O modelo biomédico: saúde e doença Conceitos de doença e as implicações nas práticas em saúde
Doença/Problema(s)
1. Enfoque ou divisão: para agir é preciso localizar
A doença: Conceitos e Teorias
O conceito mágico O conceito religioso: transgressão e castigo A teoria microbiana
A teoria ontológica da doença: a doença atinge o homem, “entra e sai dele como por uma porta.”
Doença/Problema(s)
1. Enfoque: para agir é preciso localizar 2. Síntese
A doença: Conceitos e Teorias
A medicina hipocrática: vis medicatrix naturae
A teoria dinâmica da doença: A doença “está em todo o homem e é toda dele.”
Vou discutir a doença chamada ‘sagrada’. Em minha opinião, não é mais divina ou sagrada que outras doenças, mas tem uma causa natural e sua suposta origem divina se deve à inexperiência do homem e à sua admiração ante seu caráter peculiar.
Hipócrates, 450 a.C.
Doença/Problema(s) Abordagens: 1. 2. 3. 4.
Enfoque: para agir é preciso localizar Divisão em blocos ou em detalhe? Síntese Intervenção: conhecimento e técnica
A doença: Conceitos e Teorias
“O pensamento médico oscila, até hoje, entre essas duas formas de otimismo, encontrando, de cada vez, para uma ou outra atitude, alguma boa razão numa patogenia recentemente elucidada.” Georges Canguilhem, 1943
A experiência da doença
“A doença difere da saúde, o patológico do normal.”
VALOR teorias médicas e subjetividade
O anacronismo da noção de vida na Idade Clássica
“De todas, a mais importante é evidentemente a de vida. Pretende-se fazer histórias da biologia no século XVIII; mas não se tem em conta que a biologia não existia e que a repartição do saber que nos é familiar há mais de 150 anos não pode valer para um período anterior. E que, se a biologia era desconhecida, o era por uma razão bem simples: é que a própria vida não existia. Existiam apenas seres vivos e que apareciam através de um crivo do saber constituído pela história natural.”
Michel Foucault, 1967
A hist贸ria natural
ESTRUTURA
LINGUAGEM: o vis铆vel descrito
A história natural • O caráter é a designação do visível transcrito na linguagem. • A análise e descrição são feitas conforme as semelhanças e diferenças. • A continuidade garante que a natureza se repita e que a estrutura possa tornar-se caráter. • A imbricação dos seres na natureza torna necessária uma ciência capaz de ordenar os seres. Essa imbricação é o resultado de uma série cronológica de acontecimentos desenrolada no espaço real do mundo.
Na décima edição do “Sistema da Natureza”, em 1758, Linneu dá início à moderna técnica de classificação biológica, incluindo a nomenclatura binária – as bases de um sistema de classificação para o reino animal – criando as categorias de ordem, gênero e espécie.
Caráter
Magnoliopsida
Liliopsida
Cotilédones
Normalmente 2
Normalmente 1
Folhas
Freqüentemente venação reticulada
Freqüentemente venação paralela
Bainhas vasculares primárias
Arranjo em anéis
Freqüentemente dispersas
Pólen
Vários tipos
Monossulcados
Partes florais
Freqüentemente em 4 ou 5 Usualmente séries de 3
Sistema radicular
Elementos primário e adventicio
Adventítcio somente
Flor gamopÊtala, pentâmera e actinomorfa 1
Flor gamopÊtala, pentâmera e actinomorfa 2
Flor gamopÊtala, pentâmera e actinomorfa 3
A história natural
• A história natural supõe dois conjuntos: 1. A série contínua dos seres, a continuidade taxonômica; 2. A descontinuidade da série de acontecimentos que se desenha na linha do tempo. A natureza se aloja inteira entre a superfície da taxonomia e a linha das revoluções.
A história natural
Até o fim do século XVIII, a vida não existe. Apenas existem seres vivos. Se se pode falar da vida, é somente como de um caráter na universal distribuição dos seres. (...) O naturalista é o homem do visível estruturado e da denominação característica. Não da vida.
