Tendencias en Medicina Vol. 07 by Farmanuario

Tendencias - AnoVII - N째 7 - AGOSTO 2012

Publicación científica de educación médica continua y respaldo a la práctica profesional.

Dirección Editorial Dr. Luis González Machado*, Dra. Rosebel de Oliveira Dra. Alejandra Battocletti, Dra. Carolina Juanena

Comité Científico Revista médica arbitrada Indexada en LATINDEX www.latindex.unam.mx

Prof. Dr. Carlos Carriquiry

Paraguay Gastroenterología. Paraguay Cardiología. Uruguay Toxicología. Paraguay Médicina Interna. Uruguay Dermatología. Uruguay Dermatología. Uruguay Cirugía Plástica.

Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda de Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dra. Carolina Juanena Dr. Luis González Machado Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Uruguay Argentina Uruguay Paraguay Uruguay Uruguay Paraguay Uruguay Paraguay Uruguay Uruguay Uruguay Uruguay Paraguay Uruguay Argentina Uruguay Uruguay Uruguay Paraguay Uruguay Uruguay Uruguay Paraguay Paraguay Argentina

Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Laurentino Barrios Dra. Alejandra Battocletti Prof. Dr. Nicolás E. Breuer

Disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com

Edición anual Año VII, Nº 7 Agosto 2012 ISSN 0797-7271

Suscripción anual: Paraguay G$ 150.000

Secretaría Editorial Lic. Valeria Monti Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto

Edición y comercialización FARMANUARIO S.A. O'leary 693 esq. Haedo Tel. (595-21) 495 572 Asumción - Paraguay * direccion@farmanuario.com

Impresa en AGR S.A. Servicios Gráficos Austria 2832 - Tel. 612 797 Asunción - Paraguay Agosto de 2012

Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria

Médicina Interna. Psiquiatría. Farmacología. Dermatología. Médicina Interna. Pediatría. Nutrición. Psiquiatría. Alergología. Médicina Interna. Médicina Interna. Farmacología. Farmacología. Médicina Interna. Toxicología. Oncología. Pediatría. Psiquiatría. Psiconeurofarmacología. Farmacología. Endocrinología. Reumatología. Ginecología. Farmacología. Cirugía. Neumología. Odontología. Farmacología. Cardiología. Nefrología. Médicina Interna. Médicina Interna. Gastroenterología. Cardiología. Farmacología.

Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión de la Dirección Editorial. Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de esta publicación sin autorización de los editores y del autor.

COOMECIPAR - SPS IMPAR misma ubicaci贸n T Py 6

Año VII, Nº 7 - Agosto 2012

Temario Editorial

Limitación del esfuerzo terapéutico Prof. Dr. Enrique de Mestral

Trastorno bipolar pediátrico -La importancia del diagnóstico clínico y del tratamiento adecuadoProf. Dr. Andrés Arce, Dr. Julio Torales

Acciones terapéuticas en la Esquizofrenia Dr. Alvaro D´Ottone

Linfangioma quístico de mesenterio -reporte de caso inusualDr. Miguel Farina del Rio, Dr. Agustín E. Rodríguez G, Dr. Luis Da Silva

Trauma abdominal -Algoritmo diagnóstico y terapéuticoProfesor Dr. Gustavo Miguel Machaín Vega, Dr. Agustín Rodríguez

Dificultades en la alimentación del niño pequeño Dra. Maren Karina Machado Echeverría

Nutrición del recién nacido prematuro Dra. Patricia Mena

Cápsula Endoscópica para estudio del colon Dr. Horacio Gutiérrez Galiana

Enfermedad celíaca -¿Una enfermedad rara, o raramente diagnosticada?Dra. Elena Trucco

Tratamiento del acné -Puesta al díaDra. Fátima Agüero de Zaputovich

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome? -Los fenotipos clínicosDr. Jorge Rodríguez-De Marco

Cirugía refractiva Dr. Daniel Sánchez-Di Martino

La hipertensión arterial -Un problema no resueltoProf. Dr. Carlos E. Romero

La obesidad como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular Lic. Mercedes Delbono

103

Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. María Virginia García

111

Hipotiroidismo primario en adultos Dra. Beatriz Mendoza, Dra. Susana Scarone, Q.F., B.C. Laura Yametti

117

Reseña clínico terapéutica de la eyaculación precoz Dr. Santiago Cedrés

125

Anticonceptivos orales de uso continuo –lo que el clínico debe conocer– Dra. María Teresa Politi, Dra. Dora Isolabella

135

Normas para publicación en Tendencias en Medicina

143

BAGO DIOXAFLEX FRENTE A LA EDITORIAL

Editorial Editorial Veinte años en Uruguay y siete años en Paraguay Tendencias en Medicina, acaba de celebrar sus 20 años en Uruguay y con esta edición alcanza los 7 años de vida en Paraguay, como instrumento específico orientado a la capacitación y la actualización médica práctica. Desde el inicio de nuestro trabajo convocamos a distinguidos colegas y docentes con una consigna precisa: escribir para los médicos generalistas y los colegas de otras especialidades, todo lo que un médico actualizado debe conocer de nuestra propia especialidad. Ya vislumbrábamos que en la actual era de la creciente especialización, donde cada uno de nosotros con mucho esfuerzo logra apenas mantenerse actualizado en su propia disciplina, había necesidades de información y preguntas sin responder, que siguen vigentes: • ¿Quién nos actualiza sobre los avances en las áreas en que no somos especialistas?, • ¿Cómo hacemos para estar informados -como médicos que somos- respecto a las innovaciones en otras especialidades donde otros colegas tratan a nuestros mismos pacientes? • ¿Cómo seleccionamos y de qué forma nos capacitamos adecuadamente sobre la aplicación -en el país donde vivimos- de los permanentes avances de la medicina que nos llegan a través de la literatura internacional? Con esa inquietud en mente se fue generando el perfil singular y diferente de Tendencias, procurando jerarquizar los temas prácticos por encima de lo erudito y lo excepcional. Gradualmente se fue valorando y reconociendo la importancia de una publicación independiente, en la que los especialistas escriben para los generalistas y los demás especialistas, que amplían de este modo su horizonte de información y tienen una oportunidad de actualizar temas relevantes, que no figuran en su agenda diaria de lectura, ni en su biblioteca habitual. Estas características de nuestra revista han hecho posible la presencia de Tendencias en ambos países, constituyéndose así un instrumento de actualización médica de valor regional. La capacitación generada conjuntamente por nuestros médicos y su progresiva incorporación a nuestro Comité Científico ha enriquecido los contenidos de la revista, generando trascendentes intercambios de experiencias e información.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7)

Cada año, el Comité Científico de Tendencias se reúne para evaluar lo actuado y proyectar nuevas líneas de trabajo. El pasado mes de marzo, en el encuentro 2012, aprovechamos la ocasión para festejar y brindar con todo el equipo por estos primeros 20 años, como lo testimonian las notas gráficas que acompañan este Editorial. Hace algunas semanas hicimos lo propio en Asunción con nuestros colegas de Paraguay. Es un motivo especial de celebración la indexación de Tendencias en Latindex, el sistema de información sobre revistas de investigación científica que se editan en los países de América Latina, el Caribe, España y Portugal surgido en la Universidad Nacional Autónoma de México. La indexación de Tendencias habrá de aumentar la difusión y referenciación de los artículos de nuestros autores.

Ubicación de espacios promocionales Almos:

Línea Metabólica . . . . . . . . . 102

Bagó:

Dioxaflex Gel. . . . . . . . . . . . . . . 4 SanCor Bebé . . . . . . . . . . 44, 45 Trifamox Duo . . . . . . . . . . . . . 81

Bioerix:

Línea Optium . . . . . . . . . . . . 112

Boehringer Ingelheim:

Micardis Amlo . . . . . . . . . . . . 99 Pradaxa . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Spiriva Respimat. . . . . . . . . . . 78 Trayenta. . . . . . . . . . . . . . . . 116 Catedral: Fortosan. . . . . . . . . . . . . . . . 107 Glitina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Celsius:

Luverina. . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Comfar: Pronil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Coomecipar:

Institucional . . . . . . . . . . . 2, 133

Dallas:

Línea Ginecológica Silesia Dallas . . . . . . . . . . . . 141 Ramicor. . . . . . . . . . . . . . . . 100

Farmacia Mayo:

Institucional . . . . . . . . . . . . . 134

Index:

Abbott Línea Nutrición. . . . . . . 61 Hidrasec/Dislep . . . . . . . . . . . 49 Hipoglucin LP/Glidiabet. . . . . 110 Lady-Ten. . . . . . . . . . . . . . . . 137 Levotiroxina Sódica LCH. . . . 121 Línea Cardiológica . . . . . . . . . 96 Línea Massone. . . . . . . . . . . 139 Línea Neurociencia. . . . . . . . . 18 Nadixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Synagis/Survanta. . . . . . . . . . 34 Venocur triplex. . . . . . . . . . . . 10 Zomepral . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Farmanuario:

Kimberly Clark:

Imporfar:

Laboratorio Sixto Villalba:

Farmanuario/DataBase. . . . . . 77

Broncho-Vaxom . . . . . . . . . . . 85

Plenitud Active. . . . . . . . . 52, 53

Institucional . . . . . . . . . . . . . . 65

Matural:

Institucional . . . . . . . . . . . . . . 55

Medicina Nuevo Milenio:

Cuestión de Salud. . . . . . . . . . 33 Medicina del Nuevo Milenio. . 123

Personal:

Personal Empresas. . . . . . . . . 15 Farmanuario Móvil . . . . . . . . . 29

Roemmers:

Convertal. . . . . . . . . . . . . . . 109 Toptear. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Zudenina Plus. . . . . . . . . . . . . 71

SC Johnson:

Lysoform. . . . . . . . . . . . . . . . 37 Raid/Off!. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Trebol:

Leche Crecimiento. . . . . . . . . 39

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7)

Otro objetivo que viene cumpliéndose en los últimos años, ha sido el promover la renovación generacional de nuestro Comité Científico. Con los colegas que nos acompañan desde las primeras horas y con las nuevas incorporaciones, continuamos auscultando las nuevas tendencias de la medicina e incorporando nuevos autores al Comité, que aportan nuevos enfoques y puntos de vista. Ha sido iniciativa de estas nuevas generaciones una importante decisión adoptada por el Comité para seguir mejorando la calidad de la revista: la incorporación en el sitio web de la revista www.tendenciasenmedicina.com de todos los artículos publicados en Tendencias a texto completo aumentando la accesibilidad y difusión de nuestros contenidos a través de la red de redes. Al cumplir 20 años de nuestra revista, queremos dedicar el esfuerzo a todos nuestros lectores, a los médicos actuales y a los futuros colegas que encuentran en Tendencias un apoyo para su formación, así como a todo el equipo técnico y de gestión que hace posible la publicación de Tendencias. A la industria farmacéutica, que ha valorado a Tendencias como un instrumento de actualización y capacitación valioso, eligiéndonos como medio destacado para hacer conocer sus productos a los profesionales de la salud, muchas gracias por el apoyo continuo y el respeto a nuestra línea editorial. Estas constataciones nos permiten ratificar la validez de la ardua tarea de difundir conocimientos y experiencias de nuestros destacados colegas, que son útiles para mejorar la práctica de la medicina. Ello nos compromete a seguir adelante. Dr. Luis González Machado

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7)

Limitación del esfuerzo terapéutico Prof. Dr. Enrique de Mestral Cátedra de Bioética. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción

• No se debe negar lo que corresponde hacer, ni imponer lo inútil. • No todo lo técnicamente posible es éticamente admisible.

rente al avance de las terapias médicas, las presiones por disminuir los costos y administrar los recursos siempre limitados, así como la tentación de la eutanasia que ya ha entrado en los países más desarrollados, la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) podría constituirse en una vía de solución parcial al menos de los problemas que acarrean los tratamientos desproporcionados.(1) La práctica clínica exige dos cuidados fundamentales en este terreno: no negar lo que corresponde hacer ni imponer lo inútil. Si bien la preservación de la vida es el objetivo médico fundamental, no constituye sin embargo un valor absoluto que deba ser mantenido a ultranza en todas las situaciones, pudiendo la lucha por prolongarla entrar en una estéril dinámica contrapuesta a toda ética.(10) Para esto necesitamos diagnósticos y pronóstico con cierto grado de certeza, evaluar la competencia del paciente e identificar a su representante eventual para la expresión de una voluntad subrogada. En cuanto a los diagnósticos y tratamientos disponibles, notemos que la mayor parte de la medicina actual se basa en elementos de evidencia estadística y por lo tanto probabilístico y no se puede asegurar su utilidad o inutilidad en un paciente determinado. Parece oportuno referir aquí los criterios de terminalidad dado por el Plan Nacional de Cuidados Paliativos de España(11): existe una enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, que provoca problemas como la presencia de síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes con la existencia de un gran impacto emocional en enfermos, familiares y equipos sanitarios, con un pronóstico de vida generalmente inferior a seis meses, que genera una gran demanda de atención y en la que el objetivo fundamental consiste en la promoción del confort y calidad de vida del enfermo de la familia basada en el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación. Esta definición se adecua muy bien a los pacientes con cáncer terminal y no tanto a los que padecen enfermedades neurológicas degenerativas o insuficiencias orgánicas, o en el caso de pacientes geriátricos aún más difíciles por la dificultad para discernir entre enfermedades crónicas que llevan a la muerte y situación terminal. E-mail: enrique.de.mestral@gmail.com 8

Un elemento que debe ser agregado para comprender mejor el criterio de la terminalidad es la refractariedad al tratamiento adecuado durante un tiempo razonable. La piedra angular de los cuidados paliativos es el empleo de la morfina, medicación que puede aliviar el síntoma que causa el malestar (disnea, dolor, diarreas) sin que se disminuya sensiblemente el nivel de conciencia, o, si es necesario, disminuyendo el nivel de conciencia, siempre y cuando éste no cause depresión respiratoria, en un enfermo que no tiene asistencia ventilatoria mecánica.

Tratamientos mínimos y excesivos Para la definición de los tratamientos desproporcionados recurriremos a una tesis de la Universidad de Pamplona: “aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”.(5) La limitación terapéutica suele consistir en la limitación de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica en las unidades intensivas, antibióticos y nutrición. El factor fundamental para la toma de decisiones suelen ser la calidad de vida previa y la predecible luego del empleo de las medidas extraordinarias. La calidad de vida es un concepto subjetivo que tiene que ser valorado por el propio paciente (los médicos suelen infravalorarla). Puede definirse como la menor brecha entre las expectativas del paciente en su situación y la realidad. Los cuidados mínimos que necesita todo enfermo terminal son: alimentación, hidratación, aspiración de secreciones, prevención de úlceras de decúbito, conservación de la temperatura, analgésicos y ansiolíticos.(9) La LET no es equiparable a la eutanasia, al delito de omisión del deber de socorro, la denegación de asistencia sanitaria o de abandono de los servicios necesarios. Existe consenso para afirmar que no todo lo técnicamente posible es éticamente admisible necesariamente y de ahí se colige que tenemos razones para limitar el esfuerzo terapéutico, razones que obviamente han de estar debidamente justificadas. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 8-10

Limitación del esfuerzo terapéutico

La obligación fundamental de la medicina es cuidar y aliviar el sufrimiento del enfermo, restaurando su salud y preservando su vida. Existe una ética de mínimos que exige la no maleficencia y el respeto de la justicia. Hacemos maleficencia cuando empleamos un tratamiento no indicado en algunas circunstancias aunque en otras puede muy bien ser mandatorio. Por otro lado, debemos respetar las decisiones de los pacientes de ser tratados o no, y a veces hasta sus preferencias por una terapéutica determinada. Pero no estamos obligados a respetar la petición de un tratamiento si el médico lo considera contraindicado. Si consideramos el problema de la justicia, la sociedad debe estar ordenada con criterios de equidad, respetando a las personas que están en situaciones de vivencia peor que la muerte.(2) Además, no se puede exigir al sistema público que provea o que financie un tratamiento no indicado, escaso o excesivamente caro, que comprometería la asistencia a un gran número de pacientes por afecciones más recuperables.

Toma de decisiones Los Comités de Bioética hospitalarios, órganos de consulta para obtener alguna opinión argumentada, suelen ser de gran ayuda para dilucidar algunas situaciones difíciles. También las sociedades científicas suelen emitir recomendaciones de actuación en casos límites. Pueden aparecer conflictos en la LET o en su retirada una vez iniciado el proceso de asistencia, sobre todo de las medidas llamadas extraordinarias (aquellas que no pueden ser realizadas en el domicilio o en una sala común de hospital, no abundantes, de alto costo, con tecnología de punta y a menudo invasiva). De todos es sabido que es más difícil interrumpir algo iniciado que no iniciarlo. Aunque cuando se plantea retirar un tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que el plantear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no.(3) En realidad, a veces se recurre a la fórmula “in dubio pro patiens”. Siempre que el paciente tenga capacidad de discernimiento, el tema hay que tratarlo con él. El problema surge cuando este no es competente y tenemos que consultar con los próximos. Se sabe que una información defectuosa o insuficiente suele ser la causa de gran parte de los conflictos generados en las relaciones médico-paciente. Y los médicos no suelen estar preparados para la comunicación, sobre todo para dar malas noticias, responder a preguntas difíciles e interpretar los momentos de silencio significativos. La toma de decisión de LET debe realizarse siempre en consenso con el equipo de salud, considerando los conocimientos actuales de la medicina fundada en la evidencia científica. Además de estos criterios “técnicos” deben entrar en consideración los valores de la cultura local y el respeto de los principios universales de la bioética. Para la toma de decisiones de LET podemos recurrir a las directivas anticipadas en el caso de que existiesen, al

juicio sustitutivo y en caso de ausencia de estos, eligiendo el mejor interés del paciente. Podemos considerar bienes morales objetivos para cualquier persona, la preservación de la vida y la salud, evitar o aliviar el dolor y el sufrimiento y no privar o disminuir la libertad de elección. Las directivas anticipadas tienen sin embargo riesgos inherentes como la competencia de la persona, el cambio de opinión a lo largo del tiempo, etc. Una forma alternativa sería el elegir anticipadamente un representante. Por otro lado está también la objeción de conciencia por parte del equipo que debe cumplir esas directivas. En los casos de rechazo a intervenciones beneficiosas, el médico suele plantearse dudas en cuanto a la competencia del paciente. No así cuando pide intervenciones inadecuadas. El rechazo suele interpretarse como resultado de un estado depresivo, un suicidio o una forma de eutanasia en casos subrogados. Los costos tienen gran influencia en las decisiones, sobre todo en los países pobres donde debería desarrollarse una bioética latinoamericana por ejemplo, con su cultura y su condición socio-económica que no es equiparable a los criterios europeos o anglosajones. Lura et Bona se refiere también a estas medidas desproporcionadas: se podrán valorar bien los medios poniendo en comparación el tipo de terapia, el grado de dificultad y de riesgo que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades con el resultado que se puede esperar de todo ello, teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas físicas y morales.(4)

La no reanimación En cuanto a las medidas de no reanimación, fuera de la situación de un caso de urgencia y no conocido, donde debe primar el posible beneficio del paciente con la reanimación, su resultado depende en general de la capacidad técnica del equipo que la realiza pero no pasando los 30 minutos. Una vez que se constate la muerte cerebral,(6) toda maniobra debería ser suspendida. Pero aquí tenemos que tener cuidado con los que quieren reducir la muerte encefálica a la muerte de la corteza cerebral, quedando los pacientes en estado vegetativo persistente a merced de los que quieran utilizarlos para donación de órganos por ejemplo.(7) Las órdenes de no reanimación tienen por objeto evitar esfuerzos innecesarios o inútiles. Pueden ser explícitas o implícitas y debería haber un consenso en el equipo y hasta eventualmente obtener el acuerdo de los familiares. Dos posturas se contraponen en sus puntos de vista. Las vitalistas que tienen su utilidad al recordarnos el valor intrínseco de toda vida humana que no depende del mérito, rango o utilidad social de un paciente determinado. Pero la sobrevaloración de la vida biológica les hace equiparar la LET con el abandono terapéutico. Aún los mártires prefirieron valores espirituales a la vida biológica. Las “emocionales” que quieren agotar las posibilidades y proponen realizar actuaciones fútiles porque interpretan la muerte del paciente como un fracaso.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 8-10

De Mestral E

La visión del médico puede estar en contraposición con la de enfermería o de la asistencia social. Si bien al médico corresponde tomar la decisión “técnica”, las posiciones éticas deben ser discutidas entre las partes. Todos los miembros del equipo de salud son interlocutores válidos. En cuanto a la LET en los estados vegetativos que se caracterizan por la ausencia completa de evidencia de contacto con el medio ambiente o de reacción a estímulos externos o internos, aceptando que siguen siendo personas vivientes y espirituales al mismo tiempo, plantean sin embargo algunos dilemas.(8) La suspensión arbitraria de la nutrición (que no debe ser considerada una terapia sino un cuidado básico para la

preservación de la vida y con un grado particular de obligatoriedad), por quienes cuidan al paciente no puede sino estar motivada por el interés en la muerte del paciente. Contrasta la obligación de alimentar e hidratar a estos pacientes (bajo costo, sencillo, disponible) con el uso de antibióticos de última generación en caso de complicaciones severas o el recurso a diálisis o a la asistencia respiratoria mecánica. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 9 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 13 de junio de 2012.

Bibliografía 1. Bravo M, Mosso L, Lavados M. Sobre las acciones médicas proporcionadas y el uso de métodos extraordinarios de tratamiento. Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003. 2. Cabré Pericas L, Solsona Duran JF. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva.2002; 26 :304-11 - vol.26 núm 06. 3. Barbero Gutiérrez J, Casabona CR, Gijon P, Judez J. Limitación del esfuerzo terapéutico. Med Clin (Barc) 2001:117;586-594. 4. Congregation for the doctrine of the faith, Declaration on Euthanasia Lura et Bona (5 May 1980), II: AAS 72 (1980), 546. 53.

5. Iceta M. El concepto médico de la futilidad y su aplicación clínica. Tesis Doctoral. Pamplona: Departamento de Bioética, Universidad de Navarra, 1995. 6. Colombo Gómez J. Muerte cerebral: Biología y ética. EUNSA, Pamplona, 1993. 7. León F. Bioética de la atención de enfermería al enfermo terminal. Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Colombia. Nova, enero a diciembre, vol 1, 2003. Revisado 6 de abril 2012. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/ pdf/411/41110104.pdf 8. Shand B. Nutrición en los pacientes en estado vegetativo: un desafío pendiente. Tesis. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2005.

9. Núñez García J. Decisiones de limitación de tratamiento en enfermos terminales desde el punto de vista de la bioética. Cuadernos de Bioética. Vol. 6, Nº 24, 1995,págs.435-438. 10. Martín Gallardo F.J. Límites en el esfuerzo terapéutico. Capacidad discriminativa de los scores de gravedad. Consideraciones bioéticas. Cuadernos de Bioética. Vol. 9, Nº 34, 1998, págs. 266-271. 11. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Cuidados Paliativos. Centro de Publicaciones. Madrid, 2000. Documento en Internet. Acceso el 18 de febrero de 2012. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/ sns/planCalidadSNS/docs/PlanNacional.pdf

INDEX VENOCUR

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 8-10

Trastorno bipolar pediátrico La importancia del diagnóstico clínico y del tratamiento adecuado Prof. Dr. Andrés Arce*, Dr. Julio Torales** *Profesor Titular y Jefe de la Cátedra y Servicio de Psiquiatría, **Auxiliar de la Enseñanza y Jefe de Guardia de la Cátedra y Servicio de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

Resumen: Hace ya más de un siglo se ha reconocido la existencia de un trastorno afectivo en adultos que implica cambios graves en el estado de ánimo, en el cual se alternan estados de depresión profunda con otros de euforia. Este trastorno, anteriormente conocido como psicosis maníaco-depresiva, en la actualidad es conocido formalmente como trastorno bipolar, en alusión a los dos “polos” de depresión y manía. Sin embargo, hasta hace poco este trastorno rara vez se diagnosticaba en adolescentes y el mismo también se ha convertido en un área polémica dentro del campo de la salud mental infantil. No obstante a la polémica, existe poco desacuerdo en cuanto a su existencia. Actualmente se sostiene que el trastorno bipolar pediátrico cuenta con síntomas clínicos que le son propios, los cuales difieren de los del adulto. En esta revisión trataremos de resumir los síntomas claves que hacen al diagnóstico del trastorno bipolar pediátrico, así como a la importancia del diagnóstico diferencial, al conocimiento de las comorbilidades, y a la importancia del tratamiento fundamentalmente psicofarmacológico.

AbstRAct: For over a century it has been recognized the existence of an affective disorder in adults involving severe changes in mood, in which states of deep depression alternate with others of euphoria. This disorder, previously known as maniacdepressive illness, is now formally known as bipolar disorder, referring to the two "poles" of depression and mania. However, until recently this disorder was rarely diagnosed in teenagers and it also has become a controversial area within the field of child mental health. Not withstanding the controversy, there is little disagreement as to their existence. Currently it is argued that pediatric bipolar disorder has clinical symptoms of its own, which differ from those of adults. In this review we try to summarize the key symptoms that make the diagnosis of pediatric bipolar disorder and the importance of differential diagnosis, knowledge of comorbidities, and the importance of fundamentally psychopharmacological treatment.

Palabras clave: depresión, manía, trastorno bipolar, psicofármacos, anticonvulsivantes, antidepresivos.

Key words: depression, mania, bipolar disorder, psychotropic drugs, anticonvulsants, antidepressants.

Introducción El trastorno bipolar comprende episodios de manía y depresión graves. Para aclarar el concepto, la depresión grave (unipolar) es un trastorno distinto del estado de ánimo que tiene los mismos síntomas de la depresión, pero sin la presencia de los síntomas de la manía, mientras que en el trastorno bipolar los episodios depresivos alternan o coexisten con síntomas de manía. El manual de diagnóstico usado por los profesionales de la salud mental está basado en el diagnóstico del

trastorno bipolar en adultos. Pero, el cuadro clínico que presentan los niños aquejados de este trastorno difiere de aquel observado en el adulto, y esto resulta más evidente cuando más precozmente aparecen los síntomas clínicos en el niño. De ahí que se lo denomina trastorno bipolar pediátrico (TBP) para diferenciarlo del trastorno bipolar del adulto. En el caso de los adolescentes, el cuadro puede parecerse más al observado en el adulto, aunque existe un porcentaje importante que debuta con un episodio psicótico agudo lo cual hace que a veces se confunda con otras entidades nosológicas, como la esquizofrenia.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

arce a, torales J

Tabla 1

Conductas relacionadas con episodios de depresión grave  Pérdida marcada del interés o de disfrutar de la vida, que se manifiesta algunas veces con aburrimiento.  Agitación e irritabilidad.  Hipersomnia (dormir en exceso) o insomnio (incapacidad para conciliar el sueño).  Cambios significativos en el apetito, generalmente pérdida o disminución del apetito.  Cambios en el nivel de actividad observado (por lo general lentitud o desgano).  Pérdida de energía.  Incapacidad para concentrarse con disminución marcada del rendimiento escolar.  Tristeza o llanto frecuente.  Sensación de culpa o de carencia de valor.  Baja de la autoestima.  Deseos de morir, pensamientos suicidas o conductas autodestructivas.

En esta revisión abordaremos los aspectos clínicos, de comorbilidad y diagnóstico, y el tratamiento actual del TBP, que pueden ser de utilidad para los médicos, en especial pediatras, al momento de identificar un TBP. No nos referiremos a los aspectos genéticos ni neurobiológicos, pues esto ameritaría otro artículo sobre estos temas, habida cuenta de los numerosos avances actuales en estas áreas, que requieren de atención especial.

Manifestaciones clínicas En adultos, el trastorno bipolar generalmente implica episodios autónomos de depresión grave, alternados con episodios de manía independientes. En los niños, una combinación de estados mixtos (mezcla de manía y depresión) y ciclos rápidos (cambios de ánimo) es observada de manera más común. Esto puede hacer que el diagnóstico del trastorno bipolar sea mucho más difícil en este grupo etario. Muchos profesionales clínicos han observado que los síntomas del trastorno bipolar parecen cambiar a medida que el niño se desarrolla, aunque estas observaciones no han sido confirmadas en estudios a largo plazo. En los niños más pequeños es probable que predomine la irritabilidad crónica y la inestabilidad del ánimo. Estos síntomas se asemejan más a un estado mixto del trastorno. En los niños mayores y en los adolescentes, los episodios que incluyen euforia, grandiosidad y paranoia podrían preponderar. En todos los grupos de edad se 12

observa hiperactividad, distracción y habla apresurada. En general, cuanto mayor sea el individuo, más similares serán los síntomas a los observados en adultos. En las tablas 1 y 2 se incluyen los comportamientos observados por los padres de niños a los que se les ha diagnosticado TBP. Estos comportamientos engloban tanto aquellas conductas que expresan el estado depresivo grave así como las que constituyen manifestaciones de manía. La combinación de episodios de manía y de depresión grave es lo que constituye el TBP.

Prevalencia de los TBP En nuestra experiencia, los TBP tienen una prevalencia aproximada de 1%, igual en niños y en adolescentes. Investigaciones señalan que una tercera parte de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en los Estados Unidos de América podría estar experimentando el inicio temprano de enfermedad bipolar.

Comorbilidades y diagnóstico diferencial Las comorbilidades y el diagnóstico diferencial se incluyen en la misma sección por la estrecha relación que guardan. La principal comorbilidad observada tiene lugar entre el TBP y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con cifras que se acercan al 90%. Desde hace unos quince años se ha reportado que, a pesar de que ambos trastornos comparten varios síntomas, al compararlos se encontró más psicopatología en niños maníacos que en aquellos que sólo presentan Tabla 2

Conductas relacionadas con episodios de manía  Estado de ánimo exaltado, agitado o irritable.  Autoestima exagerada o magnificada (un sentido poco realista de las propias capacidades).  Una disminución significativa de la necesidad de sueño.  Mayor locuacidad verbal o hablar de manera apresurada (hablar tan de prisa que las palabras se agolpan y superponen unas a otras).  Pensamiento apresurado o fuga de ideas (pensamientos completamente incoherentes).  Mayor distracción.  Participación excesiva en múltiples proyectos y actividades.  Participación en actividades placenteras de alto riesgo (por ejemplo, actividades que tengan que ver con drogas, alcohol o sexo).

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

Trastorno Bipolar Pediátrico

TDAH. Este dato, más bien genérico, ha logrado disecarse mejor. Así, mientras los niños maníacos difieren de los hiperactivos en las escalas para medir manía, no existen diferencias entre ambos grupos en aquellas que evalúan TDAH. En el estudio de Faraone, Biederman y Wozniak (1997), de 43 niños bipolares maníacos de 12 años de edad y menos, en los tratados ambulatoriamente se observó que el 94% tenía comorbilidad con TDAH. Este tema, así como las diferencias y similitudes entre ambos diagnósticos, ha sido investigado por el equipo de la Dra. Geller, en Saint Louis (Estados Unidos de América) con resultados estadísticos que aclaran el diagnóstico diferencial. Geller, al comparar 60 niños bipolares (edad media 11.0 años) y otro grupo de 60 niños con TDAH (edad media 9.6 años), ambos grupos de consulta externa, observó que el grupo bipolar presentaba mayor elevación del ánimo, grandiosidad, hipersexualidad, disminución de la necesidad de dormir y fuga de ideas, que su contraparte con TDAH. Sin embargo, en ambos grupos hubo distracción e hiperenergía. En otra investigación, la misma autora compara la prevalencia de síntomas de manía en el fenotipo bipolar prepuberal y adolescente temprano (en inglés, PEA-BP), en niños con TDAH y en controles normales, todos de uno y otro sexo. Del total de 268, niños y adolescentes, 93 eran bipolares (7-16 años), 81 presentaban diagnóstico de TDAH (7-16 años) y 94 eran controles normales, todos de igual edad, género, etnia, salud física y características socioeconómicas. Los resultados han permitido identificar los síntomas que mejor diferencian a los niños y adolescentes bipolares de otros que comparten con el TDAH, que se señalan en la Tabla 3. Sólo los primeros cinco síntomas descritos en la tabla 3 son específicos para el diagnóstico de TBP maníaco. El mismo artículo agrega que el 87,1% de los niños maníacos presenta regocijo e irritabilidad, similares a Tabla 3

Síntomas en niños y adolescentes bipolares En el trastorno bipolar:  Alegría o regocijo  Grandiosidad  Fuga de ideas o pensamiento acelerado  Disminución de la necesidad de dormir  Hipersexualidad En la comorbilidad TB y TDAH:  Irritabilidad  Hiperactividad  Lenguaje acelerado  Distractibilidad

los del adulto con manía, pero sus tasas de manía mixta o disfórica y psicosis son más elevadas. El estudio Geller señala, además, que a diferencia de los controles y aquellos con TDAH, sólo los bipolares puntuaron alto en riesgo suicida, lo cual subraya la necesidad imperiosa de realizar un diagnóstico correcto. La anamnesis de riesgos potenciales y el reporte de síntomas requieren a menudo más de un informante. Mientras que los niños y adolescentes pudieran no ser capaces de dar cuenta, completa y confiable de sus problemas (o bien minimizarlos) en algunos casos los padres o profesores tampoco alcanzan a leerles sus síntomas internos. Una prueba de autoevaluación, la Escala de Personalidad Hipomaníaca de Eckblad y Chapman, aplicada por Klein y colaboradores a 1700 estudiantes de secundaria no aportó resultados específicos, aunque reconoció rasgos hipomaníacos y su alto puntaje se mostró asociado a tasas elevadas de trastorno afectivo, conducta destructiva y uso de sustancias. Se ha descrito también comorbilidad del TBP con trastornos ansiosos, en 33% de niños y 12% de adolescentes bipolares; y con trastornos de conducta en 22% de niños y 18% de adolescentes bipolares. El TBP, el de conducta y TDAH, van de la mano, convirtiendo a estos niños en disfóricos, sumamente perturbados y con síntomas de oposición o problemas de aprendizaje. Faraone, desde la Universidad de Harvard, propuso los siguientes criterios para ser tenidos en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial: • Síntomas de TBP que ocurren con TDAH no debieran atribuirse en forma rutinaria a un TDAH severo. • Síntomas de TDAH que ocurren con TBP no debieran achacarse de rutina al TBP. • Entre los niños con TDAH, la conducta antisocial debiera alertar a los clínicos hacia un potencial TBP. Origina gran preocupación la presencia de trastornos por uso de sustancias (TUS) en adolescentes bipolares y su perfil parece reconocerse con más precisión. Investigaciones señalan que aquellos niños cuyos síntomas de TBP se iniciaron después de los 13 años de edad tienen cinco veces más riesgo de consumo de sustancias. Este riesgo elevado no se ha explicado por trastornos de conducta u otros disturbios psiquiátricos. Lagace y colaboradores han demostrado la existencia de déficit matemático en adolescentes con TBP, tras la aplicación de test específicos como el Wide Range Achievement Test Revised 2 (WRAT-R2). Los resultados para ortografía, matemáticas y lectura revelaron que los logros de adolescentes con TBP fueron significativamente más bajos que los obtenidos por los depresivos o los controles normales. Según los autores, este déficit en matemáticas podría estar asociado a

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

Arce A, Torales J

anormalidades neuroanatómicas que determinan un déficit cognoscitivo, que se manifiesta con un aumento del tiempo de respuesta.

Tratamiento del TBP El trastorno bipolar es una entidad nosológica grave, que puede causar problemas significativos en la escuela, la familia y la comunidad. Si el TBP no se trata, puede conducir a la hospitalización, abuso de drogas, accidentes o al suicidio. Si los padres sospechan que su hijo padece TBP deben consultar a un psiquiatra o psicólogo que pueda evaluar al niño. El tratamiento integral del TBP, al igual que otras enfermedades mentales en niños y adolescentes, requiere de un abordaje integral multidisciplinario. En la mayoría de los casos requerirá de asistencia del psiquiatra y del psicólogo, pero deberá incluirse siempre a la familia y al equipo docente. Claro está que el primer paso en el tratamiento es una evaluación diagnóstica completa realizada por un psiquiatra o psicólogo con experiencia en el diagnóstico de TBP. Una vez realizado el diagnóstico, puede iniciarse un tratamiento continuo. Los medicamentos constituyen la base de este tratamiento. Se ha demostrado que estos medicamentos son efectivos en adultos y actualmente se están utilizando en niños. Por ahora, el tratamiento con medicamentos del trastorno bipolar comprende el uso de un estabilizador del ánimo, que ayuda a prevenir los síntomas de la manía y también se espera que mejore los síntomas de depresión. Pero también se utilizan otros fármacos como los antidepresivos (AD), los antipsicóticos atípicos (APA), y en casos extremos la terapia electroconvulsiva (TEC). El tratamiento puede ser difícil, tanto por lo complicado de su cuadro inicial y curso clínico, como por su gran comorbilidad con ansiedad, depresión, TDAH o trastornos de conducta. Consideramos que es esencial tratar al niño con estabilizadores del ánimo, tales como litio, o con anticonvulsivantes como la carbamazepina o el ácido valproico. A este arsenal terapéutico se han venido incorporando los antipsicóticos atípicos (APA) y los nuevos anticonvulsivantes (AC), tipo gabapentina, lamotrigina, topiramato, oxcarbazepina y tiagabina. Es importante hacer que los padres comprendan la importancia de la farmacoterapia y empezar a tratar, en lugar de perder tiempo y aumentar riesgos. Un tratamiento oportuno mejora la autoestima, favorece la adaptación y permite a los padres reajustar la crianza. Al propio paciente, a su familia y profesores, se les debe explicar acerca de las expectativas, seguridad, 14

riesgos y beneficios del fármaco seleccionado. También hay que advertirles de interacciones con otros productos, por ejemplo, antihistamínicos que causen sedación o descongestionantes, que provoquen agitación leve. Se les debe aclarar que a veces resulta necesario combinar varios fármacos para aumentar el éxito terapéutico o disminuir efectos indeseables. La medicación se continúa por tiempo indefinido, hasta lograr la remisión de las fluctuaciones afectivas durante un lapso amplio. En general, se requieren dosis proporcionalmente mayores que en el adulto, porque el metabolismo hepático es dos veces más rápido (AC, AD y estimulantes) y hay mayor filtración glomerular, en este caso para el litio o la gabapentina. Al emplear estos dos últimos, es útil tener valores basales del cuadro hemático, función renal o tiroides. Con otros AC o APA, también hay que tener algunas precauciones. Si se utiliza carbamazepina, pensar en posible leucopenia; con ácido valproico, no olvidar las pruebas de función hepática. La clozapina exige vigilar el recuento sanguíneo cada dos o tres semanas. Hay que cerciorarse de que el niño tome su medicación. Si después de dos ensayos farmacológicos no hay respuesta en uno a tres meses, se debe reevaluar el diagnóstico.

Carbonato de litio En niños y adolescentes, la vida media sérica del carbonato de litio es de unas 18 horas. Aún cuando no hay consenso acerca de sus niveles séricos en pediatría, se han sugerido valores de 0,6-1,5 mEq/l en niños con síntomas marcados y entre 0,4‑0,8 mEq/l, para mantenimiento. Las dosis iniciales son de 150-300 mg, dos veces al día, aunque se han visto niños que requieren de dosis de hasta 1800 mg/día. Geller y Cooper, en un estudio doble ciego con litio y placebo, trabajaron con 25 adolescentes bipolares (con dependencia secundaria de sustancias) por 6 semanas. En los mismos, se observó una marcada reducción sintomática entre quienes recibieron litio. Kowatch y colaboradores compararon litio, ácido valproico y carbamazepina, dados al azar a 42 niños y adolescentes bipolares, durante 6–8 semanas de monoterapia. La respuesta al ensayo terapéutico fue de 46% con ácido valproico, 42% con litio y 34% con carbamazepina.

Carbamazepina Los AC, prescritos en epilepsia o lesiones cerebrales, actúan como estabilizadores del ánimo al modular la neurotransmisión en áreas límbicas al reducir el kindling de las neuronas. El primero en ser utilizado fue la carbamazepina, que permanece activa en sangre durante unas 16 horas. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

PERSONAL IMPAR EN 1eras HOJAS

Arce A, Torales J

La misma puede reemplazar al litio o ser una droga de segunda línea. Se administra a una dosis inicial de 100-200 mg/día, de preferencia con alguna comida. La dosis puede cuadruplicarse si así se requiere. Se debe tener especial cuidado con los efectos indeseables de esta droga (desde mareos y náuseas, hasta hepatotoxicidad, lesiones dérmicas y síndrome de Stevens-Johnson).

Acido valproico Este fármaco ha demostrado efectividad en el tratamiento del TBP. Algunos estudios señalan que hasta el 80% de niños tratados con ácido valproico han mejorado su sintomatología luego de 6 semanas de iniciado el tratamiento. La dosis inicial recomendada en niños es de 125‑250 mg/día, aunque en algunos pacientes se han prescrito dosis superiores a 1500 mg/día.

Nuevos anticonvulsivantes Los nuevos AC, como gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina y oxcarbazepina, van demostrando que pueden ser útiles en la población pediátrica con TBP o con problemas de conducta. Si bien estos fármacos aún no han sido probados ampliamente, se han empleado por varias razones. Como AC, pueden administrarse con seguridad a niños desde los 2 ó 4 años, para tratar diversas epilepsias de comienzo temprano, por ejemplo, lamotrigina en el síndrome de Lennox‑Gastaut (convulsiones intratables de varios tipos, EEG con espigas lentas en vigilia y retardo mental). Por otra parte, se sabe que al menos la mitad de los bipolares pediátricos no responde a los estabilizadores del ánimo tradicionales como litio, carbamazepina o ácido valproico en monoterapia, cuya tolerabilidad y seguridad a veces preocupa.

Antipsicóticos atípicos Los APA también muestran beneficios en los pequeños bipolares y están menos asociados a efectos extrapiramidales que los antipsicóticos típicos. Frazier, Meyer y colaboradores, en una revisión de historias clínicas de 28 niños y adolescentes, con edad media de 10 años, tratados en consulta externa con risperidona durante 6 meses, observaron marcada mejoría en 82% de ellos. Se redujeron la manía y la agresividad, no hubo sintomatología extrapiramidal y sólo un paciente aumentó su agitación, aunque el efecto anti‑TDAH fue muy modesto. La asociación de APA y AC puede resultar más eficaz que la monoterapia. En el estudio de Delbello, Schwiers y colaboradores, 30 adolescentes de 12-18 años, hospitalizados, con manía o TBP, respondieron mejor con quetiapina más ácido 16

valproico que con quetiapina y placebo. La combinación de ambos fármacos fue bien tolerada.

Conclusiones En aquellos casos en que la depresión sigue siendo un problema, el médico puede considerar recetar un antidepresivo así como también un estabilizador del ánimo. Sin embargo, los antidepresivos deben utilizarse con precaución en pacientes bipolares, ya que pueden provocar un estado de manía. A más de la farmacoterapia, otros tratamientos también son muy importantes en el manejo de esta enfermedad. Entre estos se encuentran medidas para tratar de asegurar el sueño regular, que ayuda a mantener el ánimo estable. La terapia que informa al niño acerca de la importancia de tomar medicamentos también es vital, especialmente en los adolescentes, para los que cualquier enfermedad crónica puede dificultar aún más el logro de su independencia. Asimismo, la familia se beneficiará de la educación integral y del apoyo a medida en que ayude a su hijo a sobrellevar esta enfermedad tan desafiante. Las intervenciones académicas podrían ser necesarias. Finalmente, es necesario tratar las enfermedades coexistentes, incluyendo el TDAH. Los profesionales de la salud mental no se han puesto de acuerdo con respecto a la diferencia que existe entre los síntomas del trastorno bipolar en los jóvenes y en los adultos. En los adolescentes, en los que la forma de presentación del trastorno se asemeja bastante a la observada en adultos, hay mucho menos controversia. Pero ésta se aviva en el caso de los niños en los que el curso de la afección parece ser más crónico, al incluir más irritabilidad, inestabilidad en el estado de ánimo y estallidos de mal humor extremos. En resumen, ¿dónde está el límite entre un niño que tiene TDAH, conductas de oposición, un grado considerable de irritabilidad y mal humor, y uno con TBP? Nadie tiene todavía una respuesta definitiva a esta pregunta y, además, las escuelas de pensamiento siguen discrepando al respecto. Algunos expertos creen que los niños que presentan irritabilidad grave, inestabilidad emocional y estallidos de mal humor extremos sufren, de hecho, de TBP tal y como aparece en la infancia y deberían ser tratados de manera acorde. Otros consideran que esta forma de abordar la afección conducirá al sobrediagnóstico de niños que sufren de por sí otros trastornos distintos al TBP. Estos expertos proponen una definición más específica del trastorno en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

bipolar que comprenda los cambios irregulares del estado de ánimo, el estado de ánimo exaltado o agitado -y no sólo el irritable- y la grandiosidad o euforia inapropiada (júbilo extremo). Los expertos reconocen claramente que esta definición excluye a una cantidad de niños que presentan episodios de estado de ánimo inestable, arrebatos explosivos, irritabilidad extrema y agitación. No existe desacuerdo en cuanto a si los niños que tienen estos síntomas presentan una afectación. Sin embargo, los investigadores difieren en lo que respecta a si ese niño debería ser diagnosticado con TBP o no. También hay discrepancias sobre cuál sería el tratamiento más apropiado y efectivo. Complicando más aún el panorama, existen otros factores que pueden dificultar el diagnóstico del TBP. Los antecedentes de trauma emocional grave como

abuso físico o sexual pueden provocar cambios en el estado de ánimo, arrebatos emocionales, alucinaciones y problemas de conducta extremadamente graves, tales como conductas con evidente connotación sexual que pueden parecerse al TBP. Mejorar nuestra comprensión con respecto a todos estos problemas depende de las investigaciones futuras sobre estos trastornos a medida que se manifiesten en niños y adolescentes. Afortunadamente, algunas de estas investigaciones ya están en marcha y prometen encontrar mejores respuestas a estas importantes preguntas en el futuro. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 16 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 25 de mayo de 2012.

Bibliografía recomendada 1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from DSM‑IV‑TR. Washington D.C, 2000. 2. Botteron K, Vannier M, Geller B, Todd R, Lee B. Preliminary Study of Magnetic Resonance Imaging Characteristics in 8‑to‑16‑year‑olds with Mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; 34(6): 742‑749. 3. Chang K, Steiner H, Ketter T. Psychiatric Phenomenology of Child and Adolescent Bipolar Offspring. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39(4): 453‑460. 4. Debello M, Soutullo C, Ryan P, Graman S, Zimmerman M, Getz G, Lake K, Strakowski S. MRI Analysis of Children at Risk for Bipolar Disorder. Biological Psychiatry, 2000; 47(suppl): 43. 5. Delbello M, Schwiers M, Rosenberg H, Strakowski S. Double‑Blind, Randomized, Placebo‑Controlled Study of Quetiapine as Adjunctive Treatment for Adolescent Mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002; 41(10): 1216‑1223. 6. Donovan S, Stewart J, Nunes E, Quitkin F, Parides M, Daniel W, Susser E, Klein D. Divalproex Treatment for Youth with Explosive Temper and Mood Lability: A Double‑Blind, Placebo‑Controlled Crossover Design. Am J Psychiatry, 2000; 157(5): 818‑820. 7. Faraone S, Biederman J, Wozniak J et al. Is Comorbidity with ADHD a Marker for Juvenile‑Onset Mania? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36:1046‑1055. 8. Findling R. Novel and Maintenance Treatment Approaches in Pediatric Bipolarity. American Psychiatric Association. 155th Annual Meeting. Symposium Philadelphia, 2002. 9. Frazier J, Meyer M, Biederman J, Wozniak, Wilens T, Spencer T, Kim G, Shapiro S. Risperidone Treatment for Juvenile Bipolar Disorder A Retrospective Chart Review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999; 38(8): 960‑965. 10. Frazier J, Biederman J, Tohen M, Feldman P, Jacobs T, Toma V, Rater M, Tarazi R, Kim G, Garfield S, Sohma M, González-Heydrich J,

Risser R, Nowlin M. A Prospective Open‑Label Treatment Trial of Olanzapine Monothe rapy in Children and Adolescents with Bipolar Disorder. J Child Adolesc Psychopharm, 2001; 11(3): 239‑250. 11. Geller B, Sun K, Zimerman B, Luby J, Frazier J, Williams M. Complex and rapid‑cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect Disord, 1995; 34(4): 259‑268. 12. Geller B, Cooper T, Sun K, Zimerman B, Frazier J, Williams M, Heath J. Double‑Blind and Placebo‑Controlled Study of Lithium for Adolescent Bipolar Disorders with Secondary Substance Dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37(2): 171‑178. 13. Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner K. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delutions, ultra‑rapid or ultradian cycling. J Affect Disord, 1998; 51(2): 81‑91. 14. Geller B, Zimerman B, Williams M, Delbello M, Bolhofner K, Craney J, Frazier J, Beringer L, Nickelsburg M. DSM‑IV Mania Symptoms in a Prepubertal and Early Adolescent Bipolar Disorder Phenotype Compared to Attention‑Deficit Hyperactive and Normal Controls, J Child & Adolesc Psychopharm, 2002; 12(1): 11‑25. 15. Goodwin F, Jamison K. Manic‑Depressive Illness. Oxford University Press. New York, 1990. 16. Gould E. Stress, Neurogenesis and the Adult Brain. American Psychiatric Association. 155th Annual Meeting. Symposium Workbook: The New Neurobiology of mood and anxiety disorders. Philadelphia, 2002. 17. Kelsoe J. Recent progress in the search for genes for bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep. 1999; 1: 135‑140. 18. Kestenbaum C. Children at risk for manic‑depressive illness: possible predictors. Am J Psychiatry, 1979, 136: 1206‑1208.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 11-17

19. Klein D, Lewinsohn P, Seeley J. Bipolar disorder in a community sample of adolescents: Prevalence, phenomenology, comorbidity and course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; 43: 454‑463. 20. Kowatch R, Suppes T, Carmody T, Bucci J, Hume J, Kromelis M, Emslie G, Weinberg W, Rush A. Effect Size of Lithium, Divalproex Sodium, and Carbamazepine in Children and Adolescents with Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39(6): 713‑720. 21. Lagace D, Kutcher S, Robertson H. Mathematics Deficits in Adolescents With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry, 2003; 160: 100‑104. 22. Lapalme M, Hodgins S, Laroche C. Children of Parents with Bipolar Disorder: A Metaanalysis of Risk for Mental Disorders. Canadian J Psychiatry, 1997; 42(6): 623‑631. 23. Moore G, Bebchuk J, Hasanat K, Chen G, Saraji-Bozorgzad N, Wilds I, Faulk M, Koch S, Glitz D, Jolkovsky L, Manji H. Lithium Increases N‑acetyl‑aspartate in the human brain: In vivo Evidence in Support of bcl‑2 Neurotrophic Effects? Biological Psychiatry, 2000; 48(1): 1‑8. 24. Nemeroff C. Childhood Trauma and the Neurobiology of Mood Disorders. American Psychiatric Association. 155th Annual Meeting Symposium. Philadelphia, 2002. 25. Nestler E, Hyman S, Malenka R. Molecular Neuropharmacology. A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw‑Hill, 2001. 26. Rajeev J, Srinath S, Reddy Y, Shashikiran M, Girimaji C, Seshadri S, Subbakrishna D. The Index Manic Episode in Juvenile‑Onset Bipolar Disorder: The Pattern of Recovery. Canadian J Psychiatry, 2003; 48: 52‑55. 27. Schur S, Sikich L, Findling R, Malone R, Crismon M, Derivan A, Macintyre J, Pappadopulos E, Greenhill L, Schooler N, Van Orden K, Jensen P. Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics For Aggressive Youth (TRAAY). Part I: A Review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2003; 42(2): 132‑144.

INDEX LINEA PSIQUIATRIA

Acciones terapéuticas en la Esquizofrenia* Dr. Alvaro D´Ottone Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica. Universidad de la República Montevideo, Uruguay

Resumen: La esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta a 60 millones de personas en el planeta. No hay un tratamiento curativo, pero se dispone de herramientas psicosociales y biológicas que mejoran la calidad de vida de los pacientes. En el presente trabajo se analizan los tratamientos farmacológicos disponibles, la electroconvulsoterapia y las acciones no médicas importantes para el paciente.

AbstRAct: Schizophrenia is a chronic disease that affects 60 million people worldwide. There is no cure, but are available psychosocial and biological tools that improve the quality of life of patients. In this paper we analyze the drug treatments available, electroconvulsive therapy and non-medical actions that are important to the patient.

Palabras Clave: Esquizofrenia, diagnóstico, tratamiento farmacológico, elecotroconvulsoterapia.

