Agudización asmática
Dra. Patricia Vicente Gil UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Área Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 14 Mayo 2013
“ Episodio de deterioro progresivo con aumento de los síntomas típicos de asma y disminución del flujo espiratorio medible por pruebas de función pulmonar (FEV1 o FEM) ”
“ Todas las crisis asmáticas son potencialmente graves” La mayoría de las muertes por asma están relacionadas con fracasos iniciales en el reconocimiento de la gravedad de la crisis y es que a veces las cosas no son lo que parece
Factores desencadenantes
Crisis de instauración lenta Suponen más del 80% del total Días o semanas Infecciones virales de VAS, tratamiento incorrecto o baja adhesión al mismo Aumento de la “Inflamación” Generalmente no suponen una situación de riesgo vital Respuesta lenta al tratamiento
Crisis de instauración rápida
Menos de tres horas Exposición a alérgenos ambientales o alimentarios,
fármacos o estrés/ansiedad Predomina “Broncoespasmo” Mayor gravedad inicial Respuesta al tratamiento mejor y más rápida
Evaluación inicial
Signos y síntomas de compromiso vital Oxigenación (gasometría arterial y/o pulsioximetría) Medir obstrucción al flujo aéreo (FEM) Factores que predispongan a asma de “riesgo vital”
Situación de compromiso vital
Disminución del nivel de conciencia, estupor o agitación psicomotriz
Disnea intensa con respiración paradójica y cianosis central
Bradicardia e hipotensión
Silencio auscultatorio
Insuficiencia respiratoria (SaO2 < 92% ó pO2 < 60, pCO2 > 45)
Asma de riesgo vital Ingresos previos en UCI con o sin IOT Hospitalizaciones durante el año o visitas repetidas a urgencias Falta de adhesión al tratamiento
Abuso de beta2 adrenérgico de acción corta Instauración brusca de la crisis Corticodependencia Comorbilidad cardiovascular y psiquiátrica Mala percepción de la disnea (alexitimia) Consumo de drogas Bajo nivel socioeconómico Sensibilización a alternaria
Valoración funcional - Medición del FEM Indicador más fiable de gravedad Valoración inicial (antes del tratamiento) Monitorizar la respuesta al tratamiento
-
Exacerbación leve > 70% del teórico
- Moderada entre 70 – 50% - Grave < 50% o menos de 100 ml
“Sople fuerte como si fuese a apagar una vela”
InterpretaciĂłn del FEM
ď&#x201A;&#x2014; Se escoge el mejor valor de tres
maniobras consecutivas ď&#x201A;&#x2014; Comparar resultado con el mejor
valor basal del paciente o con valores en tabla de referencia
P. Complementarias En pacientes con crisis graves, presencia de fiebre, dolor torácico o respuesta inadecuada al tratamiento inicial: Radiografía de tórax Gasometría arterial Hemograma Electrocardiograma
Objetivos del tratamiento
1º- Preservar la vida del paciente 2º- Revertir la obstrucción al flujo y la hipoxemia lo más rápido posible 3º - Revisar el plan terapeútico para prevenir nuevas crisis
La mejor estrategia para el manejo de la crisis es el
“inicio precoz” del tratamiento La respuesta al mismo es el mejor factor pronóstico sobre
la necesidad de ingreso Un tratamiento adecuado puede cambiar
significativamente la gravedad inicial de la exacerbación
Fármacos
Dosis y vía de administración
B2-agonistas inhalados
Salbutamol
MDI+ cámara: 4-8 puffs/10-15 min Nebulización 2.5 – 5 mg /20 min
B2 agonistas sistémicos
Salbutamol
200 mcg en 20 min, seguido de 0.1-0.2 mcg/Kg/min iv
Anticolinérgicos
Ipratropio
MDI+ cámara: 4-8 puffs/10-15 min Nebulización 0.5 mg cada 20 min
Corticoides sistémicos
Prednisona Metilprednisolona Hidrocortisona
20-40 mg cada 12h vo 0.5 – 1 mg /iv 100 – 200 mg iv cada 6h
Corticoides inhalados
Fluticasona Budesonida
MDI + cámara: 2 puffs/10-15 min Nebulización 500 mcg cada 20 min
Sulfato de Mg IV
2 g en 20 min
Sulfato de Mg inhalado
Nebulización en solución isotónica como diluyente del Salbutamol 145-384 mg
Crisis de ama leve
Administración precoz a dosis altas y vía inhalada de B2 agonistas de
