Atención por la Guardia Médica del Parto eminente y del Recién Nacido. Kerz, Guillermo.¹ ¹ Médico Especialista en Toco ginecología. MP 2492. Santa Fe. Rep.Argentina.
La Organización Mundial de la Salud recuerda una premisa más que importante:
“En el parto normal, deben existir razones muy validas para interferir con el proceso Natural” (OMS, 1996).
El concepto actual de la atención durante el trabajo de parto no sólo implica la vigilancia clínica, sino que tiene en cuenta a igual nivel los aspectos psicoafectivos
relacionados
con
la
maternidad.
De
esta
manera,
el
acompañante en las salas de preparto y parto se transforma en un complemento de la calidad de atención a brindar.
Interpretaciones:
Indica apreciación clínica de importancia. Indica recomendación extraída textualmente de la Guía de atención del parto centrada en la familia del Ministerio de Salud. Analicemos una situación en la Guardia: Ingresa una embarazada, primigesta, embarazo de 39 semanas, controlado (presenta el Carne Perinatal), refiriendo contracciones y dolor de cintura. Manifiesta haber perdido mucosidad con hilos de sangre hace 5 horas. Refiere perdida de líquido por genitales externos hace 3 horas. En la guardia que nos encontramos no hay servicio de toco ginecología para su derivación y tampoco neonatología pero si enfermera entrenada en recepción de recién nacidos.
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Apliquemos el método Ver-Interpretar-Actuar. Estamos ante una situación de parto eminente? En la anamnesis, la embarazada nos refiere dolor tipo contracciones, dolor de cintura y por el relato pérdida de mucosidad con hilos de sangre y luego de liquido. Pedimos y analizamos el carne perinatal, observando: madre de 25 años, primigesta, posee realizada la vacuna antitetánica durante el embarazo, es Rh positiva y no fumadora.
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Observamos que cursa un embarazo de 39 semanas, normo tensa, con un incremento de peso de 14 Kg., con una altura uterina de 31 cm en el último control prenatal. La presentación se consigna cefálica.
Anotamos los siguientes datos al ingreso: La Fecha y Hora, la Presión arterial (la medición se realiza sentada con los pies apoyados en el piso o en el caso de posición decúbito, en decúbito lateral izquierdo, evitando la posición decúbito dorsal. La medición de la presión arterial se realiza fuera de la contracción). Auscultamos con estetoscopio de Pinard (se ausculta antes, durante y después de la contracción) consignado la frecuencia cardiaca fetal y le preguntamos a la madre si sentía movimientos fetales hasta ultimo momento (datos importante cualitativamente si no hay suficiente entrenamiento en auscultación con estetoscopio de Pinard). Observamos el líquido amniótico, puede suceder que sea de características verdosas: si es tipo puré de arveja, puede indicar sufrimiento fetal agudo. No es patognomónico de sufrimiento fetal agudo, pero el líquido amniótico puré de arveja acompaña al sufrimiento fetal agudo como la sombra al cuerpo. Si se constata, la cesárea sería lo más apropiado de acuerdo a los tiempos. En caso de no poder realizarse, la correcta aspiración del meconio de las vías respiratoria, al desprenderse la cabeza y antes que llore, es de importancia
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para disminuir la probabilidad del Síndrome de Aspiración de liquido amniótico meconial. (SALAM).
Temperatura axilar, pulso y tensión arterial Al ingresar la mujer se deben medir la temperatura axilar, el pulso y la presión sanguínea. Estas tres determinaciones pueden tener implicancias en el resultado final y por lo tanto no deben ser menospreciadas y se reiterarán cada 4 horas. La medida de la temperatura, como recomienda la OMS, es importante ya que una elevación de la misma puede ser el primer signo de una infección, especialmente en casos de partos prolongados y/o de roturas prematuras de membranas. Un tratamiento precoz puede prevenir una sepsis.
