Rev síndrome 3 2014 by felipe espino

Editores en Jefe Julio Acosta (Venezuela) Manuel Velasco (Venezuela)

Editores

Editor Ejecutivo Luis Alejandro Rodríguez (Venezuela) Editores Asociados Carlos Feldstein (USA) Celso Amodeo (Brazil) Giuseppe Crippa (Italia) Luis Alcocer (México) Zafar Israili (USA)

Sumario

Volumen 4, Nº 3, 2014

Comité Editorial Anselmo Palacios (Venezuela) Carlos Ferrario (USA) Douglas Urbina (Venezuela) Henry Parada (Venezuela) Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Efraín Sukerman (Venezuela) Elsy de Roa (Venezuela) Freddy Contreras (Venezuela) Iván Soltero (Venezuela) José Bognano (Venezuela) José R. Gómez Mancebo (Venezuela) Juan Colan (Venezuela) Luis Brunetti (Venezuela) Luis Chacín (Venezuela) Luis Juncos (Argentina)

Luis López Gómez (Venezuela) Luis Magaldi (Venezuela) María Cristina de Blanco (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Mary Lares (Venezuela) Melchor Álvarez De Mont (España) Nelson Simonovis (Venezuela) Oswaldo Obregón (Venezuela) Patricio López Jaramillo (Colombia) Pedro Monsalve (Venezuela) Peter Bolli (Canadá) Rita Pizzi (venezuela) Tomás Sanabria (Venezuela) Valmore Bermúdez (Venezuela) Yubisaly López (Venezuela)

Comportamiento epidemiológico del síndrome metabólico y sus componentes durante la postmenopausia Epidemiologic behavior of Metabolic Syndrome and its components during post menopause Viviana Veintimilla Cruz, Valmore Bermúdez, Joselyn Rojas.

Utilidad clínica de la insulina estimulada en pacientes con sobrepeso y obesidad Clinical usefulness of post-load insulin in overweight and obese patients Julio Urresta Ayala, Cecilia Urresta Avila, Julio Urresta Avila, Joselyn Rojas, Valmore Bermúdez.

Prevalencia de prediabetes en pacientes con sobrepeso y obesidad atendidos en ambulatorios tipo II del municipio Sucre, estado Miranda Prevalence of Prediabetes in overweight and obese patients who are seen in Type II Outpatient Clinics in the Sucre Municipality, Miranda State Adriana I Angulo, María E. Moliné, Rossimar González, Karina A Cedeño, Roberto J. Añez, Juan J. Salazar, Joselyn Rojas, Valmore Bermúdez.

COPYRIGHT Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito de los editores. Volumen 4, Nº 3, 2014 Depósito Legal: pp201102DC3672 ISSN: 2244-7261 www.revistasindrome.com E-mail: slsindrome@gmail.com Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871/0212-565.1079/ Cel. 0414-1361811 manuel.veloscom@gmail.com / veloscom@cantv.net Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-3634540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68 E-mail: mayraespino@gmail.com

Instrucciones a los Autores ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL La revista Síndrome Cardiometabólico es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en toda el área del Sistema Cardiovascular y Metabólico, la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: ELSEVIER DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. Después de haber recibido el trabajo enviaremos un correo electrónico como acuse de recibo. Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Síndrome Cardiometabólico, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern. Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, como es el caso de la Convención de Helsinki. En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. La página del título deberá contener: - Título del artículo inglés y español, conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta, lugar y país actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio.

Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. Para el envío - Envíe un original inédito y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del E-mail: slsindrome@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. - Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. - Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista. - Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. - La revista Síndrome Cardiometabólico, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. - Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista. Referencias - Las referencias serán individualizadas por números arábicos, ordenados según su aparición en el texto. La lista de referencias llevará por título “Referencias” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto. Para su elaboración usar el sistema Internacional. - Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Ann lntern Med. 2006; 126(36): 1-47, www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. Las mismas aparecerán al final del artículo y deberán ajustarse al siguiente formato: Libros: Apellido, Iníciales del nombre. (Año de publicación). Título en letra cursiva. Ciudad: Editorial. Cheek, D.A. (1992). Thinking constructively about Science, Technology, and Society education. New York: State University of New York Press. Capítulos de libros: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del capítulo. En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico. Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de slsindrome@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Síndrome Cardiometabólico. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

Comportamiento epidemiológico

del síndrome metabólico y sus componentes durante la postmenopausia Epidemiologic behavior of Metabolic Syndrome and its components during post menopause Viviana Veintimilla Cruz1,2, Valmore Bermúdez MD,MPH,MgS,PhD3, Joselyn Rojas, MD,MgS3 1 Cursante del Máster en Endocrinología Avanzada. Universidad de Alcalá, Madrid, España. Director: Dr. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2 Centro médico Ecuasanitas Urdesa, Guayaquil-Ecuador 3 Universidad de Zulia, Facultad de Medicina, Centro de Investigaciones Endócrino-metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Aceptado: 02/08/2014

Introducción: El presente estudio tiene como objetivos realizar el análisis de la prevalencia del SM en post menopausia, detectar componentes de diagnóstico más comunes y asociación con factores ambientales. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal. Se incluyeron, mediante un muestreo aleatorio simple, un total de 123 pacientes, correspondientes a mujeres entre 46 y 79 años, en etapa post menopaúsica con un año mínimo de amenorrea. Las pacientes fueron clasificadas para síndrome metabólico de acuerdo al consenso de criterios de IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAS/IASO2009. Se utilizó parámetros antropométricos, medición de perímetro abdominal, toma de presión arterial, muestra sanguínea para glucosa y perfil lipídico. Resultados: La prevalencia del SM fue del 52%. Se observó un aumento en la aparición de criterios de diagnóstico para SM conforme la edad iba en aumento (p<0.05). Dentro de los componentes de diagnóstico para síndrome metabólico el perímetro abdominal elevado presentó la más alta prevalencia tanto en el grupo con SM (92%). Se observó que la frecuencia más alta de SM se encontró entre 61-65 años de edad, y que se asoció a consumo de alimentos con azúcar (<0.001), consumo de frutas/verduras 2-3 veces por semana (<0.001), y preferencia por alimentos altos en grasas saturadas (<0.001). Conclusiones: Se concluye que las condiciones para el síndrome metabólico en post menopausia se dan principalmente por el envejecimiento ya que conlleva hábitos sedentarios. El aumento de perímetro abdominal es el criterio de síndrome metabólico que se presenta precozmente. Palabras claves: ndrome metabólico, Hipertriacilgliceridemia, hiperglicemia, hipertensión arterial, obesidad central.

ABSTRACT Introduction: This study aims to describe the prevalence of MS in postmenopausal women, evaluating MS components and environmental factors associated. Materials and Methods: This was a cross-sectional study, which selected a total of 123 patients, between 4679 years of age, which were in the post menopausal stage, with at least 1 year without menses. Patients were classified according to metabolic syndrome consensus criteria IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAS/IASO-2009. Anthropometric parameters, measuring waist circumference, blood pressure measurements, blood samples for glucose and lipid profile were taken and used. Results: The prevalence of MS was 52%. An increase in the occurrence of diagnostic criteria according SM was increasing age (p <0.05) was observed. Among the components of metabolic syndrome diagnosis for high waist circumference had the highest prevalence in both the MS group (92%). A higher frequency of MS was seen in the age group 61-65 years old, and it was associated with high consumption of sugared foods (<0.001), low ingestion of fruits and vegetables ((<0.001), and preference for saturated fat-rich foods (<0.001). Conclusions: We conclude that the conditions for the metabolic syndrome in postmenopausal aging occur mainly because it involves sedentary habits. Increased waist circumference is the criteria for metabolic syndrome that occurs early Keys words: Metabolic syndrome, hypertriglyceridemia, hyperglycemia, hypertension, central obesity.

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

RESUMEN

Síndrome Cardiometabólico

Recibido: 28/06/2014

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en los países occidentales. Teniendo en cuenta que en nuestro país, según estadísticas INEC, el primer lugar de mortalidad femenina es la Diabetes y el segundo lugar lo ocupan las enfermedades hipertensivas con un porcentaje de 7,66% superior al 6,55% del sexo masculino1. Las mujeres tienden a desarrollar la enfermedad unos 10 años después que los hombres, con un marcado incremento a través de los años de la menopausia2.

INTRODUCCIÓN

La menopausia es el período en que tiene lugar el cese permanente de la menstruación tras la desaparición de la actividad ovárica3. La deficiencia estrogénica, luego de presentarse la menopausia puede directamente pero no de manera conclusiva, relacionarse con el incremento en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) entre mujeres, lo que hace que alcance tasas similares e incluso superiores que las presentadas en hombres4. Durante la transición menopáusica surgen características relacionadas con el síndrome metabólico (SM), las cuales incrementan el riesgo cardiovascular5. Lo que sugiere que los cambios proaterogénicos en los perfiles de lípidos y apolipoproteínas parecen estar específicamente relacionados con el envejecimiento del ovario6, lo que ha sido tema de debate durante muchos años. Esta etapa también se asocia con aumento significativo de peso (de 2 a 2,5 kg en promedio) por encima de los tres años7, lo cual no es muy diferente al de las mujeres pre menopáusicas de edad similar7. Al mismo tiempo, hay aumento de la adiposidad abdominal y disminución en el gasto de energía8, lo que justificaría el mayor riesgo de síndrome metabólico y aumento en el colesterol y los triacilglicéridos8. Todo este conjunto de alteraciones favorecen el desarrollo de síndrome metabólico, que en síntesis corresponde a un conjunto de factores de riesgo interrelacionados que conllevan al desarrollo de enfermedad cardiovascular y diabetes9. Por lo general, dicho estado involucra la presencia de hiperglicemia, obesidad abdominal, hipertriacilgliceridemia, bajos niveles de lipoproteínas de baja densidad e hipertensión arterial10. Un estudio epidemiológico ha puesto de relieve que un índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 en la población femenina menopáusica, aumenta 3 veces el riesgo de padecer diabetes tipo 2, casi 2 veces el de tener hipertensión arterial y 1,5 veces el de sufrir dislipidemia, principales factores de riesgo cardiovascular11. Estudios iraníes realizados con mujeres de diversas edades postulan que el estado post menopáusico constituye un factor de riesgo (OR) de 2,85 independiente para el desarrollo de síndrome metabólico12. Dicho riesgo aumenta en forma directamente proporcional al tiempo de evolución de tal estado y se extiende hasta los 14 años de su inicio presentando variaciones en cuanto a la intensidad de presentación de cada uno de los componentes de acuerdo al avance temporal de dicho estado13.

Un estudio realizado en nuestro país refiere que la prevalencia de SM en mujeres pos menopáusicas ecuato-

rianas es de (41.5%) lo cual supone un verdadero problema de salud pública de gran importancia14. Bajo estas condiciones y tomando en cuenta los riesgos cardiometabólicos que implica el SM en la post menopausia es meritorio ahondar en su estudio para poder implementar programas de asesoramiento dirigidos a la población en riesgo. El presente estudio tiene como objetivos realizar un análisis de la prevalencia, detectar los componentes de diagnóstico más comunes que conllevan a dicho síndrome y corroborar si los factores como los dietéticos y sedentarismo influyen en igual proporción a lo descrito en la literatura internacional.

MATERIALES Y MÉTODOS Selección de la muestra Se realizó un estudio observacional transversal entre Enero y Mayo del 2014, cuyo objetivo es establecer la prevalencia de síndrome metabólico en población post menopaúsica, así como identificar los componentes diagnósticos más comunes. Se incluyeron un total de 123 pacientes, entre mujeres entre 46 y 79 años, en etapa post menopaúsica, cuya menstruación estaba ausente cuando menos un año. Esta serie corresponde a la consulta externa de ginecología de un centro médico de atención primaria privado, ubicado en el área urbana de la ciudad de Guayaquil-Ecuador. Se excluyeron pacientes que no cumplan el rango de amenorrea y que no decidieran colaborar. Previo consentimiento informado se realizó historia clínica y examen físico, obteniéndose los siguientes datos: cédula de ciudadanía, edad, estado civil, nivel de instrucción, presencia de hipertensión y/o diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, dieta, nivel de sedentarismo, medidas antropométricas, datos de laboratorio. Presión arterial Para la medición de la presión arterial se utilizó el método auscultatorio, empleando estetoscopio y esfingomanómentro calibrados y adecuadamente validados. Hábitos psicobiológicos Para evaluar el nivel de sedentarismo se utilizó la definición del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta quienes incluyen bajo estas recomendaciones del panel a aquella persona que no acumule al menos treinta minutos de actividad física moderada cinco o más días a la semana, o no realice tres o más sesiones a la semana de actividad física intensa, con una duración mínima de treinta minutos cada una15. Se valoró el hábito de fumar con preguntas de sí fumaban o no, en caso de ser positivo se utilizaba el índice de Brinkman, el cual es obtenido multiplicando el número de cigarrillos diarios consumidos por el número de años que lleva con este hábito. Se considero las categorías de fumador pesado si resultaba un índice mayor o igual a 400, fumador actual si era menor de 400, y no fumador16. En cuanto al alcohol, la valoración se la realizó de acuerdo a la clasificación de Marconi (criterios basados en la cantidad y frecuencia de consumo). Se consideró abstinencia total al que nunca bebía, bebedor

Análisis de laboratorio La muestra sanguínea venosa fue tomada luego de doce horas de ayuno nocturno, luego fueron enviadas al laboratorio central. El laboratorio del centro médico utiliza un equipo automatizado MODULAC con técnica de fotocolorimetría. La determinación de los triglicéridos y glucosa fue realizada por métodos enzimáticos. El colesterol HDL fue determinado tras precipitación con ácido fosoftúngstico-cloruro de magnesio. Según el consenso de IDF/ NHLBI/AHA/WHF/IAS/IASO-2009, el diagnóstico de síndrome metabólico se basa en la presencia de al menos tres de los cinco criterios diagnósticos, los cuales son presión arterial sistólica mayor de 130 mmHg, presión arterial diastólica mayor de 85 mmHg o mantenerse en tratamiento farmacológico para hipertensión arterial, triglicéridos con niveles superiores a 150 mg/dl o mantenerse en tratamiento farmacológico para hipertriacilgliceridemia, niveles de HDL colesterol menor de 50 mg/dl, glicemia superior a 100 mg/dl o tratamiento farmacológico para hiperglicemia21. Análisis estadístico Se crea una base de datos, incorporando todas las variables ya mencionadas. El análisis fue realizado mediante el

Se incluyó un total de 123 pacientes en etapa post menopáusica cuyas edades fluctuaron entre 46 y 79 años. La media de las observaciones se registró entre los 56 y 60 años mostrando un valor de 57,4±8,3 años en el caso de pacientes sin SM mientras que entre el grupo con síndrome metabólico dicha media fue de 59,8±7,1 años (p>0,05). La prevalencia del SM fue del 52%. Se observó un aumento en la aparición de criterios de diagnóstico para SM conforme la edad iba en aumento (p<0.05) (Tabla 1). El 49,6% (n=61) tenía una educación de tercer nivel y, de ellas, el 8% (n=4) había culminado estudios de cuarto nivel. Solo el 34,4% (n=22) de las pacientes con síndrome metabólico había completado estudios universitarios a diferencia de lo observado en pacientes que no presentaban SM (59,3%, n=35) (p<0.05).

