ESTENOSIS CAROTﾃ好EA
UGC. Medicina Interna y Especialidades Mﾃｩdicas Hospital Comarcal Axarquﾃｭa 2008
ARTERIOSCLEROSIS CAROTÍDEA (I) La arteriosclerosclerosis carotídea afecta principalmente a los 2 primeros centímetros de la arteria carótida interna, preferentemente en su parte posterior. Con menor frecuencia se localiza en el sifón carotídeo o en el segmento proximal de las arterias cerebrales media y anterior (afroamericanos y asiáticos).
ARTERIOSCLEROSIS CAROTÍDEA (II) Las placas de ateroma que allí se encuentren podrán complicarse, lanzando fragmentos a modo de émbolos que darán lugar a ictus isquémicos. El tratamiento habitual de estos ictus isquémicos será médico en su fase aguda. En los casos en los que se detecte una estenosis significativa carotídeo habrá plantearse algún tipo de intervención sobre esa placa.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (I) - CLÍNICA: Detección de “soplo carotídeo”. En una serie de 331 pacientes con clínica de enfermedad cerebrovascular, un tercio tenía soplo carotídeo. Eco doppler carotídeo: 37% éstenosis carotídea moderada a severa comparado con un 17% de los que no tenían soplo. Un 32% de los pacientes con soplo: carótidas normales. En el NASCET: un 25% de los pacientes con soplo no tenían estenosis significativa, mientras que un 33 % de los pacientes con estenosis moderada a severa no tenía soplo.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (II) Pacientes con soplo carotídeo, con frecuencia terminan haciendo un ictus de un territorio vascular distinto al del soplo. Se concluye: presencia de soplo carotídeo no es un buen marcador de la presencia de estenosis carotídea, aunque sí de arteriosclerosis generalizada y de riesgo cardiovascular.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (III) - CRITERIOS DE MEDICIÓN: + Método NASCET: Mide diámetro de la luz en la zona de mayor estenosis y se compara con el diámetro de la luz de la zona normal distal a la estenosis. + Método ECST: Relación entre el diámetro de la luz en la zona de estenosis y el diámetro original que debía haber en esa zona.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (IV) + Método CC: Compara el diámetro de la luz en la zona de máxima estenosis con el diámetro de la luz en la zona proximal de la arteria carótida común.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (V)
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (VI) - TÉCNICAS DE IMAGEN: -
Angiografía cerebral. Eco doppler. AngioRMN. AngioTAC.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (VII) • ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: - Es el patrón oro para la medición de la estenosis. - VENTAJAS: Se visualiza todo el sistema carotídeo: existencia de arteriosclerosis, características de la placa y circulación colateral. - INCONVENIENTES: Invasiva, alto coste y elevada morbi-mortalidad (4% de complicaciones neurológicas graves y 1% de mortalidad) que aumenta si: edad avanzada, DM, HTA, Insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica.
DETECCIÓN DE LA ESTEENOSIS CAROTÍDEA (VIII) La angiografía de sustracción digital permite reducir la dosis de contraste, uso de catéteres más pequeños y acorta la duración del procedimiento. Su resolución espacial es menor, pudiendo subestimar el grado de estenosis en caso de que sea asimétrica.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (IX) • ECO DOPPLER: * Eco Doppler carotídeo: Detecta incrementos focales de la velocidad de flujo de la sangre, lo que sería indicativo de estenosis de alto grado. Se puede hacer en base al pico de velocidad en sístole o relacionando velocidad pico en sístole, diástole y diversos parámetros en carótida común. A mayor pico de velocidad mayor especificidad y sensibilidad del estudio.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (X) Comparado con angiografía: estenosis del 7099% sensibilidad del 89% y especificidad del 84%. En caso de oclusión carotídea: sensibilidad del 96% y especificidad del 100%. Permite obtener información, aunque de forma limitada sobre las características de la placa. - VENTAJAS: Es segura, no invasiva y relativamente económica.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XI) - INCONVENIENTES: + Flujos filiformes pueden ser infravalorados, detectando oclusiones que no lo son. + Algunos estudios dicen que tiene tendencia a sobrevalorar el grado de estenosis. + Su efectividad puede bajar en :estenosis inferiores al 50%, lesiones calcificadas, trayectos carotídeos tortuosos o por la constitución del paciente. + Sólo se puede estudiar la porción cervical de la carótida interna.
