Læknaneminn 2020 (fagaðilar)

Runólfur Pálsson Prófessor í lyflæknisfræði (nýrna­ sjúkdóma­fræði) við Háskóla Íslands Vökvagjöf í æð er grundvallarþáttur í með­ ferð bráð­ veikra sjúklinga. Megin­ markmið vökva­­ meðferðar eru að viðhalda rúm­ máli utan­frumu­vökva í því skyni að tryggja full­ nægjandi blóð­ flæði til líffæra ásamt því að viðhalda jónefnajafnvægi (electrolyte balance). Ákvörðun um vökvagjöf í æð byggist einkum á klín­ísku mati á vökvarúmmáli auk þess sem þekking á vökva­jafnvægi líkamans er lögð til grundvallar, einkum sam­bandinu milli vatns og uppleystra efna.1 Vatn er 55-60% af líkamsmassa karla og 45-50% kvenna og stafar þessi munur af mis­ munandi fituhlutfalli kynjanna.2 Þetta hlutfall er lægra þegar offita er til staðar, þar sem fituvefur inniheldur minna vatn en flestir aðrir vefir. Heildar­ vatnsmagni líkamans er skipt í innan- og utanfrumu­vökva og ræðst rúm­ mál þeirra af heildar­ magni upp­ leystra efna, kalíum­söltum í innanfrumu­hólfinu og natríum­ söltum í utanfrumuhólfinu (Mynd 1).1-2 Um þriðjungur vatnsmagnsins er í utanfrumuhólfinu og tveir þriðju hlutar í innanfrumuhólfinu.2 Þessi hólf eru aðskilin af frumuhimnunni sem inniheldur virka natríum- og kalíumdælu sem sér til þess að natríumbirgðir líkamans haldist að mestu leyti utan frumna og kalíum innan frumna.1 Meirihluti utanfrumuvökva (um 75%) er millivefsvökvi (interstitial fluid), sem er utan frumna í vefjum og afgangurinn er blóðvökvi innan æða (25%).3 Vökvajafnvægi líkamans er ákvarðað af inn­ töku og útskilnaði natríums og vatns og virkni stýri­ kerfa, einkum renín-, angíótensín- og

Í vestur-evrópskri veðráttu er magn ómeðvitaðs taps 0,5-1 l/dag en í heitara veðri, við áreynslu eða við hækkaðan líkamshita geta nokkrir lítrar tapast um húð með svita.1 Undir venjulegum kringumstæðum frásogast vatn og jónefni frá þörmum svo að tap á vökva með hægðum er ekki meira en 100-150 ml/dag. Þetta getur breyst mikið við sýkingu eða annan sjúkdóm í meltingarvegi.1

Mynd 1: Vökvahólf líkamans og dreifing mismunandi tegunda vökvalausna. Græna punktalínan sýnir dreifingu glúkósalausnar um vökvahólfin. Bláa punktalínan sýnir dreifingu saltlausna um vökvahólf líkamans.

Appelsínugula puntkalínan sýnir dreifingu kvoðulausna um vökvahólfin.

Mynd endurgerð frá A.Swed et al, ágúst 2019. Fengin af: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fluid_ composition_of_the_body_1.3.png#file

efni

Renín-, angíótensín- og aldósterónkerfið gegnir lykilhlutverki í stjórnun utanfrumu­ vökva­ rúmmáls og æðaviðnáms sem saman hafa ráðandi áhrif á útfall hjarta og slagæða­ þrýsting (Mynd 2). Hugtakið virkt blóð­ rúmmál er gagnlegt í þessu samhengi því það stendur fyrir rúmmál slagæðablóðs sem flæðir til vefja. Þrýstingsnemar í slagæðum skynja skyndilegar breytingar á blóðrúmmáli, ýmist samdrátt eða þenslu, og leiðir það til viðbragðs renín-, angíótensín- og aldó­sterón­ kerfisins og annarra stýrikerfa. Sjálf­stýring á nýrnablóðflæði, sem viðheldur stöðugleika í blóðflæði og gaukulsíunarhraða (GSH) þrátt fyrir að breytingar verði á meðal­ slagæðaþrýstingi, hefur einnig mikilvæga þýð­ingu fyrir stjórnun vökvarúmmáls. Innan nýrna verður losun á reníni frá nærgaukla­ frumum (juxtaglomerular cells) við lækkun þrýstings í aðrennslis­ slagæðlingi (afferent arteriole) gaukla, örvun beta-viðtaka í nær­ gaukla­frumum, og þegar sérhæfðar frumur í þétti­depli (macula densa) í fjær­píplum skynja lækkaðan styrk natríums og klóríðs í píplu­ vökvanum. Renín veldur klofnun angíó­ tensínógens og við það myndast angíó­tensín I sem síðan klofnar í angíótensín II fyrir tilstuðlan angíótensín-breytiensíms (angio­

Ritrýnt Ritrýnt efni

Hulda Hrund Björnsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

aldó­sterón­kerfisins, semjuhluta (sympathetic division) sjálf­ virka tauga­ kerfisins og hor­ mónsins vasópressíns.1-2,4 Undir eðli­ legum kringum­­­­stæðum er megin­­þorri vökva­­inntöku í formi drykkja en fæða inni­ heldur einnig vökva og jónefni. Vatn er einnig loka­ afurð oxunar á fæðu, sem er lítill en mikilvægur þáttur í vökva­jafnvægi. Vatns­drykkja stjórnast af þorsta og þorsti örvast þegar vatnsjafnvægi er nei­kvætt vegna ónógrar inntöku eða aukins út­skilnaðar. Þorsti myndast einnig við mikla inn­ töku á natríum, þar sem aukið magn vatns þarf þá til að viðhalda natríumstyrk utanfrumu­vökva innan viðmiðunar­marka.1 Út­ skilnaður vökva skiptist í útskilnað um nýru og meltingar­veg og svokallað ómeðvitað vökvatap (vökvatap frá lungum og húð).

33

Vökvameðferð hjá fullorðnum