RESULTADOS

Comportamiento de los Componentes del SM Dentro de los componentes de diagnóstico para síndrome metabólico el perímetro abdominal elevado presentó la más alta prevalencia tanto en el grupo con SM (92%) como sin evidencia de SM (47,5%). Dentro de los cuatro criterios restantes el HDL-colesterol mantuvo el (79,70%) para SM y (33,9%) para diagnóstico negativo (Tabla 2). La media observada en los niveles de perímetro abdominal fue de 86,7±9,6 cm presentando una mayor proporción de casos con perímetro abdominal patológico (obesidad central) (n=87, 70,7%) y 36 mujeres (29,3%) con perímetro abdominal normal. No se observó asociación significativa con la edad (OR:13.06, IC95%:4.58-37.19; p>0,05).Se detectó niveles elevados de glucosa en el 35% (n=43) con una media de 104,9 ±39,9 mg/dl. El 18,6% de este grupo (n=8) tenía niveles compatibles con diabetes mellitus (>120mg/dl) mientras que el 81,4% restante (n=35) registró valores alterados de glicemia en ayuno que fluctuaban entre 101 y 120 mg/dl (OR:21.45, IC95%:6.91-66.56).Los niveles de triglicéridos, con una media de 148,3±94,2 mg/dl, presentaron niveles normales en 74 casos (60%) y en un 39,8% (n=49) se ubicaron por encima del valor límite (150 mg/dl) (OR: 7.64, IC95%:3.28-17.80). El nivel de HDL-colesterol mostró una media de 53,9±16mg/dl apenas por encima del valor considerado como normal (50mg/dl). Un total de 61 casos (49,6%) se ubicó en el rango compatible con riesgo moderado mientras que el 8% (n=10) llegó a regis-

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Antropometría La medición del perímetro abdominal fue realizada con el paciente de pie, usando la misma marca de cinta métrica, identificando un punto medio entre el último arco costal inferior y la espina iliaca anterior y superior, sin importar que pasara por el ombligo19. En el estudio se consideró como perímetro abdominal patológico valores mayores de 80 cm. La clasificación de la OMS para la obesidad se basa en la fórmula de índice de masa corporal [peso/ talla2] expresada en (kg/m2)23. La talla se obtuvo usando una varilla calibrada de un estadímetro marca TYCO con una altura de 2 m, con el paciente descalzo y su espalda hacia la pared. El peso se registró utilizando una balanza SECA® con el paciente el uso de ropa ligera y sin zapatos. Los sujetos se clasifican de acuerdo a lo siguiente: Bajo peso por debajo de 18,50 kg/m2, peso normal entre 18,50 - 24,99 kg/m2, Pre- obesidad entre 25,00 a 29,99 kg/m2, Clase I obeso entre 30,00 a 34,99 kg/m2, obeso Clase II entre 35,00 a 39,99 kg/m2, y la obesidad clase III más allá de 40,00 kg/m2.

paquete estadístico SPSS V20 SYSTAT. En primera instancia se efectuó un análisis univariado para cada rubro, presentando para las variables continuas la media, desviación estándar, mínima y máxima, Indice de Correlación y Odds Ratio (razón de ventaja). Se construyeron tablas de contingencia para la evaluación estadística. Para las variables categóricas se presentan frecuencias absolutas y relativas. Las variables continuas fueron sometidas a prueba de Kolmogorov-Smirnov con el fin de verificar su normalidad previa a la aplicación del test T de Student. Se realizaron estudios bivariados, utilizando la prueba de chi cuadrado y correlación de Pearson. El nivel de significación se estableció con un intervalo de confianza del 95%, para demostrar la asociación de las variables (p<0,05).

Síndrome Cardiometabólico

ocasional al que bebía menos de 20 ml de etanol o su equivalente no más de 5 veces al mes, bebedor moderado al que ingiere menos de 100 ml con una periodicidad no mayor de tres veces a la semana, bebedor excesivo persona que refiere beber una cantidad mayor o igual a 100 ml con periodicidad mayor de tres veces a la semana y bebedor patológico aquel bebedor de alcohol independiente de la cantidad y frecuencia que presenta regularmente signos de dependencia de alcohol ya sean físicos o psíquicos17. Con respecto a la dieta, se efectuó una encuesta de tendencia de consumo de alimentos de acuerdo a los métodos de evaluación dietéticas, valorando el grupo de alimentos que consumen, frecuencia y cantidad en la última semana18.

trar valores considerados como de alto riesgo (OR:7.65, IC95%:3.39-17.25). En un total de 40 casos (32,5%) se registró la presencia de Hipertensión Arterial la cual llegó a ser la comorbilidad más frecuente seguida por una asociación entre hipertensión y Diabetes mellitus tipo 2 observada en 8 casos (6,5%). Se registraron 5 casos de diabetes mellitus (4,1%) (OR:5.89, IC95%:2.65-13.08). El índice de masa corporal (IMC) presentó una media de 27,9±5,05 con un 30,9% (n=38) dentro de límites normales y un 35,8% (n=44) en niveles de sobrepeso. Un total de 27 pacientes (22%) presentaron niveles compatibles con obesidad leve, once (8,9%) registraron índices de obesidad moderada y tan solo 2 (1,6%) tuvieron obesidad severa. Fue notorio el incremento en la incidencia de SM conforme los niveles de IMC eran mayores (OR: 9.65, IC95%:3.78-24.63; p<0,05). Los criterios de diagnóstico para SM mostraron una elevación importante en los niveles registrados siendo estadísticamente significativa (Tabla 3). Sin embargo, en ninguno de estos parámetros se observó normalidad en la distribución de los datos. Hábitos Psicobiológicos Un 30,1% del total de casos (n=37) no realizaba ejercicio y tenía por hábito pasar más de dos horas frente al televisor diagnosticándose en un 78% de estos casos (n=29) síndrome metabólico mostrando una asociación estadísticamente significativa (OR: 5.28; IC95%:2.16-12.90; p<0,05). El 5,7% (n=7) fueron considerados como Fumadores mientras que los 116 casos restantes (94,3%)

se consideraron como No fumadores. De los 7 casos de fumadores 5 (71,4%) estuvieron dentro del grupo de pacientes con síndrome metabólico. Por otra parte, 8 pacientes (6,5%) revelaron mantener una ingesta de alcohol leve (4 veces o menos por mes) pero de ellos solo el 25% (n=2) estuvieron incluidos dentro del grupo con síndrome metabólico. Los 115 casos restantes (93,5%) no referían mantener como hábito el consumo de alcohol. Hábitos Alimenticios En lo referente al mantenimiento de hábitos dietéticos adecuados, un 7 a 11% de los pacientes refirió no consumir frutas, verduras o lácteos semidescremados al menos tres veces por día mostrándose en este grupo una incidencia de 78 a 85% de síndrome metabólico, asociación que no resultó significativa en cuanto al no consumo de lácteos (p>0.05). Por otra parte, el 24 a 28,5% de los pacientes refirió no consumir pescado al menos dos veces por semana y no controlar el consumo de alimentos con azúcar o altos en grasas saturadas y colesterol observándose dentro de este grupo un 70 a 82% de casos con síndrome metabólico (p<0,05) (Tabla 4). Terapia de Reposición Hormonal Solo un 6,5% (n=8) usó algún tipo de terapia de reposición hormonal mantenida, en el 62,5% de las observaciones, entre 1 y 3 años. Ninguna paciente con diabetes utilizó TRH y dos pacientes con hipertensión las utilizaban.

Tabla 1. Rangos de edad de la muestra * número de componentes presentes para diagnóstico de síndrome metabólico número de componentes presentes para diagnóstico de síndrome metabólico

Total

46 - 50

51 - 55

56 - 60

rangos de edad 61 - 65 de la muestra

66 - 70

71 - 75

76 - 80

123

Total

Spearman

p=0.017

Tabla 2. Prevalencia de los componentes de diagnóstico para síndrome metabólico Diagnóstico positivo

Diagnóstico negativo

N=64

N=59

N=123

HIPERTRIACILGLICERIDEMIA

60,90%

16,90%

39,80%

HDL-C BAJO

79,70%

33,90%

57,70%

GLUCOSA ELEVADA

60,90%

6,80%

34%

92%

47,50%

70%

56,20%

20,30%

39%

PERIMETRO ABDOMINAL ALTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tabla 3. Distribución estadística comparativa de los principales componentes de diagnóstico presentes en pacientes con síndrome metabólico Diagnóstico Positivo

Diagnóstico negativo

c2 (p)*

Media / DE

Asimetría

Media / DE

Asimetría

179,1 ± 110,4

3,476

114,8 ± 56,8

3,48

<0,001

HDL-C (mg/dL)

47,3 ± 13,5

1,34

61 ± 15,5

0,372

<0,001

GLICEMIA (mg/dL)

118,8 ± 50,9

2,955

89,7 ± 9,3

0,506

<0,001

91,5 ± 9,3

0,482

81,5 ± 6,9

0,832

<0,001

TRIACILGLICÉRIDOS (mg/L)

PERIMETRO ABDOMINAL (cm) * Chi Cuadrado

Tabla 4. Comportamiento de los hábitos alimenticios negativos en pacientes con síndrome metabólico NIEGA MANTENER EL HÁBITO (n)

CASOS CON SINDROME METABÓLICO (n)

c2 (p)*

Consumo de lacteos semi o descremados tres veces al día

7,30%

78%

0,10

Consumo de verduras y frutas dos a tres veces al día

11,40%

85%

<0.001

Consumo de pescado dos veces por semana

24,40%

70%

0,02

Consumo moderado de alimentos con azúcar

28,50%

82%

<0.001

Preferencia por alimentos altos en grasas saturadas y colesterol

25,20%

80%

<0.001

* Chi Cuadrado

El estudio SWAN proporciona evidencia concreta que sugiere que el aumento de la circunferencia de la cintura conduce a cambios en los esteroides sexuales y que los efectos fueron mayores por la circunferencia de la cintura que por el peso corporal23. Dentro de los resultados del trabajo los niveles de perímetro abdominal considerados como patológicos se presentaron en proporción importante a partir de los 45 años y fueron similares en ambos grupos, lo que nos demuestra que su incremento no se relaciona con edad avanzada (p>0,05). Este es el componente de riesgo más comúnmente observado en el SM e inclusive se lo puede detectar antes del inicio clínico del síndrome (OR:13.06, IC95%:4.58-37.19; p>0,05). Cabe mencionar que, los niveles de IMC (25,4±3,8 kg/ m2) y perímetro abdominal (81,5±6,9 cm) ya se encontraban con valores por encima del límite normal en el grupo de pacientes que no reunían la totalidad de criterios para considerar el desarrollo de síndrome metabólico. Al menos el 50% de las pacientes, no habían llegado al nivel de obesidad al momento de desarrollar la enfermedad pero

Dentro de los criterios de diagnóstico para síndrome metabólico el que presentó mayor prevalencia fue el perímetro abdominal elevado (92%) parámetro que mantuvo dicho comportamiento (47,5%) aún dentro del grupo sin evidencia de síndrome metabólico. En el Healthy Women Study (HWS) realizado en Estados Unidos, uno de los estudios más grandes con pacientes en Climaterio, se describe que después de aproximadamente 2 años y medio, las mujeres que tenían menopausia natural, y que no optaron por utilizar la terapia hormonal, tenían reducciones significativas en el colesterol HDL y aumento en el colesterol LDL en comparación con las mujeres que cursaban con premenopausia24. Dentro del grupo de pacientes de este estudio que dieron positivo para SM presentaron 79,70% con HDL bajo, 60,90% de hipertrigliceridemia seguido de hiperglicemia con un 60,9%. El HDL fue el segundo componente en alterarse en ambos grupos. Por otra parte, la Hipertensión ya sea sola o en conjunto con DM2 como parte de las comorbilidades, presentó una tendencia seis veces mayor a lo normal de presentarse en el grupo de pacientes con SM. Al considerar el efecto del ejercicio sobre los distintos niveles de perímetro abdominal se observó que el 86,4% de las pacientes sin síndrome metabólico (SM) realizaban ejercicio en forma regular (al menos tres veces por semana) mientras que en el grupo afecto apenas lo realizaba el 54,7%. La actividad preferida fue caminatas, seguida de bailoterapia.

