Pedoman Kriteria RS Tingkat Global (World Class Hospital) by Dody Firmanda

Pedoman Penilaian Kinerja Rumah Sakit Menuju Pelayanan Global (World Class Hospital)



Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara, propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akan tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan, perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana. 1, 2 Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 3 Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based (Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS Kelas Dunia (World Class Hospital), Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Yogyakarta Plaza Hotel, Yogyakarta 22–23 Desember 2008. 1 Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states? Int J Technol Assess Health Care 2008;24(4):488-94. 2 Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new and emerging health technologies: Action, progress, and the future direction of an international collaboration – EuroScan. Int J Technol Assess Health Care 2008;24(4): 518-24. 3 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based, health technology assessment sampai information mastery. 4,5,6,7, 8

Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.

2-6

Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting â&#x20AC;&#x153;Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidenceased Medicine/EBM) menuju Clinical Governanceâ&#x20AC;? dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. 5 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 6 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 7 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 8 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

Dalam Gambar 1 di atas terlihat bahwa penilaian (assessment dan akreditasi) berdasarkan BSI 5757, ISO 9000:2000, Malcolm Baldrige National Quality Award (MBNQA), European Quality Award (EQA), Benchmarking Award, Deming Prize Award (DPA) maupun Service Quality Leadership Award (SQL) merupakan bagian dalam quality system dari salah satu komponen dari total quality, merupakan kelanjutan dari komponen kedua (conform to/with standards) dari quality assurance. Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan ’doing things better’ dalam hal ini quality improvement. Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’. Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno. Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things right’. (Gambar 2). 9,10,11 ,

Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 10 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 11 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.

Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15 Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance. Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan indikator). 12

WHO Regional Eropa melakukan implementasi dalam menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals ). Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 3).13,14, 15,16,17 12

WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. Copenhagen, 2007. 13 World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January 2003. 14 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga perspektif di atas.4,6 Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital 18, 19,20,21 (PATH). Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for Patient Safey â&#x20AC;&#x201C; Move Program30 sebagai world class hospitalsâ&#x20AC;&#x2122; benchmarking.

Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007) 16 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 29-30. 17 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161. 18 WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003 19 WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored. August 2003. 20 WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals). 2007. 21 WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

Gambar 3. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 48-53

Groene dan kawan kawan melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded) atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah sakit tersebut. Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai 48-53 derajat kesehatan yang optima.

(A satisfactory level of hospital performance is the maintenance of a state of functioning that corresponds to societal, patient and professional norms. .

High hospital performance should be based on professional competences in application of present knowledge, available technologies and resources; Efficiency in the use of resources; Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient; Optimal contribution to health outcomes. Within the health care environment, high hospital performance should further address the responsiveness to community needs and demands, the integration of services in the overall delivery system, and commitment to health promotion. High hospital performance should be assessed in relation to the availability of hospitalsâ&#x20AC;&#x2122; services to all patients irrespective of physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 1015

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni quality improvement â&#x20AC;&#x201C; dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke doing things better (quality improvement) dan doing the rights things (effectiveness) menjadi doing the right things right. 22 Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan. Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6 dimensi dengan 4 domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation and responsive governance) yang merangkum 2 perspektif transversal (safety, patient centeredness) 23,24,25 sebagaimana dalam Gambar 4 berikut. 22

Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, London 1999. 23 WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004. 24 Oliver Groene O, Skau JKH, FrĂ¸lich A. An international review of projects on hospital performance assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171 25 Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):155-161.

Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators). 26 Ke tujuh belas indikator utama tersebut terdiri dari: A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety: 1. Caesarean section 2.Prophylactic antibiotic use 3.Mortality 4.Readmission 5.Day surgery 6.Admission after day surgery 7.Return to Intensive Care Unit (ICU) B. Dimensi Efisiensi: 8.Length of stay 9.Surgical theatre use C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety: 10. Training expenditure 11. Absenteeism 12. Excessive working hours 13. Needle injuries 14. Staff smoking prevalence D. Dimensi Responsive governance 15. Breastfeeding at discharge 16. Health care transitions E. Dimensi Patient Centeredness 17. Patient expectations

WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals â&#x20AC;&#x201C; Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

Gambar 4. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan 55 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). 55

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety dan imensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumah sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailored indicators). 13-17,19 Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission meluncurkan Guiding principles for the development of future hospital 27 yang terdiri dari 5 prinsip utama yakni economic viability, technology adoption, patient-centered care, staffing dan hospital designs. Dalam kelima prinsip utama tersebut terdiri dari 26 parameter kriteria yang bila dikaji dan ditarik ke pilar pilar dasarnya akan terlihat sebagaimana pada Gambar 5 berikut.

Gambar 5. Pilar dasar (dengan modifikasi) dalam The Joint Commission 2008 Guiding principles for the development of future hospital.28 27

The Joint Commission. Guiding principles for the development of future hospital. November 20, 2008. 28 Firmanda D. Kojian Komite Medik mengenai perkembangan PATH, The Joint Commission 2008 Guiding principles for the development of future hospital dan Sistem Komite Medik RS Fatmawati. Disampaikan pada Sidang Pleno Terbatas Komite Medik 21 November 2008 dan Sidang Pleno Komite

Alangkah tepatnya bila bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut dengan situasi dan kondisi rumah sakit Indonesia sekarang ke arah PATH dan The Joint Commission 2008 Guiding principles for the development of future hospital tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saat ini.

