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Dolor torĂĄcico presumiblemente cardĂ­aco En el cuarto de urgencias


DOLOR TORACICO EL PROBLEMA ANUAL EN CIFRAS U.S.A.

• CONSULTAS : 6’000.000 • HOSPITALIZACIONES : 3’000.000 • COSTOS : 12 BILLONES DLS

• EGRESOS ERRONEOS • MUERTES

: 5 – 10 % : 6–8 %


DOLOR TORACICO DIAGNOSTICO • SINDROME CORONARIO AGUDO INFARTO CEST – SEST – ANGINA INESTABLE

• CAUSAS CARDIACAS DIFERENTES . PERICARDITIS . DISECCION AORTICA . ESTENOSIS Y/O INSUFICIENCIA AORTICA . CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA . MIOCARDITIS . PROLAPSO VALVULAR MITRAL


DOLOR TORACICO DIAGNOSTICO • CAUSAS NO CARDIACAS . TROMBOEMBOLISMO PULMONAR . NEUMONIA . NEUMOTORAX

. E. GASTROINTESTINALES : R.G.E. – ESPASMO E. – E.A.P. . E. M.ESQUELET. : COSTOCONDRITIS – H. ZOST. – TRAUMA. . E. PSIQUIATRICAS : ANSIEDAD - DEPRESION


DX. D. T. HISTORIA CLINICA

DX. D. T. EXAMEN FISICO

DX. D. T. ELECTROCARDIOGRAMA


DOLOR TORACICO

CONSENSO DE ANGINA ESTABLE COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGIA

1.- ANGINA TIPICA (DEFINITIVA) A. SUBESTERNAL. B. PROVOCADA POR EJERCICIO O STRESS EMOCIONAL C. ALIVIADA POR REPOSO O NITROGLICERINA.

2.- ANGINA ATIPICA (PROBABLE) DOS DE LAS CARACTERISTICAS ANTERIORES.

3.- DOLOR TORACICO NO CARDIACO. UNA O NINGUNA DE LAS CARACTERISTICAS TIPICAS


DOLOR TORACICO UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA

SENSIBILIDAD 49 % ESPECIFICIDAD 92 % D. TORACICO Y EKG NORMAL 40 % I.M.A. CEST 50% I.M.A. Y EKG NORMAL 20%  SIRVE BASICAMENTE EN EL I.M.A. PARA CLASIFICAR UN I.M.A. CEST O SEST


SĂ­ndromes Coronarios Agudos


Hallasgos Angiosc贸picos en S铆ndromes Coronarios Agudos

Muzumo K Cardiology Today,1992;20:1


Atherothrombosis and Microcirculation

Plaque rupture

Embolization

Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.

Microvascular obstruction


RECOMENDACIONES PARA LA ESTRATIFICACION DE RIESGO TEMPRANO

• Debe realizarse una determinación de la probabilidad de isquemia en todos los pacientes con dolor torácico. • Estratificación del riesgo (HC, EF, EKG y M) • EKG inmediato (10 minutos)

• Solicitar marcadores (Troponinas y CK-MB)


DOLOR TORACICO S.C.A. Y ENFERMEDAD CORONARIA

PROBABILIDAD DE S.C.A. H.C. – E.F. – EKG - ENZIMAS

1.ALTO 85 % – 99% 2. INTERMEDIO 15% - 84% 3. BAJA 1 % - 14 %

RIESGO A CORTO TERMINO DE MUERTE ó I.M.A. NO FATAL CON ANGINA. H.C. – E.F. – EKG – ENZIMAS 1.- ALTO 2.- INTERMEDIO 3.- BAJO


DOLOR TORACICO PROBABILIDAD SCA 1.- ALTA PROBABILIDAD ( 85% - 99% ) HC: ANTECEDENTE DE E.C. INCLUYENDO I.M.A. DOLOR IRRADIADO. ANGOR PREVIO DOCUMENTADO. EF: HIPOTENSION - INSUF. MITRAL- DIAFORESIS- EDEMA PULMONAR-ESTERTORES EKG: Desviaciòn RST = + 1 mm. ò INVERSION T =+ 2 mm. ENZIMAS: POSITIVO

