CURSO DE ECOGRAFIA ENDOANAL Y ENDORECTAL
Dr. José M. Mínguez Cortés UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía Noviembre 2009
1 ASPECTOS TECNICOS Y PRACTICOS DE LA ECOGRAFIA ENDOANAL.
• El primer trabajo publicado sobre fistulas • •
perianales y ecografia endoanal fue realizado en el año 1989 por los doctores Law y Bartran. La ecografia se ha revelado como una herramienta esencial para el estudio del canal anal y el recto. Ha contribuido tanto en el Dx como en la orientacion terapeutica de la incontinencia fecal, sepsis perianal y tumores rectales.
Principios basicos de la ultrasonografia • Sonido: movimiento de ondas en un medio • • • •
elastico.Cuando un objeto vibra causa expansion y contraccion de moleculas vecinas. La combinacion de expansion y contraccion es un ciclo. Frecuencia: cantidad de ciclos por segundo. Propagacion: movimiento de la energia del sonido. Medio: conglomeracion de moleculas por donde viaja el sonido.
Principios basicos de la ultrasonografia • La sonda ecografica es capaz de emitir,producir • •
y recibir. Anecoico:medio liquido:negro: zona posterior mas blanquecina. Ecogenico: medio solido( tejidos solidos y visceras ) blanco en la imagen
• Se denomina artefacto en radiodiagnostico todo aquello que contamina, degrada o resta capacidad diagnostica a la imagen.
1.1 Aspectos tecnicos y basicos.Instrumentacion y utillaje • La sonda endoanal no es nada mas que el motor que • •
permite el giro del traductor a 6 ciclos/seg. El traductor puede obtener imágenes con distinta resolucion axial y distancia focal sin necesidad de cambiarlo. A mas frecuencia menos profundidad – Planos profundos: 5-7 Mhz – Planos superficiales 10 Mhz
• Los artefactos mas frecuentes son los provocados por burbujas, heces o el acoplamiento de la sonda.
1.2 Limitaciones de la tecnica • Dolor del paciente. • Distancia de la lesion al margen anal. • Estenosis.
1.3 Situaciones especiales.Tras radioterapia,tras polipectomia,y en el seguimiento tras cirugia. • Tiene un papel limitado. • Se necesita gran experiencia para
distinguir recidiva precoces tras cirugia. • La ecografia puede ser util para practicar biopsias dirigidas.
1.4 Proctalgia cronica,estreñimiento y ulcera rectal solitaria • La ecografia en la proctalgia cronica suele ser • • •
poco rentable. En la proctalgia fugax el dato fundamental es el engrosamiento del esfinter interno. La ecografia endoanal dinamica puede ser en el futuro un arma util en el estudio del sigmoidocele, enterocele e invaginacion interna. En la ulcera rectal solitaria suele aportar datos inderectos y no especificos.
1.5 Incontinencia anal • Hoy por hoy prueba fundamental en la
incontinencia anal. • Debemos valorar tanto la existencia de defectos como de atrofia esfinteriana, asi como la movilidad dinamica de la musculatura del canal anal. • Tecnicas complementarias de la eco son la eco transvaginal y la eco transperineal.
1.6 Sepsis perianal: Abscesos y fistulas. • Es util en la deteccion de abscesos clinicamente • •
no sospechados, asi como en los casos de sepsis perianal complicada. En casos de fistulas que clinicamente no se hayan podido delimitar y tengan que ser intervenidas por cirujanos no habituados a este tipo de patologia. En los abscesos debemos valorar: – – –
Localizacion. Extension del mismo. Estado del complejo esfinteriano.
1.6 Sepsis perianal: Abscesos y fistulas. • En las fistulas debemos identificar: – – – – –
Trayecto fistuloso primario o secundario. Orificio fistuloso interno (OFI). Buscar colecciones mal drenadas.( abscesos asociados). Valorar integridad de los esfinteres. Conocer la relacion de los esfinteres con la musculatura esfinteriana.
• Los abscesos se ven como hipoecogenicidad con limites •
mal definidos o ligeramente hiperecoico. Las fistulas exploradas con agua oxigenada adquieren una marcada hiperecogenicidad.
Ecografia anorectal.Neoplasias de recto • La clasificacion ultrasonica de los tumores rectales se correlaciona con la clasificacion histopatologica sugun el TNM pero añadiendo el prefijo “u”:
– uT0:Limitado a la mucosa sin alterar para nada la submucosa.. – uT1:Limitado a la mucosa e invade la submucosa sin llegara romperla. – uT2: penetra en la muscular sin sobrepasarla, con lo cual rompe la submucosa.. – uT3: rompe la muscular llegando a la grasa perirectal o serosa – uT4: infiltra estructuras vecinas.