Rumah Sakit Pelayanan Global (Kelas Dunia - World Class Hospital) Ciri ciri untuk menjadi kelas dunia tersebut terdiri dari spektrum kinerja 29 atau performance sebagai berikut : 1. Melampaui standar/target nasional (Exceeding national targets) 2. Melakukan upaya benchmarking 3. Melaksanakan upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous Quality Improvement) Ketiga hal di atas dapat dicapai melalui tahapan self-assessment dan akreditasi.30 Sedangkan definisi akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangka pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasi merupakan langkah kedua dari 3 langkah dalam program quality assurance. Program quality assurance terdiri dari: 1. Standarisasi â&#x20AC;&#x201C; meliputi kriteria yang terukur ( measurable) dan indikator satuan waktu (time-frame). 2. Akreditasi â&#x20AC;&#x201C; dilakukan setelah yang akan dinilai melaksanakan penilian diri (self-assessment) maksimal 2 (dua) kali terlebih dahulu. 3. Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality improvement) dengan mempergunakan kaidah mutu (Plan-Do-Check-Action) dalam rangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu.

Medik 24 November 2008. UK Cabinet Office. Excellence and fairness â&#x20AC;&#x201C; achieving world class. London, 2008. 30 WHO and WFME. WHO/WFME guidelines for accreditation of basic medical education. Geneva/ Copenhagen, 2005. 29

Ruang lingkup Akreditasi harus jelas dan eksplisit dalam rangka pelayanan, pendidikan dan penelitian meliputi kriteria struktur, proses, output, outcome dan impact bila memungkinkan. Adapun tujuan Akreditasi tersebut adalah dalam rangka: 1. Untuk pembinaan dan pengembangan institusi tersebut mendapat pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. 2. Untuk dapat melaksanakan benchmarking antar institusi dalam dan luar negri. 3. Untuk memberikan jaminan kepada pihak yang berkepentingan atau stakeholders (pasien dan keluarganya, peserta didik, tenaga didik, pemilik institusi dan penyandang dana). 4. Pemasaran (marketing) dan kebanggaan institusi (corporate proudness) dan staf untuk meningkatkan moral dan motivasi berprestasi. Sedangkan konsep Akreditasi adalah memenuhi persyaratan standar nasional yang telah ditentukan dan standar international yang dikehendaki dengan nilai norma norma dalam profesi dan masyarakat serta sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Struktur Akreditasi terdiri dari instrumen penilaian diri (self assessment) dan proses akreditasi itu sendiri. Model Akreditasi dapat secara pendekatan secara bottom-up approach untuk penilaian diri (self-assessment) dan secara top-down approach dengan instrumen yang telah digunakan untuk akreditasi serta kombinasi keduanya untuk pembinaan/pengembangan dan peningkatan mutu. Implementasi Akreditasi mekanisme: 1. Penilaian dilakukan oleh surveyor/asesor yang berlisensi untuk melaksanakan akreditasi. 2. Lisensi tersebut berjenjang dari pratama, madya dan utama serta diberikan oleh pihak berwenang yang diakui oleh pemerintah. 3. Kriteria penjenjangan lisensi surveyor/asesor tersebut ditentukan dan diatur secara terpisah oleh pemerintah (Departemen Kesehatan RI dan melibatkan pihak terkait).

Monitoring dan evaluasi Akreditasi dilakukan oleh oleh pemerintah (Departemen Kesehatan RI dan pihak lain yang terkait) untuk tindak lanjut upaya perbaikan/peningkatan mutu. Sedangkan sertifikat Akreditasi berdasarkan klasifikasinya ditentukan/diberikan oleh pemerintah bersama pihak lain yang terkait untuk batasan waktu tertentu bila telah memenuhi atau mencapai standar yang telah ditentukan.

Klasifikasi Akreditasi:  World Class  Utama  Madya  Pratama  Tidak Lulus Akreditasi

Nilai Komponen Bidang: Pelayanan Pendidikan > 85 % > 85 % 81 – 85 % 81 – 85 % 76 – 80 % 76 – 80 % 71 – 75 % 71 – 75 % ≤70 % ≤70 %

Penelitian > 85 % 81 – 85 % 76 – 80 % 71 – 75 % ≤70 %

Darimana kita mulai? Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan SMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat profesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit.31 Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah satu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ dengan menitikberatkan dalam hal dampak ( impact) yakni Patients 32,33,34,35,36,37 Safety. 31 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005. 32 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 33 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 34 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18

Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalam rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan integrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car (EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk management dan patients’ satisfaction . Penerapan Clinical Governance dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive organizational cultures.38,39,40,41 Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical governance is “a framework through which organisations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish.” 42 Secara konsep komponen utama Clinical Governance terdiri dari: 1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu pelayanan secara umum dan khusus. 2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan. 3. Kebijakan manajemen resiko.

January 2002. Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1. 36 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8. 37 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4. 38 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management. Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001. 39 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-5. 40 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8. 41 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20. 42 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190. 35

4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan kinerja. Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’ dari segi performance dalam ‘inputs’, proses, output/outcome dan impact untuk ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di institusi rumah sakit tersebut. Sudah seyogyanya ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan dan penelitian) kesehatan/kedokteran terstruktur dengan baik dan diselenggarakan secara simultan serta berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan ( policy) 43,44, 45,46 dan panduan (manual).

Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care 2002; 11:110-1. 44 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215 -21. 45 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41. 46 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care 2002;11:51–6.

Kerangka Model Pengembangan Menuju RS Pelayanan (World Class Hospital)

KRITERIA PENILAIAN KINERJA (PERFORMANCE) RUMAH SAKIT MENUJU PELAYANAN GLOBAL (WORLD CLASS HOSPITAL)

DATA DASAR RUMAH SAKIT Nama Institusi Alamat Lengkap dan Kode Pos Telepon/Fax

Rumah Sakit .............................................................................. ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

E-mail

.......................................................................................................

Website

.......................................................................................................

Nama Pemilik

.......................................................................................................

Nama Dewan Pengawas

1. 2. 3. 4. 5.

Dewan Pengawas: ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... Direksi:

Nama Direktur (Utama) RS

.......................................................................................................

