Volumen 11 • Número 2 Mayo-Agosto 2008
Volumen 11 • Número 2 • Mayo-Agosto 2008
ISSN: 1575-4847
ISSN: 1575-4847
Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años. Effectiveness of extracorporeal shock waves through the years. J. Ignacio Durán Millán · Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo. Techniques of movement without thrust in order to increase the global mobility of the elbow. Ignacio González Gómez · Estudio de la percepción de los residentes de centros de mayores de Extremadura con respecto a los servicios de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. Study of the perception of the residents of centers Extremadura over with respect to the services nursing, physiotherapy and occupational therapy. Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje y María Jesús Rodríguez Mansilla · Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer. Physiotherapic protocol of the disease of Alzheimer. Gràcia Grau Alario, Lucía Beneyto Gómez, Silvia Sánchez Mont y María Magdalena Querol Giner · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial El síndrome de Peter Pan Dicen los tratados de psicología que aquellos sujetos que sufren el síndrome de Peter Pan se caracterizan por su inmadurez y cierto narcisismo, en definitiva, personas con temperamento infantil que añoran la idealizada infancia feliz, años dorados en los que vivían protegidos y contentos, exentos de responsabilidades y 1 libres para dedicarse a jugar y soñar con el futuro . ¿Sufre la fisioterapia española el síndrome Peter Pan? Hay indicios para pensar que sí, al menos hasta el momento. Nació y creció, pero no maduró, veinte años no es nada… Todos sabemos que, si existe la posibilidad de que una enfermedad se resuelva satisfactoriamente, debe pasar por un proceso de anamnesis y exploración adecuado. Si queremos resolver algunos de los problemas de la fisioterapia debemos exigirnos salir del mundo feliz, huir de las lamentaciones y autocomplacencias y reflexionar –considerar nueva o detenidamente algo, pensar no perjudica gravemente a la salud. Todos: instituciones, asociaciones, colectivos, universidades e individuos; sí, individuos, cada profesional, sea cual sea su ámbito de acción, es responsable del futuro que pueda tomar la profesión. Peter Pan no quería crecer pero tampoco se resignaba a morir. Muchos tampoco nos resignamos a tomar una actitud derrotista y pasiva, creemos que se pueden formar buenos profesionales, ciudadanos responsables. Desde las universidades tenemos una oportunidad de oro para escapar de viejos vicios e iniciar un nuevo proyecto. Algunos de nosotros nos embarcaremos, el próximo curso académico, en la travesía al/hacia Título de Grado en Fisioterapia -ignoramos si navegaremos en un velero bergantín con diez cañones por banda y viento en popa a toda vela o una maltrecha patera mal alquitranada, el tiempo lo dirá. El nuevo título aborda dos grandes deficiencias existentes hasta ahora en la formación de los fisioterapeutas españoles: las prácticas clínicas y la formación científica. Y digo formación científica, que no investigadora, debido a que el problema no era tanto si los fisioterapeutas sabían o no investigar (algunos han demostrado que sí), como la forma de concebir los conocimientos. Laín Entralgo estableció cuatro modos de ayudar médicamente al enfermo (sustitúyase medicina por fisioterapia): el que se realiza de forma espontánea, sin reflexión, de forma instintiva; el rutinario, el hacer las cosas porque siempre se han hecho así; el mágico, recurriendo a saberes ocultos que parecen estar sólo en manos de éstos iniciados (póngase el nombre de alguno de los cientos de métodos terapéuticos que algunos utilizan únicamente como medio para incrementar sus ingresos), y por último, el técnico, que no hace referencia al uso de tecnología ni debe contraponerse a una visión humanista sino que ha de significar hacer las cosas 2 con arte, racionalmente Para hacer las cosas con arte en ciencias sanitarias, no sólo se requiere una formación adecuada en el conocimiento y el manejo de las distintas posibilidades terapéuticas, tan importante como esto y, aun me arriesgaría a decir que más, es fomentar y enseñar la capacidad de ser crítico y extremadamente exigente. Los nuevos títulos de grado aumentan sus horas de formación en metodología de la investigación (hasta ahora inexistentes o camufladas en otras asignaturas), cuyo objetivo final no es ni más ni menos que aportar las herramientas necesarias para gestionar la ingente cantidad de información a la que tenemos acceso, para identificar qué información es fiable y cuál no, para adquirir las formas y el lenguaje con el que se comunican los profesionales del mundo entero, para desterrar los tópicos, que tanto daño hacen, de que la teoría es una cosa y la práctica otra. En la década de los años 50, Jack Masur, director por esas fechas de los National Institutes of Health de Estados Unidos -una de las fábricas generadoras de conocimiento científico e investigación más importante y efectiva- decía: “Los hospitales con tradición de excelencia han demostrado, con creces, que la investigación revitaliza la enseñanza. La docencia mejora la clínica, y la calidad de la asistencia abre nuevos caminos de investigación” A veces parece que, como en otros muchos aspectos, Spain is diferent. Creo que aplicar esa fórmula es el único cauce para una profesión como la de fisioterapia. Ganémonos el respeto que tanto reivindicamos, la fisioterapia no es una palabra, es lo que hacemos todos y cada uno de nosotros; dignificarla o no está en nuestras manos, en nuestro hacer cotidiano. El día que consigamos esto, habremos logrado combatir el peor de los intrusismos y abusos, que es aquel que nosotros mismos le infligimos si, de una u otra forma, tenemos, o mantenemos, una conducta inadecuada. Nada nos da derecho a maltratar a esta profesión que elegimos -o nos eligió-. Todos estamos obligados a ejercerla, desde los diferentes ámbitos y competencias, con la máxima honestidad, ética, responsabilidad y respeto. Nadie podrá no respetar a esta profesión si nosotros la dotamos del nuestro propio. Peter Pan es una estupenda historia, un querido personaje que deberíamos dejar vivir, sólo, en el cuento ¿no les parece?
José Ríos Díaz Licenciado en Biología y Diplomado en Fisioterapia. Prof. de Fisiología y Metodología de la Investigación Diplomatura de Fisioterapia. UCAM 1. Los curiosos pueden hacer una consulta rápida en: http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Peter_Pan 2. Al respecto, recomiendo la lectura de dos buenos trabajos, ambos de libre acceso: - Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la evidencia. Rev Esp Cardiol. 1997; 50:819-825. [Consultado 31 julio 2008] Disponible en: http://external.doyma.es/pdf/25/c501201.pdf - Campanario JM. Algunas posibilidades del artículo científico de investigación como recurso didáctico orientado a cuestionar idas inadecuadas sobre la ciencia. Enseñanza de la Ciencia. 2004; 22(3):365-378. [Consultado 31 julio 2008] Disponible en: http://www2.uah.es/jmc/an35.pdf
1
Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
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D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
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2
Sumario • Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años. Effectiveness of extracorporeal shock waves through the years. ----------------------------------------------------5 J. Ignacio Durán Millán
• Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo. Techniques of movement without thrust in order to increase the global mobility of the elbow.--------------- 17 Ignacio González Gómez
• Estudio de la percepción de los residentes de centros de mayores de Extremadura con respecto a los servicios de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. Study of the perception of the residents of centers Extremadura over with respect to the services nursing, physiotherapy and occupational therapy.----------------------------------------------------------- 35 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje y María Jesús Rodríguez Mansilla
• Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer. Physiotherapic protocol of the disease of Alzheimer.-------------------------------------------------------- 43 Gràcia Grau Alario, Lucía Beneyto Gómez, Silvia Sánchez Mont y María Magdalena Querol Giner
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------57
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero
Effectiveness of extracorporeal Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
shock waves through the years.
J. Ignacio Durán Millán. Fisioterapeuta. Alumno del master oficial de osteopatía y terapia manual. Universidad Católica San Antonio de Murcia Dirección para correspondencia: J. Ignacio Durán Millán Correo electrónico: nacho_durán_85@hotmail.com
RESUMEN INTRODUCCIÓN:
Los
procesos
inflamatorios
y
una correcta localización y aplicación de dosis.
calcificantes de las partes blandas podían ser tratados con
CONCLUSIÓN: Las ondas de choque se están convirtiendo
fármacos y fisioterapia, ante cuyo fracaso la cirugía era la
en una alternativa segura y eficaz a la cirugía cuando el
última posibilidad terapéutica existente. En los últimos
tratamiento conservador no da resultado. Cada vez más
años, la aplicación de ondas de choque extracorpóreas
actúa sobre patologías que antes ni siquiera se planteaban
(OCE) está revolucionando el tratamiento de dichos
en el tratamiento conservador y que solo solo se podían
procesos. El objetivo de está revisión es realizar una
solucionar con la cirugía.
introducción histórica desde los comienzos, determinar la efectividad en diferentes tejidos lesionales en el cuerpo humano así como los efectos biológicos que en estos se
ABSTRACT:
producen teniendo en cuenta la seguridad del paciente.
THE INTRODUCTION: Inflamatory and calcifying diseases
MATERIAL Y MÉTODO: Hemos llevado a cabo una revisión
of the soft tisues can be treated with medical therapeutic
bibliográfica aleatorizada en las distintas bases de datos de
and physical therapy, and if these fail, surgery to be the last
mayor interes: Medline, Bireme, Sport discus y Base de
existing therapeutic step. In recent years, the application of
datos de Pedro.
extracorporeal shockwaves is stirring up the treatment of
RESULTADOS: De un total de 40 artículos se seleccionaron
such process. The aim of this study is to do an historic
34 de los cuales resulto ser la terapia en un 100% efectiva
review and determinate the effectiveness in different
desde el punto de vista de mejoras del paciente en cuanto
injuries tisues in the human body, the biological effects that
a dolor y mejoras del tejido celular en lo referente a efectos
are produced and for sure the security of subject.
biológicos. La seguridad en dichos estudios dependían de
MATERIAL AND METHOD: We have done a randomized
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bibliographic review in several of the most important data
viajo desde el plato hasta el organismo del empleado. Todo
bases: Medline, Bireme, Sport discus and Pedro database.
esto unido a las alteraciones que se producían en los
RESULTS: From a total of 40 issues, 34 were selected. In
materiales, como por ejemplo, el impacto de las gotas de
which ones we got an effectiveness of 100% since the point
lluvia sobre los aviones supersónicos o los micrometeoritos
of view of improvements in pain and cellular tisues. The
sobre los satélites, evidenció el efecto a largo plazo en lo
security in that studies depended of a correct localization
que se comenzó a llamar ondas de choque.
and a good application of dosis.
A principio de los años setenta, el Ministerio de Defensa
CONCLUSIONS: Extracorporeal shock waves are turning in
Alemán financió investigaciones acerca del efecto de las
a safe and efficience alternative to surgery when the
ondas sobre tejidos animales. Se obtuvieron efectos
conservative treatment has not result. Every time acts over more pathologies than before was impossible another solution except surgery.
colaterales en los músculos, tejido adiposo y conectivo; asimismo se comprobó que el tejido óseo sano no se afectaba por las ondas de choque. A partir de estas investigaciones surgió el interés en su aplicación terapéutica. En 1971 Haeusler y kiefer comunicaron la
INTRODUCCIÓN:
primera desintegración in Vitro de un cálculo renal por
Las ondas de choque son ondas acústicas presentes en la
medio de ondas de choque.
vida diaria como por ejemplo el sonido de un trueno o las
En 1980 fue tratado en Munich el primer caso de litiasis
ondas generadas por el aplauso de un auditorio. Sin
renal. En 1983, se lanzó en Stuttgart el primer generador de
embargo no fueron reconocidas hasta la segunda guerra
onda de choque comercial, el Dornier Lithotripter HMI. En
mundial cuando se observaron lesiones sufridas por los
1985, se llevó a cabo el primer tratamiento de un cálculo
náufragos con cargas de profundidad; se obtuvieron
de vesícula biliar. En los últimos dieciséis años más de tres
lesiones a nivel pulmonar lo cual sirvió para demostrar por
millones de pacientes han sido tratados transformando a la
primera vez los efectos de las ondas de choque sobre el
litroticia por onda de choque en la indicación principal
cuerpo humano. (1)
para el tratamiento de los cálculos renales. Posteriormente
En la década de los cincuenta se descubrió que ondas de
el método fue aplicado al tratamiento de cálculos del tracto
choque generadas por un dispositivo electrohidráulico
biliar, la vejiga, el páncreas y las glándulas salivares.
podían romper platos de cerámica en un medio líquido, poco después se planteó la posibilidad de generarlas por
En 1985, en lo que respecta a la Ortopedia y Traumatología,
medio de una fuente electromagnética.
se desarrollaron las primeras experiencias con respecto al
En 1966 la empresa aeroespacial Dornier durante la
efecto en el hueso. Se constató que existía un estímulo de
experimentación con proyectiles de alta velocidad, un
la osteogénesis y de la formación de callo de fractura por
empleado tocó el plato que se utilizaba como blanco
activación de los osteoblastos. En 1988, se aplicó por
exactamente en el momento que impactaba el proyectil.
primera vez el método para el tratamiento de una
Sintió que una especie de descarga eléctrica corría por su
pseudoartrosis, obtuvieron éxito en el 85 % de los casos de
cuerpo, pero estudios posteriores demostraron que no
pseudoartrosis y retardos de consolidación. (2)
existía electricidad en el medio demostrando que la onda
En 1990 la empresa suiza EMS introdujo una nueva
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Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
Tabla 1. Comparación entre ambas técnicas (1)
Figura 1. Onda de choque (2)
generación de aparatos que producen ondas de choque
La aplicación diagnóstica y terapéutica del sonido no es
radiales para el tratamiento de afecciones músculo-
nueva en medicina. La mayoría de las ondas utilizadas son
esqueléticas. Estas ondas son diferentes a las focalizadas en
continuas, como ejemplo típico tenemos el ultrasonido. El
su intensidad y amplitud [Tabla 1]. Desde 1992 se tratan las
patrón de las ondas de choque es distinto, son pulsos de
tendinopatías (en particular, tendinosis calcificadas de
presión de corta duración. La presión positiva crece muy
hombro) con ondas de choque focalizadas. (1)
rápidamente desde la presión ambiente al pico máximo de
En 1993 se lanzó al mercado el primer generador de ondas
la onda y luego cae para ser seguida por una corta fase de
de choque especialmente diseñado para el uso en tejido
presión negativa. Estas ondas presentan entonces un pico
musculoesquelético con el nombre de Ossa Tron. La
de presión alto que en el caso de uso terapéutico está entre
tecnología aplicada para la litotricia renal debió ser
8 mPa a más de 100 mPa. Este pico de presión se logra muy
modificada para el uso ortopédico.
rápidamente en menos de 10 nanosegundos. La duración
A principio de los noventa aparecieron los primeros informes con respecto a la tendinitis calcárea. Dahmen aplicó el concepto del tratamiento de cálculos renales y lo utilizó en las calcificaciones de la región del hombro con
del ciclo es corta (menos de 10 microsegundos) y su espectro de frecuencia es amplio (16 Hz – 20 Mhz). La onda de presión negativa dura unos pocos microsegundos como podemos ver en la figura 1.
buenos resultados. Posteriormente surgieron numerosas
La onda de choque aplicada a tratamiento médico puede
publicaciones
en
considerarse como una explosión controlada que genera un
epicondilitis y fascitis plantar y actualmente existen diversas
pulso sónico. Existen distintas formas de generar este pulso.
líneas de investigación. En 1999 aparece la Sociedad
Todas ellas dependen de la conversión de energía eléctrica
Internacional para la Terapia por Onda de Choque a nivel
en mecánica. Los tres mecanismos de generación de la
Musculoesquelético (ISMST). (2)
onda habitualmente usados son:
que
informaban
su
aplicación
En Estados Unidos se considera que la aplicación de ondas
1.) Electrohidráulico: utiliza una bujía eléctrica contenida
de choque en patologías como la tendinitis aquílea,
en un medioacuoso, por la cual al pasar una corriente
epicondilitis, calcificaciones del supraespinoso, retardos de
eléctrica de alto voltaje (14-30 KV), genera una burbuja
consolidación y seudoartrosis, con la información
de plasma que se expande de manera esférica.
acumulada hasta el momento sugiere que tienen al menos
Posteriormente a esta expansión se genera una onda de
la misma eficacia que los métodos convencionales sin
choque.
riesgo potencial. (1, 2)
2.) Piezoeléctrico: funciona impulsando simultáneamente
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varios cientos de piezoelementos montados en una
ecográfico aunque puede acoplarse un intensificador de
bandeja esférica, generando así ondas esféricas
rayos x y un panel de control desde donde podemos variar
autoenfocantes.
la energía administrada así como el número, la frecuencia
3.) Electromagnético: utiliza una bobina eléctrica para
y la profundidad de los impactos. (3)
generar dos campos magnéticos de distinta polaridad,
Desde el inicio del tratamiento con las ondas radiales y
esta bobina puede ser plana o cilíndrica. En el caso de
actualmente con las ondas de choque focalizadas [Tabla 1] ,
que la bobina sea plana se hace pasar por ella una fuerte
se ha explicado su utilidad a través de los efectos biológicos,
corriente eléctrica que genra un campo magnético,
especialmente por la escuela suiza, consistentes en:
encima de la bobina hay una membrana de metal que es empujada por dicho campo magnético contra un volumen de agua adyacente generando así una onda de choque de unos 50 Mpa de potencia. La configuración más avanzada de equipos de ondas de choque electromagnéticas [Figura 2] hacen uso de una
·
Analgesia: por la destrucción de terminaciones
nerviosas, cambios en la transmisión nerviosa por inhibición medular gate control e inhibición de las terminaciones nerviosas por liberación de endorfinas. Aunque según Rompe todavía esá sin demostrar. (4)
bobina cilíndrica con reflector parabólico que presenta
·
mejoras respecto a la bobina plana con lente de enfoque. El
degradación de mediadores de la inflamación por la
frente de onda cilíndrico se enfoca sin pérdida de energía
hiperemia inducida. Por el aumento temporal de la
mediante un reflector parabólico giratorio. Permite que el
vascularización y por la parálisis simpática inducida por
sistema de apuntamiento sea ecográfico o radiográfico
las ondas.