acción corta Revierten el broncoespasmo de forma rápida con pocos efectos secundarios
Salbutamol/ Terbutalina (igual eficacia)
Primera elección Sistema MDI o cartucho presurizado con cámara de inhalación: Igual eficacia que la nebulización > Eficiencia Individualizar dosis Refuerza técnica de inhalación Salbutamol 4 -8 puffs cada 10 min en 30 minutos
Alternativa: Terapia nebulizada
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ď&#x201A;&#x2014;
Salbutamol Ampollas 2,5 mg/0.5 ml Ampollas 5 mg / 1 ml B. Ipratropio (asociado a Salbutamol) Ampollas 0.5 mg
Valoración previa al alta Respuesta al tratamiento
- Mejoría significativa de los síntomas - Deambulación sin disnea - No necesidad de medicación iv - No necesidad de B2 agonista más de cada 4 h - Auscultación sin sibilancias - FEM > 70% Revisar plan terapeútico
Plan terapeútico Iniciar GCI si no los toma previamente Aumentar dosis GCI o asociar B2 agonista de acción
prolongada (LABA) Valorar ciclo corto de corticoide oral de 5-10 días Valorar necesidad de otros fármacos (antibióticos, antihistamínicos, corticoides nasales …)
Adiestrar y comprobar técnica de inhalación
Corticoides inhalados Fármaco
Dosis baja
Ciclesonida
160 mcg
Fluticasona
250 mcg
Budesonida
400 mcg
Mometasona furoato
400 mcg
Beclometasona extrafina (+ Formoterol)
100 -200
Acción prolongada, DP 55%, no efectos locales ni sistémicos por baja BD
24 horas
Crisis de asma moderada - grave Broncodilatadores nebulizados (elección)
Sistema MDI + cámara de inhalación (opcional) - Salbutamol 2.5 mg +/- B. Ipratropio 0.5 mg - Budesonida 0.5 mg asociada a BD en la primera hora puede mejorar el pronóstico (recomendación) La vía parenteral no indicada excepto en crisis muy graves con compromiso vital inminente
Oxigenoterapia Preferiblemente con mascarilla tipo efecto Venturi (VentimasK) Concentraciones necesarias para mantener una SaO2 > 92% ó > 95%
en embarazadas y enfermedad cardíaca por pulsioximetría Si desconocemos nivel de SaO2 no se deben utilizar concentraciones
> 32% ( riesgo de hipercapnia)
Terapia nebulizada con aire comprimido + suplemento de oxĂgeno con GN a 2-3 lpm para no agravar hipercapnia
Corticoides sistémicos Administrados precozmente (durante la 1ª hora de estancia) disminuyen la mortalidad, los ingresos hospitalarios y las recaídas Vía de administración tanto oral como IV (misma eficacia)
- Prednisona ó Metilprednisolona 0.5 – 1 mg / Kg/día - Hidrocortisona 100 – 200 mg / 6 h iv
F谩rmaco
Equivalencia mg vo 贸 iv
Duraci贸n de acci贸n
Hidrocortisona
20
Corta
Cortisona
25
Corta
Prednisona
5
Intermedia
Prednisolona
5
Intermedia
Metilprednisolona
4
Intermedia
Dexametasona
0.75
Larga
Betametasona
0.9
Larga
Deflazacort
6.5
Intermedia
Otros fármacos: Aminofilina: no recomendada (> efectos secundarios) Sulfato de magnesio : en perfusión recomendado solo en pacientes
con obstrucción muy grave (FEV1 < 20%). Vía inhalada el Salbutamol aumenta beneficios en asmáticos severos
Adrenalina: no recomendada en crisis de asma. Se reserva para
tratamiento agudo de anfilaxia y angioedema
Criterios de ingreso Valoración a las 2-3 horas de iniciado tratamiento - Crisis graves o asmáticos severos - Persistencia de síntomas - Hipoxemia severa con necesidad de oxígeno para mantener SaO2 92% - PEF < 50% - No posibilidad de seguimiento a corto plazo 24-48h - Presencia de complicaciones
Tratamiento ambulatorio
Plan terapeútico - Medicación de rescate- Broncodilatador de acción rápida preferiblemente beta2-adrenérgico (Salbutamol/ Terbutalina) - Medicación controladora- Corticoides Inhalado – Iniciar Aumentar dosis Asociar LABA . Terapia combinada (dispositivo único) Oral (individualizar) - Prednisona 30 – 40 mg diarios durante 5-10 días sin necesidad de reducción gradual
,
Educación Insistir en cumplimiento terapéutico Comprobar técnica de inhalación
Seguimiento con control médico en 24 - 48 horas Valoración de derivación a consulta de Neumología Plan por escrito