einschließlich 20 Jahre, Kenntnisse in Deutsch, Lesen und Schreiben sowie ein schriftliches Einverständnis der Sorgeberechtigten zur Studienteilnahme („informed consent“). Zu den wichtigsten Ausschlusskriterien zählten ein Intelligenzquotient < 70 (gemessen durch den CFT20R), Schüler mit schizophrenen und wahnhaften Störungen oder mit akuter Selbst- bzw. Fremdgefährdung, sowie schwere körperliche Erkrankungen. © 2017 Hogrefe

Die randomisierte Zuweisung der Patienten erfolgte computergestützt durch das Zentrum für Klinische Studien des Universitätsklinikums Essen mittels des RITA-Programms (Randomization in Treatment Arms; Pahlke, König & Ziegler, 2004). Es erfolgte eine Stratifizierung nach Geschlecht und Alter. Zwischen den Behandlungsgruppen zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede in Hinblick auf soziodemografische Daten, Diagnosen, Diagnosekategorien oder Versicherungsstatus.

Gesundheitsökonomische Analyse Hinsichtlich der gesundheitsökonomischen Evaluation wird eine Kosten-Minimierungs-Analyse durchgeführt. Dieser methodische Ansatz vergleicht bei gleichen klinischen Effekten der verglichenen Strategien oder besseren klinischen Effekten einer der Strategien die Kosten der Behandlungsalternativen.

Erfassung des Ressourcenverbrauches Der Ressourcenverbrauch wird mit einer angepassten Fassung der deutschen Version des Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI) retrospektiv für 6 Monate erfasst (Chisholm et al., 2000). Dieser strukturierte Fragebogen erhebt reliabel die Kontakthäufigkeit und die entsprechende Kontaktdauer des Patienten mit Institutionen des Gesundheits- und Sozialsystems (Roick et al., 2001). Bei der Basiserhebung wird damit die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in den 6 Monaten vor Studienbeginn abgefragt, während die beiden Folgeerhebungen die Inanspruchnahme während des insgesamt einjährigen Interventionszeitraumes abdecken. Im Rahmen der Befragung werden im stationären Bereich sowohl somatische als auch psychiatrische vollund teilstationäre Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationen und Mutter-Kind-Kuren mit der entsprechenden Verweildauer erfasst. Der abgefragte ambulante Bereich umfasst Kontakte zu niedergelassenen Psychiatern und Psychotherapeuten sowie zu anderen niedergelassenen Ärzten. Außerdem werden Besuche von psychiatrischen Institutsambulanzen, die Inanspruchnahme von Heilmitteln (Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie) und der Arzneimittelverbrauch abgebildet. Auch Kontakte zu komplementären Einrichtungen werden aufgenommen. Die im Rahmen der Intervention erbrachten Leistungen werden ebenfalls im Fragebogen erhoben. Aufwendungen zur Erstellung und Implementierung (besonders Schulung der Mitarbeiter) des manualbasierten Therapiekonzeptes werden nicht berücksichtigt.

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Bewertung des Ressourcenverbrauches Die Bewertung der erfassten Ressourcenverbräuche erfolgt aus gesellschaftlicher Perspektive basierend auf dem Preisniveau des Jahres 2011. Preisdaten aus abweichenden Jahren werden mittels Verbraucherpreisindex inflationsbereinigt. Für vollstationäre Krankenhaus- und Rehabilitationstage im somatischen und psychiatrischen Bereich werden bundesdurchschnittliche Tagespflegesätze in Anlehnung an Krauth und Kollegen (2005) verwendet. Psychiatrische teilstationäre Aufenthalte werden mit den Tagespflegesätzen der Erhebungseinrichtung bewertet. Zur Bewertung von Mutter-Kind-Kuren werden die durchschnittlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pro Kur ermittelt (Deutsches Müttergenesungswerk, 2013. Siehe „Elektronisches Supplement (ESM)“). Kontakte zu niedergelassenen Psychiatern, Psychotherapeuten und anderen Ärzten werden mittels des gesellschaftlichen Kontaktwertes der entsprechenden Fachgruppe bewertet (Krauth et al., 2005). Aufgrund der einrichtungsindividuell verhandelten heterogenen Vergütungsmodelle im Bereich der psychiatrischen Institutsambulanzen wird hier die quartalsbezogene Gesamtpauschale der Erhebungseinrichtung zur Bewertung herangezogen. Für Arzneimittel wird der Preis pro mg Wirkstoff der günstigsten N3-Packung unter den wirkstoffgleichen Präparaten anhand der Roten Liste bestimmt und auf die Gesamtdosis angewendet. Die Preise für Heilmittelleistungen werden für die GKV aus den Preisvereinbarungen des Verbandes der Ersatzkassen e. V. und für die private Krankenversicherung (PKV) durch Erhöhung der Preise der Anlage 9 der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung – BBhV) um 15 % ermittelt (Krauth et al., 2005; Verband der Ersatzkassen e. V. [vdek], 2014). Durch Gewichtung der Preise mit den jeweiligen Versichertenanteilen erhält man den gesamtgesellschaftlichen Preis für jede Leistung. Die Leistungen von komplementären Einrichtungen werden anhand des Bruttostundenlohns der vorwiegend in der Einrichtung beschäftigten Berufsgruppe bewertet. Die vorwiegend beschäftigte Berufsgruppe einer Einrichtung wird in enger Zusammenarbeit mit klinischen Experten auf der Grundlage der Klassifikation der Berufe der Bundesagentur für Arbeit festgelegt (Bundesagentur für Arbeit, 2011). Die Bruttostundenlöhne für die Berufsklassen werden auf Anfrage vom Statistischen Bundesamt zur Verfügung gestellt und mittels Arbeitskostenindex inflationsbereinigt. Die für die Intervention erbrachten Leistungen werden analog zu den Komplementäreinrichtungen mit

dem Bruttostundenlohn der erbringenden Berufsgruppe bewertet.

Kostenanalyse Zum Vergleich der Kosten der beiden Therapiekonzepte wird ein Differenz-von-Differenzen-Ansatz angewendet. Dafür erfolgt zunächst für jeden Therapiearm eine Bereinigung der Kosten des Interventionszeitraumes (Summe der beiden Folgeerhebungen) um die Kosten vor Studienbeginn (Basiserhebung) mit dem Ziel, für eventuell vorab bestehende Unterschiede zu adjustieren. Es folgt die Bildung der Differenz der bereinigten Gesamtkosten zwischen den Therapiekonzepten. Das Vorliegen statistisch signifikanter Unterschiede wird mittels Mann-Whitney-U-Test untersucht, da Kostendaten in der Regel nicht normalverteilt sind. Der schiefen Verteilung der Kostendaten wird zudem Rechnung getragen, indem die 95 %-Konfidenzintervalle (KI) über ein Bootstrap-Verfahren mit 10 000 Ziehungen nach der Perzentil-Methode berechnet werden. Die Irrtumswahrscheinlichkeit für alle statistischen Tests wird mit α = 5 % bestimmt. Alle Berechnungen werden mit IBM SPSS Statistics Version 22 durchgeführt.

Sensitivitätsanalysen Da die Basisfall-Analyse auch somatische Leistungen berücksichtigt, werden in einer zusätzlichen Analyse nur krankheitsbezogene Ressourcenverbräuche einbezogen. Als krankheitsbezogene Leistungen werden psychiatrische vollund teilstationäre Krankenhaustage, psychiatrische Rehabilitation, Mutter-Kind-Kuren, Kontakte zu niedergelassenen Psychiatern, Psychotherapeuten, Allgemeinmedizinern und Pädiatern, Besuche bei Institutsambulanzen, Ergotherapie, Logopädie, komplementäre Leistungen und Psychopharmaka definiert. Zur Analyse der durch die Bestimmung der Preise entstandenen Unsicherheit werden für den anzunehmend einflussreichsten Kostenblock der psychiatrischen Krankenhausaufenthalte zwei alternative Bewertungsmethoden herangezogen. Zum einen werden für vollund teilstationäre Aufenthalte die durchschnittlichen Tagessätze für Kinder- und Jugendpsychiatrie eingesetzt, die von der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Einrichtungen in einer Umfrage ermittelt wurden (BAG Psychiatrie, 2011). Zum anderen werden die für das Jahr 2011 gültigen Tagessätze der Erhebungseinrichtung auch für vollstationäre Aufenthalte herangezogen.

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Ergebnisse

Tabelle 1. Patientencharakteristika bei Basiserhebung Charakteristika

Studienpopulation

Insgesamt nahmen 228 Patienten am Screening teil, von denen 114 die Einschlusskriterien erfüllten und zur Teilnahme bereit waren. Aufgrund fehlender Angaben zum primären Endpunkt bei der Basiserhebung wurden zwei Fälle von der Analyse ausgeschlossen, sodass 112 Teilnehmer berücksichtigt werden. Die Patientencharakteristika bei Basiserhebung sind in Tabelle 1 aufgeführt. Der Anteil der Schulvermeider mit internalisierenden, externalisierenden und gemischten Störungen beträgt 60 %, 15 % und 25 %. Die meisten Teilnehmer weisen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend auf, gefolgt von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen. Bei etwa 45 % der Patienten liegt mehr als eine psychiatrische

15 (2)

15 (3)

Anteil Mädchen (%)

Klasse MW (Stabw.)

8 (2)

8 (3)

Alter MW (Stabw.)

Schulbesuch

Gar nicht mehr

70 %

57 %

Fehlen an einzelnen Tagen

34 %

39 %

Zuspätkommen

13 %

14 %

Vorzeitiges Verlassen

16 %

18 %

30 %

38 %

Zusammenleben mit beiden Elternteilen

Anmerkungen. MB = manualbasierte Therapie; SB = Standardbehandlung; MW = Mittelwert; Stabw. = Standardabweichung.

Tabelle 2. Ressourcenverbrauch nach Leistungsbereich im Studienverlauf (Anzahl der Kontakte bzw. Kontakttage) Leistungsbereich

Basiserhebung MB N

Stationär psychiatrisch *

Erste Folgeerhebung SB

∑Leistungen

Zweite Folgeerhebung

∑Leistungen

vollstationär

214

341

134

153

teilstationär

306

245

Stationär somatisch* Rehabilitation*

psychiatrisch

somatisch

Mutter-Kind-Kur*

Institutsambulanz

Psychiater

Psychotherapeut

Hausarzt

161

202

Pädiater

Somatischer Facharzt

Ergotherapie

Logopädie

Physiotherapie

Komplementärleistungen 32

140

204

Arzneimittel

n. a.

n. a..

963

228

Intervention

Anmerkungen. MB = manualbasierte Therapie; SB = Standardbehandlung; n. a. = nicht anwendbar; * Leistung in Tagen angegeben.

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Diagnose vor. Es bestehen keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede in Hinblick auf Alter, Geschlechterverteilung, Morbidität und Schulbesuch (Reissner, Jost et al., 2015).

Ressourcenverbrauch Insgesamt nehmen 95 % der Teilnehmer der MB-Gruppe und 91 % der SB-Gruppe in den 6 Monaten vor der Basiserhebung mindestens eine Gesundheitsleistung in Anspruch. Tabelle 2 gibt einen Überblick des Ressourcenverbrauches im Studienverlauf. Bei der Basiserhebung wird im ambulanten Bereich ein breites Leistungsspektrum dokumentiert, während stationäre Leistungen selten auftreten. Das Leistungsspektrum des Ressourcenverbrauchs gestaltet sich in beiden Gruppen ähnlich. Bezüglich des Leistungsumfangs zeigt sich jedoch in der SB-Gruppe eine stärkere Inanspruchnahme, die sowohl somatische Leistungen (z. B. stationäre Krankenhausaufenthalte, Hausarztbesuche) als auch psychiatrische Angebote (wie Kontakte zu Psychotherapeuten und Institutsambulanzen) betrifft. Die erste Folgeerhebung nach 6 Monaten Intervention zeigt in beiden Gruppen einen deutlichen Anstieg der psychiatrischen Krankenhausaufenthalte. Auffällig ist dabei, dass in der MB-Gruppe keine teilstationären Leistungen berichtet werden, während diese in der SB-Gruppe ungefähr gleich häufig auftreten wie vollstationäre Aufenthalte. Mutter-Kind-Kuren werden dagegen nur in der MB-Gruppe aufgeführt. Ambulante Leistungen außerhalb der Intervention werden in der MB-Gruppe nur noch vereinzelt in Anspruch genommen. In der SB-Gruppe hingegen zeigt sich eine gesteigerte Inanspruchnahme von Institutsambulanzen und Psychotherapeuten. Psychiater werden jedoch seltener kontaktiert als bei der Basiserhebung. Insgesamt findet in beiden Gruppen eine Fokussierung der Inanspruchnahme auf den psychiatrischen Bereich statt, einschließlich des Rückgangs der Anzahl konsultierter somatischer Facharztgruppen. Diese Fokussierung findet ihre Fortsetzung bei der zweiten Folgeerhebung. In der MB-Gruppe treten hier erstmals teilstationäre psychiatrische Krankenhausaufenthalte auf, wobei die Anzahl der vollstationären Aufenthalte leicht sinkt. Auch bei der SB-Gruppe werden weniger psychiatrische stationäre Leistungen dokumentiert. Zudem ist ein Rückgang der Inanspruchnahme der Interventionsleistungen zu beobachten.

Preise In Tabelle 3 sind die Preise für stationäre und ambulante Leistungen aufgeführt. Im Bereich der Ergotherapie wurden als relevante Leistungen „Hirnleistungstraining/ neuropsychologisch orientierte Behandlung“ (30.73 €) sowie die „Ergotherapeutische Behandlung bei psychisch-funktionellen Störungen“ (45.50 €) identifiziert. Zusätzlich kann einmal pro Behandlungsfall eine Funktionsanalyse (21.19 €) abgerechnet werden. Die Preise für logopädische Behandlungen sind nach Behandlungsdauer gestaffelt und betragen für das Jahr 2011 aus gesellschaftlicher Perspektive 23.36 € für 30 Minuten Behandlungsdauer, 34.15 € für 45 Minuten, 41.72 € für 60 Minuten sowie 56.07 € für einen einmalig abrechen-

Tabelle 3. Preise für stationäre und ambulante Leistungen Leistungsbereich

Einheit

Kosten pro Einheit

Stationär psychiatrisch vollstationär

Tage

401.41 €

teilstationär

Tage

280.35 €

Tage

443.91 €

psychiatrisch

Tage

166.79 €

somatisch

Tage

119.65 €

Stationär somatisch Rehabilitation

Mutter-Kind-Kur

Kuren

7214.00 €

Institutsambulanz

Quartale

297.00 €

Psychiater

Kontakte

16.90 €

Psychotherapeut

Kontakte

57.43 €

Hausarzt

Kontakte

17.64 €

Pädiater

Kontakte

21.05 €

Augenarzt

Kontakte

28.79 €

Diabetologe

Kontakte

30.63 €

Gastroenterologe/Internist

Kontakte

38.10 €

Gynäkologe

Kontakte

29.59 €

Dermatologe

Kontakte

17.21 €

HNO

Kontakte

27.38 €

Heilpädagoge

Stunden

18.09 €

Orthopäde

Kontakte

25.78 €

Niedergelassene Ärzte

Anmerkung. Alle Preise beziehen sich auf das Jahr 2011.

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baren Erstbefund. Der ermittelte Preis für die „Krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage“ beträgt 15.04 €. Die Bruttostundenlöhne der relevanten Berufsgruppen zur Bewertung der Leistungen komplementärer Einrichtungen und der Interventionsleistungen werden in Tabelle 4 aufgeführt.

Kosten Die durchschnittlichen Kosten pro Patient über alle Leistungsbereiche betragen bei der Basiserhebung für die MBGruppe 627 € (95 %-KI: 248 € bis 1258 €) und für die SBGruppe 1270 € (95 %-KI: 407 € bis 2582 €). Der größte Teil der Kosten (ca. 60 %) ist in beiden Gruppen auf stationäre Behandlungen zurückzuführen. Dabei fällt auf, dass bei der MB-Gruppe 56 % der stationären Kosten auf psychiatrische Krankenhausaufenthalte entfallen, während es bei der SB-Gruppe lediglich 22 % sind. Kontakte zu Allgemeinmedizinern und Pädiatern sowie Besuche bei Institutsambulanzen tragen in der MB-Gruppe zu einem größeren Teil der Kosten bei als in der SB-Gruppe (13 % vs. 8 % bzw. 10 % vs. 5 %). Die komplementären Leistungen hingegen machen in der SB-Gruppe einen höheren Kostenanteil aus (SB 10 % vs. MB 6 %). Der Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der Gesamtkosten ist nicht statistisch signifikant (p = .061).

In Tabelle 5 werden für zusammengefasste Leistungsbereiche die durchschnittlichen Kosten pro Patient aus der Basiserhebung, dem Interventionszeitraum sowie die bereinigten Kosten des Interventionszeitraumes dargestellt. Die Interventionskosten über beide Folgeerhebungen betragen durchschnittlich 905 € pro Patient und sind in den Bereichen der psychiatrischen Institutsambulanz und der komplementären Leistungen enthalten (Tab. 5). Die bereinigten Gesamtkosten belaufen sich auf 6568 € (95 %-KI: 3908 € bis 9629 €) pro Patient in der MB-Gruppe und auf 8020 € (95 %-KI: 4922 € bis 11 526 €) in der SB-Gruppe. In den Bereichen der allgemein- und fachärztlichen ambulanten Arztkontakte können in beiden Gruppen im Interventionszeitraum Kosten eingespart werden im Vergleich zu den 6 Monaten vor Studienbeginn. In der SB-Gruppe kann zudem bei somatischen Krankenhausaufenthalten und komplementären Leistungen eine Kostenreduktion beobachtet werden. Die Differenz der um die Basiskosten bereinigten Kosten im Interventionszeitraum beträgt 1452 € zugunsten der MB-Gruppe, wobei dieser Gruppenunterschied keine statistische Signifikanz erreicht (p = .481). Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen ist bezüglich der bereinigten Kosten nur bei den Psychiatern und Psychotherapeuten (p < .001) und bei den Komplementäreinrichtungen (p < .001) zu beobachten.