dirigiéndose coaxial a la fuente generadora de ondas, así
· Activación de la angiogénesis: se genera por la rotura
mismo la energía se introduce en el paciente a través de un área de piel grande, por lo que se reducen al máximo las molestias. (2, 3) Un equipo de ondas de choque consta de un generador,
Efectos
antiinflamatorios:
producidos
por
la
intraendotelial de los capilares y la migración de células endoteliales al espacio intersticial, además de la activación del factor angiogénico.
una almohadilla de acoplamiento (que es la parte del
·
equipo que se pone en contacto con el paciente mediante
mecánico de las propias ondas.
un gel conductor), un localizador que normalmente es
·
Fragmentación de depósitos calcáreos: por efecto
Neostogénesis: por la estimulación de los factores
osteogénicos
(osteonectina…)
por
micronización
osteogénica. (1, 2, 3, 5) Una vez emitidas estas ondas mecánicas viajan a través de la materia ya sea en su fase sólida, líquida o gaseosa. En el caso de su aplicación terapéutica, la onda se transmite a través de una almohada de acoplamiento que es un medio líquido que al tener una consistencia acústica similar a la Figura 2. Dispositivo electromagnético de generación de onda de choque.
del cuerpo humano favorece su transferencia al mismo. Es esencial que exista un medio de transición entre la
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Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
almohada de acople y el organismo, como por ejemplo el
descontrolada generando ondas de choque secundarias. En
gel para ultrasonido. Las ondas de choque son dirigidas
la interfase entre medios de distinta densidad la simetría de
hacia un punto focal en el tejido que debe ser tratado.
los fenómenos de implosión es alterada con un mayor
Existen tres posibilidades para asegurarse de que las ondas
potencial destructivo. Así por ejemplo en los límites entre
hagan blanco en la zona por tratar: Feed-back del paciente,
tejido muscular y óseo es en los que se producen mayores
ultrasonido y radiología.
cambios y mayor emisión de energía con lo que se genera
En cuanto al efecto físico de la onda en los tejidos tenemos
un mayor efecto biológico. Existen varios parámetros físicos
que la onda genera una brusca variación de presión que se
para considerar en el área focal: presión (mPa), densidad de
propaga en los tres planos del espacio pasando de la
flujo de energía (mJ/mm2), el ángulo de apertura y la
presión ambiente al pico máximo de presión en el frente de
energía efectiva total de un tratamiento. Los efectos
la onda. Al atravesar un medio, causa una expansión y
biológicos son proporcionales a la absorción total de
concentración de éste que altera su densidad. La
energía a nivel de los tejidos.
propagación puede describirse como una compresión y
Se ha propuesto que al ingresar en el organismo, las ondas
relajación alternadas del medio a lo largo de la dirección de
de choque actúan en cuatro fases:
propagación. Cuando la onda de choque ingresa en un
1. Fase física: se producen cavitaciones extracelulares,
tejido se disipa y refleja, siendo la energía cinética
ionización
absorbida de acuerdo con la estructura del medio. En el aire
permeabilidad de las membranas celulares.
la atenuación es muy alta, en el medio acuoso en cambio es aproximadamente mil veces menor. Para que la onda de
molecular
y
un
incremento
de
la
2. Fase físicoquímica: se produce la difusión de radicales libres y la interacción con biomoléculas.
choque tenga un efecto terapéutico adecuado la energía debe ser focalizada en el punto que se va a tratar. Se determina en los tejidos un efecto de carga mecánica que
3. Fase química: se generan reacciones intracelulares y cambios moleculares.
viaja a través de ellos a una velocidad levemente superior a
4. Fase biológica: son la consecuencia de fenómenos
la del sonido.
previos. (1, 2, 3)
La presión positiva y el corto tiempo de ascenso son
Según lo descrito anteriormente merece la pena realizar un
responsables de este efecto directo de carga. Esto es lo que
seguimiento más profundo siguiendo los criterios de la
se llama efecto primario o directo de la onda de choque. La
medicina basada en la evidencia (MBE), en función de un
onda negativa secundaria es responsable del fenómeno de
problema clínico formular una pregunta, buscar la
cavitación, que es el llamado efecto indirecto o secundario
evidencia y realizar la valoración crítica y aplicación
de la onda de choque. Está determinado por la formación
práctica.
de burbujas gaseosas debido al efecto de las variaciones de
El objetivo del estudio es: realizar una revisión bibliográfica
presión sobre el agua. La primera parte de la onda
para, 1) Determinar la efectividad de las ondas de choque
comprime las burbujas de gas de 1 mm. a unos pocos
en las distintas patologías a lo largo de los años, 2)
micrones con lo que la presión y energía dentro de ellas
Determinar los efectos biológicos a nivel de tejidos, 3)
aumentan destacadamente. Después de un tiempo
Establecer un momento clave de aplicación y 4) Analizar la
determinado las burbujas colapsan o implosionan en forma
seguridad del tratamiento.
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Tabla 2. Tabla de artículos incluidos (15-39).
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J. Ignacio Durán Millán
Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
MATERIAL Y MÉTODOS:
- Sport Discus:
La revisión bibliográfica se realizó a través de una
High energy shock wave
búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos:
Resultados: irrelevantes.
- Medline: Se utilizaron los siguientes términos: 1ª Búsqueda: High energy shock waves. (466 artículos) Límites: solo artículos en ingles y español ya que no se dominan otros idiomas 2ª Búsqueda:
- Base de datos de PEDRO: “High energy shock waves” y “ondas de choque” Resultados: 7 artículos se encontraron Criterios de inclusión Hay una gran heterogeneidad de artículos debido a que el objetivo del trabajo es a nivel biológico por lo que podemos encontrarnos artículos referentes al epicóndilo
("High-Energy Shock Waves" [Mesh] OR ("High-Energy
que artículos referentes a la producción de radicales
Shock Waves/adverse effects" [Mesh] OR "High-Energy
libres… Seleccionamos al azar 40 artículos para demostrar
Shock Waves/therapeutic use" [Mesh])) (289 artículos)
aún más la efectividad de las ondas de choque en el caso
Límites: artículos en ingles y español referenciando
de que fuera cierto. Se valoran todos los estudios que
efectos adversos o uso terapéutico de las ondas de
inicialmente cumplían los criterios de inclusión: ensayos
choque.
clínicos,
3ª Búsqueda: Effectiveness of high energy shock waves. (33 artículos) Límites: artículos en ingles y español. - Sistema Bireme: Se introdujeron los siguientes términos: “ondas de
revisiones,
estudios
aleatorizados
y
pseudoaleatorizados, comparando el uso de las ondas de choque como estrategia de tratamiento. Los datos valorados de interés incluían las herramientas utilizadas para la valoración de los parámetros (dolor, función, discapacidad, calidad de vida, fuerza y efectos adversos).
choque” y “ondas de choque y fisioterapia”. Resultados: No reportaron información nueva respecto a
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Medline.
Se han obtenido 40 artículos, resultado de nuestra búsqueda
- Google Academy (buscador):
exhaustiva en las distintas bases de datos nombradas
Utilizamos los siguientes buscadores: “High energy shock
anteriormente, de los cuales nos hemos quedado con 34 para
waves ( brief relief, history, in elbow, in epicondilitis, in
realizar y llevar a cabo nuestra hipótesis; hemos desechado
artritis, in capsulitas, in chronic epicondilitis in chronic
seis artículos por no ajustarse a los criterios de inclusión
tennis elbow and supraespinatus calcification) “ y “ Ondas
establecidos. Hemos dividido los artículos en cinco bloques
de choque (concepto, en calcificaciones, en el aparato
[Tabla 2] haciendo referencia al tema a investigar: hombro,
locomotor, en fisioterapia concepto, en tendinitis del
codo, fascitis plantar, tendinitis aquílea y un último grupo con
supraespinoso, en tendinitis calcificante del supraespinoso,
avances novedosos en lo referente a células tumorales,
información, principios y fascitis plantar)”
actuación de osteoblastos y producción de radicales libres.
Resultados: obtuvimos un total de 30 artículos relevantes.
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Efectividad Todos los estudios analizados muestran una efectividad 100 % de las ondas de choque. Llamamos efectividad a lo que refiere mejora para el paciente ya sea disminución o anulación del dolor, disminución o desaparición de la calcificación o todo aquello que produzca beneficio para el organismo como es el caso de la anulación de ciertas células
Tabla 3. Clasificación de la dosis.
tumorales. Basándonos en los artículos incluidos, podemos diferenciar los resultados obtenidos dependiendo del diseño,
inusualmente fuerte al cerebro a través del cuerpo posterior de
siendo en los ensayos clínicos los resultados más favorables
la médula espinal por la activación de los filamentos
mientras que en las revisiones se pone en duda la efectividad
amielínicos C, se dispara el sistema inhibitorio descendente
del tratamiento. Esta gran diferencia se puede deber a que los
ubicado en la sustancia gris periacueductal lo que bloquea el
trabajos de campo no siguen patrones estandarizados, por lo
ingreso de la información nociceptiva. De la misma manera,
que lleva a las revisiones a no poder obtener conclusiones
la activación de las fibras delgadas mielinizadas tipo A
coherentes. Estudios prospectivos han demostrado efectos
también bloquearía a las fibras C. La disminución del dolor
beneficiosos en más del 50 % de los casos en las tendinitis
permite evitar patrones de movimiento articular anormal
crónicas de epicóndilo humeral, tendinitis calcificada del
previniendo las recurrencias al perderse la “memoria” del
hombro, fascitis plantar y pseudoartrosis. Y se admite que
dolor. El efecto de la onda de choque sobre las membranas
puede ser una buena alternativa a la cirugía.
celulares activa el intercambio transcelular de iones y
Dosis
determina una eliminación y reabsorción más rápida de los
En los artículos analizados anteriormente en la tabla 3
productos del catabolismo. También tendría un efecto
podemos llegar a la conclusión de que la densidad de flujo de
analgésico y antiinflamatorio, la activación de radicales libres,
energía se agrupa en torno a tres categorías de valores [Tabla
la estimulación de la actividad macrofágica y un incremento
3] y todos ellos parten de un foco de onda [Figura 3]
en la vascularización de la zona de tratamiento. La
provocando los distintos efectos biológicos.
microrruptura del tejido cicatrizal fibroso y mal vascularizado
Los efectos terapéuticos sobre el tejido musculoesquelético
favorece su invasión por brotes vasculares y stem cells
varían de acuerdo con la densidad de energía aplicada. La
determinando un efecto reparador.
utilización de niveles
Niveles mayores de energía determinan en materiales como
bajos de energía, con
los depósitos calcáreos efectos de desintegración por la
un promedio de 0,08
formación de burbujas de cavitación. Este es el mecanismo
mJ/mm2, determinaría
por el que se desintegran las calcificaciones. En el caso del
analgesia
manguito rotador el material residual se vuelca a la bursa
por
el
efecto
de
hiperestimulación
o
llamado
contrairritación. Figura 3. Foco de onda de choque (2)
12
Al
transmitir un estímulo
Fisioter calid vida.2008;11(2): 05-16
subacromial para ser degradado y metabolizado. La mayor densidad de flujo de energía es necesaria para el tratamiento de los retardos de consolidación y seudoartrosis, produciendo rupturas capilares y formación de hematomas.
J. Ignacio Durán Millán
Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
Efectos biológicos
Efecto sobre el cartílago articular
Los efectos biológicos son proporcionales a la absorción total
La aplicación de ondas de choque a nivel del fémur distal de
de energía a nivel de los tejidos, o lo que es lo mismo en
conejos no ha demostrado lesiones de la superficie articular. (8)
función de la dosis.
Efecto sobre el tejido muscular
Efecto en escala celular
Se ha comprobado en ratas la aparición de microhemorragias y
Las ondas de choque aplicadas a suspensiones celulares
liberación de macromoléculas a nivel del tejido muscular. (8)
determinan un aumento en la permeabilidad de las
Efecto sobre los tendones
membranas y cambios a nivel del núcleo, mitocondrias y
Estudios experimentales en el tendón de Aquiles de conejos
retículo endoplasmático. De acuerdo con la potencia
han evidenciado mínimos cambios con dosis bajas e
utilizada se generan fenómenos de vacuolización a nivel
intermedias de potencia, pero la aparición de inflamación y
citoplasmático e incluso la destrucción celular. (4, 6, 7, 8, 9)
derrame peritendinoso con dosis elevadas. Se ha demostrado
Efecto sobre la piel
que las ondas aumentan la vascularización de la unión
Estudios llevados a cabo en heridas practicadas en piel de
tendón-hueso. (4, 8, 11, 12)
animales han demostrado que mientras la aplicación de altas
Efecto sobre el tejido nervioso
dosis de ondas determina una evidente disminución del
En estudios llevados a cabo en ranas se ha observado el efecto
proceso cicatrizal, dosis bajas aceleran el proceso de
de estimulación del nervio ciático por aplicación de onda de
reepitelización. (6)
choque, lo que se debería al fenómeno de cavitación.
Efecto sobre el hueso
También se produce una alteración de los contenidos
Los estudios experimentales han demostrado que aplicada
axónicos y un aumento de la permeabilidad de la membrana
sobre el hueso ilíaco la onda determina lisis de osteoscitos
celular determinando despolarización. (8)
seguida de un gran incremento en la actividad osteoblástica
Efecto sobre los vasos
local en las siguientes 72 horas. La aplicación de altos niveles
Existe una relación directa entre el efecto y la energía
de energía produjo fracturas en estudios llevados a cabo en
aplicada. Con dosis altas se producen desde brechas
ratas, con niveles bajos de energía se comprobó la
intercelulares hasta lesiones de la membrana basal con
estimulación de la osteogénesis, en especial la formación del
desprendimiento de células endoteliales. Estas lesiones
callo de fractura. Se ha demostrado la posibilidad de estimular
determinan un aumento de la permeabilidad vascular lo que
la reacción osteogénica y formación de callos en
favorecería la difusión de moléculas de citocina y generaría
seudoartrosis provocadas en ovejas. En una primera etapa se
un efecto analgésico. Las venas son los vasos más afectados.
observan hemorragias y necrosis seguidas de neoformación
(13, 14)
ósea.
Efecto sobre los pulmones
Efecto sobre el cartílago de crecimiento
El tejido pulmonar es altamente susceptible a la acción de la
En huesos inmaduros de ratas y conejos se ha evidenciado
onda de choque y su aplicación puede provocar lesiones
displasia fisaria en el 50% de los casos con posterioridad a la
graves. Debido a esto la aplicación de la terapia por onda de
aplicación de la onda de choque. Este efecto está relacionado
choque está contraindicada a nivel costillas y clavícula y debe
con los niveles de energía utilizados. (10)
practicarse con especial cuidado al tratar alguna patología de
Fisioter calid vida.2008;11(2): 05-16
13
Vol.11 • Núm.2 • 2008
hombro de manera de no impactar en el pulmón.
- Osteocondritis disecante
Efecto sobre los órganos abdominales
- Neuroma de Morton (radiales)
La aplicación de ondas de choque sobre distintos órganos
- Trigger points (radiales)
abdominales ha determinado lesiones hemorrágicas en estos.
- Pie diabético (radiales), recientemente
Seguridad
- Infarto de miocardio (en estudio)
Para llevar a cabo un proceso no perjudicial para la salud es
- Tumores (en estudio) (1)
necesario que exista una correcta correlación entre densidad de flujo y tejido lesional a tratar, por lo demás no hay que preocuparse. No obstante existen una serie de efectos secundarios consecuencia de la cantidad de energía aplicada, forma y lugar de aplicación. Podemos encontrar un ligero
Sus contraindicaciones son: - Aplicación en costillas, cráneo y columna vertebral, especialmente las focalizadas, considerando que las ondas de choque pueden dañar encéfalo, pulmones, intestino y otras vísceras.
aumento del dolor en las siguientes 24/48 horas, hematomas y petequias en la zona de aplicación, aunque no es habitual
- Marcapasos cardíaco
que esto ocurra y también se puede producir lipotimia,
- Embarazo
pleuritis, rotura pulmonar e intestinal en el caso de aplicar las
- Tumores
ondas de choque sobre estas estructuras.
- Coagulopatías y tratamiento anticoagulante
De nuestro estudio podemos sacar las indicaciones y
- Cartílago de crecimiento
contraindicaciones generales de las ondas de choque en
- Infiltración de corticoides reciente (3)
nuestros días Sus indicaciones iniciales fueron:
Hasta ahora, los criterios de inclusión, para el tratamiento con OCE, han sido fracaso de dos o más tratamientos
- Tendinosis calcificadas de hombro
convencionales, evolución superior a seis meses y opción
- Pseudoartrosis
prequirúrgica. Su utilización en Europa y América se adelanta
- Fascitis plantar (con o sin espolón calcáneo)
cada vez más.