Como interpretamos si esta en trabajo de parto:
Controlar la frecuencia de contracciones. Realizar Tacto vaginal para evaluar borramiento, dilatación y grado de encaje, con iodopovidona sobre genitales externos antes de realizar el mismo, por el antecedente de bolsa rota.
1- Como controlar las contracciones? Colocando la mano plena en el fondo del útero, en 10 minutos controlamos la frecuencia de contracciones. En un trabajo de parto son de 3 contracciones en 10 minutos (con una variabilidad de biológica de 2-4 contracciones en 10 minutos). Podremos predecir su intensidad cualitativamente, si en el pico o acmé de la contracciones, no se puede deprimir el fondo del útero, diremos que es de buena intensidad; si al hacer presión con la mano en el fondo del útero, se
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deprime duante el acmé de la contracción, interpretaremos la misma como poco intensa. Si son poco intensas y parto no evoluciona en la dilatación, se puede indicar Venoclisis con 5 Ui de Oxitocina en 500 cc solución dextrosa al 5 % a 7 gotas por minutos 1- Como realizamos el tacto Vaginal? El tacto vaginal debe realizarse con cuidado, vertiendo yodopovidona sobre los genitales externos, deprimiendo el perineo para introducir los dedos, a fin de alejarse de la zona del clítoris, y una vez realizado el tacto valorar el borramiento y la dilatación del cuello uterino, la presentación y el grado de encaje de la misma. Se realizara una aproximación de la suficiencia de la pelvis, tactando el promontorio del hueso Sacro. El diámetro sacro púbico útil no debe ser inferior a 8 cm.
Si al tacto vaginal valoramos que tiene 4 o más cm de dilatación: comenzó la fase de dilatación rápida, que insume un 1/3 del tiempo del total del trabajo de parto. Es parto eminente.
De 1 a 4 cm insume 2/3 del trabajo de parto, de ahí que se llame fase de dilatación lenta. El parto que ingresa en la fase de dilatación rápida (4 cm o mas de dilatación), interpretamos que el parto debe dejarse a la evolución espontánea. Dilatómetro (para valorar cualitativamente la dilatación, a través del orifico cervical)
1 cm Introduce el pulpejo del dedo
3 cm Introduce 2 dedos justos. No los puede separar.
6 cm Introduce 2 dedos y los puede separar 46 o 2 cm
8-9 cm Queda un reborde de cuello uterino. Puede separar los dedos 7-8 cm.
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Para interpretar la presentación y los grados de Encaje, aplicaremos el siguiente criterio: En la presentación cefálica, el polo que se tacta es duro mientras que en la presentación podálica es blando. En la Posición transversa, encontramos la pelvis libre y a veces podemos tactar un miembro.
Si al realizar el tacto, levanto la cabeza pero la misma luego vuelve a su posición, diremos que esta insinuada. Sino se puede levantar la cabeza, diremos esta fija.
Tactamos las espinas ciáticas, a ambos lados en la pelvis, como reparo anatómico, con el fin de saber que grado de encaje presenta:
Si la cabeza fetal esta por encima de las espinas ciáticas, esta fija pero si esta por debajo, esta encajada. Profundamente encajada es cuando tactamos que la cabeza se encuentra por debajo de la cara inferior del hueso del pubis.
Durante el trabajo de parto, se le indicará a la paciente, si es posible, que orine para dejar evacuada la vejiga. Hay que tener precaución si es una multípara, porque la sensación de pujo y pedir ir al baño puede ser causa que la cabeza fetal esta profundamente encajada y no será la primera vez que el parto se realice en el baño. Antes de acceder al pedido, realizar el tacto vaginal. También puede suceder que la mujer desee tomar líquidos. En los veranos calurosos de Santa Fe y el mismo trabajo de parto produce mayor eliminación de agua. Permitir ingesta de líquidos azucarados esta permitido y humano ofrecerlo. No interviene para nada si hubiera que realizar una cesárea.
