Soluciones de Salud Sostenibles para las Personas Que Viven en la Pobreza en America Latina by Global Partnerships WA

SOLUCIONES DE SALUD SOSTENIBLES PARA LAS PERSONAS QUE VIVEN EN LA POBREZA EN AMĂ&#x2030;RICA LATINA Un estudio de caso a nivel internacional para construir modelos de servicios de salud en base a la demanda, dirigidos a poblaciones de bajos ingresos en America Latina.

Contenido RESUMEN EJECUTIVO 4 Nuestro enfoque 5

Lecciones Aprendidas

Diseño del Producto

Cómo evaluar el impacto

Alianzas Estratégicas

INTRODUCCIÓN La estrecha relación entre el mal estado de la salud y la pobreza 6 Sobre Global Partnerships 7 Iniciativa de Servicios de Salud de Global Partnerships 8 Definición del contexto: Las Microfinanzas en América Latina 9 RESUMEN DE RECOMENDACIONES Aspectos Generales de los socios y sus programas de salud Opciones Estratégicas Opciones de Programas de Salud Desarrollo de infraestructura propia vs alianzas en la prestación de servicios de salud Consideraciones del Cliente Paquetes de servicios de salud obligatorios y opcionales Planes de pago Recomendaciones Claves Administración y Cultura Organizacional Finanzas y Operaciones Diseño y Entrega de Producto Recursos Humanos

10 12 12 13 14 14 15 16 16 17 18 19

EL TRABAJO EXHAUSTIVO DE NUESTROS SOCIOS 21 ESTUDIO DE CASO Fundación ESPOIR 22 Antecedentes 23 Contexto de Ecuador 23 Programa de Salud de la Fundación ESPOIR 24 Modelo de Negocio de Salud de la Fundación ESPOIR 25 Modelo Económico y de Negocios 26 Resultados 26 Sostenibilidad 27

ESTUDIO DE CASO Pro Mujer en Nicaragua 30 Antecedentes 31 Contexto de Nicaragua 31 Programa de Salud de Pro Mujer en Nicaragua 32 Modelo de Negocio de Salud de Pro Mujer en Nicaragua 33 Modelo Económico y de Negocios 34 Resultados 34 Sostenibilidad 34 Lecciones Aprendidas 36 Consideraciones Operativas 36 Diseño del Producto, Precios y Planes de Pago 36 Alianzas Estratégicas 37 ESTUDIO DE CASO FUDEIMFA 38 Antecedentes 39 Contexto de Honduras 39 Programa de Salud de FUDEIMFA 40 Modelo de Negocio de Salud de FUDEIMFA 41 Modelo Económico y de Negocios 42 Resultados 42 Sostenibilidad 43 Lecciones Aprendidas 44 Consideraciones Financieras y Operativas 44 Recursos Humanos 44 ESTUDIO DE CASO Friendship Bridge 46 Antecedentes 47 Contexto de Guatemala 47 Programa de Salud de Friendship Bridge 48 Modelo de Negocio de Salud de Friendship Bridge 49 Modelo Económico y de Negocios 50 Lecciones Aprendidas 51 CONCLUSIÓN 53 RECONOCIMIENTOS 54

GUÍA DE SIGLAS • Global Partnerships (GP) • Institución Microfinanciera (IMF) • Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

28 28 29

• Índice de Masa Corporal (IMC) • Organización No Gubernamental (ONG)

RESUMEN EJECUTIVO El sector de las microfinanzas es una industria mundial sostenible y comercialmente viable que atiende a más de 130 millones de personas que vivien en la pobreza alrededor del mundo, cuyo 1

desarrollo confirma que existen modelos de negocio exitosos para proveer productos y servicios esenciales. El bien más valioso de las instituciones microfinancieras (IMFs) es la relación de confianza que sostienen con sus clientes, en particular con los clientes que viven en zonas remotas y rurales con poco acceso a información y plazas de mercado. Miles de IMFs alrededor del mundo han desarrollado modelos de negocios sostenibles, pudiendo cubrir el costo de las operaciones por medio de las utilidades generadas de sus carteras de crédito. Simultáneamente, la visión de mayor futuro de los líderes de IMFs sigue avanzando y explorando nuevos productos y servicios que ofrezcan beneficios adicionales a sus clientes. 1 Corporación Financiera Internacional: http://www.ifc.org/wps/wcm/connect/Industry_EXT_Content/IFC_External_Corporate_Site/Industries/Financial+Markets/MSME+Finance/ Microfinance/

NUESTRO ENFOQUE Este informe brinda las orientaciones y las mejores prácticas a las IMFs y líderes empresariales sociales interesados en ampliar sus ofertas de productos y servicios, cuyo objetivo es mejorar la salud de los clientes. Nos concentramos en brindar soluciones de salud sostenibles ampliables a un universo de clientes compuesto por mujeres en su gran mayoría. Este informe también ofrece orientación a personas e instituciones de sobre financiar, manejar y medir el éxito de las iniciativas de salud de forma efectiva en base al mercado, particularmente aquellos modelos que se basan en las microfinancieras. Nuestros hallazgos claves se basan en más de tres años de aprendizaje de la Iniciativa de Servicios de Salud de Global Partnerships (GP). Con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Linked Foundation, Netherlands Development Finance Company (FMO) y otras partes involucradas claves, la Iniciativa de Servicios de Salud de GP tiene como objetivo desarrollar modelos de negocio sostenibles en la prestación de servicios de salud a 100,000 mujeres de América Latina y El Caribe. GP trabajó ampliamente con tres IMFs con visión de futuro que se enfocan en el impacto, y una organización sin fines de lucro para investigar, diseñar, pilotear y ampliar los productos y servicios de salud en base a las exigencias del mercado. En este informe, identificamos recomendaciones claves para el liderazgo de las IMFs y los financiadores de la iniciativa de salud, en base a las exigencias del mercado fundamentadas en nuestro aprendizaje del trabajo con nuestros socios. A continuación, esbozaremos cuatro estudios de caso a nivel empresarial, analizando los modelos de negocio específicos con cuatro socios, donde se destacan las más sobresalientes lecciones aprendidas.

CÓMO EVALUAR EL IMPACTO Comprender el impacto a nivel del cliente es un componente fundamental para evaluar la efectividad de una determinada iniciativa de salud. Al considerar agregar o ampliar un programa de salud ya existente es importante que los

ejecutores e inversionistas definan por igual el impacto que desean brindar, como también los resultados y datos de los productos que les permitan darle seguimiento al progreso de la consecución de ese objetivo. La evaluación del impacto se debe tejer en el diseño de un programa, articulando las herramientas que tiene sentido usar y cuándo, tomando en cuenta las limitaciones y la madurez del proyecto. Por ejemplo, además de medir los productos organizativos, varios socios de la Iniciativa de Servicios de Salud de GP administran las encuestas de los clientes. Para algunos socios, esta decisión tiene sentido durante el pilotaje inicial, pues capta, además valiosos datos de mercado como también indicadores de la línea de base contra los cuales se pueden comparar estudios de seguimiento. Para otros, las encuestas se usan después del pilotaje, a fin de comprender mejor las tasas de utilización y servir de apoyo al diseño del programa, a medida que avanzan. La conclusión es que esa medición de impacto es difícil, costosa y a largo plazo. Además, los programas a menudo atraviesan varias interacciones antes de perfeccionar su oferta de productos y servicios, lo que a su vez, permite obtener claridad en sus indicadores. Un plan de evaluación en curso, pero flexible es importante para mantener el enfoque en el impacto. Debido a que gran parte de este trabajo está todavía en desarrollo en la Iniciativa de Servicios de Salud de GP, este informe no pretende brindar un estudio de impacto riguroso de los resultados a nivel de los clientes. Más bien se concentra en los hallazgos a nivel empresarial para desarrollar y proveer servicios de salud. Este informe esboza la conexión entre pobreza y la salud y establece el contexto para el aprendizaje que se ha discutido en los estudios de caso a seguir. Posteriormente, señalamos las decisiones estratégicas significativas que el liderazgo de las IMFs deberá considerar al diseñar un programa de salud, incluyendo una discusión de las consideraciones empresariales para establecer un modelo sostenible. Hemos resumido importantes lecciones aprendidas mediante los estudios de casos, a partir de los esfuerzos de implementación de cada socio, como un ejemplo del cual otros equipos de IMFs pueden aprender.

Debido a que gran parte de este trabajo está todavía en desarrollo en la Iniciativa de Servicios de Salud de GP, este informe no pretende brindar un estudio de impacto riguroso de los resultados a nivel de los clientes. Más bien se concentra en los hallazgos a nivel empresarial para desarrollar y proveer servicios de salud. 5

INTRODUCCIÓN LA ESTRECHA RELACIÓN ENTRE EL MAL ESTADO DE LA SALUD Y LA POBREZA

Un estimado de 1.3 mil millones de personas en todo el mundo no tienen acceso a servicios de salud efectivos y asequibles. Sabemos que el mayor impulsor detrás de la falta de acceso a los servicios de salud es la pobreza. Tal como lo señala la Organización Mundial de la Salud, “el asesino más grande del mundo y la mayor causa del sufrimiento y de la mala salud en todo el mundo es... la extrema pobreza. La pobreza es la principal razón por la cual los bebés no son vacunados, la razón por la cual no se brinda agua potable y saneamiento, la razón por la cual las medicinas y otros tratamientos curativos no están disponibles y la razón por la cual las mujeres mueren a la hora del parto. Es la causa subyacente de una expectativa de vida reducida, impedimentos físicos, discapacidad y desnutrición. La pobreza es lo que mayormente contribuye a enfermedades mentales, estrés, suicidio, desintegración familiar y abuso de drogas.” 2

2 Simposio Económico Mundial: http://www.global-economic-symposium.org/knowledgebase/the-global-society/financing-health-care-for-the-poor/proposals/improving-access-tohealth-care-for-the-poor-especially-in-developing-countries 3 Informe sobre la Salud en el Mundo 2013. Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/whr/en/

Para complicar aún más el desafío que enfrentan las personas que viven en la pobreza en el acceso a los servicios de salud de calidad y asequibles es el hecho de que los problemas de salud hacen que sea más persistentemente difícil escapar de la pobreza. Una sola crisis de salud puede ser un tremendo revés para una familia que vive en la pobreza. La disponibilidad y calidad de atención médica es mala en las regiones de mayor pobreza. Las familias que viven en la pobreza enfrentan dificultades en múltiples frentes: Deben tener el conocimiento para buscar atención médica de calidad, encontrar atención médica eficaz y encima de eso, tener los recursos necesarios para pagar las consultas y las medicinas que necesitan para ayudar a un miembro de la familia a tratar tanto los problemas de salud ocasionales como los crónicos. Las personas en el mundo cargan sobre sus hombros altos costos por los servicios de salud que salen directamente de sus bolsillos. De los gastos en salud que se hicieron en el mundo en 2012, el gasto gubernamental llegó apenas a un poco más del 10% del Producto Interno Bruto — una cifra considerable en términos absolutos. Y sin embargo, las personas han cargado más del 17% del gasto total de los servicios de salud en el mundo mediante pagos directos de sus bolsillos. Pese a los recursos del gobierno que se han invertido en servicios de salud, las personas continúan 4

4 Organización Mundial de la Salud. Datos del Observatorio Mundial de la Salud: http:// www.who.int/gho/health_financing/en/

soportando la mayor parte de la carga en los costos de los servicios de salud, una realidad que a quien golpea más es a las personas que viven en la pobreza. Para garantizar que el acceso a los servicios de salud de calidad esté a disposición de más de mil millones de personas de escasos recursos en todo el mundo, se deben explorar modelos de salud de calidad financieramente sostenibles.

SOBRE GLOBAL PARTNERSHIPS GP es un inversionista de impacto sin fines de lucro, cuya misión es ampliar las oportunidades para las personas que viven en la pobreza. Invertimos en organizaciones que brindan productos y servicios financieramente sostenibles que benefician a familias que viven en la pobreza. GP actualmente invierte en una cartera de 47 IMFs, empresas sociales y cooperativas en 11 países de América Latina y El Caribe. Nuestras inversiones se enfocan en cuatro áreas de impacto: servicios de salud, desarrollo rural, tecnología verde y desarrollo microempresarial. 5

El trabajo de GP en salud se concentra principalmente en trabajar con IMFs ya establecidas como base para lanzar y escalar nuevos servicios de salud; aunque este informe también aborda los esfuerzos de una organización sin fines de lucro en la distribución de medicinas a las personas en zonas rurales. 5 Números trimestrales actualizados. Vigentes a mayo de 2015

$162.3 MILLONES (USD) INVERTIDO EN 80 ORGANIZACIONES SOCIAS

INICIATIVA DE SERVICIOS DE SALUD DE GLOBAL PARTNERSHIPS La Iniciativa de Servicios de Salud de GP se lanzó a principios de 2012, con el objetivo de orientar a las organizaciones asociadas mediante el proceso de investigación, diseño, pilotaje y escalamiento de modelos de negocios sostenibles a nivel de mercado, en la prestación de servicios de salud a 100,000 mujeres de bajos ingresos en América Latina y El Caribe. GP trabajó con un total de cinco organizaciones, con un socio (Fonkoze), que salió de la cartera a principios de 2014. En este informe se incluye una breve discusión del trabajo realizado por Fokose en salud. GP evalúa el éxito de la Iniciativa de Servicios de Salud en tres dimensiones: calidad del producto/servicio, sostenibilidad y escalabilidad. Aunque cada IMF tiene sus propios indicadores para medir el éxito a través de estas tres dimensiones, hemos descubierto que estas tres áreas de enfoque brindan un marco valioso para nuevos productos y servicios. La discusión es la siguiente:

CALIDAD DEL PRODUCTO/SERVICIO A menudo es la dimensión más difícil de medir adecuadamente; analiza el grado al cual una serie de productos y servicios determinados ofrecen los impactos deseados. Si la meta es el cambio de comportamiento, mejores resultados en salud y/o progreso para salir de la pobreza, buscamos comprender cómo se desarrolla y se ofrece este valor a los clientes. Esto podría, por ejemplo, manifestarse en forma de comprender de cómo reclutar, capacitar e incentivar a los trabajadores de primera línea o determinar qué plan de pago fomenta su desempeño.

SOSTENIBILIDAD Aunque la medición de la sostenibilidad financiera es bastante sencilla, se necesita una definición de sostenibilidad más profunda que garantice que ese nuevo producto de salud se ajuste su contexto local. La satisfacción del cliente puede ser un indicador de sostenibilidad. GP midió el porcentaje de los clientes que clasificaron los servicios de salud como satisfactorios o mejores. GP también analizó la sostenibilidad del modelo de negocio mediante proyecciones financieras, evaluando la capacidad de las IMFs para alcanzar el equilibrio y recibir utilidades limitadas de los programas de salud a escala.

ESCALAMIENTO GP evaluó un indicador de producto sencillo — número de clientes alcanzados — para medir la escalabilidad de los nuevos productos de salud. Cuando cuando no se disponía de este indicador, como en el caso de FUDEIMFA, GP midió el número de botiquines comunitarios establecidos y calculó el número de clientes finales alcanzados, usando los datos de la población local.

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Algunos países han experimentado una alta saturación de microfinancieras — sobre todo Bolivia, Nicaragua, El Salvador, Honduras y Paraguay.

En 2013, la cartera de las microfinanzas de la región creció a más de 40 mil millones USD, atendiendo a más de 22 millones de clientes

La región tiene un monto crediticio promedio de 1.800 USD

DEFINICIÓN DEL CONTEXTO: LAS MICROFINANZAS EN AMÉRICA LATINA Las microfinanzas se han desarrollado en una industria madura y sofisticada en América Latina. En 2013, la cartera de las microfinanzas de la región creció a más de 40 mil millones USD, atendiendo a más de 22 millones de clientes. La mayoría de las IMFs en la región — más de 1,000 en total- son objeto de regulación. La región tiene un monto crediticio promedio de 1.800 USD, una cifra superior a la de otras regiones del mundo, incluyendo África Su-Sahariana y Sudeste Asiático. Esto es el reflejo de los niveles de ingresos relativamente más altos en América Latin, en comparación con otras partes empobrecidas del mundo. Además, las microfinanzas de América Latina tienden a enfocarse más en áreas urbanas y tienen una concentración más alta de créditos individuales más que otras regiones que se mayormente enfocadas en modelos de créditos grupales. 6

América Latina tiene también algunas de las mayores desigualdades en los ingresos del mundo. El Índice de Gini mide hasta qué punto la distribución del ingreso o gasto de consumo entre individuos u hogares de una economía se aleja de una distribución perfectamente equitativa. En 2000, América Latina tuvo un índice de Gini promedio de 54 — en comparación con el índice 30 en la Unión Europea y el índice 46 en Asia. Para el año 2010, la región había progresado con un Índice de Gini promedio de 50. Sin embargo, la desigualdad en los ingresos sigue siendo alta, una dinámica que dificulta el avance para salir de la pobreza. Las soluciones integradas que abordan las propuestas

claves relacionadas a la pobreza, como salud y educación, son necesarios para brindar a estas personas una serie de herramientas que los empodere para vivir una vida más sana y más productiva. En comparación con otras regiones en el mundo, el mercado de las microfinanzas en América Latina está más orientado al comercio. Tal como se afirma en un documento de trabajo del Micro-Capital Institute, “las microfinanzas en América Latina se han caracterizado a largo de los años por ser un escenario claramente lucrativo y competitivo que difiere ampliamente de los créditos de grupo de pares, defendido por el Banco Grameen de Bangladesh y otros modelos de Asia y África.” En parte, debido a la presión de los inversionistas comerciales de proporcionar un análisis de riesgo relevante para un cliente individual únicamente; el modelo de créditos de grupos que se ha disminuido entre los grupos de microfinanzas con mayor orientación comercial de la región. Al mismo tiempo, algunos países han experimentado una alta saturación de microfinancieras — sobre todo Bolivia, Nicaragua, El Salvador, Honduras y Paraguay. 9

6 Inclusión Financiera en América Latina y El Caribe: Datos y Tendencias. Banco Interamericano de Desarrollo: http://www.fomin.org/en-us/Home/Knowledge/idPublication/118563. aspx 7 Banco Mundial: http://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.GINI 8 International Business Times: http://www.ibtimes.com/latin-americas-inequality-improving-usis-most-unequal-country-west-1278679

Estas dinámicas presentan una oportunidad para que una IMF enfocada en su misión, gestionada de manera eficiente, se diferencie por la prestación de productos y servicios que además del microcrédito tradicional incluyen seguro médico, educación en salud, servicios de salud, financiamiento de préstamos agrícolas y financiamiento de créditos estudiantiles.