Nama Direktur Pelayanan

.......................................................................................................

Nama Direktur SDM

.......................................................................................................

Nama Direktur Pendidikan dan Penelitian Nama Direktur ..............................

.......................................................................................................

Nama Ketua Komite Medik Nama Ketua Satuan Pengawas Intern Nama Ketua Komite Etik dan Hukum Nama Ketua Komite Keperawatan Nama Ketua Komite Pengembangan

Komite: ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

1. Departemen/Bagian/SMF: Kesehatan Anak

2. Departemen/ Bagian/SMF: Obstetri dan Ginekologi Nama Ketua Departemen/Bagian ....................................................................................................... Nama Ketua SMF ....................................................................................................... Nama Koordinator Pelayanan Medik ....................................................................................................... dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu .......................................................................................................

Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Bedah Umum Nama Ketua Program Studi Sp.1 Bedah Urologi Nama Ketua Program Studi Sp.1 Bedah Plastik Nama Ketua Program Studi Sp.1 Bedah Toraks Nama Ketua Program Studi Sp.1 Bedah Ortopedik Nama Ketua Program Studi Sp.2 Bedah Digestif Nama Ketua Program Studi Sp.2

.......................................................................................................

Bedah Anak Nama Ketua Program Studi Sp.2 Bedah Onkologi

.......................................................................................................

4. Departemen/Bagian/SMF: Penyakit Dalam

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

Nama Ketua

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... 5. Departemen/Bagian/SMF: Radiologi ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

6. Departemen/SMF/Bagian: Laboratorium Klinik

Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... 7. Departemen/SMF/Bagian: Anestesi ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

8. Departemen/SMF/Bagian: Optalmologi Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu

.......................................................................................................

Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

10. Departemen/SMF/Bagian: Kulit dan Kelamin

11. Departemen/SMF/Bagian: Saraf Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

12. Departemen/SMF/Bagian: Kardiologi

13. Departemen/SMF/Bagian: Respirologi

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF

Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

.......................................................................................................

14. Departemen/SMF/Bagian: Orthopedik

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1

15. Departemen/SMF/Bagian: Rehabilitasi Medik Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Medik dan Keperawatan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1

Nama Ketua Program Studi Sp.1 Nama Ketua Program Studi Sp.2

16. Departemen/SMF/Bagian: Bedah Saraf

17. Departemen/SMF/Bagian: Gigi dan Mulut

18. Departemen/SMF/Bagian: Kesehatan Jiwa

19. Departemen/SMF/Bagian: Mikrobiologi Klinik

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1

20. Departemen/SMF/Bagian: Patologi Anatomi Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua

Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1

21. Departemen/SMF/Bagian: Kedokteran Forensik Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1

22. Departemen/SMF/Bagian: Farmakologi Klinik

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Nama Ketua Program Studi Sp.1

23. Departemen/SMF/Bagian: Gizi Klinik

Nama Ketua Departemen/Bagian Nama Ketua SMF Nama Koordinator Pelayanan Nama Koordinator

.......................................................................................................

Etik dan Mutu Nama Ketua Program Studi S1 Gizi Klinik Nama Ketua Program Studi Sp.1 Gizi Klinik

.......................................................................................................

Standar 1: Legalitas Rumah Sakit S1 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai kesehatan dari pihak yang berwenang. Nilai:

S1 P2

izin operasional pelayanan

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin operasional dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional laboratorium dari pihak yang berwenang. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin operasional laboratorium dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional laboratorium dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional laboratorium yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P3

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional apotik dari pihak yang berwenang. Nilai:

S1 P4

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin operasional apotik dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional apotik dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional apotik yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk radioaktif dari pihak yang berwenang. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin operasional untuk radioaktif dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk radioaktif dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk radioaktif yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P5

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk pengelolaan limbah dari pihak yang berwenang. Nilai: 0

S1 P6

Kriteria: Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin operasional untuk pengelolaan limbah dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk pengelolaan limbah dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk pengelolaan limbah yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

Rumah Sakit tersebut telah mempunyai ikatan kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka pendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2) sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI.

Nilai:

Kriteria: Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai ikatan kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat.

Rumah Sakit tersebut mempunyai ikatan kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka pendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2) sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI, akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

S1 P7

Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) . Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit serta seluruh staf mengetahui dan memahami akan hal tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan ada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

S1 P8

Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) . Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit serta seluruh staf medis mengetahui dan memahami akan hal tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws) dan ada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

Standar 2: Visi, Misi, Tujuan (Objektif), Target dan Nilai Nilai Rumah Sakit. S2 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai rumah sakit meliputi bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis, mencakup seluruh 3 bidang di atas, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untuk ketiga bidang di atas dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untuk ketiga bidang di atas, telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit, serta seluruh staf mengetahui dan memahami akan hal tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan visi, misi, tujuan (objektif), target dan nilai nilai untuk ketiga bidang di atas, serta ada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

S2 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis untuk mencapai visi dan misi untuk ke tiga bidang (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di atas yang mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI dan Sistem Pendidikan Nasional RI. Rencana Strategis tersebut disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Rencana Strategis secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis secara tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI dan Rencana Pembangunan Daerah (untuk RSUD) setempat.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis secara tertulis mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI dan Rencana Pembangunan Daerah setempat akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis secara tertulis mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI dan Rencana Pembangunan Daerah setempat dan telah disahkan oleh oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Rencana Stratgis tersebut, dan ada tindak lanjut.

