HEMATOLOGÍA
TABLA 14.32. Criterios definitorios de los síndromes mielodisplásicos Anemia refractaria simple
Anemia inexplicada persistente con dishemopoyesis
Anemia refractaria sideroblástica (ARS)
Anemia refractaria simple con más del 15% de sideroblastos anillados
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)
Anemia refractaria simple o ARS con 5 a 20% de blastos en médula ósea y menos del 5% de blastos en sangre periférica
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT)
20-30% de los blastos en médula ósea o más del 5% de blastos en sangre periférica o presencia de bastones de Auer
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
Médula ósea como en AREB con monocitosis periférica superior a 1 × 109/L
Según el grupo cooperativo franco-americano-británico (FAB), 1982.
Blastos tipo I y II. Para la clasificación en una variedad concreta de SMD es fundamental precisar el porcentaje de blastos en médula ósea. El grupo cooperativo franco-americanobritánico (FAB) distingue dos tipos de blastos: tipo I, agranulares en tinción de May-Grünwald-Giemsa, y tipo II, con gránulos azurófilos o primarios escasos. La principal dificultad estriba en distinguir este último tipo de blastos de los promielocitos hipogranulares, lo que puede hacer que el diagnóstico de la variedad de SMD cambie según los distintos observadores. El mayor tamaño del promielocito, su excentricidad nuclear y la presencia de una zona de aclaramiento perinuclear en forma de semiluna ayudan a establecer esta diferencia. Clasificación. La clasificación de los SMD más aceptada es la del grupo FAB, elaborada mediante criterios morfológicos de fácil obtención. En la clasificación se distinguen cinco variedades (tabla 14.32): anemia refractaria simple, anemia refractaria sideroblástica (ARS), anemia refractaria con exceso de blastos (AREB), anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT) y leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). Los criterios empleados en esta clasificación son: el porcentaje de blastos en médula ósea y sangre periférica, el número absoluto de monocitos, la presencia de bastones de Auer y la proporción de sideroblastos anillados, todo ello junto a rasgos morfológicos dishematopoyéticos de grado variable. La ARS se define por la presencia del 15% o más de sideroblastos anillados en la médula ósea en ausencia de otros criterios que permitan incluir al paciente en otra variedad de SMD (AREB, AREBT o LMMC). La AREB, denominada por DREYFUS anemia refractaria con mieloblastosis parcial, se caracteriza por la presencia de un porcentaje de blastos en la médula ósea entre el 5 y el 20%, con menos del 5% de blastos en la sangre periférica. La AREBT se define por la presencia del 20-30% de blastos en médula ósea o de más del 5% en la sangre periférica, o bien por la presencia inequívoca de bastones de Auer en los precursores granulocíticos. La LMMC se caracteriza por la existencia de una monocitosis en sangre periférica superior a 1 × 109/L y suele cursar con una morfología de médula similar a la de la AREB, con presencia más o menos llamativa de promonocitos. La blastosis periférica es inferior al 5%. La anemia refractaria simple constituye en realidad un cajón de sastre y se define por la presencia de signos morfológicos dishematopoyéticos en ausencia de sideroblastosis y monocitosis significativas y con un porcentaje de blastos en médula ósea siempre inferior al 5%. 1690
Se considera que existe transformación de un SMD a leucemia aguda cuando la proporción de blastos medulares supera el 30%. A las variedades aceptadas por el FAB cabe añadir, por su entidad clínica, el síndrome 5q-, descrito por VAN DEN BERGHE, que se expone más adelante. La incidencia de los distintos subtipos de SMD varía ampliamente según las series. En parte ello se debe a la dificultad de aplicar los criterios del grupo FAB y, en particular, la identificación de los blastos, ya que pueden considerarse como tales promielocitos más o menos atípicos. Ello determina que un enfermo en particular pueda ser diagnosticado de anemia refractaria simple por algunos observadores y de AREB por otros.
Características clinicohematológicas de las distintas variedades de síndromes mielodisplásicos Anemia refractaria sideroblástica Comprende entre el 15 y el 25% de los SMD. Su curso clínico es el propio de una anemia crónica y no ocurren infecciones ni hemorragias debido a que rara vez se acompaña de granulocitopenia y trombocitopenia. En la variedad pura de ARS, la supervivencia a los 5 años es del 70%, con sólo un 2% de riesgo acumulado de evolución leucémica. La morfología eritrocitaria de la sangre periférica revela la coexistencia de hematíes normales con otros con profundas alteraciones diseritropoyéticas. Así, se observan anisocromía, anisocitosis con macrocitosis, punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y esquistocitosis moderada. Por el contrario, las dismorfias leucocitarias y plaquetarias son escasas o inexistentes en la forma pura de ARS, mientras que hay una variedad en la que las anomalías granulomegacariocíticas son acusadas y que evoluciona mucho más agresivamente, con mayor riesgo de evolución leucémica, hecho que ocurre en la mitad de los pacientes, y menor supervivencia. En el mielograma se observa un gran predominio de la serie eritroblástica (habitualmente superior al 50%) a partir de elementos basófilos y policromáticos, lo que confiere a la extensión un aspecto azul a pequeño aumento, con abundantes nidos eritroblásticos y formas de mitosis. El número de sideroblastos en anillo que se observa en la forma pura es significativamente superior al que se evidencia en las formas con afectación trilínea. Conviene recordar que situaciones de ferropenia pueden enmascarar transitoriamente la sideroblastosis anillada. La hipersideremia, habitual en esta variedad de SMD, puede facilitar el desarrollo de hemosiderosis, con posible presentación de insuficiencia cardíaca. No se palpan esplenomegalia ni adenopatías y suele desarrollarse hepatomegalia en el curso de los años debida a la hemosiderosis.
Anemia refractaria con exceso de blastos Su incidencia varía notablemente en las distintas series y oscila entre el 20 y el 50% de los SMD. Constituye, junto con la anemia refractaria simple, la variedad más frecuente y entre ambas representan más del 50% del total de SMD. Su curso clínico es el propio de una anemia rebelde, pero la frecuente asociación de granulocitopenia y trombocitopenia determinan la presentación de infecciones y hemorragias. Algunos casos cursan con una cifra normal de leucocitos o con leucocitosis.