TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía Dr.Tomás Urda Valcárcel. 31 Enero 2013
Fisiopatología SCA Erosión o ruptura de una placa arteriosclerótica Fenómenos trombóticos Embolización distal Vasoespasmo
Fisiopatología SCA SCACEST Trombo oclusivo
SCASEST Troponina
IAMSEST
A. INESTABLE
Objetivos terap茅uticos SCACEST Trombo oclusivo
SCASEST
Estrategias de reperfusi贸n
Reducir la isquemia Agregaci贸n plaquetaria Coagulaci贸n
Vías para inhibir la agregación plaquetaria Inhibición de la COX-1 (↓ TX A2) Inhibición de la vía ADP – receptor P2Y12
Bloqueo de receptores IIb/IIIa
Ácido Acetilsalicílico
Aspirin, Heparin, or Both to Treat Acute Unstable Angina Pierre Théroux N Engl J Med 1988; 319:1105- 1111
l e en n e o s nad a j i a e t b d n l m e a …V nto co rincip IAM y ie le p ria, m a riab cta t a tr a efra ad… v la na r alid i rt g o n m a
Inhibici贸n del receptor P2Y12 pidi o l c Ti
na
Clopidogrel
lopidogrel in nstable Angina to Prevent ecurrent vents
NEJM 2001;345:494-502.
11.4%
Placebo + ASA*
9.3% Clopidogrel + ASA*
a g i as r r o ↑ Hem ores may
0
3
6
20% RRR P < 0.001 N = 12,562 9
Months of Follow-Up
12
Clopidogrel Amplia variabilidad en la respuesta farmacocinética Profármaco, cuyo metabolito activo depende de su absorción intestinal (glicoproteína P –ABCB1-) y metabolismo hepático (citocromo P450 –CYP-) Clopidogrel – Omeprazol (inhibidor CYP2C19), una interacción significativa? Test de función plaquetaria o estudios genéticos para predecir respuesta?
Prasugrel O T I TR
TRI
AUGUST 26, 2012
38 I IM T N
CS A Y G LO
TRITON: Resultados Eficacia y seguridad 15
Endpoint (%)
Clopidogrel 12.1
CV Death / MI / Stroke
9.9
10
Prasugrel
HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT: 46
5
TIMI Major NonCABG Bleeds
Prasugrel
2.4 HR 1.32 1.8 (1.03-1.68) Clopidogrel P=0.03
0
0 30 60 90
180
Days
270
360
450 14 Wiviott SD et al NEJM 357:2007
TRITON: Resultados Eficacia y seguridad 15
Endpoint (%)
Clopidogrel 12.1
CV Death / MI / Stroke 10
Trombosis del stent: HR para Prasugrel el grupo del prasugrel 0.48 (p<0.001)
9.9
HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT: 46
5
TIMI Major NonCABG Bleeds
Prasugrel
2.4 HR 1.32 1.8 (1.03-1.68) Clopidogrel P=0.03
0
0 30 60 90
180
Days
270
360
450 15 Wiviott SD et al NEJM 357:2007
EFICACIA Y SEGURIDAD EN SUBGRUPOS SELECCIONADOS
Existe evidencia de peor resultado neto en el grupo de prasugrel en pacientes con historia de eventos cerebrovasculares
TR
Y G ILO
S C A
Ticagrelor
O T A PL
Incidencia Acumulada (%)
Estimación de K-M del tiempo hasta evento del objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
p=0.0003
11,7
Clopidogrel
HR 0,84 (95% IC 0,77–0,92)
9,8
RRR = 16%, RAR = 1,87%,
Ticagrelor
NNT = 54
O T A PL 0
No. en riesgo Ticagrelor 9,333 Clopidogrel 9,291 Wallentin L, et al.New Engl J Med. 2009;361
60
120
180
240
300
360
5,161 5,096
4,147 4,047
Días tras aleatorización 8,628 8,521
8,460 8,362
8,219 8,124
6,743 6,743
SEGURIDAD EN INSUFICIENCIA RENAL
Sin incremento de hemorragias mayores
Interplay between ticagrelor and adenosine in humans including impact on the heart, lungs, and brain (top); intestine (middle); platelets, kidneys, and liver (bottom).