2.- INTERMEDIA ( 15 % - 84% ) HC: DOLOR IRRADIADO - + 70 AÑOS – HOMBRES - DIABETES MELLITUS 2 EF: VASCULOPATIA EXTRACARDIACA EKG: ondas Q, anormalidades RST con depresiòn 0 .5 a 1 mm. ò T mayor de 1 mm. ENZIMAS: NORMALES

3.- BAJA PROBABILIDAD ( 1 % - 14 % ) HC: AUSENCIA DE SÌNTOMAS COMO EN 2.- USO RECIENTE DE COCAINA EKG: Normal u onda T invertida menor a 1 mm. en derivaciones R dominantes ENZIMAS: NORMALES


RIESGO A CORTO TERMINO DE MUERTE O I.M.A NO FATAL EN PACIENTES CON ANGINA 1. ALTO RIESGO HC : Sìntomas de ISQUEMIA ACELERADA EN ULTIMAS 48 HORAS, DOLOR EN REPOSO PROLONGADO MAYOR DE 20 MINUTOS.

EF:

EDEMA PULMONAR, SOPLO MITRAL NUEVO, S3, CRÈPITOS, HIPOTENSION,

BRADI / TAQUICARDIA,

+75 AÑOS

EKG: Cambios Dinàmicos (transitorios) RST +0.5 mm., Angina de reposo, Bloqueo de rama nuevo , Taquicardia Ventricular sostenida.

ENZIMAS:

MUY ELEVADAS (TPN + 0.1 ng/ml)


RIESGO EN PACIENTES CON ANGINA 2.- RIESGO INTERMEDIO : HC: IMA PREVIO – VASCULOPATÌA PERIFERICA – ECV – PROLONGADO (+/-) 20 MIN. Con rpta.a NTG.

+ 70 AÑOS.

EKG: Q patològicas ò depresiòn de ST ENZIMAS:

REVASCULARIZACION PREVIA – ANGOR REPOSO

Menor de 1 mm. En mùltiples derivaciones.

LEVE ELEVACION DE LA TROPONINA

3.- RIESGO BAJO : HC: ANGOR ATIPICO PARA ISQUEMIA EKG: Normal o sin cambios durante el dolor. ENZIMAS: TROPONINAS NORMALES


DOLOR TORACICO MARCADORES BIOQUIMICOS 

MIOGLOBINA

SENSIBLE Y POCO ESPECIFICA

 CPK TOTAL

SENSIBLE Y POCO ESPECIFICA

 CK-MB

ISOENZIMA DISPONIBLE ESPECIFICA ÙTIL SI MAYOR DEL 10 % DE TOTAL

 TROPONINAS

SON LAS DE MAYOR UTILIDAD. MUY SENSIBLES Y MUY ESPECIFICAS CERCANAS AL 97 % DETERMINACIONES ENTRE 8 Y 12 HS. SON MARCADORES PRONOSTICOS: RIESGO DE MUERTE A 30 DIAS 15 – 20 %


DOLOR TORACICO TROPONINAS  DETECCION DE LESIONES MENORES DE 1 GRAMO. DETECTAN DAÑO MIOCARDICO INDEPENDIENTE DE LA CAUSA (TEP – DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA – MIOCARDITIS ).  PACIENTES QUE CONSULTAN CON MAS DE 72 HORAS, LAS TPN. SON UTILES, LA CKMB ES NORMAL.  LA TPN. 12 O 16 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS PRACTICAMENTE EXCLUYE I.M.A CON 95 % A 100 % DE EXACTITUD.


DOLOR TORACICO TROPONINAS - PRONOSTICO 7.5

8

Mortalidad a 42 días % de pacientes

7

6.0

6 5 4

3.4

3.7

3 2

1.7 1.0

1 0 0,<0,4

0,4<1,0

1,0<2,0

2,<5,0

5,0<9,0

>9,0

Troponina cardìaca l. (ng/ml) Relación entre los niveles de troponinas cardìacas y riesgo de Mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo. Modificado de: Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 1342-9.