- Epicondilitis Se han agregado posteriormente: - Hombro congelado - Epitrocleitis - Bursitis trocantérea - Cadera en resorte - Exostosis de Haglund - Tendinosis rotuliana
CONCLUSIONES Queda demostrado con los datos obtenidos de la revisión bibliográfica que las ondas de choque son efectivas en los distintos campos analizados. - A nivel de efectividad en las distintas patologías analizadas en el estudio obtiene un 100 % de mejora del paciente, ya sea en el plano del dolor o funcional. - A nivel biológico las ondas de choque provocan
- Tendinosis aquilea
alteraciones metabólicas en multitud de tejidos como
- Osteonecrosis avascular
muestra nuestro estudio, gracias a dichos cambios nace
14
Fisioter calid vida.2008;11(2): 05-16
J. Ignacio Durán Millán
Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años
su gran efectividad. - El momento de aplicación clave está en entredicho, ya que algunos autores proponen esperar seis meses de tratamiento convencional, mientras que estudios
10.Yeaman LD, Jerome CP, McCullough DL. Effects of shock waves on he structure and growth of the immature rat epiphysis. Urology. 1989; 141: 670674. 11. Rompe JD, Kirkpatrick CJ, Kullmer K, et al. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis. J Bone Jt Surg (Br). 1998;80:546-552.
recientes hablan tan sólo de dos o tres meses. Esta
91 es mi 5f
novedad debe ser respaldada por más estudios de
12.Wang C, Pai C, Huang H. Shock waves enhanced neovascularization at the tendon-bone junction.Third Congress of the ISMST- Naples, Abstracts:
investigación para que tenga “peso” científico. - En lo que refiere a seguridad está demostrada al cien por cien, siempre y cuando se lleve a cabo una correcta aplicación e interpretación de los parámetros. En definitiva podemos decir que en los últimos años la aplicación de ondas de choque extracorpóreas está plantando una gran competencia a la cirugía en afecciones músculo- esqueléticas donde antes era impensable otra medida de mejora.
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16
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6a Aristín González, JL. Utilidad de las ondas de choque radiales en patología tendinosa. Fisioterapia. 2005; 27(6): 317-321.
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murciawithout Techniques of movement
thrust in order to increase the global mobility of the elbow.
Ignacio González Gómez. Fisioterapeuta y DUE. Col. nº136 COFCV. Dirección para correspondencia: Ignacio González Gómez. Av. Unicef nº 8, Esc. 2, 4ºF. 03011. Alicante Correo electrónico: nachofisio@yahoo.es - igonzalezg@mc-mutual.com
RESUMEN
PALABRAS CLAVE:
El codo es la articulación pivote del miembro superior y
Codo, rigidez, fisioterapia, osteopatía.
gracias a él se posiciona la mano en el espacio. Las diversas patologías del codo (traumáticas, inflamatorias, degenerativas y/o nerviosas) pueden causar una disminución importante de
ABSTRACT:
su movilidad. La rehabilitación de esta articulación debe ser
The elbow is the joint pivot of the superior member and
sobre todo preventiva para evitar la rigidez que constituye la
thanks to it the hand in the space is positioned. The diverse
principal complicación de estas patologías, resultando muy
pathologies of the elbow (traumatic, inflammatory,
incapacitante y a menudo difícil de tratar.
degeneratives and/or nervous) can cause an important
Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando diversas
diminution of his mobility. The rehabilitation of this joint
fuentes de información como la base de datos MEDLINE, los
must mainly be preventive to avoid the stiffness that
catálogos de la Biblioteca Pública de Alicante y de las
constitutes the main complication of these pathologies,
Universidades de Alicante, Miguel Hernández de Elche y
been able to cause a disability and often difficult to treat.
UCAM y los catálogos de las revistas de Fisioterapia,
A bibliographical revision has been made using diverse
Fisioterapia y Calidad de Vida y MediCyclops.
sources of intelligence as the data base MEDLINE, the
El presente trabajo ofrece una revisión de maniobras
catalogues of the Public Library of Alicante and the
articulatorias y de elastificación existentes en la literatura para
Universities of Alicante, Miguel Hernandez of Elche and
el tratamiento de la articulación en estudio, que pueden ser
UCAM and the catalogues of the magazines of Fisioterapia,
utilizadas con el objetivo preventivo antes mencionado.
Fisioterapia y Calidad de Vida and MediCyclops. The present work offers a revision of existing techniques of movement without thrust in Literature for the treatment of
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the joint in study, that can be used with the preventive
flexión-extensión y pronación-supinación (6). Se producen
objective before mentioned.
básicamente desajustes mecánicos en la articulación (7) u otras lesiones de partes blandas que pueden estar más o
KEY WORDS: Elbow, stiffness, physical therapy, osteopathy.
menos relacionadas con lo expuesto. El codo es una zona vulnerable y las lesiones osteopáticas del codo son con diferencia las más frecuentes a nivel del miembro superior (8).
INTRODUCCIÓN:
Muchas actividades deportivas como el golf también nos
El codo es la articulación pivote del miembro superior;
van a ocasionar lesiones en el codo que en ocasiones
situado entre el hombro y la muñeca, posiciona y estabiliza
podrán ser tratadas con simples medios físicos pero otras
(1,2) la mano en el espacio y el ser humano puede llevarse
requerirán de la actuación de un terapeuta para resolver el
los alimentos hasta la boca (3), actúa como pivote de la
problema, siendo la prevención de estas fundamental para
palanca del antebrazo y constituye una articulación de
evitar que se produzcan de nuevo (9).
sostén en los pacientes minusválidos de los miembros inferiores. Las diversas patologías del codo (traumáticas, inflamatorias, degenerativas y/o nerviosas) pueden causar una disminución incapacitante (1,4) de su movilidad, a menudo mal compensada por la cintura escapular y/o la muñeca y la mano. La rehabilitación de esta articulación debe ser sobre todo preventiva para evitar la rigidez que constituye la principal complicación de estas patologías (1). Este compromiso de estabilidad del miembro superior y la potenciación de las posibilidades de la función prensil de la mano pueden hacer vulnerable al codo a la sobrecarga y al traumatismo, siendo estos factores las razones más frecuentes del dolor relacionado con el movimiento y disfunción de éste (5).
Por razones mal determinadas aún, la articulación del codo tiene tendencia a volverse rígida (rigidez en flexoextensión, más raramente en prono-supinación) después de un traumatismo, ya sea una simple contusión, por pequeños traumatismos, una luxación o una fractura más o menos completa. El codo “no perdona” una mala reeducación, o una terapia mal conducida, brutal o dolorosa (10). La rigidez de codo es una complicación frecuente de los procesos que afectan a esta articulación resultando a menudo difícil de tratar (11). De este modo, el objetivo principal de la rehabilitación será restablecer una amplitud funcional en la movilidad (4, 11) que permita al individuo realizar las actividades de la vida diaria (12).
Las lesiones de codo se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, caídas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensión, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ángulo del codo, la
El presente trabajo ofrece una revisión de maniobras articulatorias y de elastificación existentes en la literatura para el tratamiento de la articulación en estudio, siendo los siguientes los objetivos fundamentales del mismo:
posición de la cabeza radial con relación al cóndilo en
1. La recuperación del rango fisiológico articular.
desplazamientos anteriores o posteriores que producen
2. Utilizar dichas técnicas con el propósito preventivo de
impotencia funcional en los movimientos básicos de
lucha contra la rigidez.
18
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
Ignacio González Gómez
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
MATERIAL Y MÉTODOS:
tratamiento de las otras articulaciones del miembro
Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando
superior. Constituye un verdadero complejo articular
diversas fuentes de información:
formado por tres articulaciones: húmero-radial, húmero-
a.-
Base
de
datos
MEDLINE
(www.ncbi.ulm.nih.gov/pubmed), donde utilizando los
cubital y radio-cubital proximal, con una sola cápsula articular (1, 3). La cabeza radial, elemento particular,
límites “humans,english and spanish” y los descriptores
participa por su parte en dos articulaciones: la enartrosis
elbow&stiffness&physical therapy se encontraron 18
húmero-radial, que interviene en la flexo-extensión (1, 3), y
referencias, siendo 4 de ellas totalmente gratuitas.
la articulación trocoide radio-cubital proximal, que
b.- Catálogo bibliotecario de la Biblioteca Pública de Alicante y de las Universidades de Alicante, Miguel Hernández de Elche (Campus de San Juan) y UCAM utilizando para la búsqueda las palabras clave fisioterapia, osteopatía y codo, obteniendo gran
Catálogo
de
las
revistas
de
Fisioterapia
(www.doyma.es/ft), Fisioterapia y Calidad de Vida y
cubital, aporta estabilidad cuando existen fuerzas en valgo. La lista de ligamentos se complementa con el ligamento anular del radio, en forma de embudo, con estrechamiento
deslizamiento libre de la cabeza del radio y el ligamento colateral del radio. Las amplitudes articulares o grados de libertad (1, 13) son
MediCyclops. Tras la lectura del contenido de todos artículos y los libros hallados
Figura 1. Anatomía del codo (15)
húmero-radial, asociada al poderoso ligamento colateral
distal, y que sólo está fijado en el cúbito para garantizar un
cantidad de referencias para el trabajo. c.-
participa en la prono-supinación (1, 3, 8). La articulación
se
para la articulación húmero-radial en flexión-extensión de 145º-150º/0/10º y en pronación-supinación de 85º90º/0/90º, para la articulación húmero-cubital una flexiónextensión de 140º/0/5º-10º y para la articulación radio-
escogieron aquellos
cubital proximal una pronación-supinación de 85º-
que
90º/0/90º.
más
utilidad
representaban para
El músculo braquial anterior se inserta en la apófisis
el
coronoides del cúbito, cerca del centro de rotación en
objetivo
del
trabajo, especialmente
flexo-extensión
los
contenían
acortamiento determina entonces un importante sector
maniobras articulatorias o de elastificación. Todas las
angular, siendo así por lo tanto un músculo de velocidad. El
imágenes presentes en el mismo se han realizado
bíceps braquial coordina los movimiento del hombro y del
expresamente para éste con una cámara digital,
codo e interviene en la estabilidad de la cabeza humeral
exceptuando la [Fig. 1], que se refleja en el apartado de
(porción larga). El supinador largo no tiene prácticamente
bibliografía correspondiente.
efecto en el plano dinámico de la flexión cuando el
ANATOMOFISIOLOGÍA ARTICULAR (1)
antebrazo es el segmento móvil. Se comporta ante todo
que
El codo es una articulación bisagra cuya patología con frecuencia se ignora o se descuida a expensas del
de
la
articulación.
Un
pequeño
como un músculo estabilizador oponiéndose al efecto luxante de los flexores. Cuando el segmento móvil es el brazo, las condiciones de trabajo del supinador largo
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cambian, se adapta entonces perfectamente a la flexión en
movimiento de flexión y extensión.
suspensión con tomas en pronación o semi-pronación. Se
c. Es una articulación de sostén en los pacientes
constata así un desarrollo particularmente importante de
minusválidos.
este músculo en los gimnastas (barras fijas, anillas, etc.). No existe un esquema de actividad secuencial en la acción del bíceps braquial y del supinador largo. La intensidad de la contracción de cada uno de ellos depende de la velocidad del movimiento, del peso del objeto y del grado de pronación-supinación (14).
únicamente a la gravedad, es totalmente pasiva. Los músculos epitrocleares y epicondíleos pueden asegurar cierta flexión del codo a expensas de una extensión de la
En la patología del codo también es importante considerar vecinos.
las dos primeras (16). Los movimientos requeridos en la vida diaria a nivel de la articulación del codo están mal definidos en la literatura.
Entre
definirse un sector útil cuando existe un arco de flexiónextensión de 30º a 130º asociado a un arco de 100º de pronación-supinación. Todas la actividades de la vida diaria se realizan con la
muñeca y una flexión de los dedos.
elementos
estas funciones. En cambio, la movilidad es esencial para
Morrey et al (17) llegan a la conclusión de que puede
En posición de pié, la extensión del codo se debe
los
La estabilidad es necesaria para la segunda y la tercera de
los
elementos
vasculonerviosos, el nervio cubital, que transcurre en contacto con la articulación, suele estar amenazado en las patologías traumáticas e implicado en las patologías nerviosas. Los tegumentos posteriores se encuentran en contacto directo con los elementos articulares posteriores y laterales. Por lo tanto, cualquier lesión que afecte a una articulación, un elemento nervioso y/o los tegumentos repercutirá sobre el conjunto funcional [Fig. 1]. El patrón capsular determina que una limitación de 90º en la flexión se relaciona con una limitación de tan solo 10º en la extensión y sólo existe una limitación similar para la pronación si la flexión y la extensión del codo está muy limitadas (13). El codo tiene tres funciones principales (1):
participación de la articulación en estudio y de la del hombro, utilizando el llamado “codo del hombro” (con el bíceps y tríceps), o con la mano, utilizando el denominado “codo de mano” (musculatura epicondílea y epitroclear). El “codo de mano” se organiza alrededor de la función de los músculos epicondíleos (extensión de la muñeca y de los dedos, inclinación radial) y epitrocleares (flexión de la muñeca y de los dedos, inclinación cubital). Los gestos de fineza de este codo utilizan la extensión y supinación en el movimiento de dar y la flexión y pronación en el movimiento de traer hacia sí mismo. El “codo de mano” representa la fineza y la relación, el control del movimiento es distal. El “codo de hombro” se organiza alrededor de la contracción sinérgica del bíceps y del tríceps. Los gestos de fuerza de este codo utilizan la extensión y pronación para empujar y la flexión y supinación para arrastrar. El control del movimiento es próximo-distal con participación
a. La articulación del codo posiciona la mano en el
importante del hombro. Estos movimientos se organizan
espacio (1, 2); orienta la palma en el espacio mediante
alrededor de la contracción sinérgica en paradoja de
el juego de la articulaciones radio-cubitales proximal y
Lombard de los músculos poliarticulares, bíceps y tríceps.
distal.
Estos dos músculos son antagonistas a nivel del hombro y
b. Actúa como pivote de la palanca del antebrazo,
del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos
alargando o acortando el miembro superior mediante el
articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo
20
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
Ignacio González Gómez
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
así los dos músculos en trayecto medio. En reposo el tono
- Prono-Supinación: En la articulación radio-cubital
de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25º de
superior (3, 13, 18) el movimiento principal es la
flexión y 15º de pronación.
rotación de la cabeza radial en el anillo osteofibroso
Los movimientos óseos y ejes que tendremos que tener en
constituido por la pequeña cavidad sigmoidea y el
cuenta son:
ligamento anular. El radio gira alrededor del cúbito, que
- Flexión-Extensión: Articulación húmero-cubital (3, 5, 13, 18, 19) y articulación húmero-radial (13): alrededor de un eje transversal (medio-lateral) a través de la tróclea del húmero.
permanece prácticamente inmóvil. Esto produce una torsión en el antebrazo, la pronación y la supinación. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a través de la cabeza del radio y del cúbito. La laxitud articular permite las rotaciones axiales del cúbito sobre su eje longitudinal, rotaciones que acompañan y
Algunos autores opinan que la articulación húmero-radial
armonizan los movimientos de prono-supinación. En la
no interviene en la flexo-extensión, ya que la cúpula radial
rotación interna que completa la pronación, el
puede deslizarse sobre el cóndilo humeral pero las dos
olécranon va hacia adentro, en la rotación externa que
superficies articulares sólo tienen un débil contacto
completa la supinación el olécranon va hacia fuera (18).
incompleto en los movimientos extremos (18). Para estos
Existen diversos ejes posibles. Apoyando sucesivamente
autores la articulación húmero-cubital es la articulación de
el extremo de un dedo contra un plano vertical, se
la flexo-extensión por excelencia.
percibe que cada dedo pude ser un eje. Esta posibilidad
El olécranon de los niños y de muchas mujeres es más
está dada por esos micro movimientos de abducción-
pequeño, por lo que existe una hiperextensión fisiológica
adducción y de rotación de la articulación húmero-
entre 5º y 15º.
cubital antes mencionados.
- Abducción- Aducción pasiva: alrededor de un eje sagital (antero-posterior) que pasa por la parte proximal
Otros autores afirman que la articulación húmero-radial
del cúbito. Es un movimiento fundamentalmente de
también participa en la ejecución de este movimiento (19)
juego articular de la articulación húmero-cubital que
o la radioanular (5) combinando ambas su acción con la
cuando se encuentra disfuncional reduce el recorrido de
radio-cubital superior, pero son los menos.
flexo-extensión (19). Con el codo en extensión máxima
Teniendo en cuenta la forma oval de la cabeza radial y la
(posición de bloqueo), no se puede abducir ni aducir el
disposición oblicua del radio con respecto al cúbito, se
antebrazo. La laxitud fisiológica del codo da como
distinguen en la pronación dos movimientos secundarios. El
resultado estos micro movimientos que son perceptibles
eje de rotación radial se desplaza hacia fuera (ovalidad), lo
a nivel del olécranon (18). El movimiento de abducción
que permite el paso de la tuberosidad bicipital entre el
o movimientos de valgus es un movimiento distal del
radio y el cúbito. Más importantes son los deslizamientos
radio en relación con el cúbito y notamos como el
de la cabeza radial hacia delante y hacia atrás para
olécranon se dirige hacia adentro y el de aducción o
nosotros. En la pronación forzada, la cabeza radial se
varus es un movimiento proximal del radio en relación
anterioriza acompañando la rotación interna del cúbito. En
con el cúbito y el olécranon se dirige hacia fuera.
la supinación forzada, se posterioriza acompañando la
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
21
Vol.11 • Núm.2 • 2008
rotación externa del cúbito (18). Para otros autores estos
La valoración de la movilidad se realiza para observar el
movimientos son al contrario (pronación-RI-deslizamiento
juego articular de cada una de las articulaciones que lo
dorsal y supinación-RE-deslizamiento ventral) (7, 13, 19,
forman.
20).
Colocación:
VALORACIÓN DEL CODO (7, 20)
El paciente y el terapeuta se colocan uno frente al otro. Los
El codo es una región que con demasiada frecuencia se
brazos del paciente cuelgan relajados. Con las manos de
explora mal por los fisioterapeutas por una falta de atención
éste colocadas en el talle del terapeuta. Asimismo, los
al detalle (5). Voy a mencionar puntos importantes para la
brazos y los hombros están relajados.
valoración, pero realizarla de modo exhaustivo nos llevará la
Articulación húmero-cubital:
realización de otro trabajo.
