Revista aerosolterapia by Felipe Castellanos

aerosolTerapia Revista de Terapia Respiratoria Noviembre de 2016

Aerosolterapia

como medio para el tratamiento de diferentes afecciones de las vĂas respiratorias.

EDITORIAL

a aerosolterapia busca el máximo efecto terapéutico evitando en una cantidad mínima los efectos adversos para el paciente. Este tratamiento utiliza partículas con un peso relativamente bajo, que permite su transporte por las vías respiratorias, llegando a los alveolos para cumplir su efecto terapéutico. Buscando mejorar algunas de las patologías respiratorias como, el EPOC, Asma Bronquial, Fibrosis Pulmonar, Fibrosis Quistica, entre otras. Para el tratamiento de estas enfermedades se usan diferentes fármacos los cuales son administrados por nebulizadores e inhaladores, ya que son equipos que permiten el depósito y efecto de los medicamentos en un corto tiempo.

aerosolTerapia Publicado por Angela Melisa Serna Agudelo Luis Felipe Castellanos Tabares 2016

Contenido UNIDAD 1: AEROSOLTERAPIA

UNIDAD 2: SISTEMAS GENERADORES DE AEROSOL · NEBULIZACION · INHALADORES DE DOSIS MEDIDA + INHALOCAMARA · INHALADORES DE POLVO SECO Y OTROS

UNIDAD3: FARMACOLOGIA RESPIRATORIA EN AEROSOL · BRONCODILATADORES: BETADRENERGICOS, CORTA Y LARGA ACCION ANTICOLINERGICOS, CORTA Y LARGA ACCION · CORTICOSTEROIDES AEROSOL: A NIVEL PULMONAR · MUCOLITICOS · ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA DEL MASTOCITO · OTROS FARMACOS ULTIMOS FARMACOS Y FARMACOS EN INVESTIGACION

UNIDAD 4: ANEXOS

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Unidad 1

aerosolTerapia

os aerosoles son partículas sólidas o líquidas suspendidas de forma gaseosa, se denomina aerosolterapia cuando hay un fin terapéutico. El uso de aerosoles para el manejo de enfermedades respiratorias es mas factible que los farmacos administrados por via intravenosa lo cual permite que la aerosolterapia sea una medida terapéutica ampliamente utilizada en el manejo de patologías respiratorias, al permitir un tratamiento selectivo y directo al pulmón, con una elevada concentración del medicamento en la vía aérea con una menor dosis, un rápido inicio terapéutico y reduciendo los efectos adversos. Los medicamentos inhalados tienen son mas eficaces que los administrados por vía oral, porque el medicamento se une directamente con el receptor pulmonar gracias a la atomización que sufren las partículas por medio del dispositivo. Algunos factores afectan en la administracion, distribucion y deposito de el aerosol en la via aerea. Depende de los diferentes laboratorios, el tamaño de las partículas puede variar entre 15µ y 1µ, las cuales se van situando en la vía aérea superior y en las diferentes divisiones del árbol traqueobronquial. En nariz y boca, se quedan

entre 15µ y 10 µ, en las seis primeras generaciones entre 5µ y 10µ, y en las ultimas cinco a seis generaciones entre 1µ y 5µ. Otros factores dependen de las patologias respiratorias que afectan el estado y anatomia de la via aerea como la temperatura y la humedad del medio ambiente, el patrón respiratorio y la velocidad del flujo del gas en la inspiración y, por último, existen tres mecanismos regularmente mencionados por los cuales se deposita una partícula en aerosol: el primero es la impactación inercial, que sucede en particulas mas grandes y veloces. El segundo mecanismo es la caída gravitacional o tambien llamada sedimentacion que depende

del tamaño y tiempo de la particula, con una permanencia proporcional al tamaño de la particula. Y esta la difusión, que ocurre con las particulas mas pequeñas que 1 µm. Las partículas mayores a 10 µm pasan por la nariz y/o la orofaringe; las partículas entre 5-10 µm generalmente alcanzan la generación proximal del tracto respiratorio inferior y las partículas de 1-5 µm alcanzan la periferia pulmonar. El tamaño de las partículas desempeñan un importante papel en el depósito pulmonar, al igual que la velocidad de la partícula y el tiempo de sedimentación. Al aumentar el tamaño de la particula por encima de 3 µm, hay un cambio enel deposito del aerosol que se traslada desde la periferia hacia la vía aérea de conducción. Si hay un aumento de la particula por encuma de 6 µm, ocurre un incremento en el depósito orofaríngeo. Con particulas iguales o menores a 1 µm la perdida en la espiracion es alta. Las particulas entre 1-5 µm son las que alcanza la periferia pulmonar, mientras que partículas entre 5-10 µm, se depositan en la zona conducción de la via aerea. Existen diferentes tipos de administracion de medicamentos en aerosol: los nebulizadores, los inhaladores de dosis medida y los inhaladores de polvo seco.

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En 1997, las guías del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP) recomendaron las edades límites para la utilización efectiva de los diferentes equipos de administración de aerosol. Estas recomendaciones se muestran en la Tabla 1. Estas recomendaciones se toman en cuanta con la madurez y coordinacion de una edad determinada. Para el uso de estos equipos para las diferentes edades de los pacientes debe ser evaluado debidamente para una tecnica apropiada y la utilizacion del equipo adaptandose a las habilidades de cada paciente.

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Tabla 1. Guías de acuerdo a la edad para el uso de los diferentes equipos de administración de aerosol. Basado en las guías de la NAEPP.10

Sistema de Aerosol

Edad

Nebulizador de Pequeño volumen 2 años Inhalador de Dosis Medida > 5 años IDM con espaciador/aerocámara > 4 años IDM con espaciador/aerocámara y máscara 4 años IDM activado por la respiración > 5 años Inhalador de Polvo Seco 5 años

Unidad 2

os Nebulizadores convierten soluciones o suspensiones en aerosoles de un tamaño el cual pueda ser inhalado y depositado en la zona respiratoria mas baja. Ademas estan los nebulizadores neumáticos o también llamados jets, que son los generadores de aerosol mas antiguos, tienen un diseño y funcionamiento básico. Tambien estan los nebulizadores ultrasónicos,no son utilizados frecuentemente para el suministro de medicamentos inhalados, dependen del uso de electricidad para convertir el liquido en gotas respirables. Los nebulizadores con acoplamiento son los mas frecuentes y novedosos.

Nebulizador de Pequeño volúmen Tabla 2. Ventajas y desventajas de los nebulizadores de pequeño volúmen (NPV)

VENTAJAS Capacidad de aerosolizar muchos medicamentos en solución. Capacidad de aerosolizar mezclas de medicamentos (>1 medicamento), si los medicamentos son compatibles. Pueden ser utilizados con patrón respiratorio normal. Útiles en todo tipo de pacientes, a cualquier edad, debilitados, o distresados. No se requiere una pausa inspiratoria para mejorar la eficacia. Es posible modificar las concentraciones de los medicamentos.

DESVENTAJAS Los tiempos del tratamiento con los nebulizadores neumáticos son muy largos. El equipo requerido puede ser grande e incómodo . Necesidad de fuente de energía (electricidad, batería, gas comprimido). Variabilidad en características de funcionamiento entre diversas marcas de fábrica. Posible contaminación con limpieza inadecuada. El uso de máscara facial produce entrega de aerosol frío y húmedo. Entrega potencial de medicamento en los ojos con uso de máscara facial.