Sensitivitätsanalysen Tabelle 4. Durchschnittliche Bruttostundenlöhne nach Berufsgruppe Berufsklasse nach KldB 1988

Berufsbezeichnung

Bruttostundenlohn

841

Psychiater, Psychotherapeuten (Ärzte)

41.10 €

861/862

Sozialarbeiter/Sozialpädagogen*

16.65 €

881

Psychologen

29.63 €

n. v.

Heilpädagogen**

16.65 €

877

Sonstige Lehrer

19.61 €

863

Arbeitsberater und -vermittler

20.13 €

853

Krankenschwestern

17.47 €

873

Real-, Volks-, Sonderschullehrer***

22.33 €

876

Sportlehrer

19.83 €

Anmerkungen. KldB = Klassiﬁkation der Berufe; n. v. nicht vorhanden; * Mittelwert beider Berufsgruppen; ** entspricht dem Mittelwert von Sozialarbeiter und Sozialpädagoge nach Abgleich mit TVöD SuE (Sozial- und Erziehungsdienst); *** entspricht dem Bruttojahresgehalt des in der Intervention tätigen Lehrers; alle Löhne beziehen sich auf das Jahr 2011.

Die im Rahmen der Sensitivitätsanalyse ermittelten krankheitsbezogenen Kosten betragen für die Basiserhebung 568 € (95 %-KI: 196 € bis 1224 €) in der MB-Gruppe und 684 € (95 %-KI: 314 € bis 1317 €) in der SB-Gruppe. Für den Interventionszeitraum betragen die Kosten für krankheitsbezogene Leistungen bei den MB-Patienten 7065 € (4533 € bis 10 042 €) und bei den SB-Patienten 8884 € (95 %-KI: 5779 € bis 12 506 €). Die bereinigten krankheitsbezogenen Kosten belaufen sich auf 6497 € (95 %-KI: 3855 € bis 9540 €) in der MB-Gruppe bzw. 8200 € (5252 € bis 11 604 €) in der SB-Gruppe. Daraus ergibt sich ein Kostenunterschied von 1703 € zugunsten der MB-Gruppe, der jedoch keine statistische Signifikanz erreicht (p = .565). Die beiden alternativen Vorgehensweisen bei der Preisermittlung der psychiatrischen teil- und vollstationären Leistungen führen jeweils zu einer Reduktion der Preise um ca. 15 %. Der Gruppenunterschied bezüglich der neu berechneten bereinigten Kosten erreicht jedoch keine statistische Signifikanz, weder unter Einbezug aller Leistungsarten noch in Hinblick auf krankheitsbezogene Kosten. Die absolute Kostendifferenz zwischen den Gruppen reduziert sich um ca. 13 %.

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Tabelle 5. Durchschnittliche Kosten pro Patient im Studienverlauf Leistungsbereich

Basiserhebung*

Gesamtkosten Folgeerhebungen**

Bereinigte Gesamtkosten

351 €

287 €

6042 €

7957 €

5691 €

7670 €

16 €

478 €

106 €

242 €

91 €

–236 €

367 €

765 €

6149 €

8199 €

5782 €

7434 €

Niedergelassener Psychiater/Psychotherapeut

24 €

70 €

26 €

269 €

2€

199 €

Allgemeinmediziner und Pädiater

80 €

100 €

30 €

17 €

–50 €

–84 €

Anderer somatischer Facharzt

25 €

30 €

2€

11 €

–23 €

–19 €

129 €

200 €

58 €

297 €

–71 €

97 €

Psychiatrische Institutsambulanz

64 €

58 €

529 €

480 €

465 €

421 €

Heilmittel

17 €

60 €

19 €

72 €

2€

13 €

210 €

318 €

606 €

849 €

396 €

531 €

35 €

129 €

417 €

100 €

382 €

–29 €

8€

16 €

22 €

25 €

14 €

10 €

16 €

58 €

24 €

143 €

9€

85 €

627 €

1270 €

7195 €

9291 €

6568 €

8020 €

Psychiatrische Station Somatische Station Stationär gesamt

Niedergelassene gesamt

Ambulant gesamt Komplementär Psychopharmaka Arzneimittel gesamt Gesamt

Anmerkungen. MB = manualbasierte Therapie; SB = Standardbehandlung; * Kosten beziehen sich auf 6 Monate; ** Kosten beziehen sich auf 1 Jahr; alle Kosten beziehen sich auf das Jahr 2011.

Diskussion Zusammenfassend zeigt diese Untersuchung in beiden Therapiegruppen eine deutliche Fokussierung der Inanspruchnahme auf psychiatrische, medizinische und soziale Hilfsangebote, die bereits nach 6 Monaten Therapie zu beobachten ist. Dies lässt auf ein zunehmendes Verständnis der vorliegenden Erkrankung und deren Begleiterscheinungen, wie z. B. Somatisierungen, schließen. Da sich diese Entwicklung in beiden Gruppen zeigt, scheint bereits die Diagnosestellung und ein Aufzeigen der Therapiemöglichkeiten (wie in der SB-Gruppe) eine vermehrt zielgerichtete Leistungsinanspruchnahme zu bewirken. Die beiden Therapiegruppen weisen bezüglich der Kosten vor Studienbeginn einen deutlichen Unterschied auf, der sich zu über 50 % aus zwei somatischen Krankenhausaufenthalten in der SB-Gruppe ergibt. Der Einbezug der Inanspruchnahme aus allen Leistungsbereichen führt möglicherweise zu Verzerrungen, erscheint jedoch notwendig, da durch vorliegende Multimorbidität und mögliche Somatisierung eine eindeutige Abgrenzung krankheitsbezogener Inanspruchnahme nicht möglich ist. Diesen Verzerrungspotenzialen wird durch die Anwendung des Differenz-vonDifferenzen-Ansatzes sowie durch eine Abgrenzung krank-

heitsspezifischer Inanspruchnahme als Sensitivitätsanalyse Rechnung getragen. Im Vergleich zu seit 2010 publizierten Studien zu Krankheitskosten von Kindern und Jugendlichen mit psychischer Erkrankung stellen sich die Krankheitskosten in dieser Studie deutlich höher dar (Braun et al., 2013; Ewest, Reinhold, Vloet, Wenning & Bachmann, 2013; Gustavsson et al., 2011; Hoa et al., 2014; Snell et al., 2013; Telford et al., 2013; van Steensel, Dirksen & Bögels, 2013). Lediglich eine Studie weist Kosten in ähnlicher Höhe auf, was hauptsächlich auf den Einbezug von Kosten für soziale und Bildungsangebote zurückzuführen ist (Petrou et al., 2010). Neben den Kostenunterschieden, die sich durch länderspezifische Versorgungssysteme, die Berechnungsmethoden und die einbezogenen Kostenarten ergeben, können der hier gewählte Gesamtkostenansatz sowie die Multimorbidität der Patienten in Kombination mit der Schulvermeidung als Ursachen für die vergleichsweise hohen Kosten angeführt werden. Soweit den Autoren bekannt ist, wurden die Krankheitskosten von Kindern und Jugendlichen mit schulvermeidendem Verhalten bislang noch nicht untersucht. In Hinblick auf die bereinigten Kosten kann durch die Intervention eine Einsparung in Höhe von durchschnittlich 1452 € pro Patient im ersten Jahr der Behandlung im

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Vergleich zum bisher üblichen Therapiekonzept erzielt werden. Diese Kostendifferenz erreicht jedoch keine statistische Signifikanz. Im Rahmen der durchgeführten Sensitivitätsanalysen bleibt ein Kostenunterschied bestehen, wobei weiterhin keine statistische Signifikanz erreicht wird. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen ist bezüglich der bereinigten Kosten nur bei den Psychiatern und Psychotherapeuten (p < .001) und bei den Komplementäreinrichtungen (p < .001) zu beobachten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Interventionsleistungen erfassungstechnisch den Institutsambulanzen und den Komplementärleistungen zugeordnet sind, was die Kostenunterschiede in den signifikant unterschiedlichen Leistungsbereichen erklären kann. Limitierend ist anzumerken, dass die für Interventionsleistungen herangezogenen Preise der tatsächlichen Vergütung des in der Erhebungseinrichtung tätigen Personals entsprechen und daher möglicherweise von den Preisen abweichen, die bei einer Implementierung der Manualtherapie in die bestehende Versorgungslandschaft anzusetzen wären. Zudem gilt es zu beachten, dass der Preis für Mutter-Kind-Kuren ausschließlich aus GKV-Perspektive bestimmt wird, da Informationen zu den Preisen in der PKV nicht frei verfügbar sind. Die Quartalspauschale der Erhebungseinrichtung wird einrichtungsindividuell verhandelt und kann daher in ihrer Höhe den Bundesdurchschnitt nicht adäquat abbilden. Da diese Bereiche im Vergleich zu den stationären Leistungen lediglich einen geringen Teil der Gesamtkosten ausmachen, ist von einem eher geringen Einfluss dieser Limitationen auf das Ergebnis auszugehen. Das in dieser Studie eingesetzte Manual gibt dem Therapeuten eine präzise Fallkonzeption und eine grobe verhaltenstherapeutische „Therapieanleitung“ für ein breites Spektrum an psychischen Störungen unter Verwendung schulvermeiderspezifischer Interventionen vor. Die dadurch entstehende Variabilität in der Behandlung kann kontrovers betrachtet werden. Möglicherweise hätte eine störungsspezifischere Therapieanweisung zu einer höheren Effektivität in Hinblick auf den Schulbesuch und den Ressourcenverbrauch geführt. Andererseits finden sich bezüglich des Schulbesuchs und Ressourcenverbrauchs keine signifikanten Unterschiede zu der SBGruppe, die durch die Verwendung von vorwiegend tiefenpsychologischen und zum Teil verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen ebenfalls eine Variabilität in der Behandlung aufweist. Zusammenfassend erzielt die untersuchte manualbasierte Therapie für Kinder und Jugendliche mit schulvermeidendem Verhalten gleichwertige bis tendenziell vorteilhafte klinische Ergebnisse. Hinsichtlich der Kosten zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungsstrategien mit einer Ten© 2017 Hogrefe

denz zu niedrigeren Kosten für die manualbasierte Therapie. Eine zusätzliche betriebswirtschaftliche Kostenanalyse aus der Perspektive eines Leistungserbringers könnte ergänzend zu der hier durchgeführten Krankheitskostenanalyse aus gesellschaftlicher Perspektive zu einer besseren Entscheidungsgrundlage für die Umsetzung der Manualtherapie beitragen.

Elektronisches Supplement (ESM) Das elektronische Supplement ist mit der Online-Version dieses Artikels verfügbar unter http://dx.doi.org/10.1024 /1422-4917/a000501. ESM 1. Dokument. Datenreport zur Müttergenesung 2013.

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Übersichtsarbeit

Emetophobia – A Metacognitive Therapeutic Approach for an Overlooked Disorder Michael Simons and Timo Daniel Vloet Department of Child and Adolescent Psychiatry, Psychosomatics, and Psychotherapy, RWTH Aachen University, Germany

Abstract: Objective: Emetophobia is the speciﬁc fear of vomiting that usually commences during childhood and adolescence. Cognitive behavioral therapy aims to expose patients to vomiting. In this paper, a newly developed metacognitive concept and treatment approach to this disorder is illustrated within a small case series. Method: Three adolescent girls with emetophobia were treated with metacognitive therapy (MCT). Measures of anxiety, worry, depression, and metacognitions before and after the treatment were documented. Results: All patients recovered during the course of 8 to 11 sessions, and measurements of anxiety, worry, depression, and metacognitions dropped markedly. Conclusions: MCT presents a valuable treatment option for emetophobia in adolescents. Keywords: adolescents, emetophobia, metacognitive therapy, speciﬁc fear of vomiting

Emetophobie - ein metakognitiver Therapieansatz für eine übersehene Störung Zusammenfassung: Fragestellung: Emetophobie zählt zu den speziﬁschen Phobien und ist die Angst vor dem Erbrechen. Die Kognitive Verhaltenstherapie zielt darauf ab, Patienten mit Erbrechen zu konfrontieren. Die vorliegende Arbeit präsentiert ein neu entwickeltes metakognitives Störungs- und Behandlungskonzept und eine kleine Fallserie. Methode: Drei weibliche Jugendliche mit Emetophobie wurden mit Metakognitiver Therapie (MCT) behandelt. Maße für Angst, Sorgen, Depressivität und Metakognitionen vor und nach der Behandlung werden berichtet. Ergebnisse: Alle Patienten gesundeten im Verlauf der 8- bis 11-stündigen Behandlung. Die Werte für Angst, Sorgen, Depressivität und Metakognitionen gingen deutlich zurück. Schlussfolgerungen: MCT könnte eine wertvolle Behandlungsoption für Jugendliche mit Emetophobie sein. Schlüsselwörter: Emetophobie, Jugendliche, Metakognitive Therapie, speziﬁsche Phobie vor Erbrechen

Introduction Emetophobia is the specific phobia of vomiting that, although largely unheard of outside the medical nomenclature, is widely disseminated (Davidson, Boyle & Lauchland, 2007; Vandereycken, 2011; van Hout & Bouman, 2012). The fears emetophobic patients experience range from mild concerns to severe panic attacks, precipitating various individual psychosocial impairments. Surprisingly, this phobia often seems to be overlooked by professionals, and little attention is paid to the (scarce) scientific literature (Vandereycken, 2011). The paucity of attention to this disorder may be exacerbated further by clinicians’ anecdotal impressions of emetophobia as a difficult disorder to treat (Maak, Deacon & Zhao, 2013). In this context, previous surveys cite high dropout rates and poor treatment responses (Veale & Lambrou, 2006). Hence, only few reports exist concerning suc© 2016 Hogrefe

cessful therapy of emetophobia. Most data are found in case reports, and to date no manualized treatment protocols or randomized-controlled studies are available (Bouman & van Hout, 2006; Maack, Deacon & Zhao, 2013; Moran & O’Brien, 2005; van Hout & Bouman, 2012; for a review see Boschen, 2007). The treatment of emetophobia thus is unstandardized, although several therapeutic approaches do exist, ranging from hypnotherapy (e. g., McKenzie, 1994), interoceptive exposure, and “analog vomiting” (McFadyen & Wyness, 1983) to psychotropic medication (Lipsitz, Fyer, Paterniti & Klein, 2001). Furthermore, most treatment protocols relate solely to adults, and there are only few studies of minors – which is surprising as the maximum frequency lie presumably in childhood and midadolescence (van Hout & Bouman, 2012). Although Boschen (2007) reconceptualized this phobia in cognitive behavioral terms, the current paper present a

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new, metacognitive model of emetophobia. A small case series of metacognitive therapy (MCT) is presented, which preliminary indicates that it may be a sensible alternative treatment approach in adolescence. A systematic literature search in Pubmed (search terms: emetophobia OR vomiting AND metacognitive) found no electronic database for MCT of emetophobia.

Symptomatology According to the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10; WHO, 1992) and the Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; APA, 2013) emetophobia is classified as a specific (isolated) phobia (F40.1 and 300.29, respectively). However, the explicit term “emetophobia” is listed in neither of the classification systems. The clinical symptomatology is multifarious: Some patients have an intense fear of vomiting, while others may be afraid of other people vomiting in their presence. Nausea is common in emetophobic patients (Höller, van Overveld, Jutglar & Trinka, 2013). Associated worries concern the fear of contamination by the vomit, social phobic connotations, or a sense of shame in case of vomiting in public (van Hout & Bouman, 2012) as well as the fear of losing control (Davidson, Boyle & Lauchlan, 2007). Price, Veale, and Brewin (2012) observed an incidence of 81 % in a study of 36 par-

ticipants affected by multisensory intrusive imagery of adult (52 %) and childhood memories (31 %) and worstcase scenarios (“flash-forwards”) of vomiting (17 %). The extent of imagery was found to be significantly related to the severity of the phobia. A collection of important cognitive and behavioral processes can be found in Table 1. The affected individuals employ avoidance strategies that are often very elaborate (and successful), so that the last episode of real vomiting frequently lies far back in time (van Hout & Bouman, 2012). The affected individuals often also exhibit so-called “safety-seeking” behavior (looking for security signals), selectively focusing their attention on inner, somatic sensations. Hence, a pronounced focusing on interoceptive stimuli such as nausea (Hunter & Antony, 2009) and intensive control of expiration dates (Vaele & Lambrou, 2006); they often avoid eating in a restaurant or visiting somebody with gastrointestinal complaints (Bouman & van Hout, 2006). These individuals frequently exhibit ritualized food intake, restrictions on certain foods as well as ingestion of antacids. They usually make sure that a bathroom is somewhere in close proximity. Female patients with emetophobia may even shun or interrupt a pregnancy in order to avoid nausea in the first trimester (Veale & Lambrou, 2006). The symptomatology often generally causes severe impairments of psychosocial functioning. Increased emetophobic symptoms are associated with higher levels of functional impairments (Wu, Rudy, Arnold & Storch, 2015).

Table 1. Symptomatology Emotion

Worry

Avoidance of

Safety behavior

Attentional focus

Fear

Vomiting

School attendance

Carrying a plastic bag

Interoceptive attention to gastrointestinal state

Disgust

Losing control

Breakfast before school

Take antinausea medication

Try to distract oneself

Shame

What others think while seeing me vomit

Certain foods

Checking of sell-by dates

Hypervigilance for sick people

Eating from buffets/salad bars

Keep tight control of body

Looking for an escape route

Public transport

Keep very still

Long travels

Reassuring self

Crowded places

Seeking reassurance

Public toilets

Frequent handwashing

Being near sick or drunk people Watching movies with vomiting scenes

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Etiology, Comorbid, and Differential Diagnoses

tients with emetophobia might share the frequent checking behavior and reassurance-seeking with OCD patients, this again is solely restricted to associations with vomiting.

