ANEXO 03 •
Nº. Usuários
21
FICHA DE AVALIAÇÃO DA APTIDÃO FISICA
Data Avaliação _______/________/______
Turno: (
)M
(
)N
Nº da avaliação
• DADOS GERAIS Nome: Regina Célia Cavalcante Pereira Carvalho Data Nasc: Nome da mãe: Clementino
/
Sexo: ( ) Feminino
Endereço:
/ ( ) Masculino
Complemento:
Cep:
Município:
UF:
Fone para contato: Ocupação:
Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Desquitado(a) ou separado(a) judicialmente Raça/Cor: (
)Pardo
(
)Preto
(
)Amarelo
(
)Branco
(
)Indígena
Anos de Estudos: ( ) Sem instrução e menos de 1 ano de estudo, exclusive curso de alfabetização de adultos ( ) Sem instrução e menos de 1 ano de estudo ( ) Curso de alfabetização de adultos concluído ( ) 1 a 3 anos ( ) 4 a 7 anos ( ) 8 a 10 anos ( ) 11 a 14 anos ( ) 15 anos ou mais ( ) Não determinado
Possui plano de Saúde? (
) Sim
(
)Não
É usuário do SUS? ( (
)Sim
)Não
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ANEXOS
manual Academia das Cidades TESTE.indb 179
179
14/12/2010 16:30:04