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Nebulizador Tipo Jet

a funcion de este nebulizador es entregar gas comprimido por medio de un jet, ocasionando una presión negativa. Al aerosolizarse la solución es llevada hacia la corriente del gas y se disuelve en una pelicula líquida. Esta película tiene una inestabilidad produciendo un rompimiento en gotas debido a las fuerzas de la tensión superficial. Un deflector en la corriente del aerosol garantiza partículas de un menor tamaño. COMPONENTES NEBULIZADOR TIPO JET

Tabla 3. Factores que afectan la penetración y la deposición de los aerosoles terapéuticos entregados por los nebulizadores Jet. Factores técnicos Fabricante del nebulizador Flujo usado para accionar el nebulizador Volumen de llenado del nebulizador Características de la solución Composición del conductor Diseños para mejorar la producción de aerosol

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Factores relacionados con pacientes Patrón respiratorio Respiración nasal versus respiración bucal Composición del gas inspirado Obstrucción de vía aérea Presión positiva Vía aérea artificial y ventilación mecánica Nebulizador continuo versus activado por respiración

El volumen muerto hace referencia a la cantidad de solución que queda atrapada dentro del nebulizador y que no está disponible para la inhalación. Tiene un rango de 0.5-1 ml. Para evitar la perdida del medicamento por el volumen muerto, algunos medicos y pacientes golpean el nebulizador constantemente en el momento de la terapia para que haya una mejor produccion del nebulizador. El uso continuo del nebulizador concentra cada vez mas la solucion y se enfria durante la nebulizacion. La temperatura de la solución es un principal factor que afecta la produccion y tamaño de la gota. La característica más importante del funcionamiento del nebulizador es la masa respirable que se le suministra al paciente. La masa respirable es la produccion de gotas que genera un nebulizador, tienen un tamaño de 1-5 µm. Otra de las caracteristicas es la duracion de las nebulizaciones, que es importante tanto para el paciente no internado, como para el medico que superviza los pacientes hospitalizados. Tambien esta la limpieza y esterilizacon del nebulizador, para que tengan un uso apropiado deben ser constantemente lavados, enjuagados, y secados al aire libre despues de cada uso. Otras características son la facilidad de emple ya que una nebulizacion corta es preferible para entregar una dosis efectiva; Y el costo. Técnica de uso para nebulizador jet 1. Ensamble la tubuladura, el reservorio del nebulizador y la boquilla (o máscara). 2. Ponga la medicina en el reservorio

del nebulizador; utilice un volumen de llenado de 4-5 ml. 3. El paciente debe estar sentado, con el tronco en posición vertical. 4. Conecte la fuente de energía; flujo de 6-8 L/min de pared o tubo o compresor. 5. Respire normalmente intercalando respiraciones profundas ocasionales, hasta que se produzca el chisporroteo o que no se genere más aerosol. 6. Mantenga el nebulizador vertical durante el tratamiento. 7. Enjuague el nebulizador con agua estéril o agua destilada y deje secar al aire. La formulacion del medicamento afecta el funcionamiento del nebulizador, en casos especiales se utilizan nebulizadores para el uso de formulaciones especificas. Otro factor es el patron respiratorio que afecta a la cantidad de aerosol que se deposita en la parte baja del tracto respiratorio.

Con las tecnologías diferentes a la de un nebulizador tradicional jet, el personal de salud debe revisar y conocer a fondo las instrucciones, antes de instruir y aplicar la técnica a los pacientes Limpiando el nebulizador jet (uso casero) Después de cada uso: 1. Quite la tubuladura del compresor y déjela a un lado, ésta no debe ser lavada o enjuagada. 2. Remueva la solución restante del reservorio del nebulizador, sacudiéndolo. 3. Desarme el reservorio y la

boquilla del nebulizador del equipo y enjuague con agua estéril o agua destilada. 4. Remueva de exceso de agua, sacudiendo las piezas y deje secar al aire sobre una toalla absorbente. 5. Almacene el nebulizador en una bolsa con sellado hermético. Una vez o dos veces por semana: 1. Desarme el nebulizador y lávelo en una mezcla con agua caliente desde la llave de paso del agua y jabón. 2. Sumerja el reservorio y la boquilla del nebulizador durante 1 hora en una solución de vinagre blanco destilado (5%) y tres porciones de agua caliente (ácido acético 1.25%). Una alternativa es utilizar un compuesto cuaternario de amoníaco (QAC) en una dilución de una onza (casi 30 gr) a un galón (casi 4 litros) de agua estéril o agua destilada por lo menos por 10 minutos. 3. Deseche la solución del vinagre una vez utilizada, éste no puede ser reutilizada. El QAC se puede reutilizar, tiene una duración efectiva de hasta una semana. 4. Enjuague las piezas del nebulizador con agua estéril o agua destilada. 5. Remueva de exceso del agua sacudiendo las piezas. 6. Seque al aire sobre una toalla absorbente. 7. Almacene el nebulizador en una bolsa de sellado hermético. 8. Limpie la superficie del compresor con un paño o una esponja húmeda. Puede utilizar alcohol o un desinfectante. Nunca ponga el compresor en el agua.

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Diseños para disminuir la

pérdida de aerosol durante la espiracion Nebulizador con bolsa reservorio

stan los diferentes diseños que pueden reducir la cantidad de perdida del aerosol durante la espiracion con un nebulizador neumatico. El principal es el uso de una pieza en T y un tubo corrugado para contener mas tiempo las particulas de un nebulizador a pequeño volumen. Significa que puede mejorar por medio de una bolsa la contencion del aerosol durante la espiracion. Con el nebulizador a respiración mejorada, se usa un diseño con válvulas instaladas en el dispositivo por donde pasa la corriente principal de aire, de modo

Nebulizador jet con tubo corrugado

que el paciente respire a través del nebulizador durante la inspiración, lo que estimula una mejor producción de aerosol. La pérdida de aerosol durante la fase espiratoria puede ser eliminada si el nebulizador esta activo solamente durante la fase inspiratoria, algo que se consigue cuando se utilizan los nebulizadores activados por la respiración de uso doméstico.

Nebulizador a respiración mejorada

Nebulizador activado por respiración

NebulizadoresMesh (Malla) o de acoplamiento Los dispositivos de aerosol que usan un acoplamiento o tambien una placa con multiples ranuras para la produccion de aerosol liquido. Este principio utiliza una placa con ranuras que se une a un material piezoelectrico que vibra a alta frecuencia. Esta vibración a alta velocidad crea una acción de bombeo para producir el aerosol desde la solución líquida, pueden generar aerosoles con cuna porcion de particulas mas finas, que entregan mas eficientemente el

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medicamento a comparacion de los nebulizadores convencionales. El aerosol es generado como una niebla fina, y no requiere de la ayuda de algun distorsionador interno. se requiere ningún sistema de bafle o distorsionador interno. Algunas ventajas son la alta produccion de aerosol, son portatiles y no dependen de la electricidad ya que tienen bateria propia. Tienen un volumen muerto mínimo y algunos son activados por respiración.

Nebulizadores ultrasónicos

l nebulizador ultrasónico convierte energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia. El transductor vibra en la frecuencia de las ondas ultrasónicas aplicadas a él (efecto piezoeléctrico). Las ondas ultrasónicas se transmiten a la superficie de la solución para crear un aerosol. Los nebulizadores ultrasónicos de pequeño volumen están comercialmente disponibles para administrar broncodilatadores inhalados.

Componentes de un nebulizador ultrasónico

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Nebulizadores

para usos específicos

os nebulizadores principalmente construidos para pequeños volúmenes, tales como los que se usan con pentamidina aerosolizada, se usan para evitar la contaminacion del ambiente con el medicamento aerosolizado. A este nebulizador se le colocan válvulas unidireccionales y filtros que previenen la contaminación del ambiente. El generador de aerosol de partícula pequeña (SPAG), se usa particularmente para aerosolizar ribavirina. Consiste en un

nebulizador y con un compartimiento de secado que reduce la MMAD a casi 1.3 µm. La ribavirina es potencialmente teratogénica, por lo tanto cuando se administra este medicamento, se utiliza un sistema de barrera. Terapia continua de aerosol Utilizada ocasionalmente en el tratamiento del asma agudo. La evidencia indica que este tratamiento no es peligroso y puede ser igual de eficaz como la nebulizacion intermitente. Dispositivos para aerosolterapia

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continua con bomba de infusión. Limpieza y desinfección de los Nebulizadores Los pacientes que tengan un nebulizador en sus casas, deben de conocer las diferentes maneras de limpieza y desinfeccion de su dispositivo diariamente. Despues de cada tratamiento, el paciente debe remover la solucion restante sacudiendo el dispositivo, luego enjuagarlo con agua esteril o destilada dejando que el dispositivo se seque al aire sobre una toalla absorbente. El nebulizador debe ser desinfectado una o dos veces por semana, debe desarmarse completamente para una mayor limpieza, sumergiendolo en una mezcla de agua y jabon. Para la desinfeccion del reservorio se utiliza una mezcla de acido acetico 1.25% (vinagre blanco), al usarse este acido el dispositivo se debe sumergir menos de una hora, si se usa amonio cuaternario, solo se necesitan 10 minutos de inmersion. Tambien se usa agua destilada. En los hospitales no se practica la desinfeccion de los nebulizadores, pero tienen diferentes consideraciones higienicas. Solo deben de ser utilizados por un paciente y no por mas de uno. No se debe enjuagar con agua corriente entre tratamientos, pero si con agua esteril para el siguiente tratamiento. Para un mejor secado se puede conectar el nebulizador al flujo de gas despues de ser enjuagado.