Standar 3. Program Rumah Sakit S3 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan. Yang dimaksud dengan Program Efisiensi Biaya adalah termasuk : 1. Pengambilan keputusan dalam pengadaan alat kesehatan/kedokteran dan bahan habis pakai sesuai dengan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment). 2. Tata kelola obat obatan sesuai dengan 5 Langkah dan 12 Kegiatan dari Tata Kelola Farmasi dan Terapi (Drugs and Therapeutics Committee). 3. Kebijakan dan Pedoman penggunaan antibiotik. Nilai:

Kriteria:

Rumah

Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari Program

Sakit

tersebut

tidak

mempunyai

Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan.

Program

Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara tertulis. 2

Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari Program

Rumah

Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari

Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara tertulis.

Program Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara tertulis. Sakit

tersebut mempunyai 3

dari

Program Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara tertulis dan telah diimplementasikan. Sakit

tersebut mempunyai 3

dari

Program Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan dan ada bukti tertulis akan tindak lanjutnya. 37

S3 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Layanan Kesehatan Terpadu. Yang dimaksud dengan Program Layanan Kesehatan Terpadu adalah termasuk : 1. Kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pasien (by name). 2. Layanan diberikan secara kerjasama antar profesi berorientasi kepada pasien (patient-centredness) 3. Rencana layanan terpadu tersebut jelas/eksplisit, bersifat time-lines/timeframe dan berkesinambungan (clinical pathways). Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program Layanan

Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari Layanan

Kesehatan Terpadu.

Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis. 2

Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari Layanan

Rumah

Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis. Sakit

tersebut

mempunyai

dari

Layanan

Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis. 4

Rumah

Layanan Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis dan telah diimplementasikan.

Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari

Sakit

tersebut

mempunyai

dari

Program Layanan Kesehatan Terpadu dan ada bukti tertulis akan tindak lanjutnya.

S3 P3

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Keselamatan Pasien. Yang dimaksud dengan Program Keselamatan Pasien adalah termasuk : 1. Kebijakan tentang Keselamatan Pasien. 2. Pedoman Keselamatan Pasien. 3. Identifikasi Pasien 4. Standarisasi alat penunjang pemeriksaan 5. Standarisasi alat operasi dan kamar operasi 6. Standarisasi alat penunjang kegawatan/life saving 7. Standarisasi alat dan instrumen monitoring 8. Pengendalian Infeksi Nosokomial . Nilai:

Kriteria:

Rumah

Rumah Sakit tersebut mempunyai mnimal 3 dari 8 dari

Rumah Sakit tersebut mempunyai 6 dari 8 dari Program

Rumah

Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari

Sakit

tersebut

tidak

mempunyai

Keselamatan Pasien.

Program

Program Keselamatan Pasien secara tertulis.

Keselamatan Pasien secara tertulis. Sakit

tersebut mempunyai 8

dari

Keselamatan Pasien di atas secara tertulis. Sakit

tersebut mempunyai 8

Keselamatan Pasien diimplementasikan.

secara

Program

Program dan telah

dari

tertulis

Program Keselamatan Pasien dan ada bukti tertulis akan tindak lanjutnya.

S3 P4

Rumah Sakit tersebut mempunyai pedoman pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan pedoman pelayanan adalah: 1. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Medis untuk Profesi Medis 2. Asuhan Keperawatan untuk Profesi Perawat 3. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Farmasi untuk Profesi Apoteker. 4. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Laboratorium untuk penata laboratorium 5. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Anestesi untuk penata anestesi 6. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Radiologi untuk penata radiologi 7. Pedoman/Panduan/ Standar Pelayanan Nutrisi untuk penata gizi 8. Pedoman/Panduan/Standar Rekam Medis untuk petugas rekam medik dan koder 9. Pedoman/Panduan/Standar Akuntasi untuk petugas akuntasi 10. Pedoman/Panduan/Standar Pelaporan Rumah Sakit untuk petugas laporan data.

0 1 2 3 4 5

Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai pedoman pelayanan kesehatan . Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4 pedoman di atas dan belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit. Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4 pedoman di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit. Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai 4 â&#x20AC;&#x201C; 8 pedoman di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit. Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai seluruh pedoman di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit. Rumah Sakit tersebut telah melakukan revisi akan pedoman tersebut dan ada bukti tertulis rencana tindak lanjutnya.

S3 P5

Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter yang mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Pendidikan Dokter secara tertulis.

Program

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis secara tertulis mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter serta telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak lanjut dari hasil revisi.

S3 P6

Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) yang mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Nilai:

Kriteria: Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1).

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) serta telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak lanjut dari hasil revisi.

S3 P7

Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) yang mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2).

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) serta telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak lanjut dari hasil revisi.

S3 P8

Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan dan Manajemen Rumah Sakit).

Nilai:

Kriteria:

Rumah

Rumah Sakit tersebut

Sakit

tersebut tidak

Program Keperawatan,

mempunyai

Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis.

Program Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mempunyai

mengacu kepada Rencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA) Rumah Sakit.

Program Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepada Rumah Sakit tersebut

mempunyai

Rencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA) Rumah Sakit akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Program Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepada Rumah Sakit tersebut

mempunyai

Rencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA) Rumah Sakit serta telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak lanjut dari hasil revisi.

S3 P9

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) bagi seluruh staf rumah sakit.

Portofolio atau Log Book tersebut meliputi seluruf staf dari tingkat karyawan terendah sampai tingkat direksi sesuai dengan fungsi dan tugas pokok masing masing sebagaimana tertulis dalam Hospital Bylaws , Medical Staf Bylaws dan uraian tugas setiap individu rumah sakit. Nilai: 0

Kriteria: Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) bagi seluruh staf rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) kurang dari 20% jumlah seluruh staf rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) 20 - 40% dari jumlah seluruh staf rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) 41 - 60% dari jumlah seluruh staf rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) 61 - 80% dari jumlah seluruh staf rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) untuk seluruh staf rumah sakit.

S3 P10

Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik yang mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis Sp.1/Sp.2 di institusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan Dokter/Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait.

