Dra. Davinia Moya Bejarano UGC Obstetricia y Ginecología Hospital General Básico Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN
ORGANIZACIÓN DE CONSULTA
NOMENCLATURA 2011
CAMBIOS ANORMALES COLPOSCÓPICOS
IMPORTANCIA DE LA VACUNA
TÉNICA Y TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
CASOS ESPECIALES: ADOLESCENCIA Y EMBARAZO
La evidencia científica ha permitido demostrar que el cáncer de cuello de útero (CC) es una secuela a largo plazo de una infección de transmisión sexual no resuelta por genotipos oncogénicos del VPH.
Segundo carcinógeno humano.
5% del cáncer en humanos
10% cáncer en mujeres (segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo).
15 % cáncer en mujeres en países en vías de desarrollo (en los países desarrollados representa el3,6%)
Data source: IARC, Globocan 2008
El VPH está causalmente relacionado con las
lesiones preinvasivas del TGI.
La infección por VPH está considerada como la causa necesaria, aunque no suficiente, del cáncer de cérvix.
El VPH se detecta en el 99.8% de los casos de CC.
La positividad para VPH, con citología normal, supone un riesgo del 25-40% de presentar
anomalías histológicas en los 3 años siguientes.
> 150 genotipos de VPH
• Cutáneos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) - Verrugas cutáneas. - Epidermodisplasia verruciforme. - Cáncer de piel no melanoma.
• Mucosales
Bajo riesgo: 6, 11,40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 etc. - Verrugas anogenitales y condilomas - CIN1 - Papilomatosis respiratoria recurrente juvenil
Alto riesgo: 16, 18, 45, 31, 33 ,35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 etc - Cáncer anogenital: cervix, vulva, vagina, ano, pene - Cáncer de amígdala y orofaringe.
Los genotipos mucosales se transmiten por vía sexual
• Es la infección de transmisión sexual más frecuente
• El 80% de las mujeres sexualmente activas presentarán al menos una infección por VPH antes de los 50 años.
• La mayoría de las infecciones cursan de forma asintomática.
La probabilidad de que una lesión preinvasora acabe siendo invasora depende del grado de la misma. • La mayoría de CIN I regresará a la normalidad Sólo el 20% de las lesiones CIN 2/3 y CIS lo harán, dependiendo de la carga viral de VPH y de su persistencia. • Progresión a lesiones superiores a los 5 años: • CIN I: 4-7%. • CIN II 23-25% • CIN III 12-22%
La prevalencia de la infección por VPH en casos de citología normal en España 9 % muy similar a Europa ( 9.7%) inferior a la mundial que (11,4%.)
VPH 16 representa el genotipo más frecuente • El VPH 16 y 18 son responsables del 70% de casos Los tipos más comunes por orden decreciente son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35. Responsables de hasta el 89% de los casos de CC mundial . • La prevalencia relativa del VPH 18 : importante en el adenocarcinoma de cérvix
1. COLPOSCOPIO 2. ASPIRADOR Y ELECTROBISTURÍ 3. MATERIAL AUXILIAR 4. ANESTESIA 5. LÁSER 6. ASAS
Los instrumentos son: • Espéculos • Solución salina • Ácido acético al 4% • Solución de Lugol • Separador de las paredes vaginales • Torundas de algodón y pinzas portatorundas • Espéculo endocervical (Kogan) • Legra endocervical • Pinzas para biopsia • Pinzas de Pozzi • Material para hemostasia (Monsel y Nitrato de plata) • Anestésicos locales • Material para tratamiento (asas)
Ventajas LASER CO2 · Precisión de aplicación · Escasa afectación del tejido sano adyacente · Excelentes resultados cosméticos · Regeneración del tejido en tres semanas
Ventajas ASAS -Permite estudio histopatológico - Ambulatorio, accesible - Fácil aprendizaje - Económico
Anestésico local •Solución anestésicavasoconstrictora: Ultracain® · Epinefrina 0.01 mg/ml · Hidrocloruro de articaina 40 mg •Vol 1.8 ml
TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA DEL CÉRVIX/VAGINA 1. Evaluación general 2. Hallazgos colposcópicos normales 3. Hallazgos colposcópicos anormales • • • •
Principios generales Grado 1 ( menor) Grado 2 ( mayor) No específicos
4. Sospecha de invasión 5. Hallazgos varios
1. EVALUACIÓN GENERAL:
• Adecuada o inadecuada a causa de …(por ej. cuello uterino no adecuado por inflamación, sangrado, cicatriz…)
• Visibilidad de la unión escamocolumnar: Completamente visible Parcialmente visible No visible
• Tipos de transformación: 1,2,3.
2. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES:
• Epitelio escamoso original: Maduro Atrófico
• Epitelio columnar: Ectopia
• Epitelio escamoso metaplásico: Quistes de Naboth Aberturas glandulares y/o criptas glandulares Deciduosis en el embarazo
3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.1 • Principios generales:
Ubicación de la lesión: Dentro o fuera de la ZT Ubicación de la lesión dentro de las agujas del reloj
Tamaño de la lesión: Nº de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión Tamaño de lesión en porcentajes del cuello uterino
ANTERIOR
DERECHA
endocx
centro
IZQUIERDA
POSTERIOR 4 cuadrantes 8 sectores
3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.2 • Grado 1 (menor):
Epitelio acetoblanco delgado
Borde irregular
Mosaico fino
Puntillado fino
3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.3 • Grado 2 (mayor):
Epitelio acetoblanco denso
Aparición rápida de epitelio acetoblanco
Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados
3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.3 • Grado 2 (mayor):
Mosaico grueso
Puntillado grueso
Bordes delimitados
Signo del límite del borde interno (blanco sobre blanco)
Signo de la cresta o lesión sobre elevada
3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.4 • No específicos:
Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis)
Erosión
Solución del lugol (test de Shiller): positivo / negativo
4. SOSPECHA DE INVASIÓN:
Vasos atípicos
Signos adicionales: oVasos delgados o Superficie irregular o Lesión exofítica o Necrosis o Ulceración (necrótica) oTumoración nodular
5. HALLAZGOS VARIOS :
Zona de transformación congénita
Condiloma
Pólipo (exocervical /endocervical)
Inflamación
Estenosis
Anomalía congénita
Anomalía postratamiento
Endometriosis
Evaluar
tamaño, localización y extensión del área lesionada Toma biopsia Ajustar el tratamiento Seguimiento COLPOSCOPIA -
NORMAL: Epitelio escamoso Epitelio cilíndrico Zona transformación UEC
1. LOCALIZACION. El 90% de las lesiones se localizarán en la Z.T.
2. LÍMITES. Áreas lesionadas y áreas normales.
3. COEXISTENCIA DE LESIONES.
- Lesiones únicas o múltiples - De un sólo tipo o de varios tipos - ↑ probabilidad de lesión - Todo el cérvix o circunscritas
4. Los PATRONES COLPOSCOPICOS.
Sensibilidad y Especificidad limitadas.