Presa: Agarrar el codo desde dorsal y colocar los dedos
Tendremos en cuenta aspectos como la edad, el sexo, la
índice y medio en el olécranon.
profesión y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente
Prueba: Llevar los brazos hacia la extensión máxima y
de modo específico, ahondando en cuestiones básicas como
valorar la sensación final.
el conocimiento del inicio de los síntomas dolorosos, su localización e irradiación, el carácter y posibles factores desencadenantes (21). El paciente puede quejarse de que le codo está rígido y produce incapacidad para doblarse, estirarse o retorcerse por completo (disfunción articular) o puede referir dolor o ardor en el codo, especialmente cuando permanece sentado
Articulación húmero-radial: Presa: Colocar los índices a la altura de la interlínea articular entre el húmero y el radio. Prueba: Flexionar y extender ambos codos. Valorar el juego articular entre la cabeza del radio y el húmero [Fig. 2].
Articulación radio-cubital proximal:
durante periodos largos o cuando se tumba en la cama
Presa: Colocar los antebrazos del paciente sobre los
(mecanismos de dolor referido o de dolor radicular) (5).
antebrazos del terapeuta y amoldar los índices a la cabeza
Si están dañadas las estructuras neuromusculoesqueléticas
del radio, por el lado cubital.
del codo, el paciente asociará rápidamente los síntomas con
Prueba: el paciente realiza con los antebrazos una lenta
actividades tales como asir objetos firmemente, o no ser
pronación y supinación de máximo recorrido. Valorar el
capaz de enderezar el codo completamente por el dolor y la
deslizamiento posterior y el deslizamiento anterior de la
rigidez, o despertarse por las mañanas y encontrar que se
cabeza del radio, comparando ambos lados.
necesitan varios movimientos del codo para eliminar la
La
rigidez. Si el dolor del codo tiene su origen en las estructuras
terminal de los
que están lejos del codo o se debe a mecanismos que están
movimientos
es
menos influenciados por el movimiento, el paciente asociará
dura
la
menos el dolor del codo con actividades funcionales obvias
flexión pasiva ya
de la región. El empeoramiento de los síntomas dependerá
que termina por el
más de la hora del día (por la mañana, por la tarde o por la
contacto óseo de
noche), o de otros factores, como la rigidez prolongada o los
la
cambios de temperatura (5).
coronoides
22
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
sensación
para
apófisis Figura 2. Exploración de la húmero-radial.
Ignacio González Gómez
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
cubital en la fosa coronoidea. La flexión activa termina por
corto del carpo hiperactivo pueda dar lugar a una mala
el contacto de los tejidos blandos en el lado ventral del
alineación de la muñeca y por lo tanto, desequilibrio
húmero. La extensión y la pronación son también duras
muscular de las fuerzas en torno al codo (11).
porque terminan por el contacto óseo del olécranon en la fosa olecraniana del húmero y con el contacto del radio con el cúbito respectivamente y la sensación final de la supinación es firme al terminar por el estiramiento de los tejidos blandos, sobre todo los ligamentos. Como referencias o puntos óseos para la palpación podemos
RESULTADOS 1. TÉCNICAS PASIVAS (6) Se realizan como preparación a las técnicas de corrección o normalización con el objetivo de absorber la tensión, inhibiendo la musculatura y elastificando ligamentos y
enumerar a los siguientes: - Húmero con cresta supracondílea lateral y epicóndilo.
cápsula por decoaptación de la articulación. 1.1 IHNIBICIÓN DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL
- Cóndilo del húmero.
BRAZO
- Epitróclea.
Posición del paciente: En decúbito supino.
- Fosa olecraniana.
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, sitúa el
- Olécranon.
brazo con una mano fijadora en posición cubital
- Interlínea articular de la articulación húmero cubital.
presionando con la eminencia tenar el vientre muscular
- Tuberosidad del cubito.
interno y la otra mano en la cara externa del brazo a la
- Apófisis coronoides cubital.
misma altura.
- Extremo proximal del radio.
Maniobra: El terapeuta irá realizando presiones en el vientre muscular externo de origen a inserción con la zona
- Tuberosidad bicipital. - Interlínea articular de la articulación radio-cubital proximal.
tenar de una mano, de forma lenta y profunda, estabilizando con la mano libre. Se repetirá la maniobra cambiando el uso de la mano fijadora, que pasará a ser la
- Interlínea articular de la articulación húmero-radial. Debemos incluir la exploración detallada de cualquier parte
externa, realizando las presiones con la mano más interna [Fig. 3 y 4].
del sistema músculo-esquelético que pueda estar impidiendo la maximización del potencial de movimiento. Así incluiremos la exploración de la columna vertebral cervical (9, 11) y torácica y las costillas, que, en la experiencia
de
los
autores,
habitualmente aumentan la sensibilidad en torno al codo; un hombro rígido puede dar lugar a la sobrecarga de las estructuras del codo; un extensor radial Figura 4. Inhibición muscular anterior del brazo
Figura 3. Inhibición muscular anterior del brazo.
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
23
Vol.11 • Núm.2 • 2008
codo, fijando el lado interno o externo según la zona a movilizar. Maniobra:
Se
irá
elastificando
realizando presiones descendentes con dirección hacia el suelo con la eminencia de una de las manos Figura 5. Inhibición muscular posterior del brazo.
Figura 6. Inhibición muscular posterior del brazo.
mientras la otra estabiliza, desde el origen
a
la
musculatura representativa
inserción, anterior
de
la más
(supinador
largo,
pronador redondo, palmares y cubital anterior) [Fig. 7 y 8].
1.4
IHNIBICIÓN
DE
LA
MUSCULATURA POSTERIOR DEL Figura 7. Inhibición muscular anterior antebrazo.
Figura 8. Inhibición muscular anterior antebrazo.
ANTEBRAZO
1.2 IHIBICIÓN DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL
Posición del paciente: En decúbito prono.
BRAZO
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, con la
Posición del paciente: En decúbito prono.
zona tenar de ambas manos sobre los vientres musculares
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, sitúa las eminencias de las manos a ambos lados de la cabeza humeral sobre los vientres musculares del tríceps. Maniobra: El terapeuta irá realizando presiones en el vientre muscular externo en dirección hacia el suelo, desde el hombro hacia el codo, de forma lenta y profunda con la zona tenar de una mano, mientras estabiliza de forma paralela con la mano libre el vientre muscular contrario, realizándose la maniobra en ambos lados [Fig. 5 y 6]. 1.3 IHNIBICIÓN DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Posición del paciente: En decúbito supino con el antebrazo en supinación. Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, con al zona tenar de ambas manos sobre los vientres musculares de la zona radial y cubital, por debajo de la articulación del 24
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
de la zona radial y cubital posterior, por debajo de la articulación del codo, fijando el lado interno o externo según la zona a movilizar. Maniobra: Se irá elastificando realizando presiones descendentes con la eminencia de una de las manos mientras la otra estabiliza, primero de un lado, de proximal a distal y luego del otro (radiales, cubital posterior y supinador largo) [Fig. 9 y 10]. 1.5 AMASAMIENTO GENERAL DE LA MUSCULATURA DEL CODO (22) Posición del paciente: En decúbito supino con la extremidad superior afecta cerca del borde de la camilla. Posición del fisioterapeuta: De pié al lado del paciente, mirando lateralmente a éste y tomando el miembro superior de tal forma que la mano caudal interna queda debajo del codo del paciente y la mano craneal es colocada sobre la
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
Figura 9. Inhibición muscular posterior antebrazo.
Ignacio González Gómez
Figura 10. Inhibición muscular posterior antebrazo.
Figura 11. Limitación en flexión.
cara antero externa del codo; el antebrazo del paciente es
Maniobra: El terapeuta pide al paciente que realice una
cogido entre el tórax y el codo del fisioterapeuta, quedando
flexión en fase inspiratoria que nosotros resistiremos y en la
así ambas manos libres para poder realizar la maniobra.
fase de relación (espiración) se irá ganando grados de
Maniobra: El terapeuta va masajeando toda la musculatura
movilidad. Se realizarán de 3 a 5 contracciones, de 3 a 5
del codo del paciente (supinador largo, epicondíleos) al
segundos cada una contra la oposición del terapeuta (20)
tiempo que puede ir flexionando más o menos el codo del
ganando recorrido después de cada contracción [Fig. 12].
paciente.
Variante: Solicitar al paciente la realización de una serie de
2. TÉCNICAS MIOTENSIVAS (6, 19)
contracciones isotónicas del músculo tríceps a lo lardo de
Se realizan para recuperar los grados de movilidad perdidos en los movimientos de flexión y extensión y de pronación y supinación. 2.1 LIMITACIÓN EN FLEXIÓN Posición del paciente: En decúbito supino.
todo el recorrido de flexo-extensión. El terapeuta flexiona por completo el codo
del
p a c i e n t e , estabilizándolo con
la
mano
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, atrapa
lateral y tomando
el codo con una mano y con la otra muñeca realiza una
la parte distal del
flexión hasta la puesta en tensión.
antebrazo con la
Maniobra: El terapeuta pide al paciente que realice una
mano medial para
extensión en fase inspiratoria que nosotros resistiremos y en
ejercer resistencia a
la fase de relación (espiración) se irá ganando grados de
la contracción. El paciente realiza de tres a cinco
movilidad [Fig. 11].
contracciones
2.2 LIMITACIÓN EN EXTENSIÓN
progresivamente la resistencia con la mano medial hasta
Posición del paciente: En decúbito supino o en sedestación
Figura 12. Limitación en extensión.
mientras
el
operador
aumenta
que consigue la extensión completa.
(19).
2.3 LIMITACIÓN EN SUPINACIÓN
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente,
Posición del paciente: Sentado con el codo flexionado a
estabiliza el codo con una mano y con la otra atrapa la
70º-90º y apoyado sobre la camilla.
muñeca realizando una extensión hasta la puesta en
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, coge la
tensión.
muñeca con una mano y con la otra sujeta el antebrazo a la
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
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rotación
externa-supinación
contra
resistencia y en la fase de reposo va ganando grados en rotación internapronación. Realizaremos de 3 a 5 contracciones de 3 a 5 segundos y volveremos a examinar al final de la maniobra [Fig. 14]. Figura 13. Limitación en supinación.
Figura 14. Limitación en pronación.
3 TÉCNICAS ARTICULATORIAS 3.1 DECOAPTACIÓN GLOBAL DEL CODO (6, 22) Posición del paciente: En decúbito supino o sentado. Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, coge el codo con ambas manos a nivel de la interlíneas articulares (dedos Figura 15. Decoaptación global del codo.
Figura 16. Decoaptación global del codo.
altura del codo y monitoriza la cabeza radial mientras que la mano de la muñeca supina el antebrazo hasta la barrera (19). Maniobra: El terapeuta pide al paciente que realice una rotación interna-pronación contra resistencia y en la fase de reposo va ganando grados en rotación externa-supinación. Se realizan de 3 a 5 contracciones, de 3 a 5 segundos cada una, alcanzando una nueva barrera a la supinación tras cada contracción (19) [Fig. 13]. Variante: Con la última contracción, se intenta, además de la pronación, la flexión de codo contra resistencia y se examina de nuevo (19). 2.4 LIMITACIÓN EN PRONACIÓN Posición del paciente: Sentado con el codo flexionado a 90º y apoyado sobre la camilla. Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, coge la muñeca con una mano y con la otra sujeta el antebrazo a la altura del codo. Ahora abordamos la barrera a la pronación (19). Maniobra: El terapeuta pide al paciente que realice una
26
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
entrelazados posteriormente y los pulgares
en la parte anterior del codo), atrapando la mano con la axila. Maniobra: El terapeuta realiza un movimiento rápido en valgo y varo pasando de ligera flexión a extensión de la articulación (6, 22) [Fig. 15] y movimientos de circunducción en sentido horario y anti horario (22) [Fig. 16]. 3.2 DESLIZAMIENTO RADIO-CUBITAL (20) Indicación: Limitación de la movilidad articular del codo, epicondilitis radial o cubital. Posición del paciente: En decúbito supino. El brazo estará en una ligera flexión de 15º y supinado sobre la camilla de tratamiento. Posición del terapeuta: Al lado del paciente, con la mirada en dirección a la cabeza del paciente. Se amolda la mano proximal a la parte proximal del antebrazo, cogiéndolo por la parte medial, con la membrana interdigital. Con la mano distal, se coloca la eminencia hipotenar en la parte distal del brazo, por la parte lateral. Los antebrazos se colocan en la dirección del impulso.
Maniobra: ambos brazos empujan en sentido contrario; la
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
Ignacio González Gómez
una tracción en prolongación de la dirección longitudinal del antebrazo, con un movimiento suave y rítmico [Fig. 18]. Nota: Esta técnica se puede aplicar en el límite de movilidad de flexión o de Figura 17. Deslizamiento radio-cubital.
Figura 18. Tracción de la parte distal del radio.
extensión, así como en el límite de movilidad
de
pronación
o
de
supinación (13). 3.32 DESLIZAMIENTO PROXIMAL DEL RADIO (13) Posición del paciente: Decúbito lateral sobre el lado a tratar. El lado posterior del brazo y la parte proximal del cúbito están sobre la camilla. Figura 19. Tracción del radio según Heinmann(21)
Figura 20. Deslizamiento proximal del radio.
dirección de movilización es la de la prolongación de la interlínea articular y perpendicular a los componentes articulares. Se pueden cambiar la posición de las manos para hacer una movilizar en dirección opuesta [Fig. 17].
Posición del terapeuta: De pié o sentado
al lado del paciente a unos 70º con respecto a éste. La mano más proximal toma el brazo del paciente desde el lado lateral y lo fija contra el apoyo y el dedo pulgar trata de palpar la interlínea articular. El cúbito está fijado
3.3 DESLIZAMIENTOS ANALÍTICOS RADIO-CÚBITO
indirectamente por el brazo. La mano distal toma la mano
Indicación: Limitación de la movilidad de la articulación
y el radio del paciente desde el lado radial.
húmero-radial en flexo-extensión y limitación de la
Maniobra: El terapeuta realiza un empuje con su mano
pronación y la supinación.
proximal en sentido proximal [Fig. 20].
3.31 TRACCIÓN DE LA PARTE DISTAL DEL RADIO (13, 20,
Nota: Esta técnica consigue además una aproximación del
23)
radio si se encuentra distalmente con respecto al húmero.
Posición del paciente: En decúbito supino con el codo en
3.4 DECOAPTACIÓN DE LA ARTICULACIÓN HÚMERO-
una flexión variable.
RADIAL (6)
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, con la
Posición del paciente: En decúbito supino con el antebrazo
mano proximal fija desde posición ventral la parte distal del
en supinación.
brazo del paciente y coloca la mamo distal en la parte distal del radio del paciente (presa lumbrical). El terapeuta puede palpar la interlínea articular con el dedo índice de mano medial (13). Maniobra: Desde una puesta en tensión previa, se efectúa
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, atrapa el brazo cerca de la articulación en posición proximal con una mano y, con la eminencia tenar de la otra sobre la cabeza radial. Maniobra: Se efectúa una presión en dirección opuesta con
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Figura 21. Decoaptación radio-humeral
Figura 22. Decoaptación húmero-cubital 1
Figura 23. Decoaptación húmero-cubital 2
ambas manos, de forma lenta y profunda, repitiéndose varias
antebrazo del paciente. También es posible una fijación con
veces [Fig. 21].
la mano proximal en la zona del bíceps, tal y como indica la
3.5 DECOAPTACIÓN DE LA ARTICULACIÓN HÚMERO-
figura [Fig. 23].
CUBITAL
Maniobra: Manteniendo la puesta en tensión, movilizar
PROPUESTA Nº 1 (6)
oscilando suave y rítmicamente en dirección perpendicular al
Posición del paciente: En decúbito supino con el antebrazo en supinación. Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, atrapa el
eje longitudinal del antebrazo. Nota: Esta maniobra está también descrita en decúbito lateral consiguiendo así una fijación adicional del brazo (13).
brazo cerca de la articulación del codo en posición proximal
4 TÉCNICAS DE NORMALIZACIÓN
con una mano y, con la eminencia tenar de la otra sobre el
4.1 DISFUNCIÓN HÚMERO-RADIAL EN VARO (6)
cúbito.
Indicación: Pérdida de movilidad del antebrazo en abducción
Maniobra: Se efectúa una presión en dirección opuesta con
con respecto al brazo (24).
ambas manos, de forma lenta y profunda, repitiéndose varias veces [Fig. 22]. PROPUESTA Nº 2 (13, 20) Indicación: Limitación de la movilidad articular o de la elasticidad capsular de la articulación húmero-cubital (20) y dolor articular (13). Posición del paciente: En decúbito supino con el codo en una flexión variable (máximo de 90º) y el antebrazo descansando en el hombro del terapeuta.
PROPUESTA Nº 1: TÉCNICA MIOTENSIVA Posición del paciente: Con la palma de la mano apoyada sobre la camilla. Posición del terapeuta: Frente al paciente, coloca su mano sobre la del paciente para inmovilizar el brazo y dar un punto de apoyo y con la otra coge el codo por su cara externa. Maniobra: El paciente flexiona y extiende el codo y el terapeuta presiona sobre la interlínea húmero-radial en la
Posición del terapeuta: Sentado al lado del paciente mirando
fase de extensión, repitiendo la maniobra varias veces [Fig.
hacia la cabeza; habrá que fijar el brazo de éste en dirección
24 y 25].
craneal, colocando la mano distal en la parte distal y dorsal del brazo del paciente, abarcándolo con la membrana interdigital y situarse sobre el tríceps braquial. La mano proximal se coloca en la parte ventral y proximal del
PROPUESTA Nº 2: TÉCNICA MIOTENSIVA Posición del paciente: En decúbito prono con el antebrazo en posición neutra de prono-supinación.