Nilai:

Kriteria: Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Log Book untuk peserta didik.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis di institusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan Dokter/Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis dan Kurikulum Pendidikan Dokter/ Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik telah disahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh staf pengajar rumah sakit dan peserta didik mengetahui dan memahami penggunaan Log Book tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Log Book untuk peserta didik, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S3 P11

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik tersebut diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten. Nilai:

Kriteria:

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik di RS tersebut belum/tidak diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik di RS tersebut telah diimplementasikan akan tetapi belum/tidak kontinyu dan konsisten (baru sebagian yang telah diimplementasikan).

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik di RS tersebut telah diimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dan konsisten.

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik di RS tersebut tersebut telah diimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dan konsisten serta setiap aktifitas staf rumah sakit dan peserta didik dibubuhi tanda tangan supervisor/atasan terkait.

Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik di RS tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan proses implementasi dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Standar 4: Penilaian Kinerja (Performance) Rumah Sakit S4 P1

Rumah Sakit tersebut melaksanakan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment).

Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai kurang dari 20% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment). Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai 20%-40% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) dengan tingkat rekomendasi evidens B.

Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai 40%-60% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) dengan tingkat rekomendasi evidens B.

Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai 60%-80% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) dengan tingkat rekomendasi evidens B.

Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai 80%-100% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) dengan tingkat rekomendasi evidens B.

Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat kedokteran dan bahan habis pakai 100% berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) dengan 80% tingkat rekomendasi evidens B dan minimal 20% tingkat rekomendasi evidens A.

S4 P2

Rumah Sakit tersebut menggunakan obatan obatan sesuai dengan Daftar Formularium Rumah sakit yang telah disusun dalam 3 tahun terakhir. Nilai: O

Kriteria: Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut kurang dari 60% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah

Sakit. 1

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut 60-80%

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah

sesuai dengan Daftar Formularium Rumah Sakit.

Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD. 3

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah

Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD dan stop ordering. 4

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah

Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stop ordering serta melakukan pengukuran kadar obat dalam darah untuk beberapa jenis obat . 5

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah

Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stop ordering serta melakukan pengukuran kadar obat dalam darah untuk beberapa jenis obat secara berkala dan random sampling.

S4 P3

Rumah Sakit tersebut menggunakan antibiotik secara azas manfaat dan selektif.

Nilai:

Kriteria:

Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut kurang dari 60% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi.

Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut kurang dari 60-80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi.

Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut lebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi.

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi; dan kurang dari 30% dari golongan antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns).

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi; dan kurang dari 20% dari golongan antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns) .

Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil kultur dan resistensi; dan kurang dari 10% dari golongan antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns) .

S4 P4

Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai dengan kegiatan Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Nilai:

Kriteria:

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang dari 60% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan 6080% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) dokter tersebut.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih 80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) serta kurang dari 20% kejadian medical errors tipe aktif dokter tersebut.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih 80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) serta kurang dari 10% kejadian medical errors tipe aktif dokter tersebut.

S4 P5

Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

Nilai:

Kriteria:

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang dari 60% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan 6080% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) dokter tersebut.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih 80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) serta kurang dari 20% kejadian medical errors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medical errors tipe aktif dokter tersebut.

Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih 80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja (Performance) serta kurang dari 10% kejadian medical errors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medical errors tipe aktif dokter tersebut.

S4 P6

Rumah Sakit tersebut mempunyai memberikan pelayanan pasien. Nilai:

Clinical

Pathways

dalam

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang dari 20%

Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang dari 40%

Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang dari 60%

Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang dari 80%

Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways lebih dari 80%

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi Clinical Pathways dan ada bukti tertulis akan tindak lanjut.

S4 P7

Rumah Sakit tersebut melaksanakan program cuci tangan dalam memberikan pelayanan pasien. Nilai:

Kriteria:

Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakit tersebut kurang dari 60% dan kurang dari 80% staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien.

Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakit tersebut kurang dari 80% dan lebih dari 80% staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien.

Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruang rawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80% staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien.

Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruang rawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80% staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien serta rumah sakit melakukan peta kuman ruang rawat inap minimal setiap 6 bulan.

Seluruh ruang operasi, ruang rawat intensif (ICU/ICCU/PICU/NICU), ruang hemodialisis dan ruang kateterisasi jantung mempunyai sarana cuci tangan menggunakan chlorhexidine-alcohol based dan tidak ditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan peta kuman.

Tidak ditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan peta kuman di seluruh ruangan perawatan (rawat jalan, inap, emergensi, dsb).

S4 P8

Utilisasi Ruang Operasi Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Pembatalan rencana operasi elektif lebih dari 20%.

Pembatalan rencana operasi elektif 15 - 20%.

Pembatalan rencana operasi elektif 10 - 14%.

Pembatalan rencana operasi elektif 5 - 9%.

Pembatalan rencana operasi elektif kurang dari 5%.

Tidak ada pembatalan rencana operasi elektif.

S4 P9

Operasi sectio caesaria Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Sectio caesaria lebih dari 40% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

Sectio caesaria 30 - 40% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

Sectio caesaria kurang dari 30% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

Sectio caesaria kurang dari 25% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

Sectio caesaria kurang dari 20% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

Sectio caesaria kurang dari 15% jumlah kelahiran hidup di rumah sakit tersebut.

S4 P10

Penggunaan antibiotik profilaksis operasi Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Penggunaan antibiotik profilaksis lebih dari 30% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 30% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 25% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 20% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 15% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 10% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

S4 P11

Kasus operasi ulang Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Kasus operasi ulang lebih dari 20% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Kasus operasi ulang kurang dari 20% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Kasus operasi ulang kurang dari 15% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Kasus operasi ulang kurang dari 10% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Kasus operasi ulang kurang dari 5% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

Kasus operasi ulang kurang dari 2% jumlah kasus operasi di rumah sakit tersebut.