Inhaladores

de Dosis medida (IDM)

l inhalador de dosis medida (IDM) está diseñado para proporcionar una dosis precisa (medida) de medicamento, en una fina neblina, para ser inhalado directamente en las vías aéreas, para el tratamiento de enfermedades respiratorias tales como asma y EPOC. Las ventajas y desventajas generales con el uso de los IDMs son: VENTAJAS -Portátil y compacto -Tiempo de tratamiento corto -Dosis emitidas reproducibles DESVENTAJAS -La coordinación mano-respiración es difícil para algunos pacientes. -Requiere un patrón de inhalación apropiado (inspiración lenta a capacidad pulmonar total) y sostener la respiración, lo cual puede ser difícil para algunos pacientes. -Es difícil determinar cuando la canastilla está vacía (sin contador) -Alta impactación orofaríngea, a

menos que sea usada una aerocámara o un espaciador -El hecho de no agitar el IDM puede alterar la dosis de droga -Entrega sólo concentraciones fijas de droga Ha ocurrido reacción a propelentes o excipientes en algunos pacientes " Aspiración de cuerpos extraños desde la boquilla llena de residuos " Rango limitado de drogas El IDM accionado por propelente es el equipo más utilizado para tratar el asma y el EPOC. Dado que el IDM está presurizado, ayuda a los componentes del equipo contra la contaminacion de patogenos y la humedad. El IDM sólo entrega aproximadamente un 10-20% de la dosis nominal por cada activación o puff. El depósito puede ser bajo en niños, por las diferencias en el patron ventilatorio o cuando no la tecnica no es optima. Algunas formulaciones piden una dosis exacta y reproductible del IDM, que

contenga una fracción significativa de partículas de medicamento en un rango estrecho de fracción de partícula (diámetro aerodinámico menor a 5 µm). La mayoría de los IDM están diseñados para entregar una dosis de medicamento en un rango de 100-200 µg por cada activación. Los IDMs, dependiendo del fabricante o del principio activo estan conformados por unos elementos estandares que tienen funciones muy especificas en el sistema de liberacion de medicamentos. Componentes Particulares " Contenedor Inerte, capaz de resistir altas presiones internas y de utilizar un revestimiento para prevenir la adherencia del medicamento. " Propelente, Gas comprimido licuado en el cual el medicamento está disuelto o en suspensión. " Medicamento, Partículas en suspensión o en solución, en la presencia de surfactantes o alcohol, que determina la dosis del medicamento y el tamaño específico de la partícula. " Válvula Dosificadora, Componente más crítico, que está enrizado dentro del contenedor y es responsable de dosificar un volumen o dosis reproducible. Las válvulas elastoméricas son responsables del sello y la prevención de pérdida o fuga del medicamento. " Actuador, Frecuentemente referido como el arrancador o activador, parcialmente responsable del tamaño de la partícula, basado en la longitud y el diámetro de la boquilla de los diferentes IDMs. " Contador de Dosis, Nuevo componente que proporciona un seguimiento visual del número de dosis remanentes en el IDM.

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Los componentes de los IDMs son: el contenedor, el propelente, la formulacion, la valvula dosificadora, y el activador. Cada IDM tiene una boquilla especifica ya que es un elemento preciso de la dosis de aerosol y tamaño de la particula. La cantidad de medicamento liberado depende del tamaño de la boquilla, su limpieza y falta de humedad. Técnica Apropiada Una mala tecnica limita la entrega de medicamento con un IDM. Tambien puede generar una entrega pequeña o nula de medicamento, lo cual puede impactar la adherencia. La educacion de una buena tecnica para la utilizacion del IDM, tanto para pacientes como equipo de salud, es esencial para sus resultados clinicos. La tecnica apropiada esta centrada en la coordinacion disparo-inspiracion. El disparo del IDMdebe ocurrir al comenzar la respiracion y continuar durante el resto de la inhalacion a un flujo bajo. La realizacion de esta tecnica es dificil y en ocasiones puede ser nula para pacientes pediatricos o con dificultad respiratoria. Técnica IDM 1. Mantenga el IDM tibio o a temperatura ambiente. 2. Remueva la tapa de la boquilla. 3. Inspeccione la boquilla si existen objetos extraños. 4. Agite bien el IDM (3 o 4 veces). 5. Si el IDM es nuevo o no ha sido usado recientemente, cebelo agitando y presionando la canastilla para liberar una dosis al ambiente. Repita varias veces. 6. Respire normalmente, lejos del IDM. 7. Abra la boca y mantenga la lengua

de tal manera que no obstruya la pieza bucal. 8. Mantenga el IDM en posición vertical, con la boquilla apuntando a la boca. 9. Ubique la boquilla entre los labios o al frente de la boca abierta a 4 cm. (2 dedos). 10. Respire lentamente y presionar el canister del IDM una vez al comienzo de la inhalación. 11. Continue inhalando hasta capacidad pulmonar total. 12. Retire la boquilla de la boca y mantener la respiración por 5 a 10 segundos (o lo más largo que se tolere) 13. Espere al menos unos 15 - 30 segundos entre cada dosis. 14. Repita según el número de dosis prescrita. 15. Vuelva a tapar la boquilla. 16. Si está usando IDM de corticoides, haga gárgaras y enjuague su boca con agua o enjuague bucal después de completar la dosis. Limpieza del IDM (una vez por semana o cuando sea necesario) 1. Observe el agujero por donde se libera el medicamento desde el inhalador. Limpie el inhalador si se observa polvo dentro o alrededor del agujero. 2. Remueva la canastilla de metal desde la boquilla. 3. Sostenga la canastilla de manera que no se moje.

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4. Limpie las partes plásticas del equipo utilizando jabón neutro y agua. (Nunca enjuague el canister metálico o lo ponga en agua) 5. Deje que las partes plásticas se sequen al aire (por ejemplo, durante la noche). 6. Vuelva a colocar el canister dentro de la boquilla y vuelva a colocar la tapa. 7. Evalúe el IDM, realizando un puff al aire. IDM activado por respiración Estos IDMsdetectan el comienzo de la inspiracion del paciente y gatilla el inhalador para que haya sincronia. Ya que estos dispositivos requieren de un gatillaje mecanico para la activacion en la inspiracion, necesita un flujo de aproximadamente 30L/min, pero puede ser una limitacion para algunos pacientes. Técnica Autohaler 1. Mantenga el IDM entibiado. 2. Remueva la tapa de la boquilla. 3. Inspeccione la boquilla si existen objetos extraños. 4. Mantenga el IDM en posición vertical; la fleche a debe apuntar hacia arriba; no bloquear las ventanas de aire. 5. Si el IDM es nuevo o no ha sido usado recientemente, cebelo usando la siguiente técnica: a. Remueva la cubierta de la boquilla. b. Presione la palanca hasta que esta quede hacia arriba. c. Empuje la lamina blanca de test de disparo sobre el botón de la boquilla para liberar un puff de cebado d. Gatille un segundo puff de cebado, regreses la palanca a su

posición hacia abajo original y repita los pasos previos. e. Regrese la palanca a su posición inicial hacia abajo. 6. Levante la palanca para que esta quede en su sitio. 7. Agite el Autohaler (3 o 4 veces). 8. Respire normal,lejos del IDM. 9.Abra la boca y mantenga la lengua de tal manera que no obstruya la pieza bucal. 10. Selle fuertemente los labios alrededor de la boquilla. 11. Inhale profundamente a través de la boquilla con fuerza moderada y constante. 12. Cuando el equipo gatilla la liberación de medicamento se siente un suave flujo y se escucha un click. 13. Continue inhalando hasta capacidad pulmonar total. 14. Retire la boquilla de la boca y sostenga la respiración por 10 segundos (o lo más largo que se tolere) 15. Mantenga el Autohaler en posición vertical y baje la palanca después de cada inhalación. 16. Repita según el número de dosis prescrita. 17. Vuelva a tapar la boquilla. 18. Asegurese que la palanca quede hacia abajo. Lavado del Autohaler (una vez a la semana o cuando sea necesario) 1. Remueva la cubierta de la boquilla. 2. Gire el Autohaler a la posición inversa. 3. Limpie la pieza bucal con un paño limpio. 4. Golpee gentilmente la parte posterior del Autohaler de manera tal que la lengüeta caiga y se visualice el orificio del spray. 5. Limpie la superficie de la lengüeta