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ACTUAR: ATENCION DEL PARTO 1- Preparación del ambiente Tendremos que atender el parto, por lo que el lugar debe ser con temperatura adecuada (usar estufas, sobretodo para prevenir la hipotermia del recién nacido, principal noxa que deprime al mismo. Temperatura a 28 C). 2- Preparación de la mesa de Parto Mesa con una compresa estéril o limpia para cubrir la mesa. 1 tijera. 2 Pinzas de Clampeo (tipo Kocher). (e su defecto Hilos tipo Lino, esterilizados.) Jeringa de 10 cc Lidocaína al 2% sin epinefrina. Una rama (media pinza de Kocher sino hay) par la ruptura artificial de membranas (amniorrexis artificial). Gasas. Compresas para realizar el campo, antiséptico tipo iodopovidona. Portaaguja. Aguja curva con punta redonda. Hilo de sutura tipo Vycryl de reabsorción rápida o catgut cromico nro 1. Compresas de lienzo tibias para recibir al recién nacido. Adoptando la mujer en posición ginecológica, se realiza asepsia con Yodo povidona, teniendo la precaución que al pasar por el ano, se descartar la gasa utilizada para la asepsia de los genitales externos. Puede suceder, que la madre evacue materia fecal durante el trabajo de parto o en sala de parto; con una adecuada higiene no debe ocasionar ningún inconveniente.
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Los enemas y el rasurado son intervenciones que se consideran innecesarias y no deberían efectuarse.
Los Pujos maternos (contracción de los ósculos de la prensa abdominal) deberían coincidir con la Contracciones, no fuera de las mismas, indicando a la madre que descanse y se relaje entre contracciones. El Pujo junto con la contracción suma una fuerza de propulsión de 120 mmHg; el pujo solo sin la Contracción solamente 70 mmHg. Se indica el pujo siempre que haya dilatación completa, a fin de evitar desgarros del cuello uterino.
Puede suceder que las contracciones no tengan la suficiente intensidad, por lo que se recomienda colocar una Venoclisis con Solución Dextrosa al 5% con 5 ui Oxitocina a 7 gotas por minutos. Debe realizarse la Venoclisis, purgar bien el perfus y recién después cargar la oxitocina, para evitar dosis suprafisologicas, que pueden producir Hipertonía Uterina. Se aumentará el goteo hasta lograr entre 3 a 4 contracciones en 10 minutos de buena intensidad.
Coronamiento de la Cabeza Fetal: Con el coronamiento de la cabeza fetal, (protusión de la misma a través de la vulva), colocamos nuestra mano izquierda (si se es diestro) sobre la cabeza del feto, para permitir que se desprenda lentamente y con la mano derecha, a mano llena y con una compresa de gasa, protegemos el perineo, para evitar desgarros. proteger el perineo, significa que a medidas que se desprende la cabeza fetal, fruncimos suavemente el perineo, par evitar el desgarro. Puede suceder que se produzca desgarro, lo que dejaremos para resolver luego de terminado el nacimiento.
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Fuente: Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Publicación Científica Nº 1234, Montevideo, CLAP (OPS/OMS), 199
Extracción del Recién Nacido: La Técnica Punta de Pie-Rodilla-Mentón. Un vez que la cabeza corono y realizo el cornaje (el feto apoya el occipital sobre la cara inferior del pubis, apoyándose y levantando la cabeza). Observamos la rotación de la cabeza, (el occipital del feto). Si el occipital rota hacia la izquierda de la madre, la extracción será siguiendo el grado de rotación espontánea del recién nacido, o sea hacia la izquierda; Si rota el occipital hacia la derecha de la madre, realizaremos igual rotación.
Bimanualmente se toma la cabeza del bebe, y se continuando la rotación que inicio espontáneamente y hacia el mismo lado, realizamos la maniobra de Tirabuzón: rotar hacia la izquierda y hacia abajo en dirección de los pies, hasta que aparezca la V deltoidea del feto, por debajo del Pubis; recién ahí enderezamos la tracción en dirección de las rodillas y al salir parte del cuerpo, seguimos la tracción en dirección al mentón.