Key words: Schizophrenia, diagnosis, drug treatment, elecotroconvulsive therapy.

Introducción Como se expresó en la primera parte del artículo, la esquizofrenia es una enfermedad mental del grupo de las psicosis, es decir, de las afectaciones severas de la relación con la realidad. Dentro de ellas, la esquizofrenia ocupa el lugar principal tanto por su alta prevalencia (¡la padece el 1% de la población!) como por el impacto negativo en la calidad de vida de quienes la sufren. Es una enfermedad de causa desconocida, sin una anatomía patológica o marcadores biológicos que permitan la confirmación del diagnóstico. Por lo tanto, este es exclusivamente clínico, y esto genera en no pocos casos, una etapa inicial de incertidumbre, si comienza con síntomas poco específicos. La enorme mayoría de los casos debuta entre los 15 y los 30 años, aunque existen esquizofrenias que empiezan en la infancia o luego de la tercera década. Es una enfermedad con alta tendencia a la persistencia sintomática, aunque en las etapas iniciales puede haber períodos intercalares de aparente salud. En los años siguientes al comienzo, la enfermedad muestra su potencial destructor sobre el proyecto de vida del enfermo: aun bajo correcto tratamiento, pocos pacientes tienen una recuperación integral. La mayoría ven entorpecido, detenido o deteriorado su desarrollo social, afectivo, laboral y académico, y suelen necesitar de por vida alguna forma de protección o supervisión de su entorno familiar para que el deterioro no alcance grados mayores. Sin tratamiento ni apoyo familiar, un alto número de casos evolucionan a una situación de autoabandono, aislamiento, y muchas veces de calle, nutriendo de modo importante el grupo de personas sin hogar. La profunda alteración de

las funciones psíquicas que el enfermo experimenta en esos años juveniles, llevó a que el nombre del trastorno, antes que se acuñara el término “esquizofrenia”, fuera el de “demencia precoz”. Este nombre resaltaba el deterioro global, y lo contrastaba en cuanto a la etapa vital con las demencias que se inician en la tercera edad. Pero como ya dijimos, a diferencia de estas, no hay una alteración obvia de la estructura cerebral; asimismo, el plano cognitivo puede conservar esferas de integridad operacional que las demencias del anciano jamás respetan. Con adecuado tratamiento, la evolución suele ser a la estabilidad, en el sentido de no repetición de episodios agitados, y de no profundización de los deterioros que se instalan en los primeros años. La mayor parte de los pacientes pueden continuar en su núcleo familiar de origen, pero no son muchos los que alcanzan autonomía, con inserción laboral plena, ni formar exitosamente una familia. Los recursos terapéuticos son mínimos en cuanto a prevención. El tratamiento no es curativo; se necesita prácticamente siempre un doble abordaje, médico y psicosocial.

Acciones terapéuticas Al abordar el tratamiento del paciente ezquizofrénico se debe analizar el ámbito de tratamiento, es decir responder a la pregunta, ¿dónde se realizará el tratamiento?, luego ¿en qué consistirá?, analizando las distintas herramientas Nota: En el volumen 6 de Tendencias en Medicina se publicó la 1ª parte de este artículo: Esquizofrenia: la enfermedad psiquiátrica por antonomasia.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

D´ottone a

Probabilidad de mantenerse sin recaída

Figura 1

Excepto situaciones de urgencia, una internación compulsiva requiere de la firma de dos profesionales a quienes no comprendan las generales de la ley, y la autorización firmada del familiar más cercano disponible. Además, la Inspección General del Psicópata supervisa la validez técnica y formal de las internaciones compulsivas. En casos extremos, de pacientes que no responden a la terapéutica o no tienen familia que los pueda proteger, el paciente necesita residir en asilos o casas de salud.

Recaídas al abandonar los antipsicóticos

100 90 80

(M) Grupo que mantuvo el tratamiento

70 60 50 40

(D) Grupo que discontinuó el tratamiento

30 20 10

Meses de seguimiento

Tasas de recaída en grupos de pacientes que mantuvieron el tratamiento antipsicótico y quienes lo discontinuaron, en 28 estudios. Adaptado de Gilbert et al. (1995)

disponibles, considerando además la extensión del tratamiento, es decir ¿por cuánto tiempo? Revisaremos a continuación las respuestas posibles a estas interrogantes.

Acciones terapéuticas, ¿Dónde? En cada momento, y en especial en las descompensaciones, se debe determinar el ámbito de tratamiento.

Ambito Hospitalario La internación es necesaria en determinadas situaciones: • En la descompensación delirante o catatónica, cuando el paciente corre riesgo de vida o de salud, representa un peligro para terceros, o tiene riesgo inminente en lo patrimonial o social. • Cuando el tratamiento biológico sólo puede realizarse adecuadamente en medio hospitalario. • Cuando la psicosis está complicada con abuso de sustancias psicoactivas, y debe procederse a la desintoxicación. • Fuera de las descompensaciones, la internación se indica también cuando el paciente se niega por motivos psicóticos a recibir tratamiento, y se considera que este tiene buenas chances de proveer neta mejoría. En este último caso, la internación debe ser “por disposición médica”, es decir, que los médicos -no necesariamente un psiquiatra - asumen su obligación de representar a la sociedad en la coerción a cuidar de la salud (la Constitución, art. 44, establece que “todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad”). La justificación ética de este proceder, es que el paciente psicótico, carente de conciencia de enfermedad, no está en condiciones de elegir su propia política de salud porque es víctima de su trastorno. 20

Atención ambulatoria La mayor parte de las personas con esquizofrenia se pueden asistir ambulatoriamente. Mientras la enfermedad no les permite integrase al trabajo o al estudio, es altamente recomendable que destinen parte de su tiempo a su rehabilitación psicosocial, a través de los medios que se indican más abajo.

Acciones terapéuticas, ¿Cuáles? Las herramientas de tratamiento disponibles hoy en día son de orden psicosocial y biológico, incluyendo la terapia farmacológica y la electroconvulsoterapia. En el orden psicosocial se incluyen las instituciones y los psicoterapeutas. Las instituciones, autónomas o dependencias públicas y mutualistas, actúan bajo distintas ofertas: comunidad terapéutica, talleres protegidos, hospital de día, casas de medio camino. Tales instituciones han tenido en nuestro medio un desarrollo sólido (por la solvencia y dedicación de sus profesionales) –aunque aun no suficientemente extendido. El Centro Nacional de Rehabilitación Psíquica (público) y el Centro Psicosocial Sur-Palermo (privado) son las de más extensa trayectoria, pero en modo alguno las únicas. Estas instituciones trabajan con grupos de pacientes, apuntando a la conservación, rescate y ampliación de sus habilidades personales y sociales – incluyendo el desarrollo de posibilidades de trabajar. Suelen ofrecer además apoyo psicológico y orientación individual, y trabajan a fondo con las familias de los pacientes. Una parte del trabajo recibe actualmente el nombre de Psicoeducación, que implica aportar conocimiento sólido, realista y práctico, sobre la enfermedad y cómo enfrentarla. Los psicoterapeutas (psiquiatras o psicólogos) que aceptan el desafío de trabajar uno a uno con portadores de una enfermedad que a menudo no responde a las técnicas clásicas de psicoterapia, tienen que desarrollar una precisa adecuación a las situaciones individuales. Deben utilizar muchas veces técnicas heterodoxas, como el “acompañamiento terapéutico”. En este caso el terapeuta no es un acompañante para entretener: es un profesional que cuando sale con el paciente a realizar actividades fuera de su hogar, está apuntalando el rescate de habilidades cognitivas, afectivas e interpersonales agraviadas por el proceso patológico. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

Esquizofrenia

En el orden biológico: • fármacos, • electroconvulsoterapia. Dedicaremos más abajo un item a cada uno.

Acciones terapéuticas, ¿Por cuánto tiempo? Siendo la esquizofrenia una enfermedad persistente, sin tratamiento etiológico, el tratamiento debe planificarse como de duración indefinida. Aun en evoluciones muy satisfactorias, la vulnerabilidad latente puede ponerse de manifiesto ante la retirada del tratamiento, y más aún si el paciente se ve sometido a estresores – a veces de mínima intensidad. En la vertiente psicosocial, en algunos casos es positivo que el paciente haga un alto en su relación con la institución o el terapeuta; obtiene una mejoría de su autoestima, y a veces los logros obtenidos quedan consolidados de manera permanente. En cuanto al tratamiento farmacológico, un paciente estabilizado no significa un paciente curado: la retirada de los antipsicóticos lleva a un 60% de recaídas en el primer año y en el segundo año ya han recaído el 90%. (Ver Figura 1). Además hay pacientes que recaen tras pocos días de ausencia de medicación. El problema pues, no es si el paciente precisa o no un antipsicótico, sino obtener la mejor proporción beneficio/ daño; la mayoría de los pacientes tienen algún efecto indeseable de la medicación, y alguno de estos puede ser inaceptable.

Fármacos utilizados en la esquizofrenia Los fármacos utilizados son: • antipsicóticos, • reguladores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina), • antidepresivos, • ansiolíticos, • hipnóticos y • anticolinérgicos de acción central.

Tabla 1

Antipsicóticos disponibles en Paraguay Típicos Clotiapina Haloperidol * Levomepromazina Periciazina Pimozide Pipotiazida ** Tioridazina Trifluoperazina

Atípicos Risperidona* Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Clozapina * Cuenta con presentación depot ** Sólo presentaciones depot

Nos detendremos en particular en los antipsicóticos (Ver Tabla 1).

Antipsicóticos Los antipsicóticos son drogas activas contra los síntomas llamados “positivos” de las psicosis: delirios, alucinaciones, ansiedad, agitación, tanto en fase aguda como de mantenimiento. Se los divide en primera y segunda generación, y se agrega un tercer grupo con un único representante: la clozapina. Los de primera generación (también llamados neurolépticos o antipsicóticos típicos) fueron descubiertos en la década de 1950, siendo sus dos representantes más típicos el haloperidol y la clorpromazina. Los neurolépticos suelen producir efectos adversos extrapiramidales agudos y/o crónicos; tienen acción poco relevante contra síntomas negativos, cognitivos y depresivos, y resultan inefectivos en un 20-40% de los casos. Los antipsicóticos de segunda generación, o “atípicos”, llegados al mercado a partir de 1990, comparten con los de primera generación, la acción contra síntomas positivos, y la característica que los define como atípicos es la de producir escasos o nulos efectos extrapiramidales en el corto plazo, y seguramente también en el largo plazo. Pero además generan mejoría de otras áreas sintomáticas (síntomas negativos, anímicos, cognitivos).

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

D´ottone A

La clozapina, por su parte, es el “as en la manga”, pues al mismo tiempo que carece totalmente de efectos extrapiramidales, logra mejoría en la mitad de los casos que se han mostrado refractarios a los demás antipsicóticos. Si no se utiliza más ampliamente, o como primer fármaco, es porque su posibilidad de generar agranulocitosis obliga a un monitoreo muy asiduo del hemograma (una vez por semana durante los 4 primeros meses) que los pacientes suelen rechazar. El mecanismo que parece explicar la acción antipsicótica de todos estos fármacos, es el bloqueo de receptores de dopamina en las vías mesolímbicas. Las otras de sus acciones de bloqueo receptorial (dopaminérgico en otras vías, colinérgico, alfa adrenérgico, histamínico, receptores serotoninérgicos tipo 2) determinan el resto del perfil farmacodinámico, y por lo tanto, sus otros efectos (beneficiosos y adversos).

Efectos adversos de los antipsicóticos Muy esquemáticamente, puede decirse que un antipsicótico de primera generación determina un bloqueo dopaminérgico en los ganglios basales. que es el responsable de los efectos extrapiramidales. El más común de ellos es el parkinsonismo, con temblor (bilateral y simétrico desde el inicio), rigidez y acinesia. El parkinsonismo, cuando no puede evitarse mediante una reducción de dosis, hace necesario el uso de antiparkinsonianos del antiguo grupo de los anticolinérgicos, como la profenamina o el biperideno. Los antiparkinsonianos que actúan por aumento de la actividad dopaminérgica (levodopa, agonistas dopa) no están indicados. El paciente neuroleptizado puede presentar apatía y bradipsiquia, por bloqueo dopaminérgico en la corteza frontal, que pueden confundirse con los síntomas llamados “negativos” de la enfermedad. Hay otros efectos neurológicos, poco comunes pero más dramáticos: • sindrome de impregnación neuroléptica, • distonías agudas, • acatisia, • sindrome maligno. Un paciente estuporoso, o sea, vigil pero que casi no habla espontáneamente y lo hace escasamente ante el interrogatorio, permaneciendo prácticamente inmóvil, puede estar sufriendo un “síndrome de impregnación neuroléptica”, es decir, una intensa inhibición psicomotora y una hipertonía extrapiramidal causadas por los antipsicóticos (por dosis excesiva o bajo umbral de efectos secundarios). Pero también puede tratarse de un estupor catatónico, en un paciente esquizofrénico o depresivo. El diagnóstico diferencial puede ser difícil aún para el especialista, pero mientras se establece, es oportuno suspender los antipsicóticos y administrar antiparkinsonianos anticolinérgicos por vía parenteral. Para esta vía disponemos en nuestro medio de biperideno, que se administrará en dosis de 5 mg cada 12 horas. 22

Las Distonías agudas se expresan por contracturas violentas y dolorosas de los músculos del raquis, con opistótonos; o de un esternocleidomastoideo, con tortícolis; o de los óculomotores, con revulsión ocular. Deben combatirse con biperideno parenteral. La Acatisia se manifiesta por un intensísimo desasosiego motor que le impide al paciente permanecer más de unos segundos quieto, acompañado por una enorme ansiedad; el riesgo es confundirlo con ansiedad psicótica y entonces aumentar la carga neuroléptica en vez de suspenderla. Además deben agregarse benzodiazepinas o antihistamínicos. Otro efecto adverso, pero que demora meses o años en aparecer, son las disquinesias tardías: movimientos involuntarios, que inicialmente se presentan como tics bucales, pero pueden comprometer los miembros y la musculatura axial. Debe tenerse presente, para evitar una medida terapéutica intempestiva, que la retirada abrupta de los neurolépticos no mejora sino que agrava la disquinesia tardía. Sumamente infrecuente, pero gravísimo, es el “Síndrome maligno” por neurolépticos. Este implica una severa hipertonía, con toque de la conciencia, fiebre y alteraciones neurovegetativas (cambios en el pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, aumentos en la secreción bronquial) y evidencia de laboratorio de rabdomiolisis (aumento de la creatin-fosfoquinasa). Debe tratarse en un CTI, con apoyo a las funciones vitales, y procurar la normalización del tono muscular con anticolinérgicos y diazepam. Los antipsicóticos de segunda generación y la clozapina carecen de efectos extrapiramidales, o a lo sumo, alguno de ellos los puede presentar a dosis elevadas. Esta diferencia con los neurolépticos se atribuye a diferentes causas: Menor afinidad por los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) en comparación con los D3; menor permanencia del fármaco unido al receptor D; modulación de la actividad receptorial D; bloqueo simultáneo de los receptores serotoninérgicos de tipo 2 (5 HT 2). Otros efectos secundarios por bloqueo dopaminérgico, son: • galactorrea-amenorrea que puede sobrevenir en las pacientes, • la ginecomastia en el varón, y • el desinterés sexual. Estos efectos secundarios se deben a un aumento de la prolactina; recordemos que la dopamina es el factor inhibitorio de su secreción, a nivel hipofisario. No son muy comunes; no justifican la suspensión del tratamiento con antipsicóticos, a menos que el paciente tenga un adenoma hipofisario. El bloqueo de otro tipo de receptores centrales o periféricos determina otros efectos de los antipsicóticos, que se dan en grados diferentes según cada uno de los fármacos. Ellos son los efectos: • antihistamínicos (sueño y hambre) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

Esquizofrenia

• anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, problemas en la acomodación visual, agravamiento de glaucoma y prostatismo) y • alfaadrenérgico (hipotensión postural, menos defensa contra la hipotermia).

Uso crónico de antipsicóticos Lo que más preocupa hoy en día, es que el uso prolongado de antipsicóticos puede generar, en pacientes susceptibles, efectos metabólicos: ganancia de peso, hiperglicemia y dislipidemia. Estas dos últimas no siempre son precedidas por aumento del peso corporal. Todos los antipsicóticos, típicos y atípicos, pueden causarlos; de todos modos, clozapina y olanzapina parecen ser los de más riesgo, y ziprasidona y aripiprazol los de riesgo menor. El paciente además suele tener otros factores de riesgo para síndrome metabólico: el sedentarismo y la hiperfagia que acompaña al ocio y la ansiedad. El psiquiatra debe realizar evaluaciones periódicas del estado metabólico, e insistir en las medidas higiénicodietéticas que por ahora son la única herramienta que puede ayudar a prevenir estos efectos. Se ha utilizado la metformina, pero los datos son por ahora insuficientes como para validar su eficacia; de todos modos, se la debe considerar en pacientes jóvenes, que en los primeros meses de tratamiento ya muestran ganancia de peso o desregulación de la glicemia significativas.(5, 6) Vías de administración Deben tenerse en cuenta aspectos prácticos relativos a las vías de administración de los antipsicóticos: • Todos los antipsicóticos disponibles en nuestro medio tienen una presentación para vía oral, excepto la pipotiazida. • Sólo algunos, todos de primera generación, tienen la forma inyectable de acción inmediata, que permite su utilización en situaciones de emergencia.

• Dos de primera generación, y uno de segunda generación, tienen presentación “depot”, que permite asegurar con una sola inyección mensual o quincenal, un suministro estable del producto activo a la circulación, y por ende al sistema nervioso. Además de la ventaja de un nivel sanguíneo estable, lo principal es que asegura el cumplimiento de la prescripción, en pacientes que por reticencia o por olvido suelen omitir dosis. Para finalizar sobre los antipsicóticos, recordemos que se utilizan en otras áreas de la psiquiatría, fuera de la esquizofrenia: • síntomas psicóticos en otros trastornos, especialmente trastornos anímicos; • como antimaníacos, • antidepresivos y • estabilizadores en el Trastorno Bipolar; • en la ansiedad, • insomnio, • trastornos de conducta no psicóticos, y • para la potenciación de antidepresivos en Trastorno Depresivo Mayor y en Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Electroconvulsoterapia (ECT) También llamada micronarcosis, o, vulgarmente, electroshock, este método consiste en la aplicación de electrodos uni o bilaterales sobre el cráneo, provocando una breve corriente continua pulsátil a través del cerebro. Se usan inicialmente pulsos rectangulares de 1 milisegundo de duración, con una frecuencia de 60 hertz, durante 2 segundos, suministrando una energía total de unos 35 joules. Estos parámetros se van ajustando a lo largo de las sesiones, para que se obtenga el efecto neurológico procurado: generar una descarga hipersincrónica generalizada, análoga a una crisis de gran mal, de medio minuto de duración. Para evitar la expresión motora (convulsión) de esta descarga, instantes antes se curariza al paciente con Tabla 2

Secuencia en el tratamiento biológico de la esquizofrenia según los problemas clínicos predominantes Clínica

Antipsicóticos Inyectables

Tratamiento agudo y de mantenimiento Primera línea Segunda línea Tercera línea Clozapina Antipsicóticos Cambiar de AA y/o Clozapina + NL o AA atípicos (AA) Neuroléptico (NL) Clozapina + Estabilizador Determinar AA Clozapina y corregir causas

Inyectables; ECT

Emergencia

Síntomas positivos Síntomas negativos Hostilidad Agresividad Depresión y Suicidio No adhesión

ECT

Clozapina

Clozapina + Estabilizador Psicocirugía

Agregar antidepresivos Antipsicóticos de depósito Clozapina

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

D´ottone A

succinilcolina, al mismo tiempo que se lo duerme con un barbitúrico de acción breve (tiopental) y se lo atropiniza para evitar la hipersecreción respiratoria. Se asiste mecánicamente la respiración, y se controlan la saturación de oxígeno en sangre, el electrocardiograma y el electroencefalograma, siendo este último quien documenta el logro del objetivo. La conciencia se recupera en un breve rato. El procedimiento (sesión) suele efectuarse tres veces por semana, durante 3 ó 4 semanas, permitiendo la mejoría de los episodios catatónicos, las impulsiones agresivas, y las descompensaciones delirantes agitadas, en menor tiempo que a través del tratamiento farmacológico, o cuando este se ha mostrado ineficaz. La aplicación no resulta dolorosa para el paciente, excepto a veces una ligera cefalea en las horas posteriores. En cambio, puede ser marcada la afectación transitoria de la memoria de fijación; esta se recupera gradualmente en las semanas o primeros meses posteriores al tratamiento. La única consecuencia definitiva posible es una amnesia circunscripta al período en que recibió tratamiento. El resto de las funciones intelectuales tampoco sufren alteraciones definitivas. Los estudios post mortem no han encontrado ninguna alteración celular o histológica en los pacientes que han recibido ECT. Por último, como procedimiento heroico en pacientes con auto o hetero agresividad inmanejable, muy ocasionalmente se recurre a la psicocirugía (procedimientos neuroquirúrgicos cuyo objetivo es el control de un síntoma psíquico) – en este caso, los impulsos violentos. En cuadro adjunto, se sintetizan las opciones de terapéutica biológica en distintas situaciones. (Ver Tabla 2)

Aporte de los médicos no psiquiatras en la asistencia de la esquizofrenia El médico de cabecera, el médico de la familia, el pediatra que trató o trata al joven que en la adolescencia comienza una psicosis, el especialista no psiquiatra que ha recibido la confianza de este en ocasión de una consulta, todos son, en tanto miembros del personal de salud general, miembros implícitos del equipo de salud mental. Ellos pueden ser los primeros que reciben la consulta de los padres, o del propio paciente, cuando este siente su ser invadido por un proceso extraño, y lo refiere a cambios corporales (vivencias de transformación, preocupaciones obsesivas por un síntoma mínimo, francos delirios hipocondríacos). La perspicacia del médico al no minimizar el cuadro, y al sospechar un proceso psicopatológico a bajo ruido; su ascendiente sobre el paciente y la familia para que se realice la necesaria consulta con el psiquiatra, tantas veces temida o rechazada; el apoyo dado luego para que aquellos se comprometan con un tratamiento, son todos aportes de alto valor para que el daño de la enfermedad se reduzca al mínimo inevitable. Alertar al psiquiatra si se detectan efectos secundarios del tratamiento; tomar decisiones acertadas para combatirlos sin avivar la exagerada antipatía que el enfermo le tenga a sus medicamentos; ayudarlo a ponderar los beneficios y no sólo las molestias, son también acciones de alta medicina y compromiso profesional. A diario los psiquiatras sentimos el respaldo de los colegas que así actúan, los cuales afortunadamente son amplia mayoría. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 3 de Octubre de 2011. Fecha de aprobación: 14 de Octubre de 2011.

Bibliografía 1. Baier M Insight in schizophrenia: a review. Curr Psychiatry Rep. 2010 Aug;12(4):356-61. 2. Yung et al, .Psychosis prediction: 12month follow up of a high-risk (“prodromal”) group. Schizophr Res. 2003 Mar 1;60(1):21-32. 3. Miller et al. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal

symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull. 2003;29(4):703-15. Erratum in: Schizophr Bull. 2004;30(2):following 217. 4. McGlashan et al Randomized, doubleblind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):790-9.

5. Lee YJ, Jeong JH. A systematic review of metformin to limit weight-gain with atypical antipsychotics J Clin Pharm Ther. 2011 Mar 21. 6. Hasnain M, Fredrickson SK, Vieweg WV Metformin for obesity and glucose dysregulation in patients with schizophrenia receiving antipsychotic drugs. J Psychopharmacol. 2010 Dec 17.

Bibliografía recomendada - Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 7ma. Edición – Barcelona: Toray-Masson; 1975 - Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2009. - American Psychiatry Association. DSM-IV –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 19-24

Linfangioma quístico de mesenterio -Reporte de caso inusual-

Dr. Miguel Farina del Rio

Dr. Agustín E. Rodríguez G

Dr. Luis Da Silva

Jefe de Sala Jefe de Residentes Auxiliar de la Enseñanza IIª Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

Resumen: Los linfangiomas son tumoraciones benignas que se presentan mayoritariamente en la infancia, siendo producidos por afectación del drenaje linfático. Su presentación intraabdominal es poco frecuente, inferior al 5%. En el presente artículo se realiza una breve revisión de la literatura sobre este tema poco frecuente y se reporta el caso clínico de un varón, de 47 años, que consulta por dolor en flanco derecho y región umbilical. El diagnóstico se realizó con ecografía y TAC. La conducta consistió en laparotomía exploradora, en la que se constató linfangioma multiquístico intramesentérico, seguida de resección quirúrgica del mismo. Palabras clave: Linfangioma. Linfangioma quístico. Linfangioma intramesentérico.

Introducción Los linfangiomas son tumores benignos, raros, que se manifiestan más frecuentemente en niños, que raramente se presentan en mayores de 20 años de edad. La localización más frecuente de los linfangiomas es en hueso y partes blandas.(1, 2) Los de afectación mesentérica, intra o retroperitoneales en adultos, son más raros aún. Su origen radica en la falta de drenaje por aplasia linfática congénita de algún área del organismo y posterior formación de una cavidad quística de contenido serolinfático.(3) Los linfangiomas se subdividen en 3 grupos: • Simples o capilares, compuestos por linfáticos pequeños de paredes delgadas. E-mail: agustinrodriguezg@gmail.com

AbstRAct: Lymphangiomas are benign tumors that mostly occurr in childhood, being produced by impairment of lymphatic drainage. Intraabdominal presentation is unusual, less than 5%. This article is a brief review of the literature on this rare topic and a report of the case of a male, aged 47, who consulted with right flank pain and umbilical region. The diagnosis was made with ultrasound and CT. The conduct consisted in exploratory laparotomy, which found a mesenteric multicystic lymphangioma, followed by surgical resection.

Key words: Lymphangioma. Cystic Lymphangioma. mesenteric lymphangioma.

• Cavernosos, consisten en grandes canales linfáticos de paredes gruesas. • Quísticos (higromas), presentan grandes espacios quísticos rodeadas por colágeno, tejido linfoide y escaso músculo liso. No obstante la subdivisión, se consideran a estas 3 variantes como un mismo grupo de lesiones.(4) La característica clínica más frecuente del linfangioma abdominal consiste en una masa quística, palpable, blanda, habitualmente de crecimiento lento. Muchos pacientes pueden ser asintomáticos y ser diagnosticados incidentalmente durante el examen por una causa distinta, o bien pueden presentarse de forma aguda como cuadro de riesgo vital.(5, 6) El tratamiento de los linfangiomas abdominales es mayormente quirúrgico, con quistectomía total o resección del mesenterio y del intestino comprometido.(7)

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 25-28

Farina Del Rio M, Rodríguez A, Da Silva L

Caso clínico Paciente de sexo masculino de 47 años, que ingresa al servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Asunción. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de dolor en flanco derecho y región umbilical, tipo cólico, intenso, negando síntomas acompañantes. Refiere que 48 horas antes del ingreso se percata de crecimiento tumoral en flanco derecho, acompañado de dolor a la palpación del mismo. Niega cuadro similar anterior. Ingresa hemodinámicamente estable, con buena mecánica ventilatoria, afebril. Al examen físico se constata abdomen blando, depresible, doloroso levemente a la palpación profunda en flanco derecho y región umbilical, donde se palpan cuatro tumoraciones de aproximadamente 10 x 5 cm de diámetro la mayor y 4 cm de diámetro la menor, de consistencia sólida elástica, bordes netos, que excursiona con los movimientos respiratorios. Ruidos hidro-aéreos presentes. El tacto rectal no aporta mayores datos. El resto del examen físico es normal. Se realiza ecografía abdominal que informa múltiples imágenes nodulares de entre 12 y 60 mm, alguna de ellas con áreas líquidas importantes y las menores de aspecto más bien sólidas. A continuación se efectúa tomografía computada de abdomen con contraste oral y endovenoso que informa a nivel del mesenterio múltiples imágenes de aspecto quístico. En base a la clínica y paraclínica, se llega al diagnóstico de tumor múltiple de mesenterio. Se realiza una laparotomía exploradora, constatándose a nivel del mesenterio múltiples formaciones quísticas de entre 2 y 10 cm de diámetro a partir de los 80 cm proximales a la válvula ileocecal hasta el ángulo de Treitz. Se realiza exéresis del quiste mayor, destechamiento de otro de 8 cm de diámetro y drenaje del resto con salida de líquido transparente. Se constata buena vascularización de las asas. (Ver Figuras 1, 2 y 3) La anatomía patológica informa linfangioma quístico de mesenterio y ausencia de proceso neoplásico. (Ver Figuras 4, 5 y 6) El paciente presenta buena evolución posquirúrgica y es dado de alta en su 3º día del posoperatorio.

Discusión Patología Los linfangiomas pueden ser considerados como verdaderas neoplasias, hamartomas o linfangiectasias. La mayoría de ellos no mantienen comunicación con el sistema linfático, por lo que acumulan el fluido adoptando apariencia quística.(1) 26

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

En cuanto a la localización del linfangioma abdominal, el lugar de presentación más común en la edad pediátrica es en el mesenterio. Esta localización representa un 45% de los casos, seguido por la localización en epiplón, mesocolon y retroperitoneo.(8) En la edad adulta su presentación más común es el retroperitoneo. El linfangioma ha sido dividido en tres subtipos histológicos: en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 25-28

Linfangioma quísitico de mesenterio - Reporte de caso inusual

• Linfangioma quístico, es una masa multilocular pobremente circunscrita, que contiene un fluido acuoso o quiloso claro.(3)

Diagnóstico No existe una sintomatología típica del linfangioma. Las manifestaciones clínicas dependen de su tamaño, localización, complicaciones y la presión que ejerce sobre estructuras vecinas.(9) Los linfangiomas abdominales son sintomáticos hasta en un 88%. Existen dos grupos de sintomatologías, el primero tiene signos inespecíficos de distensión abdominal y el segundo presenta datos de abdomen agudo y de obstrucción intestinal, pero la mayoría de las veces el tumor se descubre por sus complicaciones al comprimir estructuras vecinas. Así, se han descrito casos de pielonefritis, por obstrucción ureteral, abdomen agudo, por infección del tumor, tumoración inguinoescrotal, ictericia y anemia debida a hemorragia intratumoral, hemoperitoneo, o a rotura del tumor.(10) El diagnóstico diferencial incluye hemangiomas cavernosos, cuando presentan hemorragia secundaria, mesoteliomas, tumores pancreáticos y, en otro contexto, un quiste hidatídico peritoneal.(5, 11) La apariencia ecográfica de los linfangiomas es variable, pero la mayoría de las veces es descrita como una masa quística con múltiples septos delgados. En la tomografía computada (TAC) se observan característicamente masas uni o multiloculares que contienen septos de grosor variable; con el contraste se observa refuerzo en la pared y permite precisar la anatomía del linfangioma, localización, extensión y relación con los órganos vecinos. Asimismo, se ha visto que la angiografía puede revelar desplazamiento o disminución del lumen arterial por el tumor, sin llegar a mostrar su vasculatura. La resonancia magnética precisa de manera más específica el contenido de la lesión, en caso de contener líquido existe una hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 que se refuerza en la fase tardía de T2.(6, 12, 13)

Fig. 4

Fig. 5

Tratamiento quirúrgico

Fig. 6

• Linfangioma simple, es una masa mal definida de linfáticos dilatados de pared delgada en un estroma rico en células de tejido conectivo. • Linfangioma cavernoso, es un tumor compresible, esponjoso de linfáticos dilatados con adventicia fibrosa.

La escisión completa del tumor es el tratamiento óptimo, aún incluyendo órganos adyacentes, ya que la resección incompleta puede llevar a la recurrencia de la lesión incluso varios años más tarde con un riesgo de recidiva de 10 a 15%.(14) En las formas múltiples en las que la cirugía no permite la resección completa, existen casos descritos en la literatura de tratamiento con argón(15), escleroterapia con OK-432 (Picibanil),(16) o ácido acético.(17) El pronóstico es bueno si la resección quirúrgica es completa y precoz, pero puede recidivar si la resección es incompleta, lo que ocurre con mayor frecuencia en los linfangiomas que comprometen la raíz del mesenterio.(18)

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 25-28

Farina Del Rio M, Rodríguez A, Da Silva L

Conclusión Aunque los linfangiomas son lesiones benignas, pueden causar morbilidad significativa ya sea por su gran tamaño, localización crítica y por la posibilidad de sobreinfectarse secundariamente.

La sintomatología puede ir desde el dolor abdominal crónico hasta la presentación como un cuadro de abdomen agudo. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 13 de febrero de 2012. Fecha de aprobación: 16 de abril de 2012.

Bibliografía 1. Ezinger; Weiss S.: “Tumors of lymph vessels. Soft tissue tumors”. Chapter 26. Tumors of lymph vessels. pp.955-68 Mosby, St Louis, 2001. 2. Rieker RJ, Quentmeier A, Weiss C, Kretzschmar U, Amann K, Mechtersheimer G, et al. Cystic lymphangioma of the small-bowel mesentery: case report and a review of the literature. Pathol Oncol Res 2000; 6:146-148. 3. Sun Ch Ch J, , Ang Ch K, Hill L. Mesenteric lymphangioma. A case report with transmission and scanning electro microscopic studies. Arch Pathol Lab Med 1980; 104: 316-8. 4. Wegner G. Ueber lymphangiome. Archiv für klinische Chirurgie 1887; 20: 641. 5. Kably A, Moumen M, Raissouni N, Benjelloun N, Mehhane M, Abi F, et al. Le lymphangiome kystique du mésentère et de l’épiploon. À propos de deux cas.Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 136-138. 6. Mabrut JY, Grandjean JP, Henry L, Chappuis JP, Partensky C, Barth X, et al. Les lymphangiomes kystiques du mésentère et du méso-côlon. Prise encharge diagnostique et thérapeutique. Ann Chir 2002;127: 143-149.

7. Alaqahtani A, Nguyen LT. 25 years experience with lymphangiomas in children. J Pediatr Surg. 1999; 34:1164-8. 8. Zgrabich C, Basso G. Linfangioma quístico de mesenterio (a propósito de un caso). Rev Argentina Res Cir. 1998; 1:14-5. 9. Konen O, Rathaus V, Dlugy E, Freud E. Childhood abdominal cystic lymphangioma. Saudi Med J, 2003 Oct;24(10):1130. 10. Pérez JF, Moran JM. Linfangioma quístico retroperitoneal en la infancia. Cir Pediatr.2001; 14:41-3. 11. de Vries JJ, Vogten JM, de Bruin PC, Boerma D, Van de Pavoordt HD, Hagendoorn J. Mesenterical lymphangiomatosis causing volvulus and intestinal obstruction. Lymphat Res Biol 2007; 5: 269-273. 12. Protopapas A, Papadopoulos D, Rodolakis A, Markaki S, Antsaklis A. Mesenteric lymphangioma presenting as adnexal torsion: case report and literature review. J Clin Ultrasound 2005; 33: 90-93.

13. Redondo P. Vascular malformations (I). Concept, classification, pathogenesis and clinical features. Actas Dermosifiliogr 2007; 98: 141-158. 14. Yañez R, Parada X, Da Venezia M, Valdivia L, Gamboa C, Martínez J. Linfangioma mesentérico multiquístico como causa de vólvulo intestinal. Rev. Chilena de Cirugía. 2009; 61(3): 285-9. 15. Rothenberg S, Pokorny W.J.: “Use of argon beam ablation and sclerotherapy in the treatment of a case of life-threatening total abdominal lymphangiomatosis”. J. Pediatr. Surg., 29: 322, 1994. 16. Chantal M.; Giguére N.; Bauma, M. y cols.: “Treatment of lymphangiomas with OK-432 (Picibanil) sclerotherapy”. Arch. Otolaryngol. Head neck Surg.,128: 1137, 2002. 17. Je Hwan W, Byung Moon K, Chuck-Ho K. y cols.: “Percutaneous sclerotherapy of lymphangiomas with acetic acid”. J. Vasc. Interv. Radiol.,15: 595, 2004. 18. Fontirroche R, González Dalmau L, Barroetabeña Y , Araujo M. Linfangioma quístico abdominal. A propósito de dos casos pediátricos. MEDICIEGO 2010; 16(1).

INDEX ZOMEPRAL

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 25-28

Trauma abdominal

Algoritmo diagnóstico y terapéutico Profesor Dr. Gustavo Miguel Machaín Vega* Dr. Agustín Rodríguez** *Jefe de Cátedra y Servicio, **Jefe de Residentes IIª Cátedra de Clínica Quirúrgica-Hospital de Clínicas Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

Resumen: Los traumatismos abdominales, cerrados o abiertos, requieren un diagnóstico rápido y certero. En pacientes con hemodinamia estable, el examen físico, la ecografía y la tomografía son recursos iniciales, eventualmente complementados con otros estudios. En el paciente hemodinámicamente inestable, el manejo se orienta hacia la resucitación y la exploración quirúrgica. La presente revisión actualiza los conceptos relacionados al diagnóstico y el tratamiento de los traumatismos abdominales, aportando un algoritmo de decisión clínica. Palabras clave: Traumatismo abdominal. Traumatismo abdominal cerrado. Traumatismo abdominal penetrante. Algoritmo.

Introducción El trauma es considerado en la actualidad un grave problema de salud pública que aumenta año tras año debido a las implicancias sociales y económicas que conlleva. Una valoración inicial rápida y eficaz mediante el ABCDE cataloga la gravedad del cuadro, a la vez de instaurar las primeras medidas terapéuticas que servirán de invalorable apoyo en el fin de tratar la causa que pone en riesgo vital al paciente. El desafío médico es llegar tempranamente a un diagnóstico y tratamiento correcto. Fallas en los mismos podrían representar la muerte del paciente. En EE.UU. el trauma abdominal representa el 15% de todos los traumatismos fatales. Aproximadamente el 2% de las consultas por trauma corresponde a la región abdominal. El 90% de los pacientes con traumatismo abdominal requiere internación y algo menos de la mitad serán intervenidos quirúrgicamente. 30

AbstRAct: Abdominal trauma, closed or open, requires a fast and accurate diagnosis. In patients with stable hemodynamics, physical examination, ultrasound and CT are initial resources, eventually supplemented with other studies. In the hemodynamically unstable patient, the management is directed towards resuscitation and surgical exploration. This review updates the concepts related to diagnosis and treatment of abdominal trauma, providing a clinical decision algorithm. Key words: Abdominal trauma. Closed abdominal traumatism. Penetrating abdominal traumatism. Algorithm

Los traumatismos abdominales pueden ser: • Cerrados: debidos a accidentes vehiculares, caídas, golpes, aplastamientos. • Abiertos o penetrantes: por heridas de arma blanca, arma de fuego, iatrogénicas, estallidos y desgarros. El trauma abdominal cerrado tiene por mecanismo de acción las fuerzas de compresión y la desaceleración principalmente, mientras que en el trauma abdominal penetrante intervienen mecanismos de baja y alta energía. En cuanto a mecanismo lesional deben considerarse: a) cavitación, b) disipación de la energía, c) proyectiles secundarios. Un diagnóstico certero se sustenta en una exhaustiva historia clínica y examen físico; métodos de imágenes (Ultrasonido, TAC) y procedimientos como el lavado peritoneal diagnóstico y la laparoscopía. “Un desafío importante para todos los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominal es disminuir el porcentaje de muertes previsibles”. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 30-32

Trauma abdominal - Algoritmo diagnóstico y terapéutico

Trauma abdominal cerrado Es importante la información que pueda consignar el equipo de paramédicos sobre el microambiente en el que se encontró al paciente y las posibles circunstancias en las que se desarrollaron los hechos. El examen físico de la región abdominal debe hacer énfasis en la presencia de equimosis, lesiones externas por cinturón de seguridad, u otro tipo de fuerza externa sobre la pared abdominal. Deben examinarse además los genitales y el periné. A la palpación se debe buscar irritación peritoneal pensando en hemoperitoneo o rotura de víscera hueca con derrame de líquido intestinal. Buscar estabilidad pélvica pensando en lesiones de la misma o del recto. El tacto rectal presenta información acerca de la indemnidad medular mediante el tono del mismo, la presencia de sangre, fractura de pelvis y uretra. Los datos laboratoriales como la hemoglobina y el hematocrito pueden ayudar en la presunción de sangrado, pero valores normales no descartan la injuria. El hepatograma con transaminasas alteradas sugiere lesión hepática. La gasometría alterada orienta la necesidad de resucitación en casos de acidosis secundaria al shock instalado. La radiografía de tórax puede mostrar fractura de costillas que pudieran lesionar órganos adyacentes, así también la elevación diafragmática o la presencia de vísceras abdominales hacen sospechar de ruptura diafragmática. La radiografía de pelvis muestra fracturas asociadas a lesiones de la vejiga y plexo sacro. Es de suma importancia catalogar al paciente según su estabilidad hemodinámica. “Cerca de un tercio de los pacientes que requieren laparotomía urgente tienen un examen físico abdominal inicial benigno”. Aquí no hay que olvidar a los pacientes en coma por traumatismo craneoencefálico asociado, o por drogas, fundamentalmente el alcohol, entre otros.

La ecografía abdominal presenta alta sensibilidad y especificidad. Identifica la presencia de líquido libre alrededor del hígado, el bazo, pericardio y pelvis. Un paciente hemodinámicamente estable con resultado ecográfico positivo requiere de una tomografía abdominal computarizada. Si es negativo y el paciente no tiene clínica, no se necesita de otro método auxiliar diagnóstico. El lavado peritoneal diagnóstico se utiliza sobre todo en los casos en los que no hay una buena respuesta a pesar de una adecuada resucitación y la ecografía es negativa. Además es útil en todos los pacientes con alta sospecha de lesión intraabdominal con estudios no concluyentes. No es útil en lesiones retroperitoneales y de vísceras sólidas sin compromiso capsular. Se realiza mediante un abordaje infraumbilical y se considera positivo si se obtiene 10 cc. o más de sangre en la aspiración inicial. El lavado se realiza con un litro de solución fisiológica o ringer y es positivo si existe uno o más de los siguientes: 100.000 o más eritrocitos/cc, 500 o más leucocitos/cc, bilis, restos alimenticios o amilasa. La Tomografía Axial Computarizada es el método de elección en el trauma abdominal cerrado, pero requiere que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente para su traslado. Se realiza secundariamente a un resultado ecográfico positivo o cuando hay signo o sintomatología abdominal, o bien cuando el estado neurológico del paciente no permite un adecuado examen físico. Se observa lesión de víscera sólida, sospecha de sangrado activo, órganos retroperitoneales, pelvis, columna y reconstrucción de los vasos intraabdominales. La laparoscopía es limitada en el trauma cerrado; su utilidad diagnóstica se observa en la lesión diafragmática, pudiendo inclusive ser reparada por esta vía, pero la hemodinamia debe ser estable para usar esta estrategia quirúrgica.

Manejo del paciente El manejo debe comenzar con la evaluación de la vía respiratoria y el estado circulatorio. El ABC del paciente politraumatizado debe ser la rutina. Debe iniciarse la correspondiente fluidoterapia. En pacientes con hemodinamia estable debe realizarse una ecografía abdominal, la cual si presenta un resultado positivo, o bien, presenta clínica abdominal, debe complementarse con una tomografía abdominal. La angiografía queda reservada para realizar embolización terapéutica cuando se observa extravasación de contraste en la tomografía computarizada. Si hay evidencia de lesión de órgano macizo, pero se acompaña de una clínica favorable y con hemodinamia estable, debe diferirse el tratamiento quirúrgico. En casos de TAC negativa pero con sospecha de lesión de víscera hueca debe verificarse la clínica y semiología del paciente periódicamente y, ante la presencia de sintomatología abdominal importante debe realizarse una laparotomía exploradora. Si no puede realizarse una

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 30-32

Machaín G, Rodríguez A

semiología adecuada por afectación neurológica debe realizarse lavado peritoneal diagnóstico. En pacientes con hemodinamia inestable, a pesar de una resucitación intensa que presenten una ecografía abdominal positiva, deben ser explorados quirúrgicamente. La ecografía negativa no descarta lesión ante la continuidad del cuadro hemodinámico, por lo cual, deben descartarse otras causas de shock, o bien, realizar un lavado peritoneal diagnóstico.

Trauma abdominal penetrante Nuevamente hay que tener en cuenta primordialmente la estabilidad hemodinámica del traumatizado en relación al manejo diagnóstico y terapéutico. Hay que tener en cuenta que las heridas por arma de fuego pueden presentar una trayectoria variable mientras que los objetos cortopunzantes presentan una trayectoria más uniforme. El lavado peritoneal presenta una alta sensibilidad y especificidad. La ecografía abdominal está reservada para los casos de heridas por arma blanca o de fuego relacionadas a un probable taponamiento cardíaco o hemopericardio. La tomografía computarizada es una herramienta diagnóstica importante, pudiendo hacerse mediante triple contraste con excelentes resultados. La laparoscopía diagnóstica resulta de suma importancia ya que no solo permite una finalidad terapéutica sino también porque contribuye a disminuir el número de laparotomías, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable.

El manejo del trauma abdominal penetrante indica la necesidad de laparotomía de urgencia en casos de pacientes inestables hemodinámicamente que no respondan a la adecuada resucitación de fluidos. Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y existen criterios de cirugía, es posible, decidir según la clínica y los métodos auxiliares de diagnóstico el abordaje por laparoscopía o laparotomía. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 21 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 7 de junio de 2012.

Bibliografía • Soporte Vital Avanzado en trauma para médicos. ATLS. Manual. Octava Edición. Colegio Americano de Cirujanos. ACS. Comité de Trauma. Chicago. 2008 • Leenworth Jacobs, Stephen Luk. Advanced Trauma Operative Management (ATOM). Surgical Strategies for Penetrating Trauma. II Edición. American College of Surgeons ACS Committee on trauma. Chicago 2010. • Machain G, E. Rodríguez, L. Da Silva. Evaluación inicial del paciente politraumatizado. En: Bogado L., Machain G, Aucejo M. Temas de Técnica Quirúrgica. Efacim. Asunción. 2009. • Lovesio C. Medicina Intensiva. El Ateneo, Buenos Aires.2001. • Ballesteros M, Maffei D. Manejo inicial del traumatismo abdominal. Revista del Hospital General de Agudos de Ramos Mejia. IX (1). 2004. • Ortega-Deballona P, Delgado-Millána M A, Jover-Navalónb J, Limones-Estebana M. Manejo diagnóstico en el tratamiento conservador del traumatismo abdominal. Cir Esp 2003;73(4):233-43.

• Mattox K, Feliciano D, Moore E. Trauma. 4ed. Mc Graw-Hill. 2001; (I):623-44. • Ferrada R, Rodríguez A, Peitzman A, Puyana J, Ivatury R. Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. 2ed. Distribuna 2010; 307-29. • Parrilla P, Landa García J. Cirugía AEC. 2ed. Panamericana. 2010; 1113-122. • Senado-Lara I, Castro-Mendoza A, Palacio-Vélez F, Vargas-Ávila A. Experiencia en el manejo del abdomen agudo de origen traumático en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Cir Ciruj 2004; 72: 93-97. • Bradley E, Young, Jr P, Chang M, Allen J, Baker C, Meredith W, Reed L, Thomason M. Diagnosis and Initial Management of Blunt Pancreatic Trauma. Guidelines From a Multiinstitutional Review. Annals of Surgery.1998;227(6): 86169. • Federle M, Goldberg H, Kaiser J, Moss A, Jeffrey Jr R, Mall J. Evaluation of Abdominal Trauma by Computed Tomography. Radiology 1981;138:637-44.

• Hoff W, Holevar M, Nagy K, Patterson L, Young J, Arrillaga A, Najarian M, Valenziano C. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602-15. • Gustavo Machain, E. Rodríguez, L. Da Silva. Evaluación inicial del paciente politraumatizado. En: Vanuno D, Machain G, Aucejo M. “Temas de Semiología Quirúrgica”-Pág. 217224. EFACIM. Asunción. Paraguay. 2009-II Edición. • Machain Vega, Gustavo. Estudio descriptivo de lesiones esplénicas en traumatismo abdominal. Asunción. UNA. Facultad de Ciencias Médicas; 2000. 52 p. bases. Bireme.br • Machain Vega, Gustavo. Prevalencia de lesiones colónicas en traumatismo abdominal. Anales de la Facultad de Ciencias Médicas. 2001. Vol. XXXIV No. 1 y 2. Pág.17-45. • Kenneth D. Boffard. Manual de Cuidados quirúrgicos definitivos en Trauma. II Edición. Ediciones ALMEDINA S.A. Coimbra. 2010.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 30-32

INDEX SYNAGIS / SURVANTA

Dificultades en la alimentación del niño pequeño Dra. Maren Karina Machado Echeverría Pediatra. Profesora Adjunta de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad de la República - Montevideo, Uruguay

Resumen: En la consulta pediátrica, entre 50 y 60% de los padres, refieren que sus hijos pequeños no comen en forma óptima.(1) Las dificultades más frecuentes son: consumo de cantidades insuficientes o excesivas de alimento, el rechazo de la comida, las preferencias alimentarias demasiado restrictivas, los comportamientos inadecuados a la hora de comer y hábitos alimentarios de carácter extraño.(2) Esta percepción puede ser correcta o errónea, determinando que los padres busquen diversas estrategias para mejorar la ingesta de sus hijos, incluso la presión o la fuerza, lo que empeora el problema y deteriora el vínculo padre-hijo.(3) Por otro lado, la apreciación materna de que el pediatra no resuelve el problema de su hijo puede llevar a reiteradas consultas. En el presente artículo se analiza la prevalencia, consecuencias y etiología de las dificultades de alimentación, la evaluación del niño con alteraciones y pautas para su tratamiento. Palabras clave: Desarrollo alimentario, alteraciones de la alimentación, comportamiento alimentario.

Desarrollo de la conducta alimentaria La conducta alimentaria se define como el comportamiento normal relacionado con los hábitos de alimentación.(4) Está fuertemente condicionada por el aprendizaje y las experiencias vividas. El desarrollo de los procesos de alimentación independiente y socialmente aceptados comienza al nacimiento y progresa durante los primeros años. Las destrezas de la alimentación y la deglución se desarrollan en forma paralela a los hitos del desarrollo neuropsicológico.(5) De acuerdo a Chatoor, una parte importante del desarrollo de la regulación autonómica interna de la alimentación sucede en los primeros años de vida. El niño debe ser capaz de reconocer la sensación de hambre y saciedad. Es necesario el desarrollo de un sistema de comunicación padre-hijo que requiere que tras el inicio de la señal hambre-saciedad del niño, comience una respuesta adecuada de los padres.(6) Entre los 2 y 4 meses de edad la mayoría de los lactantes es capaz de señalar, a través del lenguaje corporal, la senE-mail: Kmachado@adinet.com.uy

AbstRAct: In the pediatric consultation, 50 to 60% of parents report that their small children do not eat optimally.(1) The most frequent difficulties are: insufficient intake or excessive amounts of food, food refusal, too restrictive food preferences, inappropriate behavior at mealtimes and eating habits of strange character.(2) This perception may be right or wrong, determining that parents look for different strategies to improve intake of their children, even the pressure or force, which worsens the problem and damages the parentchild bond.(3) On the other mother hand, the mother appreciation that the pediatrician does not help his son can lead to repeated queries. This article examines the prevalence, consequences, and etiology of feeding difficulties, evaluation of children with disorders and guidelines for treatment. Key words: Feed development, feeding disorders, feeding behavior sación de hambre, que es reconocida por los padres. Entre los 6 meses y los 3 años de edad, el niño se hace física y emocionalmente más independiente y desarrolla cierta autonomía. Los padres y el niño deben negociar acerca de quién alimenta al niño y con qué alimentos. Estas pequeñas dificultades pueden generar conflictos que den lugar a patrones alterados de alimentación, dependiendo de las características del niño y de los padres.(6) Existen períodos críticos en el desarrollo del comportamiento alimenticio normal. Uno de ellos tiene relación con el cambio en la textura de los alimentos. Los niños desarrollan la capacidad de masticación en forma temprana. La introducción de las diversas texturas debe ser realizada en los tiempos correctos, el retraso en la introducción de los alimentos sólidos lleva a su rechazo, que origina dificultades en la alimentación.(5) El rol de la madre y el de otras personas que participan en la alimentación del niño, en el desarrollo de una conducta alimentaria adecuada es muy importante. Los trastornos alimentarios pueden ser secundarios a un manejo inadecuado por parte del adulto de las diferentes etapas psico-

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

Machado Echeverría M K

lógicas por las que pasa el niño en su desarrollo. El niño debe ir adquiriendo una progresiva independencia en su alimentación. La no aceptación por parte del adulto de este proceso genera tensiones con el niño y rechazo alimentario por su parte.(7)

Factores que determinan la conducta alimentaria La conducta alimentaria de un niño sano está determinada por cuatro grupos de factores, que dependen de: • el alimento ofrecido, • el niño que lo recibe, • el adulto que alimenta y • el medio ambiente donde se desarrolla la alimentación.(4) En la mayoría de los casos hay más de un factor implicado en el desarrollo y el mantenimiento del problema. En niños enfermos pueden influir otros factores como dificultades sensoriales, disfunciones oro-motoras y síntomas propios de la enfermedad.