con un hisopo de algodón seca. 6. Tape nuevamente la pieza bucal y asegúrese que la palanca está hacia abajo. Accesorios para Dispositivos Inhalatorio de Dosis Medida Estos accesorios superan las limitaciones mas comunes de los IDMs. El deposito orofaringeo se reduce agregando un espacio entre la valvula dosificadora y la boca del paciente, reduciendo la necesidad de coordinacion de la activacion del inhalador y la inspiracion del paciente, sobresaliendo en los problemas de coordinacion manorespiracion. VENTAJAS " Reduce la impactación orofaríngea y la pérdida del medicamento. " Simplifica la coordinación entre la activación del IDM y la inhalación. " Permite el uso del IDM durante un proceso de obstrucción aguda del flujo aéreo con disnea. DESVENTAJAS " Grande y engorroso, comparado con el IDM solo. " Requiere un gasto económico adicional. " Puede requerir ensamblar algunas piezas. " Los errores del paciente incluyen gatillar múltiples puffs en la aerocámara previo a la inhalación, o retraso entre la activación del IDM y la inhalación. " Posible contaminación cuando no se realiza una limpieza adecuada. Estos equipos son categorizados como espaciadores o aeroocamaras dependiendo de su diseño. Un

espaciador es un tubo simple o una extension con una valvula unidireccional para mantener la nuba de aerosol despues aplicar el aerosol; y su proposito es matener un espacio entre la boca y la boqulla del IDM. Y estan las aerocamaras que son un equipo de extension añadido a la pieza bucal del IDM que contiene una o mas valvulas unidireccionales para la contencion del inhalador hasta la inhalacion. La direccion del spray puede variar a favor (hacia la boca) y en contra del flujo (alejandose de la boca, llamado spray inverso). El AeroChamber (Monaghan) y el OptiChamber (Respironics) son ejemplos de equipos con spray en dirección del flujo, y el OptiHaler (Respironics), ACE (Aerosol Cloud Enhancer, DHD) y el InspirEase son ejemplos de equipos de spray inverso. Algunas aerocámaras y espaciadores se adaptan a la boquilla y al activador del fabricante, mientras que otros tienen un adaptador diseñado para admitir sólo la canastilla. Por ejemplo, el ACE y el OptiHaler tienen un receptáculo para la canastilla, mientras que el AeroChamber y el OptiChamber tienen aperturas amoldables para adaptarse a la boquilla del IDM. Espaciadores Un espaciador suministra un volumen adicional que enlentece la velocidad del aerosol que sale del IDM, permitiendo la disminucion del tamaño de la partícula. La conservación del aerosol y la dosis entregada depende del tamaño y tipo de espaciador y de la carga electrostática de las paredes internas de los espaciadores plásticos. Los espaciadores disminuyen el

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depósito oral, pero sólo proporcionan protección limitada contra una mala coordinación manorespiración. Cuando se usa un espaciador, es importante para el paciente coordinar su inhalación para que suceda antes de la activación del inhalador. Los espaciadores pueden ser una parte integral de la pieza bucal del IDM un ejemplo muy claro es el Azmacort, mientras que otros requieren la expulsión de la canastilla del inhalador desde el activador del fabricante y ubicarlo en un orificio especialmente diseñado en el espaciador (por ejemplo, InspirEase u OptiHaler). Es importante entender que la dosis liberada puede ser afectada en algunos espaciadores si este equipo no es instalado apropiadamente en el IDM o si el espaciador usa un orificio especial o el activador está incorporado en el mismo espaciador. Ocasionalmente, los clínicos o los pacientes fabrican aerocámaras caseras con contenedores plásticos (por ejemplo, una botella de soda) u otros elementos (por ejemplo, rollo de papel higiénico). Estos elementos pueden funcionar como espaciadores, pero su desempeño es variable y no deberían ser considerados como un reemplazo adecuado para un espaciador comercialmente disponible. Aerocámara con Válvulas Estos tienen una valvula unidireccional de baja resistencia la cual permite a las particulas de aerosol mantenerse dentro de la camara por periodo corto, hasta que un esfuerzo inspiratorio la abre la valvula. La presencia de esta valvula unidireccional previene el escape de las particulas de aerosol que dependera de si la inhalacion

realizando sicronizadamente con la activacion del IDM. La valvula tiene una baja resistencia para que se abra facilente con un esfuerzo inspiratorio minimo. Los niños con bajo volumen corriente necesitarian realizar varias respiraciones en la aerocamara. Técnica para AeroCámara con Válvulas 1. Calentar el IDM (con la mano). 2. Ensamblar el aparato y chequear si hay objetos extraños. 3. Sacar la tapa de la boquilla del inhalador. 4. Ajustar el IDM al espaciador /aerocámara. 5. Agitar el IDM (3 a 4 veces). 6. Mantener el canister en la posición vertical. 7. Respirar normalmente. 8. Abrir la boca y mantener la lengua obstruyendo la boquilla. 9. Ubicar la boquilla en la boca (o colocar la máscara completamente sobre la nariz y boca). 10. Presionar el canister del IDM una vez y, simultáneamente, respirar lentamente por la boca. 11. Si el equipo produce un "pitido", la inspiración también es rápida. 12. Permitir 15 - 30 segundos entre cada puff. 13. Retirar la boquilla de la boca y mantener la respiración por 10 segundos (o el mayor tiempo que sea confortable) 14. La técnica es levemente distinta para un equipo con bolsa colapsable: Abra la bolsa a su tamaño. Presione el canister del IDM inmediatamente antes de la inhalación e inhale hasta que la bolsa esté completamente colapsada (puede realizar varias respiraciones dentro de la bolsa para consumir el medicamento). 15. La técnica es levemente diferente

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si se usa una máscara con un paciente pediátrico. Coloque la máscara sobre la nariz y la boca del niño, asegurándose que la máscara se fije cómodamente contra la cara, manteniéndose a nivel de la cabeza del paciente. Mantenga la máscara en su sitio, y presione el inhalador una vez. Mantenga la máscara en su sitio mientras el niño realiza 6 respiraciones normales (6 inhalaciones y exhalaciones). Remover la máscara de la cara del niño. 16. Repetir el procedimiento según el número de dosis prescritas. 17. Lavar la boca si se aplicaron esteroides inhalados. Limpieza de la Aerocámara (cada 2 semanas o cuando sea necesario) Equipo rígido: 1. Desarme el equipo para su limpieza. 2. Lave en una solución jabonosa tibia, el enjuague es opcional. 3. Deje secar durante la noche. 4. No seque el espaciador con papel o toalla, ya que esto disminuiría la dosis liberada por efecto de la carga estática. 5. Re-ensamble el espaciador una vez seco. Equipo de bolsa o colapsable: 1. Desarme el equipo para su limpieza. 2. Remueva la bolsa plástica de la boquilla. 3. La boquilla puede ser lavada con agua tibia. 4. Deje secar durante la noche. 5. Re-ensamble el espaciador una vez seco. 6. La bolsa plástica no debe ser lavada, pero debe ser reemplazada cada 4 semanas o cuando sea necesario.