S4 P12

Kasus rawat inap ulang Rumah Sakit (re-admission) untuk kasus serupa. Nilai:

Kriteria:

Kasus pasien rawat inap ulang lebih dari 10% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 10% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 7.5% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 5% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 2.5% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 1% jumlah kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

S4 P13

Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut lebih dari 10%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 8%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 6%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 4%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 2%

S4 P14

Attack Rate Plebitis Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut lebih dari 10%

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut kurang dari 8%

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut kurang dari 6%

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut kurang dari 4%

Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit tersebut kurang dari 2%

S4 P15

Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut lebih dari 35%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut kurang dari 35%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut kurang dari 30%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut kurang dari 25%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut kurang dari 20%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit tersebut kurang dari 15%

S4 P16

Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut lebih dari 20%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 20%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 15%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 5%

Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 2.5%

S4 P17

Attack Rate Pneumonia Ventilator Pneumonia/VAP) Rumah Sakit. Nilai:

(Ventilator

Associated

Kriteria:

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut lebih dari 60%

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 60%

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 50%

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 40%

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 30%

Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

S4 P18

Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaian terhadap peserta didik dokter/dokter spesialis sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaian belum/tidak sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian kepada sebagian (belum seluruh) kurang dari 60% peserta didik sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian kepada sebagian (belum seluruh) 60-90% peserta didik sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian kepada seluruh peserta didik sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian kepada seluruh peserta didik sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dan mendokumentasikannya dengan lengkap.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan pelaksanaan penilain tersebut sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis kepada peserta didik untuk setiap jenjang pendidikan. dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P19

Log Book Peserta Didik di Rumah Sakit tersebut mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di institusi tersebut dan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium terkait.

Nilai:

Kriteria: Log Book di Rumah Sakit tersebut belum/tidak mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik di institusi tersebut.

Log Book di Rumah Sakit tersebut telah mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di institusi tersebut dan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

Log Book di Rumah Sakit tersebut telah mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulum dari Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit).

Log Book di Rumah Sakit tersebut telah mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulum dari Kolegium, dan telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) serta seluruh staf pengajar dan peserta didik peserta didik mengetahui dan memahami aktivitas penilaian.

Log Book peserta didik tersebut telah di validasi oleh staf pengajar.

Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedokteran terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan Log Book sebagai cerminan aktifitas penilaian yang akan dinilai dari untuk peserta didik, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P20

Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik. Nilai:

Kriteria:

Belum/tidak mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik.

Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedoteran terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian Mini-Cex, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P21

Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis mempergunakan metoda ujian OSCE dalam penilaian peserta didik. Nilai:

Kriteria:

Belum/tidak mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik.

Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian OSCE, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P22

Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis mempergunakan metoda ujian DOPS dalam penilaian peserta didik. Nilai:

Kriteria:

Belum/tidak mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik.

Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian DOPS, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P23

Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis mempergunakan metoda ujian PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik. Nilai:

Kriteria:

Belum/tidak mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik.

Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian PORTFOLIO, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S4 P24

Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran nasional terakreditasi A kurang dari 5 penelitian dalam 3 tahun terakhir.

Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran nasional terakreditasi A lebih dari 5 penelitian dalam 3 tahun terakhir.

Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran nasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian dalam 3 tahun terakhir.

Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran nasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian dengan minimal 3 penelitian biomolekular dalam 3 tahun terakhir.

S4 P25

Hasil Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Tidak ada hasil penelitian Rumah Sakit yang terdaftar di lembaga hak paten yang diakui pemerintah.

Kurang dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

Lebih dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui oleh pemerintah dan kurang dari 3 hasil penelitian terdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam 3 tahun terakhir.

Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui oleh pemerintah dan lebih dari 3 hasil penelitian terdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam 3 tahun terakhir.

Standar 5. Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit S5 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai Panduan yang menerangkan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf.

Nilai:

Kriteria:

Tidak mempunyai Panduan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf.

Rumah Sakit mempunyai Panduan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf, akan tetapi belum/tidak mengacu Sistem Kepegawaian atau (untuk staf pengajar) kepada kebijakan FK setempat dan Kurikulum serta Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium terkait.

Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf sesuai dengan Sistem Kepegawaian atau (untuk staf pengajar) Kurikulum dari Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Panduan tersebut diimplementasikan secara konsisten dan konsekuen.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian staf, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S5 P2

Kriteria SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker) Rumah Sakit. Nilai:

Kriteria:

Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 50% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 60% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 70% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 80% tenaga profesi rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

S5 P3

Kriteria SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer). Nilai:

Kriteria:

Kurang dari 30% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih dari 30% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 50% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 60% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 70% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

Lebih 80% pengelola rumah sakit tersebut lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS Institutes)

S5 P4

Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap staf profesi sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah Spesialis 1 dan atau 2, S2 dan S3 yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah. Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi profesi adalah Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Keputusan sebagai tenaga pengajar di institusi/rumah sakit tersebut yang dikeluarkan oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah serta masih berlaku.

Nilai:

Kriteria:

Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi profesi setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf pengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S5 P5

Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola rumah sakit (direksi/manajer) sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah S1,atau S2 dan S3 yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah. Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi pengelola adalah Sertifikat Kompetensi mengelola rumah sakit, dan Surat Keputusan sebagai pngelola di rumah sakit tersebut yang dikeluarkan oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah serta masih berlaku.