- Lesiones más llamativas en mujeres más jóvenes versus mujeres > 35 años
- Menopausia, lactancia o bajo tratamiento con gestágenos
ZT tipo III (endocervical)
lesiones menos marcadas y menos visibles
- Ante citología alterada o sospecha de lesión en cérvix estudio de endocérvix
- Espéculo endocervical tipo Kogan (ZT tipo II)
- Legrado endocervical
- Escobillado
- Histeroscopia
- Embarazo o toma de estroprogestágenos: metaplasia y reparación
- Evitar el riesgo de sobrediagnóstico y/o sobretratamiento
- Buena preparación y experiencia
- Imágenes normales y anormales
- Uso de la terminología colposcópica internacional
- Sistemática en la evaluación de lesiones - Facilita el aprendizaje - Mejora la comunicación entre especialistas
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
Epitelio acetoblanco
Mosaico
Puntillado
Vasos atípicos
Área yodonegativa
-
EPITELIO ACETOBLANCO Aplicación AA 4-5%: áreas ↑densidad nuclear ≠ tonos de blanco Epitelio acetoblanco DELGADO: GRADO 1 MENOR Blanco traslúcido, suave ,no sobreelevado, bordes especulados Alejado canal cervical Lesiones poco extensas Tarda en aparecer, desaparece rápidamente. ZONAS METAPLASIA
LESIONES CIN I
EPITELIO ACETOBLANCO DENSO: GRADO 2 - MAYOR
- Blanco denso (ostra o yeso) - Superficie sobreelevada o rugosa - Márgenes abruptos con tejido circundante sano - Aparece rápidamente, perdura en el paso del tiempo. CIN 2-3
Orificios glandulares: reacción acetoblanca en epitelio cilíndrico
Signo blanco sobre blanco
MOSAICO - Capilares del estroma a veces quedan atrapados en epitelio displásico - Casi siempre dentro de epitelios acetoblancos. Mosaico FINO
MOSAICO FINO - Vasos aparecen como rectángulos o formas poliédricas - Dentro de epitelio acetoblanco tenue - Celdas pequeñas, poca distancia entre ellas, capilares finos Epitelio metaplásico con paraqueratosis
Mosaico GRUESO - Patrón más marcado y profundo - Losetas de mayor tamaño, mayor distancia entre ellas. -Congestión vascular Lesiones epiteliales de alto grado
PUNTILLADO - Capilares aparecen en forma de puntos FINO - Puntos pequeños, aspecto “suave”, en epitelio acetoblanco tenue - Capilares delgados, no sobreelevados, equidistantes, calibre pequeño y uniforme
Zonas de metaplasia
Lesiones de bajo grado
Diagnóstico diferencial:
COLPITIS
GRUESO - Puntos de apariencia más grosera, grandes y congestivos - Capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados y muy espaciados. - Epitelio escamoso muy acetoblanco y sobreelevado. - Apariencia global más eritematosa - Se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia
Lesiones de alto grado
Lesiones microinvasivas
NO ESPECÍFICOS: - Leucoplasia: queratosis/hiperqueratosis - Erosión - Solución de lugol (Test de Schiller): positivo o negativo ÁREA YODOPOSITIVO
CONCORDANCIA SHILLER-ACÉTICO
Epitelio escamoso maduro marrón oscuro (caoba).
ÁREA YODONEGATIVO Áreas yodonegativas o Schiller positivas
Metaplasia
CIN
Bajo nivel estrogénico
ZT congénita
- Zonas yododébiles: patrón moteado o marrón claro + epitelio acetoblanco tenue
metaplasia o lesiones de bajo grado
- Zonas yodonegativas (amarillo paja), en áreas con patrón acetoblanco denso
altamente sugestivas de lesión de alto grado (CIN 2-3)