Ecografia anorectal.Neoplasias de recto • Los ganglios linfaticos son normales si
tienen un tamaño inferior a 3 mm y de ecogenicidad similar a la grasa perirrectal . • Si son hiperecogenicos indican inflamacion inespecifica. • Si son hipoecogenicos son sugestivos de metastasis aunque pueden ser debidos tambien a cambios inflamatorios reactivos.
Ecografia anorectal.Neoplasias de recto ¿ Cuando y para indicar una ecografia en un paciente con un cancer rectal? • Tumores situados en recto y que permitan el paso de la sonda en toda su extension. • Evaluacion si son susceptibles a QTP/RTP preoperatoria. • Evaluar invasion a organos vecinos. • Evaluar regresion tras QTP/RTP. • Detectar recisivas en el seguimiento.
Ecografia anorectal.Neoplasias del Canal Anal. • Aunque la clasificacion TNM es la
aceptada, la eco endoanal es muy util dado que permite aportar informacion sobre el tamaño y la penetracion tumoral asi como de la afectacion ganglionar perirectal. • Los tumores tienen una marcada hipoecogenicidad con ecogenicidad mixta alrededor por la marcada inflamacion.
Ecografia anorectal.Neoplasias del Canal Anal. • Los factor que indican buena respuesta al tratamiento son:
– Disminucion de tamaño. – Cambios en la ecogenicidad. – Recuperacion de la morfologia normal del complejo esfinteriano.
• En las mujeres resulta util a veces la realizacion del un tacto vaginal junto a la realizacion de la ecografia.Esta maniobra nos permite una mejor definicion de la cara anterior del canal anal.
Anatomia ecografica normal del conducto anal. • Para el estudio ecografico del canal anal este lo •
dividimos en alto, medio y bajo. De dentro a fuera tenemos:
– Zona subepitelial o submucosa: moderadamente hiperecogenica – EAI: Anillo hipoecogenico. – Musculo longitudinal: Una delgada capa de ecogenicidad simialar a la submucosa y que se situa entre el EAI y el EAE. – EAE: area circular con ecogenicidad variable pero con predominio de la hiperecogenicidad. – En el cana anal alto, musculo puborrectal( forma de U , abierto anteriormente) – Existen otras estructuras por fuera de todas estas capas con poca significado patologico.
Imagen normal canal anal bajo Desaparicion del Esfinter anal interno
EAExterno
Imagen normal canal anal medio submucosa
EAI
EAE
Imagen normal canal anal medio EAE
submucosa
EAI
Imagen normal canal anal medio
Canal anal medio
Imagen normal canal anal alto
Musculo puborectal
En el tercio superior del canal anal el EAE es sustituido por una banda de ecogenicidad simialr en forma de U que se debe al musculo puborectal.
Imagen normal canal anal alto Musculo puborectal
Imagen normal canal anal alto Uretra Zona anterior
EAI
ouborectal
Zona posterior
Canal anal alto Zona amorfa Zona anterior
PR
Descripcion de canal alto.Estructuras adyacentes.Mujer vagina
Musculo elevador del ano
Anatomia ecografica normal del recto y tejidos perirrectales. • La pared rectal esta constituida por: – – – – –
Mucosa. Muscularis mucosae. Submucosa. Muscular Grasa perirrectal.
• Ecograficamente tienen una representacion en forma de •
capas concentricas. Tienen importancia tambien los tejidos que la rodean, como son: – Tejido perirrectal. – Organos adyacentes ( prostata, vesiculas seminales,vagina) Del mismo modo pueden ser valorados mediante ecografia.
Anatomia ecografica normal del recto y tejidos perirrectales.Representacion ecografica •
En el centro se encuentra el transductor rodeado de agua que rellena el balon
1. Circulo hiperecoico: goma del balon, agua y la
interfase mucosa. 2. Hipoecoico: mucosa y muscularis mucosa. 3. Hiperecico: submucosa. 4. Hipoecoico: muscular propia. 5. Hipèrecoico:Interfase muscular propia /Grasa La valvulas rectales he Houston se obliteran con el balon relleno de agua y no son visibles
Ecografia normal recto Asas intestinales.
Recto intraperitoneal.
Ecografia rectal normal
adenopatia
Grasa perirrectal
Liquido en saco de douglas en una paciente con carcinomatosis peritoneal y ascitis secundaria
Ecografia rectal.uT0:Prostata situada anteriormente
Ecografia rectal.uT0
LA ECOGRAFIA ANORECTAL EN LA INCONTINENCIA ANAL Incontinencia anal: Paso involuntario e inapropiado de gases o heces. Problema debilitante con implicaciones medicas, sociales y economicas. Prevalencia entre el 0,2 y el 2,2 % de la poblacion general. Etiologia multiple,siendo las mas habituales la lesiones esfinterianas, ya sean por lesion obstetricas,por cirugia anal o incluso accidental. La ecografia constituye una prueba fundamental en la valoracion de un paciente incontinente. Su sensibilidad y su especificidad esta en el orden de un 83 al 100% en la mayoria de los estudios.