Inhaladores

de Polvo Seco (IPS)

os IPS no contienen propelentes y todos los dispositivos actuales son activados con la inspiración del paciente. El esfuerzo inspiratorio del paciente, tanto el flujo como el volumen, son los que proporcionan la energía para disipar y entregar el medicamento en polvo. Todos los IPS tienen una resistencia intrínseca al flujo inspiratorio que difiere entre dispositivos. Por ejemplo, el HandiHaler tiene una resistencia mas elevada que el Turbohaler y ambos poseen una resistencia superior a la del Diskus. El determinante de la magnitud del flujo inspiratorio es la resistencia, que puede ser generado por medio del dispositivo con un determinado esfuerzo inspiratorio. El flujo inspiratorio forma una caída de presión entre la entrada del dispositivo y la boquilla lo que produce el arrastre del polvo desde el reservorio del medicamento (blister o cápsula). El esfuerzo inspiratorio del

paciente también disuelve el polvo en partículas finas. VENTAJAS "Pequeño y portátil "Contador de dosis incorporado "No utiliza propelentes "Activado por la inhalación "Rápido para preparar y administrar DESVENTAJAS "Dependiente del flujo inspiratorio del paciente "El paciente advierte menos la entrega de la dosis Impactación oro-faringea relativamente alta "Sensible a la humedad "Rango limitado de drogas utilizables Principales limitaciones de los IPS Una de las dos limitaciones mas importantes es la exposicion a la humedad, la segunda es la dependencia del flujo inspiratorio

del paciente. Los IPS siempre deben de mantener secos. Las capsulas entregan una mejor proteccion de la humedad. Algunos diseños como los de Turbohaler o Twisthaler deberían evitarse en ambientes humedos o al menos protegerlos de alguna forma. Para las diferentes alternativas se debería considerarel diseño de un IPS diferente, pero la disponibilidad limitada de medicamentos en IPS hace difícil la elección. Una opcion seria cambiar por un sistema de aerosol presurizado de dosis medida. Todos los IPS son vulnerables a la entrada de aire exhalado por la boquilla, especialmente cuando el dispositivo ha sido cargado y está listo para ser activado, es decir en el momento en que el polvo está expuesto al ambiente. Se recomienda a los pacientes espirar antes de realizar la inspiracion en el IPS. Pasos del correcto uso de un IPS Diskus 1. Abra el dispositivo. 2. Mueva la palanca de izquierda a derecha. 3. Exhale normalmente; no hacerlo dentro del dispositivo. 4. Coloque la boquilla en la boca y cierre los labios firmemente alrededor de la misma. 5. Inhale con un flujo rápido y constante mientras se mantiene el dispositivo en posición horizontal. 6. Retire la boquilla de la boca y retenga la inspiración por 10 segundos (o tan largo como resulte cómodo). 7. Exhale fuera del dispositivo. 8. Guarde el dispositivo en un lugar fresco y seco. 9. Observe en el contador las dosis que quedan y reemplacelo cuando no queden.

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Turbohaler 1. Quite la tapa 2. Mantenga el inhalador en posiciรณn vertical (boquilla hacia arriba). 3. Gire la base hacia la derecha y luego a la izquierda hasta escuchar el clik. 4. Exhale normalmente; no hacerlo dentro del dispositivo. 5. Coloque la boquilla en la boca y cierre los labios firmemente alrededor de la misma. 6. Inhale con un flujo rรกpido y constante mientras se mantiene el dispositivo en posiciรณn horizontal. 7. Retire la boquilla de la boca y retenga la inspiraciรณn por 10 segundos (o tan largo como resulte cรณmodo). 8. Exhale fuera del dispositivo. 9. Coloque nuevamente la tapa 10. Guarde el dispositivo en un lugar fresco y seco. 11. Cuando aparezca la marca roja en la parte superior de la ventana de indicador de dosis, esto estarรก indicando que quedan 20 dosis. 12. Cuando la marca roja alcance la parte inferior de la ventana el Turbohaler estarรก vacรญo y deberรก ser reemplazado. Aerolizer 1. Quite la tapa 2. Tome la base del inhalador y gire la boquilla en sentido antihorario 3. Retire una capsula del blister inmediatamente antes de usarla; no guardar cรกpsulas dentro del Aerolizer. 4. Coloque la cรกpsula en la cรกmara de la base del inhalador 5. Tome la base del inhalador y gรญrelo en sentido horario para cerrar. 6. Oprima simultรกneamente ambos botones para perforar la cรกpsula. 7. Mantenga la cabeza en posiciรณn erguida. 8. Exhale normalmente; no hacerlo dentro del dispositivo.

9. Mantenga el dispositivo horizontal, con los botones a derecha e izquierda. 10. Coloque la boquilla en la boca y cierrer los labios firmemente alrededor de la misma. 11. Inhale tan rรกpido y profundo como sea posible. 12. Retire la boquilla de la boca y retenga la inspiraciรณn por 10 segundos (o tan largo como resulte cรณmodo). 13. No exhale dentro del dispositivo. 14. Abra la cรกmara y examine la cรกpsula; en caso de que quede polvo remanente se deberรก repetir el proceso de inhalaciรณn. 15. Luego de usar, retire la cรกpsula y descรกrtela. 16. Cierre la boquilla y coloque la tapa. 17. Guarde el dispositivo en un lugar fresco y seco. HandiHaler 1. Abra el blister de aluminio y retire la cรกpsula inmediatamente antes de usar el HandiHaler, no guarde cรกpsulas en el dispositivo. 2. Abra la tapa tirando de la misma

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hacia arriba. 3. Abra la boquilla. 4. Coloque la cรกpsula en la cรกmara central. 5. Cierre firmemente la boquilla hasta escuchar un clic; Deje la tapa abierta. 6. Tome el HandiHaler con la boquilla hacia arriba. 7. Presione el botรณn perforador una vez y suelte; esto producirรก orificios en la capsula y permitirรก que la medicaciรณn sea liberada cuando se la inhale. 8. Exhale normalmente; no hacerlo dentroierre los labios firmemente alrededor de la misma. 9. Mantenga la cabeza en posiciรณn erguida. 10. Inspire con un flujo suficiente como para escuchar la cรกpsula vibrar hasta que los pulmones estรฉn llenos. 11. Retire la boquilla de la boca y retenga la inspiraciรณn por 10 segundos (o tan largo como resulte cรณmodo). 12. No exhale dentro del dispositivo. 13. Repita otra inhalaciรณn con el HandiHaler.

14. Abra la boquilla y descarte la cápsula utilizada 15. Cerrar la boquilla y la tapa. Twisthaler 1. Mantenga el inhalador derecho con la porción rosa (base) hacia abajo 2. Retire la tapa manteniendo la posición anterior para asegurarse que sea dispensada la dosis correcta. 3. Tome la base rosa y rote la tapa en sentido antihorario para retirarla. 4. Al retirar la tapa, el contador de dosis en la base contabilizará una menos: Esta acción cargará la dosis 5. Controle que la flecha ubicada en la porción blanca (directamente encima de la base rosa) apunte al contador de dosis. 6. Exhale normalmente; no hacerlo dentro del dispositivo. 7. Coloque la boquilla en la boca y cierre los labios firmemente alrededor de la misma. 8. Inhale la dosis con un flujo rápido y estable manteniendo el Twisthaler horizontal.

11. Coloque la tapa en forma inmediata y rote en sentido horario, presionar levemente hasta escuchar un clic. 12. Cierre firmemente el Twisthaler para asegurar que la siguiente dosis se haya cargado apropiadamente 13. Controle que la flecha esté alineada con la ventana del contador de dosis. 14. Guarde en un sitio fresco y seco. 15. El contador de dosis muestra la cantidad de dosis remanentes. Cuando la unidad muestre 01, estará indicando la última dosis disponible. Cuando el contador muestre 00 el inhalador deberá ser descartado.

No limpiar el IPS 9. Retire la boquilla de la boca y retenga la inspiración por 5 a 10 segundos (o tan largo como resulte cómodo). 10. No exhale dentro del dispositivo

El inhalador de polvo seco no debe ser limpiado. Es importante mantener el dispositivo seco, ya que la humedad disminuye la entrega de droga. Si fuese necesario, la boquilla puede ser limpiada con un paño seco.

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Unidad 3

Farmacologia respiratoria

en aerosol medida o IDM, en soluciones para nebulizar e intravenoso. Sus Efectos secundarios : taquicardia, alteraciones del comportamiento, del sueño y temblor. Los efectos secundarios siempre están relacionados con la dosis altas. La taquifilaxia es un efecto que se produce por su uso constante, consiste en la disminución de la expresión de los receptores B2 agonistas y la falta de respuesta al uso de los agonistas, se cree que es debido a alteraciones en el polimorfismo genético del receptor.