There is some evidence of associative learning in the etiology of emetophobia, with vomiting being associated with an unrelated life event or an aversive consequence (e. g., Veale, Costa, Murphy & Ellison, 2012). However, the etiology is relatively understudied (Van Hout & Bouman, 2012), and it is still unclear whether or not emetophobia can be classified as a “primary” or a “secondary” diagnosis. On the one hand, the data from case studies indicate that emetophobia often appears primarily (e. g., Dattilio, 2003; Moran & O’Brien 2005) and comorbid disorders follow (Lipsitz, Fyer, Paterniti & Klein, 2001). On the other hand, emetophobia is also frequently interpreted as a comorbid disorder by constituting a part of the symptomatology of other anxiety disorders, such as social phobia (Marks, 1987), agoraphobia (Pollard, Tait, Meldrum, Dubinsky & Gall, 1996), or panic disorder (Lydiard, Laraia, Howell & Ballenger, 1986) and hence is more of a secondary nature. Therefore, in the penultimate and current edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, APA 1994; DSM-5, APA 2013) the authors placed in the mixed category of “Specific Phobia” (other type). This exacerbates the issue that only little research of emetophobia as a specific disorder exists. In a former study, Veale and Lambrou (2006) investigated 100 adults with emetophobia and found many parallels to panic disorder (e. g., selective perception, increased vigilance) on both the behavioral and the associated cognitive processes level. Phenomenological similarities with obsessive-compulsive disorder (OCD) (e. g., fear of contamination) were also observed. Recent studies found that the most common comorbid diagnoses were general anxiety disorder (GAD), OCD, and hypochondriasis (Sykes, Boschen & Conlon, 2015; Veale, Hennig & Gledhill, 2015). Veale, Costa, Murphy, and Ellison (2012) emphasize that some individuals with emetophobia are falsely diagnosed as suffering from anorexia nervosa or hypochondriasis. Although emetophobic patients may exhibit abnormal eating behavior and are underweight, their symptomatology is obviously a consequence of feared nausea, not of the desire to lose weight. They may share with hypochondriac patients the fear of getting sick, though this is restricted to vomiting. A recent study of 83 emetophobic cases found a significant symptomatic overlap with OCD (Veale, Hennig & Gledhill, 2015): Results indicate that they were often preoccupied with the worry of vomiting (62.5 %), repetitively checking sell by dates (82.2 %), frequently washing their hands (73.6 %), and constantly reassuring themselves (52.7 %) or seeking the reassurance of others (51.6 %). However, although pa© 2016 Hogrefe

Prevalence Only few studies have examined the prevalence of emetophobia. The disorder usually commences during childhood and adolescence. The affected individuals are mostly females, and course of the disorder is often chronic. An earlier study by Philips (1985) found prevalence rates of 3.1 % for men and 6 % for women in the USA. A German study reported a point prevalence of 0.2 % and 0.1 %, respectively (Becker et al., 2007). More recently, an epidemiological study revealed a point prevalence of emetophobic symptomatology (without assessment of DSM-5 criteria) of about 9 % in adults in the Netherlands. Females were four times more likely to be affected than males (van Hout & Bouman, 2012). Veale et al.’s (2015) sample of 83 cases included 8 youths (≤ 17 years old). With respect to the total sample, the mean age of onset of becoming aware of this fear was 8.2 years (SD 5.21), while the mean age of onset of seeing this fear as a problem was 14.8 years (SD 7.89). This is comparable to a German-speaking sample, in which the fear of vomiting generally started in childhood (M 9.5 years, SD 6.4; Höller, van Overveld, Jutglar & Trinka, 2013).

Cognitive Behavioral Treatment Options Cognitive behavioral treatment approaches consider the avoidance of vomiting as well as of stimuli associated with vomiting as the primary factors maintaining the problem. Thus, there are different ways of utilizing exposure therapy for emetophobia (Boschen, 2007). First, exposure could focus on vomiting itself, whereby the patient is encouraged to vomit, using fake vomiting and the provocation of vomiting by the ingestion of emetics. Second, exposure could focus on stimuli such as vomiting by watching movie scenes or passing streets with bars where drunken people tend to vomit. Third, interoceptive exposure could be conducted by eating disgusting meals. In a recent paper, Maack, Deacon, and Zhao (2013) presented a case study with graduated exposure to vomiting in the course of five prolonged sessions lasting from 1 to 3 hours each. At the beginning of the therapy, the patient

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had to watch vomiting scenes with an increasing potential of eliciting disgust. In the following sessions, the patient had to overeat on medium rare burgers and french fries, fake vomiting, and finally actually vomit. Cognitively oriented approaches in turn help patients to estimate putative dangers more realistically, i. e., patients can learn that nausea does not necessarily lead to vomiting, and that nausea may in fact be a sort of “false alarm.” By using Socratic dialogues and behavioral experiments patients can be helped to reality test their mistaken beliefs. In our own experience, emetophobic patients are especially difficult to motivate to expose themselves to vomit or vomiting and to provoke fear and disgust (see also Lipsitz, Fyer, Paterniti & Klein, 2001). After reviewing the broad and often OCD-like symptomatology of emetophobia, Veale, Hennig, and Gledhill (2015) suggested that this phobia may need a more elaborate psychological intervention than just graded exposure. Moreover, we doubt that exposing patients to vomiting actually attacks the pivotal aspects of emetophobia: While most people feel disgust when watching someone vomit or by vomiting themselves and many people show fear of vomiting, only a small proportion actually suffers from emetophobia. Thus, the starting point of a metacognitive model posits that emetophobic patients tend to worry permanently about vomiting although they rarely actually vomit. We propose to define “worry” instead of “disgust” as the crucial feature of emetophobia. This paper presents a new treatment approach that aims to reduce excessive worrying.

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as well as safety behaviors like seeking reassurance from parents or carrying around a plastic bag. Positive and negative metacognitive beliefs both initiate and maintain these processes. Positive metacognitive beliefs focus on reasons to initiate these processes, like the following: • “My thoughts are important, therefore I have to focus on them.” • “Worrying helps me cope and be prepared.” • “I have to be aware of signs of nausea in order to reach the bathroom in time.” • “Avoiding school helps me prevent nausea and vomiting.” Negative metacognitive beliefs deal with the uncontrollability and danger of worrying, like the following: • “I cannot stop worrying.” • “I could go crazy with worry.” The metacognitive model of emetophobia is depicted in Figure 1. The following presents a small case series of MCT.

Methods To illustrate the metacognitive treatment of emetophobia, we present a case series of three female adolescents and their data before and after therapy.

Metacognitive Therapy Patients Wells (1997; 2009) originally developed metacognitive therapy (MCT) for the treatment of GAD, which is characterized by excessive worry. MCT was later applied to other anxiety disorders (social anxiety disorder, hypochondriasis, OCD, posttraumatic stress disorder) and depression. MCT has its roots in cognitive therapy (CT), though contrary to the latter it does not focus on the content of thoughts and beliefs, but on cognitive processes. MCT does not try to change an individual worry, but rather to reduce the process of excessive worrying. From a metacognitive point of view, the following cognitive, attentional, and behavioral processes are suggested to uphold emetophobia: 1. Excessive worry, such about possible vomiting. 2. Interoceptive focus of attention on the gastrointestinal state, especially by searching for possible early signs of nausea. 3. Maladaptive coping strategies, especially the avoidance of school attendance, traveling by bus, and certain foods

The following case series focuses on three female patients who were consecutively referred to our outpatient child and adolescent psychiatric clinic. All patients fulfilled the ICD-10/DSM-IV criteria for the specific phobia of vomiting and additionally met criteria for at least one comorbid disorder, such as OCD, somatization disorder, and depression (for details, see Table 3). The diagnoses were based on a semistructured clinical interview (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children; Kaufman et al., 1997). All patients stated that the fear of vomiting was their main problem; they differed regarding the duration of the disorder before treatment (from 3 months to 2 years; see Table 3). Two of the patients were treatment naïve, while the other indicated having dropped out of an unsuccessful psychotherapy where she was instructed to breathe slowly and mindfully. No patient had received medication.

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Metacognition: W orrying and focusing on signs of nausea keeps me safe. I cannot stop worrying.

W orry: W hat if I am sick? W hat if I have to throw up?

CAS : worrying to vomit. Attention focusing on signs of nausea. Checking of expire dates. Avoiding some food and activities (e.g. riding the bus)

E motion: Fear of vomiting Nausea and fear of nausea. Disgust at some meals.

Figure 1. Metacognitive model of emetophobia

Measures A small set of standardized and widespread self-report measures assessing different dimensions of anxiety, depression, and metacognitions was administered. The Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS; Spence, 1998) is a multidimensional measure of anxiety, comprising the following subscales: panic/agoraphobia (PA), separation anxiety (SA), social phobia (SP), physical injury fears (PIF), obsessive-compulsiveness (OC), and generalized anxiety (GA). The 38 items can be rated on a 4-point scale ranging from never (0) to always (3). Thus, the total score potentially ranges from 0 to 114. Spence (1998) found a high internal consistency for the total score (Cronbach’s α = .92) and adequate internal consistencies for the subscales (α = .60–.82). Test-retest reliability (6 months) for the total scale was rtt = .60. According to internet data (http://www. scaswebsite.com/), the average score of adolescent girls is 27.88 (SD 15.32). Furthermore, the following subscale © 2016 Hogrefe

View of self /world: I am vulnerable and sick. S ome meals are dangerous.

scores were used: general anxiety as a measure of worry (M 6.31, SD 3.34), panic/agoraphobia as a measure of intense body-focused anxiety and corresponding avoidance behavior (M 3.60, SD 3.94), social phobia as a measure of social concerns (M 6.85, SD 3.52), and obsessive-compulsive symptoms (M 4.29, SD 3.45) referring to Veale, Hennig & Gledhill (2015) proposing to imbed emetophobia in the OCD spectrum. Beside the raw scores, T scores in reference to Spence (1998), as well as internet sources were included in the assessment. As a measure of depression, the T scores of the German Child Depression Inventory (Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche; DIKJ; Stiensmeier-Pelster, Schürmann & Duda, 2000) or – for the 17-year-old patient – the German simplified version of the Beck Depression Inventory (BDI-V; Schmitt et al., 2006) were applied. Both measures show very good internal consistency with Cronbach’s α = .91 in German samples (DIKJ; Schmitt et al., 2006; Stiensmeier-Pelster et al., 2000).

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To assess metacognitive beliefs, we utilized the Metacognitions Questionnaire for Adolescents (MCQ-A; Cartwright-Hatton, Mather, Illingworth, Brocki, Harrington & Wells, 2004). The MCQ-A is a self-report questionnaire for adolescents aged 13 to 17, consisting of 30 items and 5 subscales containing 6 items each, which are rated on a 4-point scale ranging from do not agree (1) to agree very much (4). The 5 subscales are (1) positive beliefs about worry (POS), (2) negative beliefs about uncontrollability and danger of worrying (UD), (3) beliefs about superstition, punishment and responsibility (SPR), (4), cognitive selfconsciousness (CSC), and (5) (low) cognitive confidence (CC). The total score is the sum of all statement scores, allowing for total scores between 30 and 120; the scores of the subscales lie between 6 and 24. Zahn (2015) found very good internal consistencies for the total score with Cronbach’s α = .91 in a clinical German sample. As a last step data of possible school absenteeism were collected.

Procedure Treatment started with an individualized case conceptualization containing the aforementioned crucial processes and metacognitive beliefs, followed by socializing the patient to the treatment model. The therapist pointed out the important difference between worrying thoughts, on the one hand, and the worrying process answering to these thoughts, on the other hand. Whereas the latter thinking process is controllable, the former thoughts are uncontrollable and often intrusive. Thus, attempts to control and suppress worrying thoughts are bound to fail and often lead to a rebound of the worrying thoughts (Wegner, Schneider, Carter & White, 1987). Instead, patients were encouraged to try and see these thoughts as unimportant, e. g.: “You’re saying that you haven’t vomited for three years, but every day you worry that you could vomit. Do you think this thought is an important message to you or is it just a thought?” Instead of fighting, arguing, or analyzing this thought, the therapist suggests experiencing the thought nonreactively and then letting it go (“detached mindfulness”). The telephone metaphor helped to further understand this new strategy: “You cannot control whether the telephone rings or not, but you can decide whether to pick up the phone or just let it ring. Likewise, you do not decide whether this worrying thought pops into your mind or not, but you can learn that you do not have to answer to this thought.” Subsequently, the therapy focused on modifying negative metacognitive beliefs regarding the asserted uncontrollability of worrying, by practicing detached mindfulness and by postponing the worry process. Every time the

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patient had a worry thought, she could say to herself: “This is just a thought, I’ll take care of it later.” She then had the option of reserving 10 minutes in the evening to deal with these thoughts if she wanted to. It was recommended to determine the beginning and the end of this “worry time” in advance. A further strategy to foster the controllability of worrying is called “stop and go.” The therapist asked the patient first to bring the worry thought to mind and then to initiate the worry process. After about 15 seconds the therapists said: “Stop!” and asked the patient to hold the worry thought in mind without processing it further. This can be compared to watching a DVD and then pressing the pause button. After 15 seconds the patient was prompted to proceed with worrying (“as hard as you can”) and again after further 15 seconds to stop worrying, while keeping the thought in mind. This exercise often markedly reduced negative metacognitive beliefs about the uncontrollability of worrying in a very short period of time. Interestingly, after the successful reduction of these uncontrollability beliefs, no patient stated any negative beliefs about the possible dangers of worrying anymore; thus, no further interventions to reduce these beliefs were needed. After reducing the negative metacognitive beliefs, the therapy aimed at challenging positive beliefs about worrying and threat monitoring, e. g., through the use of Socratic dialogues: “You say that you have to worry in order to be prepared. How is it important that you prepare yourself permanently for possible vomiting when you do not even vomit afterwards? How does it affect your nausea when you try to detect early signs of it?” Afterwards, the patients learned to reduce the heightened interoceptive focus of attention and to direct focus toward external affairs instead, e. g., the social environment, school lessons, or current tasks. The next step aimed at removing avoidance and safety behaviors, because they encouraged the overestimation of thoughts: “When you dispense with certain foods and meals because of your worries, do you treat these worries as facts or ‘just as thoughts’?” and “If you knew these thoughts were meaningless, would you have any reason for not riding the bus?” In the case that avoidance referred to very essential aspects of daily living, therapy focused on reducing these behaviors early on in the treatment. In our sample, emetophobia resulted repeatedly in (total or partial) school absenteeism. Thus, we aimed at gradually increasing school attendance relatively early in the treatment. If the treatment had failed to increase school attendance, inpatient treatment would have been recommended. At the end of the therapy, residual symptoms were removed and strategies for relapse prevention initiated. Therapist and patient worked together on writing a therapy blueprint that contained a comparison of crucial think-

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ing and behavioral, attentional processes before and after therapy, as well as a new plan for information processing (see Table 2).

Results As can be seen in Table 3 and Figure 2, before treatment measures of fear (SCAS total score), worry (SCAS GA), panic/agoraphobia (SCAS PA), obsessive compulsive symptoms (SCAS OC), and depression were clinically relevant, while social anxiety (SCAS SP) was not. In one of the cases, school absenteeism lay at 50 %, in another at 100 %. Metacognition scores were somewhat elevated, especially beliefs concerning uncontrollability and the danger of worrying. After treatment, all anxiety, depression, and metacognition scores fell substantially and returned to normal. Thus, in all three patients the treatment succeeded in reducing

fear of vomiting, worrying, and metacognitions. In cases of partial or total school absenteeism, school attendance was restored within a rather short time. The entire treatment was quite short, with 8 to 11 sessions on a predominantly weekly basis, lasting each about 40 to 50 minutes. The treatment was well accepted, and none of the three patients dropped out of therapy prematurely. Clinical Signiﬁcance To ensure that any occurring clinical significant change was reliable, Jacobson & Truax (1991) introduced the reliable change index (RCI), which is calculated by taking the difference between pre and post scores divided by the standard error of the differences (RCI = xpre – xpost/SDiff). If the RCI is greater than 1.96, then the change is accepted as reliable (p < .05). For every patient the RCI was calculated regarding the primary outcome measure (SCAS total) and found greater than 1.96; thus, the improvements can be determined as reliable.

Figure 2. T scores of anxiety and depression pre and post treatment for each patient. Note: SCAS = Spence Children’s Anxiety Scale, DIKJ = Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (Child Depression Inventory), BDI = Beck Depression Inventory

Table 2. New plan Trigger: “What if I have to vomit?“ Old Plan

New Plan

Thinking: concerned with this thought, consider them as important and worried about it

Thinking: ignore the thought, it’s just a thought

Behavior: avoid going to school, avoid situations with many people and places with no chance of leaving immediately, avoid eating outside of home (e. g., in restaurants)

Behavior: go to school, stay in places and rooms with many people, go to restaurants

Attention: to signs of nausea, breathing (as recommended by my former therapist)

Attention: to people around me, school lesson, teacher, TV shows …

Reframe: I’ve learned to take thoughts less seriously and to provoke my fears. It’s not about vomiting, but about worries.

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Table 3. Case series: sample (all female) and measures pre and post Case

Age

OCD, social anxiety, somatization

Depression

Somatization

3 months

2 years

5 months

Comorbidities Duration of disorder Sessions Measures

Range

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

SCAS total (T)

0–114

55 (66)

15 (41)

77 (78)

21 (46)

67 (70)

11 (37)

SCAS GA (T)

0–18

9 (60)

1 (40)

16 (80)

3 (42)

14 (66)

4 (43)

SCAS PA (T)

0–27

9 (64)

1 (45)

21 (87)

4 (55)

21 (87)

3 (50)

SCAS SP (T)

0–18

8 (55)

5 (48)

10 (60)

3 (43)

11 (63)

2 (42)

SCAS OC (T)

0–8

13 (70)

0 (40)

12 (69)

6 (55)

1 (40)

2.07

2.90

71.5

41.4

RCI CDI/BDI T MCQ-A total

30–120

MCQ-A POS

6–24

MCQ-A UD

6–24

MCQ-A SPR

6–24

MCQ-A CSC

6–24

MCQ-A CC

6–24

0–100

100

School absenteeism (%)

Discussion Before treatment, emetophobic patients scored high in anxiety measures (including, but not exclusively, OC symptoms) as well as measures of depression and metacognition. These very preliminary results suggest that emetophobia is a broad problem with overlappings with OCD as well as with panic disorder, generalized anxiety, and, to a lesser extent, social anxiety. High scores of depression confirm that this phobia is highly distressing for patients. After treatment, these clinical scores and metacognition scores normalized. With regard to the MCQ-A, the greatest difference between pre and post scores were found in the subscale “negative beliefs about uncontrollability and danger.” This emphasizes the premise of MCT that these metacognitive beliefs are the most influencing beliefs maintaining the condition and hence should be addressed and changed in therapy. All patients succeeded in a rather short time; no forced exposure to vomiting was needed to gain this success. The treatment was very well accepted by

the patients. The results suggest that MCT may effectively be applied to the treatment of emetophobia.