Nomenclatura En referencia a problemas relacionados con el consumo de alimentos en los niños pequeños, el término “alimentar” (del inglés: feeding) es preferible al término “comer” (del inglés: eat), porque el primero implica la participación de dos actores en el proceso: el niño y el adulto. Alimentar compromete la interacción entre el niño que recibe la comida y el adulto que la ofrece. Muchas de las dificultades de la alimentación tienen su origen en esta interacción. Comer refleja solamente la acción del niño que consume el alimento.(2) “Dificultades en la alimentación” se refiere a cualquier problema que afecta negativamente el proceso por el cual los padres o cuidadores proveen alimentos al niño pequeño.(8) Es un término muy amplio, que expresa un amplio espectro de problemas, que van desde alteraciones menores, que no determinan gran riesgo a la salud hasta graves trastornos que pueden causar desnutrición y que requieren tratamiento específico.(9) Esta denominación no tiene en cuenta los factores etiológicos ni sus consecuencias. La calificación “desórdenes de la alimentación” se refiere a problemas de mayor gravedad. Bajo esta denominación se encuentran niños que no consumen cantidades adecuadas o variadas de alimento, niños que consumen alimentos en exceso y consumos inapropiados como el hábito de pica.(8, 10, 11) Un término común en la literatura anglosajona, que se utiliza para referirse a niños con dificultades en la alimentación es “picky eating”, que no tiene traducción al idioma castellano. No tiene definición clara, se tiende a usar para casos leves o transitorios.(8, 10) Algunos autores se refieren a este trastorno como anorexia. La anorexia es la falta de apetito. Este término no engloba a todos los niños portadores de dificultades en la alimentación, ya que solo una porción de ellos no come por falta de apetito. 36

El DSM-IV(12) definió los criterios para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez; ellos son: • alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, • con incapacidad significativa para aumentar de peso, • o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes; • ausencia de enfermedad gastrointestinal u otra enfermedad médica asociada que la cause; • ausencia de un trastorno mental o no disponibilidad de alimentos que la determinen; • inicio de los síntomas antes de los 6 años.(2, 6) Estos criterios no tienen en cuenta la heterogeneidad de estos trastornos ni la necesidad de tratamientos diferentes para los distintos tipos. Además, es importante resaltar que solamente un pequeño porcentaje de niños con trastornos de la alimentación tienen afectación del estado nutricional.

Prevalencia Las estimaciones varían ampliamente entre los distintos autores,(11, 13, 14, 15) en parte debido al uso de distinta terminología. Entre los niños con desarrollo normal, el 20-45% tienen dificultades para alimentarse. El 1 a 2% de estos casos tiene problemas graves como el rechazo total del consumo de alimentos, vómitos de lo ingerido o alteración del estado nutricional y/o el crecimiento.(2) Entre niños con alteraciones del desarrollo la prevalencia es mayor, entre 33 y 80%. Los trastornos de la alimentación frecuentemente se asocian a diversas patologías y condiciones en la edad pediátrica como prematurez, determinados síndromes, cardiopatías congénitas, esofagitis eosinofílica, laringomalacia y autismo.(5, 16) Existe una relación inversa entre la prevalencia y la severidad de las dificultades de la alimentación. Las dificultades más severas son las menos prevalentes. A medida que aumenta la severidad, aumenta la necesidad de intervenciones por uno o más especialistas para la resolución del trastorno.

Consecuencias de las dificultades en la alimentación Una preocupación compartida entre padres y profesionales de la salud es si las dificultades alimentarias tendrán consecuencias sobre la salud del niño. Las probables consecuencias son: alteraciones del estado nutricional, limitación del crecimiento, consumo subóptimo de nutrientes, alteraciones crónicas del comportamiento alimentario con estigmatización social, fallas en la interacción padre-hijo y retraso en el desarrollo mental. Algunos estudios han reportado alteraciones significativas en el estado nutricional y en el crecimiento de los niños cuyos padres refieren dificultades alimentarias.(17) Un estudio informó que los niños con dificultades alimentarias, comparados con un grupo control, tienen tallas más en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

Dificultades en la alimentación del niño pequeño

bajas. Sin embargo, la relación entre el peso corporal y el consumo de nutrientes fue similar entre ambos grupos,(18) indicando que en los niños con dificultades para alimentarse el consumo de alimentos estaría en relación con su tamaño corporal. Algunos niños con trastornos alimenticios pueden tener un consumo limitado de determinados nutrientes, entre ellos, vitaminas B, C y E, calcio, magnesio, zinc, hierro y/o fibra.(19, 20) Incluso se ha reportado deficiencias en el consumo de macronutrientes.(21) Las alteraciones crónicas del comportamiento alimentario pueden llevar a la estigmatización social, con alteraciones en el relacionamiento de estos niños con sus pares, lo que requiere tratamiento específico.(10) Las dificultades en la alimentación típicamente se acompañan de problemas en el relacionamiento entre la madre y el niño. Feldman y cols. realizaron un estudio que demostró que entre estos niños y sus madres hay menor contacto afectivo y alteraciones en el relacionamiento.(22) Se demostró menor desarrollo mental entre niños con trastornos de la conducta alimentaria, siendo los determinantes de esta diferencia de origen social: educación materna, existencia de conflictos entre los padres y el niño durante la comida y padres introvertidos durante el juego.(23)

SC JOHNSON LYSOFORM PRIMERA IMPAR

Etiología de las alteraciones de la alimentación La mayoría de los autores reconoce causas orgánicas y no orgánicas o conductuales.(11, 24, 25)

Dificultades de la alimentación de causa orgánica Son secundarias a distintas enfermedades. Según la duración y la evolución de la enfermedad, pueden ser agudas o transitorias y crónicas. Característicamente son anorexias globales, en las que el niño rechaza todo tipo de alimento. Puede haber una disminución en la velocidad de incremento o estancamiento del peso. Numerosas enfermedades pueden producir dificultades en la alimentación; el diagnóstico dependerá de la sintomatología propia de cada una de ellas. En muchos casos es evidente la relación causa efecto, como daño neurológico, labio leporino, cardiopatías congénitas con insuficiencia cardíaca, etc.; en otros no es tan clara la causa del rechazo del alimento.(7) Las patologías que más frecuentes se asocian a trastornos de la alimentación son: reflujo gastroesofágico, trastorno de la deglución y anorexia causadas por medicamentos.(24)

Dificultades de la alimentación de origen no orgánico Dentro de este grupo se reconocen factores etiológicos dependientes del niño, dependientes del grupo familiar y factores ambientales. En general, son procesos multicausales, intrincándose varios factores a la vez.(26, 27) La mayoría de las dificultades alimentarias en los países desarrollados pertenecen a este grupo. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

MachaDo echeverría M K

Factores etiológicos dependientes del niño

Anamnesis

En este grupo se encuentran diversas alteraciones del comportamiento infantil. El niño entre 12 y 15 meses puede utilizar el acto de comer como una manera de llamar la atención de los padres.(24)

Debe estar dirigida a clarificar determinados puntos de interés que permitirán llegar al diagnóstico de cuál es la o las causas de las alteraciones de la alimentación del niño. La Tabla 1 representa un esquema de cuáles aspectos deben investigarse a través de la anamnesis.

Factores etiológicos dependientes del grupo familiar

Examen físico

Puede haber alteraciones en la dinámica familiar, o conflictos entre los diferentes integrantes de la familia. Hay padres que expresan sus propias emociones por medio de la alimentación, usándolas para premiar o castigar a sus hijos, los cuales a su vez aprenden esta conducta y la usan para manejar a sus padres.(7) Las madres de niños con trastornos de la alimentación pueden tener disturbios significativos en sus hábitos de alimentación.(28)

Factores etiológicos dependientes del ambiente La alimentación recibe fuertes influencias sociales, culturales y económicas. La carencia económica, así como la privación psicosocial llevan a alteraciones de la alimentación.(24) Son muy importantes los factores culturales: la madre es considerada exitosa en cuanto tiene un hijo que desarrolla al máximo sus potencialidades, incluyendo la alimentación y el crecimiento. La autoexigencia materna y del ambiente puede dar lugar a una relación madre-hijo inadecuada.(7)

Evaluación clínica del niño con alteraciones en la alimentación El pediatra debe contar con un orden de abordaje para evaluar al niño con dificultades en la alimentación. Esta evaluación debe incluir una búsqueda de banderas rojas que sugieran patologías orgánicas. Sin embargo, la atención exclusiva a la patología orgánica puede llevar a que se desestime la preocupación de la familia, que se siente frustrada.

A través del examen físico se buscarán signos de enfermedades orgánicas. Se indagará acerca de la carencia de determinados nutrientes. La antropometría es fundamental para valorar si existe o no una repercusión sobre el estado nutricional y/o el crecimiento.

Exámenes complementarios Dependerán de la orientación clínica. En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad, los exámenes complementarios son de poco valor para aclarar la causa de la alteración alimentaria.

Tratamiento Existen normas de conducta alimentaria generales que se recomiendan para tratar las dificultades alimenticias (Ver Tabla 2) y medidas especiales para los tipos específicos de trastornos de la alimentación. Las medidas terapéuticas generales tienen que ver con los alimentos, el niño, el adulto que alimenta y el ambiente. Algunos niños se beneficiarán del aumento del contenido energético de su alimentación.(29) Esta suplementación puede realizarse con preparados comerciales hipercalóricos o a través del agregado de módulos nutricionales a la dieta habitual.(30) Muchos pacientes con dificultades de la alimentación, debido a que presentan desórdenes multifactoriales, se beneficiarán de un tratamiento por un equipo multidiscipliario.(27) Tratamiento farmacológico. No está indicado el uso de antianoréxicos puesto que no hay trabajos que demuestren su eficacia.

Tabla 1

Diﬁcultades en la alimentación del niño pequeño. -puntos a aclarar con la anamnesisIdentificar patologías orgánicas Evaluar ingesta dietética Evaluar actitud del niño ante la comida Evaluar actitud de los padres ante la comida Evaluar el ambiente en el que tiene lugar la comida

 Síntomas de enfermedades que pueden presentarse con dificultades alimenticias.  Método ideal: recordatorio de ingestas.  Permite estimar cantidad y calidad del alimento ingerido.  Permite valorar ingesta de calorías huecas o comida “chatarra”.  ¿Parece hambriento?  ¿Parece distraído u oposicionista?  ¿Parece tener miedo a comer? ¿Llora durante la alimentación?  ¿Expresan miedo, o enojo? ¿Son coercitivos?  ¿Prolongan la comida?  ¿Permiten distracciones entre las comidas?  ¿El niño come en una silla alta?  ¿La televisión está encendida?  ¿Los padres son un ejemplo a seguir durante la comida? en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

TREBOL LECHE CRECIMIENTO

MachaDo echeverría M K

Normas de conducta alimentaria

Alimentos

Niño

Adulto Ambiente

Tabla 2

 Nutricionalmente balanceados.  Sabor agradable. Visualmente atractivos.  Alimentos apropiados para la edad del niño, en cuanto a tipo y consistencia.  Duración de comidas: entre 20 y 30 minutos.  Comidas separadas por 4 a 6 horas.  Postres o alimentos dulces no deben ser ofrecidos como premios.  Con apetito.  Sin sueño.  No estar enojado ni molesto.  Sentado a la mesa en su silla.  Debe comer junto al niño y el resto de la familia.  Actitud tranquila y de afecto. No coercitivo.  Tolerante ante desorden propio de la edad.  Debe ser relajado y sin prisa.  Deben haber horarios de alimentación. Evitar colaciones.  No deben haber distractores: juguetes, TV.

En estos niños las ingestas están de acuerdo al tamaño corporal. El riesgo en estos casos es que la preocupación de los padres lleve a métodos de alimentación coercitivos.(18) El tratamiento consiste en educar a los padres con respecto a las expectativas de la comida, el crecimiento y la nutrición. Cuando los padres temen mucho la desnutrición, se puede ofrecer un complemento nutricional para apaciguar ese miedo y reducir la tensión.(1, 3)

de peso y desnutrición evidente. Chatoor caracteriza a este tipo de problema de la alimentación como un “desorden de reciprocidad” porque existe una ruptura en la comunicación entre la madre y el niño.(2) Frecuentemente el niño está descuidado, lo que puede ser resultado de circunstancias socio-económicas adversas, de una enfermedad psiquiátrica de la madre o de problemas neurológicos del niño. Con respecto al tratamiento, es característico que estos chicos respondan positivamente a un adulto que lo alimente con entusiasmo. Se pueden obtener muy buenos resultados con la internación para inducir un ambiente positivo durante las ingestas.(1, 3)

Niño vigoroso con poco interés por la comida

Niño con poco apetito causado por una enfermedad orgánica

Estos niños se distraen fácilmente. Chatoor lo denomina “anorexia infantil”. Según esta autora, estos niños presentan diferentes respuestas autonómicas.(31) Estos niños son alertas, activos y curiosos y están más interesados en el ambiente que los rodea que en la comida. Sus padres, habitualmente están ansiosos y han intentado distintos distractores durante la comida, práctica que les disminuye el apetito. En algunos niños las dificultades en la alimentación pueden llevar a una falla en la ganancia de peso. El tratamiento se basa en aumentar el apetito provocando hambre, sensación que debe ser seguida de satisfacción a través de la comida. Hacer hincapié en las normas de conducta alimentaria.(1, 3)

Ante casos en los cuales una enfermedad orgánica es la causal de la disminución del apetito, debe efectuarse su diagnóstico y tratarse la enfermedad en forma específica.

Dificultades en la alimentación y sugerencias de tratamiento(1, 3) Niño normal con percepción errónea de pobre apetito por parte de los padres

Niño con privación psico-afectiva Son niños carentes de afecto que demuestran poco interés por la comida. Su pérdida de apetito es parte de una total indiferencia por el medio, sin contacto visual ni interacción con los adultos. Pueden presentar muy importante pérdida 40

Niño con ingestas selectivas Los niños con ingestas altamente selectivas tienen rechazo por alimentos específicos, de determinado sabor, textura, olor o apariencia. Este comportamiento puede variar entre una normal resistencia a la introducción de alimentos nuevos (neophobia) a la más profunda resistencia. Los casos severos pueden presentar dificultades sensoriales, como sensibilidad al ruido o dificultades ante el tacto de determinados texturas. La ingesta selectiva puede limitar el consumo óptimo de algunos nutrientes esenciales. Chatoor denomina a este tipo de trastorno como “aversión sensorial a la comida”.(2) El tratamiento requiere la superación de la aversión a través de la introducción muy lenta del alimento rechazado. Se sugiere que al inicio la en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

Dificultades en la alimentación del niño pequeño

familia ingiera el alimento, demostrando placer, sin ofrecer al niño, hasta que éste lo solicite. La neophobia se supera a través de la introducción sistemática de nuevos alimentos, uno a la vez. Para las neophobias, primero debe mezclarse pequeñas cantidades de alimentos nuevos con los alimentos aceptados y aumentar lentamente la proporción.(1, 3)

Llanto que interfiere con la ingesta Independientemente de la causa que inicia el llanto, una vez que éste comienza, el lactante es incapaz de calmarse por sí mismo. El llanto excesivo interfiere con la alimentación, y puede ser interpretado por la madre como debido a hambre, determinando que alimente al niño más frecuentemente, lo que causa mayor llanto. El tratamiento es aconsejar a los padres a alimentar al niño en una habitación silenciosa, con poca luz. Un baño tibio puede ayudar a calmar el llanto.(1, 3)

Miedo a comer Estos niños lloran al ver el alimento y se resisten a comer. Puede haber antecedentes de noxas orales como intubación oro-traqueal o sonda naso-gástrica. Chatoor se refiere a estos niños como “trastornos alimentarios post-traumáticos”.(2) Estos niños deben ser alimentados cuando están tranquilos, sin ser coercitivos. Si determinados utensilios causan llanto, como el biberón o la cuchara, deben evitarse.(1, 3)

Pronóstico Muy pocos estudios han hecho un seguimiento de la evolución natural de los problemas de la conducta alimentaria. Dahl y Sundelin (1992) señalaron que los lactantes con cuadros de rechazo del alimento durante el primer año de vida presentaban un número significativamente mayor de problemas en los patrones de conducta alimentaria, en el comportamiento y en el crecimiento a los 2 años. Además, el 70% de estos niños seguía presentando problemas graves de la conducta alimentaria a los 4 y 6 años.(32) Marchi y Cohen (1990) efectuaron el seguimiento de un grupo de 800 niños desde la primera infancia hasta la infancia tardía y la adolescencia, y observaron que los problemas de la conducta alimentaria que presentaban los niños pequeños se estabilizaban con el tiempo.(33) Mascola y cols. realizaron un seguimiento de 12 años que demostró que la mayoría de casos de niños con alteraciones de la alimentación son de breve duración. Sin embargo, un pequeño número de estos niños presenta problemas que duran más de 2 años.(34) No se encontraron estudios que hayan demostrado una relación entre las dificultades en la alimentación del niño pequeño y las alteraciones del comportamiento alimenticio de la adolescencia. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 04 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 20 de enero de 2012.

Bibliografía 1. Kerzner B. Clinical Investigation of Feeding Difficulties in Young Children: A Practical Approach. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48(9):960-5. 2. Chatoor I. Feeding disorders and eating disorders of infancy and early childhood. In: Weiner JM, Dulcan MK, eds. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Arlynton, VA: American Psychiatric Publising Inc; 2004, pp: 639-52. 3. Chatoor I. Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers and Young Children. Washington DC: Zero to Three Press, 2009. 4. Osorio J, Weisstaub G, Castillo c. Desarrollo de la conducta alimentaria en la infancia y sus alteraciones. Rev. Chil. Nutr 2002;29:280-85. 5. Udall N. Infant Feeding: Initiation, Problems, Approaches. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37:374-399. 6. Steinberg C. Feeding disorders of infants, toddlers and preschoolers. BCMJ 2007;49(4):183-186. 7. Marín V, Castillo C. El niño que no quiere comer. Rev Chil Pediatr 2000;71:139-41. 8. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child and Adolesc Psychiatric Clin N Am 2002;11:163-183. 9. Williams K, Field D, Seiverling L. Food refusal in children: A review of the literature. Research in Developmental Disabilities 2010;31:625-633. 10. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood feeding Didorders. Baltimore. Paul H Brookes, 1998. 11. Manikam R, Perman J. Pediatric feeding disorders. J Clin Gastroenterol 2000;30:34-46. 12. American Psychiatric Association. Diagnositc and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 13. Burklow K, Phelps A, Schultz J, McConnell K, Colin R. Classifying Complex Pediatric Feeding Disorders. J PGN 1998; 27(2):143-47.

14. Nicholls D; Bryant-Waugh R. Eating disorders of infancy and childhood: definition, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2009;18:17-30. 15. Satter E. The feeding relationship: problems and interventions. J Pediatr. 1990;117:S181-9. 16. Miller C K. Updates on pediatric feeding and swallowing problems. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jun; 17(3):194-9. 17. Wright CM, Parkinson KN, Shipton D, Drewett R. How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences and growth?. Pediatrics 2007;120:1069-75. 18. Saarilehto S, Lapinleimu H, Keskinen S, Helenius H, Talvia S, Simell O. growth, energy intake and meal patern in five-year-old children considered as poor eaters. J Pediatr 2004;144:363-367. 19. Galloway AT. Fiorito L. Lee Y. Birch L. Parental pressure, dietary patterns and weight status among girls who are “picky eaters”. J Am Diet Assoc 2005;105:541-48. 20. Lindberg L. Ostberg M, Isacson I, Dannaeus M. Feeding disorders related to nutrition. Acta Paediatr 2006;95(4):425-429. 21. Dubois L. Farmer AP, Girard M, Peterson K. Preschool children’s eating behaviors are related to dietary adequacy and body weight. Eur J Clin Nutr 2007;61:846-55. 22. Feldman R. Keren M; Gorss-Rozval O, Tyano S. Mother-child touch paterns in infant feeding disorders: relation to maternal, child, and environmental factors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2004;43:1089-97. 23. Chatoor I, Surles J, Ganiban J, Beker L, Mc Wade Paez L, Kerzner B. Failure to Thrive and Cognitive Development in Toddlers With Infantile Anorexia. Pediatrics 2004;113;e440-e447. 24. Vitoria Miñana I. Dalmau Serra J. El niño que no come. Etiopatogenia y manejo. Pediatr Integral 2003; VII (5): 331-9.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 35-41

25. Levy Y, Levy A, Zangen T, Kornfeld L, Dalal I, Samuel E et al. Diagnostic Clues for Identification of Nonorganic vs Organic Causes of Food Refusal and Poor Feeding. JPGN 2009;48:355-62. 26. Pérez García I, Alberola S y Cano A. Rechazo del alimento en el niño pequeño. An Pediatr Contin 2010;8(1):10-6. 27. Rommel N, De Meyer AM, Feenstra L, VeeremanWauters G. The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. JPGN 2003;37:75-84. 28. Stein A, Stein J, Walters E, Fairburn C. Eating habits and attitudes among mothers of children with feeding disorders. BMJ 1995;310:228. 29. Alarcon P, Lin HL, Noche M, Hernández V, Cimafranca L, Lam W et al. Effect of Oral Supplementation on Catch-Up Growth in Picky Eaters. Clin Pediatr 2003;42:209-217. 30. Moreno Villares JM, Oliveros Leal L, Galiano Segovia MJ. Cómo enriquecer la alimentación del lactante: uso de módulos. Acta Pediatr Esp 2003;61:406-12. 31. Chatoor I, Ganiban J, Surles J, Doussard-Roosevelt J. Physiological regulation and infantile anorexia: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1019-25. 32. Dahl M, Sundelin C. Feeding problems in an affluent society. Follow-up at four years of age in children with early refusal to eat. Acta Pediatrica Scandinavica 1992;81:575-79. 33. Marchi M, Cohen P. early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescet Psychiatry 1990;29:112-117. 34. Mascola AJ, Bryson S, Agras S. Picky eating during childhood: a longitudinal study to age 11 years. Eating Behaviors (2010), doi: 10.1016/j. eatbeh.2010.05.006.

Opinión de expertos

Nutrición del recién nacido prematuro Dra. Patricia Mena

Jefe de Servicio de Recién Nacidos. Hospital Sotero del Río. Profesor Asociado Adjunto de la Pontificia Universidad Católica. Docente en Nutrición Neonatal. Miembro Comité Científico de la Sociedad Chilena de Pediatría. Chile.

uando analizamos al recién nacido prematuro es importante recalcar el inicio precoz de la nutrición, y para ello es necesario evaluar la complejidad de los diferentes nutrientes. En una mirada a largo plazo, es conveniente analizar los efectos de la nutrición sobre el desarrollo, el crecimiento, la mineralización y la repercusión del crecimiento de estos niños en las enfermedades crónicas del adulto, como hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, etc. Nuestra preocupación es encontrar alternativas óptimas para la nutrición de este grupo de niños.

¿Qué le preocupa al neonatólogo cuando se habla de nutrición enteral? Al hablar de nutrición enteral preocupa: • El riesgo de enterocolitis necrotizante. • La mala tolerancia alimentaria especialmente en niños pretérminos, pequeños para la edad gestacional, hijos de madres hipertensas. • La falta de leche materna. En Chile se utiliza leche materna de la propia madre, no están autorizados los bancos de leche humana, es decir la leche materna donada. • La alergia a la proteína de leche de vaca. Estamos observando en Chile un crecimiento aceptable de estos prematuros, pero no óptimo, y sobre todo no óptimo en lo que se refiere a composición corporal. Es necesario obtener: • menor acumulación de adiposidad visceral • mayor depósito de masa magra. Otro hecho preocupante es el crecimiento a largo plazo: una circunferencia craneana de menor tamaño (microcefalia) puede estar presente al nacer, o hacerse pequeña en el período postnatal. Existe una muy buena correlación entre el aporte nutricional precoz y el crecimiento de 42

la circunferencia craneana. Si obtenemos un balance energético y proteico acumulativo positivo en las primeras 4 semanas, es decir relativamente precoz, tendremos una mejor expresión del incremento craneal. En caso contrario, cuando esto no se logra, el RN se irá al alta con una circunferencia cefálica para la edad, más baja que con la que nació. La fórmula para prematuros contiene un 40% más de proteínas y un 20% más de minerales que la fórmula estándar. Los prematuros que reciben muy poca leche materna tienen presiones arteriales más altas que los grupos con lactancia materna más alta; es decir los niños que reciben menor cantidad de leche humana son candidatos a tener mayor prevalencia de enfermedades crónicas del adulto.

Protocolo nutricional Es necesario poner en marcha desde el primer día de vida de los recién nacidos un protocolo orientado, con objetivos nutricionales, para estar pendientes de qué estamos haciendo en estos niños para: 1-Reducir la pérdida de peso: acercándose al 10% y en lo posible no sobrepasar el 15% a través de un tremendo énfasis en: • Reducir las pérdidas insensibles • Un ambiente bien humidificado • Cubiertas plásticas • Obtener un balance energético y proteico lo más precoz posible, manteniéndolo en el tiempo. • Recuperar el peso de nacimiento máximo a los 11-14 días. • Inicio temprano de aminoácidos, en las primeras horas de vida. 2- Avanzar en Alimentación Parenteral • Glucosa (mg/kg/min) 1-2 por día, máximo 12. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 42-43

Nutrición del recién nacido prematuro

• Proteínas (g/kg/día) 0.5 - 1 por día, máximo 4. • Lípidos (g/kg/día) 0.5-1 por día, máximo 3.5 - 4. Se debe iniciar la alimentación enteral mínima precozmente con 5-20 ml/kg/día. Lo ideal es ofrecer leche de su propia madre, y si esto no es posible, con fórmula de prematuros (81 cal/100 ml). Se debe realizar una evaluación permanente de cuánto se demora en recuperar peso de nacimiento, a través de un avance bien observado de lo que es la nutrición parenteral y la continuación de la alimentación enteral en la medida de lo posible, llegando a alimentación enteral exclusiva relativamente precoz y alimentación parenteral relativamente corta, dado que seguimos teniendo en Chile problemas importantes con la contaminación con aluminio con efectos a largo plazo. El inicio precoz de la alimentación enteral con leche materna disminuye la sepsis neonatal. Se debe alcanzar una alimentación enteral exclusiva máximo entre los 18-22 días. Se debe usar de preferencia Leche Materna Fortificada, o de no ser posible fórmula para prematuros. Con fórmula de prematuros se observa ante un peso de nacimiento similar, mayor ganancia de peso y talla, pero mayor cantidad de días de hospitalización. Es posible alimentar con leche materna de su propia madre o leche materna fortificada con leche materna (concentrado líquido de leche materna de fundamentalmente proteínas y minerales de leche materna) cuando se llega a 100 ml/kg/día. La alternativa, cuando no poseemos leche materna fortificada con leche de su propia madre, es hacerlo con fortificante comercial de leche de vaca, pero en este último caso la enterocolitis necrotizante quirúrgica aumenta desde un 2% con fortificante de leche materna a más de 10% con fortificante de leche de vaca. Por tanto, la fortificación debe ser individualizada por el efecto del aporte proteico en el niño. Se debe monitorear el nitrógeno ureico plasmático. Hay que tener claro que no sirve en la primera semana pues el niño debe estar en crecimiento para evaluar el status proteico. Además, no debe tener patología renal ni hepática. Proposición de distintos niveles de fortificación:

• leche materna fortificada al 2-4-6%, después ya no se puede fortificar más porque se forma un alimento que no pasará por la sonda, por lo que entonces se aumenta en 0,4 o 0,8 g de proteínas. Cuando tenemos mala tolerancia a la alimentación enteral, se observa la aparición de residuos biliosos, porráceos o alimentarios, que nos requieren la suspensión intermitente del aporte enteral o no avanzar en este aporte.

¿Cuándo existe mayor riesgo? Las situaciones que implican mayor riesgo son: • Cuando el recién nacido no recibió corticoides prenatales. • Pretérmino pequeño para la edad gestacional o con Retraso del Crecimiento Intrauterino. • Madre hipertensa en tratamiento con sulfato de magnesio. • Doppler umbilical fetal alterado: en caso de Doppler alterado se puede ver disminución de motilidad intestinal, mala tolerancia alimentaria con retardo en alcanzar enteral total, mayor uso de parenteral o mayores complicaciones de alimentación parenteral. • Flujo mesentérico alterado. • Uso de leche con mayor lactosa. • No usar leche humana. • Si no elimina adecuadamente meconio. • Realizar intervenciones cuando tenemos mala tolerancia alimentaria. La comparación de fórmulas parcialmente hidrolizada y fórumulas stándar para prematuros no muestran diferencias en tolerancia ni en valores bioquímicos.

Conclusiones En la nutrición del recién nacido prematuro la alimentación ideal es ofrecer la leche humana de la propia madre con fortificación en base a leche materna de forma individualizada y no estandarizada. Es conveniente usar estímulo enteral cada 6 horas, luego cada 5 y a los 2-3 días cada 4 horas (el intestino se nutre desde el lumen y no desde el torrente sanguíneo). Si no es posible alimentar con leche materna, se debe recurrir a fórmula láctea de prematuros.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 42-43

BAGO SAN COR PRESENTACION

Cápsula Endoscópica para estudio del colon Dr. Horacio Gutiérrez Galiana Director de la Clínica del Aparato Digestivo. Hospital Italiano. Montevideo, Uruguay. Jefe del Servicio de Endoscopía Digestiva. Asociación Española. Past-President de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay y de la Sociedad Uruguaya de Endoscopía Digestiva. Vicepresidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva

Resumen: La cápsula endoscópica para el estudio del intestino delgado, conocida desde hace más de 10 años, ha dado lugar a la actual cápsula para estudio del colon. La cápsula de colon, estéril y descartable, se ingiere con agua y permite obtener imágenes durante 10 horas, siendo eliminada por las heces. El presente artículo presenta los resultados de estudios internacionales y plantea sus indicaciones actuales. Palabras clave: cápsula de colon, endoscopía de colon, diagnóstico endoscópico no invasivo.

Historia reciente Desde hace aproximadamente 10 años se utiliza una cápsula endoscópica para estudiar intestino delgado. Dicha cápsula, desarrollada por la firma Given Imaging de origen israelí, tiene una cámara en su extremo y permite sacar 4 fotos por segundo con un ángulo de captación de 152 grados. A partir del éxito obtenido por dicho dispositivo en el estudio del intestino delgado, se desarrolló una cápsula

Cápsula CCE-2

AbstRAct: The endoscopic capsule for the study of the small intestine, known for over 10 years, has resulted in the current study colonic capsule. The colonic capsule, sterile, disposable, is swallowed with water and produces images for 10 hours, being eliminated in the faeces. This paper presents the results of international studies and proposes current indications. Key words: capsule colon, colonic endoscopy, noninvasive endoscopic diagnosis. similar para el estudio del colon. Sin embargo, esta primera generación de cápsula de colon no mostró resultados aceptables. Mas recientemente, la firma Given Imaging Ltd. Yoqneam, Israel, ha desarrollado la segunda generación de cápsulas de colon, CCE-2, que ha sido avalada en el primer estudio multicéntrico israelí y otro de origen europeo, siendo lanzada al mercado internacional en el año 2011. Uruguay y Chile son los primeros países en obtener los registros nacionales que autorizan su uso, convirtiéndose

Imagen de Cápsula CCE-2

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 46-51

Cápsula endoscópica para estudio del colon

Uruguay en un pionero en su uso a nivel americano, pues el dispositivo no está registrado aún en U.S.A. El primer estudio multicéntrico europeo y un editorial sobre CCE-2 han sido publicados en el número de Setiembre 2011 de la prestigiosa revista Gastrointestinal Endoscopy (GIE). En el estudio se demuestran los muy buenos resultados obtenidos con este método, que lo hacen comparable en calidad a la colonoscopía. El método constituye un estudio no invasivo del colon, por lo tanto tiene mayor aceptabilidad que la colonoscopía, posee además las ventajas de no tener riesgos, ser indoloro, no requerir anestesia general y brindar la posibilidad de ser realizado en el domicilio.

La cápsula de colon CCE-2 La cápsula es estéril y descartable. Se ingiere tragándola sin masticar, con un vaso de agua. La cámara emite imágenes durante 4 a 10 horas, siendo luego expulsada por las heces. La cápsula en sí mide unos 32 x 11 x 5 mm, en su interior contiene una batería de 10 horas de duración, así como una óptica en cada extremo que permite captar de

4 a 35 fotos por segundo en un campo de 172 grados en cada extremo por lo que se tiene una visión de casi 360 grados en total. Contiene también en su interior un buen sistema de iluminación, así como un sistema de trasmisión de las imágenes por radiofrecuencia. Estas imágenes son captadas por antenas -similares a electrodos de un ECG, que se pegan en la piel del abdomen del paciente y se trasmiten a un receptor, que es la unidad de recepción de datos -como un Holter-, que se cuelga al cinturón del paciente. En forma previa al estudio, debe realizarse una preparación de colon, que debe estar absolutamente limpio, con laxantes y dieta. (Ver Tabla 1) La preparación del colon es especialmente importante. Debe ser una preparación estricta siguiendo el protocolo internacional indicado, ya que a diferencia de la colonoscopía no se puede aspirar ni lavar el contenido colónico. Además de la preparación previa, que es similar a la de la colonoscopía, durante el examen, a la hora y 3 horas de ingerida la cápsula, se debe ingerir una dosis suplementaria de fosfato de sodio con 1 litro de agua, para que estimule el peristaltismo y propulse la cápsula dentro del intestino. En algún caso excepcional Tabla 1

Dieta y medicación para preparación del colon Día previo: Dieta blanda y sin residuos de celulosa (baja en fibra) Se permite: • Productos de harinas blancas (pan, bollos, pasta, etc.) • Arroz blanco, harina de maíz, patatas, huevos. • Aceite (de oliva, de colza, de soja) • Margarina, mantequilla, mayonesa • Productos lácteos (excepto yogur con frutas) • Caldo de pollo (sin verduras y que no sea instantáneo) • Pollo, pavo, pescado, atún, sardinas (sin condimentos como orégano, albahaca, etc.) • Té, café, leche, azúcar, edulcorantes • Chocolate y dulces (sin frutas ni frutos secos) 20:00 a 22:00 hs

Están prohibidos: • Todas las frutas y verduras (crudas o cocinadas) • Cualquier producto de grano (centeno, trigo entero, cereales mixtos, etc.) • Todos los cereales para el desayuno, incluido el muesli. • Sopa instantánea • Carnes rojas • Legumbres (alubias, guisantes, maíz, garbanzos, productos de soja) • Frutos secos (todas las variedades) • Zumo de verduras o zumo de frutas. • Cualquier salsa hecha con verduras.

Ingesta de Polietilenglicol (Precolsur) en 2 litros de agua

Día de ingesta de la cápsula: Dieta líquida absoluta Se permite: • Agua o agua con gas • Té sin leche y sin nata • Café negro sin leche y sin nata • Refrescos ligeros sin colorantes • Zumo de manzana o de arándanos (sin azúcar) 09:00 a 11:00 hs 13:00 hs 14:00 a 15:00 hs

Están prohibidos: • Productos lácteos • Zumo de frutas • Bebidas con colorantes o aromatizantes (como la cola) • Zumo de verduras • Café o té con leche o nata • Consomés

Ingesta de Polietilenglicol en 2 litros de agua Colocación de electrodos e Ingesta de Cápsula con un vaso de agua Fosfato de sodio 30 ml en 1 litro de agua

Si es necesario: 17:00 hs

Fosfato de sodio 25 ml en medio litro de agua

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 46-51

Imágenes endoscópicas obtenidas con la cápsula CCE-2

Línea Z: Mucosa de Barrett

Pólipo de colon

Vávula Ileocecal y Ciego

Divertículo sigmoideo

(10%) en que no expulse la cápsula dentro de las primeras 8 horas, debe suministrarse un supositorio laxante. Durante las 10 horas de trasmisión de datos a una frecuencia de entre 4 y 35 fotos por segundo, se logran captar 150 mil a 500 mil imágenes del tubo digestivo. La frecuencia de imágenes depende de la velocidad en que avanza la cápsula. Cuando queda estacionada en algún sector, el ciego por ejemplo, emite 4 fotos por segundo, y si avanza a mayor velocidad por una contracción del colon, emite 35 fotos por segundo, con visión hacia delante y hacia atrás por las 2 cámaras ubicadas en los 2 extremos de la cápsula. El sistema permite visualizar directamente el estudio, en tiempo real, en una pantalla del receptor o colocando otra computadora externa, de modo que los médicos del Servicio de Endoscopía puedan realizar una vigilancia on line si fuera necesario.

Una vez terminado el procedimiento, la cápsula es eliminada por vía ano rectal, en un promedio entre 4 horas a 48 horas, sin complicaciones, pues está diseñada con materiales que no agreden el tubo digestivo. La cápsula es descartable, no reusable y se elimina por el inodoro. Las imágenes recibidas en la unidad de recepción de datos se vacían en otra computadora donde está la estación de trabajo con un software especializado. Recién ahí el médico estudia el video obtenido, con un software inteligente que ya marca con señales visuales y auditivas posibles patologías, pudiendo evaluar las imágenes con varios accesorios como magnificación, cromoscopía, Fice y líneas medidoras, además de comparar las imágenes con un atlas de patologías tipo. La lectura del estudio le lleva al médico entre 30 y 60 minutos.

INDEX DISLEP HIDRASEC

gutiérrez galiana h

Tabla 2

Precisión de la Cápsula de Colon en la detección de pacientes con al menos una lesión >= 6 mm o >= 10 mm. Tamaño del pólipo >=6 mm >=10 mm

COLONOSCOPIA Prevalencia 45 – 41% 32 – 29%

CAPSULA DE COLON 2 Sensibilidad* Especificidad* 84% 64% 88% 95%

* Valores para intervalo de confianza de 95%

Indicaciones de la cápsula endoscópica de colon Las indicaciones de la cápsula de colon CCE-2 son las mismas que para la colonoscopía convencional, o sea que todo paciente mayor de 10 años puede realizarse una colonoscopía con cápsula CCE-2. Aún no está definida su utilización en menores de 10 años. La indicación principal creemos que es en hombres y mujeres mayores de 50 años asintomáticos, para la prevención del cáncer colorectal. Las indicaciones usuales son: • rectorragia, • alteraciones del tránsito intestinal, • dolor abdominal, • investigación de sangre oculta positiva, • antecedentes personales de pólipos de colon, etc. Pueden definirse varios grupos de indicaciones preferenciales, dentro de las que destacamos: • Pacientes con factores de riesgo para recibir una anestesia general (cardiovasculares, edad avanzada, etc.). • Antecedentes personales o familiares de cáncer de colon que requieren una vigilancia periódica. • Personas con antecedentes de cirugías abdominales previas que tengan como secuelas alteraciones anatómicas que dificultan técnicamente la colonoscopía convencional. • Pacientes con antecedentes de colonoscopías incompletas previas (dolicocolon, angulaciones fijas, colon rígido, etc.). • La obesidad mórbida (son pacientes con dificultades para la anestesia, movilización en la camilla, técnicamente, etc.).

Resultados En el trabajo europeo recientemente publicado (19), intervienen 8 centros universitarios europeos (Roma, Pamplona, Dusseldorf, Bruselas, Amsterdam, Nancy y Malmo). Se realiza un trabajo prospectivo multicéntrico para determinar la sensibilidad, especificidad y seguridad de la cápsula de colon CCE-2 en comparación con la colonoscopía convencional. Se incluyen 117 pacientes con edad promedio 60 años y se analizan los datos de 109 pacientes. 50

Se compara el diagnóstico de pólipos ≥6 mm y ≥10 mm en un grupo poblacional con riesgo incrementado de neoplasia colorectal. Al terminar el estudio de cápsula CCE-2 se le realiza a todos los pacientes una colonoscopía, el mismo día o al día siguiente, aprovechando la misma preparación del colon. La cápsula CCE-2 demostró una sensibilidad para pólipos ≥6 mm y ≥10 mm de 84 y 88% con especificidad de 64 y 95% respectivamente. (Ver Tabla 2) Para los 3 casos de cáncer de colon detectados: • la sensibilidad y especificidad fue de 100%, • la tasa de excreción de la cápsula fue de 88% en las primeras 10 horas, • la preparación del colon fue adecuada en 81% de los pacientes, • los efectos adversos fueron en 8 casos y vinculados a náuseas por la preparación del colon y dolor abdominal por la colonoscopía posterior. • No hubieron complicaciones propias de la cápsula de colon. Dicho estudio multicéntrico europeo concluye que “la cápsula CCE-2 tiene una alta sensibilidad para detectar lesiones polipoides clínicamente relevantes y que debe ser considerada una herramienta adecuada para la imagenología colorrectal”.

Discusión El método La cápsula de colon CCE-2 es una nueva alternativa para el estudio del colon que tiene mayor aceptabilidad en la población por ser un método no invasivo, que no requiere sedación ni anestesia, sin riesgo de perforación del colon ni molestias por insuflación o radiación. Si bien la preparación del colon es similar a la colonoscopía, el estudio es muy cómodo pues puede realizarse inclusive en el domicilio del paciente, mientras el mismo efectúa otras tareas. También la comodidad es para el médico que informa el estudio, que puede no estar presente, e informar luego el estudio del software incluso a distancia. La grabación del estudio queda en el software y puede ser revisto e interconsultado cuantas veces se desee, a diferencia de la colonoscopía. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 46-51

Cápsula endoscópica para estudio del colon

Es un estudio solamente diagnóstico y no terapéutico, o sea, no permite resecar pólipos a diferencia de la colonoscopía.

El uso de la cápsula en prevención El cáncer colorectal sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos en nuestro país. Está demostrada la secuencia adenoma - cáncer con un largo período de transformación de promedio 10 años. Por lo tanto, el diagnóstico y resección de un adenoma de colon a partir de la década de 50 años, disminuye drásticamente la incidencia y mortalidad por cáncer de colon en décadas posteriores. El combate a esta patología tan frecuente es sin duda a través de la prevención, sobre todo si tenemos en cuenta que estas lesiones progresan silenciosamente y el 20% se diagnostican cuando hacen una oclusión intestinal. Es erróneo pensar que las mujeres tienen menos riesgo, pues es la segunda causa de muerte por cáncer luego del cáncer de mama y más del doble que la mortalidad por cáncer de cuello de útero (13.4 vs. 5.9 c/100 mil mujeres según CHLCC en el Uruguay). Sin embargo, hay políticas de prevención obligatorias y muy bien estructuradas para ambos cánceres (mama y cuello de útero) y no así para el cáncer colorectal. La cápsula de colon CCE-2 se presenta como un método con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de pólipos significativos (88% y 95%).

La razón de la baja especificidad para pólipos pequeños de 6 mm (67%) puede deberse a que la colonoscopía no es un método perfecto y puede no encontrar pólipos presentes que fueron diagnosticados por cápsula, o por incluir en el rango de 6 mm pólipos que en realidad son de menor tamaño en la colonoscopía. El rol de la cápsula de colon como método de screening de primera línea, reemplazando a la colonoscopía, aún no está definido, aunque es ampliamente considerado.(21) Se están evaluando a nivel internacional el costo/beneficio de la cápsula vs. la colonoscopía, como programa de screening poblacional, y un trabajo reciente(22) señala que sería favorable a la cápsula si la compliance o aceptabilidad de los pacientes para estudiarse con la cápsula fuera 30% mayor que con la colonoscopía.

Conclusión La nueva cápsula de colon CCE-2 inicia una nueva etapa en el estudio del colon. Se trata de un nuevo método más aceptado por la población al ser no invasivo y sin mayores riesgos y con eficacia demostrada. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 16 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 27 de enero de 2012.

Bibliografía 1. Ries LA,Wingo PA, Miller DS, et al.The annual report to the nationon the status of cancer, 1973-1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer 2000;88:2398-424. 2. Ferlay J, Autier P, Boniol M, et al.Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18:581-92. 3. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN,et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329:1977-81. 4. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1624-33. 5. Segnan N, Senore C, Andreoni B, et al. Comparing attendance and detection rate of colonoscopy with sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007;132:230412. 6. Lisi D, Hassan C, Crespi M; the AMOD Study Group. Participation to colo-rectal cancer screening with FOBT and colonoscopy: an Italian, multicentre, randomized population study. Dig Liver Dis 2010;42:350-1. 7. Spada C, Hassan C, Marmo R, et al. Metaanalysis shows colon capsule endoscopy is effective in detecting colorectal polyps. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:516-22.

8. Eliakim R, Yassin K, Niv Y, et al. Prospective multicenter performance evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;41:102631. 9. Leighton JA, Rex DK. A grading scale to evaluate colon cleansing for the PillCam COLON capsule: a reliability study. Endoscopy 2011;43:123-7. 10. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for the detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008;1207-17. 11. Van Gossum A, Munoz-Navas M, FernandezUrien I, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009;361:264-70. 12. Spada C, Riccioni ME, Hassan C, et al. A new regimen of bowel prepara- tion for PillCam Colon Capsule Endoscopy: a pilot study. Dig Liver Dis 2011;43:300-4. 13. Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, et al. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:659-69. 14. Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, et al. Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of large colorectal polyps. Gastrointest En- dosc 1991;37:125-7.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 46-51

15. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-8. 16. Lieberman D. Debate: small (6-9 mm) and diminutive (1-5 mm) polyps noted on CTC: How should they be managed? Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:239-43. 17. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009;150:1-8. 18. Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA, et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 19. Spada C, Hassan C, Munoz-Navas M, et al. Second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011;74:581-9. 20. Eliakim R, Yassin K, Niv Y, et al. Prospective multicenter performance evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;41:102631. 21. Dominitz J.A. et al. Will colon capsule endoscopy replace screening colonoscopy? Gastrointest Endosc 2011;74:590-92. 22. Hassan C, Zullo A,Winn S,et al.Cost-effectiveness of capsule endoscopy in screening for colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:41421.

KIMBERLY CLARK AVISO MUJER ENFRENTADAS

KIMBERLY CLARK AVISO HOMBRE ENFRENTADAS

Enfermedad celíaca

¿Una enfermedad rara, o raramente diagnosticada? Dra. Elena Trucco

Jefe de Servicio de Gastroenterología y Endoscopía del Hospital Maciel (MSP-ASSE) Ex Profesora Adjunta, Cátedra de Gastroenterología. Universidad de la República Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay Montevideo, Uruguay

Resumen: La Enfermedad Celíaca se considera actualmente una enfermedad multisistémica que ocurre como resultado de una respuesta inmunológica al gluten en individuos genéticamente predispuestos. Inicialmente fue considerada una enfermedad rara de la edad pediátrica caracterizada por diarrea; actualmente se diagnostica con mayor frecuencia en el adulto que en la infancia, con un alto índice de retraso diagnóstico y subdiagnóstico, vinculado al desconocimiento de la enfermedad. Puede manifestarse por síntomas extradigestivos, lesiones de piel, enfermedad tiroidea, diabetes u otra enfermedad autoinmune sin ninguna vinculación con síntomas digestivos, por lo que los pacientes en muchos casos, no consultan al gastroenterólogo. De ahí que afirmamos que esta enfermedad involucra desde el médico general, al internista y a las diferentes especialidades.

AbstRAct: Celiac disease is now considered a multisystemic disease that occurs as a result of an immunological response to gluten in genetically predisposed individuals. It was initially considered a rare disease of childhood characterized by diarrhea. Now is being diagnosed more frequently in adults than in children. There is a high rate of delayed diagnosis and misdiagnosis, linked to ignorance of the disease. The disease can manifest extradigestive symptoms, skin lesions, thyroid disease, diabetes or other autoimmune disease unconnected with digestive symptoms, so patients often do not consult a gastroenterologist. This disease involves from the general practitioner, internist and different specialties. This article provides an update on the diagnosis and treatment of celiac disease.

Palabras clave: Enfermedad celíaca, autoinmune, gluten, diarrea, anemia.

Key words: celiac disease, autoimmune, gluten, diarrhea, anemia.

Introducción La enfermedad celíaca (EC) se define como una enteropatía autoinmune causada por una intolerancia permanente al gluten. El gluten es un grupo complejo de proteínas que están presentes en cuatro cereales de uso frecuente: • trigo (gliadina), • centeno (secalina), • cebada (hordeina) y • triticale (híbrido del trigo y el centeno).(1, 2) Esta enteropatía tiene una distribución universal, puede ser diagnosticada a cualquier edad, desde el niño al adulto mayor. Compromete a múltiples órganos y sistemas, no limitándose sólo al tracto gastrointestinal, y a diferencia de lo pensado inicialmente, no sólo está presente en Europa y en países poblados con descendencia europea sino también en Medio Oriente, Asia, Sudamérica, Norteamérica y norte de África.(2, 3) 54

Estudios epidemiológicos demuestran una prevalencia mundial para la enfermedad celíaca del 1%, con un retraso diagnóstico que puede alcanzar los 9 años y una relación entre caso conocido o diagnosticado y caso sin diagnosticar de 1:7.(4) Inicialmente fue considerada una enfermedad rara de la edad pediátrica caracterizada por diarrea; actualmente se diagnostica con mayor frecuencia en el adulto que en la infancia.(1, 2) El diagnóstico se realiza principalmente entre los 30-50 años, no siendo infrecuente su diagnóstico en el adulto mayor (casi el 20% de los casos son mayores de 65 años). Como ocurre con otras enfermedades de base inmunológica, es más frecuente en la mujer con una relación mujeres y hombres de 2:1.(2, 5) La EC se considera actualmente una enfermedad multisistémica que ocurre como resultado de una respuesta inmunológica al gluten en individuos genéticamente predispuestos, donde interactúan además factores inmunológicos y ambientales, con un único tratamiento disponible: la dieta libre de gluten (DLG).(1, 2, 5, 6) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Enfermedad Celíaca

Los estudios epidemiológicos han permitido demostrar que es más frecuente de lo pensado inicialmente, con un alto índice de subdiagnóstico, vinculado al desconocimiento de la enfermedad y a características propias de la misma que la convierten en un verdadero desafío clínico.