Nilai:

Kriteria:

Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola (kurang dari 50%) sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola (kurang dari 80%) sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi pengelola sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf pengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

S5 P6

Kemampuan SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker) Rumah Sakit berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional. Nilai:

Kriteria:

Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 50% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 60% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 70% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 80% tenaga profesi rumah sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

S5 P7

Kemampuan SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional. Nilai:

Kriteria:

Kurang dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 50% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 60% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 70% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Lebih dari 80% SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

Standar 6. Sarana Rumah Sakit S6 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan dalam mencapai objektif bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian untuk tingkat tersier.

Nilai:

Kriteria: Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk mencapai objektif bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk pelayanan tingkat tersier, akan tetapi belum/tidak lengkap untuk pendidikan dan penelitian.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk pelayanan dan pendidikan tingkat tersier, akan tetapi belum/tidak lengkap untuk bidang penelitian.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, akan tetapi sarana peralatan hanya berfungsi baik sesuai standar kurang dari 80%.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, dan berfungsi baik sesuai standar lebih dari 80%.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, dan berfungsi baik sesuai standar lebih dari 80% serta rumah sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran peralatan tersebut lebih dari 20%.

S6 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual, akan tetapi belum/tidak ada dokumentasi database sarana tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual dan telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual, telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik serta ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan sarana teknologi informasi dan audio-visual, mekanisme penggunaan sarana dan sistematik dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Sarana teknologi informasi dan audio-visual Rumah

Sakit tersebut berfungsi baik sesuai standar lebih dari 80% serta rumah sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran peralatan tersebut lebih dari 20%.

S6 P3

Rumah sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan dengan berbagai bentuk kompilasi (buku, jurnal, VCD, CD dsb). Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana perpustakaan.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan, akan tetapi belum/tidak ada dokumentasi database daftar buku, jurnal, VCD/CD secara sistematik.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk peminjaman dan pengembaliannya.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik serta ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk peminjaman dan pengembaliannya.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan sarana perpustakaan, mekanisme penggunaan sarana dan sistematik dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Sarana perpustakaan Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

S6 P4

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut, akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan dan jadwal pemakaiannya.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut serta ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan dan jadwal pemakaiannya.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik, mekanisme penggunaan sarana dan sistematik dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk (master plan) tentang pengembangan sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik dan disetujui oleh pimpinan/pemilik institusi serta tertuang dalam rencana biaya anggaran (RBA) institusi.

Sarana pertemuan ilmiah Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

S6 P5

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/Sub Bagian) dalam institusi tersebut. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/Sub Bagian) dalam institusi tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian) dalam institusi tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian) dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk (master plan) tentang pengembangan sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian) dan disetujui oleh pimpinan/pemilik institusi serta tertuang dalam rencana biaya anggaran (RBA) institusi.

Sarana diskusi kelompok Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

S6 P6

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media komunikasi antar staf (termasuk staf pengajar dan peneliti) dan peserta didik. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana media komunikasi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media komunikasi akan tetapi belum/tidak lengkap untuk mencapai objektif pelayanan, pendidikan (Kurikulum Pendidikan) dan penelitian.

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media komunikasi lengkap untuk mencapai objektif pelayanan, pendidikan (Kurikulum Pendidikan) dan penelitian.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan sarana media komunikasi lengkap untuk mencapai objektif dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk (master plan) tentang pengembangan sarana media komunikasi untuk mencapai objektif dan disetujui oleh pimpinan/pemilik institusi, serta tertuang dalam rencana biaya anggaran (RBA) institusi.

Sarana media komunikasi lengkap dan Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

S6 P7

Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana dan tempat pengaduan staf, pasien/keluarga dan peserta didik baik untuk bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian termasuk hal akademis maupun non akademis. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mempunyai sarana dan tempat pengaduan di institusi tersebut.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan secara tertulis dan telah ada sarana dan tempat pengaduan peserta didik di institusi tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan dan ada rencana tindak lanjut.

Rumah Sakit tersebut telah memasukkan tentang sarana dan tempat pengaduan dalam rencana induk (master plan) pengembangan Rumah Sakit.

S6 P8

Rumah Sakit tersebut mempunyai staf sebagai pembimbing konselor bagi pasien/keluarga dan peserta didik yang mempunyai masalah. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai staf sebagai pembimbing konselor.

Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing konselor akan tetapi belum/tidak ada jadwal konseling.

Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing konselor dan ada jadwal konseling, akan tetapi belum/tidak ada Panduan Konseling.

Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing konselor dan ada jadwal konseling, serta telah mempuyai Panduan Konseling.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Panduan Konseling ada rencana tindak lanjut.

Standar 7. Program Monitoring dan Evaluasi di Rumah Sakit S7 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan yang mencakup: 1. Organisasi pelayanan rumah sakit 2. Jenis pelayanan rumah sakit 3. Metoda pelayanan rumah sakit 4. Sarana pelayanan rumah sakit 5. Hasil pelayanan rumah sakit 6. Kepuasan pelanggan rumah sakit 7. Keselamatan pasien di rumah sakit 8. Kinerja (performance) staf Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan

Evaluasi Pelayanan. 1

Rumah sakit tersebut

mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

Rumah Sakit tersebut

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh staf pengajar dan peserta didik mengetahui dan memahami Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi

mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Pelayanan.

S7 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan Dokter/ Dokter Spesialis yang mencakup: 1. Organisasi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit 2. Materi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit 3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan Dokter/ Dokter Spesialis di rumah sakit 4. Sarana pendidikan di rumah sakit di rumah sakit 5. Hasil pendidikan di rumah sakit 6. Kinerja (performance) staf (staf pengajar) yang terlibat dalam pendidikan di rumah sakit

Nilai: 0

Kriteria: Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan.

Rumah sakit tersebut

Rumah Sakit tersebut

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh staf pengajar dan peserta didik mengetahui dan memahami Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi

mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi. mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Pendidikan.