9 Micro-Capital Institute: http://www.microcapital.org/downloads/whitepapers/Latin. pdfhttp://www.microcapital.org/downloads/whitepapers/Latin.pdf 10 Micro-Capital Institute: http://www.microcapital.org/downloads/whitepapers/Latin. pdfhttp://www.microcapital.org/downloads/whitepapers/Latin.pdf

RESUMEN DE RECOMENDACIONES ASPECTOS GENERALES DE LOS SOCIOS Y SUS PROGRAMAS DE SALUD

Lo siguiente es un resumen del programa de salud de cada socio de alto nivel y del componente de pago del cliente. En los estudios de casos individuales que este informe presenta, se hace un análisis más exhaustivo de cada programa de salud y modelo de negocio. Cabe destacar que el componente de pago del cliente no cubre totalmente el costo de los programas, ya que muchos socios también cubren el costo, parcialmente a través de la rentabilidad de la cartera. SOCIO

PROGRAMA DE SALUD

COMPONENTE DE PAGO DEL CLIENTE

Educación en salud brindada en reuniones de pago de crédito

Fundación ESPOIR Ecuador IMF

Pro mujer en Nicaragua IMF

Servicios de salud otorgados mediante una red de proveedores externos y una clínica de la Fundación ESPOIR

Microseguro de salud obligatorio adquirido por los clientes de la Fundación ESPOIR; el costo se incluye en el pago del microcrédito

Educación en salud y chequeos básicos que se realizan en las reuniones de pago de crédito

Paquete prepago opcional de servicios de salud adquirido por el cliente

Servicios de salud brindados en las clínicas de Pro Mujer en Nicaragua y proveedores externos

Pago por cado uno de los servicios de salud que asume el cliente

Los botiquines comunitarios, que operan en los hogares de las mujeres en comunidades rurales, venden medicinas básicas

Los clientes compran medicinas en los botiquines comunitarios

Educación en salud y servicios de salud móviles que se ofrecen en las reuniones de pago de crédito

No se incluye cargo adicional al cliente, ya que el costo se incluye en los préstamos de microcrédito

FUDEIMFA Honduras ONG

Friendship Bridge Guatemala IMF

FONKOZE — TRABAJANDO PARA DESARROLLAR EL MODELO “DE SALUD EN MICROFINANZAS” SOSTENIBLE EN HAITÍ Fonkoze es una familia de organizaciones que brindan servicios financieros y no financieros a través de una red de 45 sucursales que alcanzan a todos los 10 departamentos de Haití. La IMF maneja más de 200,000 cuentas de ahorros y trabaja con cerca de 60,000 prestatarias. GP comenzó a trabajar con la Fundación Fonkoze en 2011, ya que la organización estaba interesada en desarrollar un programa financieramente sostenible que pudiera abordar las necesidades de salud de sus clientas. GP y Fonkoze en conjunto desarrollaron y probaron un programa piloto que combina varios servicios de salud en dos sucursales de Fonkoze. Un componente del programa consistió en hacer que las enfermeras capacitaran a las Jefas de Centros — clientas elegidas para posiciones de liderazgo por parte de sus compañeras — en un plan de estudios aprobado por el Ministerio de Salud de Haití. Posteriormente, las jefas ofrecían sesiones de educación en

salud en las reuniones de grupo de crédito. Otro programa ofreció un paquete de servicio de salud por suscripción que incluía hasta tres consultas de atención primaria y el acceso a exámenes de diagnóstico y medicinas con prescripción médica que son limitados, pero frecuentemente necesarios. Éstos se podían brindar por clínicas externas y estar disponibles a la clienta o a sus dependientes. Pese a la fuerte necesidad de los servicios de salud en Haití, la falta de un modelo de negocio subyacente, infraestructura y socios viables ahogaron el potencial de éxito de los programas. Al inicio, las clientas estaban interesadas en los paquetes de servicios de salud, pero al tener que depender de un proveedor externo con mala infraestructura, esto dió como resultado acias a seguir pagando el acceso a servicios con los que no estaban satisfechos. Adicionalmente, la cartera de crédito de la IMF no generó suficientes utilidades durante este tiempo para cubrir los gastos adicionales de capacitación en salud.

El aprendizaje de GP a través de la cartera de salud indica que las IMFs tienen éxito cuando aprovechan sus fortalezas

Después de un período de prueba de 18 meses, conjuntamente concluimos que financiar un modelo financieramente sostenible que pudiera escalar para todas las sucursales de Fonkoze no era factible en ese momento. No obstante, las dos organizaciones continúan teniendo un interés comprometido en servicios de salud y siguen buscando aprendizaje y oportunidades para brindar servicios de salud y educación a los más necesitados.

una clínica y se concentra en facilitar el acceso a consultas médicas a la mayoría de sus clientes, a través de una red de proveedores externos. Finalmente, GP trabaja con una organización sin fines de lucro que no tiene actividad de microfinanzas, FUDEIMFA, para ampliar la distribución de medicinas esenciales a áreas rurales a través de una red de dispensadoras comunitarias. Una IMF podría replicar este tipo de programa.

OPCIONES ESTRATÉGICAS Una IMF tiene una serie de opciones para diseñar un programa relacionado con la salud para sus clientes y esta sección aborda las consideraciones para el liderazgo de la IMF en el diseño de un programa de salud que se ajuste al contexto local.

OPCIONES DE PROGRAMAS DE SALUD Los programas de salud que apoyan las IMFs cubren una variedad de productos y servicios enfocados en el cliente. En primer lugar, las IMFs pueden desarrollar y proveer servicios de educación que se enfoquen en lograr que los clientes tomen conciencia sobre temas de salud claves y cómo abordarlos. Es un servicio común brindado por cada socio en la Iniciativa de Servicios de Salud, ya que los socios de las IMFs brindan educación en las reuniones del pago de crédito y FUDEIMFA capacita a despachadoras comunitarias sobre los conocimientos de salud básicos necesarios para ayudar a que los clientes rurales compren medicinas apropiadas. Algunos socios también ofrecen chequeos preventivos básicos en reuniones de pago de crédito o en sus propias clínicas, para ayudar a diagnosticar y evitar enfermedades comunes. En segundo lugar, las IMFs pueden implementar programas que brinden acceso a servicios de salud y consultas médicas. Se requiere infraestructuras de salud, incluyendo espacio para la clínica y personal médico para brindar estos servicios y una IMF tiene la opción, ya sea de construir esta infraestructura por sí misma o trabajar con una red ya establecida de proveedores externos. Por ejemplo, Pro Mujer en Nicaragua opera clínicas localizadas en sus sucursales, mientras que la Fundación ESPOIR opera 12

Una IMF puede cubrir el costo de proporcionar programas de salud, en una variedad de formas que este informe discute detalladamente en los estudios de casos individuales. Las IMFs juegan un valioso papel en la estructuración de planes de pago que satisfagan las necesidades de los clientes con pequeños e irregulares ingresos y hay varias formas de estructurar estos planes de pago. Por ejemplo, la Fundación ESPOIR incluye un producto de microseguro obligatorio en todos los microcréditos y los clientes pagan las cuotas de la prima del seguro con los pagos del crédito. Pro Mujer en Nicaragua ofrece un paquete prepago opcional de servicios a los clientes con diferentes opciones de pago, incluyendo cargos incrementales agregados a los pagos del crédito. El aprendizaje de GP a través de la cartera de salud indica que las IMFs tienen éxito cuando aprovechan sus fortalezas, incluyendo el entendimiento de las necesidades del cliente, creación y facilitación de planes de pago y edificación de confianza con sus clientes. Las intervenciones que abordan educación, paquetes de salud y buenos precios en esos paquetes pueden escalar más fácilmente que construir clínicas, ya que éstas apalancan las operaciones existentes donde se ha establecido una IMF, incluyendo las reuniones de pago de crédito, servicio de crédito y los procesos de recaudación. No existe ningún modelo “de talla única” que pueda seguir alguna IMF. Por el contrario, una IMF debe considerar las dinámicas de su mercado local al tomar en consideración las lecciones aprendidas que aparecen en este informe.

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DESARROLLO DE PROPIA INFRAESTRUCTURA VS ALIANZAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD La decisión de que si se debe o no construir servicios de salud o aliarse con proveedores externos es quizás la decisión estratégica más importante que debe tomar una IMF al lanzar un programa de servicios de salud. Lo siguiente es un resumen de las consideraciones claves: DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD CON INFRAESTRUCTURA PROPIA

ALIANZA CON PROVEEDORES DE SALUD EXTERNOS ESTABLECIDOS

La IMF puede controlar mejor la calidad de los servicios ofrecidos

La IMF puede enfocarse en la competencia básica de trabajar con clientesque viven en la pobreza ofreciendo educación y facilitando estructuras de pago, pero aun así, la IMF debe asegurar la calidad de los servicios brindados

La IMF puede controlar directamente los costos, las operaciones, el personal y la experiencia general con los clientes

La IMF puede evitar costos de operación fijos asociados con la operación de las clínicas, incluyendo las instalaciones, suministros y el personal

CALIDAD

COSTOS

La IMF puede ofrecer chequeos básicos médicos y otros servicios de prevención con mayor facilidad

ESCALAMIENTO

OTRAS CONSIDERACIONES

La IMF puede escalar un programa más rápidamente sin construir su propia infraestructura clínica

La IMF puede operar clínicas en regiones donde es posible que no haya centros de salud públicos y privados

La IMF puede desarrollar una marca comercial mediante los servicios de salud

Operar clínicas de salud es un negocio distinto al de operar una organización de servicios financieros; aunque establecer infraestructuras de salud que sean propiedad de una IMF no es algo que esté fuera de lugar. Este esfuerzo requiere recursos financieros significativos. Puede tomar mucho tiempo promover clínicas de su propiedad y atraer suficientes clientes para alcanzar el punto de equilibrio. Por el tiempo y los recursos financieros que se requieren, construir clínicas de su propiedad es un camino mucho más desafiante para escalar operativa y financieramente. En última instancia, tomará más tiempo para que una IMF brinde productos y servicios de salud de manera sostenible a todos los clientes, si eligen este camino.

Friendship Bridge analizó el tema de si aliarse con un proveedor de servicios de salud establecido o desarrollar cuidadosamente sus propios servicios de salud. La organización realizó un proceso de análisis e investigación extensivo para considerar potenciales alianzas antes de decidir si aliarse con una organización establecida, para brindar servicios de salud móviles en la casa de la clienta donde ocurre la reunión de pago de crédito.

CONSIDERACIONES DEL CLIENTE Si una IMF decide aliarse con un proveedor de servicios de salud para tener acceso a la atención de sus clientes, existen algunas consideraciones para mantener en mente al momento de implementar una alianza. Las IMFs deberán considerar la privacidad de sus clientes y trabajar en la conservación de la información de los servicios de salud de sus clientes por separado de la información financiera que se usa para determinar la elegibilidad de un crédito. Asegurar que los servicios de salud sean fiables y mantener un estándar de calidad es otra consideración importante que deben tomar en cuenta las IMFs, ya sea que brinden ese acceso a través de sus propias clínicas o a través de una red de proveedores externos. Aunque las clínicas de

su propiedad pueden permitir un control más directo de la IMF sobre la calidad, el control periódico de la calidad de los servicios se debe incorporar en la gestión y los procesos necesarios para administrar cualquier programa de salud. GP recomienda la negociación a nivel de servicio abiertamente al momento de establecer la alianza y negociar una reorientación del servicio en caso de que no se cumpla con los niveles deseados de estos servicios. Asimismo, es importante realizar estudios periódicos sobre la satisfacción del cliente que les permita a los clientes tener un canal de retroalimentación para quejarse de los servicios de mala calidad. La IMF debe abordar estas preocupaciones que manifiestan sus clientes con el proveedor de servicios de salud.

Cuando diseñamos el programa de Salud para la Vida, uno de los elementos más importantes era crear un modelo de sostenibilidad a largo plazo. Deseamos garantizar que nuestros clientes reciban los mejores servicios posibles al más bajo costo, esa es la razón por la cual estamos desarrollando tarifas asociadas con nuestro producto de crédito. También comprendemos la complejidad de brindar un servicio que enfrente las numerosas limitaciones sociales y culturales existentes y creemos que usar una organización local de Guatemala, Maya Health Alliance, es la forma más efectiva, sensible y cómoda para brindar servicios de salud a través de clínicas móviles a nuestros clientes. — Karen Larson, Presidenta y Directora Ejecutiva, Friendship Bridge

PAQUETES DE SERVICIOS DE SALUD OBLIGATORIOS Y OPCIONALES Una segunda decisión significativa para el liderazgo de una IMF es si hacer que los paquetes de servicios de salud sean opcionales u obligatorios para los clientes de microfinanzas que tiene la IMF en la actualidad. Las dos opciones ofrecen beneficios y desafíos, tal como se plantea a continuación: PAQUETES DE SERVICIOS DE SALUD OPCIONALES • Permite a los clientes decidir • La IMF puede ser más competitiva, con tasas de interés en créditos tradicionales sin costo adicional incluido en el paquete de servicios de salud • Puede ser más difícil escalar y hacer que sea sostenible, ya que menos clientes pueden optar a usar los servicios •

Requiere esfuerzos de ventas de mayor volumen y paquetización creativos para incluir servicios con alto valor, tales como servicios dentales y de visión para conseguir que los clientes compren los paquetes

PAQUETES DE SERVICIOS DE SALUD OBLIGATORIOS • Es más fácil escalar dada la total participación de los clientes en los servicios de salud • La sostenibilidad financiera puede ser más alcanzable con una cartera completa de clientes que pagan parte de los servicios •

La IMF debe garantizar que los servicios ofrecidos sean de valor para los clientes para que éstos mantengan la satisfacción del cliente; la poca experiencia con servicios de salud podría ahuyentar a los clientes

• Los clientes pueden terminar con diferentes paquetes de salud de diferentes IMF si estos servicios son una práctica común y los clientes tienen créditos de varias instituciones www.globalpartnerships.org

Las experiencias de nuestras IMFs asociadas, al hacer que los servicios de salud sean obligatorios u opcionales, brindan lecciones valiosas a considerar por otras IMFs al momento de ofrecer servicios de salud. Por ejemplo, Pro Mujer en Nicaragua inicialmente hizo un paquete de servicios de salud obligatorio para sus clientes. La organización descubrió que los clientes en las regiones donde trabajaba tenían varias opciones para encontrar préstamos de microcrédito y el número de clientes bajó a medida que los clientes adquirían préstamos de microcrédito más competitivos, sin paquete de servicios de salud obligatorio. El paquete de servicios de salud de Pro Mujer en Nicaragua es ahora opcional para los clientes. El paquete de servicios de salud de la Fundación ESPOIR es obligatorio para los clientes, práctica común en las IMFs en Ecuador; por lo que los clientes son menos propensos a comparar precios competitivos entre los diferentes proveedores de microfinanzas. Sin embargo, algunos clientes terminan con diferentes paquetes de servicios de salud, ya que toman diferentes préstamos de microcrédito de diferentes instituciones; algunos con servicios repetidos. Valdría la pena hacer notar que las regulaciones de algunos países prohíben la paquetización de microcrédito tradicional con servicios de salud opcionales u otros productos; es posible que esta opción no sea accesible para todas las IMFs. Finalmente, Friendship Bridge ha optado por brindar una serie de servicios de salud a todos los clientes que lleguen al tercer ciclo de crédito con la organización. Debido a que Friendship Bridge incluye tarifas dentro de la estructura de microcrédito, los clientes perciben los servicios de salud como una recompensa por continuar tomando créditos de Friendship Bridge y los costos son menos claros. Otras IMFs pueden posicionar sus servicios de forma similar, con el punto de vista del cliente en mente.