28
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
Figura 24. Disf. húmero-radial en varo.
Figura 25. Disf. húmero-radial en varo.
Ignacio González Gómez
Figura 27. Disf. húmero-radial en valgo
Figura 28. Disf. húmero-radial en valgo.
de extensión, repitiendo la Posición
del
terapeuta: De pié al
PROPUESTA Nº 2: TÉCNICA MIOTENSIVA
lado del paciente,
Posición del paciente: En decúbito supino con el antebrazo en
inmovilizando
posición neutra de prono-supinación.
codo
con
el una
mano por encima de la articulación y Figura 26. Disfunción húmero-radial en varo 2
maniobra varias veces [Fig. 27 y 28].
cogiendo
la
muñeca con la otra mano.
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, inmovilizando codo
con
el una
mano por encima de la articulación y
Maniobra: El terapeuta movilizará de manera pasiva en sentido
cogiendo
descendente el antebrazo con la mano de la muñeca, previa
muñeca con la otra
resistencia muscular
mano.
4.2 DISFUNCIÓN HÚMERO-RADIAL EN VALGO (6)
Maniobra:
Indicación: Pérdida de movilidad del antebrazo en adducción
terapeuta movilizará
con respecto al brazo (24).
de manera pasiva en sentido descendente el antebrazo con la
la
El Figura 29. Disfunción húmero-radial en valgo 2
mano de la muñeca, previa resistencia muscular [Fig. 29]. PROPUESTA Nº 1: TÉCNICA MIOTENSIVA Posición del paciente: Con la palma de la mano apoyada sobre la camilla. Posición del terapeuta: Frente al paciente, coloca su mano más
4.3 DISFUNCIÓN EN VALGO O VARO (TÉCNICA FUNCIONAL) Posición del paciente: En decúbito supino con el antebrazo en supinación.
externa sobre la del paciente para inmovilizar el brazo y con
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente, atrapa el
la otra coge a modo de abrazadera el codo por su cara interna.
brazo de éste inmovilizándolo con una mano por encima de la
Maniobra: El paciente flexiona y extiende el codo y el
articulación del codo y cogiendo la muñeca con la otra mano.
terapeuta presiona sobre la interlínea húmero-cubital en la fase
Maniobra: El terapeuta movilizará de manera pasiva el
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pronación hasta la puesta en tensión, efectuando la tracción por presión sobre el antebrazo, forzando la flexión con el fin de posteriorizar la cabeza radial [Fig. 31].
PROPUESTA Nº 2 (13, 20) Figura 30. Disfunción en valgo-varo funcional
Figura 31. Disf. en anterioridad húmero-radial 1
Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo en ligera supinación y con 8090º de flexión sobre la camilla. Posición del terapeuta: De pié hacia al lado del paciente. Con la mano de fijación abarca el cúbito desde la cara dorsal y lo fija contra el apoyo (13). La mano que va a trabajar sujeta con la eminencia tenar la zona dorsal de la extremidad proximal del
Figura 32. Disf. en anterioridad húmero-radial 2
Figura 33. Disf. en anterioridad húmero-radial (otra posibilidad de toma)
antebrazo con la presa más distal, primero
radio, inmediatamente lateral a la interlínea articular o bien haciendo pinza entre el
en sentido de la lesión y luego en el de la corrección [Fig. 30].
pulgar por un lado y el índice y el medio por otro, palpando el
4.4 DISFUNCIÓN EN ANTERIORIDAD HÚMERO-RADIAL
primero de ellos la interlínea.
O DE LA CABEZA DEL RADIO
Normalización: El terapeuta realiza un empuje en dirección
Indicación: Pérdida de movilidad del radio en relación con el
posterior, hacia dorsal, perpendicularmente al eje longitudinal
húmero hacia atrás (24) o limitación de la pronación y
del antebrazo [Fig. 32].
extensión del codo (7, 19, 20). PROPUESTA Nº 3 (13) PROPUESTA Nº 1 (6, 22)
Posición del paciente: Decúbito supino, con la cara posterior
Posición del paciente: Decúbito supino, con el codo
del brazo y la parte proximal del cúbito sobre la camilla.
flexionado en un ángulo de 90º y el antebrazo en supinación.
Posición del terapeuta: De pié al lado del paciente. La mano
Posición del terapeuta: De pié hacia el lado derecho del
externa del terapeuta toma el antebrazo del paciente desde el
paciente. Con el pulgar y los dedos largos de la mano derecha
lado radial y fija el cúbito del paciente contra su propio
rodea el extremo distal e interno del antebrazo. El borde
cuerpo. El cúbito se fijará, además, de forma indirecta a través
medial y la eminencia hipotenar de la otra mano establecen
del brazo del paciente. La mano interna toma el radio del
contacto con la flexura del codo y la cabeza del radio a modo
paciente desde el lado posterior y anterior. Normalización: El
de fulcro.
terapeuta realiza un empuje en dirección dorsal, pudiendo ir
Normalización: El terapeuta aumenta la flexión del antebrazo, para lo cual o conduce simultáneamente hacia una ligera 30
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
progresando en el movimiento trabajando en el límite de movilidad de pronación.
Ignacio González Gómez
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
4.5 DISFUNCIÓN EN POSTERIORIDAD HÚMERO-RADIAL
modo, Greenman (19) es el único que opina que en el
O DE LA CABEZA DEL RADIO (13, 20)
movimiento de pronación y supinación la participación de
Indicación: Pérdida de movilidad del radio en relación con el
la húmero-radial juega un papel muy importante, además
húmero hacia adelante (24) o limitación de la supinación (13,
de la radio-cubital proximal que todos mencionan, y el
19) y de la flexión del codo (19, 20).
concepto Maitland (5) aporta también un rol protagonista
Posición del paciente: Sentado o de pie, con el antebrazo en
para este movimiento de la articulación radioanular.
ligera supinación y con una ligera flexión de 80-90º del codo
Ni que decir tiene que casi todos los autores hacen
sobre la camilla.
referencia a la valoración de la articulación radio-cubital
Posición del terapeuta: Delante del paciente. Con la mano de sujeción fija el cúbito desde posición ventral y la mano activa se coloca haciendo presa con los dedos medio y anular por un
distal cuando nos encontramos ante problemas de pronosupinación, siendo especialmente relevante el hincapié que hacen autores como Kalterborn (13) o Greenman (19).
lado y pulgar por otro abarcando la extremidad proximal del radio.
El objetivo principal de la rehabilitación del codo suele ser
Normalización: El terapeuta realiza un empuje o tracción en
restablecer una amplitud funcional en la movilidad (4, 11)
dirección ventral, perpendicularmente al eje longitudinal del
que permita al individuo realizar las actividades de la vida
antebrazo, evitando una presión directa sobre la cabeza del
diaria (12), ya que la rigidez de codo es una complicación
radio [Fig. 34].
frecuente de los procesos que afectan a esta articulación y
Nota: La progresión de la maniobra induciendo un grado mayor de deslizamiento anterior nos vendría dado
resulta muy incapacitante (4), resultando a menudo difícil de tratar (11).
introduciendo una mayor supinación en la posición de inicio, jugando al límite de movilidad de ésta (13).
Algo básico a tener en cuenta en toda actuación es que una manipulación pasiva forzada mal realizada no es beneficiosa, pues aunque mejore transitoriamente la movilidad, provoca mayor cantidad de destrucción tisular y aumenta la respuesta inflamatoria, pudiéndose producir una pérdida de movilidad rebote. De este modo y en casos más complicados donde así se requiera, quirúrgicos probablemente, una tensión moderada pero mantenida sobre
Figura 34. Disf. en posterioridad húmero-radial.
DISCUSIÓN:
la
articulación
será
más
eficaz
que
una
manipulación más intensa pero de corta duración, así como utilizar las movilizaciones activas y activo-asistidas que producen una deformación plástica de las estructuras
A lo largo de toda la bibliografía que se ha ido
que nos permite el mantenimiento de la elongación
consultando, podemos encontrar algunas discrepancias
conseguida después del cese de la fuerza externa (25).
manifiestas por los autores cuando se hace referencia a la fisiología articular de la articulación en estudio. De este
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
31
Vol.11 • Núm.2 • 2008
En ocasiones, tras realizar un tratamiento físico adecuado
no pude llegar al occipucio, la boca o el hombro opuesto.
supervisado por un terapeuta, si los resultados obtenidos
En cambio, a 90º de flexión, la mano puede alcanzar estos
no son los adecuados y se nos queda una importante
tres objetivos. Sólo una extensión de 110º permite llegar al
limitación de la movilidad de la articulación que pueda
sacro. Sorprendentemente, la conclusión del estudio es
afectar al devenir diario de la persona, será necesario
que el complejo del hombro no desempeña un papel
identificar y tratar los posibles factores responsables, que
mayor en la compensación del movimiento del codo. Esta
pueden incluir obstáculos anatómicos, un programa
función recae en cambio en la columna cervical, el
excesivamente intenso de rehabilitación, neuropatía
antebrazo y la muñeca. Desde entonces muchos otros
cubital subclínica o falta de cumplimiento por parte del
estudios han confirmado la necesidad de una buena
paciente (26), así como plantear una solución quirúrgica
movilidad del codo, en la medida en que ninguna posición
adecuada (2, 11, 27, 28) dependiendo de la extensión de
aislada puede ser satisfactoria. Si bien puede tolerarse el
los cambios degenerativos (11), siendo la técnica
desarrollo de una rigidez alrededor de 70º para actividades
artroscópica una de las que mejor resultados está
profesionales de todos los días, con una compensación
obteniendo (29, 30), si bien estos casos suelen observarse
máxima en la muñeca, del antebrazo y de la columna
en lesiones más severas de las que planteo en el presente
cervical, la higiene personal sólo puede realizarse si se
trabajo, como pudiesen ser diferentes tipos de fracturas
obtiene una posición en extensión entre 15º y 30º
asociadas a la formación de osificaciones articulares (28). De todos modos, la liberación quirúrgica de una rigidez de codo puede presentar un alto riesgo de aparición de complicaciones (31).
La rigidez en el codo puede ser causada por factores intrínsecos o extrínsecos (11, 33) y afectar a estructuras capsulares, ligamentosas, músculo-tendinosas y producir adhesiones intraarticulares u osificaciones ectópicas (33).
Si se observa que una lesión pudiese dejar algún tipo de secuela y basándonos en los principios biomecánicos que nos dicen que la supinación es más difícil de compensar si estuviese limitada, llegado el caso se deberá diseñar un programa adecuado de compensación minimizando la repercusión en el resto del cuerpo. Debemos de considerar igualmente que si la prono-supinación no es completa, tampoco lo será la extensión (25).
La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobre las articulaciones da como resultado esa rigidez articular, acostumbrando a tener un origen generalmente mixto (intraarticular y extraarticular) (11, 34). La falta de estrés altera las características morfológicas, bioquímicas y biomecánicas de los tejidos y produce la proliferación de tejido conectivo favoreciendo la aparición de adherencias (34).
Un estudio ha analizado las posibilidades del miembro superior después de una inmovilización del codo en diferentes posiciones que simulaban una artrodesis de 50º,
También se puede comentar que el ejercicio induce y
70º, 90º y 100º de flexión (32). El objetivo de este estudio
refleja cierto tipo de alteraciones primarias en los músculos
era analizar los movimientos compensatorios que pueden
y el tejido conectivo relacionado con éste (35).
ser necesarios en las actividades normales de la vida diaria
El dolor prolongado puede producir una cierta protección
a nivel del hombro, la columna cervical, el antebrazo o la
tanto voluntaria como involuntaria frente a la movilidad
muñeca. Cuando el codo se inmoviliza a 50 o 70º, la mano
del codo, lo que con el tiempo conduce a contractura de
32
Fisioter calid vida. 2008;11(2): 17-34
Ignacio González Gómez
Técnicas articulatorias y flexibilizantes para aumentar la movilidad global del codo.
la cápsula del codo y en algunos casos del músculo
BIBLIOGRAFÍA
braquial. Este mecanismo del dolor ha sido propuesto
1. Masmejean E. Chapin-Bouscarat B. Terrade P, et Oberlin C. Pathologies du cuode et reeducation. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésitherapie-Rééducation fonctionnelle, 26-213-B-10, 1998, 14p.
como una posible explicación para la rigidez que se desarrolla tras un traumatismo del codo relativamente banal (11).
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Las artropatías degenerativas también nos pueden provocar episodios recurrentes de dolor, rigidez y falta de movilidad en el codo (5, 27) y además de la fisioterapia que le podamos realizar según como nos venga la persona, todo este tipo de técnicas no serán muy aconsejadas, decantándonos por terapias más suaves. El fin último es restablecer el movimiento indoloro con calidad y cantidad ideales (5).
1981; 63: 872-7. 5. Maitland. Manipulación Periférica. En: Hengeveld E., Banks K. editores. 4ª edición: Barcelona: Elsevier; 2006. 6. Medina Ortega P. Tratado de Osteopatía Integral. Extremidades. (Vol. 3): Madrid: Escuela de Osteopatía Medina; 2001. 7. Ricard F. Cuaderno de Estudio nº3: Escuela de Osteopatía de Madrid. Madrid. Escuela de Osteopatía de Madrid; 2º nivel-Tomo I P. 46-66.
9. Stockard AR. Elbow injuries in golf. JAOA. 2001; 101 (nº 9): 509-516.
Las conclusiones que obtenemos con esta revisión son: 1. Tener a nuestra disposición una serie de maniobras que, aplicadas convenientemente, nos van a servir para recuperar el rango articular perdido, ya que muchas de las patologías que afectan al codo pueden conllevar una restricción importante de la movilidad de éste. 2. Que dichas técnicas puedan sernos útiles como propósito preventivo, desarrollando un trabajo orientado a la prevención de la temida rigidez articular que puede llegar a ser muy incapacitante, especialmente en esta articulación tendente a ello.
podemos
4. Morrey BF. Askew LJ.Y Chao., EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. Journal of Bone & Joint Surgery-American Volume.
8. Bienfait M. Miembros Superiores: El codo. Bases elementales técnicas de la terapia manual y de la osteopatía. Capítulo 8. 3ª edición: Barcelona: Paidotribo, 2003.p. 252-254.
CONCLUSIONES
Además,
1ª edición; Madrid: Medica Panamericana; 1997.
afirmar
que
el
programa
de
rehabilitación debe ser individualizado, atendiendo al proceso subyacente y las características del paciente (26). En cualquier caso, las movilizaciones deben ser siempre indoloras o al límite del dolor (25).
10. Xhardez Y.Vademecum de Kinesiterapia y de reeducación funcional. Barcelona: El Ateneo; 1993: P. 86-87. 11. Bruno RJ. Lee ML. Strauch RJ. Rosenwasser MP. Posttraumatic elbow stiffness: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002. Mar-Apr; 10(2):106-116. 12. Miranda Mayordomo M. Rehabilitación de las lesiones traumáticas del codo y antebrazo. En: Guillén García P, editor. Lesiones de codo, antebrazo, muñeca y mano. Madrid: Mapfre; 1987: 355-69. 13. Kalterborn FM. Fisioterapia Manual: Extremidades. 10ª edición.Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España; 2001. 14. Blanc Y.Viel E. Comportement moteur du membre supérieur. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésitherapie-Rééducation fonctionnelle, 26012-D-10, 1994. 15. Los dolores y problemas del codo. En: La cirugía Ortopédica; 2001; disponible en:http://healthcare.utah.edu/healthinfo/spanish/orthopaedics/elbow.htm 16. Souter WA. The contribution of the elbow joint to upper limb function. In: Copeland SA, Gschwend N. Landi A. Saffar P. editor. Joint stiffness of the upper limb. London: Martin Dunitz. 1997 P. 81-84. 17. Morrey BF. Askew LJ. KN Dobins JH. Rupture of the distal tendon of biceps braquii. A biomechanical study. Journal of Bone & Joint Surgery-American Volume: 1985; 67A: 418-421. 18. Bienfait M. Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. Libro 2: Micromovimientos-Macromovimientos; 2ª edición. Barcelona: Paidotribo; 1997 P. 187-195. 19. Greenman. Principios y Práctica de la Medicina Manual. 3ª edición. Madrid: Medica Panamericana; 2005.
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34
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Estudio de la percepción de los residentes de centros de mayores de Extremadura con respecto a los servicios de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional.
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Study of the perception of the residents of centers Extremadura over with respect to the services nursing, physiotherapy and occupational therapy. Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. María José Cadaval Monje. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres. María Jesús Rodríguez Mansilla. Diplomada Universitaria en Enfermería. Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz) E-mail: jrodmanfisio@yahoo.es
RESUMEN
referentes a las opiniones de las tres profesiones que
OBJETIVO: Conocer las opiniones de los residentes en los
engloban el estudio. RESULTADOS: el 81,87% de los
centros de Mayores de la comunidad autónoma de
encuestados opinan que su estado de salud ha mejorado
Extremadura sobre los servicios de enfermería, fisioterapia y
desde que son atendidos por estos profesionales, siendo
terapia ocupacional que se ofertan en dichos centros.