The Difference Between Metacognitive and Cognitive Behavioral Therapy In Germany, MCT is often considered an extension of CBT, i. e., MCT interventions are added as a further module to CBT, for example, of GAD (e. g., Becker & Margraf, 2007). Whereas from a CBT point of view this seems reasonable, from a metacognitive angle the main metacognitive interventions are incompatible with CBT. The main difference is that CBT strives to discuss the content of the worry thoughts and to expose the patient to these thoughts. In contrast, MCT views these thoughts as unimportant, meaningless, passing events in the mind. They are best left alone. Hence, whereas the cognitive therapist might challenge the patient’s beliefs by saying: “What is the evidence that you might vomit at school?”, the metacognitive therapist would ask: “How helpful is it to think

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that much about vomiting at school? Could you try to reduce this worrying?” Similarities between MCT and CBT lie in the recommended estimation of the worry about vomiting as meaningless (MCT) or as a “false alarm” (CBT). In fact, the “false alarm” metaphor was previously used in this MCT approach as well, until it became clear that a patient had utilized this as a self-reassurance strategy: Every time she felt signs of upcoming nausea she told herself repeatedly: “This is just false alarm.” Interestingly, she did not think this to be very helpful. So the therapist asked her: “If you were to take these sensations as meaningless, would you have to say again and again to yourself that it is just a ‘false alarm’? And how often would you have to focus your attention on this possibly upcoming sensation then?” Because avoidance behavior maintains the phobic symptoms, exposure is as much key in MCT as in CBT. Note, however, that the goal of exposure differs in MCT and CBT: MCT does not aim at the habituation of feelings of fear and disgust, but rather at metacognitive change. The main question is: “If you knew that sensations of nausea and worries were meaningless, to what extent would you deal with them and avoid going to school?” Therefore, MCT and CBT differ noticeably in the way exposure is conducted. In MCT, neither the initial activation of fear and disgust nor the habituation of these feelings is pursued, which in our experience makes the exercise more tolerable for the patient. Nevertheless, exposure is indispensable in order to generalize progress in therapy, especially regarding cognitive and attentional strategies. Two of our patients avoided riding the bus in order to prevent nausea and the fear of vomiting. In traditional behavioral exposure therapy, they would have been instructed to ride the bus in order to reduce fear and nausea. Instead, we instructed them to ride the bus while addressing worries through detached mindfulness and focusing their attention outwardly on other people in the bus and the external landscape. The following two interventions, which weren’t used in the cases presented here, should be considered in the future: the “attention training technique” (ATT; Wells, 1990; 2009) and “affect labeling.” The ATT is a metacognitive intervention that aims at gaining more flexibility regarding the focus of attention. Just like panic patients, patients with emetophobia show a heightened attentional bias toward physical symptoms resulting in an increase of noticeable bothersome sensations. By focusing the attention on external noises, the ATT helps to reduce this negative attentional bias. “Affect labeling” is a strategy in which patients are asked to verbalize their negative feelings during the exposure exercise (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek & Vervliet, 2014). Preliminary findings suggest that, for example, in spider phobia, affect labeling © 2016 Hogrefe

(“Sitting in front of the ugly spider makes me very nervous”) was effective in reducing physical stress symptoms (skin conductance response), while cognitive reappraisal (“Sitting in front of the little spider is not dangerous for me”), distraction, and exposure alone were not (Kircanski, Lieberman & Craske, 2012). In the metacognitive procedure presented above, affect labeling could easily be combined with detached mindfulness (“This is just a thought – this thought scares me and now I will leave this thought alone”).

Limitations This study has three principal limitations. First, the generalizability of the effects of MCT is extremely limited by the simple pre-post design (i. e., no multiple baseline and no follow-up data) and by the small sample of rather homogeneous patients treated (with regard to age and sex). Second, the outcome of treatment relied solely on self-report measures, so that objective and independent clinician-administered assessments are missing. Finally, the delivery of this brief treatment relied on a single therapist. The effectiveness as well as the feasibility of MCT delivered by less experienced metacognitive therapists remains to be demonstrated.

Conclusion This case series shows for the first time that MCT may be a valuable new treatment option for emetophobia. This paper should stimulate further studies on the multifarious and sometimes OCD-like symptomatology of emetophobia, the role of metacognitions in maintaining and treating this condition, and of course the randomized and controlled evaluations of MCT.

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Manuscript submitted. 25.03.2016 Accepted after revision: 30.05.2016 Conﬂicts of interest: No conﬂicts of interest exist. Published online: 29.09.2016

Dr. phil. Dipl.-Psych. Michael Simons Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Uniklinik RWTH Aachen Neuenhofer Weg 21 52074 Aachen Deutschland msimons@ukaachen.de

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Diagnostische Kriterien von psychischen Störungen

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Übersichtsarbeit

Non-adherence to Psychotropic Medication Among Adolescents – A Systematic Review of the Literature Alexander Häge1, Lisa Weymann1, Lucia Bliznak1, Viktoria Märker2, Konstantin Mechler1, Ralf W. Dittmann1 1

Research Group of Pediatric Psychopharmacology, Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy, Central Institute of Mental Health, Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg, Germany Institute for Sex Research and Forensic Psychiatry, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Germany

Abstract: Introduction: Whether patients take their medication as prescribed is of increasing importance in adolescent psychiatry since both the number of efficacious pharmaceutical treatments and the rate of prescriptions of psychotropic compounds are on the rise. Previous research showed high rates of medication nonadherence among both adolescents with medical disorders and adult patients with psychiatric disorders. Methods: The present review was performed according to PRISMA guidelines and evaluates existing scientific literature concerning adherence to psychotropic medication among adolescents. The goal was to determine rates of nonadherence in this age group as well as the factors associated with it. Therefore, we conducted a comprehensive literature search of PubMed from its inception until 15 September 2015 using the keywords “adherence,” “compliance,” “adolescent,” and “psychotropic medication.” Results: A total of 607 pertinent articles were collected and screened; 15 publications were selected for detailed review. The studies differed, among other things, regarding sample characteristics, medication type, and indications. Furthermore, the definitions of what constitutes nonadherence and the methods used to assess it varied widely. Nonadherence rates ranged from 6 % to 62 % (median 33 %). Conclusion: Nonadherence to psychotropic medication is a clinically relevant problem among adolescents. Because of the methodological heterogeneity across studies and partially contradictory results, no conclusions could be drawn concerning the influence of factors such as psychopathology, medication type, side effects, the effectiveness of treatment, or family-related factors. Well-designed long-term studies of large patient samples and a consensus regarding definitions are therefore warranted. Such research would facilitate the design of tailored strategies to improve adherence in these patients. Keywords: nonadherence, partial adherence, compliance, psychotropic medication, operational definition.

Nicht-Adhärenz bezüglich der Einnahme von Psychopharmaka bei Jugendlichen: Ein systematischer Review Zusammenfassung: Einleitung: Die Frage, ob Patienten Medikamente wie verordnet einnehmen, ist im Bereich der Jugendpsychiatrie von besonderer Bedeutung, weil sowohl die Zahl effektiver medikamentöser Behandlungsoptionen als auch die Verschreibung von Psychopharmaka zunehmen. Studien haben gezeigt, dass die Raten für Nicht-Adhärenz bei Jugendlichen mit somatischen Krankheitsbildern und auch bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen hoch sind. Methodik: Diese Übersichtsarbeit wurde entsprechend den PRISMA-Richtlinien durchgeführt und befasst sich mit der verfügbaren Literatur zu Nicht-Adhärenz hinsichtlich der Einnahme von Psychopharmaka bei Jugendlichen, um Raten für Nicht-Adhärenz und damit assoziierte Faktoren zu bestimmen. Ergebnisse: Von insgesamt 607 Artikeln konnten 15 Arbeiten einbezogen werden. Definitionen von Nicht-Adhärenz und Methoden, mit denen Adhärenz erfasst wurde, waren heterogen. Die Raten für Nicht-Adhärenz lagen zwischen 6 % und 62 % (Median 33 %). Schlussfolgerungen: Nicht-Adhärenz bezüglich der Einnahme von Psychopharmaka stellt bei Jugendlichen ein relevantes Problem dar. Aufgrund methodischer Unterschiede und zum Teil konträrer Ergebnisse ließen sich keine Schlussfolgerungen hinsichtlich relevanter Prädiktoren für Nicht-Adhärenz ableiten. Prospektive Studien an großen Patientenkollektiven sowie Konsens hinsichtlich Definition und Methodik wären hierfür erforderlich. Derartige Untersuchungen könnten dazu beitragen, Interventionen zu entwickeln, welche die Adhärenz jugendlicher Patienten in unserem Fachbereich verbessern. Schlüsselwörter: Nicht-Adhärenz, partielle Adhärenz, Compliance, Psychopharmaka, Definitionen

Introduction Whether patients actually take their medication as prescribed is of increasing importance in child and adolescent psychiatry since both the number of efficacious pharmaceutical treatments and the rate of prescriptions of psycho© 2016 Hogrefe

tropic compounds are on the rise in this field (Datta et al., 2014; Harrison et al., 2012; Rani et al., 2008; Wong et al., 2004; Zito et al., 2003). Research has shown that failure to take medication in accordance with the recommendations of the physician often renders treatment ineffective and results in reduced

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 69–78 https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000505

A. Häge et al., Non-adherence to Psychotropic Medication Among Adolescents – A Systematic Review of the Literature

health-related quality of life for patients with medical disorders (Brown & Bussell, 2011; van Dulmen et al., 2007) as well as for patients with psychiatric disorders (Ahmed & Aslani, 2013; Julius et al., 2009). This behavior is also associated with a substantial increase in healthcare costs due to avoidable medical spending and the requirement for additional therapeutic interventions (New England Healthcare Institute, 2008). In the medical literature and in clinical practice, two alternative terms are used when describing whether or not patients take their medication as recommended by the clinician: adherence and compliance. The two terms are often interpreted as being synonymous and are all too often used interchangeably (Cramer et al., 2008; De las Cuevas, 2011). Medication adherence is defined by the World Health Organization (WHO) as “the extent to which a person’s behavior [in] taking medication (…) corresponds with agreed recommendations from a health care provider” (World Health Organization, 2003), whereas compliance has been defined by as “the extent to which a patient acts in accordance with the prescribed interval and dose of a dosing regimen” (Cramer et al., 2008). Inherent in these alternative definitions are important differences in terms of the active agreement of the patient in the prescribing process. Cramer et al. also distinguish compliance from a second construct, persistence, which refers to the act of continuing the treatment for the prescribed duration (Cramer et al., 2008). These variations reflect the current lack of consensus regarding terminology and of any operational definition in clinical medicine and research for behavior related to taking medication. In view of its growing importance in child and adolescent psychiatry, Hack and Chow performed a Medline search of all studies published between 1966 and August 2000 on what they termed “compliance” with pediatric psychopharmacology (Hack & Chow, 2001). Only seven studies were identified, and each of them had investigated compliance with psychostimulants in children (aged 5–13 years) undergoing treatment for attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Hack and Chow (2001) found no studies of psychotropic noncompliance that focused on adolescents. However, they did point out that several studies had indicated high rates of noncompliance with treatments for medical illnesses in this age-group (Cromer & Tarnowski, 1989; Fotheringham & Sawyer, 1995; La Greca, 1990), and that research had indicated high rates of noncompliance in adult patients with psychiatric disorders (Cramer & Rosenheck, 1998). Furthermore, in their review of what they termed “medication adherence” in adults and children with ADHD, Adler and Nierenberg found evidence to suggest that rates of nonadherence to psychostimu-

lants among adolescents may be high, although the reviewed studies had various methodological limitations (Adler & Nierenberg, 2010). These data and the observations of the present authors in routine child and adolescent psychiatric clinical practice suggest that failure to take medication in accordance with the recommendations of the clinician is common among adolescents with psychiatric disorders. To investigate this hypothesis, we performed a systematic literature search. Our aims were to identify the rates of nonadherence or noncompliance to psychotropic medication among adolescents, to compare the definitions of these terms across studies, and to determine which particular clinical and other features were reported to influence these behaviors in this population.

Methods This review was performed according to the guidelines set forth by the PRISMA statement for systematic reviews and meta-analyses (Moher et al., 2009a, 2009b).

Search Strategy The PubMed library (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) was searched for English-language publications with the keywords “adherence” or “compliance” in combination with “adolescent” and “psychotropic medication.” Relevant articles were also selected from reference lists. The last search was conducted on September 17, 2015, and included all studies published by that date.

Selection of Studies All studies resulting from the search strategy described were reviewed for eligibility by title and/or abstract by two of the authors. Any disagreement between reviewers was resolved through discussion within our research group. Those clinical trials were included that (1) reported rates of adherence or compliance, or nonadherence or noncompliance respectively, (2) examined a population of adolescents (age range according to European Medicines Agency [EMA] definition, 12–18 years), and (3) focused on the use of psychotropic medication. The following types of publication were excluded: case reports, interventional studies applying psychotherapeutic approaches in the absence of medication, and studies using targeted measures or programs to improve adherence/compliance.

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Data Extraction Data were extracted from full-text articles and included rates of (non)adherence/(non)compliance, definitions and assessments of (non)adherence/(non)compliance, and characteristics of the study and the study sample. Furthermore, (if available) correlates of and factors associated with (non)adherence/(non) compliance were recorded. Data of studies investigating what the authors called “adherence” and those investigating “compliance” were pooled.

Results

Articles identified through database search (n = 607)

Articles screened (n = 607)

Articles excluded by title and/or abstract (n = 588)

Full-text articles assessed for eligibility (n = 19)

Full-text articles excluded, with reasons (n = 6)

Remaining articles included in review (n = 13)

Included

Eligibility

Screening

Identification

A total of 607 articles were collected and screened. Of these articles, 588 were excluded by title and/or abstract based on the inclusion and exclusion criteria (see above). Full-text searches were completed for the remaining articles. Six articles were excluded for the following reasons: (1) Four did not state (non)adherence or (non)compliance rates for adolescents; (2) one included participants older than 18 years of age; (3) one did not de facto examine noncompliance but expected noncompliance in case of hypothetical adverse events under psychopharmacological treatment. The remaining 13 publications were selected for review. One of these studies focused on “adolescents” but did not state an age range but a mean age and standard deviation. This study was not excluded. Two further articles could be added identified through searching reference lists. Figure 1 gives a graphic representation of the study selection.

Figure 1. Flow diagram.

Additional articles identified through other sources (n = 2)

Total number of articles included in review (n = 15)

In the 15 identified studies, rates of nonadherence ranged between 6 % and 62 % (median 33 %). The details of each study are presented and summarized in Table 1. The studies are presented in chronological order. For each study, data (e. g., percentages) and terminology are presented in the precise form used in the text of the respective publication.

Deﬁnitions of (Non)adherence/ Partial Adherence Definitions of nonadherence varied widely (cf. Table 1). Nevertheless, most authors categorized patients as being either “adherent /compliant“ or “nonadherent/noncompliant” (cf. Table 1). However, DelBello et al. (2007) defined a “partial adherence” category, i. e., medication was taken between 25 % and 75 % of the time as prescribed. A similar subgroup can be identified in the study by Coletti et al. (2005). Patients who had failed to take their medication on at least two – but less than ten – occasions within the previous month were classified as neither “fully adherent” nor “poorly adherent.” Based on the results on a 4-point Likert-type questionnaire, Molteni et al. (2014) distinguished between “excellent compliance” (= always taking the medication), “moderate compliance” (= sometimes forgetting the medication, but less than ones a week), “poor compliance” (= more than once a week) and “the absence of compliance” (= never taking the medication).

Methods of Assessment In ten of the studies, nonadherence was assessed on the basis of questionnaires or interviews with the parents and/ or patients (cf. Table 1). Three studies interviewed patients only. In six studies, the parents or the parents and the adolescents were interviewed. Furthermore, some authors used postal questionnaires, while others used telephone or face-to-face interviews. These authors did not give further information on the structure and character of the interview or the questionnaires, particularly no psychometric information regarding reliability and validity. Three studies assessed adherence using data from a health service database rather than through any direct contact with patients and their families (cf. Table 1). One study used pill counts in addition to interviews with patients whose selfreport was considered unreliable (Patel et al., 2005). In contrast, Woldu et al. (2011) assessed what they termed “nonadherence” via plasma levels (level-dose ratio =LDR) and pill counts (clinician pill counts =CPC) rather than relying on patient or parent reports. They reported varying results: Based on LDR, 36.3 % of the patients were considered as nonadherent vs. 49.2 % based on CPC.

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Affective disorders (40) CD (31) and/or SAD (47)

DD (77.5) DBD (56.3) Anxiety disorders (45.1)

DD (43.0) Mood disorders NOS (19.8) SAD (17.4) DBD (17.4) et al.

Bipolar disorder

Lloyd et al., 1998

Ghaziuddin et al., 1999

Pogge et al., 2005

Coletti et al., 2005

Patel et al., 2005

DelBello et al., 2007

Patients with suicide attempt: MDD (57.3) Dysthymia (47.6) ODD (31.8) a. o.

MDD (72.7) CD (24.2) Dysthymia (22.7) a. o.

King et al., 1997

Burns et al., 2008

Disorder(s) (%)

Reference

Poor adherence = > 9 missed medication doses during last month

Full adherence = Treatment was taken > 75 % of the time prescribed Partial adherence = 25–75 % Noncompliance = < 25 %

Full adherence = Medication was taken as prescribed > 75 % of the time Partial adherence = 25–75 % Noncompliance = < 25 %

Olanzapine or risperidone

AD (37.6) MS (16.5) AP (5.9) a. o.