PLANES DE PAGO Determinar la mejor forma de fijar el precio de los paquetes de servicios de salud es una de las áreas donde una IMF puede agregar un valor significativo, dado su entendimiento de los desafíos de flujo de efectivo extraordinario que enfrentan sus clientes. Una IMF puede negociar con los proveedores que brindan servicios de salud o proveedores de microseguro por parte de una gran cantidad de clientes, obteniendo así apalancamiento en los precios, en comparación con las tarifas individuales de estos servicios. El paquete también se puede desarrollar en base a las necesidades expresas de los clientes y su capacidad de pago. Varios de nuestros socios han estructurado sus paquetes de servicios de salud para incluir los servicios más necesarios y encontrar un precio razonable para los clientes. Muchos tienen servicios de salud adicionales disponibles por tarifa, además de los paquetes descritos. Pro Mujer en Nicaragua optó por un modelo prepago, donde un cliente adquiere un paquete de servicios de salud por 35 USD denominado Vida Sana, el cual brinda una serie básica de servicios disponibles a lo inmediato, incluso si el cliente paga el paquete en cuotas, tal como se describe con mayores detalles en el estudio de caso que aparece en este informe. Con el uso de un modelo prepago, Pro Mujer en Nicaragua descubrió que los servicios altamente valorados se deben incluir para aumentar el número de compras del cliente. Por ejemplo, su paquete incluye atención bucal y visual porque estos servicios son altamente demandados por los clientes. Si un paquete sólo ofrece los servicios de atención preventiva, instar a los clientes a adquirir estos servicios prepagos puede volverse una propuesta más difícil de lograr. Además, Pro Mujer en Nicaragua les ofreció a los clientes la opción de pagar por anticipado, a través de cuentas de ahorros o a través de una serie de cuotas incluidas en su programación de pago de crédito existente. La mayoría de los clientes optó por la tercera opción. 15

La Fundación ESPOIR facilita el pago del cliente, a través de un modelo de microseguro, una opción relativamente nueva en la mayoría de los países. La Fundación ESPOIR negoció un paquete de servicios de salud básicos junto con una prima asequible para sus clientes, a través de un proveedor de seguros. La prima mensual se paga en cuotas, de forma simultánea a los pagos del crédito, en las reuniones de la banca comunal. Aunque FUDEIMFA no es un proveedor de servicios financieros, el trabajo de la organización en el establecimiento de un sistema de financiamiento apropiado con botiquines comunitarios, es un modelo interesante que otras organizaciones podrían considerar. FUDEIMFA maneja una red de dispensadoras comunitarias que venden medicinas a clientes rurales. A diferencia de modelos de micro franquicias, estas dispensadoras comunitarias no están obligadas a financiar ninguna compra de equipo por anticipado; por el contrario, trabajan como voluntarias que obtienen una comisión porcentual sobre las ventas de las medicinas. FUDEIMFA ha descubierto que este modelo les permite reclutar a dispensadoras comunitarias en base al perfil ideal, con menos consideración, dadas las circunstancias financieras; esto se vuelve una ventaja para una organización por el hecho de tener a las mejores dispensadoras comunitarias en su red.

RECOMENDACIONES CLAVES La Iniciativa de Servicios de Salud de GP tiene como objetivo mejorar el acceso a los servicios de salud de calidad para mujeres de bajos ingresos, en América Latina, al desarrollar modelos de negocios sostenibles para que las IMFs ofrezcan estos servicios. GP descubrió que las IMFs pueden ser una plataforma para desarrollar e implementar modelos de negocios de salud sostenibles, pero el éxito requiere un

amplio enfoque y recursos apropiados por parte del equipo gerencial de la IMF. Lo siguiente son las recomendaciones de GP para el liderazgo de la IMF, a tomar en cuenta al momento de evaluar si lanzar o no estos servicios.

ADMINISTRACIÓN Y CULTURA ORGANIZACIONAL GP ha descubierto que las IMFs más exitosas en lanzar programas de salud que sopesan cuidadosamente las necesidades de salud de sus clientes con los gastos de proveer tales servicios, asumen un enfoque pragmático de negocios para alcanzar sus desafíos. Aunque la experiencia profesional es una habilidad necesaria de donde se debe partir, combinar profesionales de la salud con experiencia en finanzas, manejo y gestión de proyecto es necesario para desarrollar un modelo de impacto que sea financieramente sostenible. En el caso de FUDEIMFA, la organización experimentó un cambio de cultura, a medida que trabajaba para lograr que el modelo de botiquín comunitario se volviera financieramente sostenible. Desde que la organización comenzó como una institución sin fines de lucro sin experiencia en distribución de producción, el manejo empresarial y destrezas operativas necesarias para manejar un programa de botiquines comunitarios con eficiencia no eran precisamente parte de la cultura de la organización. Al adoptar una mentalidad de orientación empresarial y más comercial, FUDEIMFA ha hecho un gran avance en el desarrollo de un modelo financieramente sostenible al tiempo que mantiene un enfoque fuerte en su misión social. Desde la perspectiva de manejo, se deberá considerar valorar una nueva iniciativa de salud con impacto, sostenibilidad y escalabilidad. La priorización de la iniciativa de salud por la alta gerencia con identificación de la junta es fundamental para garantizar que una IMF no tenga

COMPONENTE DEL PROGRAMA

COSTOS

FUENTE DE INGRESOS PARA PAGO DE SERVICIO

Educación en Salud

Capacitación de asesores de crédito y desarrollo de plan de estudios en educación

Pagado por rentabilidad de cartera

Chequeos básicos y exámenes preventivos

Pago a las enfermeras y/o médicos para realizar los chequeos básicos, costos de transporte y suministros

Prima adicional y/o tasas de interés que se incluyen con el microcrédito existente

Servicios y consultas de salud ofertadas en las clínicas de su propiedad

Costo físico del espacio de la clínica, salarios del personal médico y enfermería, suministros y equipo

Prima adicional y/o tasas de interés que se incluyen en los préstamos de microcrédito existentes

Servicios y consultas de salud ofrecidos por proveedores de servicios de salud externos

Salarios del personal necesarios para supervisar y manejar las alianzas y los reembolsos para costo incremental de los servicios otorgados

Prima adicional y/o tasas de interés que se incluyen con el microcrédito existente

prioridades competitivas que pongan en riesgo la viabilidad del nuevo programa de salud a largo plazo. Es fundamental tener una alta gerencia, empoderada por el liderazgo de la IMF, que continuamente maneje indicadores operativos y financieros claves junto a indicadores de los resultados de salud.

previstos para cada cliente nuevo que se agregue. Una IMF debe también tomar en cuenta los costos fijos asociados con la provisión de un producto o servicio; el personal y la gerencia de un programa de servicios de salud entrarían en esta categoría, por ejemplo. A medida que más clientes adoptan un nuevo producto, los costos de operación fijos se amplían a un universo de clientes más grande.

FINANZAS Y OPERACIONES Los programas de salud más exitosos incorporan un sólido entendimiento financiero de los ingresos y egresos del proyecto y manejan estos indicadores tal como corresponde. El liderazgo de la IMF puede acudir a la experiencia financiera establecida dentro de la organización; por ejemplo, en el diseño del programa se debe incluir al jefe de administración financiera de una IMF que brinde su apoyo en el manejo y monitoreo de los indicadores de medición claves. Un sólido entendimiento de las economías de unidad, los costos y las utilidades asociadas con la provisión de un producto a nivel del usuario final, brinda la mejor base financiera de conocimientos necesarios para hacer crecer el alcance de un producto. Los costos variables asociados con la prestación de un producto o servicio pueden ser entonces

Por ejemplo, la decisión de Friendship Bridge de implementar servicios de salud móviles permite a la organización evitar costos de operación significativos inherentes para desarrollar y operar clínicas de salud. Aunque una clínica móvil brinda menos servicios que una clínica completa, ciertamente permite que la IMF comience con unos cuantos servicios ya identificados y controle los costos cuidadosamente, a la vez que aún pueden seguir escalando servicios ofrecidos a todos los clientes en un plazo razonable. Una IMF puede estimar el punto de equilibrio desde la perspectiva de un producto y concentrarse en un número de clientes necesarios para que una iniciativa de salud alcance este punto de equilibrio. FUDEIMFA se concentró en reducir los factores de costos más grandes para alcanzar

el punto equilibrio y en ajustar los incentivos para mejorar el vínculo del rendimiento del botiquín comunitario, con la compensación del equipo de campo de los promotores comunitarios encargados de supervisar estos botiquines. Alinear incentivos con rendimiento ayudó a orientar utilidades adicionales a nivel del botiquín comunitario. Un balance de pérdidas y ganancias visto regularmente a niveles de alta gerencia ayudará a que una IMF se enfoque continuamente en el manejo de promotores de utilidades y mayores costos asociados con un programa de salud. Más adelante aparece una lista de los costos y las utilidades más sobresalientes asociados con los diferentes componentes del programa de salud para asistir a la dirección de la IMF, al analizar el diseño del programa de salud.

la prevención y el conocimiento tienen gran impacto. Un importante estudio realizado en siete áreas urbanas de América Latina estimó la prevalecencia de la obesidad en un 23% y la prevalecencia de fumadores en un 30% de la población con más de 25 años de edad. La diabetes y las enfermedades cardiovasculares, ambas exacerbadas por los malos hábitos alimenticios y el hábito de fumar, también han ido en aumento. La Fundación ESPOIR, Pro Mujer en Nicaragua y Friendship Bridge se han enfocado en brindar educación y chequeos básicos de presión arterial e índice de masa corporal (IMC), como también en el tratamiento de enfermedades crónicas comunes. FUDEIMFA ha capacitado a un subgrupo de sus dispensadoras comunitarias para que tomen la presión arterial básica. Cada estudio de caso discute los resultados de nuestros socios a la fecha, en la prestación de servicios preventivos en estas áreas temáticas. 11

DISEÑO Y ENTREGA DE PRODUCTO Una IMF debe edificar su relación de confianza con las personas que viven en la pobreza y trabajar para desarrollar paquetes de servicios de salud con productos y servicios que atiendan las necesidades de un cliente debidamente. Friendship Bridge se benefició del aprendizaje colectivo de la cartera de salud de GP y comenzó su trabajo al visitar otras IMFs y también a hacer un estudio de la línea de base, en conjunto con una universidad de Estados Unidos, sobre la comprensión de las necesidades de salud de sus clientes. El dominio de conocimientos específicos del sector de salud juega un papel importante en el diseño de programas y productos de salud, ya que este conocimiento permite que las IMFs se concentren en enfermedades comunes, donde

Otra consideración que una IMF debe tomar en cuenta es la mejor manera de brindar servicios de salud, de forma tal que respete los deseos de privacidad y bienestar de los clientes. Por ejemplo, Friendship Bridge optó por brindar servicios de salud móviles por una enfermera o doctora; en parte porque las clientes expresaron su deseo de recibir servicios de médicas en un lugar de familiaridad, específicamente en los hogares de las mujeres donde ocurren las reuniones de pago de crédito. Pro Mujer en Nicaragua también respondió a los deseos de los clientes al contratar enfermeras para realizar pruebas de detección de cáncer cervical. La organización ha descubierto que la prueba de detección de cáncer cervical 11 Health Affairs: Confronting the Chronic Disease Burden In Latin America and The Caribbean: http://content.healthaffairs.org/content/29/12/2142.full

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puede ser un tema culturalmente sensible y desconocido; una clienta a quien se le trató cáncer cervical exitosamente, después de haberse realizado la prueba detección de cáncer cervical ha viajado a diferentes reuniones de grupo, para hablar de su experiencia, demostrándole a otras mujeres la importancia de practicarse las pruebas de cáncer cervical.

más allá del alcance del conocimiento médico del asesor de crédito. Las IMFs deberán ser cuidadosas para asegurar que los asesores de crédito se capaciten para referir a los clientes a una fuente calificada cuando ellos no pueden contestar una pregunta, a fin de asegurar que los clientes no reciban información incorrecta.

RECURSOS HUMANOS

El trabajo de FUDEIMFA, al manejar una red de botiquines comunitarios gestionado por mujeres locales, ofrece ideas de gran alcance de cómo manejar mejor una red de voluntarios como también a los organizadores comunitarios asalariados que supervisan a los voluntarios. La estructura de incentivos financieros que se ofrecen a las dispensadoras comunitarias le permite a FUDEIMFA reclutar mujeres en base al perfil óptimo, en lugar de su capacidad financiera.La organización se ha concentrado en hacer que las mujeres se sientan empoderadas y especiales en sus papeles de fuente comunitaria de confianza; con frecuencia, las dispensadoras comunitarias reciben tarjetas personales y regalos de Navidad y en el Día de la Madre para generar un sentido de buena fe. Aunque el trabajo de FUDEIMFA de empoderar a estas mujeres es una extensión natural de su misión social, también es una estrategia de recursos humanos inteligente, ya que encuentra formas no monetarias para motivar a las mujeres. Otras organizaciones pueden aprender de FUDEIMFA y considerar la mejor forma de comprometerse y recompensar a los empleados y voluntarios, de forma que los hagan sentir valorados y sientan que son parte de una misión social más amplia. FUDEIMFA también descubrió que la estructura de incentivo basada en el desempeño fue más efectiva al incentivar a los promotores comunitarios que manejaron la red de voluntarios, un hallazgo que se discute con mayores detalles en el estudio de caso de FUDEIMFA.

Agregar un nuevo producto a cualquier negocio requiere que el equipo idóneo dirija y maneje la iniciativa a nivel de alta gerencia. La gerencia ayuda a garantizar que el programa de salud se comprenda en toda la organización; que sea una prioridad para todo el personal. Por ejemplo, las preparaciones de Friendship Bridge para lanzar un programa de salud comenzaron a nivel de la junta directiva y la gerencia, orientando un continuo enfoque en el desarrollo del programa a todos los niveles de la organización. Los productos de salud también orientan cambios a nivel de los asesores de crédito, particularmente si éstos son los principales responsables para impartir educación en salud en las reuniones de grupo. Tanto Pro Mujer en Nicaragua como Fundación ESPOIR han descubierto que contratar asesores de crédito desde el inicio, con las capacidades adecuadas para aprender y brindar este tipo de información ha sido una pieza fundamental en la introducción de nuevos servicios en las reuniones de préstamo de grupo. Cuando una IMF contrata asesores de crédito basada únicamente en las competencias necesarias para ampliar y recopilar microcréditos podría representar un desafío. Aunque muchos de nuestros socios han tenido éxito en la provisión de educación en salud en las reuniones de grupo, un desafío identificado por algunos socios es que los clientes comienzan a ver al asesor de crédito como un médico profesional y pueden surgir preguntas o inquietudes

La Fundación ESPOIR es una organización no gubernamental (ONG) de Ecuador que se

EL TRABAJO EXHAUSTIVO DE NUESTROS SOCIOS Los siguientes cuatro estudios de caso brindan una mirada mรกs profunda de los diferentes modelos empresariales de servicios de salud y ofrecen una serie de lecciones aprendidas para el liderazgo de las IMFs que desean adoptar un programa similar.

ESTUDIO DE CASO

FUNDACIÓN ESPOIR

especializa en la banca comunal dirigida a mujeres emprendedoras de bajos ingresos. La Fundación ESPOIR opera desde 1992 y comenzó a desarrollar su enfoque en microcrédito y educación en 1998.

Con sede en la ciudad capital de Quito, la Fundación ESPOIR opera seis sucursales a lo largo de todo el país. Como ONG, la Fundación ESPOIR no se ve formalmente sujeta a las normativas bancarias de Ecuador. 12 Fundación ESPOIR: http://Fundación ESPOIR.org.ec/index.php?option=com_content&view=article&id=6&Itemid=4

La Fundación ESPOIR atiende principalmente a mujeres que viven en áreas urbanas y rurales de Ecuador. Pese a que la mayoría de la cartera de la Fundación ESPOIR se compone de créditos en grupos, la cartera de créditos individuales está creciendo. El modelo de los servicios integrados de la Fundación ESPOIR ofrece servicios financieros, incluyendo créditos individuales y créditos de la banca comunal y servicios no financieros, incluyendo educación en diferentes temas relevantes para la vida de los clientes, como atención médica y dental y conocimientos financieros básicos. Estos servicios ofrecen a los clientes de Fundación ESPOIR capital de trabajo para fortalecer sus actividades, económicas como también la oportunidad de compartir sus nuevos conocimientos y prácticas entre ellos mismos, permitiéndoles desarrollar su propia estrategia de empoderamiento. 13

51,586 PRESTATARIOS ACTIVOS (41,375 mujeres y 10,211 hombres)

Para diciembre de 2014, la Fundación ESPOIR tenía 51,586 prestatarios activos (41,375 mujeres y 10,211 hombres) con 61,184 créditos pendientes para una cartera de créditos bruta total de 46,116.751 USD. De sus prestatarios, 37,480 eran clientes de la banca comunal. Aunque la Fundación ESPOIR siempre se ha enfocado en la provisión de educación en salud, el trabajo de GP con la Fundación ESPOIR a través de la Iniciativa de Servicios de Salud contribuyó a fortalecer el énfasis en la provisión de educación, con enfoque en salud y permitir el acceso a servicios de salud. 14

13 Kiva: http://www.kiva.org/partners/137 14 Boletín Microfinanciero Anual # 45. Reporte Financiero, Social y de Mercado. Instituciones y Redes Miembros de RFR. Diciembre de 2014.