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Puede suceder que la cabeza fetal (su occipital) quede en posición indiferente, por lo que debemos tomar una decisión. Lo rotaremos primero hacia la izquierda en maniobra de tirabuzón, si no se desprende el hombro lo rotaremos hacia la derecha. Se decide la rotación en primer lugar hacia la izquierda por una razón probabilística, ya que más del 90% de las presentaciones son izquierda y un 10 % derechas. De ahí que primero tomemos la decisión de rotarlo hacia la izquierda, si la cabeza fetal quedo en posición indiferente. El encaje de hombros es una complicación no deseada, pudiendo producirse por el tamaño fetal o por no respetar la tracción pie-rodilla- mentón, haciendo la tracción en primer lugar en dirección de rodilla, lo que impacta el hombre detrás del pubis. Para esta complicación, deberemos con un ayudante (la enfermera), realizar la maniobra de mc Roberts: muslos maternos hiperflexionados sobre el abdomen, traccionar en tirabuzón bien hacia abajo (en dirección de los pies) y el ayudante comprime con el puño en la región suprapúbica de la madre, para ayudar a que el hombre del feto encaje debajo del pubis.
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Fuente: http://www.mednet.cl/medios/medwave/agosto2008/Cursos/uno/ScnappParteIFig3.jpg
La Episiotomía:
La práctica de la episiotomía en forma restringida tiene beneficios cuando se la compara con su uso en forma rutinaria. No hay evidencia que el uso rutinario o liberal de la episiotomía tenga efectos beneficiosos, pero hay clara evidencia que puede tener Efectos perjudiciales.
Fuente: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/05/Medio-lateral-episiotomy-blank.png/200px-Mediolateral-episiotomy-blank.png
En Caso de realizar episiotomía, se prefiere la episiotomía medio lateral (la que muestra la figura), previa infiltración con Lidocaína al 2%, aspirando antes de inyectar la misma. La episiotomía se realiza durante la contracción. Luego se sutura primero la mucosa vaginal, luego puntos en músculo perineal y por último sutura de la piel. Todo con hilo reabsorbibles (Vycryl de reabsorción rápida o catgut crómico nro 1). Puede suceder que el desgarro nos impresione que comprometa el esfínter anal, por lo tanto un tacto rectal no permitirá sacarnos la duda. Si el esfínter
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esta hipotónico, abierto, se constata desgarro complicado, debiendo realizar sutura o derivación a un sitio de mayor complejidad. Recepción del recién Nacido y Prevención de la Hemorragia Postparto. Una vez que se produce el nacimiento. Sostenemos el recién nacido a la misma altura de la madre durante 1 minutos o hasta que deje de latir el cordón umbilical. Luego se procede al clampeo del cordón colocando a 5 cm del abdomen del recién nacido, la primera pinza o nudo, luego a 3 cm de este otra pinza o nudo y cortamos al medio.
El bebe se va con una pinza en el extremo de su cordón, hasta que le coloquemos el clamp definitivo y luego comenzamos con el alumbramiento dirigido o activo. Puede suceder que se desclampee el cordón del bebe, se vuelve a recolocar el clamp o a realizar un nuevo nudo, bien ajustado.
Prevención de la Anemia del Recién Nacido El clampeo y ligadura del cordón umbilical debe realizarse cuando el mismo deje de latir, tiempo que varía entre uno a tres minutos y con el recién nacido colocado en un plano igual o levemente inferior al de la placenta (no más de 20 cm).
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Técnicas de alumbramiento Activo: (Expulsión de la placenta)
La administración de 10 UI de ocitocina, inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior o luego del parto del recién nacido, previene la hemorragia postparto, sobre todo en las mujeres de riesgo (OR = 0.41 IC 95% 0,33-0,52).