AP (66.2) MS (59.2) Stimulants (26.8) AD (23.9)

AP, MS, anticonvulsant, AD, stimulants *

Adherence = Taking medication as directed Noncompliance = Discontinuation of medication (patient’s decision) Discontinued group = Discontinuation of medication (directed by parents or another physician)

AD, MS, AP, stimulants*

MS (18.9) MS + AP (39.5) MS + stimulants (21.1) MS + AD (18.4)

Noncompliance = Not taking medication as recommended at the time of discharge or as modiﬁed by outpatient practitioner

SSRI (62.9) typical AP (21.6) tricyclic AD (15.5) lithium (14.4) a. o.

Noncompliance = Patient took the prescribed medication rarely, only some of the time, or not at all.

Noncompliance = Discontinuation of medication without recommendation of the treating physician

Compliance = Attendance at postdischarge sessions Noncompliance = < 2 contacts or > 1 contact but discontinued without professional recommendation

Deﬁnition of nonadherence/ noncompliance

Medication (%)

6–8 months postdischarge

Interview with parents and patients

1, 4, 8, and 12 months postdischarge

Interview with parents

Every 6 months for 2 years (T1, T2, T3, T4) after suicide attempt

Period of 1 year postdischarge

Interview with patients ***

Interview with parents and patients

1 months

Interview with parents

Average of 10 months postdischarge

Average of 14 months postdischarge

Telephone interview with patients

Interview with patients**

33.3

6 months postdischarge

Telephone interview with parents and patients

41.3

22.5 (42.3 partial adherence; 35.2 full adherence)

Mean % of time with full adherence: 56 (35) (for AP) 53 (36) (for MS and anticonvulsants) *

7.9

(42.9 discontinued group; 45.2 adherent)

11.9

33.8

% of nonadherence/ noncompliance

Period of assessment

Assessment of nonadherence/ noncompliance

Table 1. Publications reporting on nonadherence/noncompliance to psychotropic medication in adolescents. Data were directly derived/cited from the information provided in the respective original publications

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Psychotic disorder (53.7 %), “nonpsychotic psychiatric disorder” (46.3 %)

Molteni et al., 2014

3681

1353 (acute phase) 650 (continuation phase)

4197

190

SSRI and other AD

LA MPH

SSRI or venlafaxine

Fluoxetine

Risperidone (41.5) Olanzapine (40.0) Quetiapine (18.5) a. o.

24.6

one months (cf. deﬁnition)

Resident Assessment Instrument for Mental Health (RAI-MH) 4-point Likert scale ﬁlled by patients

9.0 (poor compliance) 25.4 (moderate compliance) 65.7 (excellent compliance)

52 (acute phase) 59.7**** (continuation phase) 3 months (acute phase) 6 months (continuation phase)

* no (further) information provided in publication ** if a patient was considered unreliable, an additional informant such as a parent was contacted *** if a patient was considered unreliable, the responsible clinician was contacted or the patient was asked to bring medication bottles to the study appointment **** two measures of adherence were constructed: one for the three month acute phase and the second one for the six month continuation phase. Only patients adherent at the acute phase were included for the continuation phase analyses

having at least one plasma drug concentration of zero, or a twofold or greater variation in the LDR between the two assessment points; or (2) use of less than 70 % of prescribed medication as determined by CPC.

Absence of compliance = never taking medication Poor compliance = more than once a week Moderate compliance = sometimes forget medication but less than once a week Excellent compliance = medication taken as prescribed

Nonadherence= < 80 % of prescribed medication taken during last month; or refused to take prescribed medication in the last 3 days

Nonadherence = MPR < 80 %

(2) (CPC) 49.2

(1) (LDR) 36.3

Medical and pharmacy claims database

366 d

Medical and pharmacy claims database

Nonadherence = Ratio of the number of days of initial therapy supplied to the total number of days persistent

12 w

(1) Examining variation, between 6 and 12 weeks, by LDR; (2) by CPC

14.3 for EM ( 9.9 pill counts; 6.0 patient or parent diary)

12 w

(1) Nonadherence = ≥ 1 plasma drug concentration of zero, or a twofold or greater variation in the LDR between the two assessment points (2) Nonadherence = Use of < 70 % of prescribed medication as assessed by CPC

24.6

≥ 2 years postdischarge (range 24 months to 6.8 years, mean 3.9 +/– 1.3 years)

Electronic monitoring (EM; reference standard), pill counts, patient, and parent medication diary

Information Update Proﬁle Sheet mailed to parents/caregiver

Nonadherence = medication was taken ≤ 20 % of the time prescribed

Nonadherence = Discontinuation of medication without recommendation of the treating physician

MDD = major depressive disorder, CD = conduct disorder, SAD = substance abuse disorder, DBD= disruptive behavior disorder, DD = depressive disorder, ODD= oppositional defiant disorder, ADHD=attention-deficit/hyperactivity disorder, NOS = not otherwise specified, et al. = and others SSRI =selective serotonin reuptake inhibitor, AP = antipsychotics, AD = antidepressants, MS = mood stabilizer, LA MPH= long-acting methylphenidate CPC = clinician pill count, LDR = the ratio of the plasma concentration of drug + metabolite divided by dose (level-dose ratio), MPR = medication possession ratio Medication adherence was measured over 12 weeks using two methods: (1) determining variation in the ratio of the plasma concentration of drug + metabolite divided by dose (level-dose ratio = LDR) between weeks 6 and 12; and (2) clinician pill count (CPC) of tablets remaining in the medication container returned at each pharmacotherapy session. Nonadherence was defined as: (1)

ADHD

Hodgkins et al., 2011

Stewart & Baiden, 2013

MDD

Woldu et al., 2011

New episode of depression

MDD

Nakonezny et al., 2010

Fontanella et al., 2011

First episode psychosis

Gearing et al., 2009

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Patel et al. (2005) and Nakonezny et al. (2010) were the only authors to assess nonadherence on a week-to-week basis. In ten studies, patients or their parents were asked to recall patterns of “nonadherence” or “noncompliance” over time intervals ranging from 4 weeks to more than 2 years (cf. Table 1). Gearing and Charach (2009) pointed out that the potential unreliability of information on adherence recalled by families 2 years or more post-discharge was a limitation of their study design. In the studies by Hodgkins et al. (2011), Fontanella et al. (2011) and Stewart and Baiden (2013), all data were retrospectively derived from healthcare databases that had not specifically been designed to collect data on medication adherence.

Sample Characteristics The largest study sample was that investigated by Hodgkins et al. (n = 26,860; [Hodgkins et al., 2011]). In this study, the authors performed a retrospective analysis of a US medical and pharmacy claims database. Fontanella et al. (2011) conducted a retrospective cohort analysis using claims data from a state Medicaid-enrolled population of 1,650 youths with depression. Stewart and Baiden (2013) referred to the Resident Assessment Instrument for Mental Health dataset including records of 3,681 adolescents who received inpatient treatment in adult psychiatric facilities. Sample sizes for the other 12 studies ranged between n =21 and n =190 (mean, n =74.7), and, in the longitudinal study by Burns et al., nearly 50 % of the original sample of n =85 patients had been lost to follow-up by the final 2-year assessment (Burns et al., 2008). Furthermore, patients were largely recruited from hospital admissions rather than being population-based. Nine studies investigated samples recruited from consecutive or nonconsecutive inpatient admissions (cf. Table 1). Nakonezny et al. (2010) investigated a subsample of outpatients from two studies. Coletti et al. (2005) investigated patients recruited from outpatient services, while Woldu et al. (2011) included patients from both academic and communitybased clinics. Five of the reviewed studies investigated patients recruited at university centers (cf. Table 1).

Predictors of Nonadherence Several studies attempted to identify predictors of nonadherence or noncompliance. The specific factors examined varied across studies, in accordance with the particular research focus of the authors. Thus few data are available for each individual potential predictor. Several authors investigated associations between nonadherence and various aspects of the psychotropic medi-

cation. Four studies investigated correlations with medication type and found no significant association (Ghaziuddin et al., 1999; Lloyd et al., 1998; Patel et al., 2005; Pogge et al., 2005). Although the study by Hodgkins et al. (2011) investigated patients taking various ADHD medications, the authors reported adherence rates only for one particular treatment group, i. e., those taking long-acting (LA) methylphenidate (MPH). In addition, Ghaziuddin et al. (1999) failed to find any correlation between noncompliance and the number of medications prescribed. Only a few studies investigated associations with “side effects” (adverse events). Pogge et al. reported an association between nonadherence and rapid weight gain (Pogge et al., 2005). Stewart and Baiden (2013) found that adolescents who experienced “medication side effects” were more than three times more likely to be nonadherent compared to those who reported no medication side effects – but the authors report neither which psychotropic medications were prescribed nor which adverse events could be observed. Patel et al. (2005) reported that rates of full adherence were comparable for antipsychotics and mood stabilizers/anticonvulsants, suggesting that medication type had no influence on nonadherence in their sample. Fontanella et al (2011) found that optimal follow-up visits, adequate antidepressant dosing, and the use of “other psychotropic medications” were associated with better adherence during acute and continuous treatment of depression – but their analyses were not focused on adolescents but rather on the total sample of youths aged 5 to 17 years.

Nonadherence and Clinical Effectiveness/Efﬁcacy Few authors investigated associations between nonadherence and medication efficacy. Pogge et al. (2005) found there was no significant association between adolescents’ subjective impression of efficacy and nonadherence, and that 50 % of nonadherent patients actually rated the medication as having been helpful. In contrast, Patel et al. (2005) reported that patients with a positive impression of medication benefit were less likely to be nonadherent. Adherence was significantly correlated with subjective ratings of drug helpfulness in “African-American adolescents” (r = –0.6; p = .02) as well as in “white adolescents” (r = –0.5; p = .04). Burns et al. (2008) also investigated the perceptions of parents and found that, although their perception of the helpfulness of treatment predicted compliance, the perception of the adolescent did not. In the Coletti et al. study (2005), the negative correlation between missed medication and parent perceptions of high effectiveness reached trend status.

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Four studies discussed differences in clinical outcome between adherent or compliant and nonadherent or noncompliant patients. DelBello et al. (2007) found that, although nonadherence was associated with lower rates of syndromic recovery and longer time to syndromic recovery following initial hospitalization, these findings did not remain statistically significant in a stepwise Cox regression analysis. Similarly, Burns et al. (2008) reported that higher treatment compliance was not generally predictive of decreased suicidality. This was also the case in the study by Woldu et al. (2011), in which no association between adherence measured by CPC or LDR and the occurrence of suicidal ideation or the pace of decline in suicidal ideation was found. Woldu et al. (2011) also reported that clinical response (as measured using the Children’s Depression Rating Scale-Revised) was associated with adherence measured by CPC but not with adherence measured by LDR. Nakonezny et al. (2010) reported that the adjusted mean symptom severity in their sample of patients with MDD assessed by the Children´s Depression Rating Scale-Revised was significantly lower for the group of adherent patients (assessed via electronic monitoring) compared to the nonadherent group. The two studies that also investigated partial adherence did not report on correlations between partial adherence and objectively rated clinical outcome (Coletti et al., 2005; DelBello et al., 2007).

Nonadherence and Symptomatology Nine studies investigated correlations between nonadherence or noncompliance and psychiatric diagnosis or symptoms (cf. Table 1) (Burns et al., 2008; DelBello et al., 2007; Fontanella et al., 2011; Gearing & Charach, 2009; Ghaziuddin et al., 1999; Lloyd et al., 1998; Pogge et al., 2005; Woldu et al., 2011; Molteni et al., 2014). Six of the 15 studies investigated mixed samples, while nine investigated specific subpopulations, such as patients with psychosis (Gearing & Charach, 2009; Molteni et al., 2014), bipolar disorder (Coletti et al., 2005; DelBello et al., 2007; Patel et al., 2005), ADHD (Hodgkins et al., 2011), or depression (Fontanella et al., 2011; Nakonezny et al., 2010; Woldu et al., 2011). Four studies found a significant positive association between nonadherence or noncompliance and concomitant substance abuse (Burns et al., 2008; Lloyd et al., 1998; Pogge et al., 2005; Stewart & Baiden, 2013). Fontanella et al. (2011) also reported a significant positive association between nonadherence and concomitant substance abuse for youths with depression in the continuous phase of treatment (cf. Table 1), but – as mentioned before – their analyses did not focus on adolescents but youths 5 to 17 years of age. Stewart and Baiden (2013) © 2016 Hogrefe

found tobacco use, cannabis use, depressive symptoms, and positive symptoms of psychosis to be positively associated with medication nonadherence in their mixed-disorder sample of adolescents. Burns et al. (2008) found that adolescents with an affective/anxiety disorder diagnosis were at increased risk of medication noncompliance at 6-month follow-up compared to all other adolescents in the sample, while Gearing et al. (2009) reported an increased risk of nonadherence in patients with first-episode psychosis who were not prescribed concomitant medication for affective symptoms compared to those who received that medication. Hodgkins et al. (2011) reported that ADHD patients with comorbid psychiatric disorders were more likely to switch therapy and may thus have been at higher risk of nonadherence. On the other hand, Woldu et al. (2011) found that patients with major depressive disorder who were also prescribed psychostimulants for comorbid ADHD were less likely to be noncompliant. In contrast, other authors found no association between diagnosis and noncompliance (Ghaziuddin et al., 1999; Lloyd et al., 1998; Molteni et al., 2014).

Nonadherence to Medication Treatment and Psychotherapy Several studies examined correlations between nonadherence or noncompliance to psychotherapy and medication. King et al. (1997) found that compliance with medication management sessions was higher than compliance with psychotherapy and hypothesized that medication may have been perceived as offering more prompt relief of symptoms and as allowing families to focus on discussion of pharmaceutical issues rather than family conflict. However, as pointed out by the authors, a major limitation of their approach was that they viewed attendance at these sessions per se as their measure of whether or not patients had actually ingested their medication, as opposed to more objective assessments of whether medication had actually been taken. Attendance at such a session may have represented a “nonthreatening” or “nonintrusive” form of therapy and support to the adolescent and their parents. In contrast, Lloyd et al. (1998) found that compliance with psychotherapy was the strongest predictor of compliance with medication. Similarly, Pogge et al. (2005) reported that patients who had discontinued psychotherapy were more likely to have discontinued their medication.

Family-Related Factors Several studies investigated the influence of family-related factors on medication nonadherence. Ghaziuddin et al.

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(1999) found no association between family living arrangements and noncompliance, whereas Burns et al. (2008) observed that parental perceptions of the helpfulness of medication predicted compliance. Stewart and Baiden (2013) reported having a disturbed/dysfunctional relationship with immediate family members to be positively associated with medication nonadherence in their sample. Only one study found any significant correlation in terms of demographics. DelBello et al. (2007) reported an association between nonadherence and low socioeconomic status.

adherence such as adolescents’ personal attitudes, worries, preoccupations, health-beliefs, insights, and selfconcept. To investigate such factors, the use of reliable and valid instruments is required (Ferrin et al., 2012). Detailed biometrical and statistical evaluation of the methodology and data analyses of the reviewed studies is beyond the scope of the present paper. However, because of their methodological limitations, studies of nonadherence or noncompliance to psychotropic medications among adolescents performed to date do not provide definite evidence for the relevance of any particular clinical or another factor.

Discussion The present literature review on nonadherence to psychotropic medication among adolescents identified rates of between 6 % and 62 % (median 33 %). This supports the hypothesis that nonadherence to psychotropic medication is a clinically relevant problem among adolescents. In view of the serious potential consequences of inadequate treatment (Barkley, 2002; Taddeo et al., 2008), further efforts and studies are indicated in order to improve medication adherence in this population. The definitions of noncompliance/nonadherence in the 15 studies that could be included in the review varied widely. Furthermore, the authors used different methods to assess noncompliance/nonadherence. The discrepancies in definitions and methods of assessment render both cross-study comparisons and generalization of findings for application in routine clinical practice seriously problematic. Future studies in this field should consider this important methodological issue. Within the 15 studies included in the review, different potential predictors of noncompliance/nonadherence were explored. Because of methodological heterogeneity across the studies (different definitions of nonadherence, methods of assessment, study samples, type of study etc.) and partially contradictory results (cf. Result section above), no conclusions could be drawn concerning the influence of factors such as psychopathology, medication type, side effects, effectiveness of treatment, or family related factors. However, despite discrepancies in their findings, previous authors are in agreement that further research into the issue of nonadherence to psychotropic medication among adolescents is warranted. The available data suggest that future research in this population should involve investigation of factors such as medication-related factors, family attitudes to psychiatric illness and treatment, psychiatric diagnosis, and comorbidity, in particular, substance abuse, and that investigation of population-based samples is necessary. Furthermore, there appear to be additional factors affecting medication

Limitations One limitation of the methodology of this review lies in the restriction to one database and the restriction based on the search terms that were used. Furthermore, we did not search for articles published in languages other than English. Future research could enlarge our knowledge about this field by using a more comprehensive search strategy. However, the main findings – like the overall relevance of the issue of nonadherence accompanied by a lack of consensus across studies in terms of definition and assessments – remain unaffected by this circumstance.

Summary and Implications Although few studies have investigated nonadherence or noncompliance with psychotropic medication among adolescents, available data support the hypothesis that nonadherence is common in this population. This suggests that the development and systematic evaluation of strategies to improve adherence in adolescents with psychiatric diagnoses are required. However, both the identification of clinical and other factors that influence nonadherence in these patients and evidence that adherence improves clinical outcomes are prerequisites for the development of effective counterstrategies. The interpretation of previous findings and the generalization of these findings to routine clinical practice are presently hampered by methodological shortcomings and a lack of consensus across studies in terms of definition. Well-designed, prospective research into nonadherence in adolescents with psychiatric disorders is therefore warranted. Future studies should involve differential analysis of nonadherence rates, i. e., of factors such as clinical diagnosis and substance group, and require agreement regarding definitions and methodology.