Efectos secundarios del ticagrelor: Disnea Pausas ventriculares Hiperuricemia
Serebruany V L , Atar D Eur Heart J 2009;eurheartj.ehp545 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Inhibición del receptor P2Y12 …Poniendo un poco de orden… La Guía de la ESC hace una clara apuesta por los nuevos inhibidores (prasugrel y ticagrelor), a diferencia de la americana No hay comparación prasugrel – ticagrelor Prasugrel: especialmente beneficioso en diabéticos tratados con IPC y en prevención de la trombosis del stent Ticagrelor: población más amplia de pacientes con SCA. Menor riesgo hemorrágico en candidatos a CABG Debieran ser tenidos en cuenta estudios coste efectividad
SINDROME CORONARIO AGUDO Trombosis stent, riesgo para trombosis de stent (*) o SCA sin stent y especial riesgo trombótico
NO
… un a po s apro xima ible ción…
SI • >75 años y/o < 60 Kg de peso • Antecedentes de AIT/ACV • CABG próxima • I. renal (ClCr < 60ml/min)
CLOPIDOGREL NO
PRASUGREL
SI
TICAGRELOR
* IAM previo, Diabetes, ICP primaria, Stent sobre tronco, DA proximal, lesión bifurcada, largas, múltiples stent solapados u otras anatomías consideradas por el hemodinamista que son potencialmente de riesgo
“…los autores reconocen la posible flexibilidad en la utilización de los nuevos inhibidores P2Y12, pero no es su intención hacer recomendaciones sobre qué subgrupos de pacientes pueden beneficiarse de prasugrel o ticagrelor en vez de clopidogrel…” “… los autores quieren llamar la atención de los clínicos sobre el potencial incremento de riesgo de sangrado asociado a los nuevos inhibidores P2Y12 comparados con clopidogrel…”
Clopidogrel ¿Test de función plaquetaria o estudios genéticos para predecir respuesta? SUBESTUDIO DE FUNCION PLAQUETARIA DEL TRILOGY ACS American Heart Association, Nov. 2012 Parámetro: reactividad plaquetaria medida en unidades de reacción P2Y12
ARCTIC American Heart Association, Nov. 2012 Pacientes programados para IPC
Pacientes con SCA tratados médicamente (clopidogrel vs prasugrel)
Se compara la estrategia de evaluar reactividad plaquetaria (e intensificar consecuentemente tto AA) contra manejo estándar
Variable principal: combinado de muerte cv, infarto e ictus a lo largo de 30 meses
Variable principal: combinado de muerte cv, infarto, trombosis del stent e ictus
Prasugrel se asoció a una reactividad plaquetaria inferior a clopidogrel pero no hubo diferencias en la v principal
No se encontraron diferencias clínicas empleando monitorización de función plaquetaria y ajuste de tto
Clopidogrel ¿Test de función plaquetaria o estudios genéticos para predecir respuesta? ón i c a nd e m o as c t e s r e il Déb nsiderar os o as c c e n d e ro… e s p a b , prue ionados namos cc c io c e l sele se o m ¿có sos? a los c
29
Antiplatelet Therapy In Myocardial Revascularization: STEMI
Wijns et al. Eur.Heart.J. 29 August 2010
Inhibición del receptor IIb/IIIa Abciximab, eptifibatide y tirofibán … “destierro” a clase III (evidencia A) de los anti IIb/IIIa cuando se indican sistemáticamente upstream (empezando antes de la coronariografía)…
S C A Y L EAR
el d o i d tu Y s e Sub CUIT A