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DISCUSIÓN

ya se encontraban dentro de un parámetro de sobrepeso que se acompañaba, en su mayoría, de un perímetro abdominal considerado como patológico (80 – 88 cm).

Síndrome Cardiometabólico

La prevalencia de síndrome metabólico en post menopausia constituye un verdadero problema de salud pública que aumenta con la edad4. En los Estados Unidos se estima que la padecen el 40-50% de las mujeres se encuentran en post menopausia22. Este porcentaje no está lejos de nuestra realidad puesto que en estudios previos y el actual oscilan alrededor del 42% al 52%, confirmando que conforme aumenta la edad aumenta los componentes de diagnóstico de SM (p<0,05).

En lo referente al aspecto dietético del grupo con síndrome metabólico, el 89% del total de pacientes, refería ingerir lácteos semidescremados o descremados tres veces al día, el 81,2% mantenía un consumo diario de al menos dos platos de verduras y tres de frutas y el 67,2% consumía pescado dos veces por semana. Sin embargo, la tendencia siempre se caracterizó por una mayor adherencia a este tipo de hábitos dietéticos conforme el perímetro abdominal pasaba de normal a niveles de obesidad. Esto se puede relacionar que a mayor educación las pacientes son más proclives a adherirse algún programa de salud. El 49,6% de las pacientes tenían educación de tercer nivel, lo cual podría estar relacionado con el acceso a centros de salud y al reconocimiento de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Ante este panorama, debemos estar atentos ante las manifestaciones que implica el SM y tratar a cada paciente de acuerdo a los criterios de diagnóstico que presente. Se debe aprovechar los controles ginecológicos para poder incentivar y orientar a las pacientes a mejorar sus hábitos dietéticos de acuerdo a sus necesidades fomentando la actividad física por lo menos 30 minutos tres veces por semana. Todas estas medidas preventivas serían muy útiles si fueran aplicadas en las pacientes desde su etapa reproductiva para así poder crear hábitos saludables. Se ha encontrado que los pacientes con síndrome metabólico tienen riesgo incrementado de eventos cardiovasculares y muerte, y que los pacientes con obesidad sin síndrome metabólico no están exentos de este aumento del riesgo, por la probable evolución a síndrome metabólico25. La importancia de identificar síndrome metabólico, o alguno de sus componentes más comunes, en las pacientes post menopáusicas radica en su potencialidad de predecir eventos coronarios futuros. Por otra parte, al realizar una pesquisa precoz de enfermedades crónico-degenerativas resultantes de dicho síndrome podremos disminuir la morbilidad y mejorar calidad de vida. El aumento de perímetro abdominal es el criterio de síndrome metabólico que se presenta precozmente, por lo que utilizar esta medición es una herramienta de gran ayuda para identificar pacientes con elevado riesgo cardiometabólico, en las que se deberían identificar otros factores de riesgo. Se concluye que las condiciones para el síndrome metabólico en post menopausia se dan principalmente por el envejecimiento ya que conlleva hábitos sedentarios y modificación del patrón del estilo de vida.

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Síndrome Cardiometabólico

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Obesidad y distribución de la grasa: resultado sobre la densidad mineral osea de mujeres post menopáusicas del Hospital Gineco – obstétrico Enrique C. Sotomayor, Ecuador Obesity and Fat distribution: results about bone mineral density in postmenopausal women from the Enrique C. Sotomayor Gynecobstetric Hospital, Ecuador. Andrea Tinoco Vergara, MD1,2, Juan Carlos Calderón, MD3, Michelle Torres Villacreses, MD4, Joselyn Rojas, MD, MgS5, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgS, PhD5 1 Cursante del Máster en Endocrinología Ginecológica y Reproducción. Universidad de Alcalá Henares Madrid España. Director: Dr. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2 Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. Guayaquil – Ecuador. Médico Tratante Hospitalización. 3 Médico Rural. Hospital “Manglaralto”. Ecuador 4 Médico General. 5 Centro de investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. Maracaibo, Zulia - Venezuela. Recibido: 20/01/2013

Aceptado: 23/03/2013

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre perímetro de cintura y relación cintura/cadera (como alternativa frente a obesidad central) sobre el contenido mineral óseo (determinado mediante DEXA) en mujeres post menopáusicas que acudieron a realizarse densitometría ósea en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor.

RESUMEN

Materiales y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y de corte transversal realizado a 137 mujeres con menopausia mayor a un año. Se realizó a todas ellas historia clínica y antropometría. Se empleó estadística descriptiva: media y desviación estándar para las variables cuantitativas continuas y frecuencia expresada en porcentaje para variables categóricas. Para evaluar la asociación entre la circunferencia de cintura, cadera, muslo, brazo e índice cintura/cadera con los resultados de DEXA empleamos ANOVA. Para evaluar la asociación entre las categorías del índice cintura/cadera y categorías de IMC con resultados de DEXA empleamos Chi cuadrado. El nivel de significancia estadística para todas las pruebas fue p<0.05. Para todo el análisis estadístico se empleó SPSS 21 para Windows.

Resultados: En total 137 mujeres con edad de menopausia mayor a un año participaron en el estudio. En DEXA de columna con ICC normal encontramos resultado normal en un 15.2% (n=7), osteopenia en 13.1% (n=8) y osteoporosis en 10.% (n=3). Con ICC elevado encon-

tramos resultado normal en 84.8% (n=39), osteopenia en 86.9% (n=53) y osteoporosis en 90%(n=27) con un valor de P de 0.805 que resultó no significativo. En DEXA de cadera con ICC normal encontramos resultado normal en 12.3% (n=9), osteopenia en 14.3% (n=8) y osteoporosis en 12.5% (n=1). Con ICC elevado encontramos densitometría normal en 87.7% (n=64), osteopenia en 85.7% (n=48) y osteoporosis en 87.5% (n=7), el valor de p fue 0.947 lo que resultó también no significativo. Pero, la asociación entre las categorías de IMC y la medición de DEXA fue significativa (p<0.05) en favor de la obesidad y sobrepeso. Adicionalmente la circunferencia de muslo estuvo asociada con un examen normal en DEXA en columna y DEXA de cadera (p<0.05) y la circunferencia de cadera con examen normal DEXA de cadera. Conclusiones: La medida de la circunferencia de muslo resultó positiva de examen normal de DEXA de cadera y columna al igual que la circunferencia de cadera con DEXA normal de cadera; sin embrago para establecer grasa visceral hacen falta exámenes complementarios como tomografía axial computarizada o resonancia magnética de región abdominal o el uso de impedanciometría bioeléctrica que permitan establecer una relación más clara entre obesidad específicamente visceral y densidad mineral ósea. Palabras Claves: Obesidad, densidad mineral ósea, osteoporosis, perímetro de cintura, relación cintura/cadera.

Introduction: The aim of this study is to evaluate the association between waist circumference and waist / hip ratio (as an alternative to central obesity) on bone mineral content (determined by DEXA) in women post menopausal who presented to bone densitometry tests performed on the Enrique C. Sotomayor Obstetrics and Gynecology Hospital.

La osteoporosis y la obesidad son problemas de salud de distribución mundial1. Ambas enfermedades se encuentran asociadas con una significativa tasa de morbimortalidad. Además, se sugiere que son resultado de la regulación anormal de un mismo precursor: células mesenquimatosas de la medula ósea amarilla2.

Materials and methods: This study is observational, descriptive and cross-sectional made to 137 women with 1 menopausal year. Descriptive statistics were used: Mean and standard deviation for continuous variables and frequency in percentage for categorical variables. To assess the association between waist circumference, hip, thigh, arm and waist / hip ratio with the results of DEXA, ANOVA was employ. To evaluate the association between categories of waist / hip ratio and BMI categories with DEXA results, Chi square index was employed. The level of statistical significance for all tests was p <0.05. For all statistical analysis, SPSS 21 for Windows was used.

La masa ósea del adulto alcanza su pico máximo aproximadamente a los 35 años3,4, cuando la síntesis de hueso y su reabsorción son prácticamente equivalentes4. A partir de los 40 años se observa una lenta reducción de la densidad mineral ósea en ambos sexos (0.3 a 0.5% al año)4,5. En la mujer la pérdida de hueso es más pronunciada durante los 3 a 4 años después de la menopausia, con un rango anual de 2,5% 3. Se han identificado varios factores de riesgo en relación a la osteoporosis, los más concordantes con la aparición de la enfermedad son las variables incluidas en la escala FRAX® de la OMS que incluyen: edad, sexo, peso, estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador activo, glucocorticoides, osteoporosis secundaria, alcohol 3 o más dosis al día y medida de la densidad mineral ósea6,7, ésta escala permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica en los siguientes 10 años.

Conclusion: The measurement of thigh circumference was positive normal DEXA examination of the hip and spine, the same with the hip circumference and DEXA hip. Furthermore, to establish visceral fat more studies are required such as axial computerized tomography, abdominal region magnetic resonance or the use of bioelectrical impedance in which it allows to establish a clearer relationship between specifically visceral obesity and bone mineral density. Keywords: Obesity, bone mineral density, osteoporosis, waist circumference, waist / hip ratio

Más recientemente profesores de la Universidad de Nottingham han establecido otro modelo de cálculo de riesgo de fractura a 5 ó 10 años, la escala QFRACTURE® 6 que incluye otros antecedentes médicos como: tabaquismo, artritis reumatoidea, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, asma, uso de antidepresivos tricíclicos, antecedentes de caídas y hepatopatías crónicas; y solo para mujeres: uso de terapia hormonal sustitutiva, clínica climatérica, mal absorción intestinal y otras endocrinopatías como: hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, tirotoxicosis6,8. Como elemento peculiar, ésta escala no usa la densidad mineral ósea para el cálculo estimado. Como se incluye en las 2 escalas, el índice de masa corporal (IMC) tiene una relación directamente proporcional a la densidad mineral ósea (DMO) y por tanto un bajo IMC es considerado perjudicial para la salud del hueso6,7,8,11. Sin embargo, hay cada vez más pruebas de que ciertos factores liberados a la circulación por la grasa periférica como ácidos grasos y adipoquinas, afectan a los osteoblastos reduciendo su función y supervivencia 1,9,10,11, esta “interacción local” se produce dentro de la médula ósea1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la obesidad como un índice de masa corporal (IMC) > 30 y sobrepeso como un IMC > o igual a 2512. La limitante de ésta definición es que no tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal, de ésta forma se estaría excluyendo a individuos que presentan peso normal o leve sobrepeso pero con distribución anormal de la grasa y que por tanto presenten elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y morbimortalidad. La obesidad central se refiere al incremento de la grasa abdominal, aunque algunos investigadores han señalado que también incluye

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Results: 137 women participated in the study. In DEXA column with normal ICC, the obtained results were: normal in 15.2% (n = 7), osteopenia in 13.1% (n = 8) and osteoporosis in 10% (n = 3). With high ICC, results were normal in 84.8% (n = 39), osteopenia in 86.9% (n = 53) and osteoporosis in 90% (n = 27) with a P value of 0.805 which was not significant. In normal hip DEXA ICC, results were normal in 12.3% (n = 9), osteopenia in 14.3% (n = 8) and osteoporosis in 12.5% (n = 1). With high ICC we found normal densitometry in 87.7% (n = 64), osteopenia in 85.7% (n = 48) and osteoporosis in 87.5% (n = 7), the p-value was 0.947 which was also not significant. But the association between BMI categories and DEXA measurements was significant (p <0.05) in favor of obesity and overweight. Additionally thigh circumference was associated with a normal examination in DEXA column and hip (p <0.05) and the hip circumference was associated with a normal examination in DEXA hip.

