K ap it e l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d
ansvarlige læsion som overvejende inferiort i frontallapperne. Den hyppige forekomst skyldes utvivlsomt, at han inducerede adfærden. De Renzi et al. (1996) gjorde undersøgelsen efter og bekræftede en hyppig forekomst af imitationsadfærd ved læsioner i især medial frontal kortex, mens utilization-adfærd kun optrådte hos 2 af 52 patienter ved læsion i frontallapperne. Stimulusbunden adfærd er hyppig ved neurologisk undersøgelse, hvis man som Lhermitte og de Renzi direkte fremkalder den. Ved en sædvanlig neuropsykologisk undersøgelse kan man se den i mange subtile former. Spontan utilization-adfærd er ikke hyppig, men den findes. LE var en 52-årig håndværker, som akut udviklede adfærdsændringer. Ifølge sønnen var det første tegn, at han en morgen gik i en andens sko, ikke talte og ikke reagerede på tiltale. Han gik rundt i huset, flyttede møblerne, åbnede skuffer og skabe og tændte og slukkede lyset. På hospitalet svarede han på spørgsmål, men sagde ikke noget spontant. Der var bilateral griberefleks, og han var urininkontinent uden at bekymre sig om det. CT-skanning viste akutte infarkter medialt i begge frontallapper. Da han blev udskrevet til hjemmet, behøvede han stadig overvågning, fordi han var tilbøjelig til at bruge husholdningsredskaber på usikker vis. Overladt til sig selv lavede han fx konstant te, hvis han så tebreve (Shallice et al., 1989).
Denne patient blev grundigt undersøgt et halvt år efter apopleksien og viste da stadig spontan utilization-adfærd. Han havde også kognitive tegn på frontallapsskade med mange ‘regelbrud’, men kun lettere generelle kognitive forstyrrelser. Ved undersøgelsen var der anbragt en bakke med forskellige genstande på bordet på hver side af patienten i varierende afstand, men uden direkte præsentation af tingene. Når patienten var engageret i forskellige praktiske kognitive opgaver var der kun få tilfælde, hvor han greb ud efter tingene, men ved almindelig samtale og verbale test var der mange. Shallice tolkede denne spontane utilization-adfærd i lyset af sin ‘supervisory attentional system’ (SAS) model, som er nærmere omtalt i kapitel 13. Handleskemaer aktiveret af input posteriort mangler ved utilizati-
227
on-adfærds monitoreringen fra SAS-komponenten. Archibald et al. (2001) har i en oversigtsartikel gennemgået alle gruppestudier og publicerede enkelttilfælde af utilization-adfærd. Denne gennemgang bekræfter, at symptomet langt overvejende ses efter læsioner i SMA og ACC, men der er også veldokumenterede tilfælde efter læsion i den mediale thalamus og i basalganglierne, især nukleus caudatus. Supplementær-motorisk kortex og en model med separate mediale og laterale præmotoriske systemer
Gary Goldberg skrev i 1985 en bemærkelsesværdig artikel med en gennemgang af den eksisterende litteratur om det supplementærmotoriske område (SMA). Dette område var oprindeligt beskrevet af Penfield i forbindelse med studier med elektrisk stimulation af kortex under operation af epilepsipatienter. Ved stimulation af kortex på medialfladen af frontallappen foran motorisk kortex var der påvirkning af tale og bevægelser, som antydede, at dette område var en form for ‘præmotorisk’ kortex. Nogen samlet forståelse var ikke opnået. Goldberg (1985) gennemgik megen forskellig litteratur, som han sammenfattede i en hypotetisk syntese. Han diskuterede bl.a. den cellearkitektoniske litteratur, som antyder SMAs oprindelse i og sammenhæng med den mere ‘primitive’ cingulære kortex, mens den mere klassiske præmotoriske kortex på lateralsiden (PMC) hører til den ‘insulære’ udviklingslinje. De to områder har også forskellig sammenhæng med de subkortikale ‘motoriske’ strukturer, idet SMA er forbundet med basalganglierne og PMC med cerebellum. Den funktionelle betydning af disse forskelle blev antydet af de kliniske fund gennemgået ovenfor og af fysiologiske studier. Fx havde Per Roland, Niels Lassen og andre i København med måling af rCBF vist selektiv SMA-aktivering ved forestillede fingerbevægelser (Hjerneprocesser side 334-6), og aktiveringen ved initiering og kontrol af voluntære bevægelser fik dem til at foreslå, at SMA fungerer som et ‘supramotorisk’ område (Orgogozo & Larsen, 1979). Tilsvarende var der kommet evidens for, at det Bereitschaftspotentiale, som optræder i EEG før en villet hand-