UTILIDAD DE LA TROPONINA EN URGENCIAS


LABORATORIO ADICIONAL EN URGENCIAS ESTRATIFICACION DE RIESGO EN SCA

o PERFUSION MIOCARDICA (SESTAMIBI) S : 96%

E : 84%

o ERGOMETRIA CONVENCIONAL PREDICCION NEGATIVA DEL 96 %

o ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL NO DX. ISQUEMIA, COMPLICACIONES IMA, OTRAS ETIOLOG.

o TOMOGRAFIA MULTIDETECTOR


ALGORRITMO PARA EL ENFOQUE DEL DOLOR TORACICO


UNIDADES DE DOLOR TORACICO  MODALIDAD COSTO EFECTIVA  OBJETIVOS: - RAPIDA IDENTIFICACIÒN - PRONTITUD EN LA ATENCION - EVITA DAR DE ALTA A S.C.A. - DISMINUCION DE HOSPITALIZACIONES INNECESARIAS.

 REQUISITOS: -UNA A CUATRO CAMAS - MONITORES - ENFERMERA Y MÈDICO - LAB. PERMANENTE - DISP. PE. – M.N.-ECO2D –D

 DOS A TRES CAMAS CADA 50.000 URGENCIAS ANUALES


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA NIVELES

A. VARIOS ESTUDIOS (A. o Metanàlisis) B. UNO SOLO A. (o varios grandes no A.) C. CONSENSO DE OPINION

RECOMENDACIONES I. ACUERDO GENERAL II. POLEMICO a. Razonable b. Menos razonable III. DESACONSEJABLE


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA NIVELES CLASE 1 (acuerdo general) LA HC., EL EF.,EL EKG Y LAS ENZIMAS DEBEN SER INTEGRADOS EN LA EVALUACION DEL DOLOR TORACICO Y UBICARLO EN CUATRO GRUPOS: NO CARDIACO-ANGINA ESTABLE-SCA POSIBLE Y SCA DEFINITIVO. NIVEL DE EVIDENCIA C (consenso de opiniòn) SI EN EL SEGUIMIENTO EL EKG Y LAS ENZIMAS SON NORMALES, SE RECOMIENDA REALIZAR UNA PRUEBA DE ESTRÉS PARA PROVOCAR ISQUEMIA. LOS PACIENTES DE BAJO RIESGO PUEDEN MANEJARSE AMBULATORIAMENTE. NIVEL DE EVIDENCIA C (consenso de opiniòn)


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA NIVELES LOS PACIENTES CON SCA DEFINITIVO CON DOLOR EN LA EVALUACION, ENZIMAS POSITIVAS, ALTERACIONES DINÀMICAS DEL ST, INVERSIONES PROFUNDAS DE LA ONDA T, ALTERACIONES HEMODINAMICAS O P. DE ESTRÉS (+) DEBEN SER HOSPITALIZADOS EN UNA UCI. NIVEL DE EVIDENCIA C (consenso de opiniòn) EN LOS PACIENTES CON SCA POSIBLE Y ENZIMAS NEGATIVAS QUE SON INCAPACES DE REALIZAR EJERCICIO O QUE TIENEN UN EKG EN REPOSO ANORMAL (BCRIHH) SE RECOMIENDA UNA PRUEBA DE ESTRÉS FARMACOLOGICA. NIVEL DE EVIDENCIA B (un solo estudio A. o varios grandes no Aleatorizados)


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA NIVELES

LOS PACIENTES CON SCA DEFINITIVO Y ELEVACION DEL ST DEBEN SER EVALUADOS PARA TERAPIA DE REPERFUSION INMEDIATA. NIVEL DE EVIDENCIA A metanàlisis)

(mùltiples estudios aleatorizados o


MULTIMARCADORES

FUTURO DEL SCA (MIONECROSIS, INFLAMACIÒN, TROMBOSIS, ACTIVACIÒN NEUROHORMONAL Y OTROS)

• • • • • • • • • • • • •

TROPONINAS CK-MB MASA ALBUMINA MODIFICADA POR ISQUEMIA FACTOR 15 DE DIFERENCIACION DE CRECIMIENTO PCR DE ALTA SENSIBILIDAD MOLECULA 1 DE ADHESIÒN INTERCELULAR MOLECULA 1 DE ADHESIÒN CELULAR VASCULAR E SELECTINA MIELOPEROXIDASA LIGANDO CD40s BNP NT-proBNP CHOLINA OTROS

DOLOR TORACICO PRESUMIBLEMENTE CARDIACO  

CHARLA DR BALDOMERO

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