CONTEXTO DE ECUADOR El gobierno de Ecuador ha realizado un gran esfuerzo en el mejoramiento de los servicios de salud. El número de ecuatorianos asegurados, cubiertos por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) ha aumentado vertiginosamente en los últimos años, aunque aún no cubre a toda la población. Los servicios de salud pública han mejorado y en la actualidad están más disponibles. Pese a ello, muchas personas acuden a los servicios de salud pública, lo que provoca que las clínicas se desborden de pacientes, quienes a su vez, tienen que pasar largas horas de espera. Como resultado, muchas personas deben recurrir al sector privado, lo cual es prohibitivamente costoso para la mayoría de la población. Algunas Instituciones Microfinancieras (IMF) hacen la diferencia en sus organizaciones, al brindar productos y servicios de salud a sus clientes. En los últimos diez años, el sector microfinanciero de Ecuador se ha visto regulado con mayor frecuencia. La industria se vuelve más competitiva y más dinámica, como en algunos otros países de América Latina, pese a que Ecuador tiene algunas de las más estrictas regulaciones microfinancieras impuestas por ningún otro gobierno latinoamericano. El gobierno de Ecuador ha impuesto un techo en la tasa de interés a los clientes de microfinanzas, el cual a menudo no cubre el costo de los servicios de pequeños créditos, debido a los altos costos operativos inherentes al modelo de banca comunal. Una cantidad de IMFs y cooperativas de crédito y ahorro han sufrido pérdidas en las utilidades a medida que trabajan en el cumplimiento de las nuevas regulaciones. Agregar productos y servicios enfocados en el cliente, en nuevos dominios como la salud puede representar para las IMFs una vía para generar utilidades adicionales, si se apoyan en un modelo empresarial estable. 15

15 Supervisión y Regulación de la Industria de Microfinanzas en Ecuador-USAID: http:// www.microfinancegateway.org/sites/default/files/mfg-en-case-study-supervision-andregulation-of-microfinance-industry-in-ecuador-usaid-salto-project-2003.pdf

PROGRAMA DE SALUD DE LA FUNDACIÓN ESPOIR El programa de salud de la Fundación ESPOIR se diseñó inicialmente en torno a tres pilares. Aunque no todos los pilares escalaron al nivel deseado inicialmente, los componentes del programa se concibieron para satisfacer las necesidades de sus clientes, de forma complementaria.

EN PRIMER LUGAR, los asesores de crédito capacitados ofrecen educación a los clientes para promover el cambio de comportamiento relacionado a la salud durante las reuniones quincenales de la banca comunal. A cada cliente ya se le ha ofrecido servicios de educación, con temas que van desde salud, administración de empresa, empoderamiento y manejo de riesgo natural, pero la Fundación ESPOIR incrementó la educación en salud preventiva en un 30% en todas las sesiones de educación. Cada cliente paga el costo de esta educación con una tasa de interés fija ajustada al paquete de crédito vigente de ese cliente. Esta educación enseña a los clientes acerca de los problemas de salud que se pueden evitar con el conocimiento óptimo procesable y empodera a los clientes a poder utilizar servicios de salud y acceso a la atención médica más efectivamente. EN SEGUNDO LUGAR, el modelo de la Fundación ESPOIR permite el acceso a servicios de salud, a través de un producto de microseguro y acceso a una red de proveedores de servicios de salud a nivel nacional. El seguro cubre consultas médicas ilimitadas y medicinas básicas gratuitas para el cliente, el cónyuge y sus hijos, como también el cuidado dental básico para el cliente. El beneficio de medicinas gratuitas cubren las enfermedades communes, no así las enfermedades crónicas. El producto de seguro también incluye un cargo por maternidad de 75 USD en caso de partos y una política de seguro de vida para la familia del cliente, en caso de fallecimiento del cliente. Las primas del seguro se pagan con las cuotas del crédito tradicional a un precio de 2.89 USD al mes, la cual es una de las tasas más bajas, en comparación con las de otras IMFs que ofrecen paquetes de seguros similares. Desde septiembre de 2012, este producto ha sido obligatorio para los clientes de la banca comunal de la Fundación ESPOIR. Las consultas dentales y médicas se ofrecen a través de una red de proveedores de servicios de salud existente que opera en las regiones cerca de donde viven los clientes de la banca comunal. FINALMENTE, la Fundación ESPOIR pretende abordar la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, mediante el ofrecimiento de pruebas de detección básica preventiva y pruebas de detección de cáncer cervical en su propia clínica y a través de campañas médicas organizadas en coordinación con proveedores de salud privados y públicos. Al principio, la Fundación ESPOIR tenía previsto abrir y operar una clínica en cada una de sus sucursales, para atender como parte de la red de proveedores de salud y ampliar su programa de pruebas preventivas directivamente a todos los clientes de la banca comunal. Actualmente, la Fundación ESPOIR maneja su propia clínica de salud en Portoviejo, la cual también es miembro de una red nacional de proveedores de servicios de salud. En el futuro, Fundación ESPOIR planea abrir dos clínicas más en las sucursales donde tienen a la mayoría de clientes de la banca comunal.

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MODELO DE NEGOCIO DE SALUD DE LA FUNDACIÓN ESPOIR El modelo de negocio con enfoque central en el cliente de la Fundación ESPOIR funciona a través de una serie de alianzas, que se explican en la infografía que aparece más adelante. Lo siguiente es una descripción del papel de cada parte involucrada: Institución de Microfinanzas (Fundación ESPOIR) La Fundación ESPOIR ofrece educación en salud a sus clientes de la banca comunal y utiliza su actual capacidad de recaudación de créditos para cobrar las cuotas del seguro, las que posteriormente se pagan al corredor de seguros a cambio de una comisión. La Fundación ESPOIR ofrece también un servicio de educación más amplio, empleando a un equipo de promotores de educación que capacitan a los asesores de crédito, en la provisión de la educación en salud. En términos esenciales, la IMF actúa como generador responsable del cliente ante el corredor de seguros, facilita el reembolso del préstamo y crea demanda y conocimientos entre el universo de sus clientes. La Fundación ESPOIR también actúa como proveedor de servicios de salud en su propia clínica en Portoviejo, donde ofrece consultas médicas y pruebas de prevención básica a sus clientes de la banca comunal, en la sucursal donde opera esta clínica. La Fundación ESPOIR también juega un papel activo en el control de la calidad del servicio que ofrece la red de proveedores de servicios de salud. Ellos establecieron su propia línea de servicio al cliente y sistema de registro de quejas, a fin de poder dar seguimiento mediante la resolución de las quejas de los clientes. Clientes Los clientes de la Fundación ESPOIR pagan una cuota mensual que se incluye automáticamente en el pago de sus créditos de microseguro. Para hacer uso del seguro, el cliente debe programar una cita médica a través de la central telefónica.

Corredor de Seguros Privanza, una empresa corredora de seguros, trabajó con la Fundación ESPOIR en el diseño del producto de microseguro y en la selección del proveedor de seguro para cubrir a los clientes de la Fundación ESPOIR. Privanza juega un papel importante en la coordinación entre todas las partes involucradas y garantiza la calidad del servicio. Proveedor de Seguros Latina es la empresa de seguros que ofrece seguro médico, pago por maternidad y seguro de vida a los clientes. Coordinación del Proveedor de Servicios de Salud La Red SIME es un programa dirigida por la Universidad San Francisco de Quito y coordina una red de proveedores de servicios de salud privados. La Red SIME recibe un pago fijo por cliente para cubrir los costos médicos y las medicinas, evitar fraude y asegurar el control de calidad de los proveedores de servicios de salud. Si los servicios no son de calidad y los reclamos de los clientes se acrecientan, la Red SIME tiene la potestad de eliminar a ese proveedor de la red. Proveedores de Servicios de Salud La red de proveedores de servicios de salud incluye una clínica propiedad de la Fundación ESPOIR y 112 clínicas de salud general y salud dental, que ofrecen servicios de salud y reciben reembolsos de la Red SIME por cada cliente asegurado que atiende la Red.

FUNDACIÓN ESPOIR IMF que ofrece paquetes de préstamos, educación en salud y microseguro a todos sus clientes. Brinda atención en salud primaria y chequeos médicos en su propia clínica. PRIVANZA & LATINA Empresa corredora de seguro y empresa aseguradora que ofrecen seguro médico, pagos por maternidad y seguros de vida.

CLIENTES

RED SIME Red de clínicas médicas y dentales a nivel nacional que brindan servicios de salud a clientes de microseguro. 25

MODELO ECONÓMICO Y DE NEGOCIOS A continuación, un desglose de la estructura de costos y utilidades de la Fundación ESPOIR: COMPONENTES DEL PROGRAMA SERVICIOS DE SALUD Educación en Salud

Proveedores Terceros de Servicio de Salud

CLÍNICA DE LA FUNDACIÓN ESPOIR Tratamiento

Pruebas de Prevención

TIEMPO EXTRA DEL PERSONAL REQUERIDO PARA MANEJAR EL PROGRAMA DE SALUD Capacitación a asesores de crédito COSTOS

Parte de los costos operativos y de personal asociados con la clínica de la Fundación ESPOIR, incluyendo el costo de la oficina, enfermeras y médicos

Desarrollo de un plan de capacitación

Parte de los costos operativos y de personal asociados con la clínica de la Fundación ESPOIR Equipo de pruebas de detección y suministros médicos Campañas médicas

UTILIDADES

Parte de las cuotas para los servicios de educación que se incluyen en los créditos de los clientes

Comisión sobre la ventas de microseguro

RESULTADOS La Fundación ESPOIR ha incluido en su oferta, de forma exitosa, educación en salud preventiva a un promedio de más de 37,000 clientes por mes, concentrándose en la salud sexual y reproductiva, enfermedades crónicas no transmisibles y planificación familiar. El componente del microseguro tenía un promedio de 37,000 cuentahabientes (clientes con créditos activos de la banca comunal) y un promedio de 120,000 beneficiarios del producto del seguro. En 2013 y 2014, se ofrecieron 68,450 consultas médicas (2,852 consultas como promedio mensual) y se ofrecieron 16,785 tratamientos dentales (699 servicios mensuales como promedio). En estos dos años, el número promedio de interacciones médicas por beneficiario aumentó de 0.21 a 0.32 a en consultas médicas y de 0.14 a 0.25 en tratamientos dentales. Traducido en individuos particulares, vemos que en 2014, un estimado del 25% de los beneficiarios utilizó el microseguro para solicitar atención médica, mientras que el 9% de los clientes lo utilizaron para recibir salud dental. Una mayor revisión de los datos mostraron que los pagos de seguro se dividieron en partes iguales entre la compra de medicinas y la cobertura de consultas y tratamientos médicos, dando un promedio de 8.50 USD cada uno.

Reembolso recibido por cada cliente atendido en la clínica

Comisión sobre las ventas de microseguro

Un promedio de cinco clientes por mes recibieron algún tipo de pago de seguro de vida, mientras que 424 mujeres recibieron pago por maternidad. Aunque estos números son bajos en términos absolutos, los eventos constituyen situaciones costosas y a menudos catastróficos para los clientes; el producto del seguro ayuda a que estos eventos no sean financieramente adversos. El trabajo de la Fundación ESPOIR de brindar a un subconjunto de sus clientes exámenes preventivos para la presión arterial, niveles de glucosa e IMC, a través de sus propias clínicas mostró que una mayoría de mujeres estaban en riesgo de sufrir diabetes y/u obesidad. Dentro del grupo de mujeres que solicitaron pruebas de detección y que calcularon su IMC por primera vez, el 36% fueron clasificadas como obesas y el otro 41% se clasificó con sobrepeso. Si bien es cierto que estos resultados son preocupantes, la diabetes y la obesidad han ido en aumento en toda América Latina en la última década; por lo que estos resultados no están necesariamente fuera de las tendencias regionales. La Fundación ESPOIR tiene experiencia en el uso de reuniones de grupo como un espacio para que los clientes discutan sus desafíos de salud, incluyendo el peso.

Gran parte (90%) de los clientes de la banca comunal de la Fundación ESPOIR son mujeres, donde casi la mitad (42%) de ellas son solteras, divorciadas o viudas. El cuarenta y cinco por ciento de los clientes viven en áreas urbanas, mientras que el 32% vive en áreas semiurbanas y el 23% en áreas rurales. La mayoría (72%) tienen hijos menores de 21 años. El noventa por ciento de los clientes terminaron la educación primaria y de éstos, casi la mitad han terminado la educación secundaria. 26

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EXPERIENCIA DE UNA CLIENTA: Paola Mero Marín, 56 Paola vive en el pueblo de Jaramijo, en la provincia de Manabí, donde Fundación ESPOIR abrió su primera sucursal. Ella se unió a Fundación ESPOIR hace 18 años, poco después de que su esposo la abandonó. Ella tenía cuatro hijos y una casa pequeña, desde la cual vendía útiles escolares. A través de los años, Paola usó los préstamos de Fundación ESPOIR para expandir su negocio, y ahora tiene la tienda de útiles escolares más grande de su pueblo. Ella atribuye parte del éxito de su tienda, a las habilidades de negocio que aprendió en las sesiones de banco comunal de Fundación ESPOIR. Dos de las lecciones más importantes que ha aprendido son: apartar una porción de sus ahorros exclusivamente para cubrir gastos de su negocio, e invertir en una variedad de útiles escolares para siempre tener lo que busquen sus clientes. Hace algunos años, Paola sufrió una recaída, cuando su diabetes progresó y la dejó ciega de un ojo. Ella apreció la reunión en la que su oficial de crédito les educó acerca de la diabetes en una manera fácil de entender para ella y los demás miembros del banco comunitario. Cuando su oficial de crédito explicó sobre el microseguro que reciben todos los miembros de Fundación ESPOIR, Paola pudo ver que algunas de sus medicinas estaban cubierta por el seguro. “Todo lo que Fundación ESPOIR ofrece es integrado e importante.” Y aun mejor “estoy ahorrando dinero en medicina con este seguro!”

SOSTENIBILIDAD A cuatro meses de haber lanzado el componente de acceso a la salud, la Fundación ESPOIR ha podido ofrecer este acceso a todos sus clientes. Esto fue parte por el trabajo de la Fundación ESPOIR, al desarrollar una red de proveedores de servicios de salud externos en esas regiones. El servicio de educación en salud de la Fundación ESPOIR también pudo escalar rápidamente, porque se desarrolló sobre un enfoque ya establecido en el ofrecimiento de una educación inherente al modelo de negocios de la Fundación ESPOIR. Los costos de impartirl a educación se cubren en una tasa adicional que se incluye en el microcrédito del cliente. La Fundación ESPOIR solamente ofreció servicios de detección básica en su propia clínica y a través de esporádicas campañas médicas. Fue difícil incluir pruebas preventivas a través de la red de proveedores de servicio de salud privada porque estos servicios están fuera de la cobertura incluida en las políticas de microseguro y el cliente tendría que cubrir los costos adicionales. A nivel general del actual programa que incluye educación, el acceso a los servicios de salud a través de proveedores externos y el acceso a servicios de salud preventiva a través de la clínica de la Fundación ESPOIR, hace que el modelo sea financieramente sostenible. Las comisiones recibidas del microseguro y el pago por las consultas médicas ofrecidas en la clínica médica de la Fundación ESPOIR cubren todos los costos directos e indirectos con los tres componentes del programa de salud en su forma actual. Sin embargo, las clínicas propias probaron ser difíciles de sostenerse a nivel de

unidad, porque las utilidades generadas de los reembolsos por las consultas médicas realizadas en las clínicas de la Fundación ESPOIR eran insuficientes para cubrir el costo de las clínicas. Hacer crecer el número de clínicas de su propiedad antes de abordar este tema podría desafiar la sostenibilidad de todo el sistema. Antes de crecer el número de clínicas de su propiedad, una IMF deberá considerar el tiempo requerido para que cada clínica alcance su punto de equilibrio, el cual, la Fundación ESPOIR calcula que es de 400 consultas al mes. Desde el punto de vista de la empresa aseguradora, la sostenibilidad representa un desafío a medida que más y más clientes utilizan los servicios médicos, una dinámica común en cualquier esquema de seguros. En esta iniciativa, la empresa aseguradora reportó en el primer año que el 70% de las utilidades recibidas de los clientes de microseguro se utilizó para pagar los costos de consultas médicas, medicinas, pagos por maternidad y pagos por segura de vida. En el segundo año de esta iniciativa, el 81% de las utilidades recibidas se utilizaron para cubrir los costos. A partir de los primeros cuatro meses del año en curso de la iniciativa, este porcentaje subió al 83%. Para esta iniciativa, las tasas de utilización de seguro deben seguir siendo lo suficientemente bajas para que el producto de microseguro sea rentable para la empresa aseguradora. Por el contrario, las primas pueden aumentar y/o los beneficios y comisiones pueden reducirse, un eventual resultado que la Fundación ESPOIR y las partes involucradas podrían enfrentar en el futuro cercano.