DETECCIÓN DE ESTENOSIS CAROTÍDEA (XII) + Está demostrado que no se puede decidir actitud quirúrgica en base sólo a los resultados de la Eco Doppler. + La fiabilidad del estudio va a depender en gran medida de la experiencia del ecografista.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XIII)
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XIV) * Eco Doppler transcraneal: Examina las arterias a través de la órbita y la base del cráneo. Asociado al Doppler carotídeo puede mejorar su fiabiliadad. Puede evaluar las consecuencias hemodinámicas de las estenosis de alto grado, el desarrollo de colaterales intracraneales, inversión de flujo en la arteria cerebral anterior u oftálmica, ausencia de flujo en el sifón carotídeo u arteria oftálmica.
Para detectar estenosis severa extracraneal, el Doppler carotídeo será de elección.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XV) • ANGIORMN CEREBRAL: Permite obtener imágenes tridimensionales de la bifurcación carotídea. Un meta-análisis del 2006 concluyó que en comparación la angiografía, para estenosis del 70-99%, sensibilidad del 94% y especificidad del 93%. En oclusión carotídea: sensibilidad del 97% y sensibilidad del 99%.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XVI) - VENTAJAS: + Depende en menor medida que la Eco del radiólogo. - INCONVENIENTES: + Más caro que la Eco. + No se podrá hacer en: pacientes críticos, que no toleren el decúbito, padezcan claustrofobia, tengan un marcapasos o una prótesis metálica cercana.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XVII) • ANGIOTAC CEREBRAL: Un meta-análisis del 2006 se vio que comparado con la angiografía cerebral, en estenosis del 70-99%, la sensibilidad es del 77% y le especificidad del 95%. En oclusión carotídea: sensibilidad del 97% y especificidad del 99%. Se usará especialmente si Eco y Angio RMN no se pueden hacer.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XVIII) Requiere un bolo de contraste similar a una angiografía convencional, pudiendo dar I. renal (especialmente en diabéticos y en pacientes con fallo cardíaco).
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA (XIX) • Elección de la técnica radiológica: - La primera técnica debe ser Eco Doppler carotídea. - Si se detecta estenosis mayor del 50%, se recomienda AngioRMN. Si no se pudiese hacer: AngioTAC. - La angiografía raramente se usa.
¿DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS? (I) Teniendo en cuenta la baja prevalencia de la estenosis carotídea asintomática, el bajo riesgo anual de ictus en estos pacientes y variabilidad de los resultados quirúrgicos dependiendo del Área Hospitalaria se concluye: NO. Únicamente en poblaciones de alto riesgo pudiera ser coste-efectivo. Si se detecta arteriosclerosis carotídea sin estenosis el tratamiento será médico: dirigido a los factores de riesgo cardiovascular. La antiagregación pudiera ser beneficioso en pacientes de alto riesgo, aunque no es algo concluyente.
¿DETECCIÓN DE ESTENOSIS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS? (II) Si se detecta estenosis carotídea asintomática se plantearía cirugía sólo si: hombres estables de 40 a 75 años de edad con estenosis del 60 al 99%, expectativa de vida de al menos de 5 años y con riesgo perioperatorio del Hospital de referencia inferior al 3%.
ESTENOSIS CAROTÍDEA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS (I) - Si no hay estenosis: tratamiento médico. - Estenosis menor del 50%: tratamiento médico y seguimiento ecográfico anual. - Estenosis entre el 50 y 69%: Se recomienda intervención en hombres de menos de 65 años, con una esperanza de vida de al menos 5 años y siempre que el riesgo perioperatorio de ictus o muerte del centro sea inferior al 6%. Sólo se observa beneficio si realiza en las 2 primeras semanas tras el ictus. En mujeres no se ha demostrado beneficio con la intervención.