Broncodilatadores Betadrenergicos y anticolinergicos de corta y larga acción. Los broncodilatadores es uno de los medicamentos que mas se usa en el manejo del asma, existen dos tipos de broncodilatadores: Los beta, agonistas de acción rápida son los broncodilatadores de elección en los eventos-agudos del asma; revierten de forma casi inmediata y por tiempo limitado el

espamo del músculo liso bronquial. Su mecanismo de acción esta relacionado con la interacción del receptos B2 agonista, que se encuentra en la membrana celular y al acoplarse, impide la entrada de calcio intracelular. El salbutamol es el mas representativo, su inicio es de acción rápida y tiene un efecto máximo a los 15 minutos; su vida media es de 6 horas. Se administra por vía oral, por inhalador de dosis

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Los B2, agonistas de acción prolongada (LABA), son de elección para el control a largo plazo, previenen los síntomas nocturno y el asma inducido por ejercicio. Su vida media es de 12 horas, no se recomiendan solos, hay que asociarlos a un antiinflamatorio. No esta aceptado su uso para las crisis agudas. Recientemente la FDA emitió una alerta que indica que el uso de salmeterol como monoterapia, puede exacerbar el asma grave y se ha asociado a riesgo de muerte. Son efectivos para disminuir síntomas por ejercicio; si se combinan con antiinflamatorios, mejoran el control general del problema. No esta comprobada su eficacia y seguridad en niños y se recomienda a partir de los 4 años.

Anticolinergicos: Se han utilizado para controlar la crisis, el prototipo de este grupo es la atropina; produce múltiples efectos secundarios: (Secreciones espesas, visión borrosa, estimulación cardíaca y de SNC.) lo que limita su empleo. El bromuro de ipratropio es un anticolinergico que produce pocos efectos secundarios y sinergiza con los B2 agonistas. Su Mecanismo de acción esta relacionado con el sistema nervioso autónomo, la broncoconstricción/ broncodilatación, secreción de moco y posiblemente la degranulacion de célula cebada. La liberación de acetilcolina, activa a los receptores muscarínicos M3 del músculo liso causando broncoconstricción e hipersecreción de moco. Los receptores M2 localizados sobre los nervios posganglionares, limita la liberación de acetilcolina y la disfunción de estos, pueden causar hiperactividad mediada por el nervio vago (inducidas por exposición a aeroalergenos, infecciones virales y contaminantes). Los anticolinérgicos disponibles no son selectivos, antagonizan tanto receptores M3 como M2, lo que puede causar broncodilatación y broncoconstricción. Los antagonistas colinérgicos, son fármacos que se unen a los receptores colinérgicos para bloquear el acceso de la acetilcolina y prevenir su acción en células. También se les conoce como bloqueadores colinérgicos o anticolinérgicos.

Los Anticolinérgicos son fármacos que inhiben los impulsos nerviosos parasimpáticos de manera selectiva, ya que bloquean la unión del neurotransmisor acetilcolina a su receptor en células nerviosas. Las fibras nerviosas del sistema parasimpático son las encargadas de los movimientos involuntarios de la musculatura lisa presente en el tracto gastrointestinal, urinario, pulmones, etc y estos sistemas contienen gran cantidad de receptores colinérgicos. Los anticolinérgicos o antagonistas colinérgicos se dividen en tres categorías, de acuerdo a su blando específico en el sistema nervioso centras o periférico. 1- Antimuscarínicos (afectan los receptores muscarinicos de acetilcolina). El término fármaco anticolinérgico se utiliza de manera indistinta y a estos fármacos se les define como aquellos que bloquean la acción muscarínica de la acetilcolina (ACh), es decir son los que inhiben la

función del sistema parasimpático. 2- Bloqueadores ganglionares (afectan los ganglios nicotínicos parasimpáticos y los de acetilcolina simpático). Los bloqueadores ganglionares son agentes anticolinérgicos que tienen como blanco los receptores de nicotina en células nerviosas de los sistemas parasimpáticos y simpáticos. Los más utilizados son: Trimetafan y mecamilamina. El primero se utiliza vía intravenosa para controlar por corto tiempo hipertensión causada por edema pulmonar o en cirugías , que requieren una presión arterial controlada baja - reparación de aneurismas aórticos.La mecamilamina se utiliza para controlar la hipertensión arterial severa. 3- Bloqueadores neuromusculares (bloquean los receptores nicotínicos de acetilcolina). Los bloqueadores neuromusculares actúan en los colinoceptores de los nervios

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motores y previenen la transmisión de señales de los nervios motores a las estructuras neuromuesculares de los músculos esqueléticos. Son muy utilizados en la clínica como relajantes musculares y en diversos procedimientos quirúrgicos como adyuvantes anestésicos o preanestésicos. Entre los mas utilizados se encuentran: Mivacurim, tubocuranina, metocurina, etc..

FARMACOS ANTICOLINERGICOS QUE ACTUAN SOBRE RECEPTORES MUSCARINICOS Los receptores muscarinicos son receptores metabotrópicos de membrana acoplados a proteínas G pertenecientes a la super familia de receptores que poseen 7 regiones transmembranales y son sitios de gran unión de un gran numero de neurotransmisores y hormonas. Esta unión ocasiona una serie de modificaciones conformacionales del receptor, cambios que constituyen la señal que transmite a las proteínas G unidas al receptor. A su vez, estas proteínas G desencadenan una cascada de eventos que finalizan en una estimulación de la función de las células diana. Por ejemplo, la llegada de un agonista como la acetilcolina a un receptor muscarínico situado en una célula muscular lisa, inicia una cascada de reacciones bioquímicas en el interior de la célula que finaliza en la entrada de calcio en la misma, con la correspondiente contracción de las

cadenas de miosina y, por tanto la vasoconstricción. Se conocen 5 subtipos de receptores muscarínicos denominados M1 a M5. Estos receptores muestran afinidad diferente hacia diversas sustancias: por ejemplo, la pirenzepina es un antagonista muscarínico mucho más potente en receptores M, que en los demás y la darifenacina antagoniza de forma más afectiva la acetilcolina en los M3. Estos receptores modulan gran numero de procesos del sistema nervioso central y periférico y su inhibición o estimulación regula la actividad simpaticomimética o simpaticolítica. Prácticamente los únicos receptores colinérgicos que se encuentran presentes en los pulmones y vías aéreas. Los receptores muscarinicos están íntimamente relacionados con el control de la función de las vías respiratorias. Los receptores M1 facilitan la neurotransmisión colinérgica a través de los ganglios parasimpáticos. Los receptores M2 se localizan en los nervios

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colinérgicos postganglionares y modulan negativamente la liberación de acetilcolina y su inhibición aumenta la liberación de este neurotransmisor y la broncoconstricción. Los receptores M3 se localizan en el músculo bronquial y en las glándulas mucosas que controlan la respuesta contráctil de células musculares lisas de vías respiratorias y la secreción mucosa en respuesta a la acetilcolina. El bloqueo de estos receptores ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de músculos lisos, probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. Los fármacos antimuscarínicos son utilizados para el tratamiento de una variedad de transtornos ( cólicos o espasmos gastrointestinales, de vías urinarias, asma, mareo, espasmos musculares, intoxicación o envenenamiento por ciertos compuestos tóxicos y como adyuvantes en anestesia).

Clasificación de agentes anticolinérgicos parasimpatolíticos Hay dos fármacos anticolinérgicos que son alcaloides naturales ( se encuentran en plantas), el mas importante, por su uso en clínica, es atropina que viene de la Atropina belladona. El otro alcaloide de importancia es la Escopolamina que se encuentra en muchos miembros de la familia de las Solanáceas-, como la Datura stramonium o semilla de Jimson. Caracteristicas de la atropina y la escopolamina. *No presentan carga eléctrica *Se absorve bien por vía oral. *Se distribuyen muy bien, pasan al sistema Nervioso Central (SNC) y penetran muy bien la conjuntiva ocular. Todos los fármacos anticolinérgicos tienen el mismo mecanismo de acción y los mismos efectos farmacológicos que la atropina, por lo que se le describe como representante de todo este grupo. Atropina (d-1hiosciamina): La atropina es la D-L HIOSCIAMINA en forma racémica, pero la actividad antimuscarínica se debe principalmente a la forma levógira natural (hiosciamina) que es 50-100 veces más potente que el d-isómero. La atropina es un fármaco capaz de bloquear la acción del sistema parasimpático gracias a dos características farmacodinámicas que son importantes: 1Su afinidad por los receptores muscarínicos es mayor que la ACh. Por lo tanto, la atropina

va a competir con la ACh endógena por ocupar estos receptores y es la atropina quien los va a ocupar. La atropina tiene afinidad específica por los receptores muscarínicos, no tiene afinidad por los nicotínicos con neuronales ni musculares. 2La atropina sólo se une a los receptores muscarínicos, pero ella no puede estimularlos, ya que carece de actividad intrínseca, por lo tanto la molécula de atropina en sí misma no tiene ningún efecto en órganos inervados por el parasimpático. Puede causar: somnolencia, euforia, amnesia, y fatiga. Previene la cinetosis por inhibición de impulsos vestibulares vía SNC y una acción directa en el centro del vómito, la formación reticular del

tallo encefálico. La forma comercial más conocida es la buscapina, ésta despliega una acción espasmolíticas sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, de las vías biliares y de los órganos urogenitales. Mecanismo de acción. La atropina ejerce su acción a través de un antagonismo competitivo y con la acetilcolina y otros antagonistas colinergicos, por los receptores muscarínicos. La estructura no polar de la atropina permite su paso a través de la barrera hematoencefálica, desencadenando algunas acciones a ese nivel. La atropina bloquea todos los receptores muscarínicos por igual.