Epidemiología La enfermedad celíaca es altamente prevalente en población caucásica y en sus descendientes. La edad de inicio basada en el diagnóstico presenta un modo bimodal, con un pico inicial que se verifica entre 8 a los 12 meses de edad y un segundo pico entre 3era y 4a década de la vida.(5, 6, 7) Sin embargo, estudios recientes afirman que la EC es una afección con riesgo de desarrollarse a lo largo de toda la vida, aun en la vejez.(5, 8, 9) Estudios epidemiológicos iniciales señalaban que la enfermedad era más común en Europa que en el resto del mundo. Recientes estudios demuestran una prevalencia tanto en Europa como en EE.UU. del 1%. Las características epidemiológicas de la EC en América Latina permanecen aún desconocidas. Si bien en países como Argentina, Chile y Uruguay es reconocida, en otros países de América no lo es tanto. América Latina tiene amplia diversidad étnica con diferencias sociales,

culturales y económicas, por lo que es probable que la prevalencia sea diferente en cada región.(8, 10) El estudio epidemiológico realizado en Argentina por el Dr. J.C. Gómez y col. demostró una prevalencia de la enfermedad en población adulta de una zona urbana de 1:167, siendo para las mujeres de 1:124 y para los hombres de 1:251. Dada la similitud de la población argentina con la nuestra, podemos inferir cifras similares en Uruguay. Las características propias de la enfermedad hacen que muchos pacientes no sean diagnosticados tempranamente. Diferentes estudios permitieron demostrar que la relación entre caso conocido y no conocido o diagnosticado es de 1:12 en el estudio de Gómez y de 1:7 en un estudio Italiano de Catási.(5, 10, 11) La prevalencia de EC se está incrementando principalmente a edades mayores. La prevalencia estimada en Reino Unido entre 45 y 76 años es de 1.2%, de los cuales un 20% eran mayores de 65 años. La presentación clínica en este grupo etario es variable, desde formas silentes hasta dolores abdominales vagos e inespecíficos, así como anemia.(5) ¿En qué momento es oportuno realizar estudios epidemiológicos, si es que tienen indicación? Este es un tema aun no definido y controversial, dado que si se realiza a edades muy tempranas puede que la enfermedad no se haya desarrollado plenamente. Por el contrario, si

MATURAL IMPAR FRENTE A LA PAR DE COMIENZO DEL ART. artículo debe comenzar en página PAR

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Trucco E

se realiza muy tardíamente posiblemente dé tiempo al desarrollo de complicaciones.(5, 8, 9, 11)

Patogenia En la patogenia de la enfermedad celíaca participan varios factores genéticos, inmunológicos y ambientales, los que hasta el momento no han sido del todo caracterizados.(3) Los pacientes con EC desarrollan una reacción inmunológica a los epitopes tóxicos de la molécula de gliadina, un fragmento de la molécula, el 33 aminoácido, es resistente a la digestión. Ese fragmento tóxico probablemente ingresa en la mucosa intestinal durante una infección o como resultado de una alteración en la permeabilidad intestinal.(15) La reacción inmunológica en la lámina propia es desencadenada cuando la gliadina es deaminada por la enzima transglutaminasa tisular, la cual está presente en la mayoría de los tejidos. Esa gliadina deamina se une a las moléculas DQ2 o DQ8, iniciándose un proceso inflamatorio por los linfoctitos TCD4 que conlleva a la lesión intestinal.(15) La inflamación de la mucosa y el desarrollo de la lesión intestinal son secundarios a la activación secuencial, se agrega además la respuesta inmune innata y adaptativa que conducen a alteración en la producción local de citoquinas por los linfocitos T locales. La principal duda respecto a la patogenia de la EC es la de explicar por qué sólo unos pocos individuos portadores del sistema HLA de riesgo desarrollan la enfermedad. Es posible que otros factores además del genético, como factores ambientales o la composición de la flora intestinal influyan en la capacidad de inducción y control de la respuesta innata y en la susceptibilidad de cada individuo.(16, 17 18) Hay estudios que señalan que la lactancia prolongada disminuye el riesgo de desarrollar EC. Se aconseja además que la introducción del gluten sea bajo la protección de la leche humana, su introducción durante la lactancia reduce el riesgo de desarrollar intolerancia al gluten.(19)

Presentación clínica ¡Qué desafío! Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca varían con la edad. Los lactantes y los niños pequeños generalmente presentan diarrea, distensión abdominal y retardo en el crecimiento, siendo comunes también vómitos, irritabilidad, anorexia y aún constipación. Los niños mayores y adolescentes suelen presentar manifestaciones extradigestivas: talla baja, anemia, síntomas neurológicos.(20, 21) 56

En el adulto se desarrolla en una forma más larvada con pocas manifestaciones digestivas, con ausencia de signos de malabsorción en la mayoría de los casos.(19, 20) Desde un punto de vista clínico la EC del adulto se ha definido como un “camaleón” dado que varía ampliamente en su forma de presentación, desde formas subclínicas y casos asintomáticos hasta floridos cuadros de malnutrición.(19, 22,23) De acuerdo a su presentación clínica distinguimos: • la forma clásica, • la forma atípica o no clásica.

Forma Clásica de la Enfermedad Celíaca Es la presentación clínica en la cual los síntomas dominantes son la diarrea como signo de malabsorción intestinal, generalmente asociado a severa atrofia vellositaria, acompañada de dolor o malestar abdominal, distensión abdominal y desnutrición. Sin embargo, la diarrea ha sido el síntoma de presentación en menos del 50% de los casos en la última década.(20) Esta forma clásica predomina principalmente en niños (79%), en los adultos se observa la forma atípica (86%), una diferencia estadísticamente significativa.(2, 5, 20) En los adultos la presentación clásica es excepcional, lo más frecuente son los síntomas extradigestivos. Mientras que la diarrea es un síntoma frecuente en niños, en los adultos podemos observar constipación en más de un 50% la cual en muchas ocasiones se vuelve refractaria a diferentes tratamientos.(6, 7) Se observan diferencias clínicas entre niños y adultos de acuerdo a la presentación. En niños el síntoma dominante es la diarrea, en contraste, en adultos la anemia es lo más común.(15, 24)

Forma Atípica o No clásica En esta forma de presentación clínica, no hay o son poco manifiestos los síntomas digestivos, predominando lo extradigestivo. En ocasiones, el diagnóstico se hace en el marco de una investigación por anemia por déficit de hierro (Fe), infertilidad, osteoporosis o lesiones de piel.(5, 20, 21, 25) Sin embargo, debemos mencionar que es común observar en el adulto el síntoma diarrea o la alternancia constipación diarrea el cual, en ocasiones, ha sido atribuido a otras etiologías como el intestino irritable o la colopatía diverticular, sin una adecuada investigación sobre EC. Una revisión sistemática y un metanálisis demostró que la prevalencia de EC en pacientes con criterios de síndrome de intestino irritable fue 4 veces superior que en controles.(18) En los adultos podemos observar también dolores abdominales, con moderada a severa distensión, dispepsia persistente, resistente a los tratamientos usuales, reflujo gastroesofágico así como adelgazamiento, astenia, ospeopenia y anemia.(2, 5, 6, 15) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Enfermedad Celíaca

El espectro de presentación clínica es muy amplio desde formas muy floridas hasta pacientes completamente asintomáticos. Descubrir síntomas o signos de la enfermedad es en ocasiones un desafío dependiendo de la profundidad con que hagamos nuestro interrogatorio, examen clínico y los exámenes solicitados. Mayor conocimiento de la enfermedad y los estudios epidemiológicos a partir del desarrollo de test serológicos han permitido la identificación de formas de presentación atípicas, describiéndose más de 200 síntomas y signos vinculados a la EC.(26, 27)

Manifestaciones extradigestivas Por su importancia y por comprometer un amplio espectro de especialidades médicas, deben ser analizadas más detenidamente. • Anemia En estas formas de presentación atípica donde lo dominante es lo extradigestivo es muy frecuente encontrar anemia por déficit de hierro, con porcentajes entre el 8 y 22%.(21) Por otro lado, la EC puede explicar el 2.8% de anemia ferropénica de causa desconocida en pacientes mayores de 50 años.(21, 23, 24) El hierro se absorbe a nivel de la porción proximal del intestino delgado sector de mayor daño en la EC. No es sorprendente pues que la anemia ferropénica sea un hallazgo frecuente en celíacos recién diagnosticados, en general, se resuelve al instituir la dieta libre de gluten.(28, 30) Muchos estudios europeos y americanos señalan que la anemia puede ser la única manifestación de EC en ausencia de síntomas digestivos. Con frecuencia se trata de anemias de años de evolución con niveles muy bajos de ferritina, resistentes al tratamiento con hierro oral. La prevalencia de EC en pacientes referidos a unidades de endoscopía para estudio de anemia varía entre un 3-12%. Por lo tanto, debemos pensar en EC como causa de anemia y los endosocopistas si no encuentran causas de anemia, biopsiar el duodeno, aun cuando la biopsia no sea específicamente solicitada.(5, 6, 28) Se observa también anemia por déficit de folato vinculado al hecho que se absorbe en el sector proximal del yeyuno, como la vitamina B12 se absorbe activamente a nivel de ileon distal el cual en general está menos afectado y que además tiene una absorción pasiva a lo largo del intestino delgado. Su déficit no es tan frecuente, pero podemos encontrar también pacientes con anemia megaloblástica.(1, 6, 28, 29) • Osteopenia u osteoporosis Esta es otra de las manifestaciones observada en adultos, vinculada a déficit en la absorción de vitamina D y calcio así como a disminución en la ingesta de calcio por intolerancia a la lactosa, se puede agregar en ocasiones malnutrición y poca actividad física con un mayor riesgo de fracturas.(19)

El descenso en la densidad mineral ósea por la EC responde muy bien a la DLG con gradual recuperación luego de años.(6) Muchas trabajos señalan que más del 75% de celíacos no tratados sufren de pérdida de masa ósea. La EC debería ser considerada una de las más frecuentes osteopatías metabólicas, aún en celíacos silentes se observa una densidad mineral ósea menor que en sujetos controles.(5, 11) El mecanismo patogénico del daño óseo en la EC es multifactorial con participación de mecanismos sistémicos y locales.(11) Se produce una malabsorción de calcio y vitamina D vinculado a la lesión intestinal con valores descendidos de calcemia, se agrega disminución en la ingesta de productos lácteos por intolerancia a la lactosa agregada. En respuesta a la hipocalcemia, se produce una hipersecreción de hormonaparatiroidea, la que promueve mayor resorción ósea.(11) Recientemente se han implicado además mecanismos locales, alteraciones inmunológicas e inflamatorias con producción de citoquinas que contribuyen a la reducción de masa ósea.(11) La manifestación clínica puede ser muy pobre, sin embargo pueden presentar dolores óseos así como fracturas como primera manifestación de EC, de ahí la necesidad de realizar una densitometría ósea para evaluar el capital óseo de estos pacientes, evaluar riesgo de fractura y realizar los aportes correspondientes asociados a la DLG. • Elevación de transaminasas La hipertransaminemia puede ser el motivo de consulta o presentarse en el marco de otras alteraciones humorales como anemia observándose en el 20 a 40% al momento del diagnóstico. En general son aumentos moderados, el mecanismo de esta alteración analítica no se conoce, planteando etiología autoinmune, se normalizan luego de comenzar la dieta libre de gluten.(21) La persistencia de esta alteración debe hacernos pensar en una hepatopatía autoinmune, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primarias.(21, 31, 32, 33) • Manifestaciones neurológicas Dentro de las manifestaciones atípicas debe hacerse mención a las manifestaciones neurológicas como neuropatía periférica y ataxia.(21, 35) Las manifestaciones neurológicas pueden ser el único signo de presentación, desde neuropatías periféricas leves a severas, epilepsia y ataxia.(21, 35) La patogenia de estas alteraciones se vincula a factores nutricionales dado que con la DLG se logra remisión sintomática, pero se han involucrado también otros factores como lo genético, el HLA, la región del cromosoma 6, así como fenómenos inmunológicos.(21, 36) La neuropatía periférica es la manifestación neurológica más común de la EC, se puede manifestar por parestesias dolorosa así como con pérdida de la sensibilidad, la

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Trucco E

debilidad motora se observa más raramente. Han sido identificados anticuerpos antigangliosidos en pacientes celíacos que asocian neuropatías autoinmunes.(15, 35) Muchos estudios han señalado la relación entre EC y epilepsia, Dalgic y col. han reportado una prevalencia de 3.5% a 5.5% de epilepsia en pacientes con EC comparados con controles, con mejora al adherir a dieta libre de gluten.(18). La asociación de EC, epilepsia y calcificaciones parieto-occipitales ha sido descrita tanto en niños como en adultos.(35) La migraña se describe en el 4.4% de pacientes con EC, comparada con el 0.4% de los controles, con buena evolución luego de dieta libre de gluten.(5) • Manifestaciones gineco-obstétricas Las pacientes con EC tienen con frecuencia retraso en la menarca, amenorrea secundaria, observándose también menopausia temprana. (13, 15, 20) Las pacientes que adhieren a la dieta libre de gluten tienen una historia ginecológica similar a controles sanas. Se observa también mayor incidencia de abortos recurrentes, así como retraso del crecimiento intrauterino y recién nacidos de bajo peso. (1, 13, 15, 20) Los hombres también pueden afectarse con una mayor incidencia de hipogonadismo así como disfunción sexual. (15, 20) • Manifestaciones cutáneas La sensibilidad al gluten se asocia a diferentes alteraciones de piel siendo la Dermatitis Herpetiforme (DH) la afección más común. Es una enfermedad crónica pruriginosa caracterizada por la presencia de lesiones papulovesiculares, simétricas que evolucionan a lesiones costrosas distribuidas en diferentes regiones del cuerpo, principalmente en cara externa de brazos, rodillas, muñecas, cuero cabelludo, pliegue glúteo.(6) En la dermatitis herpetiforme la biopsia muestra el característico depósito lineal granular de IgA en las papilas dérmicas. La DH se observa en el 15 a 20% de pacientes con EC y con frecuencia la lesión de piel es la forma de presentación de la enfermedad subyacente. La dieta libre de gluten es el tratamiento fundamental pero en este caso debemos agregar además dapsona la cual rápidamente resuelve las lesiones y el prurito.(6, 11) Las biopsias intestinales muestras lesiones similares a la EC pero predominantemente con formas moderadas.(6, 11) La biopsia duodenal en pacientes con DH revela atrofia vellositaria en el 80%, el resto de los pacientes tienen una biopsia normal, pero estudios de permeabilidad evidencian incremento de la misma en todos los pacientes.(11, 12) Se describen también la alopecia areata, el vitiligo y psoriasis así como otras lesiones leves más inespecíficas que remiten con dieta libre de gluten. • Manifestaciones bucodentales La presencia de aftas recurrentes debe hacernos investigar EC, así como alteración en el esmalte dental.(5) 58

• Poblaciones de riesgo La enfermedad celíaca subclínica se identifica en oportunidad de estudio epidemiológico o por el estudio de poblaciones consideradas de riesgo. Los grupos de riesgo están constituidos por familiares de 1º grado de pacientes con EC, pacientes con síndrome de Down y pacientes con otras enfermedades autoinmunes como diabetes tipo I, tiroiditis de Hashimoto, poliartritis reumatoidea, enfermedad hepática autoinmune, Sjogren, etc.(1) El riesgo aumentado de enfermedades autoinmunes como las mencionadas anteriormente no está sólo limitado al paciente celíaco, también se observa en los familiares de 1º grado de pacientes con EC.(15, 31) Las enfermedades autoinmunes se observan con una frecuencia 3 a 10 veces mayor en pacientes con EC que en la población general. Evidencias señalan que el riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune se incrementa con el tiempo de exposición al gluten.(1) El riesgo de padecer EC en el marco de enfermedades autoinmunes se incrementa en pacientes con más de una enfermedad autoinmune respecto a los que tienen una sola.(31)

Enfermedad Celíaca Silente Incluye pacientes asintomáticos detectados durante un estudio epidemiológico o durante una endoscopía, o por ser población de riesgo en el caso de familiares de 1º grado, los que deben ser siempre estudiados.(1, 2, 12, 20, 21) La EC puede ser clínicamente oculta y no ser detectada hasta tardíamente en la edad adulta. Sin embargo, en estas formas subclínicas se pueden observar carencias aisladas de nutrientes como Fe, calcio, aún sin manifestaciones presentan lesión intestinal. Pueden manifestarse por lesiones de piel, enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes tipo 1 u otra enfermedad autoinmune sin ninguna vinculación con síntomas digestivos, por lo que no consultan al gastroenterólogo. De ahí que afirmamos que esta enfermedad involucra desde el médico general, al internista y a las diferentes especialidades.(1, 5, 37) La EC latente es una forma subclínica de la enfermedad inicialmente descripta en la dermatitis herpetiforme y luego en el linfoma de intestino delgado. En estos casos la biopsia de los pacientes era inicialmente normal, en la evolución posteriormente se observan lesiones de diferente severidad en la mucosa posiblemente desencadenados por ingesta constante y abundante de gluten.(2, 5, 6, 20, 37)

Diagnóstico Es bien conocido que la EC representa un desafío diagnóstico vinculado al hecho de que el espectro clínico es amplio y que mientras algunos pacientes tienen claras evidencias de malabsorción otros tienen síntomas mínimos o están completamente asintomáticos.(5, 12, 21, 38) Dado que la presentación puede ser solapada y que no hay síntomas y signos diagnósticos específicos muchos en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Enfermedad Celíaca

pacientes pueden ser subdiagnosticados. Vinculado al hecho además que la EC puede tener complicaciones malignas así como desarrollar otras morbilidades con clara evidencia que estos riesgos se reducen luego de 5 años de dieta libre de gluten, tiene mucha importancia la investigación de estos pacientes.(38) Si bien hay un mayor conocimiento sobre la enfermedad, se mantiene aún un importante retraso en el diagnóstico el cual es mayor en adultos que en niños; en adultos tiene una media de 4 años, mientras que en niños es de 1 año.(9,19) El retraso se vincula principalmente a que los técnicos no piensan en la enfermedad más que a falta de consulta por los pacientes. En general, estos pacientes tienen largos periplos por diferentes especialidades sin encontrar solución a sus problemas.(1) La ausencia de síntomas específicos y la alta variabilidad en la presentación clínica ha llevado al concepto errado que la EC es una rara condición.(1, 2) El retraso en el diagnóstico, especialmente en pacientes con síntomas severos, se asocia a mayor mortalidad vinculada a enfermedades malignas y cardiovasculares.(18) Si bien la biopsia intestinal es la prueba de oro para el diagnóstico de EC, los test serológicos son importantes en la determinación inicial orientando a quién debería ser biopsiado así como en la realización de estudios epidemiológicos. En el diagnóstico de EC debemos considerar 3 pilares fundamentales: • presencia de manifestaciones clínicas compatibles o sugerentes, gran desafío médico para lo cual debemos tener la enfermedad en mente y saber de sus amplias formas de presentación clínica así como del amplio rango etario que afecta, • la enteropatía que nos demuestre lesión intestinal, • hecho fundamental, la mejoría clínica, serológica e histológica luego de la dieta libre de gluten.

Marcadores Serológicos Como se mencionó la biopsia intestinal es la prueba de oro para el diagnóstico de EC, los test serológicos son importantes en la determinación inicial orientando hacia quién debería ser biopsiado así como en la realización de estudios epidemiológicos. Los estudios serológicos se utilizan como estudio inicial no invasivo, es el primer escalón cuando estamos investigando un paciente con posible EC.(1) El desarrollo de marcadores serológicos para el diagnóstico de EC determinó una revolución cambiando el concepto de la enfermedad, demostrando una prevalencia mayor a la estimada y un espectro de presentación clínica, así como asociaciones con otras enfermedades.(1, 2, 5, 12, 20) Los principales marcadores serológicos disponibles son los antigliadina y los denominados de nueva generación: • Ac antigliadina (AGA),

• Ac antiendomisio (AEM), • Ac antitransglutaminasa tisular (tTG) • Ac frente a péptidos deaminados de la gliadina.(2) Los AGA, pueden ser de tipo IgA o IgG, son Ac contra antígenos alimentarios, evidencian alteración de la permeabilidad mucosa intestinal, por lo tanto no son específicos de la EC, se pueden observar en otros cuadros que presentan alteración de la permeabilidad mucosa intestinal.(2) Actualmente no son considerados lo suficientemente sensibles y específicos para el diagnóstico de EC, excepto en niños menores de 18 meses.(20) Los AEM presentan sensibilidad y especificidad mayor al 95% en la EC con atrofia total, pero su aplicabilidad práctica está limitada por la subjetividad en la interpretación mediante inmunofluorescencia indirecta.(1, 2, 5) Los Ac tTG de tipo Ig A tienen una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad entre el 89 y 96% siendo actualmente los marcadores de elección para el diagnóstico y cribado de la EC. Se considera que la mejor manera de detectar la EC es mediante el análisis de cada marcador, los títulos de ambos marcadores se correlacionan con el grado de lesión de la mucosa: <60% en Marsh IIIa; >30% en Marsh II y <10% en Marsh I. Para otros autores la sensibilidad fue del 90% cuando tenían atrofia total y sólo del 42% en aquellos con atrofia parcial.(2, 5) En personas que tienen alto pretest, o sea alta probabilidad de tener EC, pacientes con síntomas como adelgazamiento, anemia, o diarrea, el 9.1% tenían Ac antitTG negativos, lo que indica que los test serológicos pueden tener un número sustancial de negativos.(5) La seronegatividad se observa en menos del 10% de los celíacos.(5) La sensibilidad y especificidad del Ac anti tTG depende del laboratorio donde se realiza, curiosamente también para aumentar aún más la complejidad se observan pacientes con serología fuertemente positiva sin cambios a nivel de la biopsia. No está del todo definido si estos pacientes posteriormente desarrollarán lesión a nivel intestinal.(5, 6, 7) La sensibilidad de estos Ac declina cuando en los estudios de investigación se incorpora un mayor número de pacientes con menor grado de atrofia de lesión intestinal. Debemos señalar además que el déficit selectivo de Ig A es más frecuente en los pacientes con EC que en la población general (1 en 40 vs 1 caso en 400 de la población general respectivamente) Por lo tanto, los pacientes con EC y deficiencia selectiva de IgA no tienen Ac antiendomisio y Ac transglutaminasa tisular, de ahí que si los niveles de Ac son nulos y la sospecha clínica es alta, debemos solicitar la determinación de IgA, así como investigar tTG de tipo IgG y mejor aún solicitar Ac antigliadina deaminada que es de tipo IgG. (20) En la práctica clínica si tenemos fuerte sospecha clínica, aunque la serología sea negativa, debemos recurrir igual a la biopsia.(4, 20)

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Trucco E

Se han desarrollados nuevos test rápidos de reciente lanzamiento para utilizar en el consultorio, utilizan una gota de sangre fresca permitiendo la detección de Ac IgA tTG, con un grado de sensibilidad y especificidad del 90-95% (5, 7), con el objetivo de aumentar la pesquisa diagnóstica, acortar los tiempos de diagnóstico y también disminuir el tiempo entre la sospecha, el estudio serológico y biopsia.(5, 6, 11) Si bien hay trabajos que demuestran su buen rendimiento, otros no tanto, sobretodo para estudios epidemiológicos se necesitan más ensayos.

Biopsia Duodenal y Anatomía Patológica Los criterios diagnósticos de EC incluyen la demostración inicial de cambios en la arquitectura del intestino delgado observando atrofia de la vellosidad intestinal con hiperplasia de la cripta y aumento de la infiltración linfocitaria.(5) La biopsia duodenal con la confirmación de lesión intestinal continúa siendo la prueba de oro para establecer el diagnóstico de EC. La misma siempre debe realizarse cuando la sospecha clínica es elevada, independientemente de los resultados de las pruebas serológicas. La confirmación biópsica es importante dada la naturaleza crónica de la enfermedad, la necesidad de una dieta más costosa y la implicancia social.(20) El desarrollo endoscópico con la introducción de confocal así como la endoscopía de magnificación antes y después de la dieta libre de gluten, permite la observación de atrofia parcial o total así como el aspecto de la mucosa normal. A pesar de estos avances en la observación macroscópica durante la endoscopía, el análisis histológico continúa siendo fundamental.(15) En los adultos realizamos la biopsia en el curso de una endoscopía digestiva alta. Vinculado al hecho que la enfermedad tiene una afectación parcheada, es necesario la toma de por lo menos 6 biopsias, 4 de la 2º porción duodenal y también del sector bulbar, por lo menos 2 muestras, lo que aumenta el diagnóstico un 13% al incluir esta porción duodenal. Utilizando la pinza de biopsia estándar es suficiente para obtener las muestras, las que deben ser debidamente orientadas para evitar sobrediagnósticos de atrofia.(39, 40, 41) Es interesante saber que cuando sólo se obtienen dos biopsias el diagnóstico se logra en el 90%, sin embargo, si aumentamos el número de biopsias a 3 se incrementa la detección en 95%, y con 4 al 100%.(5) En un estudio multicéntrico la lesión estaba limitada al bulbo en 2.4% de 665 niños con EC.(18, 39, 40, 41) De acuerdo a la afectación encontrada histológicamente utilizamos la descripción de Marsh modificada por Oberhuber dónde se distinguen los siguientes grados: • Marsh I: lesión temprana, enteritis linfocítica, caracterizada por un aumento en el número de linfocitos intraepiteliales (>25%), manteniendo arquitectura normal. La linfocitosis intraepitelial no es específica, 60

puede estar presente en el sprue tropical, giardiasis, enteropatías infecciosas, enf. de Crohn, enteropatía por AINES etc.(1, 2, 11) • Marsh II: cuando además de la linfocitosis asocia hiperplasia de las criptas. • Marsh III: a las lesiones anteriores se asocia atrofia vellositaria la que puede ser parcial (Marsh IIIa), subtotal o moderada (Marsh IIIb) o total (Marsh IIIc). La Enteritis Linfocítica era considerada una forma latente de EC no asociada a síntomas ni complicaciones. Sin embargo, recientes evidencias muestran que puede cursar con síntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas severas.(2, 11) Inicialmente, el diagnóstico de EC se establecía únicamente cuando existía atrofia vellositaria subtotal o completa, sin embargo, esto está en revisión considerando la serología y la manifestación clínica. Nos enfrentamos con frecuencia a situaciones donde hay fuerte sospecha clínica, serología positiva y la biopsia es reportada como normal. Debemos en este caso hacer rever la biopsia por un patólogo entrenado en patología digestiva, interrogar respecto a la dieta, en ocasiones se constata poca ingesta de gluten en la dieta sobre todo en familias donde hay más de un celíaco, también el uso de inmuno supresores por otra enfermedad autoinmune asociada.(11) Debemos recordar que una biopsia normal en un momento de la vida no excluye la presencia de una EC latente con desarrollo posterior, son situaciones en las que debemos hacer controles cada dos o tres años.(11) La recuperación histológica luego de iniciada la dieta es lo que da la confirmación diagnóstica final, los pacientes deben adherir a la DLG luego de obtenida la biopsia inicial. Nunca iniciar dieta libre de gluten sin confirmación serológica y principalmente histológica.(1) Evidencias clínicas concluyen que en ciertas poblaciones de riesgo, pacientes con anemia ferropénica de causa desconocida, pacientes con enfermedades autoinmunes, diabéticos con episodios de hipoglicemias, aunque inicialmente la serología sea negativa, pueden tener biopsia compatible con EC.(1) Si bien la biopsia continúa siendo la prueba oro, los estudios con cápsula endosocópica revelaron que más de un tercio de pacientes con EC tienen aspecto macroscópico de lesiones distales a duodeno proximal y que en aproximadamente en un 7% se observa afectación de todo el intestino delgado. La cápsula endosocópica tiene una sensibilidad del 88% y especificidad del 91% en el diagnóstico de EC, con un valor predictivo positivo del 97% y predictivo negativo del 71%, constituyendo una herramienta más para el estudio de la enfermedad.

Marcadores Endoscópicos Un número considerable de pacientes son sometidos a endoscopía digestiva por síntomas gastrointestinales, en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

INDEX ABBOTT NUTRICION

Trucco E

algunos vinculados a EC subyacente o vinculados a patología digestiva como lesión ulcerada, gastritis erosiva o lesión orgánica maligna. Desde hace más de dos décadas han sido descriptos cambios a nivel duodenal que se asocian a la EC los que pueden ser reconocidos endoscópicamente realizando una cuidadosa inspección duodenal.(42, 43, 44) Dentro de los signos endoscópicos se mencionan: • reducción en el número de pliegues, • pliegues festoneados con fisuras en la mucosa, dando un aspecto en mosaicos, • mucosa atrófica con red vascular visible. Si bien son sensibles y específicos, su utilidad fundamental está dada en su identificación en el marco del estudio por otras patologías o como un elemento más de apoyo en el marco de un estudio por posible EC.(1, 42, 43, 44) Estos signos tienen una sensibilidad del 77%, especificidad del 91%, pero un valor predictivo negativo del 99%. Debemos tener claro que si estamos considerando el posible diagnóstico de EC debemos realizar la biopsia independientemente del aspecto de la mucosa duodenal. (11, 40, 42, 43)

Estudio Genético Por el momento los marcadores genéticos de riesgo de EC utilizados en la práctica clínica son la determinación de los alelos que codifican las moléculas HLA-DQ2 o DQ8.(2) El 90% de los pacientes con EC expresan el heterodímero HLA-DQ2 codificado por los alelos DQA1*05 y DQB1*02 y el resto presenta el heterodímero de riesgo HLA-DQ8 (codificado por los alelos DQA1*03 y DQB10302).(2, 20) Debemos saber que más del 40% de la población general puede expresar estos alelos, por lo que parecen ser necesarios para desarrollar la EC pero no suficientes. (11) Además, su presencia sola no indica la existencia de EC, sino riesgo de desarrollarla. Su utilidad diagnóstica principal radica en el elevado valor predictivo negativo, es decir la ausencia de estos marcadores excluye con gran posibilidad el desarrollo de la enfermedad.(2, 11)

Tratamiento El tratamiento de elección de la enferemedad celíaca es la dieta libre de gluten para toda la vida. Debemos tener en cuenta que cantidades de gluten de 10 mg son suficientes para mantener significativas alteraciones en la mucosa intestinal.(5, 6) El correcto cumplimiento de la dieta se traduce en mejoría clínica, descenso en los títulos de anticuerpos y normalización de la lesión histológica.(4) Es importante al inicio contar con apoyo de nutricionista entrenada en el manejo de pacientes con EC para que 62

aporte información respecto a una dieta equilibrada libre de gluten para evitar deficiencias nutricionales.(4) Aunque lo que esperamos es la recuperación total del intestino, esto es difícil de obtener completamente en los adultos con EC a pesar de una buena adherencia a la dieta, sí tendremos buena remisión clínica y desaparición de los marcadores serológicos específicos con una respuesta histológica parcial.(18, 45) Ocasionalmente, mientras no se restaura el correcto trofismo intestinal y la correcta absorción de micronutrientes como Fe, Vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D es necesario su aporte complementario por la vía más adecuada y oportuna para cada uno de ellos. El aporte suplementario de vitamina B por 6 meses normaliza los niveles de homocisteína que se encuentran en ocasiones elevados, disminuyendo riesgos cardiovasculares así como mejorando el bienestar en pacientes celíacos adherentes a DLG.(18) El déficit de cobre pueden manifestarse como alteraciones neurológicas y hematológicas las que deben ser tratadas con el aporte adecuado. Frente a las carencias de Fe debemos ser cautelosos con el aporte oral dado que en las etapas iniciales hasta no lograr una adecuada recuperación histológica no se absorbe por vía oral, si es necesario se debe hacer parenteral. Vigilar el aporte de calcio en los alimentos, si fuera necesario realizar complemento por vía oral así como de vitamina D.(18) El diagnóstico y tratamiento temprano son importantes en la EC dado que muchas de las complicaciones pueden ser irreversibles aun cuando se instala la dieta. Por ejemplo, retraso en el crecimiento, osteoporosis severa, retraso y alteración en la dentición, son permanentes sino se tratan tempranamente.(5) La calidad de vida está más afectada en aquellos celíacos con manifestación clásica que en aquellos con manifestación atípica o silente, de ahí que el tratamiento sin gluten al mejorar notoriamente la calidad de vida de los pacientes severamente enfermos, determine una mejor adhesión a la dieta en los primeros.(18, 45) En ocasiones hay poca compliance a la DLG vinculado a dificultades en la elaboración, al costo de los productos por lo que es importante mantener un vínculo estrecho. con las asociaciones para pacientes celíacos que brindan conocimientos sobre productos y apoyo en la elaboración casera de los diferentes alimentos. La ausencia de síntomas tras la reintroducción del gluten, sobre todo en pacientes diagnosticados por estudios epidemiológicos o durante la adolescencia, la menor palatabilidad de los alimentos y el costo más elevado, son algunas de las causas que motivan la mala adherencia.(4) Frente a la duda ante cualquier alimento o si observamos una lenta respuesta debemos recurrir a dietas naturales sabiendo que fuera de los cereales prohibidos es muy grande el espectro de alimentos permitidos, frutas, verduras, carnes, etc. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Enfermedad Celíaca

Falta de respuesta a la dieta libre de gluten Un porcentaje de pacientes recientemente diagnosticados de EC pueden mantener síntomas clínicos a pesar de una correcta dieta sin gluten. En estos casos debemos hacer una minuciosa pesquiza alimentaria, replantearnos el diagnóstico inicial de EC e investigar otras causas que determinen la falta de respuesta como: • intolerancia a la lactosa o fructosa, • sobrecrecimiento bacteriano, • giardiasis, • insuficiencia pancreática exócrina, • enteropatía autoinmune, • colitis microscópica.(18, 45, 46, 47) Para hacer una minuciosa investigación, debemos tener siempre presente que la ingesta de gluten, generalmente de forma inadvertida o consciente en forma regular, es la principal causa de persistencia de los síntomas, la persistencia de títulos elevados de anticuerpos son un buen indicador de contacto con el gluten.

Complicaciones Los pacientes con EC, particularmente aquellos que han sido diagnosticados tardíamente así como los que no adhieren a la dieta, están proclives al desarrollo de complicaciones.(13, 37)

Enfermedad celíaca refractaria En la mayoría de los pacientes, una vez hecho el diagnóstico y luego de iniciada la DLG se observa una recuperación clínica, humoral e histológica. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de pacientes, menor al 5%, que no responde a la dieta planteándose la presencia de enfermedad celíaca refractaria (ECR)(13, 48, 49, 50) Este diagnóstico requiere haber descartado por supuesto la contaminación alimentaria voluntaria o involuntaria de los alimentos, así como las causas antes mencionadas. La ECR es una entidad relativamente infrecuente, su real prevalencia no se conoce, es de aparición en la forma adulta y puede cursar con elevada morbimortalidad. La Asociación Americana de Gastroenterología la define como la persistencia de atrofia vellositaria y malabsorción clínica que no responde a la DLG por un período de 6 meses.(13, 48, 49, 50, 51, 52) Esta situación puede aparecer inicialmente sin tener nunca respuesta a la DLG, forma primaria, o presentarse en pacientes ya diagnosticados de EC que después de un tiempo variable dejan de responder a la dieta, forma secundaria.(5, 13, 48, 49, 50, 51) Es muy importante lograr determinar si la falta de respuesta está determinada por contaminación de los alimentos con gluten, lo más frecuentemente observado, hecho que

puede ser consciente o por estar consumiendo alimentos contaminados con gluten.(2, 9, 13) Si realmente estamos ante una falta de respuesta, en un paciente que adhiere correctamente a la DLG, podemos estar frente a una enfermedad celíaca refractaria, entidad de mayor gravedad y peor pronóstico. En función de las características de la población de linfocitos intraepiteliales, se diferencian dos tipos de ECR, con diferente enfoque terapéutico y pronóstico. • ECR tipo I: en esta forma el fenotipo de los linfocitos intraepiteliales (LIE) es similar a los pacientes con EC activa sin dieta libre de gluten, (CD3, CD8, CD103) presenta una población policlonal. • ECR tipo II : en esta forma el fenotipo de los linfocitos se encuentra alterado y constituye una población aberrante. Esta población linfocitaria ha perdido los marcadores de superficie (CD3, CD8 y TCR) conservando el CD103. Se observa además un reordenamiento oligoclonal o monoclonal. Por estas características, esta entidad se denomina linfoma críptico intestinal de células T, considerado como un linfoma T latente.(13, 48, 49, 50) Respecto al tratamiento en el tipo I, se realiza soporte nutricional, si es necesario parenteral, utilizando como fármacos los corticoides por vía oral o intravenosa de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico. Si se produce una recaída luego de este tratamiento o no obtenemos respuesta serían pasibles de tratamiento inmunosupresor.(48, 49) En el tipo II no hay un tratamiento establecido, sin embargo, ante una población aberrante y policlonal se plantean tratamientos agresivos con inmunosupresores. Recientemente se han ensayado tratamientos con agentes antineoplásicos utilizados en el manejo de leucemias y linfomas.(13, 48)

Enfermedad maligna En pacientes adultos con EC y en sus familiares se ha reportado un incremento en la mortalidad por cáncer, lo que jerarquiza la importancia clínica de esta entidad. Prevenir es mejor que curar, por esto es importante el diagnóstico temprano antes del desarrollo de complicaciones dado que la DLG puede prevenir y reducir los riesgos.(14, 37) Las enfermedades malignas son las complicaciones más serias y deberían ser sospechadas cuando no obtenemos una buena respuesta a la DLG. Linfomas, principalmente linfoma T y otros tumores malignos como carcinoma de intestino delgado, esófago y orofaringe se asocian a EC.(6, 14, 34, 37, 50, 53) La incidencia de ciertos tipos de cáncer está aumentada entre los pacientes con EC. Esto incluye linfoma no Hodgkin en cualquier topografía, enteropatía asociada al linfoma T con muy mal pronóstico, el adenocarcinoma de intestino delgado, de esófago y orofaríngeo.(6, 14, 37, 50)

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

Trucco E

El riesgo es 1,3 veces mayor que la población general sin embargo, no es tan elevado como el planteado 3 décadas atrás.(2, 14, 37) El mecanismo responsable del mayor desarrollo de enfermedades malignas no es claro, se han planteado diferentes causas como aumento de la permeabilidad intestinal al pasaje de sustancias cancérigenas, inflamación crónica, estimulación antigénica crónica, liberación de citoquinas proinflamatorias, deficiencias nutricionales.(6, 14)

El diagnóstico precoz de la enfermedad en las formas adultas y un correcto seguimiento de la DLG son los principales factores protectores para evitar el desarrollo de este tipo de complicaciones.(2, 5, 33, 34, 36, 37, 53) Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 27 de enero de 2012 Fecha de aprobación: 20 de febrero de 2012

Bibliografía 1. Niewinski MM. Advances in Celiac Disease and Gluten - Free Diet. Journal of the American Dietetic Association 2008;vol 108,Nº 4,661-672.

R, Lopez-Vazquez A:Differences between pediatric and adult celiac disease: RevEsp Enf Dig,2011,vol 103,Nº5,238-244.

2. Vivas Alegre S, Santolaria Piedrafita S. Enfermedad celíaca, Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas.2011, Sección III Cap 23 ,265-278.

20. Green P,Cellier C. Celiac Disease.NEJMed 2007,357(17),1731-43.

36. Lewis N, Holmes G. Risk of Mortality in Contemporary Celiac Disease.Expert Rev.Gastro Hepatol 2010;4(6):767-780.

21. Fernandez A, Gonzalez L, de la Fuente J.Coeliac disease:clinical features in adult populations. Rev esp Enf Digest,2010,vol 102,Nº 8,466-471.

37. Freeman H. Adult Celiac Disease and its Malignant Complications.Gut and Liver 2009, vol 3, Nº 4,237246.

22. Fasano A, Celiac Disease-How to Handle a Clinical Chameleon. NenglJMed 2003, vol 348(25)25682570.

38. Johnston S.D,Watson RGP, McMillan SA, Sloan J, Love AHG.Coeliac disease detected by screening is not silentsimply unrecognized.QJMed 1998;91:853-860.

23. LoW, Sano K, Lebwohl B, Diamond B;Green P.Changing Presentation of Adult Celiac Disease. DigDis Sciec.2003,vol 48,Nº2,395-398.

39. Green P. Celiacdisease:howmanybiopsiesfordiagnos is? GastrointestEndoscoy2008,Vol67.Nº7;1088-89.

3. Herrera MJ, Hermoso M, Quera R. Enfermedad Celíaca y su patogenia; Rev Med.Chile 2009;137:16171626. 4. Peteiro-Gonzalez D, Martinez-OlmosA, Peinó R; Prieto-Tenreiro M. Enfermedad celíaca del adulto: aspecto epidemiológicos y nutricionales. Nutri Hosp. 2010;25(5):860-863. 5. Freeman HJ, Chopra A, Clandini MT,Thomson A. BR: Recent advances in celiac disease; WJG2011, may14; 17(18):2259-2272. 6. Rodrigo L:Celiac disease; WJG2006 Nov7;12(41)65856593. 7. Torres MI, Lopez Casado MA, Rios A. New aspects in celiac disease;WJG2007Feb28; 13(8);1156-1161. 8. Cataldo F,Montalto G. Celiac diseae in the developing countries:Anew and challenging public health problem, WJG2007 April 21;13(15):2153-2159. 9. Freeman HJ. Adult celiac disease in the elderly; WJG2008 Dec7;14(45):6911-6914. 10. Gomez JC, Selvaggio G, Viola M, Pizzrro B, laMOtta G, de Barrio S, Castelletto R, Echeverria R, Sugai E,Vazquez H, Mauriño E, Bai J. Prevalence of celiac disease in Argentina:screening of an adult populatin in the La Plata Area;The Am.J.Gastro, 2001,vol 96,Nº9,2700-2704. 11.Mulder CJJ, Cellier C. Celiac Changing view: BestPractice and research Clinical Gastroenterology ,2005,313-320. 12.Green P,Rostami K, and Marsh MN;Diagnosis of celiac disease: Best Practice and research Clinical Gastroenterology 2005;389-400. 13.Daum S, CellierC, MulderJJ: Refractory Coeliac disease: Best Practice and research Clinical Gastroenterology, 2005,413-426. 14.Brouse N, Meijer JWR, Malignant complications of coeliac disease: Best Practice and resaerch Clinical Gastroenterology 2005, 401-412. 15. Hernández L,Green P.Extraintestinal Manifestations of Celiac Disease,Current Gastroenterology Reports 2006,8:383-389. 16. Arranz E, Garrote J. Inmunología de la enfermedad celiaca, Gastroen_hepatol. 2010:33(9):643-651. 17. Briani C, Samaroo D, Alaedini A.Celiac disease:From gluten to autoinmunity; Autoimmunity Reviews 7(2008)644-650.

24. Garrido C, Gayá A, Llopart P, Vaquer P, Sansón, Riera J, Ginard D, Bonet Ll, Obrador A. Prevalencia de enfermedad celíaca monosintomática en pacientes con anemia ferropénica .Gastro-Hepatol.1997,vol 20, Nº4,18-20. 25. Rostami M, Rostami K et al. Atypical Presentation is Dominant and Typical for Coeliac Disease. Jgastrointesti Liver Dis 2009,Vol 18,Nº3,285-291. 26. Devi Rampertab S, Nakechand P, Pardeep B,Singh P,Green P.Trend in the Presentation of Celiac Disease. The American Journal of Medicine (2006)119N4,e9e14. 27. Rubio-Tapia A, Barton S, Murray J.Celiac Disease and Persistent Symtoms.Clinical Gastroe and Hepatol.2011;9;13-17. 28. H a l f d a n a r s o n T, L i t z o w M , M u r r a y J.Hematologic manifestacions of celiac disease. Blood,2007,Vol.109,Nº2,412-421. 29. Zamani F, Mohamadnejad, Shakeri R et al. Gluten sensitive enteropathy in patients with iron deficiency anemia of unknown origin. WJG2008Dec28;14(48)73817385. 30. Annibale B,Severi C, Chistolini A,et al. Efficacy of Gluten –Free Diet alone on Recovery From Iron Deficiency Anemia in Adult celiac Patiens.Am J.Gastro,2001,vol 96,Nº1133-136. 31. Pazo M, Abdulkader I, Otero-Anton E,Tomé S,Villamil I, Gonzalez-Quintela A. Alteraciones hepáticas en la enfermedad celiaca del adulto. Caracterización clínico-patológica y evolución. Gastro-Hepatol 2006,29(7);383-9. 32. Lawson A,West J,Aithal P, Logan A. Autoinmune cholestatic liver disease in people with coeliac disease:a population-based study of their association.AlimPhar Ther 2005;21:401-405.

18. Rubio-Tapia A, Murray J. Celiac disease:Current Opnion in Gastroenterology 2010,26:116-122.

33. Valera JM, Hurtado C, Ponlachiik, Abumohor P, Brahm J. Estudio de enfermedad celiaca en pacientes con enfermedad por hígado grado no alcohólico y con hepatopatías autoinmunes. Gastro-Hepatol 2008;31(1):8-11.

19. Rodrigo-Saenz L, Fuentes-Alvarez D, Pérez-Martínez I, Alvarez-MieresN, Niño-García P, Francisco-García de R, Riestra-Menéndez S, Bousoño-García C;Alonso-Arias

34. Kaukinen K, Collin P, Mykkanen H et al. Celiac Disease and Autoinmune Endocrinologic Disorders. DigDisc Sci.1999,vol44.No7,1428-1433.

35. Crosa A, Golumbek P., Neurologic manifestations of celiac disease.Neurology 2003;60,1566-68

40. Lebwohl B, Kapel R, Neugut A,Green P. Adherence to biopsy guidelines increase celiac disease diagnosis. Gastrointest.Endoscopy.2011,Volxx, Nx ,1-7. 41. Gonzalez S,Gupta A, Green P et al. Prospective study of the role of duodenal bulbo biopsies in the diagnosis of celiac disease.Gastrointest.Endoscopy.2010,vol 72,Nº4.758-765. 42. Mauriño E, Capizzano H, Niveloni S,et al.Value of endoscopic markers in celiac disease.Dig Dis Sci.1993;38;2028-33. 43. Dickey W, Hughes D, Path FRC. Prevalence of celiac disease and its Endoscopic Markers Among Patients Having Routine Upper Gastrointestinal Endoscopy .Am J.Gastro .1999,vol94,Nº 82182-2186. 44. Emani MH, Karimi S, Nemati A.Do endoscopic markers still play a role in the diagnosis of celiac disease? Indian Jgastroen2008,Sep-Oct 27:183-85. 45. Tursi A, Elisei W, Giorgetti Met al.Complications in Celiac Disease Under Gluten –Freen Diet.Dig Disc Sci.2009,54:2175-82. 46. Card TR, West J, Holmes KT. Risk of malignancy in diagnosed coeliac disease :a24-year prospective population-based, cohor t study.AlimPhar Ther 2004.20:769-775. 47. HallN J, Rubini G, Charnock A. Systematic review: adherence to gluten –free diet in adult patients with coeliac disease.AlimPhar.Ther 2009,30.315-330. 48. Vivas –Alegre S, Ruiz de Morales JM. Enfermedad celíaca refractaria. Gastro-Hepatol 2008;31(5):310_6. 49. Rubio-Tapia A, Murray J.Classification and management of refractory coeliac disease. Gut2010;59.547557. 50. Abdulkarim A, Burgart L, Muray J. Etiology of Nonresponsive Celiac Disease:Results of a Systematic Approach. Am J.Gastro.2002.Vol 97,Nº 8,20162021. 51. Mauriño E, Niveloni S,et al.Azathiprine in Refractory Sprue:Results From a Prospective, Open-Label Study. AmJGastro.2002,Vol 97,Nº 10,2595-2602. 52. Freeman HJ. Refractory celiac disease and srprue-like intestinal disease.WJG2008.14(6)828-830. 53. Freeman HJ. Malignancy in adult celiac disease. WJGastro.2009,15(13)1581-1583.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 54-64

LABORATORIO SIXTO VILLALBA IMPAR

Tratamiento del acné -Puesta al día-

Dra. Fátima Agüero de Zaputovich Dermatóloga, especializada en Dermatología Estética y Láser. Auxiliar de la Enseñanza. Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Clínica DERMALASER. Asunción, Paraguay.

Resumen: El acné es una patología de la unidad pilosebácea de origen multifactorial dónde se destaca en su desarrollo el componente hereditario. Afecta tanto a mujeres como hombres desde la adolescencia, pudiéndose prolongar en ocasiones hasta la edad adulta. El abordaje terapéutico del acné se enfoca de acuerdo a la severidad, el tipo de lesiones (inflamatorias y no inflamatorias) y al grado de afectación de la calidad de vida del paciente. El tratamiento tópico es el de elección en las formas leves y no inflamatorias; siendo los retinoides los medicamentos de primera línea. En el acné moderado a severo con lesiones inflamatorias, con extensión al tronco o en el acné resistente a la terapia tópica, se encuentra indicado el tratamiento sistémico con antibióticos; preferentemente asociados a retinoides tópicos y peróxido de benzoílo. El uso de retinoides por vía oral se reserva para los casos severos o moderados de acné resistente a los demás tratamientos. Existen además terapias hormonales con antiandrógenos para el acné en mujeres con lesiones cíclicas y tratamientos complementarios que incluyen novedosas tecnologías. Palabras clave: Acné, retinoides, antibióticos, antiandrógenos.

Introducción El acné es una enfermedad multifactorial de la unidad pilosebácea que afecta a más de 40 millones de personas en todo el mundo. Su prevalencia media en adolescentes es de entre 70 y 87%, afectando a niñas desde los 11 años y a niños desde los 12 años. Anteriormente, se lo conceptuaba como una afección casi exclusiva de este grupo etario, sin embargo estudios han demostrado que la edad media de los pacientes que consultan por esta patología es de 24 años, con un 10% de pacientes con edades entre 35 y 44 años. La genética y el género son factores importantes en su desarrollo, habiéndose comprobado que un 50% de los E-mail: fatima@dermalaser.com.py 66

AbstRAct: Acne is a disease of the pilosebaceous unit with a multifactorial origin where the hereditary component and female gender are emphasized in its development. It affects both women and men from adolescence, being able to occasionally extend into adulthood. The therapeutic approach focuses acne according to severity and type of lesions (inflammatory and noninflammatory), as well as the degree of impairment in the quality of life of patients. Topical treatment is the choice in mild and non-inflammatory lesions, retinoids being the first-line drugs. In moderate to severe acne with inflammatory lesions, involvement of trunk or resistant to topical therapy systemic treatment with antibiotics is indicated, preferably associated with topical retinoids and benzoyl peroxide. The use of oral retinoids is reserved for severe cases of resistant acne as it involves numerous adverse effects. There are also hormonal antiandrogen therapies for women with cyclic acne lesions and complementary therapies including innovative technologies.

Key words: Acne, retinoids, antibiotics, antiandrogens. afectados tienen familiares de primer orden con la misma afección y más de la mitad de los pacientes son mujeres. A pesar de no tratarse de una patología que implique riesgo de vida, puede causar gran impacto en la autoestima y el relacionamiento social de quienes la padecen. El arsenal terapéutico para el acné consta de medicamentos tópicos y sistémicos, así como de innovadores recursos para tratar sus formas activas y sus secuelas. El mecanismo de acción de cualquier medicamento utilizado en el acné tiene que estar orientado a corregir alguno de los cuatro factores fisiopatológicos responsables de su desarrollo: 1. La alteración de la queratinización del folículo pilosebáceo (hipercornificación ductal). 2. La colonización del conducto y proliferación de Propionibacterium acnes (P. acnes). en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

Tratamiento del acné -Puesta al día-

3. La inflamación y respuesta inmunitaria. 4. La hiperplasia sebácea y seborrea.

Figura 1a

Clasificación La clasificación del acné se basa en: • la severidad de la afectación: acné leve, moderado y severo. • el tipo de lesiones que se presentan: • no inflamatorias: comedones, • inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos y quistes y presencia de cicatrices secuelares). (Ver Tabla 1) • El acné comedoniano o de retención: constituido exclusivamente por comedones cerrados y abiertos, las lesiones no son inflamatorias y es considerado acné leve. • El acné pápulo-pustuloso: en el que predominan las pápulas y pústulas. Según el número y extensión de lesiones se consideran los grados: leve, moderado y severo. • El acné nódulo-quístico: presenta lesiones inflamatorias muy profundas y dolorosas. Según el número de lesiones y la extensión se clasifica en grado moderado o severo.

Algoritmo terapéutico del Acné. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acné(6).

flemonosas, necróticas y purulentas que originan cicatrices residuales severas. Se ve casi exclusivamente en varones jóvenes sin antecedentes familiares, afectando el tercio superior del tronco y en forma menos intensa el rostro. Se presenta acompañado de fiebre, malestar, astenia, adenopatías y alteración del estado general, miositis, mialgias difusas, artritis y artralgias principalmente de caderas o rodillas. Los exámenes laboratoriales constatan anemia, leucocitosis, neutrofilia, eritrosedimentación elevada y en ocasiones hematuria. La causa no está del todo esclarecida pero se cree que es una respuesta inmunitaria desencadenada por el P. acnes. En algunos casos se ha relacionado con el inicio del tratamiento con isotretinoína oral.

Formas especiales • Acné conglobata: afectación inflamatoria crónica y severa del folículo, más frecuente en hombres, puede estar precedido o ser concomitante a un acné vulgar. Se observan comedones con varias aperturas, pápulopústulas, nódulos y quistes inflamatorios, dolorosos y con tendencia a la supuración. Afecta zonas que exceden las localizaciones típicas del acné (abdomen, glúteos, axilas, ingle). Las lesiones pueden ser estériles o estar vinculadas a microorganismos como estafilococos y puede acompañarse de leucocitosis, anemia normocítica normocrómica y velocidad de eritrosedimentación acelerada. • Acné fulminans: forma aguda, severa e infrecuente de acné de inicio súbito, lesiones muy inflamatorias, Tabla 1

CLASIFICACION GLEA (Grupo Latinoamericano de Estudio del Acné)(6) Acné comedónico Acné Pápulo-pustuloso • Leve • Moderado • Severo Acné Nódulo-quístico • Moderado • Severo

Formas especiales • Acné conglobata • Acné Fulminans Variantes • Acné ecoriado • Acné neonatal • Acné infantil • Acné prepuberal • Acné del adulto • Acné cosmético • Acné mecánico o friccional • Acné ocupacional • Acné inducido por fármacos

Variantes del acné Se denomina así a una serie de cuadros de acné con características particulares debidas al momento de aparición y reacciones similares al acné pero con etiopatogenia diferente. El tratamiento va a depender del tipo de lesiones presentes y de la causa desencadenante, la cual debe ser identificada y en lo posible corregida. • Acné excoriado: caracterizado por lesiones inflamatorias, excoriaciones y costras producidas por la necesidad imperiosa del paciente de manipular sus lesiones, denota una conducta obsesiva que debe ser tratada concomitantemente. • Acné neonatal: se caracteriza por lesiones no inflamatorias y en ocasiones presencia de escasas pápulas o pústulas en las mejillas de neonatos hasta los primeros 3 meses de vida, predomina en varones y se lo atribuye a una hiperactividad de las glándulas suprarrenales o a los altos niveles de hormona luteinizante en recién nacidos. Es de carácter leve por lo general y puede ser tratado con retinoides a bajas concentraciones, acompañado

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

agüero F

Figura 1b

Algoritmo terapéutico del Acné. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acné(6).