VASOS ATIPICOS
Asas capilares irregulares, dilatadas, con formas aberrantes
Coma Sacacorchos Horquilla Espiral
Áreas hemorrágicas
Áreas de insuficiencia vascular
Sin preparación y con filtro verde
Con ácido acético
1. Superficie
2. Borde exterior
3. Color acetoblanco
4. Orificios glandulares
5. Puntillado o mosaico
6. Vascularización
7. Ulceración
8. Respuesta al Lugol
9. Topografía
10.Extensión
ÍNDICE COLPOSCÓPICO DE REID RCI
Histología
0–2
Probablemente NIC 1
3–4
Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2
5–8
Probablemente NIC 2-3
Característica …… Grado 1 ……… 1.Superficie
Lisa-Regular
…………… Grado 2 ……… Sobreelevada-Irregular
2. Borde exterior Irregular- Geográfico
Regular-Bien definido
3. Epitelio acetoblanco
Tenue-Evanescente
Denso (ostra)-persistente
4. Orificios glandulares
Normal-Blanco tenue
Irregular-Blanco denso
5. PuntilladoMosaico
Regular-Fino
Irregular-Grueso
6. Vascularización Regular-Ordenada
Irregular-Atípica
7. Ulceración
No
Si
8. Lugol
+ débil-Moteado
Negativo-Amarillento
9. Topografía
Periférica
Central
10. Extensión
Limitada
Extensa
G R A D O 1 O M E N O R
G R A D O 2 O M A Y O R
V A G I N A Y INVASIÓN CERVIX
V U L V A
• Cervicales • • • •
Vaginales Vulvares Anales Multicéntricas
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
DESTRUCTIVOS: Criocoagulación Termocoagulación Vaporización laser
• ESCISIONALES: Conización
- láser - asa diatérmica - bisturí frío
Histerectomía Colpectomía Vulvectomía
ESCISIONALES
1. AP postoperatoria.
2. Objetivo: pieza única.
3. Seguridad de márgenes
4. Descarte de lesiones
Invasoras …PERO. Conocimiento de la técnica ¿Sobretratamientos? Elección del método
DESTRUCTIVOS : desuso
NO MUESTRA ANATOMOPATOLOGICA
Evaluación preoperatoria
• Screening citológico/tipaje de ADN VPH eficaces.
• Tabaquismo = FR persistencia de VPH.
• Concomitancia de otras infecciones de trasmisión sexual.
• Estudio de la región anal (hasta 17.4% de las lesiones cervicales de alto grado)
• Estudio de la pareja.
• Mayor afectación endocervical a mayor grado de CIN y mayor edad.
• Deseo de fertilidad posterior.
• Utilidad futura de las vacunas contra el VPH.
• Unidades especializadas para decisión y práctica de los tratamientos.
Jacyntho CMA et al. Am J Obstet Gynecol 2011;205:115.e1-5 S Ghaem-Maghami et al. BJOG 2011;118:679–684
Análisis multivariante: • Grado de la lesión (p<0.001) • Profundidad de la lesión endocervical (p = 0.008) Factores dependientes del cirujano: • Profundidad del tratamiento (p = 0.002) • Escisión completa (p = 0.007)
S Ghaem-Maghami, D De-Silva, M Tipples, SJ Lam, K Perryman, WP Soutter BJOG 2011;118:679–684
• La refrigeración puede aplicarse continuadamente o en ciclos:
Técnica cíclica de doble congelación: 3´de refrigeración, 5’ de descanso y 3’ de refrigeración (3´-5´-3´). • La profundidad de destrucción estará en función del tiempo de aplicación. • La re-epitelización se establece entre las 4 -8 semanas
• Limitar el tratamiento a lesiones LSIL y excluir lesiones > 50% del exocérvix
• Precisión de aplicación • Destrucción controlada • Mínima alteración del tejido adyacente • Escasas complicaciones • Ambulatorio • Preservación de la capacidad reproductiva • En lesiones extensas con afectación vaginal • Se utiliza en vagina/vulva/ano/periné • Elevado coste • Mayor curva de aprendizaje • MAYOR VENTAJA: VERSATILIDAD
• Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL)
• Lesión no abarcable colposcópicamente
• Extensión endocervical (ZT III)
• Discrepancia entre técnicas diagnósticas
• Sospecha de microinvasión
• Adenocarcinoma in situ de endocérvix
• Recurrencia posttratamiento destructivo
IMPERATIVOS
CONIZACIÓN LÁSER BISTURÍ FRÍO • Mayor coste sanitario local Ambulatorio. Anestesia • Mayordel riesgo de complicaciones • Diseño tamaño del cono • Hemorragia para cada individualizado caso (morfología de cuello/ topografía • Estenosis de•la lesión) Infertilidad • Mínimas complicaciones • Distorsión anatómica: dificultad de seguimiento • Integridad de la salud reproductiva • Buena curación. Buen seguimiento • Daño térmico Ventajas: • Ausencia de artefactos térmicos • Elevado coste Indicaciones: • Mayor tiempo quirúrgico
• Adenocarcinoma in situ (?)