ESTENOSIS CAROTÍDEA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS (II) - Estenosis del 70 al 99%: Se recomienda intervención en todos los pacientes con expectativas de vida mayor de 5 años, y siempre que el riesgo quirúrgico del Hospital de referencia sea inferior al 6%. Se consigue una reducción del 65% de AVC homolateral a los 2 años y ésta reducción será más evidente si se interviene en las 2 primeras semanas. Cuanto más se retrase será menos efectiva esa reducción, pero incluso interviniendo después de las 12 semanas del ictus seguirá habiendo beneficio. En estos casos la reducción de riesgo es similar en ambos sexos.
ESTENOSIS CAROTÍDEA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS (III)
ESTENOSIS CAROTÍDEA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS (IV) - Oclusión completa (estenosis 100%): No existe indicación quirúrgico. El tratamiento debe ser médico. Existe tendencia a la anticoagulación. - Oclusión completa de una carótida y estenosis del 70-99% de la otra , con clínica neurológica reciente homolateral al lado de la estenosis. A pesar del aumento del riesgo quirúrgico se ha visto que a largo plazo también se obtiene beneficio.
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA (I) • COMPLICACIONES: - La principal causa de muerte: eventos cardíacos. - Ictus postoperatorios (2ª causa de mortalidad, 0,25% al 3%). - Síndrome de hiperperfusión (1-3%): cefalea homolateral (primer síntoma), crisis comiciales, hemorragia intracraneal. - Afectación nervios: vago, facial, recurrente, glosofaríngeo, hipogloso. - Hematoma en cuello, infección de la herida, parotiditis.
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA (II) - Reestenosis: Se da en un 20% de los casos. * Temprana: En los 3 primeros años. Poco riesgo de ictus. * Tardía: A partir del tercer año. En relación a progresión de la arteriosclerosis y con mayor riesgo de ictus.
ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA CON STENT (I) Ventajas con respecto a endarterectomía: - Menos invasiva y menor morbi-mortalidad. - Puede actuar sobre lesiones distales a la carótida cervical. - Pude ser útil en pacientes que por las características del cuello no se puede realizar la endarterectomía.
Desventajas con respecto a la endarterectomía: - Los beneficios de la endarterectomía han sido demostrados en grandes estudios y los de la angioplastia con stent aún no. Cuando se comparan entre ellos, a largo plazo la endarterectomía es mejor.
ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA CON STENT (II) - COMPLICACIONES: - Durante la intervención: ictus (la más importante), bradicardia e hipotensión. - Reestenosis aguda o subaguda por trombosis del stent. Una vez pasados los 30 días reestenosis por hiperplasia de la nueva íntima. - Síndrome de hiperperfusión.
- Tras stent: doble antiagregación: AAS
indefinidamente + clopidogrel (tiempo variable).
¿ENDARTERECTOMÍA O ANGIOPLASTIA? (I) - Para pacientes con estenosis carotídea del 70-99%, recientemente sintomáticas con expectativas de vida de al menos 5 años, una estenosis quirúrgicamente accesible, sin endarterectomía previa en ese lado sintomático y ausencia de enfermedad grave cardiopulmonar que incremente el riesgo quirúrgico, se recomienda endarterectomía (siempre que riesgo de ictus o muerte en ese centro sea menor del 6%).
ENDARTERECTOMÍA O ANGIOPLASTIA (II) - Para pacientes con estenosis carotídea del 70-99%, recientemente sintomática: * Con una estenosis de difícil acceso quirúrgico. * Enfermedad grave cardiopulmonar. * Reestenosis tras endarterectomía. Se recomendará angioplastia con stent sobre endarterectomía siempre que el riesgo de ictus o muerte del centro sea inferior al 6%.