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A. Häge et al., Non-adherence to Psychotropic Medication Among Adolescents – A Systematic Review of the Literature

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A. Häge et al., Non-adherence to Psychotropic Medication Among Adolescents – A Systematic Review of the Literature

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Submitted: 11.03.2016 Accepted after revision: 16.08.2016 Conﬂicts of Interest: Dr. Häge received compensation for serving as consultant or speaker, or the institution he works for has received research support or royalties, from the companies or organizations indicated below: E. Lilly, Shire, Janssen-Cilag, Otsuka, Sunovion, Takeda, German Research Foundation (DFG), German Ministry of Education and Research (BMBF), European Union (EU FP7 program).

The present work is unrelated to the above-mentioned relationships and grants. Dr. Dittmann received compensation for serving as consultant or speaker, or has received research support or royalties from the companies or organizations indicated: EU (FP7 Programme), US National Institutes of Mental Health (NIMH), German Federal Ministry of Health/Regulatory Agency (BMG/BfArM), German Federal Ministry of Education and Research (BMBF), German Research Foundation (DFG), Volkswagen Foundation, Boehringer Ingelheim, Ferring, Janssen-Cilag, Lilly, Otsuka, Shire, Takeda, and Theravance. Dr. Dittmann owns Eli Lilly and Co. stock. The present work is unrelated to the above relationships and grants. Konstantin Mechler served as subinvestigator in clinical trials funded by the European Union, Lundbeck, Shire, and Sunovion. The present work is unrelated to the above relationships and grants. Dr. Weymann, Dr. Bliznak, and Dr. Märker have no potential conﬂicts of interest to declare. Article online: 07.12.2016 Dr. Alexander Häge Research Group of Pediatric Psychopharmacology Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy Central Institute of Mental Health Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg 68159 Mannheim Germany alexander.haege@zi-mannheim.de

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Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 69–78

Sigrun Schmidt-Traub Sigrun Schmidt-Traub

Selbsthilfe bei Angst im Kindesund Jugendalter Ein Ratgeber für Kinder, Jugendliche, Eltern und Erzieher 3., aktualisierte Auflage

Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter

Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie

Hendrik Büch · Manfred Döpfner Ulrike Petermann

Soziale Ängste und Leistungsängste

Ein Ratgeber für Kinder, Jugendliche, Eltern und Erzieher

Lydia Suhr-Dachs / Manfred Döpfner Lydia Suhr-Dachs · Manfred Döpfner

Leistungsängste Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ) –

Leistungsängste Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angstund Zwangsstörungen (THAZ) – Band 1

Band 1 2., aktualisierte Auflage

Der Leitfaden erläutert in Form von Leitlinien das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei sozialen Ängsten und Leistungsängsten im Kindes- und Jugendalter.

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mit CD-ROM

(Reihe: „Therapeutische Praxis“) 2., akt. Auﬂage 2015, 129 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 44,95 / CHF 55.90 ISBN 978-3-8017-2695-9 Auch als eBook erhältlich

Die Neuauﬂage des Manuals beschreibt die multimodale Behandlung von Leistungsängsten im Kindes- und Jugendalter.

Behandlung sozialer Ängste bei Kindern Das „Sei kein Frosch“-Programm

mit CD-ROM

(Reihe: „Therapeutische Praxis“) 2012, 88 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 29,95 / CHF 39.90 ISBN 978-3-8017-2439-9 Auch als eBook erhältlich

Das Therapieprogramm stellt zahlreiche kindgerechte Materialien vor, die für die verhaltenstherapeutische Behandlung sozialer Ängste bei Kindern im Alter von 8 bis 12 Jahren eingesetzt werden können.

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Soziale Ängste und soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter Ein Therapiemanual

Das Therapiemanual stellt ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Training zur Behandlung von sozialen Ängsten und sozialer Angststörung im Kindes- und Jugendalter vor. Hendrik Büch / Manfred Döpfner / Ulrike Petermann

Behandlung sozialer Ängste bei Kindern Das „Sei kein Frosch“-Programm

Brunna Tuschen-Cafﬁer / Sigrid Kühl / Caroline Bender

(Reihe: „Therapeutische Praxis“) 2009, 134 Seiten, Großformat, € 34,95 / CHF 46.90 ISBN 978-3-8017-2118-3 Auch als eBook erhältlich

Siebke Melfsen / Susanne Walitza Siebke Melfsen · Susanne Walitza

Soziale Ängste und Leistungsängste (Reihe: „Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie“, Band 20) 2015, X/189 Seiten, € 24,95 / CHF 35.50 (Im Reihenabonnement € 17,95 / 25.90) ISBN 978-3-8017-2536-5 Auch als eBook erhältlich

3., akt. Auﬂage 2015, 170 Seiten, Kleinformat, € 17,95 / CHF 25.90 ISBN 978-3-8017-2643-0 Auch als eBook erhältlich

Der erfolgreiche Ratgeber liefert verständliche Informationen zur Entstehung und Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen und zeigt Möglichkeiten der Selbsthilfe auf.

Hendrik Büch / Manfred Döpfner / Ulrike Petermann

Hendrik Büch Manfred Döpfner Ulrike Petermann

Ratgeber Soziale Ängste und Leistungsängste Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrer und Erzieher

Ratgeber Soziale Ängste und Leistungsängste (Reihe: „Ratgeber Kinder- und Jugendpsychotherapie“, Band 20) 2015, 51 Seiten, Kleinformat, € 8,95 / CHF 11.90 ISBN 978-3-8017-2537-2 Auch als eBook erhältlich

Der Ratgeber erklärt, wie häuﬁg soziale Ängste und Leistungsängste im Kindes- und Jugendalter vorkommen, wie sie entstehen und wodurch sie aufrechterhalten werden.

Rezension Projektive Diagnostik bei Kindern, Jugendlichen und Familien Prof. Dr. phil. Fritz Mattejat Wienand, Franz, Projektive Diagnostik bei Kindern, Jugendlichen und Familien. Grundlagen und Praxis. Ein Handbuch, Kohlhammer, Stuttgart, 2016, 416 S., EUR 69, ISBN 978-3-17-021007-3

Das gemeinsame Merkmal von projektiven Verfahren besteht darin, dass man den Probanden eine offene, nicht eindeutig festgelegte Reizkonstellation bzw. Aufforderungssituation anbietet. Die Antworten bzw. die Reaktionen der Versuchsperson auf diese Reiz- oder Aufforderungssituation werden als Hinweise dafür verstanden, wie diese Versuchsperson mit neuen, ungewohnten Situationen umgeht. Gerade dadurch, dass die Situation wenig vorstrukturiert ist und dass es keine richtigen oder falschen Antworten gibt, entsteht die Möglichkeit, dass individuelle Charakteristiken der untersuchten Person erkennbar werden. In der Geschichte der psychologischen Diagnostik gehörten neben den Intelligenztests die projektiven Methoden zu den wichtigsten und am häufigsten verwendeten diagnostischen Verfahren. Heute sind projektive Verfahren aus dem Psychologiestudium weitgehend verschwunden. In der wissenschaftlichen Literatur zur psychologischen Diagnostik tauchen projektive Verfahren allenfalls noch am Rande auf, meist mit dem Hinweis, dass sie im Hinblick auf die wissenschaftlichen Testkriterien kritisch zu sehen sind. In der allgemeinen psychologischen Diagnostik hat sich der Schwerpunkt auf Fragebogenverfahren verschoben und im klinischen Bereich stehen standardisierte diagnostische Checklisten, hoch strukturierte Interviews und Screeningverfahren im Vordergrund. Ein wesentlicher Grund für diese Entwicklung liegt darin, dass sich sowohl die Diagnostik wie auch die Therapie sehr stark am empirisch-wissenschaftlichen Leitbild einer möglichst hohen Objektivität orientieren.

Mit dieser Entwicklung könnte aber auch der Eindruck vermittelt werden, dass eine gute und qualifizierte Diagnostik einfach darin bestünde, die verfügbaren standardisierten und psychometrischen Verfahren fachgerecht zu applizieren. Dies aber wäre ein großes Missverständnis und es wäre eine Verarmung des klinischen Zugangs. In der klinisch-therapeutischen Praxis mit Kindern und Jugendlichen werden aber auch heute noch viele projektive Verfahren als hilfreich erachtet und gerne genutzt. Wir sehen hier eine sehr große und recht eigentümliche Diskrepanz zwischen der gängigen „offiziellen“ Literatur und der tatsächlichen Praxis, in der diese Verfahren weiterhin Verwendung finden. In dieser Situation bietet das Buch von Franz Wienand – alleine schon wegen seiner Thematik, die wirklich nicht „in Mode“ ist und zu der man in der aktuellen Literatur nur sehr wenig findet – etwas ganz Besonderes: Es bietet uns einen systematischen, wissenschaftlich fundierten und sehr umfassenden Überblick zur projektiven Diagnostik bei Kindern, Jugendlichen und Familien. In einem sehr ausführlichen theoretischen Einführungskapitel geht Wienand auf die Geschichte der projektiven Verfahren ein, erläutert den psychoanalytischen Projektionsbegriff, geht auf die Thematik von Objektivität und Subjektivität in der Psychodiagnostik ein, erläutert psychometrische Kriterien und kennzeichnet die projektiven Verfahren (in Abgrenzung von den psychometrischen Ansätzen) als qualitativ-heuristische Methoden mit einem spezifischen dialogischen Schwerpunkt. Im Anschluss dar-

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 80–81 https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000511

Rezensionen

an werden die vier Hauptgruppen projektiver Verfahren vorgestellt: Hauptgruppen projektiver Verfahren

Bekannte Beispielverfahren

1. Zeichnerische Gestaltungsverfahren

– Menschzeichnungen – Familie-Zeichnungen

2. Verbal-thematische Verfahren

– Wunschprobeverfahren – Satzergänzungstests

3. Spielerische Gestaltungsverfahren

– Scenotest

4. Formdeuteverfahren

– Rorschach-Test

Zusammenhänge zu übersehen, die nicht von Anfang an auf der Hand liegen“ (S. 18). In den einzelnen Kapiteln wird aber auch immer wieder deutlich, wo die Grenzen projektiver Verfahren liegen: Projektive Methoden dürfen nicht überinterpretiert werden. Sie sind nicht dazu geeignet, zu sicheren und feststehenden Aussagen über Patienten zu kommen. Erst recht sollten sie nicht missverstanden werden als besonders „trickreiche“ Methoden, durch die der Patient dazu gebracht werden kann, (möglicherweise gegen seinen Willen) etwas über sich zu verraten. Stattdessen sollten sie verstanden werden als Möglichkeiten mit dem Patienten in einen offenen dialogischen Austausch einzutreten.

In zwei weiteren Kapiteln wird die Bedeutung von projektiven Verfahren in der Bindungsdiagnostik und in der Familiendiagnostik erläutert. Es folgt schließlich ein von Michael Günter verfasstes Kapitel „Projektive Verfahren in der Begutachtung“. Dabei geht Günter nicht nur auf das praktische Vorgehen bei der Begutachtung ein, sondern auch auf die hoch aktuelle und kontrovers geführte Diskussion über den Einsatz von projektiven Verfahren in der forensischen Psychologie und Psychiatrie und insbesondere bei familienrechtlichen Begutachtungsfragen.

Wienands Buch – an dem auch Gabriele Meyer-Enders und Michael Günter als Koautoren mitgearbeitet haben – ist zunächst einmal eine enorme Arbeitsleistung und es wird durchgängig spürbar, dass dieses Thema genau zu Franz Wienand passt, der nicht nur Kinder- und Jugendpsychiater, sondern auch Psychologe ist, der gleichermaßen wissenschaftlich qualifiziert ist und über eine große und langjährige praktische Erfahrung verfügt und der in seiner therapeutischen Praxis Ansätze aus unterschiedlichen Traditionen kreativ verbunden hat.

Sowohl in den theoretischen wie in den praktischen Kapiteln wird in überzeugender Weise deutlich, welchen Beitrag die Verfahren der projektiven Diagnostik als Ergänzung zur standardisierten störungsspezifischen Diagnostik leisten können. Sie können die freie Exploration erweitern und vertiefen, sie sind gute Medien der diagnostischen Kontaktgestaltung, sie haben explorative Funktion und dienen der Gewinnung von neuen Hinweisen, die sonst unberücksichtigt geblieben wären und sie dienen der Generierung von Hypothesen. Im Geleitwort des Buches weist Gerd Lehmkuhl darauf hin, dass sie auch dazu beitragen, die Lücke zwischen hoch standardisierten Verfahren und völlig offenen Explorationsgesprächen zu füllen. Schließlich können sie auch beim Finden von therapeutischen Ansatzpunkten hilfreich sein. Standardisierung und die Orientierung an den psychometrischen Kriterien Validität, Reliabilität und Objektivität haben ihre gute Berechtigung. Standardisierung reduziert subjektive Beliebigkeit und ermöglicht Intersubjektivität. Wienand bringt es selbst auf den Punkt: „Eine rein störungsspezifische Diagnostik läuft Gefahr, wesentliche

Das Buch ist ein außergewöhnlicher Beitrag dazu, eine bessere Verbindung zwischen wissenschaftlicher Literatur und therapeutischer Praxis zu gewinnen. Für viele jüngere Kollegen kann dieses Buch einen ersten Zugang zur projektiven Diagnostik ermöglichen; erfahrene Praktiker haben durch dieses Buch die Möglichkeit, ihre Tätigkeit in einen wissenschaftlich qualifizierten Kontext zu stellen und zu reflektieren. Das Buch ist das Standardwerk zur projektiven Diagnostik mit Kindern und Jugendlichen; es ist geeignet als Lehrbuch ebenso wie als Nachschlagewerk. Ich kann dem Autor nur zu diesem gelungenen und verdienstvollen Werk gratulieren und hoffe, dass es eine große Leserschaft findet.

Prof. Dr. phil. Fritz Mattejat, PP, KJP Institut für Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin an der Philipps-Universität Marburg e. V. Hans-Sachs-Str. 6 35039 Marburg Deutschland mattejat@ivv-marburg.de

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 80–81

Medizinhistorische Stellungnahme zur NDR-Berichterstattung Mehr Schaden als Nutzen für die Betroffenen?

Feature

Klaus Schepker und Michael Kölch

Nach monatelangen Recherchen mit mehreren Mitarbeitern hat der NDR in verschiedenen Medienformaten am 12. und 13.11.2017 unter dem Titel „Vergessene Seelen – Wie Kinder zu Versuchsobjekten wurden“ (so der Titel der Multimediadokumentation) über „Medikamentenversuche an Heimkindern“ berichtet. Die Sendung war von Hoffnungen der Psychiatrieerfahrenen, der ehemaligen Heimkinder und mancher Fachleute begleitet und mit Spannung erwartet worden. Wer schon die NDR-Berichte „Medikamentenstudien mit Schleswiger Heimkindern“ vom 12.10.2016 und „Früherer Pfleger bestätigt Medikamentenversuche“ vom 17.05.2017 gesehen hatte, war irritiert. Berichtete doch der erstgenannte Beitrag über Kinder und Jugendliche in Schleswig-Hesterberg und der „ehemalige […] Pfleger [über die] Erwachsenenpsychiatrie Schleswig-Stadtfeld“. Beides wurde in diesem Bericht nicht mehr getrennt. So hält man der vormaligen Sozialministerin Kristin Alheit die Rechercheergebnisse von Schleswig-Stadtfeld vor. Mit wenig Berechtigung – in ihrem damaligen Statement erwähnte sie ausdrücklich zweimal „Hesterberg“, also Kinder und Jugendliche, und nicht die Erwachsenenpsychiatrie Schleswig-Stadtfeld. Offensichtlich sind nicht nur an dieser Stelle, sondern auch an mehreren anderen Erkenntnisse über diese Erwachsenenpsychiatrie eingearbeitet worden, die teils bereits am 17.05.2017 separat zu sehen waren (der Pfleger, die sogenannte „Nummernmedizin“ und Testberichte über Noxiptilin®). Nicht nur, dass Ergebnisse zu Kindern und zu Erwachsenen „vermischt“ wurden – die Ergebnisse wurden auch noch „vereinfacht“, um sie „prägnanter“ erscheinen zu lassen. Besonders deutlich wird dieses Vorgehen an dem Aussagenblock im Film, in dem die Versuche beschrieben werden. Die angegebenen Zitate wurden von den Autoren dieses Beitrags in eckigen Klammern durchnummeriert und mit den in diesem und früheren Beiträgen erwähnten Originalpublikationen verglichen. O-Ton der Fernsehsendung am 13.11. nach 7:20 Minuten, im Film unterlegt durch „Schnipsel“ mit Zitaten, hier in kursiv gesetzt: „Sie belegen, dass Schleswiger Ärzte eine

ganze Reihe verschiedener Psychopharmaka und Neuroleptika getestet haben, häufig an allen neu aufgenommenen Kranken [1], z. B. Encephabol, das Mittel wird vom jungen Säugling bis zum pubertierenden Jugendlichen [2] getestet, heute wird es nicht bei Kindern, sondern gegen Altersdemenz eingesetzt. Mehr als 70 Schleswiger Patienten bekommen unabhängig von der Diagnose [3] das Antidepressivum Noxiptilin. Das Ziel der Ärzte: Nebenwirkungen kennen zu lernen [4]. Die Verabreichung geschieht häufig unter Zwang, während sich zahlreiche Kinder dagegen wehren [5].“ Zu den Zitaten 1 und 3. Die zitierten Passagen „allen neu aufgenommenen Kranken“ und „unabhängig von der Diagnose“ finden sich im Beitrag von Erwachsenenpsychiater Eckmann und Kollegen (1969), wo es heißt: „[…] allen neu aufgenommenen Kranken [1] unabhängig von der Diagnose [3] gegeben, bei denen eines oder mehrere der folgenden psychopathologischen Symptome bestehen: verminderte Psychomotorik, verzögerter Denkablauf, ängstlich-gequälte, hypochondrisch-klagsame, vital-traurige Verstimmung und Hypochondrien, Schuld- und Verarmungsgedanken“ (Eckmann et al., 1969, S. 893). Der NDR zitiert hier sinnumkehrend, denn das Medikament soll gerade nicht „allen neu aufgenommenen Kranken“ [1] verabreicht werden, sondern nur solchen, welche bestimmte Symptommuster aufweisen. Die Vergabe ist zwar „unabhängig von der Diagnose“ [3], dafür aber gebunden an das Vorliegen einer oder mehrerer typischer depressiver Symptome. Dass das Medikament nicht allen neu Aufgenommenen unabhängig von einer Diagnose verordnet wurde, wird im weiteren Duktus der Veröffentlichung nochmals bestätigt: „Im festgelegten Versuchszeitraum wurden insgesamt 200 Patienten stationär aufgenommen, von denen 111 mit Noxiptilin behandelt wurden“ (Eckmann et al., 1969, S. 893). Schon in der Diskussionsrunde, die direkt auf die Hörfunkversion folgte, bekam der Sozialpädagoge Manfred Kappeler Zweifel, ob solche Aussagen überhaupt zutreffen können. Unwidersprochen formulierte er: „Aber es wurden auch Medikamentenversuche und Medikamentenver-

