Manejo Práctico de la Fibrilación Auricular Sesión M. Interna 05/11/2010 Dr. Rubio Alcaide Adaptado de www.HRSonline.org y www.escardio.org/guidelines (Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010)
Dr. Rubio UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 4 Noviembre 2010
Principios del Manejo de la Fibrilación auricular (FA)
Objetivos Terapéuticos
Piedras Angulares del Manejo de la FA
Control de la Frecuencia cardiaca
Control del Ritmo
Anticoagulación
Control de los síntomas
Control de los síntomas
Prevención del tromboembolismo
Tratamiento/prevención de la Miocardiopatía Inducida por Taquicardia
Reducción de las Hospitalizaciones
Minimizar el riesgo hemorrágico
Reducción de las Hospitalizaciones
www.HRSonline.org
¿Control de Frecuencia…
…o Control del Ritmo?
Control de Frecuencia versus Control del Ritmo en la FA Los ensayos AFFIRM, RACE y AF-CHF no han demostrado beneficio, en cuanto a mortalidad, de la estratregia de control de ritmo frente al control de frecuencia cardiaca (FC). Por tanto, el control de la FC, sin intentar restaurar o mantener el r. sinusal (RS), es razonable en algunos pacientes con FA, especialmente en los ancianos asintomáticos. Si el control de la FC no mejora lo suficiente los síntomas, puede intentarse posteriormente la restauración del RS. La restauración y mantenimiento del RS continua siendo una aproximación terapéutica razonable en muchos pacientes con FA. Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Control de la Frecuencia Ventricular Principios de la Estrategia de Control de Frecuencia:
El adecuado contro de la respuesta ventricular durante la FA puede mejorar significativamente los síntomas, y es fundamental para evitar la taquimiocardiopatía.
La mayoría de los pacientes manejados con le estrategia de control del ritmo también necesitan fármacos para el control de la FC en las crisis de FA.
El control de la FC durante el flutter auricular suele ser más difícil que en la FA.
¿Cuál es el control adecuado de la FC en la FA?
El control de la FC durante la FA es importante tanto en reposo como con el ejercicio.
No se ha establecido un método estándar para evaluar el control de FC en la FA.
Los criterios para el control de la FC varían con la edad del paciente, pero habitualmente implican alcanzar FC 60-80 en reposo y 90-115 en ejercicio moderado.
En el ensayo AFFIRM, el control adecuado se definió como una FC media de hasta 80 en reposo y hasta 100 de media en Holter, sin superar en ningún momento la FC máxima para la edad, o una FC máxima de 110 durante el test de los 6 minutos.
En el ensayo RACE, el control de la FC se definió como < 100 en reposo.
Sólo el 5% de los pacientes de estos ensayos requirieron ablación del nodo AV para el control de la FC. Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Control de la Frecuencia Ventricular : Fármacos Los Beta-bloqueantes (BB) son los fármacos más efectivos para el control de la FC. Los Antagonistas del Calcio No Dihidropiridínicos (ACAND) son una buena opción en pacientes con Asma o EPOC que precisa tto beta-agonista inhalado. La Digoxina proporciona un control relativamente escaso de la FC durante el ejercicio, y debería reservarse para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sistólica. La Digoxina no revierte la FA a RS, y puede perpetuar la FA. La Digoxina tiene un efecto marginal sóla, pero puede ser útil en combinación con BB o ACAND, particularmente en pacientes hipotensos. Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. with modifications. www.HRSonline.org
Control de la Frecuencia Ventricular : Fármacos
Puede ser necesaria la combinación de un BB y un ACAND o Digoxina para el control de la FC. La elección de la medicación debe ser individualizada, y la dosis modulada para evitar la bradicardia. Los BB y ACAND deberían ser empleados con precaución en pacientes con IC. Los fármacos que bloquean el nodo AV, a las dosis necesarias para controlar la FC, pueden causar bradicardia sintomática que requiera el implante de un marcapasos.
Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Control de la Frecuencia Ventricular : Fármacos Algunos fármacos antiarrítmicos usados para mantener el RS, como Sotalol, Amiodarona y Dronedarona, también proporcionan cierto control de FC cuando el paciente está en FA. La Amiodarona rara vez debería usarse para el control de FC por su potencial toxicidad. La Digoxina o los ACAND No se recomiendan en los pacientes con FA y WPW, ya que pueden acelerar la respuesta ventricular.
Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Control de la Frecuencia Ventricular : Ablación Nodo AV La Ablación del Nodo AV y el implante de un Marcapasos permanente es una opción para pacientes que mantienen una FC rápida a pesar de tto médico máximo, y con frecuencia les aporta un notable alivio sintomático. Existe una preocupación creciente acerca de los efectos negativos a largo plazo de la estimulación del ventrículo derecho (VD). La Estimulación Biventricular, por otro lado, puede evitar muchos de los efectos hemodinámicos adversos asociados con la estimulación VD, y es preferible cuando hay Disfunción Sistólica. La Ablación con Catéter del Nodo AV no debería plantearse sin ensayar antes con fármacos para el control de la FC. Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. with modifications. www.HRSonline.org
Mantenimiento del RS: Principios del Tto Antiarrítmico La FA es una Enfermedad Crónica, y es probable que Recidive en la mayoría de los pacientes Sin Fármacos Antiarrítmicos (FAA). El Tto Farmacológico está indicado en pacientes que pueden tolerar FAA y tienen opciones razonables de mantener el RS. El Tto Farmacológico está indicado para eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y la hemodinámica, y prevenir la taquimiocardiopatía. El riesgo de ACV puede no reducirse con la supresión de la FA. Antes de administrar un FAA, deben indentificarse y corregirse factores precipitantes de la FA, como HTA, valvulopatía, ICC, hipertiroidismo y SAOS. La elección de los FAA se basa en el perfil de efectos 2º y en la presencia de cardiopatía estructural, IC o HTA. La elección de los FAA debería individualizarse, teniendo en cuenta también la función renal y hepática del paciente.
Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Mantenimiento del RS: Principios del Tto Antiarrítmico Los FAA deberían usarse para disminuir la frecuencia y duración de los episodios de FA y para mejorar los síntomas. La recurrencia de la FA sin síntomas no es indicativa de fracaso terapéutico, y no exige un cambio en el tratamiento. Un FAA debería ser abandonado cuando no aporta una mejoría sintomática o si causa efectos adversos. Antes de comenzar con el tratamiento antiarrítmico debe asegurarse un estatus electrolítico normal y una anticoagulación apropiada. Iniciar un bloqueador del nodo AV antes de usar antiarrítmicos como flecainida, que no proporciona bloqueo sustancial del nodo AV. Iniciar el tratamiento a dosis baja e ir incrementarla lo necesario, siempre evaluando los efectos del fármaco en los parámetros ECG. Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. www.HRSonline.org
Mantenimiento del RS en Grupos Específicos de Pacientes Mantenimiento del RS
No (o mínima) Cardiopatía Estructural
Flecainida Propafenona Sotalol Dronedarona
Hipertensión HVI Sustancial
No Flecainida Propafenona Sotalol Dronedarona
Amiodarona Ablación Catéter Dofetilide Amiodarona Ablación Catéter Dofetilide
www.HRSonline.org
Si
Enfermedad Coronaria
ICC
Dofetilide Sotalol Dronedarona
Amiodarona Dofetilide
Amiodarona Dronedarona
Ablación Catéter
Amiodarona
Ablación Catéter
Ablación Catéter
Dronedarona. Indicación Europea (EMEA) Dronedarona está indicada en pacientes adultos y clínicamente estables, con historia de, o que padecen fibrilación auricular no permanente, para prevenir las recurrencias de fibrilación auricular (FA) o reducir la frecuencia ventricular
Principales contraindicaciones (EMEA) Pacientes con inestabilidad hemodinámica incluyendo pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo o al mínimo esfuerzo (que se corresponden con pacientes de la clase funcional IV y de la clase funcional III inestables de la NYHA) (Estudio ANDROMEDA). Administración conjunta con inhibidores potentes del citocromo P450 (CYP) 3A4 como ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, telitromicina, claritromicina, nefazodona y ritonavir.
www.HRSonline.org
Dronedarona. Posología y forma de administración El tratamiento con Dronedarona se puede iniciar en pacientes ambulatorios. La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día en adultos. Se debe tomar: un comprimido con el desayuno y un comprimido con la cena. No debe tomarse zumo de pomelo junto con Dronedarona. Si se olvida una dosis, los pacientes deben tomar la siguiente dosis en su horario habitual y no deben doblar la dosis. El tratamiento con antiarrítmicos de Clase I o III (tales como flecainida, propafenona, quinidina, disopiramida, dofetilida, sotalol, amiodarona) debe discontinuarse antes de comenzar con Dronedarona.
www.HRSonline.org
Ablaci贸n con Cat茅ter de la FA
www.HRSonline.org
Ablación de la FA: Razones para Empezar con Tto Médico La eficacia y seguridad relativa de la ablatión vs. FAA no ha sido establecida con firmeza, aunque están en marcha grandes ensayos randomizados Ablación: – Tasa de complicaciones: 5.9% – Tasa de éxito de un sólo procedimiento, sin FAA: 57% – Tasa de éxito de múltiples procedimientos sin FAA: 71% – Tasa de éxito de múltiples procedimientos con FAA: 77%
Tto con FAA: – Tasa de eventos adversos: 30% (frecuentes pero menos severos) – Tasa de éxito: 52%
Calkins et al. CircEP. 2009;2:349-361. www.HRSonline.org
Ablación de la FA: Candidatos FA Paroxística o Persistente Sintomática : Terapia de Segunda Línea – Fracaso de FAA (ESC Guidelines IIa) – Intolerancia o Rechazo a Tto Médico Otras Consideraciones: – Pacientes Jóvenes con FA paroxística, en los que no es deseable un tratamiento farmacológico durante décadas (IIb) – ICC 2ª a Miocardiopatía Inducida por Taquicardia, en la que el uso de los FAA está limitado por la IC (IIb)
www.HRSonline.org
Ablación de la FA: Candidatos
Limitaciones en la Eficacia: – FA Persistente de Larga Duración (>1 año) (IIb) – Aurícula Izquierda Dilatada (>55 mm) – Edad > 70 años La presencia de Trombo en la Aurícula/Orejuela Izquierda es una Contraindicación Absoluta para la Ablación de la FA.