INTRODUCCIÓN

Síndrome Cardiometabólico

ABSTRACT

la disposición troncal o axial de la grasa, que incluye grasa visceral y subcutánea del abdomen, el tórax y los segmentos proximales de las extremidades superiores. Este exceso de grasa visceral parece ser la grasa metabólicamente más activa13. Algunos estudios sugieren que la obesidad abdominal es más relevante para la salud ósea; su incremento está asociado con incremento en el riesgo de morbilidad. La medición de la circunferencia de cintura puede ser empleado como alternativa de medición de obesidad abdominal14,15,16. En varios países la prevalencia de sobrepeso (incluyendo la obesidad) está por encima de 50% en adultos y 25% en niños. Estados Unidos y Reino Unidos son los países más afectados12. En el Ecuador las cifras no son alentadoras, así, en un estudio realizado en Cuenca se observó que las tasas de prevalencia de sobrepeso y obesidad y de obesidad abdominal en niños de 6 a 9 años fueron de 26,0 % y 10,6 % , respectivamente, resultados relacionados con la baja actividad física de los escolares17. Un estudio que incluyó 2829 estudiantes entre 12 y 18 años encontró que el 21,2 % de los adolescentes tenía sobrepeso: el 13,7% sobrepeso y el 7,5 % obesidad. Fue mayor el exceso de peso en la costa (24,7%) que en la Región Andina y fue más elevado en estudiantes que asisten a escuelas privadas (25,3 %) que en aquellos que asisten a escuelas públicas. Así también, el exceso de peso fue más frecuente en mujeres que en hombres, 21,5% versus 20,8%, respectivamente18. Con todo lo anteriormente expuesto, el motivo de este estudio fue evaluar la asociación entre perímetro de cintura y relación cintura/cadera (como alternativa frente a obesidad central) sobre el contenido mineral óseo (determinado mediante DEXA) en mujeres mayores de 40 años que acudieron a realizarse densitometría ósea del Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor. En el Ecuador no existe ningún reporte sobre la distribución de la grasa corporal en pacientes mayores de 40 años sometidos a densitometría ósea.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio fue de tipo observacional, descriptivo y de corte transversal. La muestra fué obtenida en el Departamento de Imágenes del Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor, con un total de 137 mujeres con menopausia mayor a un año que acudieron al hospital a realizarse Densitometría Ósea. Los criterios de inclusión fueron: Mujeres con menopausia mayor a un año a quienes se les realizó densitometría ósea en el Departamento de Imágenes del Hospital Gineco – obstétrico Enrique Sotomayor. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que estén utilizando terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, uso de cortico-esteroides por tiempo prolongado, pacientes en tratamiento para osteoporosis con cualquier terapia (bifosfonatos, alendronatos), pacientes con enfermedad renal y/o hepática diagnosticada, patología tiroidea, neoplasias de cualquier tipo, úlcera gástri-

ca, enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea, síndrome de Cushing o tirotoxicosis. No se excluyeron a aquellas mujeres con hipertensión arterial o diabetes mellitus compensada. A las pacientes se les pidió consentimiento informado para la obtención de los datos, posterior a lo cual se revisó su historia clínica para la extracción de los datos en un formulario. Definiciones Clínicas La menarquia se considera como la aparición de la primera menstruación y es indicativa de maduración sexual. Se consideró menarquia tardía cuando la primera menstruación ocurrió después de los 15 años19. La menopausia se definió como el cese permanente de la menstruación, tras un periodo de doce meses consecutivos de amenorrea, sin otra causa aparente patológica ni psicológica. La perimenopausia se estableció como el periodo de tiempo que precede a la última regla y los doce meses posteriores, caracterizada por menstruaciones irregulares y la aparición de síntomas climatéricos, y la posmenopausia se precisó para los años que siguen a la última regla20. En el estudio se consideró 2 grupos: perimenopausia y posmenopausia. Hábitos psicobiológicos El hábito de fumar y beber se indagó como se encuentra indicado en la escala QFRACTURE®. Para el cigarrillo, se clasificó a las pacientes en: no fumadoras, ex fumadoras, consumo de menos de 10 cigarrillos diarios, 10 a 19 cigarrillos diarios y 20 o más cigarrillos diarios, siendo la relación con el hábito de fumar directamente proporcional a la aparición de osteoporosis8. Según el consumo de alcohol se clasificó a las pacientes en si consumían menos de un vaso al día, 1 ó 2 vasos diarios, 3 a 6 vasos diarios, 7 a 9 vasos diarios y 9 o más vasos de alcohol al día8. El consumo de café se midió en tazas de café diarias, 1 taza, 2 tazas o más de 2 tazas diarias, conociendo que existe una asociación negativa entre el aumento del consumo de café (mayor de 300 mg o 2 tazas diarias) con DMO baja (De acuerdo al Departamento Nacional de Agricultura de EEUU, cada taza [172 g; 06 oz] contiene aproximadamente 103 mg de cafeína19. Los antecedentes familiares de osteoporosis también fueron considerados en la encuesta. Se consideró actividad física al ejercicio de 30 minutos de caminata de 3 a 5 veces por semana y como sedentarios a aquellas pacientes que no cumplían con esta meta21. Se indagó también en la encuesta el uso de suplementos de calcio, los más utilizados en nuestro medio son CALCIBON D® (1500 mg calcio + 2000 UI vitamina D) y OSTEOCARE® (800 mg calcio + 2000 UI vitamina D); se preguntó su tiempo de uso dividiéndose en 2 grupos, mujeres que toman suplementos de calcio por más de un año y aquellas que los consumen por 1 año o menos o son tomas irregulares. Evaluación Antropométrica El peso corporal se determinó mediante balanza y fué medido en kilogramos, la talla se obtuvo utilizando un tallímetro apropiado, sobre una superficie plana y la paciente descalzada, valorada en centímetros. Se calculó el Índice

Análisis Estadístico Para el presente estudio se empleó estadística descriptiva: media y desviación estándar para las variables cuantitativas continuas (edad, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, circunferencia de muslo, circunferencia de brazo, talla, peso) y frecuencia expresada en porcentaje para variables categóricas (índice cintura cadera alto o normal, edad mayor y menor de 60 años, antecedentes previos familiares de osteoporosis, meno-

RESULTADOS Características generales de la población En total 137 mujeres participaron en el estudio. El promedio de edad fue de 56.18 ± 8.37 años. El peso promedio fue de 67.90 ±14.01 Kg con una altura de 149.66 ±6.02 cm. La edad promedio en la cual se presentó la menarquia fue de 12.85 ± 1.45 años. La media en centímetros del perímetro de cintura fue de 92.63 ± 12.70 cm. La media de cadera fue de 104.45 ± 11.94 cm. En brazo la media en centímetros fue 31.99 ± 9.78 cm y en el muslo 52.39 ± 6.70 cm. En este conjunto de pacientes el IMC promedio fue de 30.84 ± 14.7 y su categoría predominante fue SOBREPESO en un 43.8% (n=60), seguido de OBESIDAD 41.6% (n=57), NORMOPESO en un 13.9% (n=19) y BAJO PESO en 0.7% (n=1). El perímetro de CINTURA > 88 cm estuvo presente en 67.2% (n=92) de las pacientes. La media de índice cintura/cadera fue de 0.89 ± 0.06. Mientras que el índice cintura/cadera > 0.8 cm se presentó en un 86.9% (n=119). En la valoración de DXA de cadera, 53.3% (n=73) presentaron un examen normal, 40.9% (n=56) mostraron osteopenia, y solamente 5.8% presentaron osteoporosis (n=8). En cambio en la valoración en columna 33.6% (n=46) tuvieron un examen normal, 44.5% (n=61) tenían osteopenia, el restante 21.9% (n=30) presentaron osteoporosis. Tabla 1. Características generales de la población en estudio

MEDIA

EDAD

56,18

8,37

PESO (KG)

67,90

14,01

TALLA (CM)

149,66

6,02

APF

,278

,45

EDAD MENARQUIA

12,85

1,45

CINTURA

92,63

12,70

CADERA

104,45

11,94

BRAZO

31,99

9,78

MUSLO

52,39

6,70

Fuente: Elaboración propia

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Densidad mineral ósea En 1988, DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry) fue aprobada por la FDA para su uso clínico, así como por otras entidades en 4 circunstancias: medición de densidad mineral ósea (BMD) en mujeres deficientes de estrógeno, pacientes con anormalidades vertebrales u osteopenia radiográfica, pacientes recibiendo terapia a largo plazo de glucocorticoides, y pacientes con hiperparatiroidismo asintomático primario22,24. En el presente estudio, se utilizó el densitómetro digital marca General Electric Modelo LUNAR PRODIGY ADVANCE 42734 SN 30378SGA año 2011. Para la valoración de la masa ósea (MO) se utilizó la escala de T score que se obtiene entre la valoración de la masa ósea individual comparándola con adultos jóvenes (entre 20 a 29 años del estudio NHANES III) y sanos del mismo sexo. En esta escala encontramos 4 parámetros: normal, osteopenia, osteoporosis y osteoporosis grave cuando se asocia a presencia de fractura26. Se establece como normal una desviación estándar mayor a -1 (DE), osteopenia con valores de -1 a -2.5 DE y osteoporosis con menos de -2.5 DE y osteoporosis grave cuando a éste valor se asocia la presencia de fractura. Las mediciones principales de DEXA fueron a nivel de columna vertebral lumbar y cadera (cuello de fémur), ya que son los sitios más propensos a la pérdida ósea y de mayor riesgo de fracturas osteoporóticas27.

pausia; actividad física, consumo de café – alcohol – cigarrillo, consumo de suplementos de calcio, comorbilidades, categorías de IMC, clasificación de DEXA. Para evaluar la asociación entre la circunferencia de cintura, cadera, muslo, brazo e índice cintura/cadera con las categorías normal, osteopenia y osteoporosis de la densidad mineral ósea, empleamos ANOVA. Para evaluar la asociación entre las categorías del índice cintura/cadera y categorías de IMC (normal, sobrepeso y obesidad) con las categorías de densidad mineral ósea se empleó Chi cuadrado. El nivel de significancia estadística empleado para todas las pruebas estadísticas fue p<0.05. Para todo el análisis estadístico se empleó SPSS 21 para Windows.

Síndrome Cardiometabólico

de Masa Corporal (IMC) mediante la relación entre peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura expresada en metros. Se aplicó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud para la categorización del grado obesidad12. La circunferencia de cintura se midió utilizando el protocolo del Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América: se localizó el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, con el paciente en posición de pie, y al final de una espiración normal. Se recomendó realizar al menos 2 mediciones las cuales fueron promediadas22. El valor que indicó obesidad abdominal fué un perímetro de cintura mayor a 88 cm. Si en una persona con exceso de peso el perímetro abdominal es menor que los valores mencionados se habla de obesidad periférica23. La circunferencia de cadera se midió a la altura de los trocánteres con la paciente de pie. El índice cintura/ cadera se obtuvo midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante, y el perímetro máximo de la cadera a nivel de los glúteos24. El valor que indicó obesidad abdominal fue una relación cintura/cadera de 0.80 cm25. La circunferencia de muslo se midió por debajo de los glúteos y la circunferencia del brazo se determinó en la parte central del mismo.

El porcentaje de Antecedentes Previos Familiares de Osteoporosis fue de 27.7% (n=38). La actividad física estuvo representada por un 38.00% (n=52). El consumo de café se presentó en un 65.7% (n=90) de las cuales 44.5% (n=61) consumían una sola taza de café al día. Hubo consumo de alcohol en un 2.2% (n=3, todas contestaron menos de un vaso al día, ya que lo hacían de forma esporádica). El hábito de fumar se encontró en un 5.8% (N=8). El consumo de suplementos de calcio se apreció en un 48.90% (n=67). Finalmente las co-morbilidades (diabetes e hipertensión) estuvieron presentes en 53.3%. Asociación entre índice cintura/cadera y dexa de columna lumbar Se puede evidenciar en DEXA de columna que si el ICC es normal encontramos densitometría normal en un 15.2% (n=7), osteopenia en un 13.1% (n=8) y osteoporosis en un 10 % (n=3). Con un ICC elevado encontramos densitometría normal en un 84.8% (n=46), osteopenia en un 86.9%(n=61) y osteoporosis en un 90%(n=30), un valor de P de 0.805 que resulta no significativo. Tabla 2. Asociación entre índice cintura/cadera y DEXA de columna INDICE CINTURA/CADERA NORMAL NORMAL DEXA OSTEOPENIA COLUMNA OSTEOPOROSIS

ALTO

Asociación entre índice cintura/cadera y dexa de cadera En cuanto a DEXA de cadera podemos observar que en el grupo de pacientes con ICC normal encontramos densitometría normal en un 12.3% (n=9), osteopenia en un 14.3% (n=8) y osteoporosis en un 12.5% (n=1). En pacientes con ICC elevado encontramos valores de densitometría normal en un 87.7% (n=64), osteopenia en un 85.7% (n=48) y osteoporosis en un 87.5% (n=8), el valor de p es 0.947 lo que resultó también no significativo. Tabla 3. Asociación entre índice cintura/cadera y DEXA de cadera INDICE CINTURA/CADERA NORMAL

NORMAL DEXA OTEOPENIA CADERA OSTEOPOROSIS

ALTO

Total

12,3%

87,7%

14,3%

85,7%

12,5%

87,5%

*Chi cuadrado: 0.947 ICC índice cintura /cadera

Gráfico 2. Asociación entre índice cintura/cadera y DEXA de cadera

Total

15,2%

84,8%

13,1%

86,9%

10,0%

90,0%

P:0.805 (NO SIGNIFICATIVO)

Gráfico 1. Asociación entre índice cintura/cadera y DEXA de columna

Relación entre índice de masa corporal (IMC) con DEXA de cadera Pero, la asociación entre las categorías de IMC y la medición de DEXA fue significativa (p<0.05) en favor de la obesidad y sobrepeso más frecuente en pacientes con resultado normal en la examinación de DEXA. Tabla 4. Relación Índice de masa corporal (IMC) con DEXA Cadera DEXA CADERA

IMC

66 P: 0.028

NORMAL

OSTEOPENIA

OSTEOPOROSIS

Total

BAJO

0,0%

100,0%

0,0%

NORMAL

31,6%

47,4%

21,1%

SOBREPESO

51,7%

43,3%

5,0%

OBESIDAD

63,2%

35,1%

1,8%

Asociación entre perímetros de cintura, cadera, muslo y brazo y dexa de cadera En cuanto a valores de DEXA de cadera se determinó también que la media de la circunferencia de muslo está asociada con un examen normal (p <0.01) al igual que la circunferencia de cadera, a mayor circunferencia el examen DEXA de cadera es normal (p 0.03).