M. Foucault
Cuvier libertou de sua função taxonômica a subordinação dos caracteres para fazê-la entrar nos diversos planos de organização dos seres vivos.
Clássicos
Cuvier
O órgão se definia por sua estrutura e por sua função
Submissão da disposição do órgão à soberania da função
Variáveis morfológicas
Grandes unidades funcionais
Vida
• A invisibilidade da função independe da identidade visível. A biologia e o órgão: coexistência: os órgãos de um animal formam um sistema único cujas partes agem e reagem umas sobre as utras
hierarquia interna dependência plano de organização
As funções se ajustam, se ordenam umas às outras conforme sua importância. Há funções essenciais.
Vida
A partir de Cuvier, é a vida, no que tem de não perceptível, de puramente funcional, que funda a possibilidade exterior de uma classificação. Não há mais, sobre a grande superfície da ordem, a classe daquilo que pode viver, mas sim, vindo da profundidade da vida, do que há de mais longínquo para o olhar, a possibilidade de classificar. M. Foucault
O nascimento da clínica
Objeto: a medicina moderna Ruptura: “o que muda é a própria noção de conhecimento” - o discurso médico não se refere às mesmas coisas nem utiliza a mesma linguagem
A medicina na época clássica • Classificação que segue a taxonomia da história natural: gêneros e espécies • Privilégio do olhar que percorre a superfície
ESSÊNCIA (SER) DA DOENÇA
A medicina classificatória séculos XVII e XVIII
• Definir uma doença é enumerar seus sintomas • O doente é um elemento acidental na doença • A natureza da doença não é definida por sua localização em determinado órgão • A doença é percebida em um plano e um instante – o quadro
A medicina classificatória séculos XVII e XVIII • As analogias definem as essências: a ordem das doenças é um decalque do mundo da vida (espécies naturais) • O papel da medicina consiste em neutralizar o doente e o médico para que a configuração da doença tome “forma concreta, livre, totalizada (...) em que o reconhecimento se abre por si mesmo à ordem das essências”.
A medicina classificatória séculos XVII e XVIII • O quadro é o espaço primário da doença • A doença aparece através do corpo, seu espaço secundário: o corpo é o suporte da doença • O tempo é uma constante da doença e não uma variável do corpo • Às variedades das doenças somam-se as variedades dos temperamentos. É preciso reconhecer as singularidades.
Uma mesma afecção espasmódica pode se mudar do baixo ventre, onde provocará dispepsias, ingurgitamentos viscerais e interrupção do fluxo menstrual, para o peito, com sufocamento, palpitações, sensação de bolo na garganta, acessos de tosse e, finalmente, ganhar a cabeça, provocando convulsões epilépticas, síncopes ou sono comatoso. Em sua forma visceral, o espasmo é encontrado nos sujeitos linfáticos; em sua forma cerebral, nos sangüíneos.
A medicina classificatória séculos XVII e XVIII
Espacialização terciária - a doença na sociedade: práticas culturais instituições O hospital, como a civilização, é um lugar artificial em que a doença, transplantada, corre o risco de perder seu aspecto essencial.
As epidemias Dá-se o nome de doenças epidêmicas a todas aquelas que atacam ao mesmo tempo, e com características imutáveis, grande número de pessoas.
O problema do contágio tem relativamente pouca importância – os MIASMAS Necessidade de vigilância, registro e regulamentação – fundação da Sociedade Real de Medicina (1776) Nova constituição do olhar médico.
O “novo” olhar médico • O questionamento das estruturas hospitalares • As redes múltiplas de vigilância “da moral e da saúde pública” • O direito de exercício e o ensino médico • A organização da clínica
A clínica do século XVIII • Estudo sucessivo e coletivo dos casos em um campo estruturado e organizado • No hospital o doente é sujeito de sua doença; na clínica, é um exemplo • A clínica visa à aprendizagem de uma prática
Questionamento do papel da clínica no tratamento dos doentes e no acúmulo de conhecimento sobre as doenças. Afirmação da necessidade de um novo olhar sobre a experiência “clínica”: Com que direito se podia transformar em objeto de observação um doente cuja pobreza obrigava a vir pedir assistência no hospital?
