PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN DEL ENFERMO HEMATOLÓGICO
Fig. 14.8. Alfatalasemia. Precipitados de HbH en el interior de los hematíes.
medades que cursan con anomalías de la utilización del hierro y en la talasemia. La anisocromía o doble población eritrocitaria traduce la existencia de hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes hipocrómicos y normocrómicos). Esta alteración es frecuente en las anemias sideroblásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han recibido transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con hierro en el transcurso de una anemia ferropénica. Para terminar, cabe decir que la presencia de esferocitos en sangre periférica confiere a estas células un tinte más oscuro (en cierto modo un aspecto hipercrómico), como consecuencia de la pérdida de la zona clara central al tener forma esférica. A veces se identifican en los hematíes inclusiones de origen diverso. Éstas pueden deberse a la precipitación de la Hb (fig. 14.8), como ocurre en la alfatalasemia o en determinadas hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen hemoglobínico se las conoce con el nombre de cuerpos de Heinz y se objetivan con facilidad al teñir los hematíes con azul de cresil brillante. Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general únicas, debidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes esplenectomizados, en el hiposplenismo, en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias. El punteado basófilo se observa en los trastornos de la síntesis del hem, como el saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en algunas eritroenzimopatías (déficit de pirimidina 5’ nucleotidasa). Los anillos de Cabot son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de ocho invertido, cuyo origen parece residir en restos de filamentos del huso acromático de la mitosis. Su presencia traduce un trastorno profundo de la eritropoyesis. Finalmente, pueden apreciarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium.
Leucocitos Los leucocitos son auténticas células puesto que poseen todos los atributos que las caracterizan (membrana, citoplasma y núcleo) y la función que desempeñan es la defensa del organismo frente a las agresiones del medio externo. Su nombre hace referencia a que no poseen color propio por carecer de proteínas coloreadas. Los que normalmente se encuentran en la sangre periférica son de tres tipos: polimorfonucleares, linfocitos y monocitos. Los polimorfonucleares (también denominados granulocitos, en clara referencia a los gránulos que poseen en el citoplasma), tienen el núcleo segmentado y, según las características tintoriales de sus gránulos, se dividen en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los otros dos tipos son los linfocitos y los monocitos, cuyo núcleo no está segmentado. El recuento porcentual de los dife-
rentes leucocitos que circulan por la sangre se conoce como fórmula leucocitaria (tabla 14.4). El tamaño de los granulocitos neutrófilos oscila entre 12 y 14 µm y su núcleo está formado por cromatina madura y densa. Con la tinción panóptica (May-Grünwald-Giemsa), el citoplasma presenta un color ligeramente rosado y está ocupado por una fina granulación puntiforme de color neutro. Sus precursores –que al igual que los de las otras células sanguíneas están en condiciones normales en la médula ósea– se denominan mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito y cayado (también llamado banda o no segmentado). Este último estado madurativo es el predecesor inmediato del polimorfonuclear y recibe este nombre en alusión a la forma del núcleo (curvado o arqueado), que recuerda un cayado; su aumento se conoce como desviación a la izquierda y traduce una granulopoyesis acelerada, la cual puede ocurrir en infecciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y acidosis diabética, entre otras. En ocasiones estas formas en banda se acompañan de metamielocitos, mielocitos y eritroblastos e incluso de alguna célula blástica. Esto ocurre en los síndromes mieloproliferativos, en las reacciones leucemoides y en las reacciones leucoeritroblásticas secundarias a hemorragias agudas, invasión medular por células neoplásicas o infecciones graves (sepsis). La hiposegmentación de los neutrófilos puede deberse a un trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huët) o también puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger) en el transcurso de síndromes mielodisplásicos y de leucemias mieloides. La granulación tóxica es un trastorno que consiste en un aumento de la granulación primaria de los neutrófilos y se observa sobre todo en las infecciones. Por el contrario, la desgranulación de estas células suele ocurrir en los síndromes mielodisplásicos y en los síndromes mieloproliferativos crónicos. Los cuerpos de Döhle son inclusiones citoplasmáticas de color azul claro, de forma ovalada o rectangular, que oscilan entre 1 y 3 µm de longitud y que están constituidas por agregados de retículo endoplásmico rugoso. Suelen observarse en infecciones, anemias refractarias y síndromes mieloproliferativos crónicos. La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbulos nucleares), especialmente si se acompaña de aumento del tamaño de estas células (pleocariocitos), es un signo morfológico que suele observarse en las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y en la anemia perniciosa. En ocasiones el núcleo de los neutrófilos segmentados presenta apéndices en forma de palillo de tambor (cromatina sexual). Se observan en las mujeres en un número mínimo de 6 por cada 500 polimorfonucleares. Se supone que corresponden a un cromosoma inactivado. Los granulocitos neutrófilos poseen una dotación enzimática abundante, de la cual cabe destacar dos enzimas por su especial interés en el diagnóstico: la mieloperoxidasa (presente en la granulación primaria) y la fosfatasa alcalina. La primera tiene gran interés, puesto que permite diferenciar las leucemias agudas mieloblásticas (en las que está presente) de las linfoblásticas, que no la poseen. La fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) –que se cree que se localiza en alguna fracción tubular submembranosa, pero no en la granulación secundaria, como se suponía– tiene también un notable valor diagnóstico, ya que se halla aumentada en múltiples enfermedades como la aplasia medular, la mielofibrosis idiopática, el brote blástico de la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, las leucemias agudas, la enfermedad de Hodgkin, la tricoleucemia, las urticarias, las infecciones y las neoplasias. El embarazo y los tratamientos con progestágenos y glucocorticoides también aumentan el índice de FAG. Por el contrario, éste se halla disminuido en la leucemia mieloide crónica, la hemoglobinuria paroxística nocturna, los síndromes mielodisplásicos, la eritroleucemia y la hipofosfatasia infantil. En la práctica, este índice resulta muy útil, ya que permite diferenciar la mielofibrosis idiopática y las reacciones leucemoides (en las que la FAG aumenta) de la leucemia mieloide crónica, en la que se encuentra de forma característica disminuido. 1627