Medicina
Starostniki in kronična ledvična bolezen Jelka Lindič Za zadnjo polovico dvajsetega stoletja je značilno podaljševanje pričakovane življenjske dobe in povečanje števila starejših ljudi, predvsem v razvitem svetu. Največ starejših prebivalcev je na Japonskem, pa tudi v Evropi. Vzrok za povečevanje števila starostnikov je izboljšanje življenjskih pogojev, dostopnejše zdravljenje in posledično večje preživetje. Statistika Organizacije združenih narodov (OZN) napoveduje, da se bo delež starejših od 60 let v naslednjih desetletjih povečal z 11 odstotkov svetovnega prebivalstva v letu 2009 na 22 odstotkov v letu 2050. Po srednji oceni OZN naj bi bilo leta 2050 v Sloveniji že kar 33,1 odstotka prebivalcev, starih 65 let in več, mediana starosti pa naj bi bila 52,2 leta.
S staranjem se tako kot v drugih organih tudi v ledvicah pojavijo strukturne in funkcionalne spremembe, zaradi česar se počasi zmanjšuje glomerulna filtracija. Ko se trajno zmanjša pod 60 ml/min/1,73 m2, govorimo o prisotnosti kronične ledvične bolezni (KLB). Kriteriji za prisotnost KLB so pri starostnikih enaki kot pri ostalem prebivalstvu; poleg zmanjšanja glomerulne filtracije so znaki KLB tudi prisotnost stalne proteinurije in glomerulne eritrociturije (najpogostejša glomerulna bolezen v starosti je s sistemskim ANCA-vaskulitisom povezan glomerulonefritis). Glomerulno filtracijo ocenjujemo s pomočjo serumske koncentracije kreatinina in enačbe študije MDRD (Modificationof diet in kidneydisease), ki pa za uporabo pri starejših od 70 let ni najbolj primerna. Druge boljše možnosti žal nimamo, saj je ocena ledvičnega delovanja na osnovi serumske koncentracije kreatinina še slabša, uporaba cistatina C pa še ne dovolj raziskana in zaenkrat dražja. Če vemo, da je pri sledenju bolnikov tako kot ugotovitev zmanjšane glomerulne filtracije (oGF) pomembna dinamika sprememb, je zagotovo smiselno, da laboratoriji avtomatsko podajajo
vrednosti oGF MDRD tudi pri starejših od 70 let in v opombi na to opozorijo.
Zaradi starostnega zmanjšanja glomerulne filtracije je kronična ledvična bolezen med starejšimi pogosta, še posebej, če imajo sladkorno bolezen, arterijsko hipertenzijo ali aterosklerotično srčno-žilno bolezen. V primerjavi z ljudmi, starimi od 20 do 39 let, je v Evropi KLB pri skupini starih od 40 do 59 let 2-krat pogostejša, pri starejših od 75 let pa kar 7-krat. V praksi to pomeni, da ima vsaj polovica starejših od 75 let prisotno KLB. Seveda pa ima večina starostnikov zaradi starostnih sprememb KLB stopnje 3 brez proteinurije ali albuminurije, kjer ne pričakujemo hitrega slabšanja ledvičnega delovanja (slika 1). Tako kot pri ostalem prebivalstvu, predstavlja KLB pri starostnikih predvsem dodatno tveganje za srčno-žilne bolezni in njene zaplete, tveganje za končno ledvično odpoved (KOL) s potrebo po nadomestnem dializnem zdravljenju pa je dosti manjše.
Etiologija KLB v starosti Med najpogostejšimi vzroki za zmanjšanje glomerulne filtracije in nastanek KLB pri starostnikih so podobna stanja kot pri mlajših in so povezana z boleznimi sodobnega sveta, drugi vzroki so dosti redkejši: • sladkorna bolezen: pri sladkorni bolezni tipa 2 je KLB največkrat posledica več vzrokov, ki so poleg sladkorne bolezni še kajenje, debelost, hipertenzivna in ishemična bolezen ledvic; proteinurija je lahko tudi nefrotska ali pa se pojavi celo nefrotski sindrom;
• arterijska hipertenzija: s starostjo se povečuje možnost nastanka renovaskularne arterijske hipertenzije, ki je posledica ateroskleroze. Zdravljenje je medikamentno, saj se invazivni postopki z dilatacijo in vstavitvijo opornic niso izkazali za boljše, število zapletov pa je bilo večje; • aterosklerotična srčno-žilna bolezen: privede lahko do ishemične bolezni in povzroči kronično ledvično hipoperfuzijo; v primeru invazivnih preiskav pri starostnikih z aterosklerozo pogosteje nastanejo holesterolni embolizmi, pri katerih se postopoma in progresivno poslabšuje ledvično delovanje. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem se razvije kardiorenalni sindrom z ledvično hipoperfuzijo.
Za vse te bolezni je značilna zmanjšana glomerulna filtracija in prisotnost blage proteinurije brez eritrociturije, z značilnim kliničnim potekom in UZ-videzom ledvic, na osnovi česar lahko v odsotnosti suma na druge bolezni postavimo diagnozo diabetične, hipertenzivne ali ishemične bolezni ledvic (tabela 1).
Zdravljenje Slika 1. Ocena glomerulne filtracije (oGF) pri starostnikih različne starosti. Največ starostnikov ima kronično ledvično bolezen stopnje 3, manj jih ima KLB stopnje 4, še manj pa KLB stopnje 5 (prirejeno po: OHare AM. J Am Soc Nephrol 2007).
Zdravljenje je podobno kot pri mlajših ljudeh, ključno je preprečevanje z zdravim načinom življenja. Za upočasnitev napredovanja prisotne KLB je pomembna ureditev krvnega tlaka in glikemije in zmanjšanje morebitne proteinurije.
V primeru proteinurije ali arterijske hipertenzije se tako kot pri mlajših bolnikih odločimo za zdravljenje z zaviralcem ACE ali Revija ISIS - Maj 2014
09 Zanimiv Medicia.indd 63
63
22.4.2014 15:48:09