LECCIONES APRENDIDAS DISEÑO DEL PRODUCTO Hacer que el producto de educación en salud y el microseguro sea obligatorio para los clientes es riesgoso porque el cliente puede percibir el crédito de la IMF como indeseablemente costoso. Es necesario hacer un análisis general de los costos que los clientes están dispuestos a pagar y tener una comprensión total de los precios y servicios de la competencia. Correlativamente, los planes de pago son de vital importancia para mantener productos de salud. Recomendamos que los planes de pago estén vinculados con el desembolso establecido y la recaudación de los créditos de microfinanzas que les facilite a los clientes pagar los servicios en el transcurso del tiempo. El precio del microseguro se debe establecer tomando en consideración la capacidad de pago del cliente como también la sostenibilidad de todo el programa de salud. Con un número considerable de clientes que paguen el servicio de seguro, los costos totales del programa de salud se pueden cubrir. También es importante continuar monitoreando el precio de la cuota del seguro y el nivel de satisfacción del cliente. El modelo de microseguro obligatorio puede alarmar también a nuevos y potenciales clientes en un ambiente muy competitivo, donde los clientes pueden estar buscando créditos a los más bajos costos. La dirección de la IMF deberá considerar también las regulaciones en sus países de origen. Algunos países no permiten combinar el paquete obligatorio de servicios 28

no financieros con servicios financieros; por lo que este camino no parece ser una opción para todas las IMFs, particularmente aquellas que operan como instituciones financieras reguladas, más que como una ONG. En Ecuador, la mayoría de las IMFs incluyen el microseguro; por lo que la Fundación ESPOIR puede hacer que el producto sea obligatorio. Sin embargo, muchos clientes en ambientes donde el microseguro obligatorio es común, éstos terminan con múltiples microcréditos y, por ende, en múltiples políticas de seguros. Esto refuerza la importancia del ciclo de retroalimentación de los clientes que ayudará a que la IMF comprenda qué servicios son en realidad los que necesita el cliente. www.globalpartnerships.org

La educación ciertamente prospera más fácilmente que otros productos y servicios, siempre y cuando una IMF pueda capacitar de forma efectiva a los asesores de crédito, para brindar educación de calidad en las reuniones de grupo. La escalabilidad de estos servicios se puede atribuir a los canales de distribución que se van acumulando en los puntos de contacto existentes que la IMF ya ha establecido con el cliente. Educar a los clientes también conduce a un mayor uso de otros productos que se ofrecen en el cuidado de la salud. El trabajo de la Fundación ESPOIR al desarrollar el producto de microseguro se enfoca en atender las necesidades sus clientes. Debido a que el seguro es obligatorio para los clientes, existe una natural expectativa de que el producto satisfaga las necesidades del cliente tal y como corresponde. La Fundación ESPOIR descubrió que una mayoría de los clientes que buscaban servicios de bajo costo y de usos frecuentes. El producto de microseguro excluyó el tratamiento de enfermedades crónicas no transmisibles que han incrementado en Ecuador y otras partes de América Latina, debido a los altos costos asociados con el tratamiento de las enfermedades crónicas. Sin embargo, la Fundación ESPOIR ofrece por separado chequeos básicos para enfermedades crónicas en su clínica y en campañas médicas.

ALIANZAS ESTRATÉGICAS El trabajo en salud de la Fundación ESPOIR produjo enormes perspectivas en los desafíos y beneficios de las alianzas estratégicas. El trabajo de la Fundación ESPOIR, de brindar acceso a sus clientes a una red de proveedores de servicios médicos externos a través del producto microcrédito obligatorio, estableció las bases para un modelo escalable que puede hacer que los servicios de salud sean accesibles y asequibles. Un tema relacionado es que una IMF debe abordar también el control de calidad de forma efectiva. Si el seguro obligatorio no satisface las necesidades del cliente, los clientes pueden sentir que no son bien atendidos y la reputación de la IMF puede estar en peligro, afectando así la base medular del negocio de las microfinanzas. La Fundación ESPOIR trabajó con múltiples socios, incluyendo una empresa corredora de seguros, una empresa aseguradora y una red de proveedores de salud. A esto se les debe agregar el pronto pago de las comisiones a socios diversos. El liderazgo de las IMFs debe buscar optimizar roles con sus asociados, donde sea posible.

El trabajo en salud de la Fundación ESPOIR produjo enormes perspectivas en los desafíos y beneficios de las alianzas estratégicas. El trabajo de la Fundación ESPOIR, de brindar acceso a sus clientes a una red de proveedores de servicios médicos externos, a través del producto microcrédito obligatorio, estableció las bases para un modelo escalable que puede hacer que los servicios de salud sean accesibles y asequibles. 29

ESTUDIO DE CASO

PRO MUJER EN NICARAGUA

Pro Mujer es una organización de microfinanzas y desarrollo internacional que tiene como misión empoderar a las mujeres de bajos ingresos de América Latina. Pro Mujer brinda su paquete de servicios integrados de crédito, capacitación y servicios de salud, mediante la metodología de bancas comunales. Pro Mujer opera en cinco países: Argentina, Bolivia, Nicaragua, Perú y México. Las operaciones de Pro Mujer en Nicaragua, el segundo país de operaciones de Pro Mujer, se establecieron en 1996. Pro Mujer en Nicaragua ha sido parte de la Iniciativa de Servicios de Salud de Global Partnerships (GP) desde 2012, aunque GP ha estado trabajando a título personal con Pro Mujer en Nicaragua desde 2009. GP estableció una alianza con Pro Mujer en Nicaragua para ampliar su ya existente programa de salud en dos nuevas regiones, Chinandega y Masaya.

La mayoría de las clientas de Pro Mujer en Nicaragua pertenecen a grupos de préstamo de la banca comunal, aunque existe una minoría involucrada en préstamos individuales. Desde los comienzos de Pro Mujer en 1990, la organización ha desembolsado más de un mil millones USD en pequeños préstamos a todas las instituciones, a principios de 2014. Pro Mujer también ha brindado capacitación en asuntos empresariales y empoderamiento, educación en salud preventiva y atención primaria de salud a aproximadamente 1.6 millones de mujeres y sus 6.4 millones de hijos e hijas y familiares. Pro Mujer en Nicaragua tiene más de 54,000 prestatarias activas y una cartera crediticia de 17 millones USD, con un saldo promedio de préstamo de 303 USD por prestataria, desde 2014. En la actualidad, Pro Mujer en Nicaragua atiende a mujeres en 11 departamentos, especialmente en áreas remotas y rurales. 16

En 2013, Pro Mujer en Nicaragua sufrió un cambio en su estatus jurídico y las operaciones se dividieron en dos entidades, Pro Mujer LLC y Pro Mujer Inc. Esta división permitió a Pro Mujer LLC funcionar como proveedor de servicios financieros y acatar las nuevas normativas gubernamentales, que exigían que las IMFs se registrasen y fuesen reguladas como instituciones financieras. Pro Mujer Inc., una entidad sin fines de lucro, supervisa todos los servicios de salud. Las utilidades generadas por la rentabilidad de cartera de Pro Mujer LLC ayudan a pagar los selectos servicios de salud ofrecidos por Pro Mujer Inc. a las clientas de la banca comunal de Pro Mujer.

CONTEXTO DE NICARAGUA Nicaragua es uno de los países con mayor índice de pobreza de América Latina, donde aproximadamente la mitad de la población sobrevive con menos de dos dólares al día. La extrema pobreza del país afecta de forma particularmente perjudicial a las mujeres y más del 97% de los prestatarios

de Pro Mujer son mujeres; algunas de las cuales trabajan como cabeza de familia, cuidando de sus hijos y otros miembros de sus familias. Aunque en su momento las microfinanzas representaron una atractiva oportunidad de inversión en Nicaragua, la aparición del Movimiento de “No Pago” que comenzó en 2008 hizo que se difundieran y generalizaran los incumplimientos a los préstamos por parte de los prestatarios. Como resultado, el número total de prestatarias y la extensión de las carteras crediticias se redujeron significativamente entre 2008 y 2010. Aunque la industria se ha recuperado en los últimos años, el mercado de microfinanzas de Nicaragua está aún vulnerable a las percepciones de riesgo del país. Además, una normativa del gobierno de 2014 obligó a que las IMFs aplicaran un análisis de riesgo más exhaustivo en la aceptación de nuevos clientes. Este requisito prohibía a los clientes del Movimiento de “No Pago” que incumplieron en sus préstamos a tomar nuevos préstamos. Sin embargo, la demanda es aún fuerte en la mayor parte del país y la competencia por clientes entre las IMFs es alta. En cuanto a la salud, Nicaragua tiene un sistema escalonado que refleja el alto nivel de pobreza y desigualdad en los ingresos en el país. Con menos del 12% de nicaragüenses asegurados por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social - INSS- (un poco más de 700,000 personas hasta marzo de 2014), una vasta mayoría de ciudadanos nicaragüenses confían en los servicios de salud pública. Como resultado de una muy alta demanda de servicios y los limitados recursos del gobierno a su disposición, las instalaciones públicas de salud se ven a menudo congestionadas por pacientes y carentes de personal. La mayoría de las instalaciones se concentran en las zonas urbanas, brindando pocos servicios a las zonas rurales. En respuesta, Pro Mujer en Nicaragua ha trabajado para construir sus propias clínicas localizadas en las oficinas de las sucursales.

16 Pro Mujer International; http://promujer.org/who-we-are/our-history/ 17 Pro Mujer International: http://promujer.org/where-we-work/nicaragua/

PROGRAMA DE SALUD DE PRO MUJER EN NICARAGUA El programa de salud de Pro Mujer en Nicaragua educa a las clientas en temas claves de salud y brinda servicios de salud. El programa está compuesto por cuatro componentes principales que se detallan más adelante.

EN PRIMER LUGAR, las clientas reciben educación en salud durante las reuniones de la banca comunal que imparten los asesores de crédito, quienes han sido capacitados en varias disciplinas. Esta educación cubre información sobre la prevención del cáncer cervical, toma de conciencia sobre el cáncer de mamas, prevención de hipertensión y diabetes, prevención de enfermedades respiratorias, planificación familiar y salud reproductiva, entre otros temas.

EN SEGUNDO LUGAR, Pro Mujer en Nicaragua ofrece servicios de chequeos básicos de salud a través de enfermeras empleadas por la organización. Estos chequeos monitorean los niveles de glucosa, índice de masa corporal (IMC) y presión arterial. Por lo general, las enfermeras asisten a las reuniones de la banca comunal y ofrecen estos servicios a las clientas de forma opcional después de concluir el tema de los préstamos que se abordan en estas reuniones. Pro Mujer en Nicaragua también ofrece estos servicios en sus propias clínicas, localizadas en las oficinas de las sucursales.

EN TERCER LUGAR, Pro Mujer en Nicaragua ofrece a las clientas un paquete opcional prepago de servicios que se llama Vida Sana, el cual tiene un costo de 35 USD al año. Vida Sana es un paquete de servicios de salud que permite a la clienta o a un miembro de la familia recibir consultas médicas ilimitadas en atención primaria de salud. El paquete también permite a las clientas recibir los demas servicios, incluyendo la prueba del cáncer cervical, salud dental, calzas o extracciones, examen de la vista y cupones que ofrecen descuentos en los servicios con médicos especialistas y medicinas que pueden usar la clienta, sus amigos y su familia. Las clientas pueden pagar este paquete por anticipado, mediante cuentas de ahorros o a través de cuotas agregadas a su préstamo de microfinanzas. Los servicios de salud brindados se ofrecen a través de una red de médicos y proveedores externos de Pro Mujer en Nicaragua.

FINALMENTE, fuera del paquete de Vida Sana, Pro Mujer ofrece servicios de salud solicitados de todas sus clientas, servicios con tarifas ya establecidas por cada uno de los servicios ofrecidos, tanto para quienes adquieran el paquete de Vida Sana, como también para las clientas que no han comprado el paquete de Vida Sana. Estos servicios incluyen servicios de pruebas del cáncer cervical, consultas médicas y pruebas de glucosa, según se necesite.

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MODELO DE NEGOCIO DE SALUD DE PRO MUJER EN NICARAGUA El modelo de Pro Mujer en Nicaragua se ejecuta a través de una red de alianzas, que se explican en la infografía que aparece más adelante. A continuación, una descripción de los actores: Institución de Microfinanzas (Pro Mujer en Nicaragua) Pro Mujer en Nicaragua LLC Como institución de servicios financieros, Pro Mujer en Nicaragua LLC asume su responsabilidad por la capacitación en varias disciplinas de los asesores de crédito que ofrecen educación en salud a los clientes de la banca comunal y ofrece incentivos a estos asesores para que vendan el paquete de salud “Vida Sana”. Pro Mujer en Nicaragua LLC también le reembolsa a Pro Mujer Inc. por cada uno de los chequeos básicos de salud que se realizan en la reunión de la banca comunal por un costo total de $1.35 USD por cada chequeo, valor que se incorpora a los costos directos de los servicios ofrecidos.

Pro Mujer, Inc. Pro Mujer Inc. asume la responsabilidad de ofrecer servicios de salud y opera siete clínicas en total a lo largo de todo el país; tiene clínicas en León, Chinandega, Masaya, Estelí, Matagalpa y dos clínicas en Managua, la capital del país. El paquete Vida Sana se encuentra actualmente disponible en cuatro regiones. Pro Mujer Inc. contrata a un gerente de salud y un coordinador de salud a nivel nacional que se encargan de supervisar todas las actividades de salud junto con uno o dos médicos, dos enfermeras y un asistente administrativo por clínica. Muchas clientas de la banca comunal reciben chequeos básicos de detección y exámenes médicos en estas clínicas cuando van a la oficina de la sucursal a recibir sus préstamos. Pro Mujer Inc. también brinda chequeos de detección básicos en las reuniones de pago de crédito y recibe un reembolso parcial de los costos incurridos por parte de Pro Mujer LLC.

Clientas Las clientas de Pro Mujer en Nicaragua reciben educación y chequeos básicos de salud gratuitos previo a la parte de la recaudación de créditos, en las reuniones de la banca comunal. Además, las clientas pueden comprar el paquete opcional de salud “Vida Sana,” por un precio de $35 USD con tres opciones de pago para estos servicios. Las clientas y las no clientas también pueden comprar una gama de servicios de salud con tarifas ya establecidas por cada uno de estos servicios, según se necesite. Proveedores de Servicio de Salud Externos Pro Mujer en Nicaragua trabaja con una red de más de 70 proveedores de servicios de salud externos que ofrecen servicios con descuentos. Estos servicios incluyen servicios de salud dental y óptica, ultrasonidos, atención pediátrica y exámenes de laboratorios. En la sucursal más remota, en Jinotega, Pro Mujer en Nicaragua no tiene una base de clientes suficientemente grande para sostener su propia clínica, por lo que ofrece atención a través del personal que viaja desde Matagalpa para realizar campañas de salud. Pro Mujer en Nicaragua inicialmente tenía y operaba equipo dental en su clínica en León, pero por reducción de costos, tiene ahora alianzas con una red de proveedores de servicios odontológicos cerca de los centros regionales de Pro Mujer.

PRO MUJER IMF que ofrece préstamos, educación en salud complementaria y chequeos médicos en las reuniones de la banca comunal y un paquete de salud incluido para su compra. Brinda atención en salud primaria a través de sus propias clínicas y negocia descuentos en los servicios que ofrecen los proveedores externos. PROVEEDORES DE SALUD EXTERNOS PROVEEDORES DE SALUD EXTERNOS Ofrecen servicios dentales y de visión en los Ofrecen servicios dentales y de visión en los paquetes de salud que vende Pro Mujer. paquetes de salud que vende Pro Mujer.

CLIENTAS 33

MODELO ECONÓMICO Y DE NEGOCIOS Lo siguiente es un desglose del modelo de ingresos y egresos de Pro Mujer en Nicaragua: COMPONENTES DEL PROGRAMA Educación en Salud

Pruebas de Detección Básica

Paquete Vida Sana

Consultas Opcionales

Asesor de crédito dedicado a dar educación

Tiempo de la enfermera

Costos operativos de las clínicas, salarios de las médicas y enfermeras y suministros relacionados

Administración, suministros, personal y costos de operación requeridos para ofrecer consultas médicas opcionales

Suministros Capacitación de asesores de crédito que brindan educación

COSTOS

Transporte requerido para que las enfermeras asistan a las reuniones de la banca comunal

Reembolso a proveedores externos en caso de ser necesario

Costos operativos de las clínicas, salarios de las médicas y enfermeras y suministros relacionados

FUENTE DE INGRESOS PARA PAGO DE SERVICIOS

Rentabilidad de cartera de préstamos de la banca comunal

RESULTADOS Pro Mujer en Nicaragua se concentra básicamente en garantizar la satisfacción del cliente y frecuentemente realiza encuestas de las clientas para evaluar si están contentas con los servicios que se les brindan. La encuesta más reciente que se completó en 2012 indicó que el 88% de las clientas de Pro Mujer reportó estar satisfechas con los servicios de salud brindados . Pro Mujer en Nicaragua está realizando una nueva encuesta de clientas que se completará en otoño de 2015. Desde 2012, más de 32,000 mujeres han recibido chequeos de cáncer cervical, una indicación positiva que la educación ha instado a las mujeres a practicarse los chequeos. El paquete Vida Sana incluye acceso, ya sea a la prueba del cáncer cervical o una prueba de laboratorio; la mayoría de las mujeres optan por la prueba del cáncer cervical. Las clientas que no tienen el Paquete Vida Sana pueden comprar la prueba del cáncer cervical con descuento. Por otra parte, de más de 25,000 clientas que se hicieron la prueba de IMC en 2012 y 2013, el IMC mostró que el 70% de las clientas que se hicieron estos chequeos tenían un IMC clasificado como sobrepeso u obesidad. Este hallazgo calza con los resultados de las pruebas del IMC en otros países de América Latina. Pro Mujer Nicaragua ha respondido a estos hallazgos al concentrarse hábilmente en la educación preventiva sobre la obesidad, en las reuniones de pago de sus créditos.