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018), 46 (1), 82–86 https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000566

gaben vorgenommen mit Diagnosen, und zwar bei den allermeisten mit Diagnosen und nicht ohne Diagnose“ (Hörfunkversion ca. 58:45). Zu Zitat 2. Die zitierte Passage „vom jungen Säugling bis zum pubertierenden Jugendlichen“ findet sich bei Jacobs (1969b) in einer Veröffentlichung zu Encephabol® mit folgendem Wortlaut: „[…] geistig-seelisch entwicklungsbehinderte Kinder vom jungen Säugling bis zum pubertierenden Jugendlichen [2]“ (Jacobs, 1969b, S. 112). Zu Encephabol® siehe weiter unten im Detail. Zu Zitat 4. Die zitierte Passage „Nebenwirkungen kennen zu lernen“ findet sich ebenfalls in Jacobs (1969b) als „sowie evtl. Nebenwirkungen kennen zu lernen [4]“ (Jacobs, 1969b, S. 112). Beim NDR wird aus der Beachtung von „evtl. Nebenwirkungen“ einfach: „Das Ziel der Ärzte: ‚Nebenwirkungen kennenzulernen‘ [4].“ Zu Zitat 5. Auch die zitierte Passage, dass „sich zahlreiche Kinder dagegen wehren“, findet sich in einem Beitrag des Psychiaters Jacobs (1965), in dem es heißt: „Nicht einfach ist auch oft die Verabreichung der Medikamente, weil sich zahlreiche Kinder dagegen wehren [5]. Es bedarf schon großer Geduld und guten psychologischen Einfühlungsvermögens, hier zum Ziele zu gelangen. Abhängig ist der Erfolg nicht zuletzt auch vom Grad der jeweiligen Suggestibilität der Patienten.“ Hier ist weder von der Anwendung von „Zwang“ noch von „häufig“ die Rede, trotzdem verwendete der NDR diese Textstelle und formulierte dazu: „Die Verabreichung geschieht häufig unter Zwang, während sich ‚zahlreiche Kinder dagegen wehren‘ [5].“ Die Autoren dieser Stellungnahme hatten bereits vor Wochen auf die Komplexität des Themas der Erforschung von Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Nachkriegszeit hingewiesen (Schepker & Kölch, 2017). Mit dieser Komplexität hat sich das NDR-Rechercheteam schwer getan. Nur vier Beispiele zur Verdeutlichung der fachlichen Schwierigkeiten. 1) Im Hörfunkfeature (zu diesem Hörfunkfeature hat der NDR ein Skript online zur Verfügung gestellt, das im Folgenden als „Feature“ mit Seitenangabe zitiert wird) findet sich die Feststellung „Einige der Medikamente waren für Erwachsene schon auf dem Markt“ (Feature, S. 3), als sie bei Kindern und Jugendlichen in Schleswig „erprobt“ worden sind. Der Satz lässt erkennen, dass der NDR davon ausgeht, dass Medikamente erst „für Erwachsene […] auf dem Markt“ kommen und später für Kinder. Das ist jedoch unzutreffend. Altersspezifische Zulassungen für Medikamente gab es erst ab 1978, nachdem das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte seine Arbeit aufnahm. © 2018 Hogrefe

Davor wurden Medikamente lediglich für den Markt angemeldet (bis 1961) oder registriert (ab 1961) und der Staat genehmigte die Produktion und den Vertrieb unabhängig von altersspezifischen Forschungen. Der Gedankengang der Redakteure: erst Erwachsene und dann Kinder, ist jedoch nicht gänzlich falsch. Da die Pharmafirmen für die Anmeldung/Registrierung von Arzneimitteln lediglich „klinische Erprobungen“/„ärztliche Prüfungen“ benötigten, führten sie diese in der Regel an der größten Patientengruppe, den Erwachsenen, durch. Auf dieser Grundlage gab nun der Staat (zumeist das Innenministerium des Bundeslandes in dem die Pharmafirma ihren Sitz hatte) das Medikament für den ganzen Markt frei, d. h. für alle Menschen. Dem Pharmaunternehmen wurden so zeitaufwendige und kostspielige Tests erspart. Für „kleinere“ Patientengruppen (wie z. B. schwangere Frauen im Fall von Contergan) lagen zu diesem Zeitpunkt natürlich kaum Forschungsergebnisse vor. Der Einsatz dieser marktgängigen Medikamente in einer „paedopsychiatrischen Anstalt“ war somit immer eine „neuartige Heilbehandlung“ (im Sinne der Richtlinie des Reichsgesundheitsrates von 1930/31), weil Tests zu dieser speziellen Personengruppe nicht vorlagen. 2) Im Hörfunkfeature findet sich ein angebliches Zitat: „Bei diesem Versuch an 3- bis 13-Jährigen stellten wir uns folgende Frage: Besitzt Haloperidol möglicherweise toxische Eigenschaften?“, und es wird geschlussfolgert: „Der Arzt will ausprobieren, ob der Wirkstoff für Kinder giftig ist“ (Feature, S. 3). Der Originaltext von Jacobs lautet: „Bei diesem Versuch, dem bisher 65 Heranwachsende im Alter von 3–18 Jahren unterzogen wurden, die mehr oder weniger ausgeprägte Zustände geistig-seelischer Behinderung im Sinne des Schwachsinns zu erkennen gaben, stellten wir uns folgende Fragen: […] 4. Besitzt Haloperidol möglicherweise toxische Eigenschaften?“ (Jacobs, 1966b, S. 67). Aus vielen „Fragen“ im Original wurde beim NDR eine „Frage“, das eigentliche Untersuchungsziel – „1. Vermag Haloperidol psychomotorische Erregungen nachhaltig zu dämpfen?“ (Jacobs, 1966b, S. 67) – bleibt unerwähnt, und so kann der NDR die verkürzte Behauptung aufstellen: „Der Arzt will ausprobieren, ob der Wirkstoff für Kinder giftig ist“ (Feature, S. 3). 3) Die Frage, was aus den „starken Psychopharmaka“, die den Kindern damals verordnet wurden, heute geworden ist, wird folgendermaßen beantwortet: „Einige Mittel sind heute nicht mehr auf dem Markt, andere nur für Erwachsene zugelassen“ (O-Ton der Fernsehsendung vom 13.11.; fast wortgleich auch im Feature, S. 4). Gleicht man die Medikamente in den zehn Publikationen des Kinder- und Jugendpsychiaters Jacobs (1958, 1962, 1964, 1965, 1966a,b, 1969a,b, 1971, Kiesow und Jacobs 1956) mit der Roten Lis-

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te von 2016 ab, sind dort Megaphen®, Aolept® und Agedal® nicht mehr gelistet. Für diese drei Produkte trifft die NDRAussage also zu, für die fünf anderen dagegen nicht: • Tegretal® ist für Kinder zugelassen, für Kinder < 6 Jahren wird sogar eine Dosierung angegeben • Melleril® ist für Kinder zugelassen (die niedriger dosierte Darreichungsform Melleretten®, mit dem identischen Wirkstoff, ist jedoch nicht mehr auf dem Markt) • Atosil® ist als Generikum „Promethazin“ weiter auf dem Markt und für Kinder zugelassen • Haloperidol® ist für Kinder ab 3 Jahren zugelassen • Encephabol® wird zwar nur noch für die Geriatrie empfohlen, gegen eine Anwendung bei Kindern gibt es aber keine Einwände. 4) Zu Encephabol® heißt es im Hörfunkfeature: „Viele von ihnen [den Kindern und Jugendlichen] waren gar nicht krank, trotzdem bekommen sie täglich starke Psychopharmaka“ (O-Ton der Fernsehsendung vom 13.11; fast wortgleich auch im Feature, S. 4). Ist Encephabol® ein „starkes Psychopharmakon“? Die Publikation von Jacobs (1969b) zu Encephabol® wird häufiger zitiert (s. z. B. oben). Encephabol® (Pyrithioxin/Pyritinol) ist ab 1963 im Handel und wurde verschieden eingeordnet: • 1965 in der Roten Liste als „dynamisierendes Neurotrophikum“ (auch für die „Managerkrankheit“ und „Entwicklungshemmungen im Kindesalter“ geeignet) • 1967 in den Arzneiverordnungen unter „Psychotonica/ Psychoenergetica“ zur „Antriebssteigerung“ und geeignet für „geistige und psychische Entwicklungsstörungen im Kindesalter“ (Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft, 1967, S. 185, 187) • 1969 in der Roten Liste als „Neurodynamicum“ (Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V., 1969) • 1971 in den Arzneiverordnungen unter „Psychotonika/Psychoenergetika“, „steigern den Antrieb“ (Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft, 1971, S. 228–230) • 1984 bei Nissen, Eggers und Martinius auf Seite 222 unter „Psychoenergetika/Nootropika“ und es wird kritisch diskutiert: „Der vigilanzanhebende Effekt von Pyritinol (Encephabol) wurde pharmakoelektroenzephalographisch quantitativ abgesichert […]. Bei gesunden, erwachsenen Probanden dauerte der Aktivierungseffekt ca. 6 Stunden an. […]. In mehreren offenen klinischen Prüfungen an Kindern mit sehr unterschiedlichen Diagnosen (geistige Behinderung, Lernstörungen, Autismus u. a.) wurden qualitative Verbesserungen des Antriebs und der Kontaktfähigkeit beobachtet […], d. h. unspezifische psychische Effekte. Eine Bestätigung der älteren Beobachtungen durch methodisch abgesicherte, vergleichende Therapiestudien wäre notwendig“ (Nissen et al., 1984, S. 222).

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2016 wird das Medikament in der Roten Liste nicht mehr bei den „Psychopharmaka“ aufgelistet, sondern bei den „Antidementiva (Nootropika)“. • Zudem ist Encephabol® mit dem Kürzel „Ap“ (= apothekenpflichtig) versehen (Rote Liste 2016). Es ist also seit 1963 im Handel, war damals wie alle Psychopharmaka nicht rezeptpflichtig und wurde es auch in der Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel von 1968 nicht – bis heute. Encephabol® ist somit kein „starkes Psychopharmakon“. Die Wirksamkeit von Encephabol® konnte bis heute nicht wissenschaftlich nachgewiesen werden. Damit werden die Kosten für das Medikament heutzutage auch nicht von den Krankenkassen übernommen. Wer an das Produkt – einen Abkömmling des Vitamin B 6– glaubt, kann es in der Apotheke frei kaufen. Ein weiteres Beispiel für eine unzureichende Abbildung der damaligen Komplexität der Verhältnisse ist der Umgang mit der Vernetzung der Institutionen, ihren Funktionen und Abhängigkeiten. So wird die Einrichtung in Schleswig-Hesterberg mal als „Heim“ und mal als „Kinderpsychiatrie“ bezeichnet und der Zuschauer erfährt erstaunlich wenig über die Einrichtung selbst. Über das ärztliche Personal erfahren wir lediglich: „Vier voll ausgebildete Ärzte arbeiten dort, einer für 150 Kinder“ (Feature, S. 5). Selbst die Bezeichnung „voll ausgebildet“ trifft nicht auf alle zu: Es gab nur drei Fachärzte und darunter befand sich kein auf Kinder und Jugendliche spezialisierter Psychiater (AFET, 1959, S. 134–135). Bei 470 vom Land geplanten Betten war das ein bewusstes Verhältnis von 156 Patienten pro Arzt, durch die damalige Überbelegung, wie vom NDR berichtet, real noch mehr. Das Land gibt für Hesterberg 1964 an: „Leiter: Obermed.-Rat Dr. Hetzer, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie; Mitarbeiter: 1 Facharzt für Kinderheilkunde und Nerven- und Geisteskrankheiten – 1 Facharzt für Nerven- und Geisteskrankheiten“ bei einer auf „534 Pl.“ erhöhten Bettenzahl, also staatlich eingeplanten 178 Patienten pro Arzt. Diese untragbaren Zustände haben sich in Hesterberg nur ganz langsam gebessert. Aus der Chronik: „Erst 1971 löste sich die Kinder- und Jugendpsychiatrie von der Erwachsenenpsychiatrie Stadtfeld. 780 Patienten wurden damals in Hesterberg verwahrt und versorgt. Die meisten von ihnen waren geistigbehindert, nur eine kleine Anzahl, ca. 30 Jugendliche, litten an klassischen jugendpsychiatrischen Störungsbildern. Der Schwerpunkt der Arbeit in den 70er und 80er Jahren lag darin, geistigbehinderte Patienten in heilpädagogische Einrichtungen zu entlassen sowie kinderund jugendpsychiatrische Stationen aufzubauen und weiter zu differenzieren. Erst zu Beginn der 90er Jahre, mit dem Umsetzen der Psychiatrie-Personal-Verordnung, erreichte unser Krankenhaus in den diagnostischen,

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therapeutischen und rehabilitativen Möglichkeiten einen Standard, der sowohl dem bundesrepublikanischen als auch dem internationalen Vergleich standhalten kann […]“ (Landesarchiv Schleswig-Holstein, 1997, S. 116–117). Vom NDR erfahren wir leider nicht viel darüber, wie aus der „Landesheilanstalt“ für „unter der Hilfsschulgrenze stehende Minderjährige“, so wird die Einrichtung vom Innenministerium an den Allgemeinen Fürsorgeerziehungstag (AFET) gemeldet (AFET, 1949, S. 118), und aus einer „behördlichen Schwachsinnigen-Anstalt“ unter „ärztlicher Leitung“, wie Stutte (1966) es nannte, erst „zu Beginn der 90er Jahre“ ein Krankenhaus wurde, welches dem „bundesrepublikanischen […] Vergleich standhalten“ konnte (Landesarchiv Schleswig-Holstein, 1997, S. 116–117). Einen nicht vom NDR recherchierten Ansatzpunkt liefern die vom Land festgesetzten Pflegesätze. So war der Pflegesatz für Schleswig-Hesterberg vom Land 1964 auf 12,25 DM festgelegt worden, während es für die Jugendpsychiatrische Abteilung im Landeskrankenhauses Heiligenhafen als „Pflegesatz: bis 15 J. 15,– DM, darüber 19,50 DM“ gab. Selbst das „Kinderpflegeheim“ in Pansdorf und das „Kinderheim für Heilerziehung“ in Sörup erhielten mit 13,50 DM mehr als Schleswig-Hesterberg (AFET, 1964, S. 139–140). Damit machten Verlegungen aus Heimen in die Anstalt Hesterberg auch ökonomisch Sinn. So wird einer der Betroffenen „vom Heim in die Kinderpsychiatrie eingewiesen“ (Feature, S. 1) und das Land spart Geld. Der Fragenkomplex nach der behördlichen Funktion von sogenannten Schwachsinnigenanstalten und nach der Mangelfinanzierung von Schleswig-Hesterberg wird vom NDR ausgespart und damit versäumt es der NDR, die Verantwortung des Landes Schleswig-Holstein für die Zustände in Schleswig-Hesterberg ganz konkret deutlich zu machen. Zweifellos ist das Land Schleswig-Holstein der Hauptverantwortliche für die Geschehnisse in Schleswig-Hesterberg. Bekannt und in Landesakten belegt ist bereits jetzt: • Der Träger der Anstalt war das Land Schleswig-Holstein (bis zum Verkauf). • Das Land Schleswig-Holstein war bis 1961 für die Anmeldung von Medikamenten und bis 1968 für die Verordnung der Rezeptpflicht zuständig (danach jeweils Bundessache). • Personalausstattung, Baumaßnahmen usw. waren Teil des Landeshaushaltes. Pflegesätze, Bettenplanung usw. wurden von den zuständigen Landesbehörden festgelegt. • Die Berufsordnung der Ärzte, die übrigens keine Vorgaben für medizinische Versuche enthielt, wurde vom Land genehmigt. • Der Arzt und Verfasser der vorliegenden Erfahrungsberichte mit Arzneimitteln, Rolf Jacobs, war Beamter des Landes. © 2018 Hogrefe

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Das Land als Träger der Anstalt war verantwortlich für die Dienstanweisungen für die Ärzte und deren Kontrolle. Auch hier gab es keine bekannt gewordenen Vorgaben für medizinische Versuche. Das Landesjugendamt hat die Kinder zugewiesen und war für sie über den gesamten Aufenthalt weiter verantwortlich (Aufsichtspflicht). Weder das Landesjugendamt noch eine andere Landesstelle haben nach den Veröffentlichungen und Vorträgen über 5 Jahrzehnte lang Einwände gegen die Art der Nutzung von Psychopharmaka in Schleswig-Hesterberg geäußert.