Gráfico 3. Relación Índice de masa corporal (IMC) con DEXA cadera

Tabla 6. Asociación entre perímetros de cintura, cadera, muslo y brazo y DEXA de cadera

CINTURA

CADERA

BRAZO

Asociación entre perímetros de cintura, cadera, muslo y brazo y dexa de columna Adicionalmente se realizaron otras mediciones, y se determino que la diferencia de media de circunferencia de muslo esta asociada con un examen normal en DEXA de columna (p 0.017) lo cual resultó estadísticamente significativo, sin embargo en columna el valor de perímetro de cintura no tuvo significancia estadística (p< 0.05) Tabla 5. Asociación entre circunferencia de cintura, cadera, brazo, muslo e índice de cintura cadera en relación a DEXA de columna lumbar

Cadera

Brazo

Muslo

Indice Cintura/ Cadera

Media

93,58 10,148

OSTEOPENIA

91,76

14,87

OSTEOPOROSIS

92,95

11,71

Total

137

92,63

12,71

NORMAL

105,54 12,11

OSTEOPENIA

103,58 12,28

OSTEOPOROSIS

104,55 11,22

Total

137 104,45 11,94

NORMAL

32,97

10,35

OSTEOPENIA

32,38

10,98

OSTEOPOROSIS

29,70

5,11

Total

137

31,99

9,78

NORMAL

54,58

6,37

OSTEOPENIA

51,70

6,90

OSTEOPOROSIS

50,47

6,14

Total

137

52,39

6,70

NORMAL

0,88

,044

OSTEOPENIA

0,88

,081

OSTEOPOROSIS

0,89

,040

Total

137 0,89

,062

95,04

11,63

OSTEOPENIA

90,24

13,65

OSTEOPOROSIS

87,38

11,96

Total

137

92,63

12,71

NORMAL

106,77

12,25

OSTEOPENIA

102,38

11,12

OSTEOPOROSIS

97,75

10,61

Total

137

104,45

11,94

NORMAL

32,49

8,66

OSTEOPENIA

32,31

11,13

OSTEOPOROSIS

25,13

7,64

Total

137

31,99

9,78

NORMAL

54,19

6,25

OSTEOPENIA

51,17

6,22

OSTEOPOROSIS

44,56

7,09

Total

137

52,39

6,70

NORMAL

0,89

0,05

0,88

0,08

0,89

0,04

137

0,89

0,06

INDICE OSTEOPENIA CINTURA/ OSTEOPOROSIS CADERA Total

0,05

0,03

0,12

<0,01

0,48

0,759

0,704

0,336

0,017

0,830

La relación entre grasa y hueso es compleja1. Aunque es bien conocido que el IMC se asocia positivamente con la DMO en todas las edades, el efecto de la distribución de la grasa y sobre todo de la grasa visceral sobre la DMO sigue siendo controvertido1. Debido a la epidemia mundial de la obesidad, el interés por el efecto de la grasa en el metabolismo óseo va en aumento y muchos trabajos indican que la obesidad reduce el riesgo de osteoporosis28,9 y que el bajo peso corporal es un riesgo importante para las fracturas4,5. Sin embargo datos más actuales demuestran lo contrario y relacionan la existencia de adipoquinas en la patogénesis de daño al hueso1. Así como también hacen relación al origen embrionario común de adipocitos y osteoblastos en células madres mesenquimales1,11.

DISCUSIÓN

En el presente estudio transversal se tomó como muestra 200 mujeres mayores de 40 años a las que se realizó densitometría ósea para determinar la densidad mineral ósea en columna lumbar y cadera, se estableció IMC en cada una y se midió perímetro de cintura y relación cintura cadera para diferenciar obesidad general de obesidad

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Cintura

N NORMAL

Media

Síndrome Cardiometabólico

MUSLO

N NORMAL

visceral, como resultado obtuvimos que la relación entre IMC y densidad mineral ósea era a favor de la obesidad. En relación a obesidad visceral medida con relación cintura/cadera no hubo diferencias significativas ni en cadera ni en columna, sin embargo al tomar en cuenta solo el valor de perímetro de cintura como indicativo de obesidad visceral éste si tuvo asociación positiva con examen normal en DEXA de cadera. También encontramos que la circunferencia de muslo estaba en relación directa con resultado normal de DEXA de columna lumbar y cadera. Según un estudio que se realizó basado en la población general de India, el cual fue de corte transversal igual al nuestro, la DMO en columna, cuello femoral y radio se incrementó de menor a mayor en relación al porcentaje de grasa corporal9. Resultados similares obtuvo un estudio en Holanda que advirtió una correlación positiva de la distribución de la grasa y la DMO que se convirtió en negativa después de ajustar el índice de masa corporal en ambos sexos29. En Estados Unidos un estudio que comprendió 109 mujeres posmenopáusicas concluyó también que el mayor peso corporal se asoció a mayor densidad mineral ósea en cuello femoral, columna lumbar, cadera total y radio distal, sin embargo la masa grasa y la grasa no se asociaron de forma independiente con la densidad mineral ósea elevada30. Un estudio coreano que incluyó 1694 mujeres demostró una correlación negativa entre la masa grasa y la densidad de la cadera, mientras que los resultados en columna lumbar no fueron consistentes31. Otro estudio en Estados Unidos demostró una asociación inversa entre la masa grasa total con el contenido mineral óseo del cuerpo entero32. En Perú un estudio que involucró 1738 mujeres entre obesas y no obesas observó que comparando ambos grupos no hubo una relación estadísticamente significativa entre obesidad y osteoporosis y más bien subrayan un efecto protector entre dichas variables33. La circunferencia de muslo refleja obesidad periférica (subcutánea)34. Estudios manifiestan que el efecto beneficioso de la grasa subcutánea en la estructura y resistencia de los huesos es ligeramente más fuerte que el efecto perjudicial de la grasa visceral35. Amplios datos indican que el crecimiento de la sección transversal del fémur está fuertemente impulsado por la carga mecánica asociada con el aumento de peso35. Un estudio en mujeres pre menopáusicas demostró que hubo correlación positiva entre la DMO de L4 trabecular y el músculo del muslo y que se mantuvo significativa después de controlar IMC36. La circunferencia del muslo es un predictor positivo de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas obesas36.

Las limitantes de nuestro estudio fueron el pequeño universo de la muestra, la falta de exámenes complementarios (RMN, TAC) para medir con exactitud obesidad visceral o valores de colesterol LDL y triglicéridos en las pacientes para asociar los resultados con grasa circulante en sangre o con síndrome metabólico, sin embargo en nuestro medio nos permite tener una estadística mas real

de la incidencia de obesidad en mujeres mayores de 40 años y la distribución corporal de la misma y servirá como herramienta para posteriores trabajos de investigación que podrían indicar otros factores como actividad física o regímenes alimenticios que de pronto en nuestro medio tienen mayor relevancia. Conociendo que ciertos estados como el envejecimiento, enfermedades metabólicas como diabetes mellitus, la menopausia, inmovilización y glucocorticoides favorecen la acumulación de grasa a expensas de la formación de hueso queda concluir que hacen falta estudios más amplios que incluya un mayor número de pacientes y multicéntrico, que incluya la valoración de riesgo de fractura e inclusive seguimiento de los mismos para determinar su incidencia. Así como también exámenes complementarios que puedan medir con mayor exactitud la grasa visceral como tomografía axial computarizada o resonancia magnética de región abdominal o el uso de impedanciometría bioeléctrica que permitan establecer una relación más clara entre obesidad específicamente visceral y densidad mineral ósea. Queda decir también que falta mucho por investiga esta enfermedad multifactorial y aún incierta como es la osteoporosis.

CONCLUSIONES

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Síndrome Cardiometabólico

11. Raman Kumar Marwaha, Mahendra K. Garg, Nikhil Tanfon, Neena Mehan, Aparna Sastry, Kuntal Bhadra. Relationship Of Body Fat Its Distribution With Bone Mineral Density In Indian Population. Journal Of Clinical Densitometry: Assessment & Management Of Musculoskeletal Health. 2013;16:353 -359.

Utilidad clínica

de la insulina estimulada en pacientes con sobrepeso y obesidad Clinical usefulness of post-load insulin in overweight and obese patients Julio Urresta Ayala, MD, MSc 1,2*, Cecilia Urresta Avila, MD, MSc1,2, Julio Urresta Avila, MD, MSc1,2, Joselyn Rojas, MD, MSc3, Valmore Bermúdez, MD, MgSc, MPH, PhD3 1 Cursante del Máster en Endocrinología Avanzada, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid – España. Director: Dn. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2 CUA Especialidades Médicas, Unidad de Endocrinología y Metabolismo. Ecuador. 3 Centro de Investigaciones Endocrino – Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. La Universidad de Zulia. Maracaibo – Venezuela Recibido: 20/01/2013

Aceptado: 23/03/2013

Introducción: El “Homeostasis Model Assessment (HOMA)” es de gran difusión en el campo clínico y académico para valorar la insulino resistencia (IR). El presente estudio tiene como objetivo determinar la utilidad clínica de la insulina postcarga de 120 minutos en los pacientes con sobrepeso y obesidad no insulinoresistentes para evaluar la R.I. a nivel periférico.

RESUMEN

Materiales y Métodos: El presente estudio es un estudio observacional, con grupo comparativo y cuya dirección de análisis es a partir del resultado hacia la exposición. Se tomó una muestra de 332 individuos, mayores de 18 años, con un IMC mayor de 25 kg/m2. Se calculó el HOMA mediante la fórmula clásica del HOMA1. Se estableció dos grupos de pacientes: un grupo con un resultado de HOMA < 2 y otro grupo con HOMA > 2. Resultados: En el grupo 1 (HOMA >2); la insulina fue de 107.73±76.86 uU/mL. en comparación con la insulina en el grupo HOMA < 2 de 44.52±25.45 uU/mL., p=0.018. Conclusiones: La insulina de los 120 minutos puede ser un instrumento valioso en el estudio clínico de la IR total (hepática y periférica) en sujetos sin déficit de producción beta pancreática. Asociado al HOMA puede ser más clara la evaluación de la insulino resistencia hepática y periférica y constituir una herramienta para el manejo clínico de la patología.

Palabras Clave: Insulinorresistencia, sobrepeso, obesidad, HOMA, IMC

Introduction: the Homeostasis Model Assessment is greatly applied in the clinical and medical areas to evaluate insulin resistance (IR). The present study aimed to determine the clinical utility of post-load insulin at 120 minutes in overweight and obese patients, in order to evaluate peripheral IR.

ABSTRACT

Materials and Methods: this is an observational, comparative study, whose analysis started from the results towards the exposition. Samples were drawn from 322 individuals over 18 years of age, with BMI over 25 kg/m2. HOMA was calculated using the HOMA1 formula. Two groups were established: one group with HOMA <2 (labeled Group 1) and another with HOMA > 2 (Group 2). Results: Group 1 obtained the following insulin level at 2 hours post-load: 107.73±76.86 uU/mL, compaired to Group 2 with de 44.52±25.45 uU/mL; p=0.018. Conclusions: Insulin levels at 120 minutes post-load seems to be a valuable instrument in the study of peripheral IR in subjects without beta cell dysfunction. This, associated with HOMA seems to offer a clearer evaluation of IR. Key Words: insulin resistance, overweight, obesity, HOMA, BMI.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998, denomina a la IR con obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, hipertensión, Diabetes tipo 2 y HDL-C bajo, como Síndrome Metabólico7, considerando a la IR infantil como un factor predictivo de riesgo en el adulto8,9. A mediados del siglo XX se inicia el estudio clínico de la IR, demostrándose que la exploración física no refleja adecuadamente el nivel de sensibilidad tisular1,10, por lo que se inician estrategias bioquímicas y clínicas en el diagnóstico cuantitativo de la IR11. Las técnicas más complejas, son costosas y difíciles de ejecución, por lo que solo se aplican en el campo de la investigación. El clamp euglucémico / hiperinsulinémico se toma como referencial en los estudios de la IR (12-15). Una alternativa útil por su facilidad y costo es el “homeostasis assessment model (HOMA)” que se calcula con los valores basales de glucosa e insulina en sangre16, y tiene una buena correlación con el clamp17,18,13. Pero se ha determinado que los valores basales solo evalúan la IR hepática. Los índices en base a valores séricos de glicemia e insulina postestímulo dan más información de la IR periférica, sobretodo musculo-esquelética14,19,15. El presente estudio tiene como objetivo determinar la utilidad clínica de la insulina postcarga de 120 minutos en los pacientes con sobrepeso obesidad no insulinorresistentes (HOMA menor a 2), para evaluar la IR a nivel periférico.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del Estudio - Población El estudio se realizó en los pacientes atendidos en la consulta de endocrinología de la unidad de endocrinología y metabolismo de C.U.A. Especialidades Médicas – centro privado de medicina especializada; durante el periodo enero 2009 a diciembre 2013 para lo cual se obtuvo la aprobación del comité de ética y de la dirección médica para la realización del presente estudio. El presente estudio es un estudio observacional, con grupo comparativo y cuya dirección de análisis es a partir del resultado hacia la exposición. En 2010, según INEC – 201038 la población con sobrepeso – obesidad en Ecuador es de 5,558,185 habitantes, la población de Quito es 2,239,191 habitantes, que está dividida