• •

•

de eritromicina al 4% o peróxido de benzoílo (PBO) al 2.5% si presenta lesiones inflamatorias. Acné infantil: acné presente en niños mayores de 6 meses. Ante formas moderadas a severas, descartar patología hormonal subyacente. Acné cosmético: provocado por la aplicación tópica de cosméticos, generalmente lanolina, coaltar, manteca de cacao, azufre, escualeno, isopropilo, mica, aceites con parafinas, geles y fijadores. Es más frecuente en mujeres y en la clínica predominan los comedones cerrados, las pápulas y pústulas. Acné mecánico o friccional: cornificación excesiva del infundíbulo piloso por productos abrasivos, fricción, prendas sintéticas o muy ajustadas. Las lesiones son inflamatorias. Se trata con retinoides o α-hidroxiácidos además de retirarse el factor causal. Acné ocupacional: erupción acneiforme constituida por comedones abiertos, pápulas y pústulas secundarias al

contacto o inhalación de productos halogenados (cloracné) o aceites minerales (lubricantes, refrigerantes, derivados del petróleo). En el tratamiento está indicado el uso de retinoides. • Erupción acneiforme por fármacos: erupción de lesiones monomorfas (pápulas eritematosas foliculares y pústulas) como consecuencia del uso o ingesta de ciertos medicamentos, principalmente los corticoesteriodes, antiepilépticos, halógenos, ciertos psicofármacos, antibióticos y vitaminas del complejo B. Existe una predisposición constitucional. El tratamiento incluye la suspensión del agente causal y la medicación tópica o sistémica según el grado de afectación. Como regla general, el acné no inflamatorio y las formas leves a moderadas de acné inflamatorio se tratan con medicamentos tópicos, ante el fracaso de éstos o en formas severas de acné se prefiere la adición de opciones sistémicas. Así, en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

Tratamiento del acné -Puesta al día-

según las lesiones observadas y el grado de afectación de la calidad de vida de los pacientes, pueden ser propuestos diferentes esquemas terapéuticos. (Ver Figura 1a y 1b)

Tratamientos tópicos (Ver Tabla 2) Retinoides Los retinoides son comedolíticos (destruyen los comedones, lesión elemental del acné) y anticomedogénicos, tienen acciones antiinflamatorias y ciertos efectos inmunomoduladores que suprimen las lesiones inflamatorias, además facilitan la penetración de otros fármacos. Es por esto que este grupo de medicamentos es de los más importantes de la terapia antiacnéica y es el de elección en las formas leves, exclusiva o casi exclusivamente comedonianas y como tratamiento de mantenimiento. En su forma tópica no reducen el tamaño de las glándulas sebáceas. Existen varios retinoides utilizados en el acné pero nos limitaremos a los de uso más frecuente.

• Tretinoína o ácido retinóico Derivado de la vitamina A, cien veces más potente que ésta. Las principales presentaciones disponibles vienen en cremas o geles (0.01%, 0.025%, 0.05% y 0.1%), muy eficaces pero limitadas por la asiduidad de sus efectos colaterales locales como ardor, eritema, descamación y sensibilización a la luz UV. La isotretinoína tópica, isómero de la primera, es igual de eficaz pero mejor tolerada y con menor incidencia de efectos secundarios locales. La aplicación debe ser nocturna e ir acompañada del uso de protectores solares durante el día. Se debe evitar su prescripción durante el embarazo por su riesgo teratogénico.

• Adapaleno Retinoide sintético de tercera generación, con propiedad comedolítica más leve que la tretinoína pero mejor tolerado que ésta. Disponible en crema, solución y gel al 0,1%. Mediante estudios cromatográficos se demostró que la tretinoína y el adapaleno disminuyen significativamente los ácidos grasos libres en el microcomedón y aumentan los triglicéridos como lo hacen los agentes antimicrobianos; además se observó que los retinoides determinan un aumento significativo de las subfracciones de ceramida, lo que refleja la acción sobre la queratinización epidérmica. Ambas acciones explican la normalización de la función de barrera y la acción antiinflamatoria.

Antimicrobianos Los microorganismos que colonizan el folículo sebáceo son bacterias no patógenas: Propionibacterium acnes, Staphylococcus, Micrococcus, levaduras lipofílicas y el ácaro Demodex folliculorum. Propionibacterium acnes: es la bacteria predominante, es débilmente Gram (+) y se encuentra citado como uno de los protagonistas principales en la fisiopatogenia del acné, interviniendo en la etiología del acné inflamatorio y en las etapas avanzadas de la formación de los comedones. Esta bacteria dentro del folículo pilosebáceo desencadena una

respuesta inmune de tipo hipersensibilidad retardada, liberando productos proinflamatorios (proteasas, lipasas, hialuronidasas y factores quimiotácticos para neutrófilos, linfocitos y macrófagos), además se une a receptores tolllike 2 (TLR2) de macrófagos, monocitos y polimorfonucleares que rodean la unidad pilosebácea, estimulando la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-8, IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa). Existe correlación entre la reducción del número de bacterias y la mejoría clínica del acné en pacientes tratados con agentes antimicrobianos, así como entre el desarrollo de resistencia bacteriana y el fracaso de la terapéutica. El mecanismo de acción de los antimicrobianos se centra en la destrucción de P. acnes y la reducción de la capacidad de microorganismos de generar citocinas inflamatorias. Los principales antimicrobianos tópicos que se utilizan en el tratamiento del acné leve y moderado son el peróxido de benzoílo y los antibióticos tópicos.

• Peróxido de benzoílo Poderoso agente bacteriostático y bactericida utilizado desde hace décadas. Su acción se debe a la oxidación de proteínas bacterianas en el folículo pilosebáceo, también presenta actividad antiinflamatoria (citotoxicidad frente a neutrófilos) e inhibe la migración de polimorfonucleares, todo esto se suma a su capacidad de modificar la queratinización epidérmica y a la de prevenir y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos indicados para el acné. Es irritativo y puede producir exfoliación, eritema, prurito y a veces sensibilización, además de ser blanqueador (de la piel, el pelo o las ropas). Se prescribe en concentraciones entre el 1 al 10% en diversos vehículos: loción, gel y crema, siendo más tolerados los geles acuosos con concentraciones menores al 5%. Está indicado en el tratamiento del acné inflamatorio leve a moderado como monoterapia o en combinación con antibióticos. Se demostró que la asociación con retinoides es de gran utilidad para el manejo del acné inflamatorio, se recomienda el uso del retinoides en las noches y el PBO en las mañanas, asociado a fotoprotección.

Antibióticos Tópicos Actúan en las lesiones inflamatorias, donde reducen la población de P. acnes y consecuentemente, la cascada inflamatoria desencadenada por él. Su uso no puede ser mayor a 3 meses continuos y no se aconseja utilizarlos junto con antibióticos sistémicos. Los principales agentes utilizados son: • Eritromicina: macrólido de acción principal sobre microorganismos Gram (+); inhibe la síntesis de ARN, con eficacia moderada frente a P. acnes y alta resistencia del Staphylococcus aureus cuando es utilizado en forma aislada. No sensibiliza pero puede producir eritema, edema, resequedad y ardor. Se presenta en base, crema, gel o solución al 2- 4% para uso 2 veces por día o 1 vez al día en combinación con otros medicamentos. Las asociaciones con zinc, retinoides o PBO aumentan su tolerancia y eficacia y disminuyen la resistencia bacteriana.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

agüero F

• Clindamicina: Derivado semisintético de la lincomicina, inhibe la síntesis de proteínas por su acción sobre la unidad 50s ribosomal. Elimina el P. acnes, reduce la cantidad de ácidos grasos libres e inhibe la quimiotaxis de leucocitos. Es muy efectivo y bien tolerado, sobre todo cuando se lo utiliza en asociación con PBO o retinoides (a fin de disminuir la resistencia bacteriana y mejorar las lesiones no inflamatorias). En estas asociaciones el agregado de la clindamicina mejora la tolerancia al tratamiento. La asociación de adapalene y clindamicina ha reportado excelentes resultados y tolerancia superior a combinaciones con otros retinoides. En casos excepcionales puede causar colitis pseudomembranosa. Tanto la eritromicina como la clindamicina pueden ser utilizados durante el embarazo.

Otros antibacterianos tópicos Fármacos como el ácido azeláico, las quinolonas, dapsona o sulfacetamida sódica, presentan buenos resultados en varios estudios aunque no existen ensayos comparativos importantes que los posicionen por encima de los arriba

citados.

Tratamiento sistémico

Su uso está contraindicado en menores de 12 años y embarazadas (inhibición del crecimiento esquelético, alteración de los dientes en formación y teratogenia respectivamente). Varios estudios han comparado las tetraciclinas en cuanto a su eficacia sin encontrar diferencias significativas, existen sí diferencias farmacológicas entre los miembros de esta familia, las principales las describimos a continuación.

• Tetraciclina Fármaco de alta solubilidad y poca permeabilidad, no muy lipofílica por lo que no penetra adecuadamente en el folículo piloso. La dosis habitual es de 1 g/día dividido en 2 tomas, por 6 a 18 semanas, 30-60 minutos antes de las comidas (su absorción disminuye con los alimentos, principalmente con lácteos, quelantes de calcio y hierro, hidróxido de Al y Mg, bicarbonato de sodio), se metaboliza en el hígado y se excreta sobre todo por el riñon. Son frecuentes los efectos adversos gastrointestinales, disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas y aumenta la frecuencia de candidiasis vaginal. Es de muy bajo costo. • Doxiciclina Medicamento de mayor solubilidad, permeabilidad y lipofilia que la tetraciclina, por lo que su absorción resulta menos afectada por los alimentos. Al ser más lipofílica, obtiene mayor biodisponibilidad a nivel de la unidad pi-

Antibióticos orales Los antibióticos orales se emplean en las formas moderadas a severas de acné inflamatorio, con presencia de lesiones pápulo-pustulosas y nodulo-quísticas, también en casos de enfermedad con compromiso del tronco y en el acné inflamatorio resistente al tratamiento tópico. Estos agentes, de preferencia deben ser administrados junto con un tratamiento local que incluya PBO a fin de aumentar la efectividad terapéutica y disminuir la resistencia bacteriana y/o con retinoides tópicos a fin de reducir las lesiones inflamatorias y no inflamatorias por diferentes mecanismos. Los más utilizados son las tetraciclinas, macrólidos y el trimetoprim/sulfametoxazol. La acción de estos primariamente apunta a erradicar al P. acnes del infundíbulo pilosebáceo, además de ello, algunos agentes como las tetraciclinas, poseen efectos antiinflamatorios locales independientes. (Ver Tabla 3)

Tetraciclinas La tetraciclina y sus derivados son considerados los agentes antibióticos orales de primera línea ante el acné pápulopustuloso moderado a extenso. Actúan por actividad bacteriostática, mediante la unión a la fracción 30S ribosomal, bloqueando la síntesis proteica. De ésta manera inhiben el crecimiento de P. acnes y provocan una disminución de ácidos grasos libres en el sebo, inhibiendo la actividad de la lipasa bacteriana. Además actúan directamente sobre el leucocito polimorfonuclear reduciendo su quimiotaxis (efecto antiinflamatorio) y pueden atenuar la respuesta del sistema inmune mediante la modificación de la vía clásica y alterna del complemento. 70

Tabla 2

Consideraciones generales del tratamiento tópico • Está indicado en los grados de acné leve y moderado (comedones, pápulas y pústulas). • En el acné leve, el PBO o los retinoides tópicos serían la primera opción terapéutica. • De los retinoides, el adapalene es el mejor tolerado. • En el acné moderado, esquemas combinados serían los más apropiados, con la utilización de PBO, antibióticos y retinoides tópicos (tretinoína o adapalene), éstos acortan el período de tratamiento, tienen rápido inicio de acción y actúan simultáneamente en varios sitios blanco del proceso fisiopatológico del acné. • Los antibióticos tópicos no deberían usarse como monoterapia ya que su acción es lenta y favorece la resistencia bacteriana. De ser posible, se los debe asociar al uso de PBO. • La asociación de retinoides con antibióticos, como la clindamicina, demostró ser una excelente opción terapéutica, no obstante, debe limitarse la duración del tratamiento. • Cuando no se obtienen mejorías clínicas, está indicado el tratamiento sistémico. • Los retinoides tópicos son la mejor alternativa como tratamiento de mantenimiento.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

ROEMMERS ZUDENINA PLUS GEL IMPAR

Agüero F

INDEX NADIXIA

losebácea. Tiene un tiempo de vida media mayor lo que prolonga el intervalo entre dosis y se excreta mayormente en las heces, lo que la convierte en el fármaco de elección en pacientes renales. La dosis recomendada es de 100-200 mg/día en 1 ó 2 tomas y actualmente en varios países hay disponibilidad de minidosis de doxiciclina que reducen los efectos secundarios (presentaciones de 50 y 40 mg/día), en especial la fotosensibilidad, manteniendo los efectos terapéuticos deseados. Su administración con comidas disminuye las molestias gastrointestinales (sobre todo la esofagitis erosiva que puede presentar). Otros efectos adversos citados son la foto-onicólisis, hiperpigmentación y eritema post inflamatorio (dependiente del tipo de piel y la intensidad de RUV), y pocos casos de síndrome DRESS que han sido reportados.

la unidad pilosebácea. Como efectos adversos graves se citan el compromiso vestibular y síntomas vertiginosos agudos, más frecuentes en mujeres. Con las presentaciones de minociclina de liberación prolongada, estos efectos son raros, sin una disminución de la eficacia terapéutica. Otros efectos adversos son la aparición de trastornos pigmentarios cutáneos, fotosensibilidad, foto-onicólisis, reacciones de hipersensibilidad y disfunciones hepáticas graves. Se han reportado casos de síndrome lupus-like y otros trastornos inmunes relacionados a ella, por lo que se recomienda contar con un examen laboratorial previo al inicio del tratamiento que incluya hemograma, valor de eritrosedimentación, anticuerpos antinucleares y pruebas hepáticas y hacer controles periódicos de éstos durante el tratamiento.

• Minociclina Por sus características farmacocinéticas es la más efectiva para el acné, pero se debe tener en cuenta el riesgo de efectos adversos graves que, aunque raros, puede presentar. Esta droga es altamente soluble, permeable, lipofílica y con alto volumen de distribución. Se presenta en comprimidos de 50 mg y 100 mg de liberación inmediata (para ser ingeridos 1 a 2 veces al día) y de 100 mg de liberación prolongada. Su absorción no se ve muy afectada por los alimentos o las sales de Ca, Mg o Fe. Se excreta principalmente por vía biliar (por ello es más hepatotóxica que las demás) y su alta liposolubilidad favorece su biodisponibilidad en

• Limeciclina Derivado semisintético de la tetraciclina con formaldehído y lisina, se degrada con rapidez en el tracto gastrointestinal y se convierte en tetraciclina, alcanza una vida media similar a la doxiciclina. Posee acción antibacteriana y antiinflamatoria por un mecanismo antilipasa. La dosis recomendada es de 300-600 mg/día por 12 semanas (no se debe prolongar por el riesgo de resistencia bacteriana). Asociarlo a retinoides tópicos y PBO aumenta su eficacia. Se encuentra contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las tetraciclinas, en casos de insuficiencia renal (su excreción es mayormente por esta vía) y en

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

Tratamiento del acné -Puesta al día-

Tabla 3

trastornos hepáticos graves, también se la ha asociado a cuadros de hipertensión intracraneal.

Consideraciones generales en el uso de antibióticos orales en pacientes con acné

Macrólidos

• Los antibióticos orales están indicados en casos de acné moderado que no responde al tratamiento tópico y en casos de acné severo o extenso.

Antibióticos con actividad bacteriostática, actúan uniéndose a la fracción 50S del ribosoma bloqueando la síntesis de proteínas. Al igual que las tetraciclinas suprimen la producción y la actividad de la lipasa bacteriana del P. acnes y al reducir la quimiotaxis de polimorfonucleares, presentan efecto antiinflamatorio. Representan la segunda línea terapéutica y quedan limitados, debido al problema de resistencia bacteriana, a situaciones especiales como la imposibilidad de recibir tetraciclinas o el embarazo.

• Se recomienda una buena historia clínica y exámenes laboratoriales que incluyan un cuadro hemático, valor de eritrosedimentación y pruebas de funcionalidad hepática y renal antes de iniciar el tratamiento. • Al iniciar el tratamiento sistémico, se debe iniciar simultáneamente un esquema de tratamiento tópico con retinoides o PBO.

• Eritromicina Dosis usual de 1g/día, dividido en 2 tomas con las comidas. Presenta numerosos efectos adversos gastrointestinales.

• Se debe evitar la prescripción concomitante de terapia oral y tópica con antibióticos, sobre todo de grupos químicos diferentes. • Si se requiere prescribir un ciclo nuevo de antibióticos, éste debe ser con el mismo agente, salvo que no haya habido eficacia.

• Azitromicina Existen reportes de su uso con buenos resultados y menos efectos adversos que la eritromicina, no obstante, se prefiere reservarla para otras afecciones y solo debería prescribírsela en ausencia de otras opciones.

Trimetoprim/sulfametoxazol La asociación de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol está considerada la tercera línea terapéutica antibiótica en el manejo del acné. Se indica en los casos de acné nódulo-quístico, cuando no hay respuesta con los demás antibióticos o cuando no se puede dar isotretinoína oral. Una dosis de 2 tabletas por día es tan eficaz como las tetraciclinas.

• El tratamiento con antibióticos no debe ser utilizado como terapéutica de mantenimiento.

Las sulfonamidas se absorben en el tracto gastrointestinal, son muy liposolubles y se metabolizan en el hígado. Se han visto casos de reacciones cutáneas graves relacionadas con esta medicación (Síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) en los primeros 2 meses de tratamiento, además se le atribuyen cuadros de reacciones hematológicas severas como agranulocitosis, trombocitopenia y pancitopenia, asociadas a dosis altas o al uso en

Efectos colaterales del tratamiento con Isotretinoína oral(5) Efectos farmacológicos cutáneo mucosos: • Queilitis • Dermatitis facial • Xerosis • Resequedad nasal, epistaxis • Blefaroconjuntivitis, impetiginización (S. aureus) • Alopecia • Fotosensibilidad • Dermatitis retinoides • Alteraciones ungueales, paroniquia • Formación de tejido de granulación • Cicatrización queloide • Granuloma piógeno Efectos oftálmicos: • Ojo seco (reducción de la secreción de la glándula de Meibomio) • Intolerancia a lentes de contacto • Trastornos visuales, diplopía • Dolor ocular • Opacidades en la córnea • Disminución de la visión nocturna

Tabla 4

Efectos tóxicos: • Elevación de enzimas hepáticas • Reacción hepatotóxica • Disminución de las bilirrubinas • Aumento de triglicéridos • Aumento del colesterol sérico y fracción LDL • Disminución de la fracción HDL • Aumento del metabolismo de la glucosa • Aumento de la sensibilidad a la insulina • Aumento de la velocidad de eritrosedimentación • Alteraciones hemáticas, leucopenia • Artralgias, artritis • Mialgias • Cefalea • Disminución de la densidad ósea, osteoporosis • Hiperostosis • Cierre prematuro de epífisis óseas Teratogenia Depresión

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

agüero F

Tabla 5

Consideraciones generales en el uso de Isotretinoína oral en pacientes con acné • La relación médico-paciente y la explicación detallada del tiempo de tratamiento, efectos adversos y controles requeridos es fundamental para la adherencia al tratamiento y su éxito. • Los efectos colaterales son comunes pero suelen ser controlables. • Puede producirse una exacerbación del acné entre la 3º y 4º semana de tratamiento y ésta conlleva riesgo de dejar cicatrices. Para evitarlo, se pueden asociar antibióticos (excepto tetraciclinas) o corticoides por vía oral. • Una vez terminado el tratamiento, es imperativo un régimen de mantenimiento con retinoides tópicos para prevenir recidivas. • Las recidivas están asociadas a casos graves de acné, dosis diarias bajas, períodos de tratamiento corto, historia prolongada de acné, historia familiar de acné severo y factores hormonales en mujeres.

pacientes con deficiencia de ácido fólico. Se han descripto asimismo reacciones de fotosensibilidad y trastornos gastrointestinales.

Isotretinoína oral La isotretinoína oral es el agente sebosupresor más eficaz hasta el momento, es el único fármaco disponible que actúa sobre los cuatro mecanismos etiopatogénicos del acné. Disminuye la comedogénesis, reduce el tamaño de la glándula sebácea; al disminuir la proliferación de los sebocitos basales, suprime la producción de sebo (hasta

un 90%) y la diferenciación del sebocito terminal y esto en forma indirecta, al alterar el microambiente folicular, disminuye la proliferación y la capacidad de producir inflamación del P. acnes. Además, se demostró su capacidad de disminuir significativamente la resistencia bacteriana y de interaccionar en el metabolismo androgénico. Este medicamento es de elección en casos de acné severo (noduloquístico, inflamatorio, o con lesiones costrosas y hemorrágicas), además está indicado en el acné moderado (papulo-pustuloso) que no mejora con tratamientos convencionales o que recidiva tras estos, en acné que deja cicatrices o puede inducirlas, en mujeres con hiperandrogenismo y en algunos casos de acné infantil. La Isotretinoína es un derivado de la vitamina A y se la considera una prodroga, con efecto dependiente de sus metabolitos. La administración se debe hacer preferentemente con comidas ricas en grasas por su alta lipofília, siendo absorbida por la mucosa intestinal, se metaboliza en el hígado por el sistema citocromo P-450 y se excreta por las heces y la orina. La dosis utilizada debe ser de 0.5-1 mg/Kg/día, con una dosis acumulativa total de 120-150 mg/kg, aunque existen esquemas con dosis bajas y por cortos períodos de tiempo, bastante útiles en los casos en que el acné no es severo (por ejemplo: 0.1 mg/Kg/día por 6 meses). En casos de acné muy severo, de larga data o compromiso extrafacial, pueden ser necesarios tratamientos más prolongados o dosis más elevadas. Esta medicación no debe administrarse en forma simultánea con suplementos que contengan vitamina A, con las tetraciclinas, fármacos hepatotóxicos o de metabolización por el citocromo P-450 (metotrexate, ciclosporina, imidazólicos) y con alcohol. En la tabla 4 se citan sus efectos colaterales. Se debe solicitar un control hemático completo del paciente antes de iniciar el tratamiento (hemograma, eritrosedimentación, valoración de la función hepática y de los lípidos) y dos pruebas de embarazo negativas, esto se debe repetir al mes

Tabla 6

Tratamiento hormonal del acné: Antiandrógenos Fármaco Acetato de Ciproterona

Mecanismo de acción

Dosis recomendada 50-100 mg/día v/o los Anatagonista competitivo primeros 10-15 días del de los receptores ciclo menstrual o en androgénicos del aparato asociación con anticonceppilosebáceo. tivos orales.

Antagonista débil del receptor Espironolactona androgénico. Inhibe la aldosterona (efecto diurético).

Flutamida

100-200 mg/día v/o.

Antagonista no esteroideo del receptor androgé- 62,5-250 mg/día v/o. nico a nivel periférico.

Observaciones Mejorías del 50-75% de las lesiones de acné hormonal en el uso asociado a anticonceptivos orales. Indicado en acné hormonal en contexto de hiperandrogenismo. Control de niveles de potasio (K+) durante el tratamiento. Hepatotoxicidad en dosis altas (≥500 mg/día). Control de funcionalidad hepática durante el tratamiento.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

Tratamiento del acné -Puesta al día-

y a los 2 meses, posteriormente no son necesarios controles tan estrictos a no ser que alteraciones en los parámetros obliguen a un seguimiento cercano y frecuente. Se evitará la donación de sangre durante el tratamiento y hasta un mes después de suspendido. En mujeres se considerará el uso de dos métodos anticonceptivos en simultáneo, ya que disminuyen los niveles de algunos estrógenos y progestágenos presentes en píldoras anticonceptivas, además está contraindicado cualquier procedimiento abrasivo durante y hasta 6 meses después de concluir el tratamiento (peelings químicos o físicos, depilación láser, depilación con químicos, cera o fotodepilación). (Ver Tabla 5)

Tratamiento hormonal Desde hace varios años se habla de la influencia hormonal sobre la unidad pilosebácea y sus implicancias en el desarrollo del acné, ya posee enzimas capaces de producir localmente andrógenos así como receptores androgénicos a nivel de su capa basal y a nivel de los queratinocitos de la vaina radicular externa del folículo piloso. Es así como los antiandrógenos están ampliamente aceptados en el tratamiento del acné, especialmente en mujeres adultas, con lesiones persistentes y reiterativas cíclicamente, sobretodo de localización a nivel mandibular, con o sin hiperandrogenismo comprobado. Es reconocida la asociación de acné en mujeres con otras alteraciones indicativas de hiperandrogenismo como seborrea, hirsutismo o alopecía, esto obliga al médico tratante a descartar afecciones como Síndrome de Ovario Poliquístico (POS), resistencia a la insulina, Hiperplasia Suprarrenal Idiopática, tumores secretores de andrógenos u otras patologías similares. En casos de acné sugestivo de etiología hormonal sin alteraciones laboratoriales o ecográficas y ciclos menstruales regulares, es aceptado que se trate de una hiper-respuesta de la unidad pilosebácea a niveles circulantes de andrógenos normales. Los antiandrógenos actúan como antagonistas competitivos del receptor androgénico (RA) del aparato pilosebáceo (excepto el finasteride y dutasteride que actúan inhibiendo la 5α-reductasa) y pueden ser esteroideos (espironolactona, ciproterona, drospirenona) o no esteroideos (flutamida). (Ver Tabla 6)

Anticonceptivos orales Constituyen la opción más empleada en el tratamiento hormonal del acné. Se conforman por una combinación de estrógenos y progestágenos. Los estrógenos aumentan la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales, la cual reduce los niveles de testosterona libre, biológicamente activa. Además suprimen la ovulación y la producción ovárica de andrógenos. En las combinaciones actuales con bajas dosis de estrógenos, disminuyen las frecuencias de los efectos adversos estrógeno-dependientes. De los progestágenos, los utilizados con mayor éxito debido a sus propiedades antiandrogénicas son el acetato de

ciproterona mencionado anteriormente y la drospirenona, esta última es una nueva progestina derivada de la espironolactona, que además posee acción mineralocorticoide, lo que evita la retención de líquidos además de tener una eficacia similar a las asociaciones anticonceptivas con ciproterona. Una nueva asociación, etinilestradiol con dienogest (un progestágeno de acción principalmente ovárica) ha demostrado además muy buenos resultados en la corrección de signos de hiperandrogenismo. (Ver Tabla 7)

Tratamiento complementario Extracción de comedones Se considera un procedimiento muy útil como tratamiento complementario en el acné comedoniano. Es preferible iniciar el tratamiento al menos 15 días después de iniciado el tratamiento tópico con retinoides, de esta manera se ven mejores resultados. Cuando el paciente presenta macrocomedones o comedones cerrados y quistes de inclusión en gran cantidad, la producción de un daño térmico en ellos mediante electrofulguración con el uso de un electrocoagulador, radiofrecuencia puntual o láser CO2, elimina las lesiones.

Peelings químicos En pacientes con acné activo, concomitantemente al tratamiento indicado, sesiones de peelings químicos con acido glicólico o salicílico al 30% demostraron disminuir rápidamente el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias. El ácido salicílico es el más seguro en fototipos altos.

Láser y otras fuentes de luz Numerosos estudios se vienen realizando con láser y otras tecnologías en busca de mejores resultados, de entre ellos, los más relevantes son: • Fuentes de luz azul (longitud de onda de 400 a 420nm): actúa en los folículos del rostro, espalda y pecho destruyendo al P. acnes. • Láser de diodo de 1450/nm: mejora el acné por lesión térmica de las glándulas sebáceas. • Pulse Dye Laser 585-595/nm: mejora el eritema del acné no pustuloso. • Terapia fotodinámica: consiste en la aplicación tópica de una sustancia fotosensibilizante, el ácido 5 aminolevulinico (ALA), que al penetrar la célula blanco se transforma en protoporfirina IX, ésta al activarse por una fuente de luz apropiada, adquiere la capacidad de dañar tanto al P. acnes como a las glándulas sebáceas. Con este tratamiento se reportan muy buenos resultados en la reducción de lesiones inflamatorias.

Tratamiento de las cicatrices Las cicatrices son las secuelas más frecuentes de acné severo con presencia de nódulos y quistes, del acné conglobata

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

agüero F

Tabla 7

Consideraciones generales en el tratamiento hormonal en pacientes con acné • En mujeres con acné en región mandibular o cervical, pápulopustuloso o noduloquístico, refractario al tratamiento o recidivante, con variaciones cíclicas relacionadas con la menstruación aunque sin alteraciones en los niveles hormonales, el tratamiento con antiandrógenos resultará sumamente beneficioso. • Cuando se emplean antiandrógenos como monodrogas, estos deben ir acompañados de un método anticonceptivo seguro (riesgo de feminización de feto masculino y teratogenia). • La mayoría de los efectos colaterales de los antiandrógenos y de las píldoras anticonceptivas suelen ser pasajeros y mejorar tras 2 a 3 meses de tratamiento. • Las mejorías se pueden evidenciar cerca de los 3 meses de tratamiento, pero los efectos máximos suelen requerir de 1 año, pudiéndose mantener el tratamiento por más tiempo.

y el acné excoriado. Pueden ser atróficas, hipertróficas y queloides, todas ellas representan un desafío terapéutico. Sin embargo, con los avances en la dermatología estética y correctiva, se logran cada vez mejores resultados con menores efectos adversos. Las cicatrices hipertróficas y las queloides se tratan con infiltraciones de corticoesteroides intralesionales (triamcinolona acetonida) acompañadas de parches oclusivos de silicona, de resección quirúrgica o láser vascular. Existen protocolos combinados de tratamiento con láser Nd-YAG e infiltraciones intralesionales con triamcinolona con excelentes resultados en corto tiempo. Las cicatrices atróficas se ven muy beneficiadas con tratamientos combinados que incluyan la realización de

subcisiones o el levantamiento con punch y el relleno con sustancias como el ácido hialurónico o la aplicación de plasma rico en plaquetas (enriquecido con factores de crecimiento). Tanto las cicatrices hipertróficas como las atróficas experimentan mejorías muy importantes con el resurfacing con láser CO2 o la dermoabrasión quirúrgica, teniendo ambos el inconveniente del tiempo de recuperación prolongado que requieren, el riesgo de hiperpigmentación y otros efectos colaterales. Por ello, hoy en día, de elección sería el tratamiento con láser CO2 fraccionado, este procedimiento permite en pocas sesiones alcanzar los resultados de un resurfacing total, disminuyendo el tiempo de recuperación requerido y el riesgo de presentar efectos adversos. Esta técnica puede ser combinada con todas las demás citadas arriba, según las características individuales del paciente. También existen reportes recientes de mejorías importantes con métodos nuevos de estimulación de colágeno no ablativos como la radiofrecuencia fraccionada, faltando grandes estudios comparativos que demuestren su efectividad.

Conclusiones El acné es una enfermedad multifactorial y muy frecuente. Varias opciones terapéuticas se encuentran disponibles y muchas más en vías de investigación. El tratamiento del acné siempre debe ser instaurado teniendo en cuenta las lesiones que el individuo presenta, los factores desencadenantes, la prevención de las recaídas y secuelas y la afectación psicológica de cada persona en particular. Los tratamientos complementarios adquieren gran importancia en esta patología pero nunca deben ser los protagonistas. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 18 de mayo de 2012.

Bibliografía consultada 1. Whitney KM, Ditre CM. Management strategies for acne vulgaris. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2011:4 41–53. 2. Orozco B y col. Guías colombianas para el manejo del acné: una revisión basada en la evidencia por el Grupo Colombiano de Estudio en Acné. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158. 3. Ingram JR, Grindlay DJ, Williams HC. Management of acne vulgaris: an evidence-based update. Clin Exp Dermatol 2010; 35(4): 351-4. 4. Smith EV, Grindlay DJ, Williams HC. What´s new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010. Clin Exp Dermatol 2011; 36(2):119-22. 5. Kaminsky A. Acné. Un enfoque global. 1º ed. Buenos Aires: Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología, 2007.

6. GLEA. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acné. www.cilad.org. 7. Addor FA, Schalka S. Acne in adult women: epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2010 Dec;85(6):789-95. 8. Leyden J, Del Rosso J. Oral Antibiotic Therapy for Acne Vulgaris.Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Perspectives J Clin Aesthet Dermatol. 2011; 4(2):40–47. 9. Ribas do Nascimento C, Grizzo Peres Martins A, Padua Milagres S, Bastazini E. Acne recurrence after treatment with oral isotretinoin: 5-year follow-up. Surg Cosmet Dermatol 2011;3(3):188-91. 10. Edebe T, Arch E, Berson D. Hormonal treatment of acné in women. J Clin Aesthetic Dermatol 2009; 2(12): 16-22.

11. Katsambas AD, Dessinioti C. Hormonal therapy for acne: why not as first line therapy? Facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28(1):1723. 12. Shaw JC. Acne: effect of hormones on pathogenesis and management. Am J Clin Dermatol 2002; 3(8):571-8. 13. Chuan S, Chang RJ. Polycystic Ovary Syndrome and Acne. Skin Therapy Lett 2010; 15(10):1-4. 14. Tan JK. New developments in hormonal therapy for acné. Skin Therapy Lett 2007; 12(7):1-3. 15. Paradisi R, Fabbri R, Porcu R, Battaglia C, Seracchioli R, Venturoli S.: Retrospective. Observational study on effects and tolerability of flutamide in a large population of patients with acne and seborrhea over a 15-year period. Gynecol Endocrinol. 2011;10:823-829.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 66-76

BOEHRINGER INGELHEIM SPIRIVA

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome? Los fenotipos clínicos

Dr. Jorge Rodríguez-De Marco Médico Neumólogo - Docente del Instituto de Ciencias Biomédicas - Universidad de Montevideo Coordinador de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes-CHLA-EP Montevideo, Uruguay

Resumen: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una entidad compleja, con alteraciones anátomo-funcionales diversas a nivel bronco-pulmonar. Es probable que esta entidad incluya sub-conjuntos de pacientes con historia natural distinta, que requieren un abordaje terapéutico diferente. De allí deriva la necesidad de poder identificar con precisión las características de sub-conjuntos (o fenotipos) de pacientes genéricamente considerados como afectados por la EPOC. En el presente artículo se analizan 4 fenotipos que podrían permitir establecer diferentes estrategias terapéuticas ajustadas a cada grupo: No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema Agudizador con bronquitis crónica

AbstRAct: COPD is a complex entity, with different anatomo-functional alterations at a bronchopulmonary level. It is likely that this entity includes sub-sets of patients with different natural history, requiring a different therapeutic approach. From this derives the need to identify accurately the characteristics of sub-sets (or phenotypes) of patients generally considered as affected by COPD. This article discusses 4 phenotypes that could help to establish therapeutic strategies tailored to each group: No Peaking with emphysema or chronic bronchitis Joint COPD-Asthma Peaking with emphysema Peaking with chronic bronchitis

Palabras clave: EPOC, fenotipos, tratamiento según fenotipos

Keywords: COPD, phenotypes, treatment according to phenotypes

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección caracterizada por una limitación al flujo aéreo escasamente reversible, que incluye diferentes entidades definidas con criterios clínicos, morfológicos e imagenológicos. Estos diferentes sustratos anátomo-patológicos presentan manifestaciones clínicas y funcionales diferentes, en buena medida, pueden determinar la respuesta al tratamiento instituido y condicionar el pronóstico. En la práctica clínica, quienes manejan este tipo de pacientes constatan que para un mismo grado de limitación al flujo aéreo, objetivada por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), distintos pacientes pueden presentar cuadros clínicos, respuestas terapéuticas y cursos evolutivos muy diferentes. Por dicha razón las guías GOLD en sus últimas versiones, proponen realizar una valoración multidimensional del paciente en la que, además del FEV1, se contemple: • la frecuencia de agudizaciones, • los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio) y • la puntuación del COPD Assessment Test (CAT).(1) E-mail: jordemar@gmail.com

La valoración multidimensional proporciona una mejor predicción del pronóstico de la EPOC que otras variables empleadas aisladamente. El presente artículo no pretende hacer un análisis exhaustivo del tema sino, presentar una información básica y despertar en el lector el interés en el estudio más profundo de una forma renovada de encarar a la EPOC y que tal vez rija en el futuro el manejo de los pacientes portadores de esta afección.

Interés del tema Definir y caracterizar los fenotipos de la EPOC representa, desde hace algún tiempo, una tarea que ha desencadenado controversia pero que a su vez ha abierto las puertas a la aplicación de un enfoque más ajustado para el diagnóstico y manejo de los afectados por esta enfermedad. En este sentido, un buen número de trabajos han encarado este desafío, resultando de ellos la identificación de algunos fenotipos clínicos posibles de la EPOC.(2) La EPOC es una entidad compleja, producto de alteraciones anátomo-funcionales bronco-pulmonares, que también repercuten sobre distintos sectores extrapulmonares.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

Rodríguez-De Marco J

El deterioro objetivo de un índice espirométrico, el FEV1 (volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada, o VEMS), ha sido utilizado como factor definitorio de la gravedad de la obstrucción de las vías aéreas y como guía para evaluar la eficacia del tratamiento. La velocidad de su deterioro se ha tenido en cuenta para determinar el pronóstico de la enfermedad. No obstante, ciertas manifestaciones clínicas, algunas alteraciones pulmonares y extra-pulmonares no se relacionan o lo hacen de una forma muy débil con dicho índice. En efecto, algunos estudios han permitido mostrar la marcada variabilidad de las distintas manifestaciones, de la frecuencia de las exacerbaciones y del impacto sobre la calidad de vida en los distintos estadios de gravedad.(3) Esto nos permite plantear que es altamente probable que lo que consideramos la EPOC albergue bajo esa amplia denominación a sub-conjuntos de pacientes que transiten una historia natural y requieran un abordaje terapéutico diferente. De ahí se desprende la necesidad de poder identificar con precisión las características de sub-conjuntos (o fenotipos) de pacientes genéricamente considerados como afectados por la EPOC.

Definición de fenotipos clínicos En términos generales, fenotipo es cualquier característica observable de un organismo. La interacción entre la carga genética del individuo (genoma) y los factores ambientales dan como resultado la expresión de los fenotipos. Recientemente se ha acordado que un fenotipo clínico es una característica o combinación de características de la enfermedad que establecen diferencias entre los individuos en tanto se relacionan con resultados clínicos relevantes (“outcomes”). Estos “outcomes” pueden ser: síntomas, exacerbaciones, respuestas al tratamiento, progresión de la enfermedad y muerte.(2) Para aceptar que un fenotipo clínico sea útil para diferenciar un sub-conjunto de pacientes dentro de la heterogeneidad de la enfermedad, debe cumplir con algunos presupuestos: tener valor predictivo, ser validado prospectivamente para cada consecuencia a la que se refiera y debe ser capaz de clasificar a los pacientes en diferentes grupos que nos permitan establecer un pronóstico y que guíen las intervenciones terapéuticas. Recientemente, en un artículo que adelanta la edición de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC),(4) se ha puesto a consideración la existencia de 4 fenotipos que permiten establecer diferentes estrategias terapéuticas ajustadas a cada grupo: • No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica • Mixto EPOC-asma • Agudizador con enfisema • Agudizador con bronquitis crónica Si bien esta propuesta resulta atractiva y basada en la mejor evidencia disponible, seguramente dista de ser definitiva y deberá ser validada en la práctica. 80

Fenotipos de la EPOC Fenotipo Agudizador o Exacerbador El fenotipo agudizador o exacerbador se establece cuando el paciente presenta dos o más exacerbaciones agudas de la EPOC (EA-EPOC) moderadas por año, definidas por aquellos episodios que requirieron la inclusión de corticoides sistémicos y/o antibióticos en el esquema de tratamiento, o graves si han necesitado hospitalización. Si bien se considera que las Exacerbaciones Agudas (EA) se hacen más frecuentes a medida que aumenta la severidad de la enfermedad, el predictor más confiable de su ocurrencia en un paciente dado, es su historia previa de estos episodios. Del análisis del estudio ECLIPSE,(5) se llegó a la conclusión de que existe un grupo de pacientes que parecen tener intrínsecamente una susceptibilidad aumentada a desarrollar exacerbaciones cuando son expuestos a agentes desencadenantes, por ejemplo infecciones virales.(6) Esta susceptibilidad parece ser independiente de la severidad definida por la evaluación espirométrica, al menos en los estadios moderados y severos. Por lo tanto, la tipificación de un paciente como perteneciente al fenotipo agudizador se puede establecer mediante el interrogatorio sobre la ocurrencia previa de EA-EPOC. No obstante, existen además otros factores que aumentan el riesgo de padecer EA con más frecuencia, los cuales se presentan en la Tabla 1. Con el fin de no confundir un nuevo episodio con un fracaso de tratamiento del evento anterior, la EA-EPOC debe estar separada por lo menos 4 semanas de la finalización del cuadro previo o, en quienes no han recibido tratamiento, deben haber transcurrido 6 semanas desde el inicio de la misma.(7) Además, es importante aclarar, que las EA-EPOC frecuentes pueden ocurrir en cualquiera de los fenotipos propuestos.

Fenotipo mixto EPOC-Asma Es aquel tipo de la EPOC que si bien no corrige totalmente la obstrucción al flujo aéreo, presenta una respuesta aumentada al broncodilatador.(8) Por consenso se han establecido criterios mayores y criterios menores para su definición.(9) Esta situación también ha sido denominada como síndrome de superposición o solapamiento (overlap). Una de las características más definitorias de este grupo de pacientes es que presentan un tipo especial de inflamación de las vías aéreas en la cual predominan los esofinófilos: inflamación eosinofílica. Esta podría ser la razón por la cual responden mejor, clínica y espirométricamente, a la administración de corticoides inhalados (CI). Criterios mayores para EPOC-Asma: • respuesta espirométrica al broncodilatador muy positiva, definida como un incremento del FEV1 >15% y >400 ml, • eosinofilia en esputo y • antecedentes personales de asma. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

BAGO TRIFAMOX DUO

roDríguez-De Marco J

Criterios menores: • aumento de IgE total, • antecedentes personales de atopia y • respuesta espirométrica al broncodilatador positiva en al menos 2 ocasiones (definida como un incremento del FEV1 >12% y >200 ml). Se configura el fenotipo EPOC-Asma si están presentes dos criterios mayores o uno mayores y dos menores. Se necesitan estudios prospectivos para validar la utilidad de esta definición. Estimaciones sobre la prevalencia de este fenotipo establecen que entre 20 y 40% de los pacientes con EPOC podrían ser incluidos en esta categoría.(10)

Fenotipo Enfisema-Hiperinsuflación Pueden ser agrupados en este fenotipo aquellos pacientes sintomáticos (disnea e intolerancia al ejercicio) que presentan elementos de enfisema en la evaluación imagenológica, definidos por tomografía axial computada de alta resolución (TACAR) y funcionales, definidos por la prueba de transferencia para el monóxido de carbono; con frecuencia pueden detectarse elementos de hiperinsuflación pulmonar. Todos estos elementos tienen un valor predictivo para mortalidad mejor que el FEV1. Los pacientes que integran este fenotipo, frecuentemente presentan un índice de masa corporal bajo, elemento que ensombrece el pronóstico vital de los mismos. Se han identificado algunas alteraciones genéticas que aumentarían la susceptibilidad de desarrollar enfisema, sobre todo cuando se trata de fumadores. La expresión máxima del papel genético en la producción de enfisema, está dada por el que se desarrolla en personas con déficit congénito de la enzima alfa-1-antitripsina. Si bien tienen un índice menor de exacerbaciones agudas que otros fenotipos, estos episodios son especialmente más Tabla 1

Factores de Riesgo para exacerbaciones frecuentes de la EPOC Edad Avanzada Gravedad de la EPOC • Mayor puntaje de disnea basal • Disminución del FEV1 • Hipoxemia Historia de Episodios de Exacerbaciones Previas Inflamación • Inflamación de la vía aérea • Inflamación sistémica Carga bacteriana en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Co-morbilidad/manifestaciones extra-pulmonares • Cardiovascular • Alteraciones del humor (ansiedad-depresión) • Miopatía • Reflujo gastro-esofágico Basado en: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48(3):86-98

frecuentes en aquellos pacientes portadores de las formas más avanzadas de la enfermedad.(11, 12)

Fenotipo Bronquitis Crónica Desde el Simposio CIBA realizado en 1958, es clásica la definición clínica de esta entidad como la existencia de tos y expectoración por 3 o más meses del año durante 2 o más años consecutivos.(13) Esta afección se asocia a la hipersecreción mucosa relacionada a inflamación de la vía aérea y a mayor riesgo de desarrollar infecciones respiratorias.(14) De ahí la mayor frecuencia de episodios de EA en los pacientes bronquíticos. Es relativamente frecuente la coexistencia de bronquiectasias que aumentan la intensidad y frecuencia de las exacerbaciones.

Interacción de los fenotipos de la EPOC Si bien el fenotipo agudizador/exacerbador puede presentarse en los otros tres, los fenotipos EPOC-Asma, enfisema y bronquitis crónica son excluyentes. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se pueden conformar las siguientes configuraciones fenotípicas: • Fenotipo A: no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica. • Fenotipo B: EPOC-Asma, que cursa o no con exacerbaciones frecuentes. • Fenotipo C: agudizador con enfisema. • Fenotipo D: agudizador con bronquitis crónica. En la configuración de los fenotipos tienen gran importancia: • el interrogatorio, especialmente definiendo el número de exacerbaciones, el tratamiento recibido, si fue necesaria la hospitalización y • los exámenes paraclínicos: radiografía de tórax (par radiológico de frente y perfil) y la espirometría pre y post-broncodilatador para evaluar la intensidad de la respuesta a estos fármacos. En las figuras 2 y 3 se presentan los algoritmos diagnósticos de los fenotipos tomando como base el agudizador y el no agudizador. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome?

Tratamiento farmacológico de la EPOC

En la práctica, hay algunos casos que no pueden ser asignados a un fenotipo determinado ya que comparten elementos de más de una categoría. Estas situaciones se deberían asignar al fenotipo que presenta la/s alteración/ es que causa/n más problemas al paciente.

Movilidad de los fenotipos Si bien hay pacientes que cursan la mayor parte de su historia con características correspondientes a un fenotipo clínico determinado, sea de forma espontánea y/o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas aplicadas, se pueden observar tránsitos hacia otros fenotipos.

Se hará especial mención al tratamiento farmacológico de la enfermedad en cada fenotipo clínico y en relación al grado de severidad. De todas formas se recuerda el papel central del abandono del hábito tabáquico, y además la vacunación, el incentivo de la actividad física y una nutrición adecuada. Los objetivos del tratamiento se basan en tres grandes pilares: • la mejoría de la sintomatología de la enfermedad, • las medidas tendientes a disminuir la frecuencia e intensidad de las EA y • aquellas destinadas a mejorar el pronóstico funcional y vital de los pacientes.

Fenotipo A – No agudizador con enfisema o bronquitis crónica La piedra angular del tratamiento farmacológico de estos pacientes es la administración de broncodilatadores. Si no ocurren exacerbaciones, estos pacientes no deben recibir agentes anti-inflamatorios ni mucolíticos. Existen distintos grupos de fármacos broncodilatadores que difieren por su mecanismo de acción y por la duración de su efecto: • beta2-agonistas, • anticolinérgicos (o antimuscarínicos) y • las metilxantinas. Las metilxantinas, fármacos inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa, tienen una potencia broncodilatadora menor en relación a los otros grupos y pueden originar numerosos efectos adversos además de interacciones medicamentosas con una amplia variedad de medicamentos. No obstante, se les ha atribuido cierta acción estimulante sobre la contractilidad diafragmática y sobre la depuración mucociliar. Por esta razón sólo se usan como drogas de segunda línea, especialmente para pacientes con formas más avanzadas de la enfermedad.

Broncodilatadores de acción corta (BDAC) Para cualquier nivel de severidad, los broncodilatadores de acción corta, ya sea beta2-adrenérgicos (salbutamol, fenoterol) o anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) son los agentes de elección para el alivio rápido de los síntomas. En la Tabla 2 se presentan los broncodilatadores disponibles actualmente según su mecanismo farmacológico y duración de acción con sus siglas en inglés.

Broncodilatadores de acción prolongada (BDAP) Si los síntomas son frecuentes y requieren varias dosis al día de los BDAC,(15) se impone la necesidad de administrar algún BDAP. En la actualidad se dispone de beta2-adrenérgicos de administración dos veces al día: salmeterol y formoterol, de una vez al día: indacaterol y de un anticolinérgico de en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

roDríguez-De Marco J

Anticolinérgicos

En estos pacientes la indicación de CI es pertinente cuando cursan con grados severos y muy severos de obstrucción de las vías aéreas (FEV1<50%). No obstante, pueden ser útiles con grados de obstrucción menos severos pero que presenten episodios frecuentes de EA a pesar del uso de BDAP asociados.(22) Existe una evidencia creciente sobre la eficacia de la triple asociación: beta 2-agonistas + anticolinérgico de acción prolongada + CI en términos de mejoría funcional, disminución de las EA y de la necesidad de internación hospitalaria en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad.(23)

Acción Corta (4 -6 horas) (short-acting muscarinic antagonist – SAMA)* • Bromuro de Ipratropio

Fenotipo D – Agudizador con bronquitis crónica

Tabla 2

Broncodilatadores disponibles en la actualidad según su mecanismo farmacológico y duración de acción Beta 2 agonistas Acción Corta (4 - 6 horas) (short-acting ß2-agonist - SABA)* • Salbutamol (allbuterol) Acción Prolongada (long-acting ß2-agonist – LABA)* • 12 horas: salmeterol

Acción Prolongada (≥24 horas) (long-acting muscarinic angatonist – LAMA)* • Bromuro de tiotropio * Siglas en inglés

acción prolongada de una administración al día: bromuro de tiotropio. Es de destacar que se está ensayando un buen número de nuevos fármacos de ambos grupos, al parecer con resultados promisorios. Los BADP consiguen un mejor control de los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio) y de la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen la frecuencia de las EA.(16, 17) En pacientes que persisten sintomáticos o que no logran mejorar su desempeño en el ejercicio, es posible asociar dos BDAP de distintos mecanismo de acción (por ejemplo: salmaterol + tiotropio o formoterol + tiotropio).(18)

Fenotipo B - EPOC-Asma En estos pacientes está indicada la administración conjunta de corticoides inhalados (CI)(19) y de un BDAP, concretamente de un beta2-adrenérgico (formoterol o salmeterol). En caso de no lograr un buen control sintomático se puede agregar un anticolinérgico de acción prolongada.(20) El bromuro de tiotropio ha mostrado ser eficaz también en pacientes con asma bronquial.(21) En casos especiales en etapas más avanzadas puede agregarse una metilxantina (teofilina de liberación sostenida). En fases avanzadas, especialmente cuando existe tos y expectoración crónica, se puede incluir roflumilast, un agente anti-inflamatorio inhibidor específico de la fosfodiesterasa IV.