• Debería quedar en desuso
3) CONIZACIÓN CON ASA DIATÉRMICA LLETZ: Large Loop Excision Transformation Zone (Europa) LEEP: Loop Electrosurgical Excisional Procedure (EEUU)
• Fácil aprendizaje
• Rápida
• Económica
• Ambulatoria
• Anestesia local
• Permite estudio histológico
• Adecuada recuperación de la anatomía del cuello
A). CIN I
A.1) CIN I que precede a ASCUS, ASC-H, LSIL: seguimiento sin tratamiento A.2) CIN I que precede a HSIL, AGC-NOS:
• Conización o Seguimiento: TRATAMIENTO Colposcopia + citología/OBSERVACIÓN 6 m x 1 año: si colposcopia es satisfactoria y el legrado endocervical es<35 negativo Edad ≥35 años años Si se repite en citología de 6 o la de los 12 m: tratamiento Localización de laHSIL lesión Central Periférica Si dos citologías negativas: cribado Seguimiento Imposible Posible Endocérvix Extensión de la lesión Cambios colposcópicos Colposcopia Citología-biopsia Inmunosupresión Persistencia >2 años Ansiedad
Libre Limitada Menores Satisfactoria Concordante Ausente No Ausente
Afectado Extensa Mayores Insatisfactoria Discordante Presente Sí Presente
Puig-Tintoré LM. Prog Obstet Ginecol 2006
B)·
CIN 2,3: tratamiento escisional. · La histerectomía es inaceptable como tratamiento primario del CIN 2-3. · No realizaremos tratamientos destructivos en CIN2+
Con márgenes afectos y/o cito endocervical postratamiento positiva: 3/6/12 y 24 m (citología + legrado endocervical). • Sin márgenes afectos: 6/12 y 24 m Citología + colposcopia a los 6 y 12 m y test VPH a los 6 y24 m. Si test + control citológico y colposcópico cada 6 m. Si test negativo o dos citologías consecutivas negativas pasar a cribado normal (20 años). Pasados 24 m del tratamiento con citologías – y VPH – alta de la unidad con citologías anuales x 20 años. Método contraceptivo: barrera hasta los 6 m postratamiento Autorizaremos embarazo después del control de los 6 m.
• >50 a con exéresis incompleta de la CIN en el margen endocervical. • ACA in situ o atipia de células glandulares con exéresis incompleta en el margen endocervical (excluir enfermedad invasora oculta). • Cáncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 con márgenes afectos. • Recurrencia o persistencia de CIN 2/3
Las persistencias o recurrencias justifican un porcentaje potencial de neoplasias 4.5 veces mayor que en la población general.
• Tamaño de la lesión • Multifocalidad lesional • Extensión del CIN a las glándulas endocervicales. • Estado inmunológico • Edad > 50 años. • Persistencia de infección VPH postratamiento (VPH 16) • Afectación de los márgenes
• EMBARAZO.
CIN I: control 6 semanas postparto.
No se acepta el tratamiento de las mujeres embarazadas con CIN
CIN 2 o 3: colposcopia y citología cada 12 semanas durante la gestación.
Deben biopsiarse sólo cambios de empeoramiento colposcópico o bien si la citología sugiere cáncer invasivo.
Se revalorará a las 6 semanas postparto
EMBARAZO.
No deben realizarse tratamientos del CIN durante la gestación
Si la colposcopia, la citología y/o la biopsia son sospechosas de cáncer puede considerarse la escisión diagnóstica.