A clínica do século XIX 1. Não existe essência patológica para além dos sintomas: “Sua coleção forma o que se chama doença.” 1. O sintoma torna-se signo sob o olhar do médico
Desaparece a divisão entre a essência da doença, seus sintomas e seus signos. Muda a relação entre olhar e linguagem.
A anátomo-clínica • Morgagni (1760) – o princípio diretor da nosologia era a localização anatômica • Bichat (1827) – Tratado das membranas – o espaço fundamental é definido pelos tecidos: Eles (os tecidos) são os elementos dos órgãos, mas os atravessam, aparentam e, acima deles, constituem vastos sistemas em que o corpo humano deverá encontrar as formas concretas da sua unidade. PRINCÍPIO DE ISOMORFISMO DOS TECIDOS
A anátomo-clínica • Os fenômenos da doença estão relacionados aos tecidos e a nosografia passa a fundar-se na afecção dos órgãos.
A presença de tecidos da mesma textura através do organismo, permite ler, de doença em doença, semelhanças e parentescos inscritos na configuração profunda do corpo. ANÁLISE REAL POR SUPERFÍCIES PERCEPTÍVEIS
A anátomo-clínica Läennec (1884):
“A anatomia-patológica é uma ciência que tem por objetivo o conhecimento das alterações visíveis que o estado de doença produz nos órgãos do corpo humano. A abertura dos cadáveres é o meio de adquirir este conhecimento; mas para que ela adquira uma utilidade direta é preciso acrescentar-lhe a observação dos sintomas ou das alterações de funções que coincidem com cada espécie de alterações de órgãos.” A doença é o próprio corpo tornando-se doente.
O bio-poder Uma das grandes novidades nas técnicas de poder, no século XVIII, foi o surgimento da ‘população’, como problema econômico e político: população riqueza, população mão-deobra ou capacidade de trabalho. ...É a primeira vez em que,
pelo menos de maneira constante, uma sociedade afirma que seu futuro e sua fortuna estão ligados não somente ao número e à virtude dos cidadãos, não apenas às regras de casamentos e à organização familiar, mas à maneira como cada um usa seu sexo. Michel Foucault, História da sexualidade 1
Arnaldo Antunes, 2002
O discurso do vivente: a fisiologia
O objeto da fisiologia Ê dotado de constância relativa, uma vez que admitimos a possibilidade da vida ultrapassar constantes biológicas convencionalmente consideradas como normas.
A fisiologia e a patologia O pensamento médico – científico - deve proporcionar conhecimentos causais mas não está isento de julgamentos de valor. (...) As leis da física e da química não variam segundo a saúde e a doença. No entanto, se admitirmos, do ponto de vista biológico, que a vida não faz diferença entre esses estados, estaremos nos condenando a não poder nem mesmo distinguir um alimento de um excremento. O que distingue um alimento de um excremento não é uma realidade físicoquímica, e sim um valor biológico. Canguilhem, O normal e o patológico
Sem os conceitos de normal e patológico o pensamento e a atividade do médico são incompreensíveis. Georges Canguilhem
• A relatividade do conceito de normal • As normas vitais • A normatividade
O normal Definições: • O que é conforme à regra, regular. • O que se encontra na maior parte dos casos. • A média de uma característica mensurável.
A normatividade biológica
A vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível, ... a vida é posição inconsciente de valor ... a vida é, de fato, uma atividade normativa.
G. Canguilhem
A anomalia e o anormal Anomalia – desigualdade, aspereza An-omalos – o que é desigual, rugoso, irregular A anomalia é um fato biológico... Não existem formações orgânicas que não estejam submetidas a leis.