Fenotipo C–Agudizador con enfisema Está indicado el uso de BDAP. Estos fármacos mejoran los síntomas crónicos y reducen la frecuencia de EA. En las fases menos avanzadas se puede usar sólo uno, aunque cuando se trata de pacientes con formas más graves pueden asociarse dos BDAP con distinto mecanismo de acción farmacológica. 84

Los pacientes con tos y expectoración crónica presentan un riesgo aumentado de desarrollar exacerbaciones agudas de la EPOC. Tabla 3

Tratamiento Farmacológico de la EPOC en Pacientes Estables • En pacientes con síntomas leves y poco frecuentes están indicados los broncodilatadores de acción corta (SABA y/o SAMA). • Los broncodilatadores de acción corta (SABA y/o SAMA) están indicados en cualquier grado de severidad y fenotipo clínico para el alivio rápido de los síntomas y el tratamiento de las exacerbaciones agudas. • Los broncodilatadores de acción prolongada (LABA o LAMA) deben usarse cuando los síntomas se hacen más frecuentes. • Se pueden asociar dos broncodilatadores de acción prolongada, con mecanismo de acción diferente, cuando el uso de uno sólo no logra los objetivos perseguidos. • Los corticoides inhalados (CI) deben usarse asociados a broncodilatadores de acción prolongada: • En el fenotipo EPOC-Asma (fenotipo B) • En el fenotipo agudizador con enfisema (fenotipo C) • En el fenotipo agudizador con bronquitis crónica (fenotipo D) • Los inhibidores de la fosfodiesterasa IV (roflumilast) en el fenotipo agudizador con bronquitis brónica pueden asociarse a los broncodilatadores de acción prolongada y a los CI. • Las metilxantinas pueden asociarse a otros fármacos (excepto a roflumilast) como drogas de segunda o tercera línea cuando no se han alcanzado resultados óptimos. • Los mucolíticos pueden asociarse a otros fármacos como drogas de segunda o tercera línea en pacientes con formas avanzadas de la enfermedad con exacerbaciones frecuentes.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

IMPORFAR BRONCHO VAXOM

Rodríguez-De Marco J

En las etapas menos graves, está indicado el uso de BDAP ya que contribuyen a reducir la incidencia de EA. A medida que se cursan estadios más avanzados se pueden combinar dos BDAP de diferente mecanismo de acción farmacológica o asociado a un agente anti-inflamatorio, generalmente un CI, aunque últimamente, la introducción de roflumilast ofrece una posibilidad adicional de mejoría funcional y de prevención de las EA.(24) Debe evitarse la administración concomitante de roflumilast y teofilina. En relación al uso de mucolíticos, no existe evidencia suficiente para recomendar su uso. No obstante se han publicado algunos ensayos en los cuales la administración prolongada de N-acetilcisteína se asoció a una disminución de EA en aquellos pacientes no tratados con CI.(25) En la tabla 3 se resumen los principales postulados que rigen el tratamiento farmacológico de acuerdo a los fenotipos clínicos de la EPOC propuestos.

Conclusiones Actualmente disponemos de evidencias que demuestran la heterogeneidad de la EPOC. Por lo tanto, se nos plantea el desafío de profundizar los conocimientos sobre esta heterogeneidad. La identificación de categorías de pacientes que se agrupen en torno a cuadros clínicos diferenciales, los que a su vez requieran la confección de esquemas terapéuticos diferentes, se transforma en una necesidad ineludible para optimizar su manejo clínico y en lo posible minimizar el impacto de la enfermedad y contribuir a mejorar su pronóstico funcional y vital. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 30 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 15 de junio de 2012.

Bibliografía 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. [consultado 07 Jul 2012] Disponible en: http://www.goldcopd. org. 2. Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. 3. Agustí A, Calverley P, Celli B, Coxson H, Edwards L, Lomas D, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respiratory Research. 2010;11:122-36. 4. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, Riesgo JA et al Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247257. 5. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010; 363:1128–38. 6. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, et al. Respiratory viruses, symptoms and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1618-23. 7. Soler Cataluñna JJ, Martínez García MA, Catalán Serra P. The frequent exacerbator. A new phenotype in COPD? Hot Topics Respir Med. 2011; 6:7–12. 8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax. 2009;64:728–35. 9. Soler-Cataluñna JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012, doi:10.1016.

10. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Munoz ˜ L, Duran-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64:863–8. 11. Han MK, Kazerooni EA, Lynch DA, Liu LX, Murray S, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPD. Gene study: associated radiologic phenotypes. Radiology. 2011; 261:274–82. 12. Garcia-Aymerich J, Gómez FP, Benet M, Farrero E, Basagaña X, Gayete À, et al. Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) subtypes. Thorax 2011; 66:430-7. 13. American Thoracic Society. Chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema, a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Diseases. Am Rev Respir Dis. 1962; 85:762–8. 14. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection. Eur Respir J. 1995;8:1333–38. 15. Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2:CD001387. 16. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359:1543–54. 17. Stockley RA, Whitehead PJ, Williams MK. Improved outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with salmeterol compared with placebo/usual therapy: results of a meta-analysis. Respir Res. 2006; 7:147. 18. Van Noord JA, Aumann J-L, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, et al. Comparison of tiotropium once daily,

formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J. 2005;26:214–22. 19. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon B, McKenna S, et al. Eosinop-hilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlledtrial. Eur Respir J. 2007;29:906–13 20. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T,et al. Efﬁcacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropiumin patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed. 2009; 180:741–50. 21. Peters SP, Kunselman SJ, Nikolina Icitovic MA, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med. 2010;363:1715–26. 22. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pul-monary disease. N Engl J Med. 2007;356:775–8. 23. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:545–55. 24. Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo-Alonso JL, Bundschuh DS, Brose M, Martinez FJ, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374:695–703. 25. Decramer M, Rutten-van MM, Dekhuijzen PN, Troosters T, Van Herwaarden C, Pellegrion R, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study. BRONCUS): a randomized placebocontrolled trial. Lancet. 2005;365:1552–6.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 79-86

Cirugía refractiva Dr. Daniel Sánchez-Di Martino Director del Departamento de Córnea y Patología Externa. Fundación Banco de Ojos Fernando Oca del Valle Director y Consultor en Córnea y Cirugía Refractiva. Instituto de la Visión. Asunción-Paraguay

Resumen: La cirugía refractiva es una subespecialidad de la oftalmología orientada a corregir defectos de refracción. Luego de las iniciales técnicas incisionales, en años recientes se ha desarrollado ampliamente la cirugía con Excimer Láser de superficie y lamelar, que han permitido una gran difusión de la especialidad. El presente artículo efectúa una revisión de las indicaciones y limitaciones de cada una de estas técnicas, la evaluación del paciente, la medicación utilizada, las complicaciones y resultados de los procedimientos. Palabras clave: cirugía oftalmológica, cirugía refractiva, excimer láser, miopía, hipermetropía, presbicia.

Introducción La cirugía refractiva es una subespecialidad de la oftalmología que engloba diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos (incisionales, fotoablativos y lenticulares) que producen la corrección de los defectos de refracción del ojo humano. A través de los años fueron desarrollados numerosas alternativas quirúrgicas para el tratamiento de miopía, astigmatismo e hipermetropía. Sin embargo, la introducción del Excimer Láser para la remodelación de la cornea produjo una revolución sin precedentes en este campo, incrementando a niveles superlativos la eficacia y seguridad de los procedimientos refractivos. Figura 1

Tomografía de coherencia óptica de una córnea sometida a cirugía refractiva lamelar (LASIK). Se observa las 5 capas histológicas de la córnea, así como la profundidad del colgajo corneal de LASIK.

E-mail: sanchezdimartino@gmail.com

AbstRAct: Refractive surgery is a subspecialty of ophthalmology aimed at correcting refractive errors. After the initial incisional techniques in recent years has been widely developed excimer laser surgery, which enabled a wide dissemination of the specialty. This article reviews the indications and limitations of each of these techniques, patient assessment, medication use, complications and results of procedures. Key words: ophthalmic surgery, refractive surgery, excimer laser, myopia, hypermetropia, presbyopia. Esta revisión tiene como objetivo analizar los aspectos fundamentales del uso específico de la fotoablación a través del Excimer Láser para el tratamiento de las ametropías.

Breve reseña histórica de la cirugía refractiva Cirugía incisional El antecedente más remoto de cirugía refractiva aparece en 1869, cuando el oftalmólogo holandés Snellen publicó un artículo proponiendo el uso de incisiones corneales para corregir el astigmatismo.(1) El primer reporte sobre una intervención de cirugía refractiva lo llevó a cabo Schiotz en 1885, quien trató a un paciente con alto astigmatismo a través de incisiones limbares.(2) Años más tarde, entre 1930 y 1950, Sato en Japón, observó que algunos pacientes con queratocono presentaban un aplanamiento de la córnea al sufrir roturas espontáneas de la membrana de Descemet, lo cual le llevó a la idea de utilizar cortes en la cara anterior y posterior de la córnea para tratar la miopía.(3) La mayoría de los pacientes desarrolló edema de córnea por la lesión del endotelio, por lo cual su técnica fue abandonada.(4) De manera paralela al estudio de las técnicas incisionales, José Barraquer desarrolló en la década de 1960 la cirugía lamelar, que consistía en la resección de lentículos corneales para la corrección de miopía (queratomileusis). Asimismo, estableció las bases científicas para el desarrollo moderno de la cirugía refractiva a través de su “Ley de Espesores”, que establece que para aplanar la córnea debe resecarse tejido de la córnea central o añadirse a la córnea periférica, y para hacer la córnea más curva, el tejido debe ser sustraído de la periferia o añadido al centro.(5) Debido a su complejidad técnica y falta de previsibilidad, la querato-

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Sánchez-Di Martino D

Fisiología óptica El segmento anterior del ojo está compuesto de una estructura óptica esencial para la visión: la córnea, órgano avascular y transparente compuesto por cinco diferentes capas histológicas (Ver Figura 1). La función primordial de la córnea consiste en enfocar las imágenes provenientes del exterior sobre la porción neurosensorial del ojo: la retina. El desvío de los rayos luminosos que componen las imágenes hacia la retina se denomina refracción. Cuando las imágenes proyectadas desde la parte anterior del ojo se forman exactamente sobre la retina, el individuo es capaz de percibir nítidamente esas imágenes: a esa condición se denomina emetropía. Sin embargo, cuando los rayos de luz se enfocan fuera de la retina, se produce un defecto en la percepción visual denominado ametropía o defecto refractivo.

Miopía La miopía ocurre cuando el ojo es demasiado largo y/o la curvatura de la córnea es demasiado curva. Las imágenes que entran al ojo miope se enfocan delante de la retina, de tal manera que se produce mileusis como tratamiento para la miopía quedó relegada frente a los avances de la cirugía incisional. En la década de 1970 Fyodorov en Rusia modificó y mejoró la técnica de Sato, utilizando incisiones corneales con control de profundidad solamente en la cara anterior de la córnea, evitando por lo tanto la lesión del endotelio.(6) Siguiendo la técnica de Fyodorov, Bores realizó en 1978 la primera intervención de Queratotomía Radial en EE.UU. (7) e introdujo esta técnica en el hemisferio occidental. A pesar de resultados iniciales promisorios, el estudio PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy), realizado en EE.UU., mostró la inestabilidad de la refracción en pacientes operados con esta técnica a largo plazo.(8) Alrededor de 1990, este tipo de cirugía refractiva quedó prácticamente en desuso para dar paso a la moderna cirugía láser.

Cirugía Refractiva con Excimer Láser La transición de cirugía incisional a cirugía de ablación se inició con el desarrollo del Excimer Láser, el cual era utilizado en la década de los 70 para cortar chips de silicona para los ordenadores. Srinivasan y Trokel demostraron que esta forma de energía era capaz de eliminar tejido orgánico sin causar daño térmico a las zonas circundantes en el pelo humano, fenómeno al que llamó fotodescomposición ablativa. Como consecuencia de esto, llegaron a la conclusión de que se podían tratar defectos refractivos eliminando tejido corneal de manera precisa sin causar daño al tejido circundante, y en 1983 publicaron los primeros experimentos con córneas enucleadas de terneros.(9) En 1985 Seiler realiza el primer tratamiento en un ojo humano ciego.(10) Poco después, L' Esperance y colaboradores 88

una visión borrosa o desenfocada de las mismas para la visión de lejos. En general, el paciente con miopía tiene una excelente visión de cerca.

Astigmatismo El astigmatismo ocurre cuando la córnea se curva más en una dirección que la otra. Es como si la superficie anterior del ojo se pareciese a una pelota de rugby en lugar de a una pelota de fútbol. Si el astigmatismo es significativo, las imágenes que llegan a la retina a partir de un objeto son múltiples y en diferentes focos, produciéndose una visión distorsionada del objeto. Hipermetropía La hipermetropía se produce cuando el ojo es corto y/o la curvatura corneal es muy plana. Las imágenes que entran al ojo se enfocan por detrás de la retina, de tal manera que se produce una visión borrosa o desenfocada de las mismas, sobre todo en la visión cercana, aunque en grados significativos de hipermetropía la visión lejana también puede estar afectada. llevan a cabo los primeros estudios prospectivos para la FDA (Food and Drug Administration).(11) En 1988, la Dra. Marguerite McDonald realizó la primera fotoablación con Excimer en un ojo miope con visión, procedimiento llamado queratectomía fotorefractiva (PRK) (12) y finalmente en 1996, la FDA aprobó el Excimer Láser para el tratamiento de la miopía. En la década de 1990 Pallikaris y Buratto describieron en forma independiente una técnica que combina la acción del Excimer Láser con la queratomileusis, la cual fue denominada LASIK, que permitía tratar grados más elevados de ametropías.(13-14)

Evaluación pre operatoria Considerando el hecho de que se trata de un procedimiento electivo, la selección del paciente que será sometido a cirugía refractiva es de fundamental importancia. Existen condiciones que constituyen contraindicaciones absolutas para cirugía refractiva con Excimer Láser. (Ver Tabla 2)

Historia clínica Los pacientes serán sometidos a un interrogatorio exhaustivo para determinar si cumplen con los requisitos necesarios para recibir el tratamiento. A continuación se detallan los factores que deben considerarse en la historia clínica con el paciente: • Edad • Tipo de ametropía, grado y la estabilidad de la misma • Uso previo de lentes de contacto (blandas o rígidas, forma de uso) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Cirugía refractiva

Tabla 1

Tabla 2

Técnicas de cirugía refractiva con Excimer Láser

Contraindicaciones para cirugía refractiva con Excimer Láser

I. De acuerdo a la profundidad de la aplicación del Excimer Láser

• • • • • • •

1. Cirugía de superficie a)PRK b)LASEK c)EpiLASIK 2. Cirugía lamelar - LASIK a)Convencional b)Femtosegundo

Enfermedades de la córnea y superficie ocular Enfermedades oculares inflamatorias crónicas Embarazo y lactancia Enfermedades sistémicas autoinmunes Epilepsia Trastornos psiquiátricos Enfermedades sistémicas descompensadas (diabetes, infecciones)

Examen oftalmológico

II. De acuerdo al perfil de ablación del Excimer Láser • Ablación convencional • Ablación con perfil optimizado • Ablación por frente de ondas

• Medicación en uso: anticonceptivos orales, isoretinoin • Ocupación o trabajo • Antecedentes de infecciones corneales (queratitis herpética), cirugía corneal previa, trauma ocular previo • Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus, colagenopatías, procesos inflamatorios o inmunoalérgicos, e infecciones sistémicas (HIV, hepatitis) • Antecedentes oftalmológicos familiares: queratocono

El examen oftalmológico debe ser completo; los pacientes deben suspender el uso de lentes de contacto blandos por 15 días y los rígidos por un mes. • Refracción con y sin cicloplejia. Esta exploración debe ser realizada de la manera más exacta posible ya que es de importancia superlativa para lograr la corrección deseada a través de los cálculos de programación del aparato de Excimer Láser. Es fundamental detectar la agudeza visual no corregida, la máxima agudeza visual corregida y el grado exacto de ametropía. • Pupila: medición del tamaño pupilar que debe ser realizada en condiciones fotópicas y escotópicas, importante a la hora de calcular la zona óptica de tratamiento.

Excimer Láser Aspectos técnicos LASER es una abreviación que significa amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación. Básicamente consiste en una fuente de radiación (sólida, líquida o gaseosa) que luego de ser estimulada apropiadamente emite una forma de energía luminosa que es amplificada y dirigida hacia el tejido blanco. De acuerdo al tipo de fuente de radiación usada se obtienen diferentes tipos de energía LASER, cada una de las cuales tiene un determinado efecto sobre el ojo: fotoablación, fotodisrupción o fotocoagulación. El término Excimer es una contracción de dímero excitado, una molécula energizada de dos componentes. El Excimer utiliza los gases del argón y del flúor para generar un haz de luz ultravioleta con una longitud de onda de 193 nm. La energía de esta longitud de onda de la luz es suficiente para romper los enlaces moleculares en la córnea y quitar una capa muy fina de tejido. Este proceso es denominado fotoablación.(15) La ablación de la córnea con el Excimer Láser produce el retiro de entre 0.1 a 0.25 micras de tejido por cada aplicación, con mínimo o ningún daño al tejido circundante. Esta precisión submicrónica es la clave de la seguridad y eficacia obtenidas con este procedimiento.

De esta manera, el Excimer Láser es capaz de moldear sobre la córnea, una nueva superficie refractiva, permitiendo de esta manera que las imágenes lleguen en forma precisa hasta los órganos sensoriales.

Fundamentos de la Cirugía Refractiva con Excimer Láser El objetivo de la cirugía refractiva es modificar la curvatura de la córnea, y así cambiar su poder de convergencia. Un ojo hipermétrope tiene un déficit de convergencia. Para incrementar la convergencia, es necesario aumentar la curvatura corneal en el centro, lo que se logra eliminando tejido en la periferia, en forma de anillo. Un ojo miope tiene un exceso de convergencia. Para disminuirla, es necesario reducir la curvatura corneal, lo que se logra removiendo tejido en forma de círculo en el centro de la córnea. Un astigmatismo tendrá más poder de convergencia en un eje de la córnea, Para la corrección del astigmatismo se llevan a cabo diferentes ablaciones en la parte central como en la periferia de la córnea dando como resultado el aplanamiento del meridiano más curvo y el encurvamiento del meridiano más plano.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Sánchez-Di Martino D

• Examen de la musculatura ocular: detecta cualquier alteración del equilibrio motor que puede ser descompensada por la cirugía, por lo que deberá ser tratada previamente. • Paquimetría corneal: medida del grosor corneal central y periférico, de vital importancia para la selección del paciente y la cantidad de ametropía que pueda ser corregida. • Topografía corneal: estudia la Queratometría y además realiza un estudio cualitativo de la cornea. Permite detectar la presencia de irregularidades, asimetrías y otras alteraciones de la superficie corneal. Es el elemento más importante para la detección de queratocono, aún en sus fases más incipientes. • Tomografía de córnea: realiza un estudio más detallado de la elevación y curvatura posterior de la cornea, detecta el espesor corneal en múltiples puntos y es un auxiliar invalorable en la detección temprana de ectasia de córnea. • Aberrometría: detecta las aberraciones de bajo y alto orden del sistema óptico del ojo, con lo que es posible personalizar el patrón de ablación para cada paciente. • Tensión ocular: descartará la existencia de hipertensión ocular o glaucoma. • Fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta es crucial en el examen de la retina central y periférica, permitiendo descartar desgarros, distrofias o agujeros que deben ser tratados antes de la cirugía. • Examen de biomicroscopia: el estudio en la lámpara de hendidura proporciona información detallada fundamental para la cirugía. • Exploración de la lágrima mediante el tiempo de ruptura de la película lagrimal y la tinción con fluoresceína con el fin de descartar el ojo seco • El examen de la conjuntiva permitirá determinar la existencia de procesos cicatrizales y reacciones tisulares que indiquen infecciones o inflamaciones • Un examen meticuloso de la córnea es de gran valor en el momento de la selección del paciente, puesto que es la estructura sobre la cual se aplicará la ablación. La exploración de la córnea debe descartar: • Epitelio: erosión corneal recurrente, distrofias de la membrana basal • Estroma: cicatrices, opacidades, adelgazamientos • Endotelio: distrofia de Fuchs, depósitos queráticos • La evaluación del cristalino permite detectar catarata.

Asesoramiento al paciente Una parte fundamental para el éxito de la cirugía refractiva es la comunicación adecuada entre médico y paciente antes de decidir el tratamiento. El especialista debe determinar cuáles son las expectativas reales del paciente y decidir si pueden ser alcanzadas con la cirugía. El oftalmólogo debe describir en detalle cuáles son las limitaciones y potenciales complicaciones del procedimiento. 90

El paciente debe ser consciente que se trata de una cirugía electiva en un órgano sensorial que busca mejorar su calidad de vida y que debe ser parte responsable en la decisión asumiendo los riesgos que podrían ocurrir. Existen además otras opciones de cirugía refractiva diferentes al Excimer Láser, que deben ser discutidas con el paciente antes de tomar la decisión. Ante la menor duda en cuanto a las expectativas o actitud del paciente no es recomendable proceder al tratamiento.

Técnicas de cirugía refractiva con Excimer Láser De acuerdo a la profundidad Ablación de superficie (Ver Figura 2) Las técnicas de ablación de superficie son aquellas en las que el láser actúa directamente sobre el estroma superficial de la córnea sin la creación previa de un colgajo de tejido corneal, lo cual permite evitar un corte lamelar, mantener un lecho residual de mayor espesor y disminuir el impacto sobre la integridad biomecánica de la córnea. Sin embargo, la ablación a través del estroma anterior conlleva una reacción de cicatrización más intensa que el LASIK y además presenta una recuperación más lenta e incómoda que con la cirugía lamelar. La técnica quirúrgica requiere de dos pasos: separación del epitelio y ablación con Excimer Láser. Existen en la actualidad tres métodos de ablación de superficie: queratectomía fotorefractiva (PRK), LASEK y EpiLASIK. Estos métodos se diferencian entre sí por la forma en que el epitelio es manejado antes de la ablación con láser.(16) En PRK, el epitelio de la zona central de la córnea es removido dejando un defecto epitelial central de 6 a 8 mm de diámetro que se cicatriza en un plazo de 3 a 5 días gracias a la migración del epitelio circundante. Este epitelio puede ser removido de diferentes maneras incluyendo la separación mecánica con una espátula, la separación química a través de la aplicación de etanol al 20% o la destrucción fotoablativa mediante la acción del mismo Excimer Láser. El LASEK y el EpiLASIK se diferencian de la PRK en que la capa epitelial es colocada de nuevo sobre el lecho estromal luego de haberse procedido a la aplicación del láser. El LASEK(17) consiste en debilitar las uniones celulares del epitelio corneal con alcohol al 20%, procediendo luego a la separación de esta capa epitelial. Al finalizar la aplicación del láser se procede a reponer el epitelio sobre el estroma tratado. En la técnica de EpiLASIK(18) el epitelio en vez de ser retirado con alcohol, se retira con un microqueratomo, que en vez de cortar, separa mecánicamente el epitelio y lo deja a un lado, para recolocarlo una vez terminado el tratamiento con láser. Hasta el comienzo de la década de 2000, la ablación de superficie fue reservada para los casos de bajas ametropías, debido a la cicatrización irregular y la formación de opacidades en la región subepitelial (haze) que se observaba en los casos de altas ametropías.(19) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Cirugía refractiva

Figura 2

Técnica quirúrgica - PRK

1. Remoción del epitelio con láser 2. Se retiran los restos epiteliales con espátula 3. Imagen del lecho estromal antes del láser 4. Ablación láser 5. Imagen del lecho estromal luego de la aplicación del láser 6. Colocación del lente de contacto de protección

En 2002, Carones(20) describió el uso intraoperatorio de mitomicina C al 0.02%, un agente alquilante con propiedades antiproliferativas, para la prevención de la cicatrización irregular luego de PRK en casos de miopía elevada. Más tarde, Netto(21) confirmó que el uso intraoperatorio de mitomicina C inhibía la aparición de haze a través del bloqueo de la replicación de los queratocitos u otras células progenitoras de miofibroblastos. Esto abrió la posibilidad de tratamiento de altas ametropías con ablación superficial, sin la necesidad de corte lamelar, incrementando el perfil de seguridad de la biomecánica corneal por su menor invasividad. Hoy en día es una opción utilizada universalmente con una alta tasa de efectividad y seguridad.(22)

Cirugía lamelar: LASIK (Ver Figura 3) LASIK son las siglas de Laser-Assisted in Situ Keratomileusis. El LASIK es un procedimiento quirúrgico que se realiza en dos partes: la creación del colgajo corneal seguida de la fotoablación estromal.(13-14) El colgajo corneal es una capa de tejido corneal que se corta en forma de casquete y se aparta para poder realizar la ablación estromal, dejando intacto el epitelio, la membrana de Bowman y el estroma superficial. El grosor del colgajo comprende entre 100 y 160 micras y su diámetro oscila de 8 a 9,5 mm.

El corte no se realiza en toda la extensión del casquete sino que el colgajo queda unido a la córnea por un pedículo, que normalmente queda en posición nasal o superior, lo que permite, una vez acabada la cirugía, volver a recolocarlo en su sitio sin necesidad de suturas. Para realizar el colgajo se utiliza un microquerátomo. El primero en salir al mercado era mecánico, y fue desarrollado por Barraquer en 1958, y desde entonces hasta ahora han ido evolucionando obteniendo mejores resultados en su uso. Hace unos años aparecieron los aparatos Láser de Femtosegundo(24) (haciendo alusión al tiempo que dura cada pulso) que emiten un haz infrarrojo de longitud de onda de 1053 nm que provoca fotodisrupción. Este es un proceso que transforma el tejido en plasma, la presión y temperatura elevada hace que se produzcan numerosas micro cavidades en el estroma, generando el colgajo. Una vez desplazado el colgajo creado con el microquerátomo o con el láser de Femtosegundo, se procede a la fotoablación con el Excimer Láser y al terminar esta, el colgajo es devuelto a su posición original. La cirugía lamelar presenta una recuperación visual más rápida con mínimos o nulos síntomas de disconfort post operatorio en comparación con la ablación de superficie. Sin embargo, existe una chance mayor de complicaciones relacionadas con la creación del colgajo.

De acuerdo al perfil de ablación Los errores refractivos convencionales son la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, que también reciben el nombre de aberraciones ópticas de bajo orden. Además, todos los ojos tienen otros defectos ópticos denominados aberraciones ópticas de alto orden, que se relacionan principalmente con el tamaño de la pupila y la refracción asimétrica de las imágenes entre el centro y la periferia de la córnea, debido a que la córnea tiene una forma asférica. Estas aberraciones provocan en algunos pacientes alteraciones de la imagen ocular que afectan a la calidad visual. La experiencia clínica demuestra que la cirugía refractiva elimina de manera generalmente satisfactoria los errores refractivos convencionales de los pacientes. Sin embargo, se ha demostrado experimentalmente que algunas aberraciones se incrementan significativamente con la cirugía refractiva convencional. Los equipos de Excimer Láser permiten el tratamiento flexible y personalizado de cada paciente a través de diferentes perfiles de ablación.

Ablación convencional El haz de láser actúa en forma uniforme sobre toda la superficie corneal a ser tratada. En la cirugía refractiva corneal por ablación convencional se induce un cambio en la geometría corneal con el fin de compensar el defecto esferocilíndrico ocular (miopía, astigmatismo o hipermetropía). De esta manera, se corrigen los defectos refractivos de bajo orden, que en la práctica clínica son los factores más relacionados con la pérdida cuantitativa de la agudeza visual. Sin embargo y de forma no intencionada, también se está

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

sánchez-Di Martino D

Figura 3

Técnica quirúrgica - LASIK

del láser sobre la córnea. El ángulo de incidencia del láser aumenta del ápex hacia la periferia de la córnea, y como consecuencia, la energía por unidad de superficie corneal disminuye debido a que aumentan tanto la energía reflejada como el área iluminada. Las ablaciones con perfil optimizado compensan la aplicación de la energía en la parte periférica de la córnea con el fin de evitar la aparición de nuevas aberraciones ópticas y mantener el perfil asférico de la córnea.(27-28)

Ablación por frente de ondas El patrón de ablación personalizado aprovecha la posibilidad que ofrecen los sistemas de Excimer Láser de eliminar tejido de manera asimétrica. Basado en la medida previa del mapa de aberraciones oculares del paciente, permite en teoría tallar un patrón sobre la córnea tal que las aberraciones oculares post-operatorias se aproximen a cero. Aunque en principio se creyó que su aplicación universal en todos los pacientes permitiría la obtención de una visión perfecta, sin ningún tipo de aberración óptica, los estudios comparativos muestran que no hay diferenciales significativas con las ablaciones de perfil optimizado. Por lo tanto, su aplicación más importante hoy en día es en la corrección aberrométrica en córneas muy alteradas (cirugía refractiva, queratoplastia o herida corneal penetrante previas) donde muestran una gran eficacia en relación a otros tipos de ablación.(29-30)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anillo de succión sobre la córnea Paso del microqueratomo manual Imagen del colgajo in situ Retracción del colgajo hacia la región superior Ablación láser Recolocación del colgajo Secado de los bordes Aspecto final del tratamiento

modificando el patrón aberrométrico del ojo, en concreto, induciendo lo que se conoce como aberraciones ópticas. Aunque la corrección de los defectos esferocilíndricos determina un resultado excelente para la mayoría de los pacientes, existe un grupo de personas que experimentan molestias en visión nocturna y pérdida de calidad visual luego de una cirugía corneal.(24-26)

Ablación con perfil optimizado La asfericidad promedio de las córneas preoperatorias es ligeramente negativa (Q= -0.26), indicando mayor curvatura en el centro que en la periferia de la córnea. Esta asfericidad proporciona una aberración esférica corneal ligeramente positiva. Varios autores han sugerido que el incremento de las aberraciones ópticas y sobre todo la aberración esférica luego de la cirugía refractiva con ablación convencional puede estar causado por variaciones en la eficiencia de la ablación debidas a los cambios del ángulo de incidencia 92

Medicación relacionada a la cirugía refractiva Período pre-operatorio Los cuidados son semejantes en todas las técnicas. Es muy importante el uso de lubricantes oculares antes de la cirugía para obtener una superficie ocular saludable antes del procedimiento, y para minimizar los síntomas de ojo seco que se presentan en las primeras semanas luego de la cirugía. En nuestra experiencia, el hialuronato de sodio(31) constituye la opción más efectiva. Es recomendable el uso de antibióticos para prevenir la posibilidad de infecciones. Las quinolonas constituyen una opción muy segura por su baja toxicidad y amplio espectro. Los resultados del uso de gatifloxacina y moxifloxacina son muy similares.(32)

Período post operatorio Existen diferencias marcadas en la medicación utilizada en cada técnica, sobre todo en relación al tiempo de uso.

Cirugía de superficie Durante los primeros días se utilizan colirios de antibiótico (moxifloxacina, gatifloxacina), corticoides (dexametasona), analgésicos (ketorolac, bromfenac)(33) y lubricantes oculares (hialuronato de sodio). A partir de la segunda semana, solamente se mantiene un esteroide con acción preponderante en la superficie (loteprednol, fluorometolona) el cual es usado en un esquema en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Cirugía refractiva

de lenta regresión hasta la cuarta semana, así como la lubricación abundante.

Cirugía lamelar En general se usan antibióticos (moxifloxacina, gatifloxacina), corticoides (dexametasona) y lubricantes oculares (hialuronato de sodio) por un período de 7 a 10 días. A partir de ese momento el paciente solamente sigue con los lubricantes de acuerdo a la sensación de ojo seco que pueda presentar.

Complicaciones Numerosas revisiones coinciden en afirmar que existe una tasa muy baja de complicaciones en la cirugía refractiva actual.(34-36) Los efectos colaterales que se producen con mayor frecuencia como el ojo seco(37-39) o los problemas de visión nocturna(40-41) suelen ser molestos para el paciente pero no conllevan un riesgo de pérdida de visión permanente. Además, la mayoría de complicaciones que eventualmente podrían suceder, tanto en cirugía de superficie como lamelar, pueden ser corregidas efectivamente, por lo cual no debería haber secuelas severas a largo plazo.(42) En contrapartida, complicaciones severas que pueden conducir a pérdida significativa de visión como infecciones(43-45) y ectasia de córnea(46-48) ocurren muy esporádicamente. La tabla 3 muestra una lista de las complicaciones más frecuentes de la cirugía refractiva con Excimer Láser.

Los estudios que comparan LASIK y PRK para hipermetropía no consiguen establecer una diferencia significativa en cuanto a efectividad o seguridad en relación a una u otra, por lo cual se puede considerar que los resultados son semejantes.(56) Comparando los diferentes perfiles de ablación de láser (convencional, optimizado y por frente de ondas) puede llegarse a la conclusión de que todos los tipos de ablación obtienen resultados adecuados de eficacia (agudeza visual no corregida) y seguridad (pérdida de líneas de visión). Sin embargo, la ablación por frente de ondas demostró resultados superiores en relación a los otros dos perfiles en pacientes que presentan un alto grado de aberraciones corneales antes de la cirugía. Adicionalmente, los perfiles de ablación optimizados y por frente de onda pueden eventualmente inducir menor aberración esférica que las ablaciones convencionales, determinando por lo tanto mejor calidad visual.

Resultados y comparación de técnicas Los vertiginosos cambios producidos por el desarrollo tecnológico en la cirugía refractiva con Excimer Láser nos obligan a analizar preferentemente los resultados obtenidos con las técnicas y sistemas de láser actualmente en uso y reconocidas por la comunidad científica por su eficacia y seguridad. Además, la variedad de sistemas de láser, población de pacientes y esquemas de tratamiento hacen que los meta-análisis y revisiones sean la fuente más aproximada para resumir los resultados de esta cirugía. No existen diferencias estadísticamente significativas en los resultados visuales de PRK, LASEK y EpiLASIK. Existe consenso en relación a que los pacientes con miopía y astigmatismo tratados con LASIK muestran mejores resultados de la agudeza visual no corregida en el postoperatorio temprano en relación a los pacientes que reciben ablación de superficie. Sin embargo, cuando se comparan los resultados a partir del tercer mes post operatorio no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos.(49-51) En cuanto a las complicaciones, aunque la posibilidad de complicaciones es muy baja en ambos grupos, la cirugía lamelar está más relacionada con complicaciones severas, incluyendo ectasia y problemas relacionados con el colgajo.(48, 52-55) en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

Tabla 3

Complicaciones de la cirugía refractiva con Excimer Láser 1. Complicaciones de la cirugía de superficie a. Complicaciones Intraoperatorias • Desepitelización incompleta • Resecamiento del lecho estromal • Pérdida de fijación del paciente b. Complicaciones Postoperatorias • • • • •

Retrasos en la reepitelización Queratitis infecciosa Halos y deslumbramientos Ojo seco Opacidad subepitelial (Haze corneal)

2. Complicaciones de la cirugía lamelar a. Complicaciones Preoperatorias • Queratitis punteada • Hemorragias conjuntivales b. Complicaciones Intraoperatorias • • • • • •

Corte irregular o incompleto Colgajo libre Colgajo en ojal (button hole) Colgajo descentrado o pequeño Resecamiento del lecho estromal Ablación descentrada

c. Complicaciones Postoperatorias • • • • • • • • • •

Hipocorrecciones o hipercorrecciones Desplazamiento del colgajo Estrías del colgajo Pérdida del colgajo Queratitis lamelar difusa (Síndrome de arenas del Sahara) Queratitis infecciosa Crecimientos epiteliales en la interfase Halos y deslumbramientos Ojo seco Ectasia corneal

Sánchez-Di Martino D

Al mismo tiempo, la construcción del colgajo corneal puede contribuir a la inducción de aberraciones de alto orden en relación a la cirugía de superficie. Sin embargo, existe un factor limitante para la obtención de resultados totalmente predecibles con cualquier técnica utilizada: la respuesta biológica del individuo y su interacción con la energía láser.(57-65) Dentro de la cirugía lamelar se pueden realizar los colgajos con microquerátomos automatizados o con el Láser de Femtosegundo. De acuerdo a meta-análisis, no existe diferencia en el resultado final visual, eficacia o seguridad entre ambas técnicas.(66-68)

Conclusiones La mayoría de las técnicas contemporáneas de Excimer Láser pueden ser consideradas altamente efectivas y seguras. Sin embargo, por tratarse de un procedimiento electivo y por afectar a un órgano sensorial, el paciente debe ser sometido a un examen exhaustivo para determinar su potencial para la cirugía, valorando sobre todo cualquier aspecto que pudiera determinar un resultado insatisfactorio. Con la comprobación de la eficacia de la mitomicina C y la evolución en la farmacología para la terapia del dolor, la cirugía de superficie constituye una opción sencilla y muy segura para los mismos grados de ametropía que la cirugía lamelar. Asimismo, constituye la opción de elección en los casos de pacientes con espesor corneal reducido y en los casos en los que se requiera conservar un mayor lecho corneal residual. Además, teóricamente induce menos aberraciones de alto orden al no necesitar de un colgajo

corneal. Su principal desventaja es la lenta recuperación visual, que demora varias semanas hasta alcanzar su máximo potencial funcional. La cirugía lamelar consigue una rápida recuperación visual de los pacientes, con casi ningún síntoma de dolor ni molestias en el post operatorio temprano. Por otro lado, se trata de una técnica más compleja al precisar de la confección de un colgajo corneal, el cual puede ocasionalmente producir complicaciones que podrían comprometer la agudeza visual final. Además, existe una posibilidad mayor de desarrollar ectasia en pacientes predispuestos o que sufran un debilitamiento de la biomecánica corneal durante la cirugía. La mayoría de los aparatos actuales de Excimer Láser actúan sobre la córnea a través de un perfil de ablación optimizado, el cual está sustentado por un sistema de rastreo ocular que evita el descentrado del tratamiento, consiguiendo ablaciones altamente efectivas con un mínimo de inducción de aberraciones de alto orden. Este tipo de perfil es adecuado para la gran mayoría de pacientes. Para aquellos que presenten aberraciones ópticas elevadas detectadas en los estudios pre operatorios, las ablaciones guiadas por frente de ondas consiguen obtener un elevado nivel de calidad visual. Sin dudas el campo de la cirugía refractiva seguirá cambiando en los próximos años tratando de obtener respuestas cada vez más predecibles y seguras para las personas que deseen mejorar su calidad de vida a través de sus ojos. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 25 de junio de 2012. Fecha de aprobación: 1 de julio de 2012.

Bibliografía 1. Snellen HA. Die rishtunge des hauptmeridiane desastigmatischen auges. Albrecht von Graefe’s Arch. Klin.Exp. Ophthalmol. 1869;15:199-207. 2. Schiotz HA.Ein fall von hochgradigem Hornhautastigmatismus natch starextraction Besserung auf operative Wege Arch Augenheilk 1885; 15: 178-181. 3. Sato T. Treatment of conical cornea (Incision of Descemet’s membrane). Acta Soc. Ophthalmol. Jpn 1939; 43: 544-555 4. Tanaka M, Ishii R, Yamaguchi T, Kanai A, Nakajima A. Bullous keratopathy after the operation for myopia. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1980;84(12):2068-74 5. Barraquer JI. Conducta de la cornea frente a los cambiosde espesor. Contribución a la cirugía refractiva. Arch SocAmer Oftal Optom 1964;5:81. 6. Fyodorov SN, Durnev VV. Operation of dosaged dissectionof corneal circular ligament in cases of myopia of milddegree. Ann Ophthalmol 1979;11:1885-90. 7. Azar DT. Radial keratotomy: techniques, complications and management. Refractive Surgery. 2008; (6): 22: 299-323. 8. Waring G, Lynn M, Azhar M, Kuiner M, Cowden J, thePERK study group. Results of the prospective evaluationof radial keratotomy (PERK)

study. Five years after surgery. Ophthalmology 1991;98:1.164-76. 9. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710–15. 10. Seiler T, Wollensak J. In vivo experiments with the excimer laser: technical parameters and healing processes. Ophthalmologica 1986; 192: 65–70. 11. L’Esperance FA Jr, Taylor DM, Del Pero RA, et al. Human excimer laser corneal surgery: preliminary report. Trans Am Ophthalmol Soc 1988; 86: 208–75. 12. McDonald MB, Kaufman HE, Frantz JM, Shofner S, Salmeron B,Klyce SD. Excimer laser ablation in a human eye. Arch Ophthalmol 1989; 107: 641–42. 13. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 1990;10: 463–68. 14. Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Myopic keratomileusis with the excimer laser: one-year follow up. Refract Corneal Surg 1993; 9:12–19. 15. Azar Dimitri T. Refractive Surgery. Second edition. Mosby Elsevier.2007. 16. Taneri S, Weisberg M, Azar DT. Surface ablation techniques. J Cataract Refract Surg. 2011 Feb;37(2):392-408

17. Taneri S, Zieske JD, Azar DT. Evolution, techniques, clinical outcomes, and pathophysiology of LASEK: review of the literature.Surv Ophthalmol. 2004 Nov-Dec;49(6):576-602 18. Pallikaris IG, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ, Ginis HS. Epi-LASIK: preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure. J Cataract Refract Surg. 2005 May;31(5):879-85 19. Moller-Pedersen T, Cavanagh HD, Petroll WM, Jester JV. Stromal wound healing explains refractive instability and haze development after photorefractive keratectomy: a 1-year confocal microscopic study. Ophthalmology. 2000 Jul;107(7):1235-45 20. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy.J Cataract Refract Surg. 2002 Dec;28(12):2088-95. 21. Netto MV, Mohan RR, Sinha S, Sharma A, Gupta PC, Wilson SE Effect of prophylactic and therapeutic mitomycin C on corneal apoptosis, cellular proliferation, haze, and long-term keratocyte density in rabbits. J Refract Surg. 2006 Jun;22(6):562-74. 22. Santhiago MR, Netto MV, Wilson SE. Mitomycin C: biological effects and use in refractive surgery. Cornea. 2012 Mar;31(3):311-21.

La Bibliografía completa se encuentra disponible en la Editorial y en la página Web: www.tendenciasenmedicina.com

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 87-94

ROEMMERS TOPTEAR / LOTESOFT IMPAR CERRANDO ARTICULO

INDEX LINEA CARDIOLOGIA

La hipertensión arterial -Un problema no resueltoProf. Dr. Carlos E. Romero

Ex Director de la Cátedra de Cardiología Facultad de Medicina. Universidad de la República Montevideo. Uruguay

Resumen: Actualmente se estima que en el mundo se produce una muerte por hipertensión arterial cada 4 segundos, totalizando en 2011 más de 8.000.000. No existe en nuestra sociedad otro problema de magnitud comparable, y sin embargo, éste es un tema que no ocupa la atención pública, ni siquiera la atención de los médicos y autoridades de la salud tanto como sería necesario. La presente revisión analiza las posibilidades y limitaciones para el control de la hipertensión, destacando entre las medidas a tomar, la necesidad de controlar el contenido de sal en los alimentos, el control de las meriendas escolares y la facilitación del control regular de la presión arterial.

AbstRAct: Currently it is estimated that one death occurs every 4 seconds in the world related to hypertension, totaling over 8,000,000 in 2011. There is no other problem in our society of comparable magnitude, and yet this is an issue that does not occupy public attention, even the attention of doctors and health authorities as much as would be necessary. This review examines the possibilities and limitations for control of hypertension, emphasizing between the measures to take, the need to control the salt content in food, control of school meals and the provision of regular monitoring of blood pressure .

Palabras clave: Hipertensión, mortalidad, prevalencia, prevención.

Key words: Hypertension, mortality, prevalence, prevention.

Mortalidad asociada a la Hipertensión Arterial La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en el año 2004 el número de muertes atribuibles a distintos factores de riesgo en todo el mundo.(1) El cálculo se hizo a través de la estimación de las muertes que se habrían evitado si un factor de riesgo dado no existiera; por ejemplo, las muertes atribuibles al tabaquismo se calcularon estimando el número de muertes que no se habrían producido en caso de que la población no fumara. Para el caso de la hipertensión arterial (HA) el cálculo se hizo a través de la estimación del número de muertes que se habrían evitado si la distribución de la presión arterial sistólica de la población entera hubiera tenido *Teniendo en cuenta que la población mundial aumentó un 7.3% en lo que va de 2004 a 2011 (de 6.402.717.607 a 6.868.528.206 personas a mitad de los respectivos años -datos en la dirección: http:// www.census.gov/population/international/data/idb/ worldpoptotal.php-), podemos estimar que el número de muertos por HA en el mundo en 2011 será mayor de 8 millones. Dado que el año tiene 60x60x24x365.25= 31.557.600 segundos, se produciría una muerte cada menos de 4 segundos.

una media de 115 mmHg y un desvío estándar de 6 mmHg. En la tabla 1 se muestran los 10 principales factores de riesgo identificados. La HA constituye el principal factor de riesgo en el mundo entero. Solamente en los países pobres (ingreso per cápita anual ≤ 825 dólares) no lo es, dado que se ubica por debajo de la desnutrición infantil. En los países con ingresos medios es responsable del 17.2% de las muertes, y en los países ricos, con ingresos per cápita ≥ U$S 10.066, del 17.9%. Podemos estimar que en el mundo se produce una muerte cada 4 segundos por HA.* Es arriesgado hacer estimaciones acerca de lo que puede pasar en un país aplicando los datos globales de lo que sucede en el grupo en el que se ubica el país. En Uruguay se producen más de 32.000 muertes por año; si aplicamos a ese total el porcentaje que le corresponde a la HA en países del grupo que integra Uruguay (en unas estadísticas ingresos medios, en otras altos) tendríamos una estimación de más de 5500 muertes al año atribuibles a HA, o sea unas 15 por día. Indudablemente no existe en la sociedad uruguaya otro problema de magnitud comparable, y sin embargo, éste es un tema que no ocupa la atención pública, ni siquiera la atención de los médicos y autoridades de la salud tanto como sería necesario. En comparación, la gripe H1N1 ha sido objeto de atención periodística

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 97-100

roMero c

y de la comunidad; hasta el 13 de agosto se habían diagnosticado 147 casos y se produjeron 15 muertes por esta causa en Uruguay.(2) Los homicidios en 2010 fueron 310 (205 consumados y 105 tentativas); los accidentes de tránsito fatales fueron 471.(3)

Prevalencia de la Hipertensión Arterial Todo lo que hemos expuesto acerca de la mortalidad por HA en Uruguay, son especulaciones y extrapolaciones pasibles de crítica. Pero sí tenemos datos concretos, que no son menos alarmantes. La prevalencia de HA (presión arterial sistólica ≥140mmH y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg y/o consumo de antihipertensivos) en el país es próxima a uno de cada tres adultos: 30.4% (26.9-34.0) globalmente, 33.6% (27.3-39.9) en hombres y 27.5% (23.8-31.2) en mujeres. Estos datos surgen de la 1ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Trasmisibles, realizada por el Ministerio de Salud Pública en adultos entre 25 y 64 años en el año 2006.(4) Por otra parte, sólo 1 de cada 8 hipertensos tiene su presión arterial bien controlada.(5) El bajo control de la presión arterial en los pacientes hipertensos no es exclusivo de Uruguay; las Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial muestran porcentajes similares para otros países: • Argentina . . . . . . . . . . . . . .18.0 %, • Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . .10.2 %, • Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 %, • Colombia . . . . . . . . . . . . . .15.0 %, • Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . .6.7 %, • México . . . . . . . . . . . . . . . .19.2 %, • Paraguay . . . . . . . . . . . . . . .7.0 %, • Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.0 %, • Venezuela . . . . . . . . . . . . . .12.0 %.(6) Tabla 1

Nº Muertes (millones)

Hipertensión arterial

7.5

12.8

Tabaquismo

5.1

8.7

Glucosa elevada en sangre

3.4

5.8

Inactividad física

3.2

5.5

Sobrepeso y obesidad

2.8

4.8

Colesterol elevado

2.6

4.5

Sexo inseguro

2.4

4.0

Consumo de alcohol

2.3

3.8

Desnutrición infantil

2.2

3.8

Humo de combustible sólido en ambientes cerrados

2.0

3.3

Factor de riesgo

Control de la presión arterial ¿Es posible alcanzar un mejor control? En EEUU, país que está a la cabeza en muchos aspectos de la medicina, pero que tiene severos problemas de acceso a la asistencia médica, se ha logrado un notable aumento de los porcentajes de control de la presión: en el estudio NHANES se logró subir de un 27.3% de control entre 1988 y 1994 a un 50.1% en 2007-8.(7)

¿Cómo se puede lograr un mejor control? Todos sabemos que disponemos de medidas eficaces para el control de la presión en la gran mayoría de los casos. Estas medidas incluyen recursos higiénico-dietéticos y farmacológicos al alcance de todos los pacientes. Sin embargo, no logramos aplicarlos en forma eficiente. Por el contrario, los datos de mortalidad que procesa la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular muestran que en tanto las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en su conjunto y tanto por enfermedad coronaria como cerebrovascular vienen disminuyendo desde 1999 hasta la fecha, las tasas de mortalidad por HA vienen en ascenso.(8)

¿Por qué no se logra mejorar el control? Aunque la enumeración que haremos puede ser demasiado general e injusta para muchas actitudes puntuales, podemos reconocer diversas causas, entre las cuales podemos señalar las siguientes:

• Dependientes del médico: • La omisión: no controlar la presión arterial desde la edad infantil y con la frecuencia necesaria, según las condiciones del paciente. • La inercia terapéutica: no realizar las correcciones necesarias cuando constata que las cifras tensionales de sus pacientes no están adecuadamente controladas. • La prescindencia: no involucrarse en el problema del paciente y no hacer un seguimiento personalizado, citándolo, animándolo a controlarse y preguntando acerca del cumplimiento de las medidas terapéuticas indicadas. • Dependientes del sistema sanitario: • No facilitar (por el contrario, en muchos casos dificultar) la medición de la presión arterial. • No implementar sistemas de seguimiento de los hipertensos. • No facilitar el acceso a la medicación requerida en forma crónica. • Dependientes de los pacientes: • No consultar médico con la frecuencia que corresponde a su situación. • Llevar estilos de vida poco saludables: dieta inadecuada en cantidad y calidad, incluyendo el consumo exagerado de sal, sedentarismo, excesivo consumo de alcohol; todo lo cual contribuye al sobrepeso y la obesidad. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 97-100

La hipertensión arterial

• No cumplir con las recomendaciones médicas en cuanto al cumplimiento de medidas higiénico-dietéticas y el uso sistemático de la medicación indicada.

• Dependientes de las autoridades sanitarias, educativas y de gobierno: • No implementar con la suficiente profundidad y extensión medidas de prevención primordial, tales como el fomento de la actividad física (incluyendo la actividad física en el lugar y durante el trabajo), disminución del contenido de sal de los alimentos, obligación de que la industria alimenticia y los comercios que expenden alimentos incluyan productos saludables y con bajo contenido de sal, ventajas impositivas para los alimentos saludables, imposición de normas que faciliten el control y tratamiento de la HA en las entidades asistenciales, enseñanza de pautas de higiene en las instituciones de enseñanza, a todos los niveles.

¿Qué podemos hacer? Las estrategias para controlar la HA abarcan los escenarios de: • la prevención primordial -prevención de la aparición de factores de riesgo-, • la prevención primaria -intervenciones con la finalidad de modificar factores de riesgo ya presentes con

la intención de prevenir un primer evento cardiovascular-, • la prevención secundaria -intervenciones sobre los factores de riesgo con la finalidad de prevenir nuevos eventos cardiovasculares una vez que ya se produjo uno- y • la prevención terciaria -intervenciones tales como la rehabilitación, orientadas a disminuir las consecuencias de un evento cardiovascular. En todos esos niveles tienen cabida las medidas destinadas a controlar la HA. Las medidas de prevención primordial son estrategias muy generales que involucran a la población general. Por ejemplo, es una medida de prevención primordial el combate al tabaquismo mediante disposiciones legales que impiden fumar en ambientes cerrados. En relación con la HA constituyen medidas de prevención primordial las que apuntan a la disminución en la sociedad del consumo de sal, del sobrepeso y la obesidad (promoción de la actividad física y alimentación adecuada), las medidas educativas que promuevan la concientización de la importancia de controlar la presión arterial, entre otras. Un reciente documento de la American Heart Association acerca del valor de las promociones primordial y primaria de la enfermedad cardiovascular establece costos y beneficios de distintas estrategias, entre los que

BOEHRINGER INGELHEIM MICARDIS

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 97-100

Romero C

DALLAS RAMICOR

destacamos que los programas comunitarios destinados a aumentar la actividad física, mejorar la nutrición y prevenir el tabaquismo redundan en un beneficio a 5 años de 5.6 veces la inversión.(9) Lamentablemente los beneficios de la reducción del consumo de sodio en la población se expresan en términos difícilmente trasladables a nuestra sociedad, ya que se estima el ahorro en dólares (22.600.000.000) que se obtendría si el consumo de sodio fuera de 1.5 g/día (3.75 g de sal), lo que resulta no transferible a nuestro medio tanto por los distintos costos de la atención médica como por lo utópico de esa meta.

Medidas a tomar Las medidas a tomar son las que procuren corregir las causas que hemos enumerado. Para tomar conciencia del problema y procurar soluciones, la Academia Nacional de Medicina conjuntamente con la Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial organizó la Jornada Nacional de Hipertensión Arterial el 1º de setiembre de 2011 con una

amplísima colaboración de diversas instituciones gremiales, sociedades científicas, instituciones asistenciales, educativas y del gobierno uruguayo. La propuesta es que se elaboren, conjuntamente con la Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial, la Sociedad Uruguaya de Cardiología, la Sociedad Uruguaya de Pediatría, la Sociedad Uruguaya de Nefrología, la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, y todas las organizaciones que deseen participar, propuestas para lograr progresivamente la implementación de medidas tendientes al control de la HA. Seguramente entre las propuestas figurarán, entre otras, las que apunten a reducir el contenido de sal de ciertos alimentos, al control de la calidad de las meriendas en las escuelas y la implementación de facilidades para el control de la presión arterial en las instituciones asistenciales. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 16 de noviembre de 2011. Fecha de aprobación: 29 de noviembre de 2011.