El universo seleccionado para el presente estudio son pacientes que acuden al centro privado de medicina especializada, localizado en el sector norte de la ciudad de Quito, con una población de influencia zonal; de estrato socio – económico medio y sin acceso a medicina prepagada o al sistema nacional de salud. Durante los años 2009 – 2013 un total de 2145 pacientes fueron atendidos en la consulta de Endocrinología; para el cálculo de la muestra se consideró un nivel de confianza del 95%, con un porcentaje de error del 5%, y una distribución de respuestas del 50%; el resultado calculado para el muestreo en los pacientes durante el periodo establecido con sobrepeso – obesidad es 332 casos. Se procedió a la obtención de la información a partir de los registros de cada uno de los pacientes considerándose todos los que cumplían los criterios de inclusión: individuos mayores de 18 años, diagnosticados en el periodo indicado para el estudio, cuyo índice de masa corporal (IMC) sea mayor a 25. Se excluyeron los individuos con historia de diabetes mellitus, cardiopatías, insuficiencia renal, mujeres embarazadas o pacientes con TSH mayor a 4 uUI/mL; así como se descartaron pacientes que estuvieron en tratamiento alguno que interfiera con la insulino sensibilidad, como diuréticos, b-bloqueadores, corticoesteroides o biguanidas y todos los pacientes que no se obtuvo la información completa en los registros médicos y/o de laboratorio. Con los pacientes seleccionados se conformaron dos grupos, el primero con un HOMA mayor a 2 y un segundo grupo con un HOMA menor a 237. Por lo cual, tenemos 227 casos con HOMA >2 y 105 casos con HOMA < 2. Evaluación Clínica Toda la información fue obtenida de los registros de cada uno de los pacientes y del laboratorio. La información obtenida fue recopilada por el mismo observador, el peso se lo calculó utilizando una balanza digital, el paciente sin zapatos y con ropa ligera para ser evaluado por un mismo observador para todos los casos; la talla, fue obtenida utilizando una escala análoga calibrada por el sistema SI, y de igual manera los pacientes se encontraban sin zapatos y con ropa ligera.; el registro se lo realizó en kilogramos y metros respectivamente para cada una de los datos obtenidos. La dosificación sanguínea se realizó con un ayuno nocturno previo de 8 horas, luego de lo cual se realizó la obtención de muestra sanguínea venosa a las 08h00 am, para la determinación basal de glicemia, insulina, colesterol, triglicéridos, HDL, TSH. A continuación en reposo absoluto durante toda la dosificación; se administró para la ingesta en un lapso de 3 – 5 minutos una carga de 75 g de glucosa oral (solución líquida prefabricada en 250 ml) y posteriormente se obtuvo muestras sanguíneas venosas a los 30´, 60´ y 120´ para la cuantificación de insulina y glicemia. Las dosificaciones se las realizaron en un laboratorio de referencia con certificación ISO 9001 (SGS, UKAS) y específicamente las dosificaciones de insulina se realizaron

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

INTRODUCCIÓN

en parroquias; además la referencia nacional es que 38.4% de los ecuatorianos son insulino-resistentes.

Síndrome Cardiometabólico

En 1988, Reaven describe a la insulinorresistencia (IR) como factor de riesgo y causa etiopatogénica de varias patologías, que en muchas ocasiones se asocian en el mismo individuo1,2. La IR es el origen de las enfermedades que constituyen las primeras causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial3-5, y se define como la ineficacia de la insulina para reducir las concentraciones de glucosa en la sangre; a nivel periférico disminuye la captación de la glucosa por los tejidos periféricos, fundamentalmente por el tejido muscular y adiposo. A nivel hepático, disminuye el depósito de glucógeno e incrementa la producción hepática de glucosa6.

por inmunoensayo heterogéneo (Roche Diagnostics, Milan, Italy); la dosificación de glucemia, dosificaciones de colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL se realizó por técnica de fotometría automatizada. El índice de resistencia insulínico (HOMA) descrito por Turner (1985); fue calculado utilizado la glucemia basal (mg/dl) dividido para 18; cuyo resultado se multiplicó por la insulina basal y dividido para 22.5.16 Análisis Estadístico El análisis estadístico se realizó en el paquete electrónico IBM-SPSS 2010, version 19 (SPSS, Chicago, USA), utilizando el test de t Student para determinar diferencias entre medias de dos grupos y para las variables cuantitativas se utilizó el test del χ2. Los datos se expresaron en medias y desviaciones estándar para los resultados con distribución normal, considerando como punto de significancia una p< 0.05

RESULTADOS Características Generales del grupo estudiado Un total de 332 individuos fueron incluidos en el estudio, 227 casos (68.37%) en el primer grupo (HOMA > 2) y 105 casos (31.6%) en el grupo 2 (HOMA < 2). Dentro de los datos antropométricos y metabólicos; el peso en el grupo 1 de 82.32±20.96 kg en relación con 70.22±12.98 kg en el grupo 2, p=0.081. La talla de 1.53±0.07 mt en el grupo HOMA >2 y 1.55±0.08 mt en el grupo HOMA <2; p=0.026. La media del IMC para el grupo 1 (HOMA >2) es 34.67±6.54 kg/m2 y de 28.74±4.22 kg/m2 para el grupo 2 (HOMA < 2); p = 0.001. Otros datos metabólicos del estudio están expresados en la Tabla 1. Insulina estimulada de 120 minutos vs HOMA-IR Como puede observarse en la Tabla 2, en el grupo 1 (HOMA >2) la insulina fue de 107.73±76.86 uU/mL, en comparación con la insulina en el grupo HOMA < 2 de 44.52±25.45 uU/mL; p=0.018. Tabla 1. Características antropométricas y metabólicas HOMA > 2

HOMA < 2

227

105

Edad (años)

42.79±14.1

40.06±18.00

0.000

Peso (kg)

82.32±20.96

70.22±12.98

0.081

Talla (mts)

1.53±0.07

1.55±0.08

0.216

IMC (kg/m )

34.67±6.54

28.74±4.22

0.001

Glucemia basal (mg/dL)

93.59±11.85

94.66±40.64

0.000

Insulina basal (uUI/ml)

21.67±11.50

6.11±2.17

0.000

193.08±40.72

185.52±38.29

0.494

HDL-c (mg/dl)

44.49±9.73

52.85±13.63

0.002

LDL-c (mg/dl)

120.91±34.44

105.36±31.11

0.188

Triglicéridos (mg/dl)

162.32±78.27

162.37±73.14

0.724

Colesterol (mg/dl)

Datos expresados en media±SD

Tabla 2. Insulina estimulada de 120 minutos INSULINA 120´ uU/mL.

HOMA > 2

HOMA < 2

107.73±76.86

44.52±25.45

0.018

Datos expresados en media±SD

La determinación de la insulina a los 120 minutos y el área integrada bajo la curva en la prueba de sobrecarga oral de glucosa han sido utilizados para valorar la resistencia a la insulina20,21,22; sin embargo no son de utilidad en diabéticos22, ya que en estos pacientes como en los que tienen intolerancia a la glucosa se hace evidente el déficit secretor21, en magnitudes variables. Es por esto que muchos autores prefieren, con este tipo de pacientes, los índices basales20.

DISCUSIÓN

Prácticamente todos los índices tienen en común la relación matemática entre la glicemia basal y la insulina basal; se calcula su validez estableciendo el coeficiente de correlación con el clamp euglicémico hiperinsulinémico, considerado el “estándar de oro” en el estudio de la insulinoresistencia, desarrollado por DeFronzo en 197912,20. Estos índices de insulinorresistencia no se ajustan a la función hiperbólica fisiológica con los índices de secreción, creando incognitas al respecto23. El Clamp tiene niveles de reproducibilidad altos, con coeficientes de variación de 5 al 15%24,25; y que además, utilizando glucosa tritiada permite diferenciar el componente muscular de la glucosa del componente hepático, la neoglucogénesis26. Durante el clamp se suprime la producción hepática glucosa y se mide su utilización periférica27,28,29. En estudios realizados se ha observado que el índice de HOMA, cuyos cálculos se hacen en base a la insulina y glucosa basales, es una medida de la resistencia hepática a la insulina, y menos informa acerca de la resistencia a la insulina periférica(muscular)30. Otros índices, que utilizan la insulina y la glicemia postcarga oral de glucosa (75g), informan más sobre la sensibilidad periférica, especialmente musculo-esquelética20,14,15. Los niveles basales de glicemia son consecuencia de la producción hepática de glucosa, que es inversamente proporcional a la sensibilidad hepática a la insulina27-31. La insulinemia y la glicemia postcarga de glucosa dan una información más certera sobre la “sensibilidad corporal total” (hepática y periférica)27-32. La buena correlación de los índices basales con el clamp no excluye la presencia de sujetos con sensibilidad hepática normal y sin embargo con resistencia periférica a la insulina; y por supuesto a la inversa27-34. DeFronzo en 1991, ya describe a la resistencia a la insulina como el elemento responsable en la patogénesis de varias anormalidades, entre esas la obesidad33. Pocos son los estudios en relacion a la insulemia de los 120 minutos post carga oral de glucosa (75g). Se usa para el cálculo de los índices complejos con carga, preferentemente.

En nuestro estudio, la diferencia de la insulinemia de 120 minutos postcarga de glucosa, entre los sujetos con un HOMA inferior a 2 y aquellos con un HOMA superior a 2 es estadísticamente significativa. Esto demuestra que la insulinemia de los 120 minutos es claramente diferente en los sujetos que tienen insulino-resistencia. Nos aclara la condición periférica de la resistencia a la insulina y la resistencia total, siendo por tanto una valoración mas cercana a la realidad metabólica.

La insulinemia de los 120 minutos luego de una carga de glucosa de 75g en pacientes con sobrepeso – obesidad no insulinoresistentes, es un parámetro útil para valorar la resistencia total a la insulina (hepática y periférica). Este es un estudio piloto que luego debe ser confirmado por otros estudios en condiciones diferentes desde el punto de vista metológico, epidemiológico y orientado a la población global.

CONCLUSIÓN

REFERENCIAS 1. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-1607 2.- Varman S. and Shulman G. Mechanisms for Insulin Resistance: Common Threads and Missing Links. Cell 2012;148, March 2:852-871 3- Abdel-Rahman El-Zayadi. Insulin resistance. Arab Journal of Gastroenterology 2010;11: 66–69 4- Odegaard J and Chawla A. Pleiotropic Actions of Insulin Resistance and Inflammation in Metabolic Homeostasis. 11 JANUARY VOL SCIENCE 2013; 339, january:172-177

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Es probable que la resistencia hepática a la insulina, medida por índices basales, juegue un rol protagónico en la patogénesis de las enfermedades asociadas al síndrome metabólico y menos a la resistencia periférica. Esto significa que si la insulino resistencia se determina por HOMA, el tratamiento de eleccción serían las biguanidas y si es por insulinemia de los 120 minutos, la indicación sería las tiazolidinonadionas asociada a ejercicio fiísico moderado a intenso, como línea de manejo inicial.

5- Wieberdink R, Koudstaal P, y col. Insulin Resistance and the Risk of Stroke and Stroke Subtypes in theNondiabetic Elderly. Am J Epidemiol. 2012;176(8):699–707

Síndrome Cardiometabólico

El ISI-C refleja mejor la condición metabólica del diabético que el HOMA, aunque es muy similar30-34. La grasa visceral se relaciona con la insulino resistencia tanto hepática como periférica35 y su exéresis quirúrgica revierte la resistencia hepática a la insulina, en animales de laboratorio36. Si bien es cierto que los índices basales nos permiten valorar la resistencia a la insulina, la insulinemia estimulada postcarga de glicemia, mide otras condiciones metabólicas diferentes y que pueden ser la causa de varias patológicas relacionadas27. La respuesta de la insulina de los 120 minutos es fisiológica, por intermedio del servomecanismo o feedback negativo establecido por los niveles de glicemia y en donde intervienen varios mecanismos neuro-endocrinos moduladores del sistema.

23. Albareda M, Rodríguez-Espinosa J, Murugo M, de Leiva A, Corcoy R. Assessment of insulin sensitivity and beta-cell function from measurements in the fasting state and during an oral glucose tolerance test. Diabetologia 2000;43:1507-1511. 24- Soop M, Nygren J, Brismar K, Thorell A, Ljungquist O. The hyperinsulinaemic-euglycaemic glucose clamp: reproducibility and metabolic effects of prolonged insulin infusion in healthy subjects. Clin Sci 2000;98:367-374. 25- Bokemark L, Froden A, Attvall S, Wikstrand J, Fagerberg B. The euglycemic hyperinsulinemic clamp examination: variability and reproducibility. Scand J Clin Lab Invest 2000;60:27-36. 26- Del Prato S. Measurement of insulin resistance in vivo. Drugs 1999;58(Suppl 1):3-6. 27- Calvar C, Bengolea S, Hermes R, y col. Evaluación crítica del test de tolerancia oral a la glucosa para el diagnóstico de resistencia insulínica en pacientes don síndrome de ovario poliquístico. Medicina(Buenos Aires) 2007;67:1-7 28- Bergman RN, Finegood DT, Ader M. Assessment of insulin sensitivity in vivo. Endocr Rev 1985; 6: 45-86. 29- Bergman RN, y col. Quantitative estimation of insulin sensitivity. Am J Physiol Endocrinol Metab 1979; 236:E667. 30-Mannucci E, Bardini G, Rotella F and Rotella C. Comparison among different insulin sensitivity indices in obese patients. Diabet. Med. 2003; 20: 462-466.