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Bromuro de oxitropio. Es un antagonista de la acetilcolina de acción similar al ipratropio. Su efecto es ligeramente mas rápido. El efecto broncodilatador máximo se alcanza a los 15 min de la inhalación, pero igualmente son necesarios 3 a 4 administraciones al día. Bromuro de tiotropio. Es un agente anticolinérgico sintético cuaternario de acción prolongada con gran afinidad hacia los receptores M1 y M3. En las vías respiratorias, inhiben los receptores M3 de las células musculares lisas, lo que ocasiona una broncodilatación. Pirenzepina. La pirenzepina está indicada en pacientes neuroquirúgicos o pacientes que serán intervenidos por un trauma cerebral como profiláctico.

La acetilcolina es liberada por el impulso nervioso presinanpico y ésta, desmoraliza a la neurona ganglionar, generando un potencial. A través de estudios electrofisiológicos del ganglio cervical superior, se ha demostrado que existe una vía primaria y secundaria de la transmisión ganglionar. La vía primaria provoca una desporalización de la neurona postsináptica, porque la acetilcolina al unirse a receptores nicotínicos , promueve un aumento de la conductancia al sodio con la generación de un potencial postsináptico excitatorio. Las vías secundarias transmiten impulsos excitatorios e inhibitorios, estos son: el potencial postsináptico inhibitorio (IPSP) y el potencial postsináptico excitatorio tardío (EPSPT).

Mecanismo de acción. *Acción selectiva sobre M1 *Inhibición de la secreción gástrica ácida *Acido citroprotectora por estimulación de las prostaglandinas y capacidad amortiguadora; aumenta el bicarbonato y el mocus (favorecen los factores citoprotectores de la mucosa gástrica) *Aumenta el fluido sanguíneo a nivel gástrico y la secreción mucosa.

Estimulantes ganglionares. El primer estimulante ganglionar que se conoció y estudió fue la nicotina. La nicotina fue aislada de la planta del tabaco. Se demostró que el efecto de la nicotina ejerse directamente sobre las neuronas ganglionares. La lobelina tiene las mismas acciones que la nicotina, pero es menos potente.

Reacciones secundarias. Sequedad mucosa, alteraciones visuales, erupción cutanea. Fármacos anticolinérgicos que actúan sobre receptores nicotínicos.

Mecanismo de acción La nicotina estimula primero y luego bloquea todos los ganglios autónomos. La nicotina estimula la unión neuromuscular y luego bloquea por desensibilización de receptores nicotínicos. La nicotina

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estimula receptores sensitivos como: mecano receptores de estiramientos y presión que se halla en la piel, lengua, pulmón y estómago. Estimula quimiorreceptores del cuerpo carotídeo y estimula receptores térmicos de piel y lengua. Finalmente, es capaz de estimular los receptores del dolor. Es un estimulante respiratorio de efecto localizado en el bulbo raquídeo. Las dosis bajas producen aumento de la frecuencia respiratoria. Despés de que ocurre la estimulación del SNC por la nicotina, las dosis tóxicas provocan depresión del mismo con la muerte por parálisis respiratoria central y de los músculos respiratorios. Bloqueantes ganglionare (anticolinérgicos ganglionares) Actuan al nivel de la sinapsis ganglionar sin afectar la conducción de impulsos en la fibra preganglionar y sin bloquear la liberación de Ach. Actúan por bloqueo competitivo de receptores colinérgicos nicotínicos ganglionares y estabilización de la membrana postsináptica. Los compuestos que han sido más estudiados son: *Hexametonio: Un antagonista colinérgico nicotínico frecuentemente referido como el bloqueador ganglionar prototipo. Se absorbe pobremente en le tracto gastrointestinal y no cruza la barrera hematoencefálica. *Mecamilamina: es un antagonista de los receptores de nicotina cuyo

Efectos adversos: Budesonia

efecto parece ser análogo al uso de naloxona en eltratamiento del abuso a opioides. Efectos secundarios: calambres abdominales, estreñimiento y retención urinaria. *Pentolinio: es un agente antihipertensivo, bloqueador ganglionar y antagonista de receptor colinérgicos nicotínicos. *Trimetafan: bloqueador de receptores ganglionares nicotínicos postsinápticos , cuyo efecto hipotensor es secundario a la inhibición del tono simpático vascular y carddiaco. Prolonga el efecto de relajantes musculares desporalizantes y no desporalizantes. *Gallamina: fármaco bloqueante neuromuscular para complementar la anestesia. Reacciones Adversas: riesgos relacionados con relajación de la musculatura esquelética como la presión respiratoria, la apnea y la taquicardia. También puede producirse reacciones alérgicas. *D-tubocurarina: Es un relajante muscular no desporalizante de actividad intermedia. Compite por los receptores colinérgicos en la placa neuromuscular. La hipotensión arterial asociada a su administración es debida a bloqueo autómico ganglionar y a liberación de histamina. Alcanza su efeco máximo entre 2-6 minutos y la duración del efecto terapéutico está entre 25-90 minutos. Otros fármacos que surgen posteriormente debido a los efectos

secundarios de las anteriores son: clorisondamina, pentacilo,trimetidinio, pempidina. 2) corticoesteroides aerosol / pulmonar corticoesteroides La corteza suprarrenal secreta un gran numero de esteroides hacia la circulacion. Algunos tienen actividad biologica minima y actuan sobre todo como precursores, y de otros aun no se ha establecido una funcion. Los esteroides hormonales pueden clasificarse como aquellos que ejercen importantes efectos sobre el metabolismo inter- medio y la funcion inmunitaria (glucocorticoides), los que tienen una actividad principal de autorretencion de sal (mineralocorticoi- des) y aquellos con actividad androgenica o estrogenica. En los seres humanos, el principal glucocorticoide es el cortisol y el mineralocorticoide mas importante es la aldosterona. Beclomethasona: Acciones: *Aplicación tópica con efecto directo en los pulmones. *Tiene un metabolismo activo, resultando en actividad sistémica. *Efectivos en aproximadamente 7 a 14 días. * Prevención de síntomas. Indicaciones: *profilaxis de los síntomas del asma. *Rinitis alérgica, poliposis nasal ( véase ojos,oidos,nariz y garganta)

Acciones: *Glucocorticoide relacionado con la hidroxiprednisolona, con menos efectos sistémicos que la beclometasona, aunque dos veces más potente. *Efecto terapéutico visto en aproximadamente 10 días. *Prevención de síntomas. Indicaciones: *tratamiento y profilaxis del asma. *profilaxis de la rinitis * enfermedad de Crohn Efectos adversos: *Roquera, dolor de garganta, tos, boca seca. * irritación de garganta, lengua y boca. * Nebulizador: irritador facial. *Broncoespasmo parajódico. Ciclesonida. Acciones: *Glucocorticosteroide no halogenado que actúa en los pulmones sin efectos sistémicos significativos. *Profármaco, convertido a un metabolismo activo en los pulmones. *Prevención de síntomas. Efectos adversos: *Broncoespasmo paradójico. *Ronquera. *Ocasionalmente: reacciones de hipersensibilidad. Fluticasona. Acciones: *Corticosteroide que actúa en los pulmones sin efectos sistémicos significativos. *Prevención de los síntomas.