Terapia ocupacional y Fisioterapia los servicios que han
MATERIAL Y MÉTODO: El estudio se llevó a cabo en diez
mejorado su autonomía. Reflejan que utilizan los materiales
centros privados y/o concertados en distintas ciudades y/o
de fisioterapia y terapia ocupacional, y que con estos
pueblos de la región de Extremadura, tanto de la provincia
servicios
de Cáceres como de Badajoz, entre los meses de
relaciones interpersonales y piensan que son métodos de
Septiembre 2007 y Febrero de 2008, ambos inclusive, con una muestra total de 672 residentes. Se procedió a realizar una encuesta mediante entrevista personal a aquellos residentes válidos cognitivamente según escala MEC y GDS. Tras la puesta en común de los valores de todos los
se sienten más ágiles, han mejorado sus
recuperación, prefiriendo acudir por la mañana y no por la tarde. CONCLUSIONES: Consideran importante estos tres servicios para mantener y mejorar su estado de salud, sobre todo por la existencia de Fisioterapia y Terapia Ocupacional
centros se establecerán una serie de datos numéricos
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PALABRAS CLAVE:
INTRODUCCIÓN:
Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Centros de
El aumento creciente del envejecimiento poblacional,
Mayores, Extremadura.
especialmente evidente en España, resalta la importancia de aproximarse a cuantificar y estimar la evolución de la
ABSTRACT:
dependencia en la población española de 65 y más años, y especialmente observar la aportación de la Enfermería,
Objetive: To compare the views of residents in the centers
Fisioterapia y Terapia Ocupacional en este ámbito de
of the Elders Autonomous region of Extremadura on nursing
actuación, precisamente ahora que España ha elaborado la
services, physiotherapy and Occupational therapy to be offered in these centres. Materials and Methods: The study was conducted in ten private schools and / or entered into various Cities and / or people of the region of Extremadura, both in the province of Caceres And Bangkok, between the months of September 2007 and February 2008, both Inclusive, with a total sample of 672 residents. We proceeded to make a Through personal interview survey to those residents valid cognitively MEC according scale and GDS. After sharing the values of all centres will be established a series of Numeric data relating to the views of the three professions that include the Study. Results: 81. 87% of respondents believe that their health has improved Since they are served by these professionals, and occupational therapy and Physiotherapy services that have improved their autonomy. They reflect the materials used in
denominada “Ley de la Dependencia” y el “Libro Blanco de la Dependencia”. Estos profesionales, debieran hacer sus aportaciones justificando la necesidad de su presencia en el denominado Consejo de la Dependencia y en el Consejo Estatal de Personas Mayores (1, 2). Confiamos que este trabajo pueda servir de apoyo a aquellos profesionales englobados en este estudio, que desarrollen su trabajo dentro del ámbito geriátrico y que sirva, a su vez, para dar luz al desarrollo de las nuevas expectativas de la atención a los mayores en España. En este trabajo señalamos las opiniones y reflexiones de los propios residentes, los protagonistas principales de la vida en estos centros, que son atendidos por los profesionales en los centros de mayores, en este caso, en Centros de Mayores de Extremadura.
physiotherapy and occupational therapy, and that Such
El objetivo principal de este trabajo es hacer ver la
services will feel more agile, have improved their
importancia de esta atención socio-sanitaria llevada acabo
interpersonal relationships and Think they are methods of
por estos tres campos: Enfermería, Fisioterapia y Terapia
recovery, preferring to go in the morning and not by the
Ocupacional, a través de las opiniones de los residentes en
Afternoon. Conclusions: Consider these three important
los centros de Mayores de la comunidad autónoma de
services to maintain and improve their Health status,
Extremadura sobre estos servicios.
especially by the existence of Physiotherapy and Occupational Therapy.
MATERIAL Y MÉTODOS: 1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS
KEY WORDS:
RESIDENTES.
Nursing, Physiotherapy, Occupational Therapy, Senior
El estudio se realizó en una población de 672 residentes, en
Centers, Extremadura.
diez centros de mayores, situados en diversos lugares de
36
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Juan Rodríguez Mansilla et al
Estudio de la percepción de los residentes...
Extremadura, tanto de la provincia de Cáceres como de
centros [figura 1].
Badajoz, concretamente cinco centros de cada provincia.
RESULTADOS
Los residentes debían tener un estado cognitivo óptimo (MEC
normal;
GDS
1-2),
información
que
nos
proporcionaba los profesionales que trabajaban con ellos, para poder contestar las encuestas personalizadas (3).
Analizamos los ítems que conforman la encuesta. Se refleja sólo el ítem obtenido con máxima puntuación: Un 44,7% de los residentes encuestados se sienten mejor en
Lógicamente era requisitos indispensables que los centros participantes en el estudio debían tener en vigor los servicios objeto del estudio: enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. 2. DURACIÓN DEL PROGRAMA. El estudio se llevó a cabo entre los meses Septiembre de 2007 y Febrero de 2008, ambos inclusive. 3. MATERIAL UTILIZADO Para llevar a cabo, de una manera cuantificable los datos obtenidos en el estudio elaboramos una encuesta [tabla 1],
Figura 1. Resultados de la encuenta %.
que incluye preguntas de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. Al final de dicha encuesta hay una valoración global de los servicios con respecto al grado de recuperación que presentan. A través de una entrevista personal de los propios autores con los residentesparticipantes, se les explica los objetivos de la encuesta y
el centro al ser atendidos por el servicio de rehabilitación. Este porcentaje es de un 41,2 y un 35 % con respecto a los servicios
de
Terapia
Ocupacional
y
enfermería
respectivamente.
los diferentes ítems. Les entregamos el cuestionario
No obstante un 37,1; 29,4 y un 31,5 son los porcentajes
rellenándolos ellos mismos según su opinión personal. En el
referentes a fisioterapia, terapia ocupacional y enfermería
caso de aquellos residentes con algún déficit físicosensorial incapacitante para plasmar sus datos en la encuesta, como por ejemplo escribir, leer o ver, es un
referente a la mejora “bastante” del estado de salud, por lo que los porcentajes de mejoría en general son bastantes alto para las distintas áreas.
profesional del centro el que suple ese déficit ayudándolo a
Un 54,5% de los encuestados refieren que es importante el
la realización del cuestionario para garantizar una mayor
servicio de fisioterapia en estos centros, un 55% afirman que
objetividad de los resultados.
es importante la terapia ocupacional y un 55,2 el servicio de
4. MÉTODO Una vez rellenado los cuestionarios, por los residentes de los distintos centros, se procedió a un recuento global de todos los ítems estableciéndose así, a nivel de porcentajes, las opiniones sobre estos tres servicios ofertados en sus
enfermería. Con respecto a la mejora o no de la autonomía a través de la utilización de estos servicios se destaca: 42% mejoran mucho su autonomía por el servicio de la fisioterapia 42% mejoran un poco su autonomía por el servicio de enfermería 41,32 %
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Tabla 1.
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Juan Rodríguez Mansilla et al
Estudio de la percepción de los residentes...
Tabla 2.
mejoran mucho su autonomía por el servicio de terapia
66,4 y un 47% respectivamente.
ocupacional.
Un 47% se sienten más ágiles desde que son atendidos por
Respecto al tema del dolor, un 69,2 % y un 68,5% afirman
estos servicios ofertados en sus centros y un 48,2% son
que
a pesar de los servicios prestados por fisioterapia y
conscientes de que su estado anímico ha mejorado sobre todo
enfermería respectivamente, presentan un poco de dolor. Los
por las sesiones grupales de Fisioterapia y Terapia
residentes que van a rehabilitación y a Terapia Ocupacional,
Ocupacional.
utilizan los materiales siempre en las distintas sesiones en un
Un 47,5% de los encuestados mejoran además las relaciones
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DISCUSIÓN: Los centros de mayores han sufrido grandes cambios desde sus inicios hasta la actualidad. La filosofía de estos centros no solo es la asistencia a los mayores sino, tratar todas la áreas de la persona (cognitiva, afectiva y funcional). Para ello deben de contar con un equipo técnico completo e integral formado por: Médicos, D.U.E, Trabajadora Social, Psicólogo, Limpiadora, Figura 2. Valoración global de los servicios.
interpersonales con sus compañeros. Indirectamente se puede ver el aumento de su autonomía para las Actividades básicas de la vida diaria ya que un 51% necesitan sólo un poco de ayuda para comer, vestirse o asearse.
Terapeutas cocineros…
Ocupacional, No
todos
Auxiliares, los
centros
considerados de “mayores” cuentan con toda la cartera de servicios, ya que la gran mayoría solo cuentan con el personal mínimo para tener atendidas las actividades de la vida diaria (AVD), descuidando otras áreas importantes como la cognitiva. También las exigencias de las personas mayores han cambiado, ya que sus inquietudes son cada vez mayores,
Es importante también el horario de las sesiones, ya que un
buscando centros donde no solo le den de comer o los
56,6% afirma que le gusta más acudir a fisioterapia y terapia
duchen sino que hagan ejercicio, actividades, juegos,
ocupacional por la mañana y a la hora de formular la
excursiones…
pregunta de que si prefiere el horario de tarde, un 45,4% nos indica que no le gusta nada acudir. Con respecto a las otras preguntas: Un 54% dicen que sólo presenta un poco de olvidos desde que acude a estos servicios. Un 33,5% ha mejorado la deambulación bastante y un 23,1 mucho, contrastando con un 11,2 % que no ha mejorado nada. Un 52% cree conveniente que ya que permanecen en el centro es necesario tener el tiempo ocupado con estas actividades aunque un 49,6% consideran que son bastantes las actividades que se realizan en su centro. Un 72% se siente atendido por los servicios de fisioterapia y terapia ocupacional y piensan que estas dos profesiones preferentemente, son métodos de recuperación (94,4%). La valoración global de los servicios [figura 2] con respecto a la recuperación se opina: Fisioterapia: 39,2% muy bien; 33% excelente. Terapia Ocupacional: 31,5 Muy bien; 31,5 excelente. Enfermería: 35% bien; 31,5 excelente.
40
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En nuestro trabajo vemos claramente la importancia que los mayores le dan a tener su tiempo ocupado. Estas tres profesiones son de suma importancia en los centros de mayores, y no todos cuentan con ellos. a). La figura del enfermero si esta reconocida por parte de los directivos de los centros a la hora de contar con sus servicios, ya que los ven más necesarios y casi obligatoria para poder tener abiertos estos centros. b) La figura del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional no esta tan reconocida ya que su trabajo no es tan importante para los directivos que solo se preocupan de tener los profesionales mínimos necesarios (auxiliares, cocineros, limpiadores…) Estas dos profesiones tienen un largo bagaje y trayectoria en el campo de la discapacidad y cada vez son más requeridas por las personas mayores y sus familiares.
Juan Rodríguez Mansilla et al
Estudio de la percepción de los residentes...
Contar con estos dos servicios y otros como la atención
Su función sería mantener ocupados a sus usuarios,
psicológica, o trabajadora social es lo que hace
restaurar las capacidades perdidas y mantener las
diferenciarse a unos centros de mayores de otros. La figura
capacidades residuales. Todo ello a través de la actividad
de los enfermeros es vital en estos centros con usuarios
ocupacional. Normalmente estos mayores son personas
que presentan pluripatologías y que a diario requieren
dependientes para AVD y con enfermedades demenciantes
mucha asistencia sanitaria (3, 4).
que si no son tratados por estos profesionales se
Para estos mayores es fundamental y tranquilizador contar
convertirán en personas sin identidad personal y
con enfermeros propios en sus centros residenciales y no
totalmente dependientes para AVD.
depender de la disponibilidad de personas externas. Es
En este trabajo se ve claramente la necesidad de los
importante mantener un seguimiento del estado de salud
mayores de mantenerse ocupados, mantener su nivel de
de los usuarios, ya que varia en cuestión de días e incluso
actividad y hacer todo aquello que le permitan mantener
de horas. Al contar con enfermeros en los centros, nos
su nivel de salud (14 y 18). Queda mostrado que estas tres
permite mantener la evaluación continua de los cuidados
profesiones son importantes para los usuarios de centros de
sanitarios.
mayores y que les ayudan a mantener su salud en un
La fisioterapia nos ayuda a mantener y recuperar aquellas
estado optimo.
capacidades físicas que, bien por enfermedad o por el paso
Son profesiones que a pesar de su importancia todavía falta
de los años, se ha mermado. Cada vez hay más
en algunos centros de mayores.
enfermedades incapacitantes que limitan la movilidad de
Este estudio nos muestra como hay que tomar en cuenta
las personas mayores (ACV, Fractura…). Hay muchos de
la opinión de los usuarios para que nuestros centros de
ellos que solamente acuden a estos centros
mayores puedan cubrir las necesidades que ellos
para
recuperarse y poder volver a su domicilio, estar en
demandan.
residencia de válidos o poder estar en centros de día (5 y 13). Sin esta figura esto no sería posible y los centros de mayores se convertirían en “aparcamiento de personas
CONCLUSIONES
ancianas” totalmente dependientes, sin posibilidad de
Las tres profesiones objeto del estudio, son necesarias en
volver a retornar a su vida normal y con secuelas
los centros de mayores, según reflejan las opiniones de las
irreversibles de por vida.
personas que son atendidas por ellos. Un 82% de los
La Terapia Ocupacional es una profesión del área de la
encuestados sienten mejoría tras estos servicios prestados y
salud que se centra en prevenir y/o disminuir las
es un 96% quienes opinan que son necesarios e
discapacidades y obstáculos que aparecen como
importantes en estos centros. Los residentes reflejan que
consecuencia de trastornos físicos, psíquicos, sensoriales o
prefieren ir a los servicios de fisioterapia y terapia
social, que impiden que la persona se desarrolle con
ocupacional por la mañana y no por la tarde debido a dos
suficiente independencia en su medio (A.P.E.T.O). Es una
motivos principales: Por la mañana no tienen tantas visitas
profesión que se va abriendo paso dentro del campo de la
de sus familiares, siendo además por la tarde su hora de
geriatría, ya que cada vez son más los centros que cuenta
siesta o descanso tras la comida. Por la mañana se sienten
con ellos dentro de su equipo técnico. Sustituyendo así la
más ágiles y no están tan cansados como por la tarde. Estas
figura del animador geriátrico que había entonces.
tres profesiones ayudan a mejorar, cada una en su campo,
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la autonomía en las AVD, el rendimiento cognitivo, los dolores que presentan y su estado anímico. Estas tres profesiones son distintas pero semejantes a la vez, con el objetivo común de dar y mejorar la calidad de vida de los residentes.
AGRADECIMIENTOS A las fisioterapeutas María Coronada Calderón Salamanca, Noelia Dorado Castillo y Estefanía González Rodríguez y a la Terapeuta Ocupacional Nuria Corrochano Tejado. Por su colaboración y su inestimable ayuda en la recogida de datos para la elaboración de este artículo.
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Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer.
EL TÍTULO DEL ARTICULO Nuria Piñero Tejero
Physiotherapic protocol of the disease of Alzheimer
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Gràcia Grau Alario. Fisioterapeuta. Lucía Beneyto Gómez. Fisioterapeuta. Silvia Sánchez Mont. Fisioterapeuta. María Magdalena Querol Giner. Profesora asociada de la Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Valencia. Médico Especialista en Rehabilitación.
Dirección para correspondencia: C/ Literato Azorín 11-1-3ª. C.P. 46950 Xirivella (Valencia) E-mail: grace_1986@hotmail.com
RESUMEN
normalidad funcional previa del paciente, sino una
INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Alzheimer es la
compensación para reducir al mínimo su deterioro
forma más común de demencia y afecta al 5-7% de
progresivo, buscando mejorar la calidad de vida y
personas con más de 65 años. La enfermedad de Alzheimer
autonomía del paciente y apoyar a la familia. El tratamiento
es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva donde
deberá ser personalizado e individualizado y se centrará en
la pérdida de memoria es la manifestación clínica principal,
las distintas alteraciones cognitivas, conductuales y
pero no la única. Esta enfermedad produce alteraciones
funcionales que sufre el enfermo de Alzheimer, siendo en
cognitivas, funcionales y conductuales que afectarán a la calidad de vida del paciente y de sus familiares. El objetivo de este trabajo es establecer el posible efecto beneficioso de la rehabilitación en estos pacientes y definir el abordaje terapéutico. MATERIAL Y MÉTODOS: Para la elaboración de este trabajo realizamos una revisión bibliográfica
éstas últimas en las que el fisioterapeuta tiene un papel estelar. CONCLUSIONES: La literatura hallada subraya la importancia y efectividad de la rehabilitación cognitiva, funcional y conductual en pacientes afectos de Alzheimer. El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer debe ser
mediante la búsqueda en la base de datos de Medline a
multidisciplinar, individual y personalizado. Los objetivos
través de Pubmed y de diferentes bibliotecas e Internet.
del tratamiento son retrasar y paliar los síntomas y mantener
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: El tratamiento de la
activa a la persona en el mayor grado y tiempo posible.
enfermedad de Alzheimer no intenta un retorno a la
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PALABRAS CLAVE:
KEY WORDS:
Alzheimer, fisioterapia, protocolo, alteraciones funcionales.
Alzheimer, physiotherapy, protocol, functional alterations.
ABSTRACT:
INTRODUCCIÓN:
IINTRODUCTION: The disease of Alzheimer is the most
La capacidad mental de una persona es el resultado de la
common form of dementia and affects to 5-7% of people
interacción entre la capacidad propia del cerebro y el efecto
over 65 years old. The disease of Alzheimer is a
de las experiencias que ha vivido a lo largo de su existencia.
neurodegenerative and progressive disease in where the
Por lo tanto, lo que somos y conocemos está grabado en
loss of memory is the principal clinical sign, but not the
nuestro cerebro. Ello incluye las funciones físicas, cuya
only one. This disease produces cognitive, functional and
recuperación es objetivo de la fisioterapia.
behavioural alterations which will affect the patient’s and
La degeneración progresiva del cerebro conlleva al mismo
his/her family’s quality of life. The aim of this article is to
tiempo la pérdida de memoria, y por tanto, de la propia
establish a physiotherapic protocol of this disease.
identidad.
MATERIAL AND METHODS: For the elaboration of this
Hablamos
item, we made a bibliographical revision by searching in
neurodegenerativa y progresiva dónde esta pérdida de la
database Medline through Pubmed, various libraries and
memoria es el aspecto más característico, aunque no el
Internet.