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Prevalencia de prediabetes

en pacientes con sobrepeso y obesidad atendidos en ambulatorios tipo II del municipio Sucre, estado Miranda Prevalence of Prediabetes in overweight and obese patients who are seen in Type II Outpatient Clinics in the Sucre Municipality, Miranda State Adriana I Angulo, Lcda1*, María E. Moliné, Lcda2, Rossimar González, Lcda3, Karina A Cedeño, Lcda4, Roberto J. Añez, MD5, Juan J. Salazar, MD5, Joselyn Rojas, MD, MgSc5, Valmore Bermúdez MD, MgSc, MPH, PhD5 1 Cursante del Máster en Obesidad. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid- España. Director: Dn. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2 Unidad de Diagnóstico Avanzado Su Salud (UDAS); Carretera Panamericana; Km 22; Municipio Carrizal; estado Miranda. 3 Departamento de Nutrición integral, Locatel IPSFA, Maracay, Avenida Bolívar Este, Sector la placer a CC los próceres, Maracay, estado Aragua. 4 Centro Médico Paso Real, Urb. Paso Real, Charallave, Ocumare del Tuy, estado Miranda. 5 Centro de Investigaciones Endocrino–Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Recibido: 20/01/2013

Aceptado: 23/03/2013

RESUMEN

Introduction: Prediabetes is a stage in the natural history of type 2 diabetes mellitus. The aim of this study was to determine the prevalence of prediabetes in overweight and obese subjects attending type II outpatient nutrition consultation at Sucre mayor municipality.

ABSTRACT

Materials and Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out in 298 patients of both sexes aged between 18 and 75 years, by an intentional non-

Conclusiones: Existe una alta prevalencia de pacientes con prediabetes en individuos con alteraciones antropométricas, especialmente a partir de los 40 años de edad; esto muestra la importancia de identificar de manera oportuna la presencia de comorbilidades que puedan constituir una confluencia de factores de riesgo para de enfermedad cardiovascular. Palabras Clave: Obesidad, diabetes, factor de riesgo, glicemia, pre diabetes, menopausia.

probabilistic sampling. For statistical analysis, qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies, using the Chi-square test for statistical association. Quantitative variables were expressed as median, 25th and 75th percentiles, establishing comparisons by U- Mann-Whitney or Kruskal-Wallis test, results p<0.05 being statistically considered as statistcally significant. Results: In the general population, 85,2% (n=254) were women and 14,8% (n=44) men. The prevalence of type 2

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 298 pacientes de ambos sexos entre 18 y 75 años, mediante un muestreo no probabilística intencional. Para el análisis estadístico las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, empleando la prueba Chi-cuadrado para determinar asociación estadística. Las variables cuantitativas fueron expresadas en Mediana, percentiles 25 y 75, estableciendo comparaciones a través de la prueba U-Mann Whitney o Kruskal-Wallis, considerándose resultados estadísticamente significativos p<0,05.

Resultados: De la población general, 85,2%(n=254) fueron mujeres y 14,8%(n=44) fueron hombres. La prevalencia de Diabetes mellitus tipo 2 y Prediabetes fue de 17,8% y 26,8%, respectivamente. El promedio de glicemia basal fue más elevada en el sexo masculino en comparación con las mujeres (103,5 [92.5-148,5] vs. 96,0 [88,0109,0]; p=0,01). Además se observó un aumento progresivo en la prevalencia de prediabetes conforme avanza la edad en la población general (χ2=24,40; p<0,0001).

Síndrome Cardiometabólico

Introducción: La prediabetes constituye un estadio dentro de la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de prediabetes en sujetos con sobrepeso y obesidad que asisten a la consulta de nutrición de los ambulatorios tipo II de la alcaldía del municipio de Sucre.

diabetes mellitus and prediabetes was 17,8% and 26,8%, respectively. The average basal glycemia was higher in men compared with women (103,5 [92,5-148,5] vs. 96.0 [88,0-109,0]; p=0,01). In addition we observed a progressive increase in the prevalence of prediabetes as age progresses in the general population (χ2 = 24,40; p<0,0001). Conclusions: There is a high prevalence of patients with prediabetes in individuals with anthropometric changes, especially after 40 years of age, This shows the importance of timely identifying the presence of comorbidities in overweight or obese patients that may constitute a confluence of risk factors for cardiovascular disease. Keywords: Obesity, diabetes, risk factor, glycemia, pre diabetes.

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud1, la cual se produce ante la interacción de factores genéticos y ambientales2. El exceso de peso crónico ocasiona alteraciones metabólicas, que se asocian a enfermedades como, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial y la enfermedad arterial coronaria3,4. La influencia en la aparición de dichas comorbilidades está determinada no solo por el grado de obesidad, sino también por el aumento de la adiposidad visceral5, evidenciada en mayores niveles de circunferencia abdominal o de cintura y favoreciendo la aparición de síndrome metabólico (SM)6.

INTRODUCCIÓN

Estudios previos han demostrado que existe una gran asociación entre la obesidad1, el sedentarismo7, el antecedente familiar de DM2 la edad mayor a 40 años y la ingestión de grasas saturadas8 con la aparición de DM2 en un individuo9,10. Sin embargo, a pesar del gran número de factores de riesgo para esta enfermedad, cada día es más diagnosticada en estadios avanzados ante complicaciones tardías. Por lo cual, en la actualidad la identificación de factores de riesgo y el diagnóstico temprano representa un reto para el personal de salud11. Diversos reportes plantean que la alteración más temprana asociada a la obesidad central esta relacionada con el metabolismo de los hidratos de carbono12,13. Esta alteración es progresiva, y va desde la aparición de hiperinsulinemia asociado o no a Insulinorresistencia (IR) hasta la DM2 manifiesta, pasando por las fases de glicemia Alterada en Ayuno (GAA) e intolerancia a hidratos de carbono (IHC)14.

Ante esta historia natural de la enfermedad es necesaria la identificación de sujetos que se encuentre en estadios previos; esto hace que la GAA y la IHC, también conocidos como Prediabetes15 sean objetivos de suma importancia para identificar a sujetos en potencial riesgo16. Actualmente, la prevalencia mundial de prediabetes se encuentra entre 15 a 25% y la reportada en algunos estudios como el NHANES III en Estados Unidos, se ubica en 22.6% entre los adultos de 45 a 74 años17.

Por su parte, en nuestro país González y cols.18, encontraron una prevalencia de 8.6% de DM2 y 18.6% de Prediabetes en individuos de una zona rural del estado Mérida. Mientras que en el estudio, realizado por López y col.19, en 900 personas de las 3 ciudades más pobladas de Venezuela, la prevalencia de glicemia alterada en ayunas fue 38,95 % y de diabetes mellitus 14,25 %, siendo esta última mayor en la mujer. Si bien los estudios poblacionales en Venezuela son escasos, los reportes llevados a cabo en sujetos con alguna alteración metabólica lo son más aún y ante la estrecha asociación obesidad-DM2, el objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia de DM2 y Prediabetes así como los factores asociados, en pacientes con sobrepeso y obesidad que asisten a la consulta de nutrición de los ambulatorios tipo II de la alcaldía del municipio de Sucre.

MATERIALES Y MÉTODOS Aspectos éticos Los sujetos seleccionados para el estudio firmaron un consentimiento informado, en donde se expuso el respeto, a la vida, la salud, la intimidad, la confidencialidad y la dignidad, previo a la realización de historia clínica, examen físico, y exámenes de laboratorio. Diseño del estudio y selección de individuos Se realizó un estudio descriptivo y transversal en individuos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 75 años durante el período 2012-2013. La selección se llevó a cabo mediante un muestreo no probabilístico intencional en aquellos sujetos que acudieron a la consulta de evaluación nutricional de los ambulatorios tipo II (Casa Municipal de la Mujer, y CESS) de la alcaldía del municipio Sucre del estado Miranda (Venezuela). Los criterios de inclusión fueron: edades comprendidas entre 18 y 75 años, no estar embarazada, presentar un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥25 kg/m2 y contar en su historia con datos antropométricos completos. La muestra final fue de 320 individuos (Mujeres: 85,3%; n=273), de los cuales 298 pacientes tuvieron la determinación de glicemia en ayuno para la definición de diabetes y prediabetes. Evaluación de los individuos A todos los pacientes que asistieron se les realizó una historia clínico- nutricional la cual incluía: datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, hábitos psicobiológicos, antecedentes personales y familiares. La información de dichas historias fue registrada con el programa Digisalud® (Sistema de Historia Médica en Línea). Evaluación Antropométrica Las mediciones fueron realizadas por especialistas estandarizados en antropometría, siguiendo los lineamientos del Programa Biológico Internacional25. Las variables antropométricas determinadas fueron: peso, talla y circunferencia de cintura. Estas medidas se realizaron con los sujetos sin zapatos y con una bata ligera. El peso fue

Análisis estadístico Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas utilizando el test χ2 (Chi Cuadrado) y prueba Z, para determinar la asociación o no entre ellas y diferencias entre las proporciones respectivamente. Se aplicaron pruebas de Bondad de ajuste, para analizar normalidad o no en la distribución de las variables cuantitativas se empleó la prueba de KolmogorovSmirnov (K-S). Debido a la distribución no normal de la glicemia basal, sus resultados fueron expresados como Mediana (p25-p75th), evaluando la diferencia entre promedios mediante la prueba U Mann Whitney (entre 2 grupos) y Kruskal Wallis (3 o más grupos). Los datos fueron analizados a través del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) v.19 (SPSS IBM Chicago, IL), considerándose resultados significativos valores de p<0.05.

RESULTADOS Características generales de la muestra estudiada La submuestra con determinación de glicemia basal fue de 298 individuos de los cuales 85,2% (n=254) fueron del sexo femenino y 14,8% (n=44) fueron masculinos. La edad promedio de la población general fue 47±13 años, el resto de características se observa en la Tabla 1.

Niveles séricos de glicemia basal según el estatus glicémico En la Tabla 3 se muestra la distribución por percentiles de los niveles de glicemia según los diferentes estatus glicémicos, observándose que la mediana fue mayor en los diabéticos con diagnóstico previo con 193,50mg/dL (249,00-341,00mg/dL), seguido de los diabéticos diagnosticados durante el estudio con 156,00mg/dL (239,00418,00mg/dL). Niveles séricos de glicemia basal según características socioantropométricas El comportamiento de los niveles séricos de glicemia basal según sexo, grupos etarios y parámetros antropométricos se muestra en la Tabla 4, con una concentración sérica más elevada en los hombres en comparación con las mujeres (103,5 [92,5-148,5] mg/dL vs. 96,0 [88,0-109,0] mg/dL. Asimismo se observa un comportamiento ascendente conforme aumenta la edad en el sexo femenino con diferencias estadísticamente significativas especialmente a partir de los 50 años. Además de niveles plasmáticos más elevados en aquellos con obesidad abdominal según los criterios ATPIII. Prevalencia de Prediabetes según características socioantropométricas La prevalencia de Prediabetes muestra un ascenso conforme aumenta la edad de 13,9% en los sujetos con <30 años hasta 57,6% en los sujetos con ≥60 años. (χ2=24,40; p<0,0001); Tabla 5 y Figura 2. El resto de características según la presencia o no de prediabetes se observa en la Tabla 5 y Figura 3. Circunferencia Abdominal en Prediabéticos Al analizar los valores de circunferencia abdominal según la presencia de prediabetes o no, se observa que los sujetos enfermos presentan un promedio mayor específicamente en el sexo femenino (Prediabéticos: 100,5 [90,3110,9] cm vs. Normoglicémicos: 96,0 [88,8-103,0] cm; p=0,02).

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Evaluación de Laboratorio La muestras de laboratorio se obtuvieron tras un ayuno de 8 horas, los niveles séricos de glicemia fueron determinados mediante kits enzimáticos-colorimétricos comerciales (Human Gesellshoft Biochemica and Diagnostica MBH) y equipo computarizado especializado. Se emplearon los criterios propuesto por la ADA-2014 para definir DM2 y prediabetes25: a) Individuos sin antecedente personal de DM2 pero con niveles de glicemia en ayuno ≥126 mg/dL en 2 mediciones distintas; b) Individuos con Diagnóstico previo de DM2; c) Prediabéticos aquellos sujetos con Glicemia Alterada en Ayuno glicemia entre 100 y <126 mg/dL.

Prevalencia de DM2 y Prediabetes en la población estudiada Del total de pacientes analizados un 26,8% (n=80) presentó Prediabetes, con mientras que el porcentaje total de sujetos diabéticos fue de 17,8% (n=53), de los cuales un 13,1% tenían el antecedente personal y un 4,7% fueron diagnosticados durante el estudio; Figura 1. La distribución de pacientes afectados según sexo se muestra en la Tabla 2.

Síndrome Cardiometabólico

medido con una balanza previamente calibrada marca Detector registrándose en kilogramos (kg). Para la talla, se empleó un tallímetro igualmente de marca Detector, registrando la medición en centímetros (cm). Por último, la circunferencia abdominal fue obtenida con una cinta métrica, ubicada horizontalmente al punto de apoyo, bordeando el abdomen, pasando por el punto medio entre el borde superior de las crestas ilíacas y los bordes inferiores de las costillas flotantes, registrándose la medición en centímetros (cm)21. Se empleó el Índice de Masa Corporal (IMC) como indicador antropométrico [IMC=peso/ talla2] (kg/m2); una vez obtenidos los valores de IMC, se clasificaron a los pacientes utilizando los criterios de la OMS22. Asimismo, se emplearon los puntos de corte de circunferencia abdominal planteados en el consenso IDF/ AHA/NHLBI 2009 (mujeres ≥80 cm y hombres ≥90 cm)23 y ATPIII (mujeres ≥88 cm y hombres ≥102 cm) para definir obesidad abdominal24.