S7 P3

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian yang mencakup: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Organisasi Penelitian di rumah sakit Materi Penelitian di rumah sakit Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan Penelitian di rumah sakit Sarana Penelitian di rumah sakit di rumah sakit Hasil Penelitian di rumah sakit Kinerja (performance) staf yang terlibat dalam Penelitian di rumah sakit

Nilai: 0

Kriteria: Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian.

Rumah sakit tersebut

Rumah Sakit tersebut

Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh staf terkait mengetahui dan memahami Program tersebut.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi

mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian secara tertulis, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi. mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

Penelitian.

Standar 8. Tatakelola dan administrasi di Rumah Sakit S8 P1

Rumah Sakit tersebut mempunyai struktur organisasi yang telah disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi dan ada penjelasan secara tertulis akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secara tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unit secara tertulis, mencakup seluruh 3 bidang di atas, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab stiap unit secara tertulis untuk ketiga bidang di atas dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit.

Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secara

tertulis untuk ketiga bidang di atas, telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit, serta seluruh staf mengetahui dan memahami akan hal tersebut. 5

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan mempunyai struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab untuk ketiga bidang di atas, serta ada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

S8 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mempunyai Panduan Pengambilan Keputusan.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan Panduan Pengambilan Keputusan, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan Panduan Pengambilan Keputusan, sudah mencakup seluruh ketiga bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian akan tetapi belum/ tidak disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan Panduan Pengambilan Keputusan sudak lengkap, serta telah disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi telah diketahui dan difahami oleh seluruh staf pengajar di institusi tersebut sebagai Hospital Bylaws.

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan Panduan Pengambilan Keputusan dan ada bukti tertulis rencana tindak lanjut.

S8 P3

Rumah Sakit tersebut memberikan umpan balik ( feedback) secara tertulis dan rutin mengenai: 1. Pelayanan di rumah sakit akan: i. pengaduan pasien/keluarga/ penyandang dana. ii. rujukan pasien 2. Pendidikan di rumah sakit: mengenai perkembangan pencapaian peserta didik kepada peserta didik, atasan peserta didik, pengirim maupun penyandang dana peserta didik tersebut. 3. Penelitian di rumah sakit: mengenai perkemabangan penelitian yang dilakukan kepada pemilik rumah sakit dan pihak penyandang dana penelitian. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai kebijakan tentang umpan balik (feedback) secara tertulis dan rutin.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang umpan balik ( feedback) secara tertulis dan rutin, akan tetapi. belum/tidak mempunyai format umpan balik ( feedback).

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang umpan balik (feedback) dan formatnya tersebut secara tertulis, akan tetapi akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang umpan balik ( feedback), formatnya secara tertulis dan mencakup seluruh bidang akan tetapi belum/tidak dilaksanakan secara teratur.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang umpan balik (feedback), formatnya secara tertulis, mencakup seluruh bidang dan telah dilaksanakan

secara teratur. 5

Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan mekanisme umpan balik (feed back ) tersebut dan ada rencana tindak lanjutnya.

Standar 9. Program Peningkatan Mutu ( Quality Improvement) S9 P1

Rumah Sakit tersebut melaksanakan pertemuan rutin tingkat unit dan institusi yang terjadwal mengenai perkembangan pencapaian (pelayanan, pendidikan dan penelitian) rumah sakit, peserta didik dan sarana serta proses yang dilaksanakan di institusi tersebut. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit dan institusi.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit dan institusi, akan tetapi belum/tidak ada jadwal yang teratur.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada jadwal yang teratur tentang pertemuan rutin tersebut, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada jadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuan rutin tersebut akan tetapi realisasi pelaksanaan tersebut kurang dari 80%.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada jadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuan rutin tersebut serta realisasi pelaksanaan lebih dari 80%.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan evaluasi/revisi mengenai kebijakan pertemuan rutin tersebut, serta ada rencana tindak lanjut.

S9 P2

Rumah Sakit tersebut mempunyai program upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi. Nilai:

Kriteria:

Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai kebijakan tentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi.

Rumah Sakit IPDS tersebut mempunyai kebijakan tentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi akan tetapi belum/tidak Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu tentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu dan realisasi pelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi kurang dari 80% serta telah melaksanakan evaluasi/audit lebih dari 50%.

Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu dan realisasi pelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun institusi lebih dari 80% serta telah melaksanakan evaluasi/audit lebih dari 80%.

Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan evaluasi/audit/ revisi secara teratur dan ada tindak lanjutnya.

PENILAIAN KRITERIA:

Standar 1 Standar 2 Standar 3 Standar 4 Standar 5 Standar 6 Standar 7 Standar 8 Standar 9

Legalitas VMOT Program Penilaian SDM Sarana Monev Kelola CQI

Bobot 40 40 80 500 100 90 50 50 50 1 000

Nilai Jumlah Nilai/26 x 40 = ............... Jumlah Nilai/10 x 40 = ............... Jumlah Nilai/55 x 80 = ............... Jumlah Nilai/125 x 500 = ............ Jumlah Nilai/35 x 100 = .............. Jumlah Nilai/40 x 90 = ............... Jumlah Nilai/15 x 50 = ............... Jumlah Nilai/15 x 50 = ............... Jumlah Nilai/10 x 50 = ...............

Jumlah Nilai

= ..............

Klasifikasi Rumah Sakit: Jumlah Nilai/ 1 000 x 100% = .......%

Klasifikasi Akreditasi:  World Class  Utama  Madya  Pratama  Tidak Lulus

Nilai Komponen Bidang: Pelayanan Pendidikan > 85 % > 85 % 81 – 85 % 81 – 85 % 76 – 80 % 76 – 80 % 71 – 75 % 71 – 75 % ≤70 % ≤70 %

Penelitian > 85 % 81 – 85 % 76 – 80 % 71 – 75 % ≤70 %

100