35 USD por clienta por año por el paquete de servicios

Reembolso a proveedores externos en caso de ser necesario

Tarifa por servicios pagados por clienta según el servicio brindado

Pro Mujer en Nicaragua ha logrado un gran progreso al hacer que el paquete completo de salud esté disponible; actualmente alcance a un 83% de la base de sus clientas. Aunque los actuales niveles de acceso son altos, ciertamente el despliegue de servicios a nuevas sucursales tomó más tiempo del previsto. Habiendo Pro Mujer en Nicaragua garantizado un Gerente de Salud al nivel nacional para manejar efectivamente el programa complete, la expansión avanzó a ritmo más acelerado. Todas las sucursales y clínicas de Pro Mujer en Nicaragua ofrecen ahora educación a las clientas. La disponibilidad de este paquete de chequeos médicos básicos ha crecido ampliamente, en contínuo aumento desde el 2012 al 2014, incrementándose en algo más del 22% desde poco más de 37,000 clientas en 2012 a más de 54,000 clientas en 2014. Pro Mujer en Nicaragua considera que el costo total de brindar educación en salud es alrededor de 2 USD por cliente al año. Pro Mujer en Nicaragua considera que el valor es alto y garantiza, además, el acceso a la educación en salud para todas sus clientas, al incluir el gasto en el costo típico de un microcrédito.

SOSTENIBILIDAD Pro Mujer en Nicaragua ha avanzado notablemente al alcanzar la sostenibilidad financiera a nivel de las clínicas. Tal como GP lo ha observado a través de la Iniciativa de Servicios de Salud, lograr la sostenibilidad financiera de las clínicas que las IMFs poseen y operan toma mucho tiempo, debido a los costos asociados con la facilitación de servicios de calidad a www.globalpartnerships.org

88%

de las clientas de Pro Mujer reportó estar satisfechas con los servicios de salud brindados.

un precio básico asequible para sus clientas. Como parte de sus objetivos de sostenibilidad, Pro Mujer en Nicaragua tiene como objetivo lograr que el 30% de las clientas de la banca comunal opten por la compra del paquete de salud Vida Sana. Hasta septiembre de 2014, el 22% del actual universo de clientas de Pro Mujer en Nicaragua había comprado el paquete Vida Sana. Cerca del 40% de los paquetes de Vida Sana se vendieron en Masaya, la sucursal más grande de Pro Mujer en Nicaragua. Pro Mujer en Nicaragua prevé un futuro más sólido financieramente, a medida que la IMF comience a vender los paquetes Vida Sana a sus clientas, en las sucursales del norte del país de Matagalpa y Estelí. Las clínicas de Pro Mujer en Nicaragua requirieron de tiempo suficiente para crear un clima de confianza y desarrollar un universo de clientas para comenzar a dar seguimiento a la sostenibilidad financiera.

Pro Mujer Nicaragua hizo que la compra del paquete Vida Sana fuese obligatorio para las clientas, pero descubrió que las clientas tenían ahora un mayor incentivo para microcréditos con la competencia que no requerían un paquete de servicios de salud obligatorio. Pro Mujer en Nicaragua entonces hizo que el producto fuese opcional; en general, una proposición más atractiva para las clientas, pero más desafiante para escalar más rápidamente. Para abordar este desafío, Pro Mujer en Nicaragua incluyó servicios altamente demandados, como el examen de la vista y el trabajo dental preventivo, ya que las clientas tienden a pagar estos servicios más fácilmente que los servicios preventivos básicos. Pro Mujer en Nicaragua continúa monitoreando las necesidades y los niveles de satisfacción de las clientas, para mejorar el paquete de servicios de salud y aumentar la disposición de pago por parte de las clientas.

Otra consideración en el análisis de la sostenibilidad financiera es si el paquete de servicios de salud es obligatorio u opcional para las clientas. En el pasado,

EXPERIENCIA DE UNA CLIENTA: Maria Eugenia Sanchez, 46 María, 46, tiene tres hijos. Ella vive en Monimbo, un pueblo a 15 minutos de Masaya, una ciudad en el centro de Nicaragua. Pro Mujer tiene una sucursal y una clínica de atención primaria en Masaya. María ha sido un una clienta Pro Mujer por más de 16 años, desde que una amiga cercana le contó de la misión de Pro Mujer y de los servicios de crédito y educación que provee. María se recuerda cuando Pro Mujer empezó a ofrecer exámenes preventivos y consultas médicas. Cada seis meses, ella iba a la sucursal en Masaya para recoger el próximo desembolso de su préstamo, y para visitar la clínica, la cual está en el mismo edificio. Empleados de Pro Mujer medían su presión, índice de masa corporal, le daban un examen de PAP, y le daban una consulta médica personalizada. Hace dos años, la asesora de crédito ofreció el paquete de Vida Sana al banca comunal de María. Ella rápidamente lo agregó a su préstamo y como el costo se agregó a sus pagos mensuales, ella dice que no sintió el gasto adicional. Desde haber comprado el paquete de servicios, sus sobrinas han podido ver un pediatra, y ella ha recibido varios tratamientos dentales y un ultrasonido. Sin embargo, el componente más importante de Vida Sana ha sido las consultorías médicas ilimitadas. “En el hospital no me explicaban nada, y me mandaban a casa sin haber hecho nada,” dijo María. “En la clínica de Pro Mujer la doctora te llama por tu nombre. Es paciente y me trata muy bien.”

LECCIONES APRENDIDAS CONSIDERACIONES OPERATIVAS Pro Mujer en Nicaragua se ha concentrado ampliamente en desarrollar el soporte operativo necesario para brindar un paquete de servicios de salud. La organización prioriza la contratación de asesores de crédito, con un perfil más amplio que unicamente experiencia financiera, ya que estos serán entrenados para dar las capacitaciones en salud y vender el paquete Vida Sana, al igual que otros servicios. La experiencia de Pro Mujer sugiere que las clientas perciben un valor más alto de los servicios de salud después de recibir educación básica en temas de salud. Ofrecer incentivos apropiados por la venta de paquetes de salud es importante para una iniciativa de salud exitosa. Pro Mujer en Nicaragua ofrece una comisión por cada paquete Vida Sana que venden los asesores de crédito, lo que garantiza que las ventas sigan siendo una prioridad para estos asesores. A nivel de la organización, tener un Gerente de Salud a nivel nacional que supervise todo el programa de salud, con las habilidades idóneas en el manejo del proyecto y una buena conexión a nivel de retroalimentación con las clientas, ha sido clave para mejorar la disponibilidad de los servicios de salud y educación.

DISEÑO DEL PRODUCTO, PRECIOS Y PLANES DE PAGO En comparación con una oferta basada en el seguro médico, como el paquete de seguro médico obligatorio de ESPOIR, el paquete de salud prepago Vida Sana de Pro Mujer en Nicaragua ofrece al cliente una propuesta de valor diferente y representa una vía de sostenibilidad diferente

para la IMF. Con el seguro, los costos siguen siendo más bajos si los clientes no usan los servicios a los que tienen derecho a través del producto del seguro médico. Con el paquete prepago, las IMFs pretenden ver que las clientas usan los servicios que se incluyen como una indicación de su satisfacción e inclinación para comprar el paquete otra vez en los años futuros. Cabe señalar que las compras del paquete Vida Sana aumentaron significativamente cuando Pro Mujer en Nicaragua rediseñó el paquete que les permitió a las mujeres dar cupones a otros miembros de sus familias, lo que demuestra la necesidad de las IMFs de monitorear continuamente la retroalimentación y adaptación de las clientas como corresponde. Los servicios de chequeos básicos de salud universales se pagan a través de la rentabilidad de la cartera crediticia y se vuelven a pagar en el proceso de reembolso previamente descrito. Debido a que Nicaragua no impone determinados tipos de tasas de interés a las IMFs, las IMFs gestionadas

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eficientemente tienen la posibilidad de incluir servicios adicionales como educación en salud y mantener aún tasas de interés competitivas. Sin embargo, esta opción no está disponible para las IMFs que están inmersas en ambientes regulatorios más estrictos. El costo de 35 USD del paquete Vida Sana permite que éste ofrezca mayor valor al cliente, que si fueran a comprar todos los servicios que se ofertan de forma individual. Esta estrategia de incorporar precios ofrece varios beneficios en términos de impacto y sostenibilidad, por lo siguiente: a) al ofrecer servicios altamente deseados con otros servicios de alto impacto que no siempre son una prioridad por la clienta, la utilización de las tasas de estos servicios de alto impacto aumenta, puesto que la clienta ya los ha cancelado y b) incorporar diversos servicios permite una cierta distribución de riesgos, en términos de costos, ya que algunas clientas no utilizarán todos los servicios que están a su disposición. Finalmente, vender un paquete anual prepago le permite a Pro Mujer en Nicaragua desarrollar una base de utilidades recurrentes que la organización puede planear a lo largo de todo el año. Desde la perspectiva del cliente, los planes de pago apropiados son fundamentales para la adopción de los servicios opcionales. En el caso del paquete Vida Sana, los clientes tienen la opción de pagar de tres formas: a) por adelantado y en su totalidad; b) a través de sus cuentas de ahorro relacionadas con el crédito establecido y c) a través de cuotas que se pagan junto con sus actuales préstamos de microcrédito. Solamente el 3% de las clientas compran el paquete efectivo de su propio bolsillo, sin usar sus cuentas de microfinanzas existentes; el 34% usan fondos de sus cuentas de ahorro y el mayor remanente prefiere pagar en cuotas fijas. Aunque Pro Mujer en Nicaragua ofrece un plan de cuotas, las clientas tienen aún la posibilidad de tener acceso a los servicios de salud que se ofrecen a través del paquete Vida Sana a lo inmediato, porque el producto funciona como un paquete de servicios prepago.

ALIANZAS ESTRATÉGICAS Como con otros socios de la Iniciativa de Servicios de Salud de GP, Pro Mujer en Nicaragua ha experimentado la operación de sus propias clínicas así como la alianza con proveedores terceros certificados para el cuidado de la salud. Aunque Pro Mujer en Nicaragua deseaba abrir clínicas en cada una de las regiones del país donde tiene una sucursal, la organización descubrió que esto era posible solamente en las regiones suficientemente urbanas que tenían suficiente población para poder mantener la operación de sus propias clínicas; razón por la cual la sucursal en la zona más rural

de Jinotega no tiene aún su propia clínica. La prestación de servicios de salud en áreas rurales sigue siendo un desafío. Esto se debe a que Pro Mujer en Nicaragua cubre parte del costo de operaciones y del personal médico de las clínicas, a través de la venta del paquete opcional y las tarifas determinadas para cada uno de los servicios; Si el número de clientas en una determinada región no es suficientemente grande para operar una clínica, la operación de la misma se vuelve una propuestade desafío financiero. Sin una consistente sostenibilidad financiera de la clínica, en el pasado, Pro Mujer confió en subvenciones para subsidiar la prestación de servicios de salud. Sin embargo, GP ha tenido un gran logro en los esfuerzos de Pro Mujer en Nicaragua para fijar alianzas con proveedores de servicios de salud externos. Todas las partes han respetado los términos de los acuerdos fijados y la calidad ha sido razonablemente consistente. En el caso del cuidado dental, por ejemplo, Pro Mujer en Nicaragua adquirió originalmente su propio equipo dental y ofreció servicios odontológicos en su propia clínica en León, con un dentista externo que operaba el equipo y brindaba servicios odontológicos. Después de gastar fondos importantes en el mantenimiento del equipo, la organización se dio cuenta de la falta de experiencia interna en la gestión de clínicas dentales hicieron que la oferta de estos servicios resultasen ser un desafío financiero y optó por aliarse con profesionales de salud dental existentes para mantener el equipo y ofrecer servicios odontológicos. El Gerente de Salud de Pro Mujer en Nicaragua trabaja para garantizar la calidad de los servicios entregados por proveedores externos, realizando evaluaciones periódicas de estos proveedores externos. Por ejemplo, cuando las clientas se quejaron del servicio optométrico que ofrecía una organización aliada, el Gerente de Salud de Pro Mujer intervino para solucionar esa insatisfacción. Aunque las clínicas propiedad de Pro Mujer en Nicaragua han tomado años para acercarse a la sostenibilidad financiera, la organización ha podido mantener un alto nivel de calidad y las clientas, a nivel general, general, están satisfechas con los servicios que se brindan. Por otra parte, Pro Mujer en Nicaragua también se ha aliado efectivamente con proveedores de servicios de salud externos para ofrecer una gama de servicios de salud adicionales a las clientes, manteniendo continuamente un enfoque en la calidad del servicio.

ESTUDIO DE CASO

FUDEIMFA

FUDEIMFA (Fundación para el Desarrollo Integral de la Mujer y la Familia) es una organización no gubernamental con sede en Honduras, cuya misión es proveer educación empresarial, asistencia técnica y acceso a servicios de salud a sus beneficiarias, todas mujeres. La organización comenzó como una extensión de una cooperativa de crédito y ahorro que atendía a mujeres que viven en pobreza y ahora opera como una organización sin fines de lucro totalmente independiente.

Aunque FUDEIMFA se enfoca en ofrecer una serie de servicios sociales diferentes a los tradicionales ahorros y cobro de préstamos realizados por las IMFs, el programa de salud de la organización podría ser replicado por otras IMFs e instituciones similares no microfinancieras. El programa de FUDEIMFA se concentra en ampliar la distribución de medicinas esenciales para facilitar el acceso de las medicinas a clientes rurales y una IMF podría implementar este tipo de modelo, mientras refuerza la experiencia principal de llegar a clientes rurales. Global Partnerships (GP) comenzó a trabajar con FUDEIMFA a finales de 2012 para apoyar la expansión de operación de botiquines rurales existentes. Junto a GP, FUDEIMFA ha mejorado el programa y recientemente alcanzó sostenibilidad financiera, la cual este informe discute posteriormente con mayores detalles.

CONTEXTO DE HONDURAS Honduras es el segundo país más pobre de Centroamérica, después de Nicaragua. Más del 64% de la población hondureña vive por debajo del umbral de pobreza nacional. Aunque la Constitución Nacional de la República de Honduras incluye acceso a servicios de salud como un derecho humano fundamental, como en muchos países de América Latina, los recursos limitados del gobierno

18 Banco Mundial 2013: http://data.worldbank.org/country/honduras

46%

de la población hondureña vive en áreas rurales

hacen que el sistema de servicios de salud pública se vean limitados. Los centros de salud pública operan con horas limitadas y los clientes enfrentan largas horas de espera y suministros limitados. Un informe del Banco Mundial estima que la mitad de los gastos de todos los hogares en Honduras, como promedio, son para cubrir los costos de salud que salen de sus propios bolsillos, incluyendo las medicinas y el tratamiento. 19

Las familias que viven en pobreza en zonas rurales son particularmente afectadas por la falta de acceso a servicios de salud y a medicinas apropiadas. El 46% de la población hondureña vive en áreas rurales; muchas de ellas sufren de tasas más altas de enfermedades infecciosas comunes, incluyendo diarrea, malaria, dengue y tifoidea. El acceso a las medicinas es particularmente desafiante para las personas y familias en las áreas rurales, ya que el tiempo que necesitan para viajar a una unidad de salud o farmacia toma una buena parte de su día; a menudo, esto implica menos ingresos, debido a la pérdida del tiempo laboral y los costos de transporte adicionales. 20

19 Banco Mundial: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/ WDSP/IB/1998/04/01/000009265_3980625103023/Rendered/PDF/multi_page.pdf 20 Banco Mundial: http://data.worldbank.org/indicator/SP.RUR.TOTL

Las familias que viven en pobreza en zonas rurales son particularmente afectados por la falta de acceso a servicios de salud y a medicinas apropiadas.

PROGRAMA DE SALUD DE FUDEIMFA El programa de salud de FUDEIMFA se concentra en ampliar la distribución de medicinas básicas a las personas en zonas rurales. A diferencia de otros programas que se han abordado en este informe, el programa de botiquines comunitarios de FUDEIMFA no se concentra en mejorar o ampliar los actuales servicios de salud existentes, a través de sus propias clínicas o a través de alianzas con proveedores externos. En su lugar, FUDEIMFA opera una red de despachadoras comunitarias, conocidas como que venden medicinas esenciales en sus propias comunidades.

FUDEIMFA trabajó para reclutar una red de 301 dispensadoras comunitarias, sobre todo mujeres con alguna experiencia previa en la prestación de servicios de salud. Las dispensadoras comunitarias están capacitadas para ofrecer información básica de salud y vender medicinas que son de común demanda en sus propios hogares. FUDEIMFA entrega a las dispensadoras comunitarias un estante sencillo de madera, provisto de medicinas básicas que se eligen de acuerdo con una lista de medicinas esenciales elaborada por el Ministro de Salud de Honduras. Estas medicinas incluyen antibióticos, analgésicos, antipiréticos, soluciones de hidratación oral, medicinas para la gripe, medicamentos para la acidez gástrica, antihistamínicos y una serie de otras medicinas básicas. Las tres medicinas que más se venden son antibióticos, analgésicos y medicinas para aliviar los síntomas de enfermedades respiratorias como, la gripe común.