LA ECOGRAFIA ANORECTAL EN LA INCONTINENCIA ANAL Se puede utilizar incluso para la realizacion de biofeedback observando el paciente la contraccion mas o menos efectiva de su canal anal. ¿ Cuando y para que indicarla?
• De forma amplia cualquier paciente que tenga clinica de • •
incontinencia. Fin: encontrar un defecto esfineriano o atrofia muscular en la ausencia de este. Una vez reparado el defecto valorar la plastia realizada.
LA ECOGRAFIA ANORECTAL EN LA INCONTINENCIA ANAL ¿ Que valorar con la ecografia? Canal alto • Integridad del musculo puborectal. • Simetria de ambas ramas. • Contraccion dinamica. • Integridad del esfinter interno. Canal medio • Integridad de ambos esfinteres. • Deformidad de los esfinteres. Canal bajo • Integridad del esfinter externo y deformidades
LA ECOGRAFIA ANORECTAL EN LA INCONTINENCIA ANAL ¿ Como se ven las imágenes? • Debemos buscar imágenes que rompan el aspecto anular del patron ecografico normal. • Tras dilataciones forzadas de ano los defectos suelen ser multiples.
Defecto parcheado del EAI
LA ECOGRAFIA ANORECTAL EN LA INCONTINENCIA ANAL • Defectos amplios del
•
canal anal pueden provocar el adecuado contacto de la sonda difcultando imagen por reverberacion. Es util para valorar reparaciones esfinterianas permitiendo apreciar la neuromusculatura tanto en forma estatica como dinamica.
Defecto anterior (10 h) EAI y EAE.
Eco anorectal en la sepsis perianal: abscesos y fistulas. Abscesos • 80-90 % son de origen criptoglandular. • El resto son de etiologia especifica (EII;traumatismo,cirugia previa,etc) • Lo normal es que un absceso comience siendo interesfinteriano, lugar donde nacen las glandulas anales. • Extension posterior a los diferentes espacios paraanales: – – – – –
Isquiorrectal. Perianal. Supraelevador. Interesfinteriano. Postanal.
Eco anorectal en la sepsis perianal: abscesos y fistulas Abscesos. ¿ que debemos valorar? • Descripcion y ubicación topografica en algun espacio paraanal. • Realizar mediciones del mismo. • Localizacion en la que se encuentra: – Anterior o posterior. – Izquierda o derecha.
Imagen hipogenica posterior Compatible con absceso Postanal.
CANAL ANAL MEDIO
Imagen hipogenica anterio r Compatible con absceso anal anterior
CANAL ANAL ALTO: Imagen hipoecogĂŠnica por encima de la rama derecha del puborrectal y posterior, compatible con absceso postanal y supraelevador derecho
Eco anorectal en la sepsis perianal: abscesos y fistulas Fistulas. • Según la clasificacion propuesta por Parks, el trayecto fistuloso se clasifica en funcion de la relacion que tenga con el complejo esfinteriano y los musculos elevadores – – – –
Interesfinterianas. Transesfinterianas. Supraesfinterianas. Extraesfinterianas.
• La clasificacion puede complicarse si existen trayectos secundarios de cada tipo de fistula: – – –
Isquirectales. Supraelevadores. En herradura
Eco anorectal en la sepsis perianal: abscesos y fistulas • En la enfermedad de crohn no sigue esta clasificacion • •
puesto que el origen no suele ser criptoglangular. El 80% de las fistulas suelen ser sencillas y con la exploracion en consulta suelen ser suficiente sin necesidad de EEA. La restantes fistulas “ Complejas “ van a ser la indicacion mas habitual para la practica de EEA. – – – – – –
Extraesfinterianas. Supraesfinterianas. Transesfinterianas altas. Incontinencia asociada. Multioperados. Enfermedad de crohn perianal.
Eco anorectal en la sepsis perianal: abscesos y fistulas ¿ Que debemos identificar? • Trayecto fistuloso primario o secundario.Descripcion del mismo. • Orificio fistuloso interno. • Relacion de la fistula con la musculatura esfinteriana. • Buscar colecciones mal drenadas. • Valorar la integridad de los esfinteres. Si es necesario instauracion de H2O2 a traves del OFE para mejorar la visualizacion marcada Hiperecogenicidad.
FISTULA TRANSESFINERIANA A LAS 7 HORAS. H2O2
CANAL ANAL BAJO: Con agua oxigenada, trayecto que atraviesa esfínter externo subcuTáneo a las 5 h (flecha)
CANAL ANAL MEDIO: Sin agua oxigenada, trayecto fistuloso –imagen hipoecogénicaen herradura posterior