Si no es este caso el tratamiento es inaceptable
Revaloración cito/colposcópica 6 semanas postparto
• ADOLESCENCIA (13-20 años). CIN1:
• Seguimiento citológico a los 12 m (NO COLPOSCOPIA):
Si < HSIL: repetir citología a los 12 m Si negativa: cribado Si > ASC : colposcopia
Si ≥ HSIL: colposcopia
• No se acepta el seguimiento de estas pacientes con test de VPH
• ADOLESCENCIA (13-20 años). CIN 2-3:
• Tratamiento: en caso de CIN 3 o colposcopia no satisfactoria
•·Seguimiento (si colposcopia satisfactoria o CIN 2): cito/colposcópico /6 m x 24 m •·Si lesión colposcópica empeora o HSIL o la colposcopia persiste durante un año: repetir biopsia • Si CIN 3 o CIN 2,3 que persiste en 24 m: tratamiento • Después de 2 citologías normales y colposcopia normal: cribado
Más de 55.000 mujeres han participado en diferentes ensayos clínicos
•Excelentes resultados de inmunogenicidad •Excelente perfil de seguridad •Alta eficacia clínica contra: - Infección persistente - CIN 1, CIN 2/3 , AIS - Pre-Neoplasia vaginal/vulvar y verrugas genitales (Gardasil ®) Protección cruzada •Protección y eficacia en adolescentes y mujeres hasta los 45 años. •Protección en varones
Niñas de 9 a 14 años
Grupo diana principal, no expuestas previamente al VPH.
Máximo potencial preventivo
Mujeres sexualmente activas (hasta 26 años)
Algunas pueden no haber estado expuestas al VPH.
Continuar screening
Mujeres sexualmente activas (mayores de 26 años)
No como estrategia de salud pública, decisión médico-paciente
Niños y hombres 16 a 26 años.
Lehtinen M et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial.
Lancet Oncol 2012 Jan;13(1):89-99. -Variable principal: Eficacia de la vacuna bivalente frente CIN3+ y AIS. -♀ 15-25 años
-TVC(cohorte vacunación total) Vac n=9319 /control 9325
-TVC naive (no evidencia infección HPV) Vac n=5824/control 5820
-CONCLUSION -Eficacia excelente de vacuna HPV 16/18 frente CIN3+ y AIS independientemente de VPH y de estado de infección. Programa de vacunación que incorpore vacuna bivalente
•
Edad: 30 años • Motivo de consulta: control citología LSIL (HPV) a los 3 meses • Anamnesis: • Edad 1ª RS: 17 años • Nº parejas: 4 • Pareja estable de 5 años de evolución • Método anticonceptivo: Anillo vaginal (Nuva-Ring®) • Tabaco: No • TPAL: 0-0-0-0
Colposcopia:
•ZT tipo I . Mosaico en labio anterior (6-12 h). Yodo débilmente positivo.
• Vagina/Vulva/periné normales
• Citología: Normal
CAMBIOS MENORES O
CAMBIOS MAYORES?
¿BIOPSIA?
Biopsia (9h): CIN II
• Conización Asa diatérmica + vaporización
con láser CO2
•Diámetro 1.7 x 1.3 de altura
•Vértice libre
• Bordes metaplasia escamosa
•Citología endocervical: normal
• Diagnóstico: CIN II + HPV
•Control a los 6 meses
•Citologia: normal.
•Colposcopia. Decisoria normal.
•Vagina/vulva/periné normales
Edad: 35 años
• Motivo de consulta: citología HSIL (CIN IIIII + HPV)
• Anamnesis:
• Edad 1ª RS: 16 años
• Nº parejas: 15
• Pareja estable de 2 años de evolución
• Método anticonceptivo: Ninguno
• Tabaco: 4 c /día
•TPAL:2-0-1-2
• Conización Asa diatérmica + vaporización con láser CO2 •Diámetro 1 x 1.5 de altura •Vértice CIN III • Bordes CIN III (12-3 horarias) •Citología endocervical: normal Diagnóstico: CIN III + HPV
Controles: • Tres meses: •Colposcopia: ZTN tipo III. Yodo positivo. Vagina/vulva/periné normales •Citología normal •Seis meses: •Colposcopia: ZTN tipo III. Yodo positivo. Vagina/vulva/periné normales •Citología normal •PCR-HPV: negativo • Nueve meses: normal
VACUNAMOS ??? Aclaramiento virus
Edad: 19 años
Citología de control: LIEBG persistente 2 años
Colposcopia: CIN 3 histológico que involucra a un solo cuadrante de cuello
VPH No
Colposcopia adecuada : sí
Deseo genésico: sí.
Colpos a los 12 meses LIEGA o > Colpos a 24 meses ASCUS o > No determinar VPH
G R A C I A S