www.HRSonline.org
Calkins et al. HeartRhythm 2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; 4: 1-46
Ablación de la FA: Resultados Paroxística: – 70-80% éxito en cuanto a ausencia de FA a 1 año sin tto FAA. – 30% de los pacientes requieren 2 procedimientos para alcanzar este resultado. – La téctina más usada es el Aislamiento de Venas pulmonares Persistente: – Similares tasas de éxito y necesidad de repetir el procedimiento – Requieren con mayor frecuencia modificación del sustrato (identificación de Electrogramas Auriculares Fraccionados Complejos -EAFC-) y ablación lineal Persistente de Larga Duración: – Utilizando una aproximación “paso a paso” (Aislamiento de V. Pulmonares Ablación Lineal EAFC), algunos estudios han demostrado unas tasas del 70-80% de pacientes sin FA a 1 año sin tto FAA www.HRSonline.org
Calkins et al. HeartRhythm 2007; HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; 4: 1-46
Ablación de la FA: Resultados Ensayos Randomizados: – PA Paroxística (Flecainida o Sotalol vs Ablación) Ausencia de FA tras 1 año 87% en brazo de Ablación 37% en brazo de tto FAA – FA Persistente (Ablación vs Cardioversión) Ausencia de FA o Flutter tras 1 año 74% en brazo de Ablación 58% en brazo de Cardioversión
www.HRSonline.org
Calkins et al. HeartRhythm 2007; HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; 4: 1-46
Anticoagulaci贸n en la FA.
www.HRSonline.org
Anticoagulación en la FA. Estratificación Riesgo Embólico en FA No Valvular: CHADS2 SCORE Risk Factors
Score
C
Congestive heart failure
1
H
Hypertension
1
A
Age ≥75 years
1
D
Diabetes mellitus
1
S2 History of stroke or transient ischemic attack
2
Score 0: Riesgo Bajo – No tto o AAS Score 1: Riesgo Moderado – ACO (INR 2-3) o AAS Score ≥ 2: Riesgo Alto – ACO (INR 2-3) Rockson et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:929-935. www.HRSonline.org
Anticoagulación en la FA. Estratificación Riesgo Tromboembólico en FA No Valvular: CHA2DS2VASc SCORE Risk Factors
Score
C
Congestive heart failure/LV Disfunction (FE<40%)
1
H
Hypertension
1
A2 Age ≥75 years*
2
D
1
Diabetes mellitus
S2 History of Stroke / TIA / thrombo-embolism* V Vascular disease (IAM, EAP, Placa Ao complicada) A Age 65-74 Sc Female
2 1 1 1
Score 0: No tto o AAS
*FR Mayores, el resto son FR clínicamente relevantes no mayores
Score 1: ACO o AAS Score ≥ 2: ACO AF ESC Guidelines 2010
www.HRSonline.org
Anticoagulación en FA: Estratificación Riesgo Hemorrágico
0-2 Riesgo Bajo-Medio www.HRSonline.org
≥ 3 Riesgo Alto
Pisters R et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18.
Anticoagulación en la FA. Nuevos Fármacos: Dabigatrán -Según el ensayo RE-LY, en pacientes con FA y al menos 1 FR embólico, Dabigatran, un inhibidor oral de la trombina que se administra a dosis fijas y que no requiere monitorización, comparado con la warfarina, es más efectivo en la prevención de ictus y embolismos sistémicos a la dosis de 150 mg / 12 h y más seguro a la dosis de 110 mg / 12 h (causa menos hemorragias mayores con la misma eficacia). Además, a ambas dosis la tasa de HIC fue menor. -Recientemente (sept-2010) aprobada por la FDA la dosis de 150 mg/12h. -Según la ESC, Dabigatrán podría ser una alternativa a los AVK en la FA: - CHA2DS2VASc ≥ 2 + HAS-BLED 0-2: 150 mg/12h - CHA2DS2VASc ≥ 2 + HAS-BLED ≥ 3: 110 mg/12h - CHA2DS2VASc 1: 110 mg/12h
www.HRSonline.org
Anticoagulación tras la Ablación con Catéter de la FA
- CHA2DS2VASc 1: El tratamiento ACO debe continuarse 3 meses (IIb). Luego es razonable pasar a AAS. - CHA2DS2VASc ≥ 2: El tratamiento ACO se recomienda de forma indefinida (IIb).
www.HRSonline.org