Las dispensadoras comunitarias se han capacitado también en prácticas empresariales básicas necesarias para operar un exitoso negocio desde sus hogares. Por este trabajo, ellas no reciben un salario, pero en su lugar trabajan bajo comisión, ganando el 10% sobre las utilidades generadas de las medicinas vendidas. A diferencia de otros modelos que se basan en micro-franquicia individual, los botiquines comunitarios no tienen que financiar la compra de medicinas, suministros y equipos por anticipado. FUDEIMFA confía en una red de seis promotores comunitarios que entregan las medicinas a las dispensadoras una vez al mes, recaudan las ganancias de las medicinas vendidas, monitorean el inventario y generalmente supervisan la calidad de los servicios que brindan estas dispensadoras.

MODELO DE NEGOCIO DE SALUD DE FUDEIMFA El programa de salud de FUDEIMA se ofrece a través de una serie de alianzas descritas en detalles más adelante y que aparece descrito en la siguiente infografía. Organización No Gubernamental (FUDEIMFA) FUDEIMFA maneja todo el programa de botiquines comunitarios y coordina las relaciones entre los diferentes actores involucrados. En primer lugar, FUDEIMFA compra las medicinas en volumen a proveedores locales a precios mayoristas y guarda las medicinas en una bodega central, hasta que los promotores comunitarios distribuyen los medicamentos a todos los puntos de venta. FUDEIMFA también asume la responsabilidad de capacitar a las dispensadoras comunitarias y brinda continúo apoyo empresarial. FUDEIMFA ofrece una red de profesionales médicos que se pueden contactar vía telefónica las 24 horas del día, los siete días a la semana, en caso de que las dispensadoras tengan preguntas y requieran consejería. Finalmente, FUDEIMFA garantiza los permisos de operación necesarios de los gobiernos municipales, asegurando así el cumplimento legal de la operación del botiquín comunitario. Dispensadoras Comunitarias Una red de dispensadoras comunitarias brinda la infraestructura medular del programa de botiquines comunitarios. Los promotores comunitarios de FUDEIMFA son los que se encargan de reclutar a las mujeres, quienes mantienen un estante de medicinas en sus hogares. A las mujeres se les capacita sobre el diagnóstico y las dosis correctas y a algunas también se les capacita para ofrecer servicios complementarios, incluyendo medición de la presión arterial y servicios de nebulización para infecciones respiratorias agudas.

FUDEIMFA ONG que compra, administra, y distrbuye inventario de medicinas a todas las dispensadoras comunitarias a quienes capacita y apoya.

Clientes de los Botiquines Los clientes que viven en las comunidades rurales donde operan los botiquines comunitarios compran las medicinas directamente al precio establecido. También reciben servicios de salud complementarios que algunas dispensadoras comunitarias ofrecen. Proveedores de Medicinas FUDEIMFA trabaja con una red de proveedores farmacéuticos locales seleccionados en base a factores como precio, calidad, cantidad, requisitos en los plazos de entrega, políticas de entrega y políticas de intercambio para las medicinas con pronta fecha de vencimiento. El Ministerio de Salud de Honduras El Ministro de Salud trabaja con el programa de botiquines comunitarios al enviar médicos a participar y asistir en talleres enfocados en entrenar a las dispensadoras comunitarias. El Ministro de Salud también emite licencias sanitarias y regula las condiciones de los botiquines comunitarios. Los médicos y enfermeras del centro de salud pública empleados por el Ministerio de Salud refieren sus pacientes a los botiquines comunitarios para las medicinas, especialmente cuando los centros de salud públicos no tienen suficiente medicinas en existencia.

DISPENSADORAS COMUNITARIAS Voluntarias que venden medicinas desde sus hogares. Ofrecen algunos servicios médicos básicos complementarios (venta de servicios de nebulizaciones, inyecciones, y toma de presión).

CLIENTES

MODELO ECONÓMICO Y DE NEGOCIOS A continuación se presenta un desglose de los costos y ganancias asociados al programa de salud de FUDEIMFA, separados en dos categorías: costos variables que cambian con las unidades de medicinas vendidas y los costos fijos que representan la administración y los costos de administración necesarios para operar el programa. Cabe notar que diferentes IMFs pueden establecer su propia definición de costos fijos y costos variables; el cuadro que aparece a continuación aborda la definición de costos fijos y costos variables de FUDEIMFA. Los factores de costos más grande de FUDEIMFA son las compras de medicinas al por mayor, salario del personal y transporte. Debido a que el programa se basa en una sola fuente de ingresos - la venta de medicinas a clientes rurales - FUDEIMFA debe manejar adecuadamente la parte del costo para lograr su sostenibilidad financiera. Cabe señalar que alcanzar la sostenibilidad con este tipo de programa requiere a menudo un cierto nivel de escalamiento, para asegurar que los costos fijos se distribuyen en una amplia red de puntos de distribución; es decir, optimizar el modelo antes de crecer demasiado; por lo que es importante asegurar una viabilidad a largo plazo.

COSTOS VARIABLES

COSTOS FIJOS

UTILIDADES

Costos de productos vendidos (precio al por mayor de medicinas vendidas por FUDEIMFA) Comisiones pagadas a despachadoras comunitarias por la venta de medicinas Comisiones pagadas a promotores comunitarios por la venta de medicinas Personal que maneja y coordina todos los aspectos del programa Costos de transporte asociados con la entrega de medicinas a botiquines rurales Capacitación a las despachadoras comunitarias

Venta de medicinas a clientes rurales

RESULTADOS Desde que formó la alianza con GP en 2012, FUDEIMFA ha avanzado significativamente en el escalamiento del programa de botiquines comunitarios, alcanzando actualmente un total de 301 botiquines. Juntos, estos botiquines venden más de 100 tipos de medicinas para tratar la salud preventiva y curativa. FUDEIMFA considera que el acceso a medicinas ha mejorado para más de 410,000 hondureños que viven en las 301 comunidades donde operan los botiquines. El ochenta y dos por ciento de las comunidades atendidas están clasificadas como rurales y el 18% restante están clasificados como periurbanas o áreas urbanas. 21

Una encuesta de satisfacción al cliente que se realizó en abril de 2015 que cubría las 60 comunidades en las cuales operan los botiquines, indicó que más del 75% de estas comunidades no tenían otro lugar donde los clientes pueden comprar medicinas. El 29% de los clientes encuestados indicaron que el botiquín comunitario les ahorró hasta una hora de viaje y otro 20% de los clientes encuestados ahorraron más de una hora de viaje a pie que hubiera sido necesario recorrer para tener acceso a las medicinas. Más allá del tiempo que ahorran, los botiquines comunitarios también ahorran costos de transporte al que normalmente recurren los clientes en busca de medicinas. La retroalimentación de esta encuesta indicó también que los clientes ven las 21 Este cálculo se basa en el censo del año 2000 sobre el tamaño poblacional de las comunidades en las cuales operan los botiquines comunitarios.

medicinas como más asequibles que los precios en el mercado comercial regular, permitiéndoles guardar más dinero para los ahorros de su hogar y otros usos esenciales.

SOSTENIBILIDAD FUDEIMFA capacita a todos las despachadoras comunitarias y con la participación de médicos del Ministro de Salud, imparte sesiones de capacitación anuales de varios días. FUDEIMFA ha capacitado también a un subconjunto de sus dispensadoras comunitarias para que ofrezcan chequeos y pruebas básicas, desplegando 80 tensiómetros y 25 nebulizadores, para tratar las enfermedades respiratorias en niños de corta edad. FUDEIMFA ha estado trabajando progresivamente hacia una operación totalmente sostenible, donde las ganancias de las medicinas vendidas cubren todos los costos de administración del programa. La organización alcanzó el punto de equilibrio de todo el programa por primera vez a principios de 2015, demostrando así la potencial sostenibilidad de este tipo de modelo. La infografía que aparece en esta sección muestra el progreso de FUDEIMFA para alcanzar esta meta y sus principales hitos. FUDEIMFA considera que cada dispensadora comunitaria debe promediar aproximadamente 100 USD en ventas de medicinas para que el programa alcance el punto de equilibrio. Una parte de los botiquines comunitarios no www.globalpartnerships.org

GASTOS Y INGRESOS (promedio mensual en USD) INGRESO TOTAL (USD)

GASTO TOTAL (USD)

Se incluyeron 100 botiquines más

$30,000 $25,000 $15,000

Desafíos con el abastecimiento en la bodega central y los botiquines comunitarios

Exitosa campaña de mercadeo puerta a puerta

$10,000 $5,000

Cierre de 2 bodegas regionales para disminuir gastos operativos

Ingresos provenientes únicamente del 27% de botiquines

Logro de sostenibilidad financiera

Implementación de política de incentivos para los promotores

$2013 T1

2013 T2

2013 T3

2013 T4

2014 T1

alcanza este nivel, mientras que una parte de las ventas mensuales alcanzan incluso montos superiores a los 100 USD mensuales, lo que permite el subsidio de los botiquines menos rentables. Cuando GP comenzó a trabajar con FUDEIMFA en 2012, FUDEIMFA tenía un número de botiquines existentes ya en vigencia, pero no tenía un modelo de sostenibilidad establecido para apoyar la red. Posteriormente, FUDEIMFA creció rápidamente a 301 botiquines comunitarios, mientras trabaja para implementar un sistema que mide y monitorea la sostenibilidad. Un fuerte aumento en los costos variables y fijos, combinados con el tiempo necesario para que cada botiquín comenzara a crear un ingreso sostenible contribuyó a los retos de sostenibilidad en los años subsiguientes. Para obtener utilidades en 2013, FUDEIMFA organizó una campaña de mercadeo puerta a puerta, en la cual los promotores trabajaron con dispensadoras voluntarias, tocando puertas en las comunidades locales, para concientizar a las personas sobre el botiquín comunitario. A medida que crecía la demanda, las limitaciones de

2014 T2

2014 T3

2014 T4

2015 T1

2015 Abr-May

suministro se volvieron un desafío a lo largo de 2013 y las ventas no fse mantuvieron consistentemente, debido a la falta de suministros disponibles. El manejo del inventario ha sido un contínuo desafío para FUDEIMFA a lo largo del programa de botiquín comunitario. FUDEIMFA también se concentró en cortar costos operativos para alcanzar la sostenibilidad del programa. Como por ejemplo, FUDEIMFA se apresuró a cerrar dos bodegas regionales altamente costosas en 2014. A finales de 2014, la organización negoció una política de devolución de medicinas vencidas, ayudando a reducir aún más los costos asociados con el programa, particularmente dado que la venta de las medicinas es el factor de costos más grande de todo el modelo. Aunque el modelo de FUDEIMFA alcanzó la sostenibilidad financiera por primera vez a principios de 2015, la organización encuentra aún difícil mantener un nivel consistente de ventas. Para garantizar la sostenibilidad a largo plazo, FUDEIMFA planea una campaña de mercadeo para mejorar la consciencia sobre los botiquines en las comunidades con un alto potencial para producir ventas adicionales.

EXPERIENCIA DE UNA CLIENTA: Estebana Centano, 41 Estebana vive en la comunidad rural de Omoa al sur de Honduras, junto a sus siete hijos. El botiquín comunitario se abrió en Omoa en el año 2011 y una amiga de la iglesia de Estebana era la voluntaria encargada de supervisarlo. Cuando ella se fue de Omoa en el 2013, no quiso que el proyecto muriera y le pidió a Estebana, una persona respetada en la comunidad, que se encargara. Desde entonces Estebana ha participado en tres capacitaciones de FUDEIMFA, en las cuales aprendió sobre los medicamentos que vende, cómo explicar su correcto uso y prácticas empresariales para atender a los clientes y llevar registros de las ventas. La localidad de Omoa es accesible solo a píe y los residentes del pueblo tienen que caminar más de 3 horas para llegar al pueblo más cercano que tiene una farmacia y un centro de salud. En el año 2013, una epidemia de dengue afectó a la población de Omoa. Estebana recuerda levantarse a tempranas horas para atender a amigos y vecinos, quiénes venían a toda hora en busca de medicamentos para sus hijos y familiares. “Todo me gusta de este trabajo”, dice, “es un servicio para la comunidad porque tiene todos los medicamentos que necesitamos”.

LECCIONES APRENDIDAS El trabajo de FUDEIMFA ofrece un número de perspectivas en las mejores prácticas para ampliar la disponibilidad de medicinas y de chequeos básicos, un programa que otras IMFs e instituciones similares podrían replicar.

CONSIDERACIONES FINANCIERAS Y OPERATIVAS A alto nivel, FUDEIMFA no tenía aún un sólido entendimiento de los costos y ganancias asociados con cada uno de los botiquines comunitarios, antes de forjar alianzas con GP y desarrollar el programa a 301 botiquines. Tener una comprensión sólida de los principales factores de costos y utilidades claves a nivel unitario es la base necesaria para desarrollar un programa escalable. A medida que FUDEIMFA avanzó hacia un punto de equilibrio en el programa de botiquín comunitario, la organización luchó para encontrar la estrategia transversal de costos óptima que sea un balance en las consideraciones financieras diarias con una viabilidad del modelo a largo plazo. Por ejemplo, la organización consideró reducir los costos, al disminuir la capacitación dada a las dispensadoras. FUDEIMFA descubrió que reducir la capacitación puso en riesgo la sostenibilidad del programa a largo plazo, ya que las dispensadoras mal capacitadas, en última instancia, tendrán menos éxito en desarrollar la confianza con los clientes o en vender las medicinas apropiadas. Esto a su vez, reduciría las utilidades y generaría una necesidad de reinvertir por debajo de la línea en la capacitación a las dispensadoras comunitarias, para recuperar las utilidades perdidas. 44

FUDEIMFA también buscó encontrar una estrategia idónea de precios que sopesara el objetivo social de la organización para hacer que las medicinas sean accesibles a clientes de bajos ingresos, con la necesidad de hacer que el programa sea sostenible financieramente. Para las medicinas que los clientes de bajos ingresos compran en grandes cantidades, los precios deben ser lo suficientemente bajos para que los clientes los puedan adquirir y para que FUDEIMFA sea competitiva con otras farmacias. Al mismo tiempo, FUDEIMFA debe fijar los precios a un nivel que proporcione un margen de ganancia suficiente que cubra los costos fijos y variables asociados con el programa; con frecuencia, la organización debe encontrar formas de reducir los costos para mantener las accesibles y con suficiente margen de utilidad. Como ejemplo, el trabajo de FUDEIMFA de negociar una política de devolución con proveedores que permita regresar las medicinas con fecha temprana de vencimiento, un componente que anteriormente significaba el 6% de los costos totales del programa, lo cual ayudó a reducir los costos directos del programa.

RECURSOS HUMANOS Algunas de las perspectivas más preponderantes del programa de salud de FUDEIMFA se dan en el área de los recursos humanos, ya que la organización apalanca un

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modelo de botiquín comunitario con voluntarios. Crear los incentivos adecuados es fundamental para asegurar que los costos de personal estén apropiadamente unidos al desempeño de los botiquines comunitarios. Después de años de trabajo con cientos de dispensadoras comunitarias, algunas más exitosas que otras, FUDEIMFA comprende que las características claves de una dispensadora comunitaria exitosa, permitiéndoles reclutarlas estratégicamente. Debido a que el modelo se basa en voluntarios y no requiere ninguna compra por adelantado de equipo por parte de las dispensadoras comunitarias, FUDEIMFA está en la capacidad de reclutar mujeres basadas únicamente en el perfil óptimo más que en cualquier otra habilidad para comprar suministros y materiales empresariales. Trabajar con voluntarios representa un costo, ya que como voluntarios requieren manejo, apoyo e incentivos no monetarios para que sean dispensadoras comunitarias eficientes. FUDEIMA se ha concentrado en hacer que las mujeres se sientan empoderadas y especiales en sus papeles de fuente comunitaria de confianza; con frecuencia, estas

dispensadoras comunitarias reciben tarjetas personales y regalos de Navidad y en el Día de la Madre para desarrollar un sentido de buena fe. Esta es una importante consideración a retomar por otras organizaciones que buscan motivar a las personas de la comunidad, ya que los incentivos sociales pueden ser tan poderosos como los incentivos financieros. La adecuada supervisión de los botiquines comunitarios también ha sido un desafío. Debido a que los promotores comunitarios originalmente eran compensados a través de un salario fijo, éstos no tenían un incentivo claro para supervisar a todas las dispensadoras comunitarias. A principios de 2015, FUDEIMFA implementó un programa empleando los promotores comunitarios para supervisar sus botiquines comunitarios locales; los promotores reciben ahora un bono si abastecen el 100% de sus botiquines con medicinas y ganan 1% comisión sobre las utilidades generadas por los botiquines en sus regiones de supervisión. El desempeño ha mejorado en este nuevo programa y los botiquines comunitarios se han vuelto rentables en su conjunto.

