Estudio inicial de pacientes con adenopatías y esplenomegalia Elisabeth Mau Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Mayo 2011
INTRODUCCIÓN El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos es un motivo frecuente de consulta al médico de familia y del internista, puede ser una manifestación primaria o secundaria de múltiples enfermedades.
¿Cuándo consideramos un ganglio patológico? • En general un ganglio se considera patológico cuando mide más de un 1 cm, aunque en región inguinal pueden ser normales hasta 2 cm. • Los ganglios de localización profunda se consideran patológicos a partir de los 1.5 cm.
Errores frecuentes • • • • •
Quistes branquiales Nódulos tiroides Hipertrofia parotídea Hernias inguinales Otros
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA • Edad del paciente; es el factor más importante (joven-mononucleosis, >50 años- carcinomas, cualquier edadlinfoma) • Anamnesis: ocupación laboral, tóxicos, inmunosupresión, fármacos, contactos infecciosos, viajes, etc. • Síntomas ( Fiebre, síntomas consuntivos) • Características de las adenopatías.
Características de las adenopatías • Tiempo de evolución • Tamaño del ganglio • Características físicas del ganglio • • • •
Proceso inflamatorio previo: Firmes, elásticas, móviles y no dolorosas. Infecciones agudas: Blandas, a veces dolorosas. Linfomas: Consistencia dura, elástica y no dolorosas. Metástasis: Duras, irregulares, fijas y no dolorosas.
Adenopatías localizadas •
Preauriculares: Infección de párpados y/o conjuntivas.
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Retroauriculares: Linfomas, infecciones del cuero cabelludo o rubeola.
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Submandibulares: Odontitis o faringitis.
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Yugulares o mandibulares unilaterales: Linfomas o tumor maligno no linfoide de cabeza y cuello.
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Yugulares o mandibulares bilaterales: Sarcoidosis, Lúes 2ª o tularemia.
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Occipitales: Linfomas, infecciones de cuero cabelludo o rubeola.
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Supraclaviculares y/o escalénicas: Metástasis de tumores intratorácicos o digestivos ( supraclavicular izda o ganglio de Virchow que puede ser la única manifestación de una neoplasia abdominal).
Adenopatﾃｭas Supraclaviculares
窶｢ SE ASOCIAN A ALTO RIESGO DE MALIGNIDAD (50%), ESPECIALMENTE POR ENCIMA DE LOS 40 Aﾃ前S. 窶｢ SE RECOMIENDA BIOPSIA DESDE EL PRIMER MOMENTO.
Adenopatías localizadas •
Axilares unilaterales: Neoplasia de mama que hasta ese momento había pasado inadvertida, linfoma, hidrosadenitis o foliculitis.
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Axilares bilaterales: Linfoma, enfermedad por arañazo de gato o brucelosis.
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Hiliares unilaterales: Metástasis de neoplasia de pulmón.
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Hiliares bilaterales: Sarcoidosis, tuberculosis o infecciones fúngicas sistémicas. La asociación de adenopatía hiliar bilateral con masa mediastínica anterior y derrame pleural es muy sugestivo de neoplasia.
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Mediastínicas bilaterales: linfoma de Hodgkin (sobre todo)
Adenopatías localizadas • Inguinales unilaterales: Linfogranuloma venéreo, lúes o linfoma. • Inguinales bilaterales: Enfermedades de transmisión sexual, linfoma o enfermedades neoplásicas. • Femorales: Infección por Pasteurella pestis o linfoma; • Retroperitoneales e intraabdominales: Tuberculosis, linfoma o enfermedades neoplásicas. Mesentéricas: Neoplasias o Tuberculosis (grandes nódulos aglomerados y calcificados).
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con adenopatías ADENOPATIAS LOCALIZADAS - Observación (3-4 semanas) - Valorar biopsia
No se recomienda la práctica de tratamientos empíricos (antibióticos, tuberculostáticos, corticoides)
Adenopatías generalizadas • • • • • •
Se asocian a esplenomegalia 1. Enfermedades infecciosas 2. Enfermedades neoplásicas 3. Enfermedades del tejido conectivo 4. Enfermedades de hipersensibilidad 5. Enfermedades por depósitos de lípidos 6. Otras
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con adenopatías ADENOPATIAS GENERALIZADAS - Hemograma - Radiografía de tórax (± TAC) - Mantoux - Serologías (VIH, CMV, Toxoplasma) - Estudio de inmunidad (ANAs) - Biopsia
¿A que paciente y cuando hacer biopsia? • Realizar biopsia cuando se sospecha de enfermedad maligna. • De elección ganglio de mayor tamaño, mas patológico. • Por orden de preferencia si hay varios del mismo tamaño: - Supraclaviculares - Cervicales - Axilares - Inguinales
¿Podemos realizar una PAAF? • No se recomienda PAAF, como primer método diagnóstico, debido a que el material obtenido suele ser insuficiente para el diagnóstico de linfoma, no da información sobre la arquitectura del nódulo.