Tabla 1. Características generales de la población con determinación de glicemia basal según sexo. Municipio Sucre, 2012-2013 Femenino

Grupo Etarios (años) < 30 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Antecedentes Patológicos Hipertensión Arterial Diabetes mellitus T2 Síndrome Metabólico Síndrome Metabólico + Diabetes mellitus T2 Gota Clasificación IMC Sobrepeso Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad Abdominal† Ausente Presente Obesidad Abdominal‡ Ausente Presente Total

Masculino

Todos

36 45 62 71 40

14,2 17,7 24,4 28,0 15,7

1 10 9 15 9

2,3 22,7 20,5 34,1 20,5

37 55 71 86 49

12,4 18,5 23,8 28,9 16,4

44 19 10 8 0

23,5 54,3 12,3 9,9 0

7 10 4 2 2

28 40 16 8 8

50 29 14 10 2

27,6 47,7 13,3 9,5 1,9

83 88 57 26

32,7 34,6 22,4 10,2

19 12 8 5

43,2 27,3 18,2 11,4

102 100 65 31

34,2 33,6 21,8 10,4

7 247

2,8 97,2

2 42

4,5 95,5

9 289

3,0 97,0

40 214 254

15,7 84,3 85,2

23 21 44

52,3 47,7 14,8

63 235 298

21,1 78,9 100

IMC=Índice de Masa Corporal; † Según IDF/AHA/NHLBI; ‡ Según ATPIII

Figura 1. Prevalencia de Diabetes mellitus tipo 2 y Prediabetes en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 † Antecedente personal; ‡ Diagnostico en el estudio

Tabla 2. Prevalencia de Diabetes mellitus tipo 2 y Prediabetes según sexo en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013

Femenino

n Estatus Glicémico Normoglicémicos 147 69 Prediabetes Diabetes Mellitus T2† 27 Diabetes Mellitus T2‡ 11 Total 254 NS=No Significativo † Antecedente personal; ‡ Diagnostico en el estudio

Masculino %

57,9 27,2 10,6 4,3 100

18 11 12 3 44

40,9 25,0 27,3 6,8 100

χ2 (p)*

Prueba Z**

10,45 (0,02) <0,05 NS <0,05 NS

Tabla 3. Distribución por percentiles de los niveles séricos de glicemia basal según estatus glicémico en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013 Glicemia basal (mg/dL)

p05

p25

Mediana*

p75

p95

Normoglicémicos

73,0

84,0

90,0

94,0

98,0

Prediabetes

100,0

104,0

108,0

11,2

122,0

Diabetes mellitus T2†

82,0

143,0

193,5

249,0

341,0

Diabetes mellitus T2‡

134,0

150,0

156,0

239,6

418,0

† Antecedente personal; ‡ Diagnostico en el estudio * Prueba Kruskal-Wallis: p<0,00001

Tabla 4. Comportamiento epidemiológico de la glicemia basal según sexo en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013. Glicemia basal (mg/dL) Femenino

96,0

88,0-109,0

Grupos etarios (Años)a

Mediana 103,5

p25-p75th 92,5-148,5

<0,0001

0,556

< 30

89,5

82,5-95,0

84,0

84,0-84,0

30-39

92,6

86,0-96,0

93,5

81,0-318,0

40-49

91,0

86,0-107,0

101,0

89,0-197,0

50-59

103,0

92,0-120,0

114,0

100,0-127,0

≥60

109,5

99,0-139,0

98,0

93,0-154,0

Clasificación IMCa

0,601

0,794

Sobrepeso

95,0

84,0-111,0

100,0

93,0-165,0

Obesidad tipo I

96,8

89,5-110,0

106,0

93,5-135,0

Obesidad tipo II

96,0

89,0-106,0

121,5

97,0-161,5

Obesidad tipo III

102,5

90,0-106,0

97,0

84,0-101,0

Obesidad Abdominal†b

0,183

0,260

Ausente

94,0

82,0-95,0

93,0

93,0-93,0

Presente

96,0

88,0-110,0

107,5

92,0-154,0

Obesidad Abdominal‡b

0,002

0,733

Ausente

90,5

82,5-98,5

100,0

93,0-154,0

Presente

97,0

89,0-110,0

114,0

92,0-154,0

IMC=Índice de Masa Corporal; † Según IDF/AHA/NHLBI; ‡ Según ATPIII * Prueba U Mann-Whitney entre sexo: p=0,01 a Prueba Kruskal-Wallis en cada sexo, b Prueba U Mann-Whitney en cada sexo.

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Sexo*

p25-p75th

Síndrome Cardiometabólico

Mediana

Masculino

Tabla 5. Prevalencia de Prediabetes según características socio-antropométricas en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013 Sexo Femenino Masculino Grupo Etarios (años) < 30 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Clasificación IMC Sobrepeso Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad Abdominal† Ausente Presente Obesidad Abdominal‡ Ausente Presente Total

Normoglicémicos n %

Prediabéticos n %

147 18

68,1 62,1

69 11

31,9 37,9

31 42 43 35 14

86,1 82,4 69,4 55,6 42,4

5 9 19 28 19

13,9 17,6 30,6 44,4 57,6

58 54 38 15

70,7 70,1 65,5 53,6

24 23 20 13

29,3 29,9 34,5 46,4

8 157

88,9 66,5

1 79

11,1 33,5

147 69

71,9 66,0

16 64

28,1 34

165

100

χ2 (p)*

Prueba Z**

0,42 (0,52) NS NS 24,40 (<0,001) <0,05 <0,05 NS <0,05 <0,05 3,20 (0,36) NS NS NS NS 1,97 (0,16) NS NS 0,71 (0,40) NS NS

IMC=Índice de Masa Corporal; NS=No Significativo † Según IDF/AHA/NHLBI; ‡ Según ATPIII

Figura 2. Prevalencia de Prediabetes en cada grupo etario de pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013

χ2 (p) = 24,40 (<0,0001)

Figura 3. Prevalencia de Prediabetes en cada categoría de IMC de pacientes adultos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013

χ2 (p) = 3.20 (0.36)

Volumen IV. Nº 3. Año 2014

Mujeres: Normoglicémicas vs. Prediabeticas: p=0.01 Hombres: Normoglicémicos vs. Prediabeticos: p=0.51

Síndrome Cardiometabólico

Figura 4. Circunferencia abdominal de acuerdo al sexo en sujetos adultos normoglicémicos y prediabéticos con sobrepeso y obesidad. Municipio Sucre, 2012-2013

La DM es un grupo de alteraciones metabólicas caracterizada por hiperglicemia crónica, producto de un defecto en la secreción o la acción de la insulina25. A largo plazo la DM se asocia a disfunción de órganos, siendo más afectados los riñones, ojos, corazón24. El aumento de la prevalencia del sobrepeso y obesidad ha contribuido a una duplicación en la incidencia de la DM2 en las ultimas 3 décadas26. Sin embargo, dentro de la historia natural de la enfermedad se ha señalado un estado metabólico previo que no corresponde a diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la normalidad, es decir, se trata de un estado intermedio que se ha definido como prediabetes16.

DISCUSIÓN

En Venezuela, no se han realizado estudios amplios representativos para estimar la prevalencia de diabetes y prediabetes en pacientes adultos con obesidad, así pues se cuenta con poca información de datos estadísticos acerca de este tema. En nuestro estudio de encontró una prevalencia de prediabetes del 26,7% y hasta un 18.4% de DM2, de los cuales un 4.7% no tenían conocimiento de padecer la enfermedad. En Nueva Zelanda un estudio realizado por Copell y cols. (27), se evaluó la prevalencia de la prediabetes y DM2 diagnosticada y no diagnosticada, en 4721 individuos adultos, determinando que la prevalencia de prediabetes fue de 32,2% en pacientes obesos y de 26,9% en aquellos que presentaron sobrepeso; porcentajes que fueron superiores a los reportados por nuestro estudio. Por otra parte Gomis y cols.28, realizaron en España el estudio OBEDIA, determinando que la prevalencia de DM2 en sobrepeso y obesidad fue del 23,6%, siendo en los pacientes con sobrepeso 17,8% y en los obesos del 34,8%. En función del sexo, la DM2 fue más frecuente en hombres (20,2%) que en mujeres (16,4%). De manera similar en nuestro estudio el antecedente de DM2 fue más prevalente en hombres (Hombres: 27,3% vs Mujeres: 10,6%); al igual que los nuevos casos de DM2 (Hombres: 6,8% vs. Mujeres: 4,3%). Asimismo, Hoerger y cols.29 realizaron un screening de prediabetes en la población con sobrepeso y obesidad correspondiente al estudio NHANES 1999-2000 en los Estados Unidos, encontrando una prevalencia de nuevos casos de DM2 de 9,7% y una prevalencia de prediabetes (GBA: 23,2%; GBA+Intolerancia a la glucosa oral: 10,4% e Intolerancia a la glucosa oral: 7%).

Las alteraciones en las variables antropométricas se han relacionado con las prediabetes y DM230-33, en nuestro estudio los individuos con obesidad abdominal presentaron mayor frecuencia de prediabetes (con obesidad abdominal: 33,5% vs sin obesidad abdominal: 11,1%), asimismo los individuos con sobrepeso presentaron una menor prevalencia de prediabetes (29,3%) con respecto a las categorías de obesidad, tipo 1 (29,9%), tipo 2 (34,5%) y tipo 3 (46,4%). Este comportamiento ha sido demostrado por Luna Lozano en 373 individuos adultos, de una comunidad de México, donde los individuos con obesidad

presentaron mayor frecuencia de prediabetes 72,5% en comparación a los que no presentaron obesidad (58,2%); asimismo los individuos con obesidad abdominal elevada (IDF/AHA/NHLBI-2009) presentaron mayor frecuencia de prediabetes con respecto a los que no presentaron obesidad abdominal, 80,0% y 66,3%, respectivamente34. Por su parte, se observó un aumento en la prevalencia de prediabetes a medida que se incrementó la edad, el cual mostró una asociación estadísticamente significativa, observándose una prevalencia de 13,9% en el grupo de menos de 30 años hasta una prevalencia de 57,6% en los individuos de 60 años o más. Chen-Mei y cols.35 en un estudio en 2604 individuos de ambos sexos de Taiwan reportaron una frecuencia de prediabetes (hombres: 42,1% y mujeres: 29,6%) y DM2 (hombres: 10,1% y mujeres: 6,8%), en dicho estudio la prevalencia de GAA aumentó conforme aumentó la edad, sin embargo, esta tendencia al aumento a diferencia de nuestros resultados, fue observada únicamente en el grupo de mujeres (19-40 años: 16,7%; 41-64 años: 37,4% y 65 años y más: 50,3%). En cuanto a el promedio de glicemia basal por grupos etarios existe una tendencia al especialmente en el grupo de las mujeres, donde a partir de los 50 años los valores promedio de glicemia se elevan de forma importante; esto podría ocurrir debido a los cambios en la composición corporal durante el periodo de la menopausia, tal como quedó demostrado en el estudio de Manson y col. donde se evidenció una ganancia de 2,5 kg durante este período36, así mismo se produce un aumento de la grasa corporal total o la grasa abdominal y una disminución de la masa magra del cuerpo, que a su vez están relacionados con alteraciones en el metabolismo de la glucosa y la sensibilidad a la insulina37. Futuros estudios deberían estar enfocados en el análisis de estos parámetros antropométricos especialmente en mujeres que se encuentre en esta etapa de la vida. La ocurrencia de disglicemia puede ser un resultado directo de la insuficiencia ovárica o alternativamente, un resultado indirecto de las consecuencias metabólicas de la redistribución de grasa central con la deficiencia de estrógenos38. Este cambio se ha atribuido, al menos parcialmente, a una reducción en el gasto energético aumento en la circunferencia de la cadera, tejido adiposo visceral y alteraciones en la distribución de la grasa corporal (GC)37. Esta GC jugaría un rol importante en la producción de adipoquinas inflamatorias como la proteína quimiotáctica de monocitos, el inhibidor del activador del plasminógeno, el factor de necrosis tumoral α, la leptina y la proteína C reactiva. Este conjunto de factores se encuentran en la etiopatogenia del síndrome metabólico durante la menopausia, incluyendo en su definición todos los estados de alteración de los hidratos de carbono39. Podemos decir que entre los hallazgos más significativos de nuestro se encontró un porcentaje importante de pacientes obesos con pre diabetes, así como también, un porcentaje resaltante de sujetos con sobrepeso y obesi-

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Volumen IV. Nº 3. Año 2014

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Síndrome Cardiometabólico

dad que no eran conocidos como diabéticos entre las mujeres mayores de 50 años y el aumento en los niveles de glicemia y prevalencia de prediabetes. La identificación de esta condición en los adultos obesos es importante, para promocionar estrategias de intervención sobre los factores de riesgo modificables (como cambios en el estilo de vida, alimentación saludable, y práctica de ejercicio) desde temprana edad, con el objeto de establecer hábitos y conductas que permanezcan en el tiempo, como medidas de prevención de la diabetes donde el manejo multidisciplinario marque la pauta, y el reconocimiento de factores de riesgo de forma temprana sea la meta.

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