Dentro de las características ideales de las dispensadoras comunitarias se incluyen las siguientes

Pasión por la atención a su comunidad Fuertes habilidades sociales

Posición de respeto dentro de la comunidad, que se refleja en el aprecio y la confianza hacia las dispensadoras

Experiencia en salud como voluntaria o trabajo en centros de salud pública

Disposición para estar disponible en horas no laborales o enlistar a un amigo o a un miembro familiar a cubrir las responsabilidades, si ella no puede estar en casa

ESTUDIO DE CASO

FRIENDSHIP BRIDGE

Friendship Bridge es una organización microfinanciera sin fines de lucro, cuya misión es empoderar a las mujeres que viven en la pobreza en Guatemala, para crear un mejor futuro para ellas mismas, sus hijos y sus comunidades, a través de microfinanzas y educación. Friendship Bridge ha existido por 17 años en Guatemala y opera ocho sucursales que trabajan principalmente con poblaciones indígenas en áreas rurales, donde existen los más altos niveles de pobreza. El enfoque de Friendship Bridge es el producto Microcrédito Plus, que combina pequeños préstamos de 350 USD como promedio con educación en una variedad de temas, incluyendo negocios, salud y auto-estima. A la fecha, Friendship Bridge ha ofrecido este producto a más de 20,000 clientas, a través de un modelo de préstamo de grupo. Las clientas de Friendship Bridge son 100% mujeres.

22 Friendship Bridge; http://www.friendshipbridge.org/who-we-are/

GP comenzó a trabajar con Friendship Bridge a finales de 2013 para brindar apoyo financiero y asistencia técnica a medida que Friendship Bridge planeaba un programa de salud para sus clientas. Friendship Bridge ha creado un programa de salud diseñado para una sostenibilidad a largo plazo y como socio más reciente de GP ha tenido el beneficio del aprendizaje de pasadas experiencias de otros socios en la Iniciativa de Servicios de Salud. Debido a que el programa de Friendship Bridge está todavía en sus primeras etapas, aún no hay resultados disponibles concretos; por lo que este estudio de caso no se enfoca mucho en los resultados.

CONTEXTO DE GUATEMALA Como en muchos países de América Latina, los servicios de salud privada en Guatemala son costosos; a menudo extremadamente costosos para los guatemaltecos con ingresos bajos. Aunque los servicios de salud pública se ofrecen sin costo alguno, el sistema de salud pública carece fuertemente de fondos y a menudo las unidades de salud se ven saturadas de pacientes. Los pacientes ven que los costos adicionales aumentan rápidamente después de una consulta. A menudo se aplican cobros misceláneos por servicios y el costo de las medicinas puede ser demasiado alto para las personas o familias con ingresos bajos e irregulares. Para las

personas que viven en áreas muy rurales, donde Friendship Bridge concentra su trabajo, el acceso a los servicios de salud es particularmente desafiante, debido a la limitada presencia de las unidades de servicios de salud, el personal médico no habla los idiomas indígenas locales, se ven las largas filas en espera de atención médica y las unidades de salud no tienen suficiente suministro y a menudo carecen de las medicinas y los equipos más esenciales. El escenario de las microfinanzas en Guatemala está altamente fragmentado, ya que el rango de instituciones desde organizaciones sin fines de lucro hasta bancos y cooperativas brindan servicios financieros a personas que viven en la probreza. La regulación de la industria de microfinanzas en Guatemala no es estricta, al igual que en muchos otros países, sin límites en las tasas de interés y una serie de regulaciones amplias, con pocas especificaciones dirigidas a diferentes tipos de instituciones. Dicho esto, se han propuesto regulaciones en numerosas ocasiones que podrían requerir que algunos de los mayores proveedores de microfinanzas sean regulados como instituciones financieras. Esta dinámica podría plantear desafíos a largo plazo para algunas ONGs del país que atienden especialmente a los indígenas y poblaciones rurales. 23

23 http://www.citi.com/latinamerica/en/community/data/2014_Global_Microscope-EN.pdf

El escenario de las microfinanzas en Guatemala está altamente fragmentado, ya que el rango de instituciones desde organizaciones sin fines de lucro hasta bancos y cooperativas brindan servicios financieros a personas que viven en la probreza.

PROGRAMA DE SALUD DE FRIENDSHIP BRIDGE El programa de salud de Friendship Bridge, Salud para la Vida, se concentra en la salud y en las enfermedades crónicas de las mujeres, dado que existe una alta carga asociada con estos problemas de salud, siendo que los efectos de una mala salud de una mujer tiene impacto en su capacidad para cuidar de sus hijos. Friendship puede brindar intervenciones efectivas dentro de estas áreas temáticas. Friendship Bridge ha invertido mucho tiempo y esfuerzos en la planificación, investigación y aprendizaje de las experiencias que han tenido otras IMFs antes de lanzar el programa de salud, un camino que recomendamos que sigan otras IMFs, en el lanzamiento de sus propios programas de salud. El programa Salud para la Vida tiene dos componentes.

EN PRIMER LUGAR, Friendship Bridge brinda educación en salud a través de una serie de cuatro reuniones de pago de préstamo. Dentro de los temas que se abordan se incluye la importancia de la salud del cliente, prevención del cáncer cervical, planificación familiar y diabetes. Este componente de educación lo ofrecen asesores de crédito capacitados en diferentes disciplinas y se concentra en abordar los supuestos que afectan la posibilidad de los clientes, de buscar servicios de salud. Dentro de algunos de estos supuestos se incluyen conocimientos, creencias, conciencia y estructuras de apoyo social a las clientas.

EN SEGUNDO LUGAR, Friendship Bridge brinda acceso a los servicios de salud a través de servicios de salud móviles en el mismo hogar de una mujer donde se dan las reuniones de pago de crédito. Estos servicios los ofrece una organización social, Maya Health Alliance, una organización sin fines de lucro que ofrece servicios médicos de alta calidad, basados en evidencia, en idiomas indígenas Mayas a las comunidades rurales de Guatemala. Juntos, Friendship Bridge y Maya Health Alliance, desarrollaron un paquete de servicios de salud que se enfoca en la salud de la mujer, en particular en la prevención de enfermedades crónicas. Los servicios que se ofrecen como parte del paquete incluye control de peso y altura, chequeo de la presión arterial, pruebas de detección de diabetes y enfermedades de transmisión sexual (ETS), examen de senos, un examen de Papanicolaou, pruebas de embarazo y planificación familiar. Tanto para las enfermedades graves como crónicas que se diagnostican a través del uso del paquete de servicios de salud, también se encuentran disponibles paquetes de tratamiento y manejo de estas enfermedades, aunque Maya Health Alliance absorbe casos complejos, como cáncer cervical dentro de sus programas existentes. Aunque Maya Health Alliance es más pequeña que Friendship Bridge e inicialmente no ofrecía servicios de salud móviles en todas las regiones donde Friendship Bridge tiene oficinas, Friendship Bridge trabajó con Maya Health Alliance para desarrollar un plan de negocio sostenible para ampliar el alcance de sus servicios, al operar clínicas de salud móviles en comunidades donde viven las clientas de Friendship Bridge.

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MODELO DE NEGOCIO DE SALUD DE FRIENDSHIP BRIDGE A continuación una descripción de los actores involucrados en el programa de salud de Friendship Bridge, mediante una infografía que explica los roles de los diferentes actores: Institución de Microfinanzas (Friendship Bridge) Friendship Bridge brinda educación en salud directamente a las clientas y brinda acceso a servicios de salud, a través de una alianza con la Alianza Maya para la Salud. Friendship Bridge recompensa a la Alianza Maya para la Salud por los servicios de salud móviles básicos que se ofrecen a las clientas y cubre este costo mediante la estructura de una tasa de interés que se incluye en todos los préstamos de Friendship Bridge. Como parte de la estrategia de la IMF para mejorar la lealtad del cliente, la organización le ofrece a las clientas un sistema escalonado de tasas de interés que recompensa la lealdad con Friendship Bridge. Para los primeros tres ciclos de préstamo, Friendship Bridge carga una tasa de interés fija, pero estas tasas de interés bajan para las clientas cuando llegan al cuarto y décimo primer ciclo de préstamo. Clientas Todas las clientas reciben sesiones de educación en salud. Las clientas a partir de su tercer y subsiguientes ciclos de préstamo con Friendship Bridge tienen acceso al paquete de servicios de salud móviles. Las clientas que requieren cuidados de seguimiento pueden comprar paquetes de

tratamiento adicional a través de Maya Health Alliance y Friendship Bridge ofrecerá préstamos de servicios de salud adicionales para asistirlas en el financiamiento de este tratamiento. Se debe hacer notar que las clientas que aún no han alcanzado su tercer ciclo de préstamo también tienen acceso a los servicios de salud, cuando éstos están disponibles en sus comunidades, con una tarifa más baja. Maya Health Alliance Maya Health Alliance brinda servicios de salud móviles que cubren temas de salud que se mencionan más adelante y apoya el desarrollo de un plan de estudios y de capacitación a los asesores de crédito de Friendship Bridge para orientar las sesiones de educación en salud con las clientas. Maya Health Alliance ofrece servicios de salud suplementarios y servicios de referencia, en caso de que las clientas de Friendship Bridge necesiten atención especializada. Friendship Bridge escogió a Maya Health Alliance por su compromiso al ofrecer servicios sensibles culturalmente; todas las enfermeras son mujeres de las comunidades locales y las comunicaciones son en idiomas indígenas.

FRIENDSHIP BRIDGE IMF que ofrece educación en salud y préstamos, incluyendo préstamos de salud suplementarios.

MAYA HEALTH ALLIANCE ONG que desarrolla planes de estudio y capacita al personal de Friendship Bridge en temas de educación en salud. Ofrece servicios de salud directamente las clientas de IMF a través de clínica móvil.

CLIENTAS

MODELO ECONÓMICO Y DE NEGOCIOS A continuación un desglose de los gastos y utilidades asociadas con el programa de salud de Friendship Bridge:

COMPONENTES DEL PROGRAMA

COSTOS

FUENTE DE INGRESOS PARA PAGO DE SERVICIOS

Educación en Salud

Acceso a Servicios de Salud

Tiempo que requieren los asesores de crédito para la capacitación e implementación de las sesiones de salud con las clientas

Reembolso a Maya Health Alliance, que cubre específicamente lo siguiente: •

Costo de la capacitación de los asesores de crédito y desarrollo del plan de estudios

•

Servicios de salud ofrecidos en un paquete de servicios de salud básicos

•

Suministros y transporte para las clínicas médicas móviles

Manejo de personal y coordinación del programa y sus alianzas

Después del período piloto, los costos de cada uno de los componentes son cubiertos mediante la rentabilidad de cartera y se incluye en las tasas de interés existente

LECCIONES APRENDIDAS Debido a que Friendship Bridge está aún en la fase de lanzamiento piloto de este programa de salud, aún no están disponibles los resultados del programa. Sin embargo, se pueden ver diversas lecciones aprendidas a través de su enfoque previsto para la planeación del programa de salud, tomando un año para desarrollar el programa con miembros del personal de tiempo completo enfocado en el diseño del programa. El enfoque considerado de Friendship Bridge es un modelo persuasivo que otras IMFs pueden replicar. Friendship Bridge a nivel de la junta directiva, con insumo del personal, decidió concentrarse en los servicios de salud de las clientas, asegurando que el programa sea una prioridad para toda la organización. El plan de implementación de Friendship Bridge incluye diversas consideraciones incorporadas directamente de las lecciones aprendidas de la experiencia de otras IMFs que ofrecen programas de salud: •

Mantener un enfoque en el desarrollo de un modelo de negocio sostenible al estimar e incorporar los costos y ganancias esperados en el diseño del programa y específicamente, incluyendo el costo de los servicios dentro de la estructura de la tasa de interés de las clientas.

•

Realizar un estudio de investigación de mercado sobre las necesidades de salud de la población meta para ofrecer los servicios de salud más relevantes; Friendship Bridge aborda la prevención y manejo de las enfermedades crónicas que se ven comúnmente dentro de sus clientas.

• Limitar la gama de servicios que se dan en un paquete, a un nivel donde el costo de lo que se podría cubrir por la tasa de interés de la IMF.

•

Concentrarse en las competencias medulares y optar por una alianza con un proveedor de servicios de salud establecido en lugar de construir una infraestructura de servicios de salud de su propiedad.

• Ofrecer servicios sensibles a la cultura y en los idiomas indígenas que hablan las clientas. • Usar la posición de confianza del asesor de crédito para brindar la educación en salud inicial e instar a las clientas a usar los servicios de salud que ofrece la organización. •

Incorporar el acceso al paquete de servicios de salud en el modelo de retención de clientas ya existente; proporcionar el paquete a las clientas en sus terceros ciclos de préstamos, seguido de una reducción en la tasa de interés que se perciba como una recompensa e incentivar la lealdad de la clienta.

La decisión de Friendship Bridge de establecer una alianza con Maya Health Alliance contribuye a garantizar la sostenibilidad, al reducir los costos de inversión en infraestructura. Facilitar el acceso a los servicios de salud a las clientas en un entorno en el que ya se sienten a gusto, es también un beneficio significativo para la clienta; las reuniones de pago de los préstamos se realizan en los hogares de las mujeres los cuales ofrecen un ambiente seguro para una atención médica efectiva. Es importante que otras IMFs investiguen acerca de este modelo para considerar las mejores prácticas para posibilitar el acceso a los servicios de salud de sus clientes. 51

CONCLUSIÓN Las IMFs pueden desarrollar con eficacia su relación de confianza con las personas que viven en la pobreza, para ofrecer programas de salud financieramente sostenibles que mejoren los índices de salud, logrando un progreso importante en los desafíos que enfrentan estas personas que viven en la pobreza. Pretendemos lograr que este informe brinde un conjunto completo de recomendaciones, para que los directores de las IMFs busquen emprender un programa similar. GP agradece a nuestros socios por su tiempo, esfuerzos y dedicación al compartir los aprendizajes claves de sus propias experiencias en la prestación de servicios de salud a las personas que viven en la pobreza.

La dirección de las IMFs debe tomar en cuenta las siguientes lecciones de este informe: 1. Los programas de salud pueden ser administrados de manera financieramente sostenible, siempre y cuando la dirección de la IMF maneje el programa como un negocio, así como un programa social. 2.

Una decisión estratégica fundamental es si construir clínicas de servicios de salud de su propiedad o aliarse con proveedores de servicios de salud establecidos. GP recomienda primeramente buscar construir alianzas con proveedores de servicios de salud establecidos antes de construir sus propias clínicas; ya que esto último es un esfuerzo más costoso y más lento de escalar.

3. La decisión de que los paquetes de servicios de salud sean obligatorios u opcionales para los clientes existentes presenta sus pros y sus contras. Una IMF debe determinar el mejor camino según sus prioridades. 4. Las IMFs deben aprovechar sus relaciones con los clientes para crear productos y servicios de salud que satisfagan las necesidades de los clientes y permitir planes de pago que se adapten a los flujos de efectivo irregulares, relacionados a la situación de pobreza. 5. Manejar un programa de salud como un negocio implica considerar los recursos operativos, culturales, financieros y humanos para crear un programa de salud de larga duración para los clientes.

Las IMFs tienen una variedad de caminos a elegir en la creación de un modelo de negocio sostenible para apoyar la prestación de servicios de salud. Comprender los resultados a nivel del cliente es de suma importancia para garantizar la efectividad de los servicios de salud y abordar la sostenibilidad financiera que permita a las IMFs escalar servicios para alcanzar una considerable cartera de clientes. GP cree que es necesario un enfoque en la sostenibilidad financiera de las IMFs para empezar a ayudar a los millones de personas que viven sin acceso a servicios de salud de calidad. No obstante que las instituciones de microfinanzas hayan sido pioneras en el concepto de servicios financieros para estas personas y hayan probado ser un modelo de negocio para apoyar este trabajo, hoy en día, las IMFs — con visión de futuro — pueden desarrollar productos y servicios adicionales de manera sostenible para ayudar a beneficiar a las millones de personas que viven en la pobreza.

RECONOCIMIENTOS Este trabajo se realizó gracias al apoyo generoso de las siguientes organizaciones: Fondo Multilateral de Inversiones (FMI), miembro del Grupo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Linked Foundation Nederlandse Financierings-Maatschappij voor Ontwikkelingslanden N.V., the Netherlands Development Finance Company (FMO) Peery Foundation SG Foundation West Foundation Ansara Family Fund de la Boston Foundation

Las organizaciones que aparecen en la lista anterior han contribuido positivamente en el financiamiento de la Iniciativa de Servicios de Salud de Global Partnerships y en el trabajo de servicios de salud de nuestros cinco socios: Fonkoze, Friendship Bridge, FUDEIMFA, Fundación ESPOIR y Pro Mujer en Nicaragua. Los hallazgos, conclusiones y recomendaciones que aparecen en este informe son propiedad de Global Partnerships y no necesariamente reflejan los puntos de vistas, posiciones o políticas de alguna de estas organizaciones.

Copyright © 2015. Global Partnerships Este trabajo aparece patentado bajo la licencia Creative Commons IGO 3.0 Attribution-Non-commercial-ShareAlike (Licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO).(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/legalcode) y puede ser reproducido con la atribución de Global Partnerships y para cualquier propósito no comercial en su forma original o en cualquier forma derivada, siempre y cuando ese trabajo derivado se patente según los mismos términos del original. Nótese que el enlace que aparece anteriormente incluye los términos y condiciones adicionales de la licencia. El uso del nombre de Global Partnerships para cualquier propósito diferente al de atribución y el uso del logotipo de Global Partnerships debe ser sujeto de un contrato de licencia por escrito por separado entre Global Partnerships y el usuario y no está autorizado como parte de esta licencia CC-IGO. 55