• A saúde é o bem orgânico. • A anomalia é variação, diversidade, um tipo normativo de vida. • O anormal pode ser definido pela frequência estatística relativa. • A doença é um estado contra o qual é preciso lutar para poder continuar a viver.
Malformação congênita é uma condição presente ao nascimento onde a hereditariedade não pode ser imediatamente excluída e não está necessariamente causando a anomalia que se apresenta. Pode ser definida portanto como qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que determine uma anomalia morfológica estrutural presente no nascimento por causa genética , ambiental ou mista. OPAS, 1984
Existem centenas de tipos de malformações congênitas algumas extremamente raras quando analisadas em conjunto correspondem aproximadamente a um em cada 10 nascimentos segundo dados do ECLAMC e CDC.
http://www.biologia.ufrj.br/sociedades/eclamc
740. a 742. Anencefalia e outras malformações do sistema nervoso; 743. Anomalias congênitas do olho; 744. Anomalias congênitas do ouvido face e pescoço; 745. a 747. Anomalias congênitas do aparelho cardíaco e circulatório; 748. Anomalias congênitas do aparelho respiratório; 749. Fissura da abóbada palatina e lábio leporino; 750. a 751. Outras anomalias congênitas do aparelho digestivo; 752. Anomalias congênitas dos órgãos genitais; 753. Anomalias congênitas do aparelho urinário; 754. a 756. Anomalias e deformidades osteo-musculares. 757 Anomalias congênitas do tegumento CID 9 - OMS
Abigail e Britanny Hensel , gĂŞmeas dicĂŠfalas
Anomalia É próprio da anomalia ser constitucional, congênita, mesmo se aparece após o nascimento... O portador de uma anomalia não pode, portanto, ser comparado a si mesmo... A anomalia pode transformar-se em doença mas não é, por si mesma, doença. Georges Canguilhem
A doença
O próprio da doença é vir interromper o curso de algo, é ser verdadeiramente crítica. ... A pessoa é doente não apenas em relação aos outros, mas em relação a si mesma. Georges Canguilhem
Dessa sobrevivência do passado resulta a impossibilidade de uma consciência passar duas vezes pelo mesmo estado. Por mais que as circunstâncias sejam as mesmas, não é mais sobre a mesma pessoa que agem, uma vez que a tomam em um novo momento de sua história. Henri Bergson, A evolução criadora
Anormalidade Um ser vivo é normal num determinado meio na medida em que ele é a solução morfológica e funcional encontrada pela vida para responder a todas as exigências do meio.
Georges Canguilhem
Patologia e norma
O patológico não é a ausência de norma biológica, é uma norma diferente, mas comparativamente repelida pela vida.
Georges Canguilhem
Média, norma e normalidade • A média como sinal de uma regularidade ontológica – “lei natural” • A média e os desvios exprimem frequências estatísticas. Na espécie humana os fenômenos vitais são simultaneamente sociais e biológicos.
Cada vez mais , a idéia de saúde ou de normalidade deixa de se apresentar como a idéia de conformidade a um ideal externo. Georges Canguilhem
Considerar os valores médios das constantes fisiológicas humanas como a expressão de normas coletivas de vida seria apenas dizer que a espécie humana, inventando gêneros de vida inventa, ao mesmo tempo, modos de ser fisiológicos ... Os meios oferecem ao homem apenas virtualidades de utilização técnica e de atividade coletiva. É a escolha que decide tudo ... O meio do ser vivo é também obra do ser vivo que se furta ou se oferece a certas influências. Georges Canguilhem
Foto: Sebastião Salgado, in: Êxodos
Esse universo, doravante sem dono, não lhe parece estéril nem fútil. Cada grão dessa pedra, cada fragmento mineral dessa montanha cheia de noite forma por si só um mundo. A própria luta para chegar ao cume basta para encher o coração de um homem. É preciso imaginar Sísifo feliz. Albert Camus, 1942
Foto: Sebastião Salgado