único (1, 2). El Alzheimer es la forma más común de
RESULTS AND DISCUSSION: The treatment of the
demencia, y afecta al 5-7% de personas mayores de 65 años
disease of Alzheimer doesn’t try a return to the previous
(3). En España cerca de 700.000 personas están afectadas y
functional normality of the patient, but a compensation to
se calcula que en torno a ocho millones de europeos
reduce to the minimum his/her progressive deterioration,
padecen enfermedad de Alzheimer (3). Es la causa de
seeking to improve the quality of life and autonomy of
invalidez y dependencia más frecuente en personas
the patient and support the family. The treatment will be
mayores.
personalized and individualized and will be centred on
Las diferentes fases de la enfermedad justifican el
the different cognitive, behavioural and functional
tratamiento. En una primera fase, la situación del enfermo se
alterations that the patient of Alzheimer suffers, being in
caracteriza por la aparición de olvidos, una disminución de
these last in which the physiotherapist has a stellar role.
la atención, falta de atención al aspecto personal y cambios
CONCLUSSIONS: The found literature underlines the
de humor, que le llevan a la apatía, a la depresión, a
significance and effectiveness of the cognitive, functional
alteraciones afectivas, y como consecuencia, a problemas
and behavioural rehabilitation in patients affected with
en el trabajo, si es el caso (1, 2).
Alzheimer. The treatment of the disease of Alzheimer
La segunda fase se caracteriza por la presencia de la
must be multidisciplinary, individual and personalized.
desorientación, la pérdida de la memoria, sobre todo de
The aims are to delay and relieve the symptoms and to
hechos recientes, dificultades con el lenguaje (afasia,
keep the person active in the major degree and possible
anomia, alexia y agrafia) y confusión e inquietud por parte
time.
del enfermo. Éste se encuentra, como se suele decir, en su
44
Fisioter calid vida.2008;11(2): 43-55
del
Alzheimer
como
una
enfermedad
Gràcia Grau Alario et al
Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer.
mundo (1,2).
MATERIAL Y MÉTODOS:
En la última fase de la enfermedad, la persona cae en el
La elaboración de este trabajo se ha realizado mediante una
mutismo, puede presentar problemas de incontinencia, de
revisión bibliográfica sobre la enfermedad de Alzheimer y
falta de expresión y alteraciones en la marcha. Además, la
la aplicación de la fisioterapia en el tratamiento, con el fin
pérdida de la memoria se extiende a elementos lejanos (1,2).
de establecer un protocolo fisioterápico para dicho
En el transcurso de la enfermedad también se ven alteradas
tratamiento.
la memoria semántica, la episódica, la capacidad
Además se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica
visoespacial, cuya manifestación es la agnosia, y la praxis,
sobre las alteraciones que produce la enfermedad en la
dándose una apraxia en los gestos de la comunicación,
persona, ya sean cognitivas, funcionales o conductuales.
manipulación, secuenciales y a la hora de vestirse. También existen múltiples alteraciones de la conducta, como puede ser la anosognosia, delirios, alucinaciones, ansiedad o trastornos de la personalidad (1, 2).
En la búsqueda se ha utilizado la base de datos internacional Medline a través de Pubmed, introduciendo como palabras clave “Alzheimer AND Physiotherapy” y “Alzheimer AND Exercise”. De los múltiples artículos
Para poder entender el tratamiento fisioterápico, se debe conocer detalladamente estos signos y síntomas. Por otra parte, debemos recordar que, generalmente, estos pacientes presentan disfunciones físicas propias de la edad y suelen acudir a fisioterapia para mejorar su condición física y estrechar las relaciones de grupo. El hábito diario de actividad física es fundamental en el tratamiento del Alzheimer.
localizados en la búsqueda, sólo hemos incluido aquellos que se adecuan a nuestro trabajo, utilizando como criterios de inclusión el que los trabajos desarrollen y/o describan los efectos de la rehabilitación, excluyendo aquellos que sólo nombran la misma, pero cuyo tema fundamental del estudio no es éste. De algunos de los artículos adquiridos, se ha derivado una búsqueda en cascada, es decir, se han utilizado algunas de
Dado la gran repercusión de esta enfermedad en la sociedad actual, se hace necesaria una revisión de la literatura que pueda servir a pacientes, cuidadores, familiares y otros profesionales que estén en íntimo contacto con esta enfermedad. Centrándonos en la fisioterapia y la rehabilitación, se pretenden unificar y aclarar conceptos referentes a la enfermedad del
las referencias bibliográficas citadas para completar la búsqueda. También se ha realizado una búsqueda en internet utilizando el buscador Google con las palabras clave “Alzheimer, rehabilitación, fisioterapia”, con los mismos criterios de inclusión y exclusión ya citados.
Alzheimer, así como establecer un procedimiento a
Respecto a la elección de libros, la búsqueda se ha
seguir ante este tipo de pacientes.
realizado en las bases de datos de las bibliotecas de la
Los objetivos de esta revisión bibliográfica son
Facultad de Medicina y la Escuela Universitaria de
establecer
Fisioterapia de la Universidad de Valencia.
el
posible
efecto
beneficioso
de
la
rehabilitación en los pacientes afectos de Alzheimer,
Se destaca la utilización de dos libros en particular, de los
detallar los objetivos que se pretenden con este
que su información ha sido fundamental a la hora de la
tratamiento y definir el abordaje del mismo, para crear
obtención de información: “Enfermedad de Alzheimer:
un futuro protocolo de actuación fisioterápico.
Clínica, Tratamiento y Rehabilitación” de Rafael González
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Mas y “Rehabilitación integral en la enfermedad del
deterioros más importantes del enfermo, orientados
Parkinson y otros parkinsonismos. Manual de ejercicios
fundamentalmente al contacto con su entorno y a las
prácticos” de Àngels Bayés Rusiñol.
actividades básicas de la vida diaria (4, 6, 7, 10-12). Aunque el abordaje sea individualizado, es conveniente incluir actividades en grupo o en equipo, tales como
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
tablas de ejercicios conjuntas, integrando a pacientes
Del conjunto de información se desprende que el objetivo fisioterápico no es volver a la normalidad funcional previa, sino una compensación para reducir al mínimo su deterioro progresivo, ya que el Alzheimer es irreversible, dañando al sujeto en muchas de sus funciones mentales superiores y reduciendo la relación con el mundo. Se pretende buscar todas las asistencias y compensaciones posibles personales, familiares y sociales que ayuden al paciente a alcanzar su mejor calidad de vida y autonomía. Por tanto, la intervención terapéutica no únicamente se limita al enfermo, sino que se
con la misma enfermedad o patologías similares, ya que estos enfermos tienden al aislamiento y a la depresión y el trabajo en grupo puede resultarles beneficioso y ayudarles a socializarse (4, 5, 13). Es importante recalcar que las referencias bibliográficas encontradas coinciden en señalar el efecto beneficioso de la rehabilitación funcional, conductual y cognitiva en estos pacientes (4-6, 8-24). 3. 1. Descripción de los tratamientos
extiende a su ámbito, costumbres, familia, cuidadores y
A) Alteraciones cognitivas:
entorno social (4-9).
El tratamiento de estas alteraciones no es específicamente el
Además, hay que decir, que el tratamiento también estará
del fisioterapeuta, pero aún así se pueden recomendar una
destinado a ofrecer apoyo a la familia, ya que a medida que la
serie de ejercicios para intercalar entre el tratamiento
enfermedad evoluciona puede causarle más daño a la familia
fisioterápico y consejos que se deben seguir durante el mismo
que al enfermo en sí.
que servirán para tratar estas alteraciones (7, 14-17).
El hecho de que el Alzheimer sea una enfermedad progresiva
Memoria:
exige una constante reevaluación del paciente y modificación
Se pueden plantear ejercicios al paciente en los que se utilicen
de las finalidades que se desean alcanzar y medios que se
técnicas neuro-psicológicas para ofrecer estrategias de memoria
deben utilizar.
de aquellos actos motores que se realizan en las demás sesiones
Por otro lado, cualquier intervención terapéutica deberá
de tratamiento que recibe el paciente (logopedia, fisioterapia,
basarse en un buen conocimiento de la conducta anómala, se
terapia ocupacional…). El objetivo es favorecer el aprendizaje
tendrá
verbal consciente.
que
intervenir
de
manera
comprensiva,
multidimensional y multidisciplinar y actuar sobre un trastorno
Paralelamente, con el objetivo de facilitar el aprendizaje se
y no simultáneamente sobre más de uno de ellos (5, 7, 9).
utilizan técnicas de secuenciación, asociación, visualización,
El
tratamiento
deberá
ser
personalizado
e
categorización e inhibición con la tendencia automática.
individualizado, es decir, adaptado a la persona que lo
Como es común que los pacientes olviden donde han dejado
va a recibir, al estadio de la enfermedad en que se
objetos, acusando a otros de robarlos, es recomendable que
encuentra y a la existencia de otras patologías de base,
utilicen una libreta de notas, donde pueden escribir lo que
realizando un tratamiento específico del deterioro y/o
realizan cada día, donde también podrán tener un recordatorio
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Gràcia Grau Alario et al
Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer.
habitual de nombres, lugares, sucesos, dibujos y tópicos propios
-Adivinanzas, refranes, ejercicios de completar frases, describir
de la vida diaria relacionados con las características y historia del
objetos, reconocer personas o asociar parejas, entre otros.
paciente, familia y hábitos, para disminuir las confusiones.
-Que escuche música, que baile o que cante como una forma
Además podrán utilizar carteles y pizarras también como
de distraerse o de recordar situaciones o experiencias vividas.
medios recordatorios. Utilizar rutinas fijas… El paciente no ha de realizar varias actividades mnémicas a la vez, sino sólo una de ellas para conseguir la máxima concentración informadora. Las posibles intervenciones terapéuticas para las alteraciones de la memoria, en una primera fase, son las siguientes: -Repetir con cierta frecuencia el mensaje, noticias o necesidades de acción a lo largo del día.
-Que narre historias, que cuente cosas del pasado, que hable de todo lo que recuerde. -Recordarle sistemáticamente donde están los objetos que se utilizan varias veces al día. -Ayudarle a recordar el nombre de las personas valiéndose de fotografías de su familia, amistades, compañeros de trabajo… Se puede combinar una serie de ejercicios de memoria y de movilidad. La finalidad de éstos es desarrollar la memoria al
-Utilizar ayudas mnémicas: pizarra o calendario específico
aprender y recordar una información durante un período de
con avisos.
tiempo (7, 14-18).
-Suministrar información próxima a la acción que se ha de
Lenguaje:
realizar.
Se pueden utilizar gestos y expresiones faciales, hablar
-No programar actividades para un futuro lejano.
lentamente y un poco más alto de lo habitual pero sin chillar,
En una fase media:
utilizar frases cortas y simples, dar al paciente las máximas
-Compensar los defectos de memoria estableciendo una rutina
posibilidades de comunicarse, evitar distracciones, no tratar al
diaria para comer, pasear o cualquier actividad que deba
paciente como si fuera un niño y escucharlo.
realizar en determinadas horas del día y que se adecuen a las
Hay que procurar, mantener abiertos los canales de
características del paciente según sus costumbres.
comunicación de la forma más positiva posible. Así se
-Poner carteles en cajones, armarios, puertas… siempre que el
procurará:
paciente pueda aún leer o comprender los signos.
-Eliminar todos los ruidos ambientales, dado que estos
A continuación, señalamos ejemplos de ejercicios y ayudas que
pacientes tienen alterada su atención y capacidad de
se pueden realizar con el paciente para trabajar la memoria, y
concentración. Éste es un aspecto a considerar en las tablas de
que debe tener en cuenta el fisioterapeuta cuando trata a estos
grupos de tercera edad.
pacientes.
-Asegurarse de conseguir la atención del paciente antes de
-Memoria por asociación de palabras.
hablarle.
-Memoria gráfica.
-Establecer una buena y directa relación visual.
-Memoria por la ayuda de la última sílaba.
-Tener paciencia para escuchar.
-Memoria episódica.
-No menospreciar la dignidad del paciente con burlas o risas.
-Acrónimos.
-No destacar sus errores, no corregirle.
-Talleres de conversación.
-Utilizar un tono sereno y calmado de la voz.
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-Utilizar al máximo el lenguaje corporal.
En una fase final se busca mantener al máximo el
Las posibles intervenciones terapéuticas para las alteraciones
intercambio social:
del lenguaje, en una primera fase, son las siguientes:
-Decir buenos días, preguntarle como se siente, aún que no
-Simplificar la información lo más estructurada posible
conteste hablarle y sonreírle.
valorando los límites de la atención del paciente.
-Utilizar roces o besos de manera afectiva.
-Estimular la expresión verbal facilitando el recuerdo, dando
-Utilizar la comunicación no verbal.
tiempo suficiente para procesar y recordar palabras,
-Buscar y analizar los signos de incomodidad (5, 7, 14, 15,
procurando reiniciar la conversación en el punto perdido,
18-20).
dando las máximas oportunidades al paciente para expresar sus sentimientos, sobre todo si se refieren a sus temores por la pérdida de las capacidades, y subministrando actividades y juegos que estimulan el lenguaje. En una fase media: -Ayudar a la comprensión verbal, adaptando el vocabulario a
Capacidades Ejecutivas: Ejercicios que se pueden realizar para tratar estas alteraciones son: -El rehabilitador cita una actividad y el paciente ha de narrar los pasos para realizarla de manera detallada. -Laberintos.
las posibilidades del enfermo, utilizando palabras concretas,
-Caminos.
específicas y simples.
-Resolución de problemas.
-Fragmentar las instrucciones y explicaciones en diferentes
-Ordenar números y palabras (5, 15).
pasos que faciliten realizar las actividades de la vida diaria,
Orientación:
evitando en la medida de lo posible trabajar en el lugar del
En cuanto al tratamiento de la desorientación, se puede
paciente.
practicar lo siguiente:
-Utilizar diversos canales para obtener una mejor
-Laberintos
comprensión. -Estimular la expresión verbal, preguntando de forma concreta y limitada, utilizar preguntas en que solo tengan que responder sí o no o hacer intervenir al paciente en las conversaciones preguntándole cosas concretas que él
-Lectura de mapas -Preguntarle al paciente como se llama, donde nació, fecha de nacimiento… -Preguntarle la fecha exacta.
conozca.
-Preguntarle donde se encuentra.
-Mantener relaciones sociales, dado que la relación social
Es bueno repetir a diario, pero sin agobiarle, todos los datos
es comunicación. Se recomienda: utilizar grupos pequeños
correctos sobre los lugares, la fecha, la familia, el lugar donde
muy conocidos, como amigos íntimos y familiares
están las cosas...
próximos. Evitar reuniones numerosas o ruidosas con
Como puede perderse en trayectos habituales es conveniente
extraños. Mirar álbumes familiares y hablar de las personas
que se le ponga un identificador, bien en una pulsera, un
y sucesos fotografiados. Escuchar música o cantar
colgante o cadena y para que no pueda sentirse ofendido, lo
canciones de su época que le gusten o conozca. Pasear y
haremos de manera que parezca un regalo por algún motivo
comentar lo que se ve…
especial (5, 15).
48
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Gràcia Grau Alario et al
Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer.
Praxis:
nosotros un orden mediante, por ejemplo, una tabla donde le
Posibles ejercicios para trabajar la praxis serían:
recordemos que se ha de duchar lunes, miércoles, viernes y
-Ejercicios de comunicación. -Ejercicios de manipulación. -Ejercicios secuenciales. -Ejercicios para aprender a vestirse (6, 15).
domingo, que se ha de lavar los dientes a las 10.00, 14.30, 17.30 y 21.30 (después de las comidas), etc. Es recomendable que habituemos al paciente a utilizar crema hidratante (4-7, 15, 21, 25). - Alimentación: Los enfermos de Alzheimer también suelen
B) Alteraciones Funcionales:
descuidar su alimentación.
Este es un aspecto específico del fisioterapeuta en el que
Ejemplos de actividades para ayudar al paciente:
deben integrarse los aspectos generales mencionados y donde la profesionalidad implica la comunicación con la familia y el resto de profesionales que participan en los cuidados. a) Básicas: a.1) Autocuidados Una de las cosas que debemos tener en cuenta al tratar con enfermos de Alzheimer, es que los pacientes se abandonan, pudiendo llegar a descuidar su higiene, alimentación, vestir... Por eso, tenemos que concienciar a la familia y a nosotros
-Asignar un horario regular para las comidas. -Asignar un menú semanal. -Adaptarles una dieta adecuada y equilibrada. -Simplificar la mesa (sólo un plato y un vaso). -Estimularle verbalmente la deglución (se olvidan y se quedan con la comida en la boca). -Recordarle que ingiera cantidades pequeñas y que mastique correctamente.
mismos de que el enfermo necesita de nuestra ayuda y
-Hacer un primer plato de consistencia más blanda (como una
requiere que volvamos a enseñarle hábitos de vida saludables.
crema de verduras, sopa, fideos...) para que no se le haga
Antes de realizar cualquier actividad, y para facilitar que sea el propio paciente quien lo realice, sería conveniente: -Programar la actividad con antelación -No tener prisa por realizar las actividades y tomarse el tiempo suficiente para llevarlas a cabo. -No hacer dos cosas al mismo tiempo (por ejemplo, caminar por la habitación mientras se abotona la camisa). -Simplificar las acciones (4-7, 15, 21, 25). - Higiene: Son las alteraciones más precoces que manifiestan los pacientes. Los enfermos de Alzheimer suelen tener una higiene deficiente, de forma que dejan de ducharse regularmente, se olvidan de lavarse los dientes, peinarse,
pesado el tener que comer. Hacer un segundo plato de mayor consistencia (carne, pescado, huevos...) para proporcionarle los nutrientes adecuados (4-7, 15, 21, 25). - Vestir: Los pacientes, dependiendo de la fase de evolución de la enfermedad en la que se encuentren, pueden desde no saber qué ropa ponerse y por comodidad ir en pijama todo el día, hasta no saber atarse los zapatos o abrocharse las camisas. Ejemplos para facilitarle la actividad al paciente: -Adaptar la ropa al tiempo que haga. -Vigilar que la ropa no esté sucia. -Preparar la ropa la noche de antes.
lavarse las manos antes de las comidas... Por esto, debemos
-Ordenarle la ropa según el orden en que se la pondrá (ropa
recordarle al enfermo constantemente si se ha duchado, si se
interior, camisa, pantalones...).
ha acordado de lavarse los dientes... o podemos llevar
-Cambiar botones y cremalleras por velcros.