Luego de amnistiar la Oxitocina EV o IM, se procede a la tracción sostenida del Cordón en dirección Punta de pies y a medida que se va desprendiendo enderezamos la tracción en dirección de la rodilla y mentón hasta que se produzca el alumbramiento. Poner la Placenta sobre una mesa o sobre ambas palmas de las manos y revisar si el alumbramiento fue completo. Puede suceder que constatemos que el alumbramiento fue incompleto, lo que se deberá realizar raspado evacuador bajo anestesia. Puede suceder que la placenta no descienda (acretismo placentario), debiendo realizar el alumbramiento manual bajo anestesia. Esperar 30 minutos, mientras no se produzca sangrado activo. Luego de ese tiempo, intervenir activamente para producir el alumbramiento completo. EL RECIEN NACIDO:
TEMPERATURA: Se encenderá la fuente de calor radiante sobre la mesada de reanimación o cuna térmica de manera que la temperatura sobre la misma sea de 37º C. En el área de Recepción/Reanimación la temperatura ambiental será de 28º C. Se verificará la temperatura de Sala de Partos o quirófano que deberá estar por encima de los 24º C. Se debe evitar especialmente la hipotermia del recién nacido, pero también tener en cuenta que se debe evitar la hipertermia ya que se asocia con depresión respiratoria.
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Evitar la Hipotermia, recibiéndolo con compresas de lienzo, envolviéndolo enteramente y secarlo en ambiente cálido. Se realiza prevención de la Conjuntivitis y se inyecta Vit K por via IM, para prevenir estados hemorragiparos del recién nacido. Poner inmediatamente el Recién Nacido contra el pecho de la Madre y permitir la lactancia dentro de los 30 minutos del nacimiento. Esta medida favorece el éxito de la lactancia y la adaptación de la madre-hijo.
No es necesario aspirar secreciones en un RN vigoroso, que por definición respira espontáneamente y/o llora, ya que no hay evidencias que sustenten esta práctica (AAP-ACOG 1997) (AAP-AHA, 2002). Sólo se aspirará de ser necesario por gran cantidad de secreciones.
Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar lesiones. No se debe sacudir al niño. Continuar la estimulación táctil si el recién nacido no está respirando es perder tiempo valioso. Para estimular al niño no se debe golpear la espalda, comprimir la caja torácica, forzar las piernas sobre el abdomen, dilatar el esfínter anal o colocar compresas frías o calientes. Estas acciones pueden producir fracturas, neumotórax, ruptura de hígado o bazo, hemorragias, quemaduras, hipo o hipertermia, etc.
La Ventilación con Bolsa y Máscara realizada con material apropiado y buen entrenamiento, resuelve la mayoría de las situaciones de depresión neonatal.
Importante: Familiarícese con el uso de la bolsa de Reanimación disponible en su institución.
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Conclusiones: La atención del parto por la guardia no exime al equipo de Salud de tener en cuenta el Decálogo para la atención del parto 1. Conocer la epidemiología de nuestra realidad para enfocar nuestras acciones a los problemas prioritarios. 2. Que toda mujer de la región pueda alcanzar su salud reproductiva. 3. Que las prácticas utilizadas en la atención sean basadas en la mejor evidencia disponible. 4. El trato brindado debe ser humanitario y centrado en la familia receptora. 5. El resultado de nuestra atención debe basarse no sólo en los aspectos físicos, sino también emocionales y sociales. 6. Que la mujer esté involucrada en sus cuidados y en el proceso de la atención. 7. Que las tecnologías sean evaluadas antes de ser introducidas en la práctica clínica. 8. Que la región investigue en forma mancomunada la búsqueda de soluciones a los problemas prioritarios. 9. Exigir que los profesionales de la salud cuenten con un sistema de certificación periódica por organismos de pares. 10. Todas las mujeres deben recibir calidad de la atención igualitaria.
Bibliografia: OMS. Cuidados en el parto normal: Una guia práctica. 1996. disponible hasta agosto 2011 en¨: http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf
Uranga, Alfredo; Urman, Jorge; Lomuto, Celia y col. Guia para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia.2004. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud, Argentina. 16
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