Estudio del paciente con esplenomegalia
INTRODUCCIÓN • Clásicamente se creía que el bazo tenía un papel importante en la Psique y las emociones, Galeno pensaba que era un órgano que secretaba la bilis negra o melancolía, pero interviene mas bien en funciones inmunológicas, de fagocitosis y de almacenamiento. • El bazo, localizado en región subcostal izquierda, no es palpable y cuando se infiltra (por ejemplo:linfoma) se hace duro y más fácil de palpar.
¿Cuando consideramos que hay esplenomegalia? • Bazo normal: mide hasta 13 cm en su eje mayor, mediante ecografía. • Por técnica de TAC se considera que el bazo esta agrandado si mide mas de 10 cm.
Orientación diagnóstica: Anamnesis y exploración • Anamnesis (datos orientadores hepatopatía). • Consumo de alcohol. • Antecedentes epidemiológicos: viajes, contactos con pacientes infecciosos. • Antecedentes familiares: enfermedades hematológicas.
Orientación diagnóstica: Anamnesis y exploración Síntomas • Velocidad de instauración. • Síntomas provocados por el crecimiento, cuando están presentes, pueden ser: - Dolor, molestia en hipocondrio izquierdo - Dolor, referido en hombro izquierdo - Sensación de plenitud postprandial - Dolor agudo (infarto esplénico; abscesos)
Orientación diagnóstica: Anamnesis y exploración • PALPACIÓN DEL BAZO: Si no existe una gran esplenomegalia se palpará la punta o el polo inferior con la inspiración profunda cuando baja el diafragma. • PERCUSIÓN DEL BAZO: Localización de la zona timpánica correspondiente a la burbuja gástrica (espacio semilunar de Traube); cuando existe esplenomegalia, está desplazada hacia abajo.
Causas de esplenomegalia Esplenomegalia de esfuerzo • Anemias autoinmunes hemolíticas hereditarias • Hemoglobinuria paroxística nocturna • Trombopenias inmunitarias • Neutropenias inmunitarias • Paludismo
Causas de esplenomegalia Esplenomegalia congestiva • • • • • •
Cirrosis hepática Trombosis portal Malformaciones del área esplenoportal Trombosis de las venas suprahepáticas Insuficiencia cardiaca congestiva Esquistosomiasis
Causas de esplenomegalia Esplenomegalia infiltrativa • • • • • • • •
Síndromes mieloproliferativos crónicos Tumores metastásicos y primitivos Hamartoma Linfangioma Hemangioma Fibroma Angiosarcoma Quistes esplénicos
Causas de esplenomegalia Esplenomegalia masiva • • • • •
Leucemia mieloide crónica Enfermedad de Gaucher Linfoma Leishmaniasis visceral Síndrome de esplenomegalia hiperreactiva • SIDA
malárica
Pruebas complementarias • • • • • • •
Hemograma Estudio de sangre periférica Bioquímica con enzimas hepáticas Serología para HIV Rx de tórax Ecografía (técnica de elección) TAC (torax-abdomen)
Hemograma y estudio de sangre periférica • PANCITOPENIA con estudio de médula ósea normal con respuesta reticulocitaria (Sospecha de Hiperesplenismo) • NEUTROFILIA (Sugiere proceso infeccioso) • Visualización de MICROORGANISMOS en los eritrocitos (Malaria) • REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA en sangre periferica ( Sugiere invasión maligna de la medula) • CELULAS ANORMALES en la extensión (Sugiere enfermedad hematológica)
¿Cuándo considerar biopsia en el enfoque diagnóstico de la esplenomegalia? • Según la sospecha clínica A) Biopsia de ganglio linfático o de médula ósea si se sospecha etiología infecciosa B) Biopsia de hígado en sospecha de enfermedad hepática C) Biopsia de médula ósea para enfermedad hematológica
• Si con los estudios anteriores no se llega a un diagnóstico debemos plantear la esplenectomia, si es posible y hay experiencia por vía laparoscopica.
• “Los médicos, si solo indagamos en el órgano enfermo, corremos el riesgo de pasar por alto el mundo que envuelve al individuo. De seguir así seremos simples remendones de la humanidad” Dr. Ramón Carrillo (1906 – 1960)