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- Utilizar ropa ancha.
la enfermedad y a ralentizar el deterioro del enfermo.
- Utilizar zapatos sin cordones o con cordones elásticos pero
El enfermo de Alzheimer suele ser una persona de edad
que mantengan el tobillo estable (4-7, 15, 21, 25).
avanzada, por lo que la actividad física deberá estar adaptada
- Control de esfínteres: En fases más avanzadas de la
a su condición física, teniendo en cuenta sus limitaciones. Así,
enfermedad, el paciente puede presentar pérdida del control
lo más aconsejable será programar sesiones de 30-45 minutos
de sus esfínteres. Esta alteración se considera intratable, ya
que estén distanciadas de las comidas, procurando que la
que por el deterioro cognitivo del paciente (tiene disminuidas
persona nunca llegue a fatigarse y combinando los ejercicios
la facultad de comprensión y de inteligencia) no podremos
con la respiración.
utilizar sistemas de feedback o la práctica de ejercicios
Es aconsejable tanto la realización de gimnasia funcional
perineales. Sería conveniente confeccionar tablas de horarios
(tablas de gimnasia) como la práctica de deportes; de
miccionales y vesicales para obtener un mejor control de las
cualquier modo, deberemos procurar que el tiempo dedicado
funciones esfinterianas y conseguir un ritmo intestinal. Es
a la actividad física no sea monótono ni pesado para el
importante recalcar que comentarios despectivos e
paciente, sino que pase un rato agradable y que se divierta, y
indiferentes reforzarán la incontinencia.
así conseguiremos que no considere el ejercicio una
- En las fases más avanzadas de la enfermedad del Alzheimer,
obligación.
el paciente puede llegar a perder su movilidad, de forma que
Antes de empezar el ejercicio, no nos debemos olvidar que el
estará encamado prácticamente 24 horas al día; por esto,
enfermo es incapaz de reconocer nuevas técnicas y que
habrá de llevarse a cabo una higiene postural, cambiándolo
primero ha de reconocer su entorno, a las persones que le
de posición cada 2-3 horas y previniendo la aparición de
rodean, a sí mismo y a las distintas partes de su cuerpo (4-6,
úlceras por decúbito mediante la utilización de cuñas,
8, 10, 21-23, 25).
cojines, férulas, colchones... Deberemos prestar especial atención a las zonas donde el cuerpo soporte mayor presión, como por ejemplo la zona sacra y occipital en el decúbito supino, la cresta ilíaca en el decúbito lateral, las rótulas en el decúbito prono, etc (4-7, 15, 21, 25, 26).
1. Gimnasia funcional: Realizaremos movimientos simples y funcionales, con diversidad de ejercicios y aumentando progresivamente el esfuerzo. Es aconsejable poner un fondo musical (prestando atención a la posible distracción del
a.2) Movilidad
enfermo) y utilizar accesorios relacionados con el ejercicio
Los enfermos de Alzheimer tienen tendencia a llevar una vida sedentaria, y según va avanzando la enfermedad, este sedentarismo se acentúa. Todo esto repercutirá sobre su calidad de vida, por lo que es necesario que le creemos un
El ejercicio aeróbico diario actúa como prevención del acelerado,
que estemos haciendo (aros, pelotas, cintas...). Repetiremos unas 10 veces cada ejercicio. Movilidad de todo el cuerpo: - Cabeza: Inclinación, Rotación y Circunducción.
hábito diario de actividad física.
envejecimiento
EJERCICIO AERÓBICO DIARIO
mejorando
las
aptitudes
- Tronco: Rotación, Inclinación, Elevaciones de brazos y piernas...
funcionales de la persona, la capacidad pulmonar, la fuerza y
- Cintura Pélvica: Anteversión y Retroversión (tanto en
flexibilidad muscular, la adaptación cardiaca al esfuerzo...
decúbito como en bipedestación).
Así, la actividad física diaria nos puede ayudar a luchar contra
- Miembro Superior: Flexo-extensión de hombro, abducción y
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aducción, rotaciones, circunducción, elevación y descenso
-Trabajo con pelota: Lanzarla, cogerla, botarla, rebotarla
de la cabeza humeral, aducción de las escápulas; flexo-
contra la pared… (5, 6, 15, 25).
extensión de codo, pronosupinación del antebrazo, flexo-
2. Deportes: Debemos escoger el deporte que mejor se
extensión de muñeca y de dedos; ejercicios con palos...
adapte al estado físico del enfermo, teniendo siempre en
-Miembro Inferior: Flexo-extensión de cadera, abducción y
cuenta sus preferencias.
aducción, rotaciones; flexo-extensión de rodilla, isométricos
- Caminar.
de cuadriceps, bicicleta; flexo-extensión de tobillo y de dedos, circunducción... Marcha: - Marcha hacia atrás. - Marcha con paradas. - Alargar el paso. - Aumentar el braceo. - Movimientos de rotación de tronco durante la marcha. - Disociación de cintura escapular y pélvica. Podemos realizar los ejercicios de marcha con música alegre para que caminen al ritmo. Postura: - Ejercicios de reeducación e higiene postural, como por ejemplo trabajo de la cadena muscular posterior, trabajo de la
- Correr. - Golf. - Tiro con arco. - Billar. - Bolos. - Natación. - Tenis. - Ciclismo. *Después de la sesión de ejercicio físico debemos confeccionar una tabla de estiramientos, atendiendo a los principales músculos que se han utilizado (pectoral, tríceps, cuadriceps, gemelos... ) (5, 6, 25). TRANSFERENCIAS
musculatura dorsal, estiramiento global de la cadena
En fases más avanzadas de la enfermedad, como hemos dicho
muscular anterior, flexibilización de la caja torácica, etc.
antes, encontraremos al enfermo encamado. Siempre que sea
Equilibrio: - Caminar sobre una línea (en un primer momento recta y después curva). - Balanceo de un lado a otro. - Balanceo delante y detrás. Mantendremos los pies del paciente separados, para
posible, intentaremos que sea él quien cambie de posición, y por eso le enseñaremos una serie de pasos que ha de seguir en un orden determinado (por ejemplo, primero flexione las rodillas, después déjelas caer fuera de la camilla, a continuación incorpore la cabeza, etc.). Le enseñaremos a que pase: - De Decúbito Supino a Decúbito Lateral.
proporcionarle una mayor base de sustentación y evitaremos movimientos bruscos que puedan marear y desorientar al
- De Decúbito Lateral a Decúbito Prono.
paciente. En un primer momento realizaremos los ejercicios
- De Decúbito Lateral a Sedestación.
con los ojos abiertos, y posteriormente, para aumentar el
- De Sedestación a Bipedestación.
grado de dificultad, los realizaremos con los ojos cerrados.
El orden que ha de seguir es importante, ya que será más difícil
Coordinación:
enseñarle la postura de Bipedestación si aún no sabe mantener
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la de Decúbito Supino o la de Decúbito Lateral.
pueda equilibrarse y orientarse, no podrá deambular
También es importante que le enseñemos cómo ha de caer y
correctamente, por lo que podremos crearle un nuevo patrón
cómo se ha de levantar, ya que el enfermo de Alzheimer es una
de marcha vicioso (5, 6, 15, 21, 25).
persona de edad avanzada y, por las características propias de
UTILIZACIÓN DE AYUDAS PARA LA MARCHA
la fisiología ósea y muscular, postura, marcha... de las personas
En el caso de que el paciente no sea capaz de deambular por
mayores, será más propenso a caer; de esta forma evitaremos
sí solo, podemos hacer uso de algunas ayudas técnicas como
posibles traumatismos derivados de las caídas, como fracturas,
sillas de ruedas, bastones, caminadores... Dependiendo del
distensiones musculares, hematomas... (6, 15, 25).
estado en que se encuentre el paciente se utilizará un tipo u
REEDUCACIÓN DE LA MARCHA
otro de ayuda.
La reeducación de la marcha es un aspecto muy importante
Entrenaremos al paciente hasta que adquiera las condiciones
del trabajo que podemos hacer con el enfermo. En muchas
de marcha que corresponden al máximo de sus posibilidades,
ocasiones encontraremos que el paciente ha perdido gran
y una vez alcanzado este punto utilizaremos las ayudas
parte de su movilidad, quedando afectada también la marcha,
técnicas que mejor se adapten a él en el caso de que las
por lo que deberemos reeducarle el patrón motor.
necesite; si no lo hacemos así, el paciente generará una
En primer lugar, fortaleceremos los músculos que participan
sensación de confort que no querrá abandonar después, con
en la marcha, principalmente el cuádriceps, isquiotibiales,
la correspondiente pérdida de autonomía que ésto generará
gemelos, tibial anterior, glúteo mayor y mediano,
(5, 15).
abdominales, paravertebrales, psoas ilíaco, etc. Prestaremos
b) Instrumentales:
especial atención al cuádriceps ya que un tono deficiente de
b.1) Adaptación al entorno
este músculo repercutirá en el paciente, que presentará un flexo de rodilla, dificultándole la marcha.
En fases más avanzadas de la enfermedad de Alzheimer, deberemos acondicionar la casa al estado físico y psicológico
Cuando hayamos conseguido un tono muscular apropiado
del paciente para que el enfermo se pueda desenvolver de
para la deambulación, pasaremos a enseñarle al paciente
forma independiente.
cómo realizar las transferencias y a realizar ejercicios para adquirir equilibrio en cada una de las posiciones, principalmente en sedestación y en bipedestación.
Para saber hasta qué grado hemos de adaptar el entorno, suele utilizarse el Índice de Barthel, el cual mide la incapacidad funcional del paciente. El índice de Barthel incluye 10 áreas
Por último, y con la ayuda de paralelas y de rampas,
de AVD, puntuando al enfermo de 0 a 100 (hasta 90 si va en
reeducaremos la marcha del paciente, volviéndole a enseñar
silla de ruedas). Las áreas que puntúa son las siguientes:
las cuatro fases de la marcha (doble apoyo posterior de
Alimentación, Baño, Aseo personal, Vestido, Transferencias,
impulso, período oscilante, doble apoyo anterior de
Uso del WC, Deambulación (o uso de silla de ruedas), Subir
recepción y apoyo unilateral ).
y bajar escaleras, Control del esfínter anal y Control del
Es muy importante seguir un orden a la hora de reeducar la
esfínter vesical. Según la puntuación que se haya obtenido,
marcha, ya que hasta que no se haya alcanzado un tono
podremos determinar el grado de dependencia que presenta
muscular y un grado de equilibrio apropiado para que el
el paciente: < 20 Total, 20-35 Grave, 40-55 Moderada, > 60
paciente pueda aguantar su propio peso y desplazarlo y
Leve, 100 Independiente (4, 5).
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Baño:
- Mesilla rodante.
- Cambiar la bañera por ducha.
- Asiento estable.
- Barras de sostén para evitar caídas.
- Distribución funcional de la cocina (utensilios al alcance,
- Instalar una silla dentro del plato de ducha.
colocar carteles en las puertas, armarios a la altura
- Taburete en el lavabo para evitar que se fatigue. - Inodoro adaptado. - Alfombras antideslizantes. - Afeitarse con máquina eléctrica. - Mango de los instrumentos engrosados (peine, cepillo de dientes...). - Identificar el grifo (4-7, 15, 27). Cama: - Cama de tamaño pequeño. - Cama articulada y/o eléctrica. - Altura adecuada de la cama (que permita 100 grados de flexión de rodilla) - Colchón duro para facilitar el movimiento en la cama y evitar que se hunda. - Utilizar nórdicos en vez de mantas, porque éstas pesan más. - Poner barras laterales para facilitar la incorporación y el
adecuada...). - Uso de electrodomésticos (cuando pueda hacerse, ya que facilitan mucho la tarea) (4-7, 15, 27). Adaptaciones de la casa: - Rampas. - Ascensores. - Pasamanos. - Buena iluminación de la casa. - Quitar alfombras sueltas. - Evitar poner muebles, cables... en las zonas más transitadas. - Señalar los interruptores. - Quitar los objetos decorativos que se puedan romper (4-7, 15, 27). Ocio: - Sujeta-teléfono. - Pasapáginas.
movimiento en la cama.
- Lupas (4-7, 15, 27).
- Debemos tener en cuenta que una habitación individual,
b.2) Independencia con la comunidad
fomentará el aislamiento del paciente (4-7, 15, 27).
El enfermo, además, deberá alcanzar en la medida de lo
Vestirse:
posible un cierto grado de independencia con respecto a la
- Calzador largo. - Coloca-calcetines. - Abrochador (4-7, 15, 27). Alimentación: -Mangos de los cubiertos engrosados para facilitar la prensión. - Vasos y platos irrompibles.
gente de su alrededor. Así, le enseñaremos a que pueda valerse por sí mismo a la hora de llamar por teléfono, cocinar, comprar, controlar la medicación, etc. A la hora de desplazarse deberemos tener en cuenta: - Si se desplaza a pie: Programar los desplazamiento. Mantener la capacidad de pasear al máximo. - Si se desplaza con coche: Es necesario que el enfermo de
- Vasos adaptados.
Alzheimer deje de conducir una vez se ha diagnosticado la
-Plato térmico para que la comida se mantenga caliente.
enfermedad, ya que progresivamente irá perdiendo la
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habilidad, se desorientará... Programaremos el momento de
- Adaptando una rutina de sueño y evitando las siestas,
conducción.
utilizando de forma adecuada el pijama y la ropa de día (por
- Si se desplaza con medios de transporte (tren, metro,
ejemplo, esconder el pijama durante el día).
autobús, taxi...): Tendremos en cuenta las horas punta. Nos
- Eliminando el estímulo desencadenante de las alucinaciones
fijaremos en las facilidades de acceso que se ofrecen, en si la
o de la incapacidad para reconocerse, como la televisión o el
estación es desconocida para el enfermo... Tendremos en
espejo.
cuenta los retrasos del medio de transporte (4, 5, 7).
De esta forma, conseguiremos aumentar la autoestima del
c) Avanzadas:
paciente, minimizaremos el estrés, reduciremos las
Para conseguir esto, podemos empezar por potenciar las
reacciones psicológicas anómalas y daremos seguridad al
aficiones del paciente (bricolaje, cerámica, pintura, jardinería,
paciente (4, 7, 15, 28).
papiroflexia, cartas, autoindefinidos, sopas de letras...) y también le motivaremos para que cree otras nuevas. Animaremos al paciente a que participe en actividades de grupo o que se apunte a asociaciones, como por ejemplo viajar, ir a bailar, ir a cenar con los amigos, asistir a obras de teatro, ir al cine... ; apuntarse al IMSERSO, a la asociación de amas de casa, etc (3, 4, 7). C) Alteraciones Conductuales:
CONCLUSIONES: De todo lo expuesto anteriormente, podemos extraer que: - La literatura encontrada coincide en señalar el efecto beneficioso de la rehabilitación tanto cognitiva, funcional, como conductual en los enfermos de Alzheimer, por lo que un tratamiento rehabilitador será positivo para el paciente, ayudándole a mejorar su calidad de vida y autonomía. Estas
El tratamiento de las alteraciones conductuales, requerirá la
mejoras influirán no sólo en el estado físico del paciente,
actuación de un psicólogo y/o de un psiquiatra, pero nosotros
sino que le servirán para expandir su vida social y personal,
podemos intervenir también en su terapia, con las siguientes
mejorando así la convivencia con familiares, cuidadores y
actividades:
otros profesionales en contacto con él/ella.
- Manteniendo conversaciones con el paciente.
- El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer debe ser
- Adoptando una actitud paciente con el enfermo y no
multidisciplinar
discutiendo con él, sino haciéndole ver dónde está y con
psicólogo, asistente social, terapeuta ocupacional, etc.),
quién.
individual
- Ayudándoles a pensar en positivo (porque todo depende de
actividades de grupo). Esto es así porque cada paciente
la interpretación que hacemos ).
presenta unas características propias, siendo difícil
- Enseñándoles hábitos que les ayuden a sentirse mejor (ajustar las expectativas a las propias posibilidades, ponerse
y
(médico,
enfermero,
personalizado
(aunque
fisioterapeuta,
se
requieran
estandarizar el tratamiento para esta enfermedad sin atender y tener presente estas particularidades.
objetivos y metas realistas, mantenerse activo...).
- Los objetivos del tratamiento rehabilitador serán:
- Obteniendo tranquilidad mediante técnicas y ejercicios de
- Retardar y paliar los síntomas.
relajación.
- Mantener activa a la persona en el mayor grado y tiempo
- Fomentando las relaciones sociales del enfermo y
posible.
favoreciendo que no se aísle (familia, amigos, etc. ). 54
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Protocolo fisioterápico de la enfermedad de Alzheimer.
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Normas para la publicación de artículos
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”
La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras 57
Vol.11 • Núm.2 • 2007
clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y 58
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fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):406. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone mainte59
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nance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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