Bibliografía 1. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO. http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf (accedido el 10/10/2011). 2. Paula Barquet, Diario El País, Uruguay, 24/08/2011. http:// www.elpais.com.uy/110824/pnacio-588646/nacional/GripeA-147-casos-y-15-muertes-en-este-invierno/ (accedido el 10/10/2011). 3. Violencia y criminalidad 2010. Todo el país. Ministerio del Interior, Uruguay. http://www.minterior.gub.uy/images/stories/ observatorio2010.pdf (accedido el 10/10/2011). 4. http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5551,21358 (accedido el 17/10/2011). 5. Schettini C, Sandoya E, Bianchi M, Senra H. Menos uso de fármacos antihipertensivos en hipertensos con cifras menores de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2006;21:16.

100

6. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Grupo Latinoamericano de Expertos. Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144. 7. Egan BM, Zhao Y, Axon N. US Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010;303:2043-2050 8. http://www.cardiosalud.org/epidemiologia/mortalidad-2008. pdf (accedido el 10/10/2011). 9. Weintraub WS, Daniels SR, Burke LE, Franklin BA, Goff DC Jr, Hayman LL, et al. on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on the Kidney in Cardiovascular Disease, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Clinical Cardiology, and Stroke Council. Value of primordial and primary prevention for cardiovascular disease: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2011;124:967–990.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 97-100

La obesidad como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular Lic. Mercedes Delbono

Licenciada en Nutrición. Clínica del Sol. Montevideo. Uruguay Ex. Presidente de la Sociedad Uruguaya para el Estudio de la Obesidad

Resumen: La obesidad es una enfermedad crónica de alarmante prevalencia mundial. Constituye un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, debido a múltiples e intrincados mecanismos. La grasa visceral es la que más se correlaciona con el aumento del riesgo cardiovascular. Importantes evidencias científicas apoyan la necesidad del cambio de estilo de vida para la prevención de la enfermedad cardiovascular en obesos. El presente artículo propone los necesarios cambios de dieta y actividad física, estableciendo objetivos para el tratamiento. Palabras clave: Obesidad, enfermedad cardiovascular, nutrición.

Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial, caracterizada por un incremento anormal de la grasa corporal y por un estado inflamatorio de bajo grado.(1) La prevalencia de la obesidad continúa aumentando en forma alarmante en el mundo. Uruguay no es ajeno a ésta situación, presentando cifras en adultos de sobrepesoobesidad del 54-60%. (Ver Tabla 1)

Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa mundial de muerte.(4) En Uruguay constituye el 30% del total de defunciones, siendo la primera causa de mortalidad.(5) Los factores de riesgo cardiovascular incluyen: • los no modificables: edad, sexo, antecedentes de enfermedad vascular y herencia. • los modificables que comprenden: diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo y dieta.(6)

AbstRAct: Obesity is a chronic disease of alarming global prevalence. It is an important risk factor for cardiovascular disease, due to multiple and intricate mechanisms. Visceral fat is the most correlated with increased cardiovascular risk. Significant scientific evidence supports the need for change of lifestyle for the prevention of cardiovascular disease in obese individuals. This article proposes the necessary dietary changes and physical activity, setting targets for treatment. Key words: Obesity, cardiovascular disease, nutrition.

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la obesidad El exceso de peso es el factor de riesgo de ECV más prevalente. A mayor peso, evaluado a través del índice de masa corporal (IMC), aumenta la posibilidad de desarrollar morbilidades como DM y ECV. (Ver Tabla 2) El riesgo de ECV en obesidad incluye: • hipertensión arterial, • insuficiencia cardíaca congestiva, • cardiopatía isquémica, • disfunción endotelial, • enfermedad tromboembólica, • accidente cerebro vascular e • insuficiencia venosa periférica. La obesidad además incrementa el riesgo de complicaciones metabólicas como: DM, insulino resistencia, dislipemias, síndrome metabólico (SM) y enfermedad respiratoria, los que constituyen por sí mismo factores de riesgo para ECV.(8) Tabla 1

Prevalencia de obesidad en Uruguay Encuesta

Año

Edad de la población estudiada

Sobrepeso y obesidad

Sobrepeso

Obesidad

ENSO 2 (2)

2006

18 a 65 años o más

54%

34%

20%

1ª Encuesta Nacional (3)

2006

25 a 65 años

60%

36%

24%

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

103

Delbono M Tabla 2

Clasificación clínica de la obesidad Clasificación Normopeso Sobrepeso Obesidad Clase I Clase II Clase III

(7)

IMC Riesgo de mortalidad y (Kg/m2) enfermedad cardiovascular 18.5-24.9 Bajo 25-29.9 Riesgo leve 30-34.9 35-39.9 ≥40

Moderado Alto riesgo Riesgo muy alto

Irrazábal E. Definición y Clasificación de la Obesidad. En: Delbono M, Chaftare Y, Pérez L, et al. Manual Práctico de Obesidad en el Adulto: Atención Primaria. Montevideo: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, 2009: 10-13(7)

La asociación entre obesidad y ECV es compleja debido a los diferentes mecanismos fisiopatológicos que involucran gran cantidad de factores que interactúan entre sí. Actualmente, diversos estudios han demostrado que la obesidad podría causar ECV mediante otros mecanismos como: • inflamación subclínica, • disfunción endotelial, • aumento del tono simpático, • perfil lipídico aterogénico, • factores trombogénicos y • apnea obstructiva del sueño.(9) Los tres mecanismos principales de la patogenia de la aterosclerosis en la obesidad son: la resistencia a la insulina, el aumento de los ácidos grasos libres y el desequilibrio de las citoquinas.(10)

Importancia de la distribución de la grasa corporal El Inter Heart Study evaluó la asociación de los factores de riesgo de infarto agudo de miocardio y cuantificó el impacto de cada factor de riesgo, en forma aislada y en combinación, sobre el riesgo atribuible poblacional en cada región del mundo y entre los grandes grupos étnicos.(11) El estudio confirmó la importancia de la adiposidad, en particular la abdominal, como factor de riesgo de infarto agudo de miocardio.(10) La obesidad constituye un factor de riesgo predominante en América Latina. La obesidad intraabdominal (grasa visceral) se asocia con: • resistencia a la insulina, • bajos niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), • lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, • hipertrigliceridemia, • inflamación y • estado protrombótico.(4) Se sugiere como práctica habitual en la valoración clínica, la medición de la circunferencia de la cintura (CC), método sencillo y de bajo costo, que proporciona un indicador clínico para el riesgo de ECV y DM, incluso en pacientes con peso normal.(12) 104

Si bien no es un recurso de alta precisión, se efectúa en general su medición en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, se acepta como medida clínica indirecta de distribución central de la grasa corporal. (Ver Tabla 3)

Estilo de vida y riesgo de enfermedad cardiovascular -Grasas: El aumento del consumo de alimentos de alta densidad energética promueve la ganancia de peso corporal a través de un sobreconsumo pasivo de energía, a partir de grasas (9 calorías por gramo) y azúcares (4 calorías por gramo).(6) Las grasas de la dieta influyen en el riesgo de ECV, como la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, debido a sus efectos en los lípidos sanguíneos, la formación de trombos, la tensión arterial, la función arterial (endotelial), la arritmogénesis y la inflamación. No obstante, estos riesgos pueden modificarse en gran medida alterando la composición cualitativa de las grasas de la dieta.(13) Cabe destacar que la reducción excesiva de las grasas (<25%) promueve la disminución del HDL. -Acidos grasos saturados: El consumo de ácidos grasos saturados (AGS) se ha vinculado directamente con el riesgo cardiovascular. Se ha investigado ampliamente la relación entre las grasas alimentarias y las ECV, en especial la cardiopatía coronaria. (13) Los AGS elevan el colesterol total y el LDL, cada ácido graso tiene un efecto diferente. Los ácidos grasos mirístico y palmítico son los que más efecto tienen. Los sustitutos más eficaces de los AGS, en lo que se refiere a la evolución de la cardiopatía coronaria, son los ácidos grasos poliinsaturados, en especial el ácido linoleico. Se debe considerar en los pacientes con trastornos del metabolismo lipídico, la sustitución de grasas saturadas y trans por ácidos grasos no saturados, carbohidratos complejos y/o proteínas, en el patrón de una dieta cardioprotectora.(14) - Acidos grasos trans: La hidrogenación parcial de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) da lugar a ácidos grasos trans (AGT).(13) Ello determinan que los lípidos plasmáticos sean más aterogénicos que los AGS, ya que no sólo elevan el colesterol LDL, sino que además reducen el colesterol HDL.(15) Los AGT están presentes en algunos productos industrializados panificados como grasas hidrogenadas, es muy frecuente encontrarlos en tapas de masas, galletas, galletitas saladas y dulces, margarinas, etc. Deben ser declarados en forma obligatoria en la tabla nutricional de los alimentos envasados, cuando están contenidos en los alimentos en cantidades mayores a 0.2 g por porción, estando la porción del alimento informada en el envase. - Acidos grasos poliinsaturados: Reducen los TG plasmáticos al reducir su síntesis hepática.(16) Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 son el ácido linolénico (de origen vegetal) y los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHEA) (presentes en pescados azules de mar). en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

La obesidad como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular Tabla 3

Circunferencia de la cintura/riesgo de patología metabólica, adaptado de IDF y ATP III (7) Riesgo aumentado

Riesgo significativamente aumentado

Hombres

≥ 94 cm

≥ 102 cm

Mujeres

≥ 80 cm

≥ 88 cm

Irrazábal E. Definición y Clasificación de la Obesidad. En: Delbono M, Chaftare Y, Pérez L, Pisabarro R, Nigro S, Irrazábal E, et al. Manual Práctico de Obesidad en el Adulto: Atención Primaria. Montevideo: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, 2009: 10-13(7)

Los ácidos grasos omega 3 afectan los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardíaca, la elasticidad arterial y la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardíaca, además tienen efectos antiplaquetario y antiinflamatorio.(13) - Colesterol: La evidencia actual indica que el colesterol aportado por la dieta tiene una influencia menor en los niveles séricos de colesterol en comparación a las grasas saturadas.(16) Las principales fuentes alimentarias de colesterol son las grasas saturadas de algunos tipos de carne y lácteos. La yema de huevo es rica en colesterol, pero no posee grasas saturadas, por lo que se puede consumir con moderación, (tres huevos semanales), en ausencia de trastornos del metabolismo lipídico. - Carbohidratos: Se debe de evitar el aporte de los carbohidratos (CHO) simples (azúcar común, miel) y estimular el consumo de CHO complejos y en particular de aquellos ricos en fibra soluble. El reemplazo de grasas saturadas por carbohidratos complejos podría apoyar la disminución del aporte de calorías en exceso.

Las dietas con exceso de CHO elevarían los TG plasmáticos al aumentar su síntesis hepática.(16) La reducción de los CHO refinados con una dieta rica en ácidos grasos omega 3, o en grasas monoinsaturadas, puede ser eficaz en la reducción de TG, sin efectos adversos sobre el HDL. (14) (Ver tabla 4)

Tratamiento del paciente obeso Estilo de vida El tratamiento debe de ser realizado en forma integral y se apoya en dos pilares básicos: • dieta adecuada y • actividad física. La aplicación de las herramientas cognitivo-comportamentales son oportunas en este tipo de pacientes.

Objetivos del tratamiento Los objetivos incluyen: lograr que el paciente obeso descienda de peso y mantenga el peso perdido, mejorar el perfil lipídico y la función endotelial y disminuir la presión arterial en caso necesario. Tabla 4

Resumen de la solidez de los datos sobre factores relacionados con los modos de vida y el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares Menor riesgo • Actividad física regular • Acido linoleico • Pescados y aceites de pescado (EPA, DHA) Relación convincente • Verduras y frutas • Potasio • Consumo bajo a moderado de alcohol (en la cardiopatía coronaria) • Acido α -linolénico • Acido oleico • Polisacáridos no amiláceos (fibra alimentaria) Relación probable • Cereales integrales • Frutos secos (sin sal) • Esteroles/estanoles vegetales • Folato

(13)

Mayor riesgo • Ácidos mirístico y palmítico (grasas saturadas) • Ácidos grasos trans • Ingestas elevadas de sodio • Exceso de peso • Ingesta elevada de alcohol (en el accidente cerebrovascular)

• Colesterol de la dieta • Café hervido no filtrado (consumido en: Grecia, Oriente Medio y Turquía)

EPA: ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico Modificado de: Recomendación para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Ginebra 2003. Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. 101-118 (13)

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

105

Delbono M

- Pérdida de peso La pérdida de peso entre el 5-10% ha demostrado tener un impacto significativo en la obesidad y en los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes y ECV.(17) Otros beneficios del descenso de peso incluyen: reducción de la mortalidad, mejoría del perfil lipídico, reducción de la presión arterial y de la masa del ventrículo izquierdo en la hipertensión y reducción de los marcadores de inflamación en la DM2.(10)

- Calorías Se aconseja una dieta ajustada en su aporte calórico con una disminución de 500 a 1.000 calorías (Kcal) por día, con respecto al consumo inicial del paciente, la que permitirá un descenso de peso de 500 a 1.000 g por semana. (Ver Tabla 5).(17) El aporte calórico no deberá ser inferior a 1.000-1.200 Kcal/ día en mujeres, ni de 1.200-1.600 kcal/día en hombres. Las dietas que aporten menos de 1.200 Kcal/día pueden ser

deficitarias en micronutrientes básicos, lo que podría ejercer efectos desfavorables sobre el estado nutricional.(17)

- Acidos grasos trans Debido a que los ácidos grasos trans (AGT) aumentan los niveles de triglicéridos y de LDL, y disminuyen el HDL, su consumo debe ser el más bajo posible. (14) La OMS (2003) recomienda ingestas < al 1% del valor calórico total (VCT).(13) La mayoría de la ingesta total de grasas debe de proceder de fuentes de grasa insaturada.

- Acidos grasos poliinsaturados Las dietas deben proporcionar cantidades adecuadas de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). Se debe considerar la necesidad de un equilibrio óptimo entre la ingesta de AGPI omega 6 y omega 3, debe representar el 5-8% y el 1-2% de la ingesta energética diaria, respectivamente (OMS 2003).(13)

Tabla 5

Composición de la dieta hipocalórica Nutrientes

En trastorno del metabolismo lipídico (ADA 2011) (14)

Recomendación

Grasa saturada Grasas trans Acidos grasos poliinsaturados Serie -6 Serie -3 Grasa monoinsaturada

Reducción de 500 a 1000 calorías de la ingesta habitual 25- 30% del VCT (valor calórico total)(18) <8 % del VCT <1 % del VCT 6-10% del VCT 5-8% del VCT 1-2% del VCT 9-12% del VCT

Carbohidratos (CHO) ** (17)

55% del VCT*

Proteínas (17) ** Colesterol Cloruro de sodio Frutas y verduras Calcio (17)

15% < 300 mg < 5 g/día, sodio: < 2 g/día*** > 400 g/d 1000 a 1500 mg

Fibra (17)

20-30 g

Calorías (17) Grasa total **

25-30% 7%

Enfasis en CHO complejos, con alto contenido de fibra, evitar CHO refinados 15-20% 200 mg

25-30 g, con énfasis en fibra soluble: 7-13 g

* Los porcentajes de macronutrientes (grasas, proteínas y CHO) así como la relación de ácidos grasos se adecuarán según la presencia de patologías asociadas (diabetes, etc). ** Los porcentajes de grasas, proteínas y CHO, podrán ser modificados (siempre dentro de los rangos aceptables de distribución de macronutrientes indicados en las Recomendaciones Nutricionales, como una opción a corto plazo, según lo requiera la evolución del paciente en el curso del tratamiento (19) *** La cantidad de Na se deberá de disminuir, según las pautas nutricionales específicas, en caso de HTA - Adaptado de: Delbono M, Pérez L, Tratamiento Nutricional. En: Delbono M, Chaftare Y, Pérez L, Pisabarro R, Nigro S, Irrazábal E, et al. Manual Práctico de Obesidad en el Adulto: Atención Primaria. Montevideo: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, 2009: 23-26(17) - Adaptado de: Metas Nutricionales para la Población uruguaya. Manual para la Promoción de Prácticas Saludables de Alimentación en la Población Uruguaya. Programa Nacional de Nutrición. Ministerio de Salud Pública. 2005 (18) - Adaptado de: American Dietetic Association. Disorders of lipid metabolism. Evidence-based nutrition practice guideline. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2011 Mar. 149 p. (14)

106

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

La obesidad como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular

Los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 y omega 3, entre otras funciones, modulan la inflamación, los primeros estimulándola y los segundos inhibiéndola. En nuestra alimentación actual existe un predominio de ingesta de ácidos grasos omega 6 (aceite de girasol, de maíz), sobre omega 3 (vegetales: ácido α linolénico y pescados grasos), este desequilibrio favorece la aparición de ECV.(1)

- Acidos grasos omega 3, eicosapentaenoico y docosahexaenoico Se recomienda el consumo regular de pescado (una a dos porciones semanales), ya que protegen contra la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular isquémico.(13) Cada porción debe proporcionar el equivalente a 200-500 mg de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). En las recomendaciones internacionales se aconseja el consumo de pescado una a dos veces por semana, lo que corresponde a una ingesta de 40 g por día. El consumo promedio de 40-60 g de pescados al día puede reducir un 50% la muerte por enfermedad coronaria.(6)

- Acidos grasos monoinsaturados Acido graso oleico Está demostrada la menor incidencia de ECV en países con elevada ingesta de aceite de oliva, el cual contiene de 60% a 80% de ácido oleico.(16) Los ácidos grasos monoinsaturados reducen el colesterol total, el LDL, sin disminuir el colesterol HDL e incluso pueden incrementarlo.

- Esteroles y estanoles vegetales En caso de trastorno del metabolismo lipídico se puede considerar la inclusión de alimentos enriquecidos con esteres de estanoles y esteroles vegetales (fitoesteroles), 2 a 3 gramos/día. Estas dosis disminuyen los TG en 4-11% y el LDL-C, en un 7-15%. Dosis mayores a 3 g no proporcionan beneficios adicionales.(14) La comunidad científica apela a que la industria desarrolle alimentos enriquecidos con fitoesteroles bajos en calorías.

- Fibra La dieta alta en fibra insoluble y soluble, como parte de una dieta cardioprotectora, puede reducir los niveles de TG de 2 a 3% y el LDL hasta 7%.(14) Se enfatiza el consumo de fibra soluble: 7-13 g/día. La fibra soluble (pectina, gomas, mucílagos, hemicelulosas) se encuentra en: frutas, hortalizas, cereales integrales (avena), leguminosas, frutas secas y frescas. La industria alimentaria a través del desarrollo de nuevos productos puede contribuir con alimentos de desarrollo con fibra incorporada.

- Frutas y hortalizas Las frutas y hortalizas también contribuyen a la salud cardiovascular debido a su riqueza en fitonutrientes, como pigmentos (licopeno), al potasio y a las fibras que contienen. Se recomienda el consumo diario de frutas y hortalizas frescas en cantidades mayores a 400 g por día

CATEDRAL FORTOSAN

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

107

Delbono M

para reducir el riesgo de cardiopatía coronaria, accidente cerebro vascular e hipertensión.

- Sodio Es posible lograr reducciones significativas de la presión arterial mediante la reducción de la ingesta de sal en hipertensos como en normotensos. La mayor ingesta de sal se asocia significativamente con una incidencia mayor de ACV y el total de eventos cardiovasculares, en una relación dosis dependiente. Una diferencia de 5 g por día en la ingesta de sal se asoció con una diferencia del 23% en la tasa de ACV y del 17% en la tasa de eventos cardiovasculares. La reducción anual en la ingesta de 5 g diarios de sal en la población podría evitar más de 1 millón de muertes por ACV y casi 3 millones de muertes por ECV.(20) Desde diferentes lugares del mundo han surgido iniciativas promoviendo el descenso del contenido de sal de los alimentos.(21, 22, 23, 24)

- Alcohol

Conclusiones La obesidad se asocia con un conjunto de factores de riesgo metabólico para ECV y DM. El Indice de Masa Corporal es un indicador de obesidad de amplia utilización, sin embargo la circunferencia de la cintura puede presentar una correlación más fuerte con los eventos patológicos. El abordaje del paciente obeso debe incluir una dieta ajustada en su aporte calórico que contribuya a disminuir los factores de riesgo de ECV, un plan de actividad física y modificación de la conducta, factor que contribuirá a la implementación de los cambios en el estilo de vida. En casos específicos se valorará el uso de medicación y/o cirugía bariátrica para contribuir al descenso de peso. Se enfatizará en el consumo de frutas, hortalizas, lácteos descremados, cereales integrales, leguminosas, carnes magras, pescados azules y grasas poliinsaturadas. Se desaconsejará el consumo de alimentos y bebidas de alta densidad calórica, con elevado contenido en grasas saturadas y trans, carbohidratos simples y sodio. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 27 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 27 de marzo de 2012.

Investigaciones actuales no justifican ni recomiendan el consumo de alcohol a personas no bebedoras debido a sus importantes efectos perjudiciales.

Bibliografía 1. Valenzuela A. Obesidad e Inflamación. Obesidad y sus Comorbilidades. Chile, 2008: 297-328 2. Pisabarro P; Gutiérrez M; Bermúdez C; Prendez D; Recalde A;Chaftare Y; Manfredi A. Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2) adultos (18-65 años o más) Rev. Med. Urug. 2009;25:14-26. 3. Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Dirección General de la Salud. División Epidemiología. Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. URL disponible en: http://www.msp.gub.uy/ ucepidemiologia_2894_1.html 4. Smith Jr S, Haslam D. Abdominal obesity, waist circumference and cardio-metabolic risk: awareness among primary care physicians, the general population and patients at risk--the Shape of the Nations survey. Curr Med Res Opin. 2007 Jan;23(1):29-47 5. Curto S. Datos resumidos sobre mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el Uruguay, año 2008. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. 2011; Vol 1. Nº 1. URL disponible en: www.cardiosalud.org/ISSN 1688-8189. 6. 1er Consenso Nacional de Aterosclerosis. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la aterosclerosis, 2004. 7. Irrazábal E. Definición y Clasificación de la Obesidad. En: Delbono M, Chaftare Y, Pérez L, Pisabarro R, Nigro S, Irrazábal E, et al. Manual Práctico de Obesidad en el Adulto: Atención Primaria. Montevideo: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, 2009: 10-13. URL disponible en: http://www.cardiosalud.org/publicaciones/ manual_obesidad/obesidad_manual.pdf.

108

8. Chaftare Y. Evaluación de la Obesidad y Comorbilidades. En: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular: Manual Práctico de Obesidad en el Adulto. Atención Primaria-Montevideo- 2009: 14-17 9. López-Jiménez F., Cortés-Bergoderi M. Obesidad y corazón. Rev Esp Cardiol.2011; 64:140-9. 10. Alegría E, Castellano J, Alegría A. Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuación terapéutica. Rev Esp Cardiol. 2008;61:752-64. 11. Lanas, F, Avezum A, Bautista L. Risk Factors for Acute Myocardial Infarction in Latin America. The INTERHEART Latin American Study. Circulation. 2007; 115: 1067-1074 2006. 12. Balkau B., Deanfield J., Després J-P., et al. International day for the evaluation of abdominal obesity (IDEA). A Study of waist circumference, cardiovascular disease, and diabetes mellitus in 168 000 Primary Care Patients in 63 Countries. Circulation. 2007; 116: 1942-1951. 13. Recomendación para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Ginebra 2003. Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. 101-118. 14. American Dietetic Association. Disorders of lipid metabolism. Evidence-based nutrition practice guideline. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2011 Mar. 149 p.

17. Delbono M, Pérez L, Tratamiento Nutricional. En: Delbono M, Chaftare Y, Pérez L, Pisabarro R, Nigro S, Irrazábal E, et al. Manual Práctico de Obesidad en el Adulto: Atención Primaria. Montevideo: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, 2009: 23-26. 18. Manual para la promoción de prácticas saludables de alimentación en la población uruguaya. Programa Nacional de Nutrición. Ministerio de Salud Pública. 2005. 19. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children CMAJ 2007; 176(8 Suppl) On line 1-117. 20. Strazzullo P., D’Elia L., Ngianga-Bakwin Kandala, et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567. 21. Movilizarse para las políticas y estrategias de reducción de la sal en la alimentación: Consulta de expertos y países, OPS/OMS. 2009 URL, disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/ dpc/nc/salt_mtg.htm 22. Prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante la reducción de la ingesta de sal alimentaria OPS/OMS. 2009. URL, disponible en: http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&task=view&id= 2015&Itemid=1757&lang=es

15. Katan M. B. Trans fatty acids and plasma lipoproteins. Nutrition Reviews, 2000; 58:188-191

23. CASH Couseusus Action on Salt & Elath. URL, disponible en: http://www.actiononsalt.org. uk/2.

16. Valenzuela A. Obesidad y Dislipemia. Obesidad y sus Comorbilidades. Chile, 2008: 487-517.

24. Word Action on Salt on Health URL, disponible en: http://www.worldactiononsalt.com/

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 103-108

ROEMMERS CONVERTAL IMPAR CERRANDO ARTICULO

INDEX HIPOGLUCIN / GLIDIABET son 2 medias pรกginas que formarรกn la pรกgina entera

Insulinización oportuna

en Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. María Virginia García Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga Infantil Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay

Resumen: La insulinoterapia ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales. El presente artículo analiza las actuales indicaciones del inicio del tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.

AbstRAct: Insulin therapy is no longer the "last

Palabras clave: Insulinización, diabetes tipo 2, tratamiento de la diabetes.

Key words: insulin therapy, diabetes type 2 diabetes, diabetes treatment.

Establecido el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se impone explicar al paciente los aspectos básicos de la enfermedad, su carácter de afección crónica y progresiva, así como los pilares de su tratamiento. Cuando desplegamos las opciones terapéuticas, deberíamos tener siempre en mente, que la única sustancia capaz de lograr que la glucosa ingrese a las células y pueda ser utilizada como el combustible con el cual funciona E-mail: v.garcia@adinet.com.uy

resource" in Type 2 diabetes. It has been incorporated as an option on the first steps of all the international consensus algorithms. This article discusses the current indications of the onset of insulin therapy in patients with type 2 diabetes.

nuestro cuerpo, es la Insulina. Esto significa que el tratamiento de la diabetes es siempre la insulina. Claro está que esto no significa que hablemos siempre de administrar insulina exógena, pero aún en etapas que interpretemos, por el contexto clínico, como ”tempranas” de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), es necesario mencionar la insulinoterapia como una opción muy efectiva y que no dudaremos en indicar. Trasmitir el concepto de que muchas personas con

Opciones terapéuticas en DM2 Primera opción: Terapias bien validadas Al diagnóstico: Estilo de vida + Metformina PASO 1

Estilo de vida + Metformina + Insulina Basal

Tabla 1 Estilo de vida + Metformina + Insulina Intensificada

Estilo de vida + Metformina + Sulfonilureaa PASO 2

PASO 3

Segunda opción: Terapias menos validadas Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/IC Pérdida ósea

Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea

Estilo de vida + Metformina + GLP-1 agonista No hipoglucemia Pérdida de peso Nausea/vómitos

Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea

Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita y controlar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea < de 7%, luego cada 6 meses por lo menos. Se debe modificar el tratamiento si la HbA1c es > de 7%. a

Sulfonilureas: de preferencia evitar glibenclamida y clorpropamida. Experiencia clínica insuficiente en relación con la seguridad.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116

111

garcía v

BIOERIX OPTIUM

DM2 requieren insulina significa desmistificar el concepto tan ampliamente arraigado de no querer ser “insulino-dependiente”.

¿Por qué se demora la insulinización en el diabético tipo 2? Las demoras son atribuibles a ambas partes involucradas: el paciente, que trata de eludir los “pinchazos” y el equipo médico que sigue dando “nuevas oportunidades” para revalorar resultados con terapia oral. Existe además una sensación por parte de los médicos no especializados en diabetes, de que no cuentan con directivas claras de cómo insulinizar.

Tabla 3

Tabla 2

Porcentaje de Remisiones (%)

Remisiones y duración de la euglucemia 120

Li 2004 (CSII) Ilkova 1997 (CSII) Ryan 2004 (MDI) Weng 2008 (CSII) Weng 2008 (MDI) Weng 2008 (OAD) Park 2003 (CSII) Retnakaran 2010 (MDI)

100 80 60

Inducción de remisión con Insulina en DM2 de reciente diagnóstico PARÁMETRO

Dosis promedio inicial de insulina U/kg

RESPONDEDORES (n = 23)

0 6 Meses

12 Meses

Duración de la euglucemia

Todos los estudios en pacientes con diagnósticos recientes excepto Park (mean disease duration, 7.2 years) y Retnakaran (mean disease duration, 5.9 years). Retnakaran R, et al. Lancet. 2008;371:1725-1726. Retnakaran R, et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12:65-71.

NO RESPONDEDORES (n = 11)

Inicio

Final

Inicio

Final

0.25

0.65

0.29

1.11a

Duración promedio del tratamiento(días)

Fin del estudio

112

No debe utilizarse la indicación de insulina como “castigo” o “amenaza” frente a la no adhesión al tratamiento. La actitud del médico tratante debe ser positiva, enfatizando que la insulinoterapia es parte habitual del tratamiento en la evolución de la diabetes tipo 2. Wallace y Matthews(2) llegan más lejos en sus apreciaciones y sugieren que pacientes y médicos llegan a confluir en un “acuerdo implícito, no verbal, de continuar con medicación oral por el mayor tiempo posible”. Es necesario derribar las barreras que los preconceptos y la ignorancia generan a la hora de implementar la insulinoterapia. Evidencias científicas muestran que, en la práctica clínica habitual, lo que lleva a plantear la insulinoterapia

42a

HbA1c promedio

6.8

6.1

7.1

6.6

Respuesta promedio HOMA-IR

4.9

2.7

3.5

2.9

Promedio AOC (Cpep/gluc)/HOMA-IR

54.1

109.3

51.3

57.4a

IMC promedio

32.7

28.5

29.7

Episodios mayores de hipoglucemia

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116

Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla 4

Inicio de Insulinización en DM2 Ajustar dosis prandial de Insulina

HbA1C ≥ 7% con dieta, ejercicio, medicación oral

Si muy alta antes del almuerzo agregar 4 U rápida pre desayuno

INICIAR NPH 10 U o Análogo Basal al acostarse

Si muy alta antes de la cena agregar 4 U NPH desayuno o 4 U insulina rápida almuerzo

Glucemia ayunas FPG 70 - 130 mg/dL Ajustar dosis de Insulina Basal Si glucemia en ayunas <70 mg o síntomas de Hipoglucemia: bajar 4 U

Si antes de acostarse muy alta, agregar 4 U rápida cena

Controlar A1c cada 3 m HbA1C < 7% OK

Glucemia en ayunas OK pero HbA1C ≥ 7%: control 3 veces/día

Si glucemia en ayunas >130 mg agregar 2 a 4 U cada 3 días

Con�nuar plan Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.

son valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) igual o mayor a 9%. Esta decisión tardía es desafortunada dado que numerosos estudios muestran que se puede alcanzar un excelente control metabólico en DM2 con insulina. Estas dilaciones o “Inercia Clínica” llevan a que la indicación de la insulina deje de ser realmente oportuna y termine iniciándose en pacientes que ya arrastran complicaciones severas irreversibles. Se ha medido el tiempo de “inercia clínica” para iniciar la insulina en el entorno de los 3 años de sostenido mal control terapéutico, a pesar de todas las evidencias de los beneficios del buen control metabólico. Aproximadamente un 25% de las personas con DM2 están recibiendo insulina y en los servicios especializados, este porcentaje ronda el 50%.

Diabetes mellitus tipo 2: ¿cuándo insulinizar? La secuencia habitual de tratamiento medicamentoso de la DM2, incluye en las diversas etapas: • insulino sensibilizadores, • insulino secretores, • incretinomiméticos e • inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-4 (DPP4). En todos los casos siempre estamos apuntando a la insulina: tratando de mejorar su desempeño, aumentando su liberación por parte de las células beta del páncreas, o aumentando su secreción mediada por la glucosa.

La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales. En el consenso de ADA (American Diabetes Association) y EASD (European Association for the Study of Diabetes) (Ver Tabla 1), se clasifican las opciones terapéuticas en 2 grupos: las más validadas (con más experiencia en su uso) y las menos validadas (medicamentos con menos tiempo de experiencia). Sin dudas, la insulinoterapia está entre las terapias mejor validadas y se la coloca dentro de los primeros escalones del tratamiento. Nos vamos a referir a la insulinización definitiva y no a los casos de insulinización transitoria por intercurrencias diversas.

Oportunidad de la insulinización Hay evidencia científica de que el uso de insulina al diagnóstico de la DM2 puede inducir su remisión.(4) (Ver Tablas 2 y 3) Habitualmente la iniciación de la insulina se realiza según pautas como las de la ADA/ EASD. La insulina, como opción terapéutica tiene muchas ventajas: • Es el tratamiento más antiguo de la diabetes. • Es el más potente, las dosis son ilimitadas. • La titulación de la dosis es precisa: se ajusta por unidad.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116

113

garcía v

• Disponemos de insulinas con distintos perfiles de acción para lograr reemplazos más fisiológicos. • Los dispositivos para la administración de la insulina son cada vez más fáciles de usar. • Los esquemas de insulinización son diversos y adaptables a cada caso. • La insulina exógena disminuye las exigencias de la célula beta. • La insulina mejora no solamente la glucemia sino también la disfunción endotelial y el metabolismo lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos. La insulinoterapia se plantea bajo consignas más o menos exigentes, según los diversos consensos. Esencialmente debería indicarse siempre que no se alcancen los objetivos del tratamiento: • Cuando la HbA1c se mantiene por encima de 7% por más de 3 meses, en dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes. • Cuando las glucemias pre prandiales son mayores de 130 mg y/o las post prandiales mayores de 180 mg por más de 3 meses con dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes. Se asume que la combinación de hipoglucemiantes orales se realizó en forma adecuada.

¿Cómo insulinizar? Se plantean 3 opciones posibles de inicio. El primer objetivo es lograr que la glucemia en ayunas se mantenga alrededor de 100 mg (entre 70 y 130). La insulina por lo tanto se indica a la noche, antes de acostarse (no antes de cenar). El empezar el día con la glucemia dentro de los objetivos, permite durante el día una mejor respuesta de las células β a los hipoglucemiantes orales.

Insulina basal agregada a los agentes orales Se manejan distintas opciones de cálculo de la dosis inicial de insulina, (Ver Tabla 5) la más fácil de recordar y de utilizar sin temor a las hipoglucemias son las 10 unidades de NPH o de análogo de acción prolongada (glargina o detemir) a la hora de ir a acostarse. El uso de análogos de acción prolongada ofrece la ventaja de que se evitan los errores por no homogeneizar correctamente la insulina NPH y se corre menos riesgo de hipoglucemias, dado su perfil de acción sin picos.

Insulinización plena Cuando no es suficiente con una dosis basal de insulina agregada a agentes orales, se suspenden los insulino secretores (sulfonilureas), se pasa a 2 o más dosis de insulina. Si el paciente es insulino resistente 114

Tabla 5

Opciones de cómo calcular la dosis inicial de Insulina en DM2 • La forma más sencilla es indicar 10 unidades de insulina NPH o análogo de acción prolongada a la hora de acostarse. • También se puede calcular a 0,2 a 0,5 unidades por kilo peso. • Otra forma de calcular la dosis es según el valor de la HbA1c: • 0,1 U/kg si es <8%, • 0,2 U/kg si está entre 8 y 10% y • 0,3 U/kg si es mayor de 10% • Promedio glucémico -50 ÷ 10 Ej: 260 mg-50%10=21 U/día • Promedio glucémico sin última cifra – 10 Ej. 260 mg=26-10= 16 U/día

(básicamente por obesidad) se mantiene el insulino sensibilizador (en la mayoría de los casos la metformina) siempre que no esté contraindicado y sea bien tolerado. En estos casos tenemos que mejorar no solamente la glucemia en ayunas, sino también las postprandiales. Las opciones posibles son: 1. Insulina basal más bolos prandiales: • Insulina Basal Plus: Funciona muy bien la combinación de una dosis diaria de análogo de acción prolongada, con insulina análoga de acción rápida en una única dosis con la comida principal, fundamentalmente si el paciente no está dispuesto a efectuar monitoreo glucémico y ajuste con cada ingesta. • Insulina Basal Bolos: Este esquema es similar al que se recomienda a las personas con diabetes tipo 1: consiste en la combinación de insulina basal con bolos de insulina rápida según monitoreo y conteo de hidratos en las ingestas. 2. Insulinas Premezcladas: • Cuando se requiere insulinización plena y el paciente no está dispuesto a más de 2 dosis diarias y los controles post prandiales de desayuno y cena se mantienen fuera de objetivo. Contamos con análogos bifásicos. Las insulinas premezcladas se administran antes de desayuno y cena. El uso, en cualquiera de estos planes de tratamiento, de los análogos de insulina, permite lograr un perfil más fisiológico y más predecible de la acción insulínica.

¿Cómo ajustar la dosis de insulina? La titulación de la dosis de insulina basal se realizará según los resultados del automonitoreo de la gluceen Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116

CATEDRAL GLITINA

García V

BOEHRINGER INGELHEIM TRAYENTA

mia capilar en ayunas. Cuando se utiliza NPH los ajustes se pueden hacer cada 2 o 3 días. Si estamos utilizando análogos de acción prolongada, los ajustes se indican una vez por semana, dado que el tiempo de estabilización del efecto es más prolongado. Es fundamental dar al paciente las indicaciones de cómo realizarlos, para evitar demoras en la optimización del tratamiento. Si está recibiendo una dosis de insulina nocturna, el ajuste se basará en los resultados del monitoreo de la glucemia capilar en ayunas. Uno de los esquemas sugeridos es: • Glucemia capilar en ayunas < 70 mg, descender dosis 1 a 3 unidades. • Glucemia capilar en ayunas entre 70 y 120 mg, no realizar cambios.

• Glucemia capilar en ayunas entre 121 y 200 mg: aumentar 1 a 3 unidades. • Glucemia capilar en ayunas > 200 mg aumentar 3 a 5 unidades o un 10%. La indicación la ajustará el médico según las condiciones de cada caso, dependiendo básicamente de la insulino sensibilidad del paciente (normopeso, sobrepeso u obesidad) y de otras circunstancias que prolonguen la vida media de la insulina como por ejemplo la insuficiencia renal. En los pacientes plenamente insulinizados, se establecerán las pautas de ajuste según cada plan. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 19 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 30 de enero de 2012.

Bibliografía • Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E, Buse J. A real approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice: Clinical Diabetes,Vol 23,N 2:78-86.2005. • Wallace TM, Matthews DR: Poor glycemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of disease suboptimal therapy and attitude .Q J Med 93:369-374.2000. • Nichols GA, Hoo YH, Shah S: Delay of Insulin Addition to Oral Combination Therapy Despite Inadequate Glycemic Control: J Gen Intern Med.2007;22:453-458. • Retnakaran R, et al.Diabetes Obes Metab.2010 Jan;12(1):65-71.

116

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116

Hipotiroidismo primario en adultos Dra. Beatriz Mendoza*, Dra. Susana Scarone**, Q.F., B.C. Laura Yametti*** *Profesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de Medicina **Especialista en Endocrinología y Metabolismo. Diabetóloga egresada de la Universidad Católica ***Asistente de la Cátedra de Análisis Clínicos. Departamento de BIOCLIN. Facultad de Química. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

Resumen: El hipotiroidismo primario posee una alta prevalencia, cuyo valor alcanza un 15% de la población general cuando se incluye al hipotiroidismo subclínico. El médico de primer nivel de atención puede diagnosticar y tratar la mayoría de los casos de hipotiroidismo primario, aunque la consulta con endocrinólogo debe ser realizada en algún momento de la evolución. La determinación de la Hormona Tiroideo Estimulante (TSH) es el primer examen para detectar tanto el hipotiroidismo clínico como el subclínico, siendo a su vez el estudio que permitirá luego monitorear el tratamiento. Palabras clave: Hipotiroidismo, TSH, T4L, tiroiditis autoinmune.

Introducción La glándula tiroides forma parte del sistema endócrino y es responsable de la formación y el almacenamiento de las hormonas tiroideas. La función de la glándula es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario, localizado en el sistema nervioso central. Existen varios tipos de hipotiroidismo, según el nivel anatómico donde se produzca la disfunción: • si se localiza en la glándula tiroides, se denomina hipotiroidismo primario (HP),(1) • si la alteración se sitúa en la región hipofisaria, se denomina hipotiroidismo secundario, • si la disfunción es a nivel hipotalámico, se trata de un hipotiroidismo terciario. Las dos últimas entidades se consideran hipotiroidismo central.(2) En esta revisión nos referiremos al hipotiroidismo primario (que representa el 90% de las causas de hipotiroidismo) en la adultez, con exclusión de las mujeres embarazadas.

Importancia del Hipotiroidismo Un estudio realizado en la Clínica de Endocrinología y Metabolismo del Hospital de Clínicas (Universidad de la República), mostró que el primer motivo de consulta en policlínica durante el año 2010 fue la patología tiroidea (45%)(3).

Abstract: Primary hypothyroidism has a high prevalence, the value reaches 15% of the general population when it includes subclinical hypothyroidism. The primary level physician can diagnose and treat most cases of primary hypothyroidism, although consultation with an endocrinologist should be done at some time along the evolution. Determining Thyroid Stimulating Hormone (TSH) is the first test to detect both clinical and the subclinical hypothyroidism, which is at the time the study that will allow monitoring the treatment. Key words: Hypothyroidism, TSH, FT4, autoimmune thyroiditis.

Entre tanto el hipotiroidismo primario del adulto tiene una prevalencia en la población general de 1 al 2%.(2) La tiroiditis crónica autoinmune es responsable del 90% de las causas de hipotiroidismo primario.(9) La búsqueda cada vez más exhaustiva de la disfunción tiroidea ha permitido una mejor detección de la misma en etapas precoces del déficit, condición que se denomina hipotiroidismo subclínico (HSC). En caso de incluir esta entidad la prevalencia de HP aumenta al 15%, y en caso de tratarse de mujeres mayores de 60 años la prevalencia se incrementa en un 20%.(4, 5) El médico del primer nivel de atención puede diagnosticar y tratar la mayoría de los casos de hipotiroidismo primario. Se debe considerar que la consulta con endocrinólogo debe ser realizada en algún momento de la evolución. En este trabajo repasaremos algunos aspectos sobre el manejo actual del hipotiroidismo y detallaremos las situaciones en que la consulta con endocrinólogo es relevante.

¿Cuáles son los síntomas y signos clínicos del Hipotiroidismo? En general, se puede decir que el rasgo característico del hipotiroidismo primario es el enlentecimiento de la actividad física y mental de los pacientes y de las funciones

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

117

MenDoza b, scarone s, YaMetti l

de sus órganos. Los síntomas y signos característicos se describen en el Tabla 1. Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo primario dependerán de: • la edad del individuo al momento del diagnóstico, • su etiología, (Ver Figura 1) • el grado de deficiencia hormonal y • el tiempo de evolución. El inicio de los síntomas suele ser precedido por una situación de estrés, actuando como mecanismo disparador del proceso inmunológico. La forma de presentación es habitualmente insidiosa en caso de tiroiditis crónica, con síntomas poco específicos que pueden pasar desapercibidos o ser confundidos con otras patologías.(9, 10) Puede variar entre el típico mixedema hasta el hipotiroidismo subclínico, en el que sólo se observa anomalía de las pruebas de laboratorio para función tiroidea.(6) En caso de tiroidectomía o tratamiento con yodo 131, los síntomas se presentan de forma abrupta. En algunos individuos, previo al hipotiroidismo, ocurre una fase de hipertiroidismo como consecuencia brusca de la liberación de hormonas tiroideas secundarias al proceso destructivo, suele durar escasas semanas y en ocasiones puede llevar a errores en el diagnóstico.

Laboratorio clínico en el Hipotiroidismo Para realizar el diagnóstico de hipotiroidismo primario debemos contar con dos valores consecutivos elevados de hormona tiroideo estimulante (TSH). La TSH es la principal hormona reguladora del estado funcional de la glándula tiroides.(11) La determinación de TSH es el primer examen a solicitar para detectar HP tanto clínico como subclínico en ausencia de afección hipotálamo-hipofisaria. Esto se debe a que existe una relación inversa logarítmica-lineal entre las concentraciones séricas de TSH y las de T4 libre, tetraiodo-tironina libre (T4L) por lo que cambios sutiles en la concentración de T4L provocan grandes variaciones en la concentración de TSH. También es útil en la monitorización del tratamiento. Dada la importancia de la TSH, es fundamental establecer un correcto intervalo de sus valores de referencia. La medida de los niveles de triyodotironina libre, T3L, no suele ser de utilidad en estos individuos.

Valores de referencia de TSH Los valores de referencia de TSH en adultos no gestantes han ido cambiando según la metodología aplicada para su determinación.

Tabla 1

Síntomas y Signos del Hipotiroidismo Primario Piel y Tegumentos • Coloración pálido-amarillenta • Piel seca, fría y descamada • Cabello frágil, cae facilmente • Uñas quebradizas, estriadas, crecimiento lento

ECG • Bajo voltaje • Bradicardia • Espacio PR largo • Trastornos inespecíficos en espacio ST • T aplanada o invertida • ST plano • Anomalías en la conducción

EEG • Pérdida del ritmo alfa • Disminución de la amplitud de las ondas

118

Psiconeuromuscular • Astenia psico-física • Calambres musculares • Relajación muscular retrasada • Miopatía tiroidea • Artralgias • Rigidez articular

Respiratorio • Edema de cuerdas vocales y laringe • Macroglosia • Síndrome de apnea obstructivo del sueño • Derrame pleural

Gastrointestinal • Dispepsia hipoesténica • Estreñimiento • Ascitis • Vesícula hipotónica y dilatada

Cardiovascular • Bradicardia • Reducción del volumen sistólico • Aumento de las resistencias periféricas • Cardiomegalia • Derrame pericárdico • Sensibilidad a la intoxicación digitálica • Angor y cardiopatía isquémica, • por exceso de tratamiento sustitutivo con T4

Sistema Nervioso • Calambres • Espasmos musculares • Intolerancia al frío • Actividad motora lenta, torpe y escasa • Compromiso del nervio mediano • Síndrome del túnel carpiano • Hipoacusia • ROT lentos, sobretodo Aquiliano • Pérdida de memoria • Incapacidad para concentrarse • Bradipsiquía • Bradilalia (lentitud al hablar) • Ataxia cerebelosa • Nistagmus • Depresión • Psicopatía grave

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

Hipotiroidismo primario en el adulto

El límite superior ha disminuido debido a la mayor sensibilidad y especificidad de los ensayos. El límite inferior también ha sufrido modificaciones gracias al uso de los inmunoensayos de 3ª generación (sensibilidad funcional 0,01 a 0,02 mUI/ L) dando valores entre 0,3 y 0,4 mUI/ L.(12-15) Estos valores son orientadores y no comparables entre diferentes laboratorios. Se recomienda que cada laboratorio establezca sus propios intervalos de referencia según la población que asiste. Aún el punto de corte superior de TSH continúa siendo uno de los aspectos controvertidos en las sociedades científicas.(18) Un estudio realizado en el Laboratorio Central del Hospital Maciel de Montevideo realizó la determinación del intervalo de referencia de TSH y obtuvo un intervalo de 0,48 - 3,56 mUI/ L.(16) Estos valores están acordes con las tendencias de algunas sociedades científicas que sugieren disminuir el punto de corte superior, y son concordantes con un estudio recientemente publicado en una población brasileña.(17) En aquellos países en los cuales no existen valores poblacionales, se aconseja utilizar el valor proporcionado por el fabricante de reactivos como valor de referencia. Este valor es algo variable de centro a centro, aunque suele estar entre 0,30 y 0,40 para el límite inferior y entre 3,00 y 4,50 para el límite superior.(19, 1, 22)

Figura 1

Causas del Hipotiroidismo primario

Algoritmo de estudio de la función tiroidea El primer examen a realizar es la medida de TSH: • Si el resultado está dentro del intervalo de normalidad, se descarta disfunción tiroidea. Se repetirá la medida de TSH según los antecedentes del individuo. • Si la TSH es mayor al límite superior, se debe repetir la medida de TSH y se asocia el dosaje de T4L y anticuerpos anti-peroxidasa (anti-TPO) en un plazo de 4 a 6 semanas. • Si los valores de TSH se mantienen elevados y los resultados de T4L se encuentran en el intervalo de normalidad, hacemos diagnóstico de hipotiroidismo subclínico. • Si la TSH se encuentra elevada y la T4L está baja, el diagnóstico es de hipotiroidismo manifiesto. Un solo valor elevado de TSH no hace diagnóstico de hipotiroidismo primario.

Anticuerpos antitiroideos El diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune se realiza mediante la determinación de anticuerpos dirigidos contra antígenos tiroideos. Entre ellos se encuentran: • los anticuerpos anti-TPO, • los anticuerpos anti-Tiroglobulina y • los anticuerpos dirigidos contra el receptor de TSH. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

119

Mendoza B, Scarone S, Yametti L

¿Cuándo se debe tratar el hipotiroidismo primario? La determinación de TSH es el primer examen para detectar hipotiroidismo tanto clínico como subclínico.

Los anticuerpos anti-TPO se encuentran presentes en aproximadamente un 95% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. La aparición de anticuerpos antecede en tiempo variable a las alteraciones de TSH, por lo que son una herramienta importante para la detección temprana de disfunción tiroidea autoinmune en población susceptible. Por otra parte, se debe tener en cuenta que son positivos en población general (sana) en un 6 a 12%. En el Laboratorio Central del Hospital Maciel se encontró que el 11% de la población de adultos sanos tienen anti-TPO positivos, dato que está acorde con las cifras internacionales.20)

Ecografía tiroidea Es característico en la ecografía de la tiroiditis crónica el patrón de parénquima heterogéneo e hipoecoico. No obstante no se recomienda su realización para hacer diagnóstico.

¿A qué individuos se debe estudiar con TSH? Los expertos no recomiendan el “screening” universal de TSH. Situaciones donde se recomienda medir TSH: • la existencia de síntomas o elementos sugestivos de hipotiroidismo, • bocio difuso o nodular actual o en la adolescencia, • mujeres en estudio por esterilidad primaria o secundaria, • aborto espontáneo, • dislipoproteinemia, • pacientes en tratamiento por depresión, que no respondan al tratamiento habitual, • obesidad e insulina resistencia, • enfermedades autoinmunes que suelen asociarse con hipotiroidismo primario (p.e. Diabetes Mellitus tipo 1, conectivopatías), • pacientes con síndrome de Down y de Turner, • antecedentes familiares de disfunción tiroidea o bocio. 120

Al prescribir un tratamiento se debe considerar sus ventajas intentando minimizar los efectos secundarios. Cuando el hipotiroidismo primario se presenta con TSH elevada y T4L baja, el tratamiento está indicado. En caso de hipotiroidismo primario subclínico la indicación de tratar es un tema de controversia en las diferentes sociedades científicas. Con la intención de unificar criterios, los expertos han dividido los pacientes con hipotiroidismo primario subclínico en dos categorías según el valor de TSH: • aquellos con niveles > de 10 mUI/L, • individuos con moderado aumento, entre el límite superior normal y 10 mUI/L. Cuando la TSH es > 10 mUI/L se recomienda instaurar tratamiento, se considera que este sería efectivo en mejorar la sensación de bienestar y la posibilidad de evolucionar a hipotiroidismo franco es mayor. Cuando la TSH está entre el límite superior normal y 10 mUI/L, se discute la indicación de tratamiento con el argumento de que la TSH puede estar elevada de forma transitoria y que podría normalizarse espontáneamente.(21) Por otro lado, no está claramente demostrado que el beneficio de tratar sea mayor que la posibilidad de aparición de efectos secundarios por el uso de T4, tales como tirotoxicosis facticia con riesgo de taquicardia y fibrilación auricular así como pérdida de capital óseo, especialmente en individuos de edad avanzada.(22) Aquellos que están de acuerdo con tratar discretos aumentos de TSH, lo hacen en base a los estudios que muestran que el hipotiroidismo primario subclínico puede evolucionar al hipotiroidismo clínico. No obstante los porcentajes no superan un 3 a 4% al año. Existen situaciones en que se recomienda tratar el hipotiroidismo subclínico aunque la TSH no sea mayor de 10 mUI/L: • Antecedentes de radioterapia externa, radioyodo o tiroidectomia, • mujeres en edad genital activa que tengan deseo de embarazo, • trastornos de la fertilidad, • individuos con anti-TPO positivos,

Es necesario medir la TSH en mujeres en estudio por esterilidad y en individuos portadores de depresión o dislipoproteinemia.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

Hipotiroidismo primario en el adulto

Lo ideal es mantener niveles de TSH entre el límite inferior y 2.5 mUI/L en jóvenes, mientras que se aconseja mantener la TSH entre 4 a 6 mUI/L en mayores de 70 años.