Die NDR-Berichterstattung hat durch die Vermischung der nahezu unverändert dürftigen Forschungslage zu Schleswig-Hesterberg mit den Ergebnissen aus dem Bereich der Erwachsenenpsychiatrie in Schleswig-Stadtfeld leider den Eindruck erzeugt, dass sich weitere Forschungen noch lohnen könnten. Diesen Eindruck scheint zumindest Sozialminister Heiner Garg gewonnen zu haben, will er doch weitere 3-jährige Forschungen unterstützen. Anders als in anderen kinderund jugendpsychiatrischen Einrichtungen aus dieser Zeit (wie z. B. Gütersloh/Hamm) gibt es für Schleswig-Hesterberg kaum noch Patienten- und Verwaltungsakten, und das NDRRechercheteam hat auch in den vielen Monaten der Recherche nichts relevant Neues finden können. Obendrein ist bereits belegt, dass die Pharmafirmen bis 1978 keinen besonderen Bedarf an Kinderstudien hatten, da nicht gesetzlich gefordert. Mit der einerseits skandalisierenden Berichterstattung (vermischt und vereinfacht im Sinne unzulässiger Verdichtung) und dem vielleicht fehlenden Mut, das Land als Hauptverantwortlichen konkret zu belasten, hat der NDR den Betroffenen, sicherlich ungewollt, keinen wirklichen Gefallen getan. Sinnvolle Aussagen wären unseres Erachtens die folgenden: • Die Betroffenen haben als Kinder zweifelsfrei Psychopharmaka zur Ruhigstellung erhalten. Dies geschah nach den Berichten der Betroffenen auch unter Zwang und war Teil der damaligen Heim- und Anstaltspraxis, was vom heutigen medizinischen, pädagogischen und ethischen Standpunkt aus schärfstens zu verurteilen ist. • An diesen Fakten werden auch weitere 3-jährige Forschungen nichts ändern. Die Hoffnungen auf darüber hinausgehende Forschungsergebnisse sind gering angesichts einer Pharmaindustrie, die, sofern überhaupt, nur selektiven Zugang zu ihrem Archivgut gewährt, und angesichts der stattgehabten Vernichtung aller Akten von Schleswig-Hesterberg. • Der Hauptverantwortliche im pharmazeutischen Netzwerk (neben Pharmaunternehmen, Ärzten, Anstaltsper-

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sonal usw.) ist schon jetzt bekannt: das Land SchleswigHolstein (in Kooperation mit den anderen Bundesländern und dem Bund). In dieser Situation wäre es sicherlich sachlich gerechtfertigt und menschlich, die geplante Studie nicht durchzuführen. Sowohl der Sozialpädagoge Manfred Kappeler als auch der Betroffene Günter Wulf haben in der Diskussionsrunde nach der Hörfunksendung den Sinn der Studie infrage gestellt. Wulf ist bereits aus dem Beirat ausgetreten und möchte lieber zur Problematik im Landtag vortragen. Aus unserer Sicht wäre es sinnvoller, das eingesparte Geld sofort in die Entschädigung und Betreuung der Betroffenen zu investieren. Die sofortige Zahlung einer Entschädigung, wie z. B. an den ebenfalls im Film und Hörfunkfeature aufgetretenen Betroffenen, Franz Wagle, sollte verbunden werden mit dem Angebot eines umfassenden psychotherapeutischen Begleitprogrammes. Drei weitere Lebensjahre in Warteposition könnten den Betroffenen damit erspart werden und Anerkennung und Hilfe wären sofort realisiert. Klaus Schepker, Universität Ulm Michael Kölch, Medizinische Hochschule Brandenburg

Literatur Sämtliche in diesem Beitrag zitierte Literatur ist öffentlich zugänglich, oder wie es der NDR selber formulierte, an „frei zugängliche[n] Orte[n], jeder kann dort recherchieren“ (Feature, S. 3), also auch das NDR-Rechercheteam. Die Autoren danken dem NDR für die freundliche Überlassung der Beiträge von Eckmann und Kollegen (1969) sowie von Jacobs (1965), den Beiträgen mit den Zitaten 1, 3 und 5 (s. oben). Neben der Roten Liste 1969 wurden auch die Roten Listen von 1965 und 2016 verwendet. AFET. (1949). Verzeichnis der von den Fürsorgebehörden belegten Erziehungsheime in den Westzonen mit alphabetischem Nachweis und Liste von Sondereinrichtungen (4. Aufl.). Hannover. AFET. (1959). Verzeichnis der Erziehungsheime und Sondereinrichtungen für Minderjährige in der Bundesrepublik Deutschland und Berlin (6. Aufl.). Hannover. AFET. (1964). Verzeichnis der Erziehungsheime und Sondereinrichtungen für Minderjährige in der Bundesrepublik Deutschland und Berlin (7. Aufl.). Hannover. Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft. (1967). Arzneiverordnungen. Ratschläge für Ärzte und Studenten (11. Aufl.). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.

Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft. (1971). Arzneiverordnungen. Ratschläge für Ärzte und Studenten (12. Auﬂ.). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (1969). Rote Liste 1969. Aulendorf: Editio Cantor. Eckmann, F., Immich, H., Neumann, H., Schäpperle, O., Schwarz, H. & Tempel, H. (1969). Die klinische Prüfung von Noxiptilin im Rahmen einer Gemeinschaftsprüfung in fünf psychiatrischen Krankenhäusern. Arzneimittel Forschung Drug Research, 19, 893–895. Jacobs, R. (1958). Zur Pharmakotherapie von Erregungszuständen und Verhaltensstörungen überhaupt bei oligophrenen anstaltsgebundenen Kindern und Jugendlichen. Schriftenreihe aus dem Landeskrankenhaus Schleswig, 8, 4–14. Jacobs, R. (1962). Zur Therapie mit Melleretten in einem Pädopsychiatrischen Krankenhaus. Medizinische Welt, 13, 1427–1429. Jacobs, R. (1964). Über das Antiepileptikum Tegretal® aus pädopsychiatrisch-neurologischer Sicht. Medizinische Klinik, 59, 1070–1071. Jacobs, R. (1965). Ein Wort zur Pharmakotherapie anstaltsgebundener geistig-seelisch behinderter Kinder. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 14, 312–316. Jacobs, R. (1966a). Erfahrungen mit Aolept in der Kinderpsychiatrie unter Anstaltsbedingungen. Hippokrates, 37, 911–915. Jacobs, R. (1966b). Erfahrungen mit Haloperidol in der pädopsychiatrischen Anstaltspraxis. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 15, 67–70. Jacobs, R. (1969a). Über die Neuroleptica Atosil und Aolept in der pädopsychiatrischen Landeskrankenhauspraxis. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 18, 149–152. Jacobs, R. (1969b). Zur Psychopharmakotherapie bei sogenannten geistig behinderten Kindern unter besonderer Berücksichtigung der Encephabol-Medikation. Kinderärztliche Praxis, 37, 111–115. Jacobs, R. (1971). Zur Problematik gezielter Pharmakotherapie von Depressionen bei schwachsinnigen Kindern und Jugendlichen. Arzneimittel Forschung Drug Research, 21, 607–609. Kiesow, H. & Jacobs, R. (1956). Über einen Megaphenversuch, gedacht als Beitrag zu dem Thema: Behandlung des nervösen Schulkindes in unseren Tagen. Schriftenreihe aus dem Landeskrankenhaus Schleswig, 7, 1–10. Landesarchiv Schleswig-Holstein (1997). Der Hesterberg. 125 Jahre Kinder- und Jugendpsychiatrie und Heilpädagogik in Schleswig. Schleswig: Landesarchiv Schleswig-Holstein. Nissen, G., Eggers, C. & Martinius, J. (1984). Kinder-und jugendpsychiatrische Pharmakotherapie in Klinik und Praxis. Berlin: Springer. Schepker, K. & Kölch, M. G. (2017). Psychopharmaka in den 1950ern. Zur Verwissenschaftlichung einer Debatte. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 45, 417–424. Stutte, H. (1966). Zur Geschichte jugendpsychiatrischer Institutionen. In E. Förster & K.-H. Wewetzer (Hrsg.), Jugendpsychiatrische und psychologische Diagnostik (S. 7–20). Bern: Huber. Dr. Klaus Schepker Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Steinhövelstr. 5 89075 Ulm Deutschland klaus.schepker@uni-ulm.de

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Juristisches Die seit 01.10.2017 in Kraft getretene Reform des § 1631b BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) hat Diskussionen über die Kostenbeteiligung von Eltern am Verfahren neu entfacht, da jetzt jedem betroffenen Minderjährigen ein Verfahrensbeistand beizuordnen ist. Es ist darauf hinzuweisen, dass nach § 128b KostO (Kostenordnung) in Unterbringungssachen keine Kosten erhoben werden. Zwar ist nach § 81 Abs. 1 Satz 3 FamFG (Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit) in Familiensachen stets über die Kosten zu entscheiden. Gemäß § 80 Satz 1 FamFG sind Kosten die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen). Die KostO spricht allein in § 137 Nr. 16 davon, dass als Auslagen ferner die an Verfahrenspfleger gezahlten Beträge erhoben werden können. Eine Übertragung dieser Regelung nach Neubestimmung des Verfahrensbeistands ist nicht erfolgt, somit ist die Übertragung der Regel nicht anwendbar und demzufolge sollte für Eltern das Verfahren zur Genehmigung einer geschlossenen Führung oder von freiheitsentziehenden Maßnahmen weiterhin kostenfrei sein. So ist es im übrigen in Artikel 3 des KiFrEntzRÄndG geregelt.

Fachwelt Die endgültige Version des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 2018 enthält für die Kinder- und Jugendpsychiatrie wesentliche Vereinfachungen: Es erfolgt die Streichung des Krisenkodes, des Kodes „Indizierter komplexer Entlassungsaufwand“, des Supervisionskodes sowie des selten gebrauchten PflegekomplexmaßnahmenScores (PKMS) für Krankenhäuser nach § 17d KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz). – Für die stationsäquivalente Behandlung wird ein neuer OPS eingeführt. Im Kode 9–693 („Erhöhter Betreuungsaufwand“) wurde neben redaktionellen Änderungen als Mindestmerkmal eine mindestens wöchentliche ärztliche Anordnung und Überprüfung der Maßnahmen angeordnet. Die Betreuung in der Kleinstgruppe blieb – im Gegensatz zur Erwachsenenpsychiatrie – erhalten. Im Mai 2018 wird die World Health Assembly über die neue ICD-Version abstimmen (ICD-11), die möglicherweise schon in 5 Jahren in Deutschland die ICD-10 ablösen könnte. Die neue Klassifikation ist zwar offiziell seit April 2017 fertig (Betaversion der ICD-11 in engli© 2018 Hogrefe

scher Sprache), aber auf Hinweise aus internationalen Fachgesellschaften hin hat es im Sommer noch einige Verbesserungen gegeben. Diese Option besteht noch für kurze Zeit weiter. Nach dem Krankenhausreport 2017 der Barmer GEK hat die Zahl der stationären Fälle in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zwischen 2005 und 2014 um 45.5 % zugenommen. Damit belegt die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie den vierten Platz nach Herzchirurgie, Geriatrie, Psychotherapeutischer Medizin und Neurologie (https://www.barmer.de/blob/124290/ff9429 ae5b958c69aef00cfbd0049033/data/dl-report.pdf). Die durchschnittliche Verweildauer betrug 2016 35.5 Tage, bei einem durchschnittlich sehr hohen Bettennutzungsgrad von 93 % bundesweit (www.destatis.de, Fachserie Krankenhäuser). Die Geburtenzahl in Deutschland ist 2016 im Vergleich zum Vorjahr um 7.4 % gestiegen (Statistisches Bundesamt im November 2017), d. h., es waren 55 000 Neugeborene mehr. Dennoch übersteigt die Zahl der Verstorbenen weiterhin die Zahl der Neugeborenen. Der Gesundheitsreport 2017 der Barmer GEK über die Auswirkungen von Elternschaft auf die Gesundheit der Versicherten kommt zum erfreulichen Ergebnis, dass Beschäftigte mit familienversicherten Kindern gesünder seien: Sie hätten weniger Krankenhaustage und weniger Medikamentenverordnungen als Singles; anhand der Versicherungsdaten seien auch Hinweise auf die Behandlung psychischer Störungen deutlich seltener (https://www. barmer.de/blob/133152/5c29df4899fdae75fcf58de2006 6bbc1/data/dl-gesundheitsreport-2017.pdf). Die Stiftung „Achtung!Kinderseele“ hat neben Aktivitäten für Kinder im Vorschulalter (KiTa-Paten-Programm) und einem Projekt zur Begleitung von Jugendlichen ins Berufsleben („Meister von morgen“) aktualisierte Aufklärungsbögen über reguläre- und Off-Label-Medikationen veröffentlicht, die bei der Stiftung postalisch zu beziehen sind (http://www.achtung-kinderseele.org/html/ kontakt.html). Zur Weihnachtszeit hofft die Stiftung auf eine besonders gute Spendenakquise.

Personalia Frau Dr. Katrin Helmbold (Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der RWTH Aachen) wird für ihre Dissertation mit dem Ti-

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Mitteilungen

News

tel „Untersuchung des Einflusses einer veränderten serotonergen Neurotransmission auf das verbal deklarative episodische Gedächtnis und auf neuronale Korrelate der Impulskontrolle bei jungen Frauen“ den Friedrich-Wilhelm-Preis erhalten (Supervisor: Prof. Dr. med. F. D. Zepf, Centre & Discipline of Child and Adolescent Psychiatry, Psychosomatics and Psychotherapy an der University of Western Australia, ehemals an der RWTH Aachen tätig). Das Kuratorium der Friedrich-Wilhelm-Stiftung vergibt den Friedrich-Wilhelm-Preis für herausragende wissenschaftliche Leistungen an Studierende und Nachwuchswissenschaftlerinnen und Nachwuchswissenschaftler auf dem Gebiet einer an der RWTH Aachen vertretenen Wissenschaftsdisziplin. Am 23. Dezember 2017 feierte der Ehrenpräsident der DGKJP, Prof. Dr. Dr. M. H. Schmidt, seinen 80. Geburtstag. Ein Symposium anlässlich seines Geburtstages wird am 16. März 2018 im Uniklinikum Mannheim stattfinden. Der 80. Geburtstag des Ehrenpräsidenten der DGKJP, Prof. Dr. med. Dr. phil. H. Remschmidt, ist am 25. April 2018. Das Symposium anlässlich seines Geburtstages wird am 25. Mai 2018 in der Alten Aula in Marburg stattfinden.

Mitteilungen

Im Vorstand der DGKJP wurde die Verteilung der Ämter ab dem 01.01.2018 neu festgelegt. Prof. Dr. Henning Flechtner (Magdeburg) ist neuer Präsident der DGKJP. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski ist nun stellvertretender Präsident und Kongresspräsident. Prof. Dr. Michael Kölch ist stellvertretender Präsident und Schatzmeister. Weitere Mitglieder des Vorstands sind Prof. Dr. Marcel Romanos, Prof. Dr. Christine Freitag, Prof. Dr. Kerstin Konrad und Prof. Dr. Renate Schepker. Prof. Dr. Christoph U. Corell, New York, hat den Ruf auf den Lehrstuhl für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie an der Charité Universitätsmedizin Berlin angenommen. Prof. Dr. Remschmidt ist nach 35 Jahren aus der Redaktion des „Deutschen Ärzteblatts“ ausgeschieden und hat hierzu einen Rückblick verfasst (Dtsch Arztebl Int 2017; 114(47): 793–4; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0793). DGKJP-Geschäftsstelle Reinhardtstr. 27B 10117 Berlin Deutschland geschaeftsstelle@dgkjp.de

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Die Balance zwischen online und offline

Isabel Willemse

Onlinesucht Ein Ratgeber für Eltern, Betroffene und ihr Umfeld 2016. 160 S., 11 Abb., 7 Tab., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85542-4 Auch als eBook erhältlich

Smartphones, Tablets und Laptops sind zu unseren ständigen Begleitern geworden, wir verbringen unsere Freizeit in Sozialen Netzwerken wie Instagram oder Facebook, mit dem Verschicken von Bildern oder Textnachrichten und mit Videogames. Ein Großteil der Jugendlichen und Erwachsenen beweist einen kompetenten und vernünftigen Umgang mit diesen Gadgets und kann sich problemlos zwischen digitaler und analoger Welt hin und her bewegen. Aber es gibt auch einen kleinen Teil, dem das nicht gelingt. Wenn die exzessive Mediennutzung negative Auswirkungen hat auf das Sozialleben und Hobbys, den Beruf oder die Ausbildung und allenfalls auch die Gesundheit, dann könnte es sich um eine Onlinesucht

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handeln. Hierbei handelt es sich um eine sehr neue Diagnose, die noch nicht in den ofﬁziellen Diagnoseinstrumenten vorhanden ist. Nichtsdestotrotz wird sie von Eltern, Betroffenen und ihrem Umfeld erkannt und in der Beratungspraxis regelmäßig angetroffen. Der Ratgeber wird in einem theoretischen Teil eine allgemeine Einführung in die Mediennutzung geben, aber vor allem das Störungsbild genau beschreiben. Hierzu gehören die Diagnosekriterien, Verbreitung, Ursachen und auch Begleiterkrankungen. Der praktische Teil enthält viele konkrete Vorschläge für Bezugspersonen und Betroffene im Umgang mit Onlinesucht.

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Sexualisierte Gewalt ist nicht nur mit vielen Tabus verbunden, sondern bedeutet für die Opfer Schmerz, Ohnmacht, das Aushalten des Geschehenen und das Bewältigen der posttraumatischen Symptome. Viele schweigen, einige suchen Unterstützung in Beratung und Therapie, aber nur wenige strengen ein Strafverfahren an. Lediglich ein kleiner Teil davon, etwas weniger als ein Fünftel, führt zur Verurteilung des Täters. Das vorliegende Handbuch weist basierend auf dem neuesten Stand der psychologischen und psychiatrischen Forschung wie auch der Diskussion in

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Polizei und Justiz den Weg für ein optimales Vorgehen der verschiedenen Fachpersonen. Die Herausgeber haben damit für die Praxis ein Nachschlagewerk geschaffen zu Kernfragen in der Unterstützung, der Behandlung, des Umgangs und der Vertretung von Opfern sexualisierter Gewalt. Im Zentrum steht der interdisziplinäre Ansatz bei der Aufarbeitung von sexualisierter Gewalt, der sich sowohl an medizinische und psychologische Fachpersonen wie auch an Fachleute aus der Strafverfolgung, der Gerichte und der Prävention richtet.