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Mucoliticos Tienen como objetivo favorecer la eliminación de secreciones producidas por el árbol bronquial . La administración de estos agentes provoca una disminución de la viscosidad de estassecreciones bronquiales. Mecanismo de acción Actúan cediendo grupos tioliticos que rompen los puentes disulfuro de las mucoproteinas de la secreción bronquial (acetilcisterina y carbocisteina) Los agentes expectorantes de mecanismo directo actúan estimulando el reflejo tusígeno por irritación de la mucosa bronquial (ecualiptico, mentol, tremetina) Los agentes expectorantes del mecanismo indirecto por activación del reflejo vagal gastro-pulmonar (cloruro de amonio, emetina, yoduros). Indicaciones Son inútiles en infecciones broncopulmonares. Esta indicada pata bronquitis crónica, atelectasias, broncopatías con abundante supuración y asma bronquial con secreción compacta. Contraindicaciones Broncoespamos RAM Tos irritativa, disfonía y broncoespasmo Ambroxol Indicaciones contraindicacion Mecanismo de acción Ram Ambroxol Reducción de la viscosidad de las secreciones mucosas, facilitando su expulsión, en procesos catarrales y gripales, para ads., adolescentes > 12 años (polvo para sol. oral, jarabe

y pastillas) y niños > 2 años (sólo jarabe). Hipersensibilidad; niños < 2 años. Aumenta la secreción de vías respiratorias, potencia la producción de surfactante pulmonar y mejora el aclaramiento mucociliar, como consecuencia: facilita la expectoración, alivia la tos y reduce reagudizaciones de bronquitis crónica y EPOC.

Disgeusia; hipoestesia faríngea; náuseas, hipoestesia oral. Bromhexina Mucolítico-expectorante en: bronquitis y traqueobronquitis agudas, crónicas y asmatiformes; bronquitis enfisematosa y bronquiectasia; neumoconiosis y neumopatías crónicas inflamatorias; asma bronquial. Profilaxis pre y postoperatoria de complicaciones broncopulmonares. Reducción de

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viscosidad de las secreciones mucosas, facilitando su expulsión, en procesos catarrales y gripales Hipersensibilidad. Activa la sialiltransferasa incrementando la síntesis de sialomucinas, lo que restablece el equilibrio entre fucomucinas y sialomucinas y el retorno a la producción normal de moco. Vía oral: vómitos, diarrea, náuseas y dolor en parte superior del abdomen. Acetilcisteina a) Para facilitar la expulsión de secreción mucosa en proceso catarral o gripal. b) Como coadyuvante en proceso respiratorio con hipersecreción mucosa excesiva o espesa c) Complicación pulmonar de fibrosis quística d) Fluidificante de secreción mucosa y mucopurulenta en: otitis catarral, catarro tubárico, sinusitis, rinofaringitis, laringotraqueítis; profilaxis y tto. de complicación obstructiva e infecciosa por traqueotomía Hipersensibilidad a compuestos relacionados con cisteína; úlcera gastrointestinal; asma o insuf. respiratoria grave; niños < 2 años. Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la expectoración; citoprotector del aparato respiratorio, precursor de glutatión, normaliza sus niveles. Poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad (prurito, urticaria, rash, broncoespasmo), cefalea, tinnitus, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.

4)Estabilizadores de la membrana de los mastocitos. Estos fármacos previenen la desgranulación de los mastocitos y la liberación de los mediadores que desencadenan los mecanismos de las reacciones alérgicas , reduciendo el número y la gravedad de los brotes de alergia ocular. Cromoglicato disódico al 4 %: Este fármaco inhibe la desgranulación de los mastocitos y la liberación de los mediadores de la alergia al impedir el flujo de calcio a través de la membrana celular de los mastocitos. También puede inhibir la activación de neutrófilos , monocitos y eosinófilos. Es efectivo en la queratocojutivitis atópica y en la conjuntivitis papilar gigante. Lodoxamida al 0,1%: Es un estabilizador de membrana 2.500 veces más potente que el cromoglicato disódico, y tiene un mecanismo de acción similar. Este produce una ligera sensación de irritación tras su instilación. Ácido Nacetilaspartilglutámico: Este estabilizador de la membrana utilizado en el control de la conjuntivitis alérgica tiene menor efectividadque la lodoxamida. Fármacos de múltiple acción. Estos fármacos combinan la acción antihistamínica con la de

estabilización de la membrana de los mastocitos. Nedrocromilo: Este fármaco considerado un estabilizador de la membrana de los mastocitos. En la mayoría de los pacientes ejerse un control sobre la irritación y el picor oculares. Ketotifeno al 0,025% Mecanismo de acción: Estabilizador de la membrana de mastocitos, agonista de receptores H, e inhibidor de la formación de leucotrienos, Olopatadina al 0,1%: Es un antagonista de los receptores H, y estabilizador de la membrana de los mastocitos , que además bloquea la liberación de citocinas. Efectos adversos: Cardiovasculares con disminución de la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardiaca. Pulmonares, con disnea, broncoespasmo y síntomas de la disminución de la frecuencia respiratoria. Sobre el SNC, depresión, amnesia.

Ultimos farmacos Inhaladores anticolinérgicos Los inhaladores anticolinérgicos incluyen: " Aclidinio (Tudorza Pressair) " Glicopirronio (Seebri Neohaler) " Ipratropio (Atrovent) " Tiotropio (Spiriva) " Umeclidinio (Incruse Ellipta) Utilice los inhaladores anticolinérgicos todos los días, incluso si no tiene síntomas. Inhaladores beta-agonistas Los inhaladores beta-agonistas incluyen: " Arformoterol (Brovana) " Formoterol (Foradil; Perforomist) " Indacaterol (Arcapta Neohaler) " Salmeterol (Serevent) " Olodaterol (Striverdi Respimat) NO utilice un espaciador con los inhaladores beta-agonistas. Corticoesteroides inhalados Los corticoesteroides inhalados incluyen: " Beclometasona (Qvar) " Fluticasona (Flovent) " Ciclesonida (Alvesco) " Mometasona (Asmanex) " Budesonida (Pulmicort) Enjuáguese la boca con agua, haga gárgaras y escupa después de usar estos fármacos. Medicamentos para inhalar combinados Las medicinas combinadas mezclan dos fármacos y se inhalan. Estos incluyen: "Albuterol e ipratropio (Combivent Respimat; Duoneb) "Budesonida y formoterol (Symbicort) "Fluticasona y salmeterol (Advair) "Fluticasona y vilanterol (Breo Ellipta) "Formoterol y Mometasona (Dulera) "Tiotropio y olodaterol (Stiolto Respimat) "Umeclidinio y vilanterol (Anoro Ellipta) Inhibidor de la fosfodiesterasa El roflumilast (Daliresp) es una tableta que se toma por vía oral.

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Unidad 4

Anexos

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Bibliografía 1.(Olga Cecilia Vargas Pinilla, 2014)Olga Cecilia Vargas Pinilla, Jaime Martínez Santa. INHALOTERAPIA EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD. 2014 (2016-11-13). 21: 12-19. Disponible en: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/10460/DI%2021%20Rehabilitaci%C3%B3n%20Web.pdf?sequ ence=1&isAllowed=y 2.UNA GUIA DE DISPOSITIVOS PARA AEROSOLTERAPIA Dean R Hess PhD RRT FAARC Timothy Myers BS RRT-NPS Joseph L Rau PhD RRT FAARC Con un Prólogo de Sam Giordano, Director Ejecutivo American Association for Respiratory Care Grupo de traducción al español Gustavo Olguin PT, TRC, MHA. AARC International Fellow, Argentina Jose Landeros, PT, TRC, AARC International Fellow, Chile Gerardo Ferrero, PT, AARC International Fellow, Argentina Alejandro Middley, PT, AARC International Fellow, Argentina Horacio Abbona, PT, AARC International Fellow, Argentina Daniel Arellano, PT, TRC, AARC International Fellow, Chile Producido en colaboración con la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios Amparado por una subvención educacional de Respironics Inc. Disponible en: http://www.irccouncil.org/newsite/members/aerosol_delivery_es.pdf 3.Anderson B, Brown H, Bruhl E, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 10th edition. Updated January 2016. www.icsi.org/_asset/yw83gh/COPD.pdf. Accessed February 9, 2016. 4.Han MK, Lazarus SC. COPD. In: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, et al, eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 44 5.https://books.google.com.co/books?id=EUBNE4Y0v9sC&pg=PA232&dq=Broncodilatadores,+beta+adrenérgicos+y+a nticolinergicos&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwiCubGEmafQAhXC0iYKHZbbD1oQ6AEIKzAD#v=onepage&q=Broncodilatador es%2C%20beta%20adrenérgicos%20y%20anticolinergicos&f=false 6. http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2013/nt132i.pdf

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