• individuos muy sintomáticos donde el uso de T4 podría mejorar la sensación de bienestar.

Tratamiento del hipotiroidismo El tratamiento de elección es la administración de levotiroxina sódica (L-T4), en dosis única vía oral, en ayunas, lo que favorece su absorción en el intestino delgado.(24) En menores de 60 años y en ausencia de cardiopatía isquémica, la dosis inicial se calcula por el peso a razón de 1,6 µg/kg/día. En individuos con peso promedio de 60 kg la dosis sería 100 µg/día. Debemos destacar que la dosis por kg/día es empírica, existiendo sujetos que requieren dosis diferentes, por lo que debe ajustarse de forma individual.

En pacientes mayores de 60 años, con cardiopatía isquémica o angina de pecho que necesiten tratamiento con L-T4, la dosis inicial debe ser baja para evitar precipitar una descompensación aguda. Se recomienda suministrar 12,5 µg o 25 µg/día. El aumento debe ser paulatino de 25 µg/día cada 2 a 4 semanas con monitorización de síntomas clínicos. Las mismas directivas deben ser consideradas para pacientes con hipotiroidismo severo e insuficiencia cardíaca. Si la TSH continúa persistentemente elevada a pesar de una dosis adecuada de levotiroxina, puede indicar que existe: • mal cumplimiento del tratamiento, • interferencia de otros fármacos o, • malabsorción (enfermedad celíaca no diagnosticada). En individuos de 80 años o más el uso de T4 no se recomienda cuando se trate de hipotiroidismo primario subclínico (TSH entre 4-10 mU/L). Se trataría solo aquellos con valores de TSH superiores a 10 mU/L.

¿Cómo se monitoriza el tratamiento? El control del tratamiento se hace mediante la medida de los niveles de TSH. Una vez iniciado el tratamiento con L-T4, a las 4 a 8 semanas se realiza la medida de TSH para ajustar la dosis. Alcanzados los niveles deseados, bastará con un control anual.(21)

INDEX LEVOTIROXINA LCH

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

121

Mendoza B, Scarone S, Yametti L

¿Cuál es el nivel de TSH apropiado? Una vez iniciada la L-T4, el nivel de TSH deseado es aquel que mantiene al paciente en estado de bienestar, que no siempre es el resultante de aquella dosis calculada por kg/ peso corporal. Lo ideal es que la TSH se encuentre entre el límite inferior normal y 2,5 mUI/L, en individuos jóvenes y de mediana edad. En pacientes de 70 años o más, los valores de TSH deben estar entre 4 a 6 mUI/L, debido a que descender a valores más bajos puede producir efectos secundarios.

Aspectos de relevancia a considerar a la hora de prescribir la L-T4 Es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas. Los fármacos que alteran la absorción de levotiroxina son, entre otros: • sales de calcio, • sulfato ferroso, • hidróxido de aluminio. Los que aumentan el clearence son: • fenitoína y • carbamazepina. La administración de estos fármacos y L-T4 debe estar separada como mínimo por 4 horas. Debe indicarse al

paciente que utilice siempre la misma formulación galénica. Las mujeres en edad reproductiva que tomen L-T4 deben ser informadas que al inicio del uso de anticonceptivos orales o al embarazarse pueden requerir ajuste de la dosis. Se debe recordar que la vida media de la LT4 es de una semana y puede persistir en sangre hasta 4 semanas.

Recomendaciones para médicos de primer nivel de atención La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo primario pueden ser tratados en el primer nivel de atención. No obstante, existen determinadas circunstancias en las que deben ser derivados al especialista: • cuando se presenta un perfil tiroideo discordante, • cuando no mejora la sintomatología a pesar del tratamiento, • en caso de que la TSH continúa persistentemente elevada a pesar de la dosis completa de LT4, • en presencia de otras patologías o complicaciones y • ante el hallazgo de nódulos en la ecografía. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de febrero de 2012. Fecha de aprobación: 13 de febrero de 2012.

Bibliografía 1. www.endotext.org, búsqueda realizada el 10/04/2011. 2. Larsen P; Davies T; Schlumberger M; Hay I. Fisiología del tiroides y evaluación diagnóstica de los pacientes con trastornos tiroideos. En: Williams Tratado de Endocrinología. Elsevier, 11ª ed. 2009. 3. Close M; Arrestia D; Furtenbach P y col. Análisis de consultas en policlínica provenientes de la actividad asistencial de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo del Hospital de Clínicas en el ultimo año. V Congreso de Endocrinología y Metabolismo 2-4 setiembre 2010. Montevideo - Uruguay. 4. Razvi S, Weaver JU, Pearce SH. Subclinical thyroid disorders: significance and clinical impact. J Clin Pathol. 2010;63(5):379-86. AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 202;8: 457-469. 5. Diez J J. and Iglesias P. Spontaneous Subclinical Hypothyroidism in Patients Older than 55 Years. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 4890-4897. 6. Gaitán E, Cooper D. Primary hypothyroidism. In: Bardin. Current therapy in endocrinology and metabolism. Sixth Ed.St Louis: Mosby, 1997:94-8. 7. Canaris G, Manowitz N, Mayor G, Ridway E. The Colorado Thyroid disease Prevanlence Study. Arch Intern Med. 2000;160:526-534. 8. Ordenanza No. 837, Decreto del Poder Ejecutivo No. 10.563-Diario Oficial, Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay, abril 1975.

122

9. Serra P. Tiroiditis. Tendencias en Medicina. Año XIX. Mayo 2011:(38); 12-21. 10. Davis JD, Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment reversibility. Minerva Endocrinol. 2007;32 (1):49-659. Serra P. Tiroiditis. Tendencias en Medicina. Año XIX. Mayo 2011:(38); 12-21. 11. Larsen P; Davies T; Schlumberger M; Hay I. Fisiología del tiroides y evaluación diagnóstica de los pacientes con trastornos tiroideos. En: Williams Tratado de Endocrinología. Elsevier, 11ª ed. 2009. 12. Demers LM, Spencer CA. Nacb Laboratory Medicine Practice Guidelines. Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. 2002. 13. “Supporting the Cost-effectiveness of a Thyroid testing algorithm” López Achigar E, Collazo C, Blanco R, Raymondo S. Clinica Chimica Acta. 2000; (296):213- 215. 14. Rodriguez Espinosa J. Is it necessary to modify the upper limit of the reference values of thyrotropin? Endocrinol Nutr. Endocrinol Nutr. 2008;55:1558.2008;55:155-8. 15. Juergen Kratzsch, Georg Martin Fiedler, Alexander Leichtle, Matthias Brügel, Susanne Buchbinder, Lothar Otto, Osama Sabri, Gert Matthes, Joachim Thiery. New Reference Intervals for Thyrotropin and Thyroid Hormones Based on National Academy of Clinical Biochemistry Criteria and Regular Ultrasonography of the Thyroid. Clinical Chemistry. 2005; 51: 1480- 1486. 16. Determination of reference interval for thyroid stimulating hormone (TSH) in a population attending the Maciel Hospital, Montevideo, Uruguay, Yametti L, López Achigar E, Maiche M,

Layzagoyen F, Velázquez S, Raymondo S, Goldner C. Clin Chem Lab Med. 2008; 46, Special Suppl, pp S616. 17. Pedro Weslley Rosario, Arthur Cezar Malard Xavier, Maria Regina Calsolari. TSH reference values for adult Brazilian population. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010; 54(7):603-6. 18. Vieira JGH. Definition reference value for TSH: nearing perfection in a imperfect world. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010; 54 (7): 589-90. 19. American Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocrine Practice 2002; 8 (6): 457- 469. 20. “Determinación de Anticuerpos Antitiroperoxidasa en una población de adultos sanos y su vinculación al hipotiroidismo” Yametti L, López Achigar E, Maiche M, Velázquez S, Goldner C. VII Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica. Noviembre 2009. 21. Diez JJ, Iglesias P, Burman KD 2005 Spontaneous normalization of thyrotropin concentrations in patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 90:4124–4127. 22. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ 2004 Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 291:228–238. 23. García Sáez J,Carvajal Martínez F,González fernández P, Navarro Despaigne D: Hipotiroidismo subclínico. Actualización. Rev Cubana Endocrinol 2005;16(3) 1561.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122

MEDICINA NUEVO MILENIO INSTITUCIONAL MISMA UBICACION T 6 VER

COMFAR PRESENTACION

Reseña clínico terapéutica de la eyaculación precoz Dr. Santiago Cedrés Sexólogo clínico - Ex. Profesor Adjunto de Medicina Interna - Montevideo, Uruguay

Resumen: En los últimos 25 años, el conocimiento médico de la eyaculación precoz ha avanzado en forma importante. Estos avances se refieren especialmente a conocer la fisiología del reflejo eyaculatorio,(2, 3, 4, 5, 6, 70) al estudio de su prevalencia real,(7, 8, 9, 10, 11) a definir la disfunción,(12) a analizar el impacto psicológico en la persona y su pareja,(13)a diseñar instrumentos de medida y diagnóstico certero,(14, 15)a crear nuevas propuestas terapéuticas y a estudiar su seguridad, eficacia y satisfacción.(16, 17, 18, 9, 19, 20, 15, 21) En el presente artículo se analizan las nuevas alternativas farmacológicas para su tratamiento.

AbstRAct: In the past 25 years, the medical knowledge of premature ejaculation has advanced significantly. These advances are especially concerned to know the physiology of ejaculation reflex,(2, 3, 4, 5, 6, 70) to the study of its prevalence(7, 8, 9, 10, 11) to define dysfunction(12) to analyze the psychological impact on the person and their partner,(13) to design measuring instruments and accurate diagnosis,(14, 15) to create new procedures and to study the safety, efficacy and satisfaction.(16,

Palabras clave: Eyaculación precoz, ISRS, dapoxetina.

Key words: Premature ejaculation, SSRIs, dapoxetine.

Definición Durante las últimas décadas los criterios empleados para definir la eyaculación precoz (EP) han sido numerosos y muy diversos. Masters y Jonson(24) la definieron como "la incapacidad de inhibir la eyaculación durante el tiempo suficiente para que la pareja pueda alcanzar el orgasmo en el 50% de las relaciones con coito"; mientras que Kaplan define la EP como "la ausencia de control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio." Algunos autores más contemporáneos la han definido en términos absolutamente temporales, estableciendo márgenes de 1, 2, 3, 5 y 7 minutos, antes de que tenga lugar la eyaculación y una vez producida la penetración. Otros autores establecen como criterio el número de movimientos de frotación en el coito (“empujes”), que en ocasiones no supera el primer movimiento. De forma arbitraria se ha establecido un mínimo de 15 bamboleos,(22, 23) a partir de los cuales ya no se trataría de una eyaculación precoz. En el Consenso de la Academia Internacional de Sexología Médica este trastorno se define como "una condición persistente o recurrente en la que el varón no consigue percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden al reflejo eyaculatorio, que origina trastornos personales y/o perturba la relación con la pareja."

17, 18, 9, 19, 20, 15, 21)

This paper discusses new pharmacological treatment alternatives.

Sin embargo, todos estos conceptos dificultan disponer de un parámetro cuantificable objetivamente que permita la aplicación de métodos científicos para el estudio de la EP, por lo que, para numerosos autores es recomendable usar el IELT (tiempo de latencia de la eyaculación intravaginal), un cronómetro para medir el tiempo de coito durante un período que permita establecer una línea base durante el tratamiento, y definir la EP como "la eyaculación que ocurre menos de 1 min después de la penetración vaginal."(25) Esta consideración conceptual resulta, según estos investigadores, esencial para la investigación de los tratamientos farmacológicos para la EP. Hay que aceptar que desde el punto de vista clínico esta definición no supone un criterio del todo válido, ya que en muchas ocasiones la EP aparece incluso antes de la penetración, o la duración de la penetración, aun siendo mayor de 1 o 2 min, no permite una relación gratificante. Ante todo esto, uno de los conceptos más aceptado por el momento es el establecido en la revisión de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR),(26) donde se define como "la eyaculación persistente o recurrente como respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco después de la penetración y antes de que la persona lo desee." La EP supone un trastorno marcado o una dificultad interpersonal, y los síntomas no se deben exclusivamente a los efectos directos de una sustancia, como la retirada de opiáceos.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

125

Cedrés S

Especialmente en estos últimos años han sido numerosas las propuestas centradas en el establecimiento de criterios diagnósticos que combinen parámetros basados en la evidencia, con los basados en la autopercepción del paciente. En esta línea, se destaca la propuesta de Waldinger, publicada recientemente en el Journal of Sexual Medicine, con el objetivo de establecer los nuevos criterios para el DSM-V, cuya publicación se espera en los próximos 5 años y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). Para este autor, estos nuevos criterios deberían incluir la aparición de eyaculación rápida de forma persistente e involuntaria durante la relación sexual coital con un IELT, menor de 1,5 min y, además, la eyaculación rápida debe aparecer en un 90% o más de las relaciones sexuales. Además, establece 3 formas clínicas de EP, a las ya conocidas de primaria o secundaria (o adquirida) añade una nueva que denomina eyaculación precoz variable natural, la cual estaría caracterizada por la aparición esporádica de “queja” de eyaculación rápida de forma involuntaria, independiente del IELT, y considerada como una variación normal de la ejecución eyaculatoria que no precisa tratamiento.(27)

para la persona, como estrés, molestia, frustración o la pérdida de satisfacción sexual”. Se debe a una falta del aprendizaje de la recepción y la integración de las sensaciones placenteras percibida durante el acto sexual, que lleva a no saber reconocer el momento en que se lo puede prolongar. En ocasiones normales el hombre atraviesa 3 fases durante la relación sexual: • Deseo: el hombre comienza a percibir síntomas de excitación. • Excitación: ocurre la erección. • Orgasmo: fase final en la cual el hombre eyacula. La fase de “excitación” es la que más debe extenderse y representa la fase crítica donde se debe controlar la eyaculación. Cuando esto no se puede hacer, se llega al orgasmo en forma rápida generando frustración para el varón y para la pareja. No se conoce la causa exacta de esta disfunción. Antes se pensaba que era un trastorno únicamente psicológico. Hoy se sabe que es un estado más complejo que también involucra factores orgánicos. Las causas biológicas tienen más peso cuando la eyaculación precoz persiste en el tiempo.

Nuevos criterios diagnósticos

Clasificación

Surge la necesidad de una nueva definición basada en la evidencia, como respuesta la Sociedad Internacional de Medicina Sexual (International Society for Sexual Medicine -ISSM) formó en 2007 un Comité Ad Hoc para definir la Eyaculación Precoz o Prematura. Este comité fue integrado por los investigadores más reconocidos del mundo en eyaculación precoz de todos los continentes, de ambos sexos y diversa trayectoria científica y académica. El panel de expertos estableció que para realizar una correcta definición de EP era necesario tomar en cuenta los siguientes parámetros: • tiempo en eyacular, • incapacidad para retrasar la eyaculación y • consecuencias negativas de la disfunción. Se concluyó que actualmente la evidencia objetiva para la definición se limita a hombres con EP de larga data y que realizan coito vaginal. Se podría aplicar a otras actividades sexuales además del coito vaginal, pero el panel reportó que hay insuficientes datos objetivos para elaborar una definición basada en la evidencia para la EP en otras actividades sexuales. Althof SE, Abdo CHN, Dean J, et al. publican entonces la nueva definición con criterios diagnósticos (International Society for Sexual Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation” en el Journal of Sexual Medicine 2010;7: 2947–2969): “La Eyaculación Precoz es la que siempre o casi siempre ocurre antes del minuto de penetración vaginal, con incapacidad de demorarla en todas o casi todas las penetraciones vaginales y que ocasiona consecuencias negativas 126

Actualmente la eyaculación precoz se clasifica como: • EP Primaria: cuando el paciente reconoce dificultades en el control eyaculatorio desde el inicio de su vida sexual. • EP Secundaria: cuando las dificultades en el control eyaculatorio se instalan luego de un tiempo de respuesta eyaculatoria normal. • EP Anteportas: cuando el paciente eyacula previo a la penetración vaginal. Es la forma más severa de presentación de la EP.

Prevalencia La EP es una entidad muy común con tasas medias de prevalencia que oscilan entre el 16 y el 23% de los varones (alrededor del 30% de las demandas de atención sexológica).(28) The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB) en una muestra de 13.618 varones de 29 países, aportó una prevalencia de EP del 27%. Los datos que aporta la investigación en España van en esta dirección y así, en el Instituto Andaluz de Sexología, la EP es la segunda demanda en orden de frecuencia, lo que supone un 29% de los casos.(29) En el Departamento de Sexología del Centro Interdisciplinar de Psicología y Salud, CIPSA, de una muestra de 304 pacientes varones, el 26% acuden aludiendo como motivo de consulta Eyaculación Precoz (2006). En la práctica clínica, la EP es un motivo de consulta muy frecuente, haciéndose difícil apreciar su real prevalencia. Muy pocos portadores de EP buscan ayuda (9%), de los en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

Eyaculación precoz

que lo hacen 91,5% reporta que no tuvo éxito buscando tratamiento, y en la mayoría de los casos (81,9%) es el propio paciente quien busca iniciar la conversación durante la consulta.(8)

Etiología Durante las dos últimas décadas, varios estudios han sugerido que la EP primaria y secundaria puede ser causada por motivos orgánicos y/o disturbios neurobiológicos. Anteriormente se pensaba que la condición era psicógena exclusivamente, o por disfunción del vínculo de pareja. Ejemplos de estos factores orgánicos son: • hipersensibilidad del glande del pene,(30) • mayor representación cortical de nervios pudendos,(23) alteraciones en neurotransmisores centrales serotoninérgicos, (31, 32) • disfunción eréctil,(33) • prostatitis,(34, 35) • varicocele,(36) • distiroidismos.(37, 38) Sin embargo, ninguno de estos factores orgánicos ha sido demostrado en estudios de gran escala. Estudios recientes han sugerido que en algunos pacientes particularidades neurobiológicas y genéticas podrían contribuir en la fisiopatología de la EP, condición que se acentuaría por factores psicológicos y ambientales.(27, 39)

Consecuencias Los varones afectados de EP refieren con mayor frecuencia que el problema se encuentra vinculado a la penetración, y su capacidad de autocontrol disminuye cuanto más excitante resulta la práctica sexual realizada o el grado de estimulación peneana que reciben.(40) Además, diferentes investigaciones permiten concluir que los efectos a escala individual y relacional de la EP son significativos, y aparece un grave deterioro de la autoestima y la autoconfianza sexual, una mayor insatisfacción sexual general, ansiedad anticipatoria y de desempeño, y conflictividad relacional.(41) Se han realizado 11 estudios observaciones desde 1997 hasta 2007 reportando consecuencias psicosociales y de calidad de vida en el paciente y en la pareja.(13) Estos estudios emplearon diferentes metodologías, variables, y se realizaron con enfoques cuantitativos y cualitativos. Todos concluyeron altos niveles de estrés personal. El mismo impacta peor si el varón no tiene pareja, lo que contamina más la vida social del paciente para lograr nuevos encuentros.(40) Hombres con EP presentan menores niveles de autoestima y autoconfianza, y 1/3 de los pacientes reportan ansiedad en respuesta a su situación sexual.(1) Obviamente, también se vincula con malestar por parte de la mujer.(8, 42) Ambos miembros de la pareja definen deterioro de la relación por la EP y un descenso generalizado en su calidad de vida.(13, 43, 44)

Estudio en nuestro país Se realizó un estudio sobre eyaculación precoz en los varones > de18 años que consultaron en un Centro Médico Sexológico entre el 1/12/2010 y el 1/3/2011, presentado en el XI Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual en Setiembre 2011 en Buenos Aires. Todos los pacientes fueron valorados desde el punto de vista biopsicosocial, con evaluación psicológica y médicosexológica. Se incluyeron 50 pacientes. La gran mayoría presentaba EP primaria (35/50). Al investigar disfunciones sexuales asociadas se observó: • 7/50 asociaba disfunción eréctil (DE), • 5/50 asociaba deseo sexual hipoactivo (DSH) y • 3/50 asociaba DE + DSH. Se registraron importantes niveles de ansiedad en 39 de los 50 pacientes estudiados (valorada mediante Test de Hamilton de ansiedad y entrevista donde se interrogaban tensiones, temores, insomnio, función cognitiva, etc.). Al valorar los niveles de estrés se definió como: • leve en 9/50 pacientes, • moderado en 24/50, • severo en 7/50 y • no puntearon estrés 10/50. Al analizar la respuesta de la pareja se evidenció pérdida del deseo sexual reactivo a la disfunción eyaculatoria del varón, insatisfacción sexual. La mayoría de las mujeres informó que veía afectado gravemente el vínculo por causa de la disfunción sexual masculina.

Historia clínica Hay cuestionarios estandarizados para diagnosticar EP. Dos de los más conocidos son el “Premature Ejaculation Profile” (PEP) y el “Index of Premature Ejaculation (IPE)”, que validados al idioma español(69) sirven como herramienta diagnóstica. Pero nada sustituye a la historia médica con respecto a la sexualidad. A continuación se presentan algunas preguntas recomendadas para establecer el diagnóstico de EP.

Preguntas recomendadas para establecer diagnóstico y repercusiones de la EP Para diagnóstico: • ¿Cuánto es el tiempo entre la primera penetración y la eyaculación? • ¿Se siente capaz de retrasar la eyaculación? • ¿Se siente molesto o frustrado por su EP? Para diferenciar primaria de secundaria: • ¿Cuándo experimentó EP por primera vez? • ¿Ha padecido EP desde su inicio sexual y con casi todas sus parejas sexuales?

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

127

Cedrés S

Para descartar disfunción eréctil asociada: • ¿Son sus erecciones suficientemente rígidas como para penetrar? • ¿Tiene dificultades en mantener la erección hasta que culmina la relación sexual? • ¿Ha apurado la relación sexual por miedo a perder la erección? Para valorar el impacto en la pareja: • ¿Nota disconformidad en su pareja por su EP? • ¿Su pareja evade las relaciones sexuales? • ¿Su EP está afectando la globalidad de su vínculo con su pareja? Por tratamientos previos: • ¿Anteriormente ha recibido tratamiento alguno para su EP? Para valorar el impacto en la calidad de vida: • ¿Usted evade la relación sexual por miedo a sentirse mal? • ¿Se siente ansioso, deprimido o avergonzado por su EP? Examen físico Para la EP primaria el examen físico es muy recomendable, pero no mandatario, ya que algunos de los pacientes pueden sentirse invadidos frente al examen médico. Sin embargo, en la EP adquirida, el examen físico dirigido es fundamental, sobre todo en vistas a despistar patología tiroidea y prostática.

Mecanismos compensatorios Por lo general, los hombres que demandan ayuda terapéutica para solucionar este trastorno, manifiestan haber intentado estrategias “caseras” que resultaron ser en todo caso inadecuadas, como por ejemplo: • uso de preservativos, • uso de pomadas anestésicas en el pene, • ingesta de alcohol o sedantes, • masturbarse antes del coito, • duchas frías previas a la relación sexual, • auto infringirse dolor durante el coito, • pensar en otra cosa no sexual o de contenido desagradable, • repetir la relación sexual coital. Estos trucos son absolutamente inadecuados pues la solución reside en justamente lo contrario: reconocer las sensaciones sexuales que anteceden a la eyaculación para poder controlar ese momento y poder alargarlo.

Tratamiento La Tabla 1 ilustra todas las recomendaciones farmacológicas para la EP. El uso de anestésicos para disminuir la sensibilidad del glande es probablemente el tratamiento más antiguo.(72) El uso de anestésicos tópicos como la lidocaína crema o spray tiene eficacia moderada en retrasar la eyaculación.(19, 45, 46) Sin embargo, no se recomienda su uso por asociarse con anestesia del glande y absorción vaginal del producto, a menos que se use preservativo. 128

La introducción de los inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram y los antidepresivos tricíclitos han revolucionado el tratamiento. Estos fármacos bloquean la recaptación axonal de serotonina de las neuronas serotoninérgicas por los transportadores 5-HT, resultando un aumento de la neurotransmisión de 5-HT y estimulación de autoreceptores 5-HT post sinápticos.(47) Los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) usados para tratar los desórdenes del humor pueden retrasar la eyaculación, por eso que son utilizados “fuera de su indicación” para el tratamiento de la la EP. Al igual que en la depresión, los ISRS deben ser administrados en forma diaria por 1 a 2 semanas para ser efectivos en EP. Dentro de los ISRS utilizados en EP se encuentran fluoxetina, sertralina y paroxetina. Si bien la eficacia se podría mantener por bastante tiempo, puede ocurrir taquifilaxia (descenso de la respuesta al fármaco luego de su administración crónica) luego de 6 a 12 meses de uso. (47) Sumado a ese efecto, estos fármacos pueden producir disminución de la libido, anorgasmia, aneyaculación y disfunción eréctil.(48) Por estas y otras razones, se diseñó dapoxetina, ISRS(49) indicado para el tratamiento de la eyaculación precoz que no necesita ser consumido todos los días, si no que se consume a demanda adaptándose a las necesidades de la pareja.

Tratamiento farmacológico a demanda: dapoxetina Dapoxetina es el primer y único ISRS aprobado para el tratamiento de la eyaculación precoz diseñado para ser administrado a demanda.(18, 50, 51, 52, 53) Actúa a nivel supraespinal inhibiendo el reflejo de expulsión eyaculatoria. Como los demás inhibidores de la recaptación, la dapoxetina ejerce sus efectos mediante la inhibición del transportador de la recaptación de serotonina, con una mínima actividad sobre la recaptación de la dopamina y de norepinefrina. Sin embargo, a diferencia de los inhibidores de la recaptación de serotonina cuyos efectos aparecen después de varios días o semanas de tratamiento, la dapoxetina es de acción muy rápida y corta. En las ratas, la dapoxetina inhibe el reflejo de expulsión de la eyaculación actuando a un nivel supramedular en el núcleo paragigantocelular externo (LPGi), una estructura encefálica necesaria para el reflejo. Las fibras simpáticas posganglionares que inervan las vesículas seminales, los conductos deferentes, la próstata, los músculos bulbouretrales y el cuello de la vejiga hacen que se contraigan de forma coordinada para lograr la eyaculación. La dapoxetina modula este reflejo eyaculador en las ratas, prolonga la latencia de la descarga refleja de la neurona motora pudenda (DRNP) y reduce su duración.

Indicaciones y posología La dosis recomendada en adultos es de 30 mg tomada aproximadamente 1 a 3 h antes de la actividad sexual. La máxima frecuencia de administración recomendada es de una vez cada 24 horas. Si el efecto de 30 mg es insuficiente en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

Eyaculación precoz

Dapoxetina Farmacocinética

Luego de su administración oral, la dapoxetina se absorbe rápidamente. Después de una dosis de 30 o 60 mg las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen al cabo de 1 h y 1.7 h, respectivamente. La biodisponibilidad absoluta es del 42% debido a que el fármaco experimenta un metabolismo hepático de primer paso significativo. La presencia de alimentos en el estómago reduce ligeramente las concentraciones máximas y aumenta el tiempo para alcanzarlas, siendo la biodisponilidad ligeramente superior, sin que estas diferencias tengan significancia clínica. A las 24 horas de las dosis, las concentraciones plasmáticas residuales son inferiores al 4% de las concentraciones máximas. La administración de dosis repetidas no modifica prácticamente su perfil farmacocinético y no se observa acumulación del fármaco (a diferencia de lo que ocurre con otros inhibidores de la recaptación de la serotonina). El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma (>99%) y se distribuye rápidamente, siendo su volumen de distribución de unos 162 litros. Se metaboliza mediante las isoenzimas CYP2D6, CYP3A4 y flavina monooxigenasa (FMO1) hepáticas, ocasionando varios metabolitos. El principal, el N-óxido de dapoxetina es inactivo y aunque algunos de los otros metabolitos son farmacológicamente activos, suponen menos del 3% de la dosis administrada. La mayor parte de una dosis de dapoxetina se elimina en la orina, sobre todo en forma de metabolitos conjugados. No se detecta fármaco intacto en la orina. No existen diferencias significativas en la farmacocinética de la dapoxetina relacionadas con los grupos étnicos o la edad. La insuficiencia (insuf.) renal ligera o moderada no parece afectar la eliminación. En la insuf. renal severa (ClCr < 30 mL/ min) no se dispone de experiencia suficiente. En la insuf. hepática leve la farmacocinética permanece inalterada. En los pacientes con insuf. hepática moderada (clase B de Child-Pugh), la C max de dapoxetina libre está aumentada en un 55% y la AUC libre en un 120%. En insuf. hepática grave, la Cmax de la fracción libre de la dapoxetina permaneció inalterada pero la AUC aumentó en más de 3 veces.

Contraindicaciones y precauciones

La dapoxetina está contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes de su formulación. Igualmente su administración está contraindicada en pacientes con enfermedades cardíacas tales como insuf. cardiaca congestiva, (NYHA clase II-IV), cardiopatía isquémica significativa, valvulopatía significativa y alteraciones de la conducción (bloqueo AV de segundo o tercer grado, síndrome de disfunción sinusal) no tratadas con un marcapasos permanente. El tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o con tioridazina está contraindicado. La dapoxetina está contraindicada en pacientes con enfermedades hepáticas graves. Se debe tener precaución en pacientes con insuf. renal leve o moderada y no se recomienda utilizarla en pacientes con insuf. renal grave. Se deberá tener precaución si se aumenta la dosis de 60 mg en pacientes con un genotipo conocido de metabolizador lento de la CYP2D6 o en pacientes tratados concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP2D6, debido a que en ambos casos pueden aumentar los niveles plasmáticos del fármaco de forma significativa.

Interacciones

Al igual que los ISRS de administración diaria, dapoxetina no debe ser administrada con fármacos que bloqueen la monoaminooxidasa tipo A, como los IMAO, dado que se puede producir aumento de los niveles de serotonina. El síndrome serotoninérgico se caracteriza por confusión , convulsiones e hipertensión elevada, así como por otros síntomas menos graves. Se recomienda un plazo de al menos 2 semanas entre la retirada de una medicación IMAO y el inicio de un tratamiento con dapoxetina ,y al menos de 1 semana entre la discontinuación de un tratamiento con dapoxetina y el inicio de una medicación IMAO. La dapoxetina se deberá administrar con precaución o no administrar a los pacientes tratados concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nefazodona, nelfinavir y atazanavir) debido a que éstos pueden afectar significativamente su farmacocinética. El tratamiento concomitante con inhibidores moderados de la CYP3A4 (eritromicina, claritromicina, fluconazol, amprenavir, fosamprenavir, aprepitant, verapamil, diltiazem) puede también ocasionar un aumento significativo en la exposición de dapoxetina, especialmente en metabolizadores pobres del CYP2D6. La dosis máxima de dapoxetina debe ser de 30 mg si dapoxetina se combina con cualquiera de estos fármacos. La dapoxetina es un inhibidor moderado de las isoenzimas CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 y CYP2C9 y en principio podría afectar la farmacocinética de los fármacos que son metabolizados por estos sistemas. Sin embargo, los estudios realizados con dapoxetina y desimipramina, omeprazol, midazolam y gliburida señalan que estas interacciones no tienen ninguna significancia clínica. Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo) modifican ligeramente el perfil farmacocinético de la dapoxetina, pero estas variaciones no tienen ninguna consecuencia clínica. No obstante, se recomienda precaución si se administran estos fármacos concomitantemente con la dapoxetina por los efectos combinados que podrían tener sobre la presión ortostática.(55) No hay datos de evaluación del efecto del uso crónico de la warfarina con dapoxetina; por lo tanto, se aconseja precaución si se utiliza dapoxetina en pacientes en tratamiento crónico con warfarina. En un estudio farmacocinético, la dapoxetina (60 mg/día durante 6 días) no afectó a la farmacocinética ni a la farmacodinamia (TP o INR) de la warfarina tras la administración de una dosis única de 25 mg. Debido a los posibles efectos aditivos sobre las concentraciones sinápticas de serotonina es recomendable evitar el consumo de la hierba de San Juan o hipérico (Hypericum perforatum) conjuntamente con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Esta interacción podría originar un síndrome serotoninérgico (se han documentado varios casos de este síndrome provocado por el consumo de hipérico concomitantemente con la administración de los fármacos tipo fluoxetina). El jugo de pomelo contiene la 6,7-dihidroxibergamotina, una furanocumarina que inhibe la CYP 3A4 de los enterocitos y por lo tanto aumenta los niveles plasmáticos de los fármacos que son metabolizados por este sistema como la dapoxetina. Se recomienda que este zumo de fruta no sea consumido durante el tratamiento con este fármaco, ya que puede producirse un aumento de los efectos adversos. La administración concomitante de una dosis única de etanol de 0,5 mg/kg (aproximadamente 2 bebidas) no afectó a la farmacocinética de la dapoxetina (dosis única de 60 mg). Sin embargo, la dapoxetina en combinación con etanol aumentó la somnolencia y disminuyó significativamente el estado de alerta del individuo.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

129

ceDrés s

130

Importancia de la pareja Incluir la pareja en el tratamiento es muy importante, pero no mandatario para el éxito del tratamiento.(60) Algunos pacientes pueden no entender por qué el especialista intenta incluir la pareja en el tratamiento. Si no se integra, pueden ser resistentes a cambiar la modalidad del vínculo sexual. Tabla 1

Tratamiento farmacológico de la EP

Dapoxetina

30-60

Paroxetina

10-40

A demanda 2.5-3

Nivel de Evidencia**

En un análisis integrado de dos estudios, doble ciego, randomizados, controlados (1.958 pacientes) de dapoxetina que fue publicado(18) se observó un aumento 3 a 4 veces en el tiempo de retraso de la eyaculación: • IELT basal: 0.9 min; • IELT a las 12 semanas: • placebo 1.75 min, • dapoxetina 30 mg 2.78 min y • dapoxetina 60 mg 3.32 min. Se reportó mejoría en el control de la eyaculación en 51% y 58% de los pacientes de los grupos dapoxetina 30 mg y 60 mg, respectivamente. Ambas dosis de dapoxetina fueron efectivas a la primera dosis. En un subanálisis de estos dos estudios, 32% de los hombres reportaron una mejoría en dos categorías (de una escala de 5 puntos, “muy pobre” a “muy bien”) o mayor en el control y satisfacción de la relación sexual luego del tratamiento.(56, 57) Más del 95% de éstos hombres, tasaron su EP como “un poco mejor”, “mejor” o “mucho mejor”. En otro estudio randomizado, doble ciego, de grupo paralelo, controlado contra placebo, fase II incluyendo 1162 hombre en 22 países se observó: • la media del IELT promedio aumentó de 0.9 minutos a nivel basal (todos los grupos) a 1.9 min, 3.2 min y 3.5 min con placebo, dapoxetina 30 mg y dapoxetina 60 mg, respectivamente.(50) Todas las medidas de PEP y IELT mejoraron significativamente con dapoxetina vs placebo a la semana 12 y 24 (p < 0.001 para todos). Finalmente, en un estudio randomizado, doble ciego, controlado contra placebo, de fase III (1238 hombres en USA y Canadá) dapoxetina redujo el distress personal y la dificultad interpersonal asociadas con la eyaculación precoz.(58)

IELT*

Eficacia clínica

Ingesta

Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia durante los ensayos clínicos fueron cefaleas, mareos, náuseas, diarrea, insomnio y cansancio. Los acontecimientos adversos más frecuentes que motivaron la interrupción de la administración fueron las náuseas (2,2% de los pacientes tratados con dapoxetina) y los mareos (1,2 %). Ocasionalmente se ha observado pérdida de conocimiento (síncopes) a las 3 hs de la administración de una dosis de dapoxetina, muchas veces asociadas a procedimientos clínicos como extracciones de sangre o maniobras ortostáticas y mediciones de la presión arterial.

Una amplia gama de intervenciones psicológicas para el tratamiento de la EP se han desarrollado. La técnica conductista más frecuentemente indicada es la de stop-start. (24, 59) Esta técnica está desarrollada para detectar niveles de excitación. El varón desarrolla habilidades para identificar momentos donde el control eyaculatorio es mandatario. Son series de ejercicios que comienzan con autoestimulación, estimulación de la pareja y luego ejercicios de freno y arranque durante el coito. Este proceso deriva en aumento del IELT, la confianza sexual y la autoestima. La intervención psicológica implica varias variables además del aumento del IELT: • aumentar la confianza y mejorar la performance sexual, • diminuir la ansiedad sexual, • aumentar la comunicación con la pareja, • resolver problemas interpersonales que pueden estar manteniendo o empeorando la EP.

Dosis (mg)

Reacciones adversas

Combinación de tratamiento farmacológico con psicológico

Fármaco

y los efectos secundarios son aceptables, la dosis puede ser aumentada a la dosis máxima recomendada de 60 mg. Si el paciente ha tenido una reacción ortostática con la dosis de inicio, no se realizará un escalado a 60 mg. Ha demostrado eficacia en el tratamiento de EP tanto primaria como secundaria.(54, 71)

Diario

Clorimipramina 12.5-50

Diario

Sertralina

50-200

Diario

Fluoxetina

20-40

Diario

Citalopram

20-40

Diario

Paroxetina

10-40

Diario

11.6

Lidocaina

10-40

A demanda

1.4

Clorimipramina 12.5-50 A demanda

*IELT: tiempo de latencia intra vaginal **1a - La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados,aleatorizados, bien diseñados. 1b - La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado,aleatorizado.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

Eyaculación precoz

Una pareja que coopere puede mejorar la autoconfianza del varón, la autoestima y el sentido de la masculinidad, y asistir al varón en desarrollar el control eyaculatorio. No hay estudios controlados sobre el impacto de involucrar la pareja en el tratamiento de EP. Sin embargo, una revisión demostró la importancia de incluir a la mujer en el tratamiento de la DE para el éxito del tratamiento.(61)

Beneficio de la combinación entre tratamiento médico y psicoterapia Hay tres estudios que reportan combinación de terapia farmacológica con conductista para la EP,(62, 63, 64) y un estudio que reporta tratamientos consecutivos, primero farmacoterapia y luego terapia cognitivo-conductual.(65) En los tres estudios, la combinación tuvo mejores resultados que solamente tratamiento farmacológico, evaluando el IELT. Al combinar se agrega al efecto farmacológico objetivos asistenciales como: • factores del paciente (ansiedad, autoconfianza), • factores de la pareja (disfunción sexual de la pareja), • factores de la relación (falta de comunicación), • factores sexuales en el vínculo (satisfacción sexual) y • factores contextuales (estresares vitales).

Rol de la educación sexual El rol de la educación sexual es fundamental para asistir aspectos que no se tratan con la medicación.(66, 67, 68, 28) Educando a la población sobre la EP se logra derribar falsos mitos y creencias. La educación ayuda a pacientes que evitan

la actividad sexual con problemas de comunicación con la pareja, con falsos conceptos, ansiedad sexual anticipatoria y temor al desempeño sexual frente a la mujer. La educación sexual ayudando a pacientes a mejorar su retraso eyaculatorio, junto con los ejercicios conductuales, resolviendo problemas de ansiedad y vinculares de la pareja, asociado al tratamiento farmacológico son la mejor estrategia para el tratamiento de estos pacientes. Una vez que se ha logrado la autoconfianza y mejorado el tiempo de retraso eyaculatorio entonces será posible discontinuar los fármacos.(17)

Conclusiones Se ha realizado una puesta al día sobre los nuevos aspectos de mayor jerarquía de la Eyaculación Precoz. Los criterios diagnósticos, las cifras de prevalencia, la repercusión en la autoestima del paciente y su pareja, las características clínicas, las causas y las diferentes modalidades terapéuticas son elementos fundamentales a la hora de asistir a los pacientes con esta disfunción sexual. Las nuevas herramientas farmacológicas alientan al médico clínico para la detección de estos pacientes y definir estrategias terapéuticas, entendiendo como modalidad de elección para el tratamiento la combinación de fármacos, terapia sexológica y educación sexual. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 16 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 30 de enero de 2012.

Bibliografía 1. Rowland D, Mc Mahon C, Abdo C, Chen J, Jannini E, Waldinger M, Ahn TY. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med 2010;7:166886. 2. Borgdorff AJ, Bernabe J, Denys P, Alexandre L, Giuliano F. Ejaculation elicited by microstimulation of lumbar spinothalamic neurons. Eur Urol 2008;54:449-56. 3. Clement P, Peeters M, Bernabe J, Denys P, Alexandre L, Giuliano F. Brain oxytocin receptors mediate ejaculation elicited by 7-hydroxy-2-(di-Npropylamino) tetralin (7-OH-DPAT) in anaesthetized rats. Br J Pharmacol 2008;154:1150-9. 4. Sun XQ, Xu C, Leclerc P, Benoit G, Giuliano F, Droupy S. Spinal neurons involved in the control of the seminal vesicles: A transsynaptic labeling study using pseudorabies virus in rats. Neuroscience 2009;158:786-97. 5. Truitt W, Coolen L. Identification of a potential ejaculation generator in the spinal cord. Science 2002;297:1566-9. 6. Coolen L. Neural control of ejaculation. J Comp Neurol 2005;493:39-45. 7. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, Wang T. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: Prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57.

8. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe S, Alexander J. The premature ejaculation prevalence and attitudes (PEPA) survey: Prevalence, comorbidities and professional help-seeking. Eur Urol 2007;51:816-24. 9. Waldinger M, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer D, Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med 2005;2:292-7. 10. Nicolosi A, Laumann E, Glaser D, Moreira E, Paik A, Gingell C. Global study of sexual attitudes and behaviors investigator's group. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: The global study of sexual attitudes and behaviors. Urology 2004;64:991-7. 11. Lindau S, Schumm P, Laumann E, Levinson W, O'Muircheartaigh C, Waite L. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:762-4. 12. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A, Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman MA, Rosen RC, Rowland DL, Segraves R. An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: Report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5:1590-606.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

13. Rosen R, Althof S. Impact of premature ejaculation: The psychological quality of life and sexual relationship consequences. J Sex Med 2008;5:1296-307. 14. Althof S, Leiblum S, Chevret M, Hartmann U, Levine SB, McCabe M, Plaut M, Rodrigues O, Wylie K. Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. In: LueT, BassonR, RosenR, GiulianoF, KhouryS, MontorsiF, eds. Sexual medicine: Sexual dysfunctions in men and women. Edition 2004. Paris: Edition 2004; 2004:73-115. http://onlinelibrary.wiley.com/ 15. Althof S, Symonds T. Patient reported outcomes used in the assessment of premature ejaculation. In: SeftelA, ed. Urologic clinics of North America. Philadelphia: Saunders; 2007:581-9. 16. De Carufel F, Trudel G. Effects of a new functional sexological treatment for premature ejaculation. J Sex Marital Ther 2006;32:97-114. 17. McMahon CG. Long term results of treatment of premature ejaculation with selective serotonin re-uptake inhibitors. Int J Impot Res 2002;14:S19. 18. Pryor JL, Althof SE, Steidle C, Rosen RC, Hellstrom WJ, Shabsigh R, Miloslavsky M, Kell S. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: An integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2006;368:929-37.

131

Cedrés S

Bibliografía 19. Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, Waldinger M, Dean J, Wright P, Callander M, Wylie K, Novak C, Keywood C, Heath P, Wyllie M. Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): A novel aerosol-delivery form of lidocaineprilocaine for treating premature ejaculation. BJU Int 2007;99:369-75. 20. Althof S, Rosen R, Symonds T, Mundayat R, May K, Abraham L. Development and validation of a new questionnaire to assess sexual satisfaction, control and distress associated with premature ejaculation. J Sex Med 2006;3:465-75. 21. Althof SE, Brock GB, Rosen RC, Rowland DL, Aquilina JW, Rothman M, Tesfaye F, Bull S. Validity of the patient-reported clinical global impression of change as a measure of treatment response in men with premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2243-52 (epub). 22. Colpi G, Weidner W, Jungwirth A, Pomerol J, Papp G, Hargreave T, Dohle G. EAU guidelines on ejaculatory dysfunction. Eur Urol 2004;46:555-8. 23. Fanciullacci F, Colpi G, Beretta G. Cortical evoked potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 1988;20:326-30. 24. Masters W, Johnson V. Human sexual inadequacy. Boston, MA: Little, Brown; 1970. http:// onlinelibrary.wiley.com/ 25. Waldinger M, Schweitzer DH. The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational studies: A contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008;5:1079-87. 26. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. http://onlinelibrary.wiley. com/ 27. Waldinger M. Premature ejaculation: Different pathophysiologies and etiologies determine its treatment. J Sex Marital Ther 2008;34:1-13. 28. Perelman M. A new combination treatment for premature ejaculation. A sex therapist's perspective. J Sex Med 2006;3:1004-12. 29. Cabello F., Eyaculación Prematura. Manual de Sexología y Terapia Sexual 2004:1036-1041 30. Xin Z, Choi Y, Rha K. Somatosensory evoked potentials in patients with primary premature ejaculation. J Urol 1997;158:451-5. 31. Waldinger M. The neurobiological approach to premature ejaculation. J Urol 1998;168:235967. 32. Giuliano F. 5-Hydroxytryptamine in premature ejaculation: Opportunities for therapeutic intervention. Trends Neurosci 2007;30:79-84. 33. Chia S. Management of premature ejaculation: A comparison of treatment outcome in patients with and without erectile dysfunction. Int J Androl 2002;25:301-5. 34. Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G, Jannini EA. Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation. Urology 2001;58:198-202. 35. Xing JP, Fan JH, Wang MZ, Chen XF, Yang ZS. Survey of the prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation. Zhonghua Nan Ke Xue 2003;9:451-3. 36. Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Innocenti SD, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. The association between varicocele, premature ejaculation and prostatitis symptoms: Possible mechanisms. J Sex Med 2009;6:2878-87.

132

37. Carani C, Isidori AM, Granata A, Carosa E, Maggi M, Lenzi A, Jannini EA. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6472-9. 38. Corona G, Petrone L, Mannucci E, Jannini EA, Mansani R, Magini A, Giommi R, Forti G, Maggi M. Psycho-biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions. Eur Urol 2004;46:615-22. 39. Jern P, Santtila P, Alanko K, Harlaar N, Johansson A, Von Der Pahlen B, Varjonen M, Vikström N, Algars M, Sandnabba K. Premature and delayed ejaculation: Genetic and environmental effects in a population-based sample of Finnish twins. J Sex Med 2007;4:1739-49. 40. Symonds T, Roblin D, Hart K, Althof S. How does premature ejaculation effect a man's life. J Sex Marital Ther 2003;29:361-70. 41. Hartmann U, Schedlowski M, Kruger T. Cognitive and partner-related factors in rapid ejaculation: differences between dysfunctional and functional men. World J Urol 2005; 22: 93-111 42. Hobbs K, Symonds T, Abraham L, May K, Morris MF. Sexual dysfunction in partners of men with premature ejaculation. Int J Impot Res 2008;20:512-7. 43. Rowland D, Patrick D, Rothman M, Gagnon D. The psychological burden of premature ejaculation. J Urol 2007;177:1065-70. 44. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, McNulty P, Rothman M, Jamieson C. Premature ejaculation: An observational study of men and their partners. J Sex Med 2005;2:35867. 45. Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G. Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation. J Urol 1995;154:1360-1. 46. Busato W, Galindo CC. Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU Int 2004;93:1018-21. 47. Waldinger MD. Premature ejaculation: Definition and drug treatment. Drugs 2007;67:547-68. 48. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, Vardi Y, Wespes E. Guidelines on male sexual dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57:334-47 (epub). 49. Hellstrom WJ. Emerging treatments for premature ejaculation: focus on dapoxetine. Neuropsychiatr Dis Treat . 2009;5:37-46 50. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial in 22 countries. Eur Urol 2009;55:957-67. 51. Hellstrom WJ, Althof S, Gittelman M, Steidle C, Ho KF, Kell S, Nilson-Beijber A. Dapoxetine for the treatment of men with premature ejaculation (PE):dose-finding analysis. J Urol 2005;173:238 (abstract 877). 52. McMahon CG, Kim SW, Park NC, Chang C, Rivas D, Tesfaye F, Rothman M, Aquilina J. Treatment of premature ejaculation in the asia-pacific region: Results from a phase III double-blind, parallel-group study of dapoxetine. J Sex Med 2010;7:256-68. 53. Giuliano F, Hellstrom WJ. The pharmacological treatment of premature ejaculation. BJU Int . 2008 Sep;102(6):668-75. 54. Porst H, McMahon C, Althof S, Sharlip I, Bull S, Rivas DA. Baseline characteristics and treatment outcomes for men with acquired or lifelong

premature ejaculation with mild or no erectile dysfunction: Integrated analysis of two phase III dapoxetine trials. J Sex Med 2010;7:2231-42. 55. Dresser MJ, Desai D, Gidwani S, Seftel AD, Modi NB. Dapoxetine, a novel treatment for premature ejaculation, does not have pharmacokinetic interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Impot Res 2006;18:104-10. 56. Shabsigh R, Patrick DL, Rowland DL, et al. Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: results from phase III trials with dapoxetine. BJU Int 2008 Sep;102 (7):824-8. 57. Patrick DL, Rowland DL, et al. Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: results from phase III trials with dapoxetine. BJU Int 2008 Sep;102(7):824-8. 58. Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, et al. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial. BJU Int 2009 Mar;103(5):651-8. 59. Semans J. Premature ejaculation. South Med J 1956;49:352-8. 60. Donahey K, Miller S. Applying a common factors perspective to sex therapy. J Sex Educ Ther 2000;25:221-30. http://onlinelibrary.wiley.com/ 61. Mohr D, Bentler L. Erectile dysfunction: A review of diagnostic and treatment procedures. Clin Psychol Rev 1990;10:123-50. 62. Tang W, Ma L, Zhao L, Liu Y, Chen Z. Clinical efficacy of viagra with behavior therapy against premature ejaculation [Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue 2004;10:366-7. 63. Li P, Zhy G, Xu P, Sun J, Wang P. Interventional effect of behavioral psychotherapy on patients with premature ejaculation [Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue 2006;12:717-9. 64. Yuan P, Dai J, Yang Y, Guo J, Liang R. A comparative study on treatment for premature ejaculation: Citalopram used in combination with behavioral therapy versus either citalopram or behavioral therapy alone [Chinese]. Chin J Androl 2008;22:35-8. http:// onlinelibrary.wiley.com/ 65. Steggall M, Fowler C, Pryce A. Combination therapy for PE: Results of a small-scale study. Sex and Relationship Therapy 2008;23:365-76. 66. Althof S. Sex therapy in the age of pharmacotherapy. Annu Rev Sex Res 2006;Volume XVII:116-32. http://onlinelibrary.wiley.com/ 67. Althof S. Treatment of rapid ejaculation: Psychotherapy, pharmacotherapy, and combined therapy. In: LeiblumS, ed. Principles and practice of sex therapy. 4th edition. New York: Guilford Press; 2007:212-40. http://onlinelibrary.wiley.com/ 68. Perelman M. Sex coaching for physicians: Combination treatment for patient and partner. Int J Impot Res 2003;15:S67-74. 69. Patrick DL, Giuliano F, Ho KF, Gagnon DD, McNulty P, Rothman M. The premature ejaculation profile: Validation of self-reported outcome measures for research and practice. BJU Int 2008;103:358-67. 70. Peeters M, Giuliano F. Central neurophysiology and dopaminergic control of ejaculation. Neurosci Biobehav Rev 2008;32:438-53. 71. Waldinger MD, Schweitzer DH.Premature ejaculation and pharmaceutical company-based medicine: the dapoxetine case. J Sex Med . 2008 Apr;5(4):966-97. 72. Schapiro B. Premature ejaculation, a review of 1130 cases. J Urol 1943;50:374-9. http:// onlinelibrary.wiley.com/

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 125-132

COOMECIPAR - ASOCIESE IMPAR misma ubicaci贸n T Py 6

FARMACIA MAYO INSTITUCIONAL

Anticonceptivos orales de uso continuo – lo que el clínico debe conocer – Dra. María Teresa Politi* - Dra. Dora Isolabella ** *Médica, Docente de Farmacología y Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires **Doctora en Medicina, Profesora Adjunta de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina

Resumen: Los anticonceptivos orales de uso continuo son medicamentos de prescripción frecuente. Existen diferencias entre ellos y en los últimos años se dispone de un número importante de productos nuevos. El presente trabajo describe las precauciones a tener en cuenta para elegir el fármaco o la asociación adecuada, sus contraindicaciones y efectos adversos. Asimismo, se brinda un breve resumen de los nuevos anticonceptivos próximos a introducirse en el mercado regional. Palabras clave: píldora anticonceptiva, minidosis, eficacia, reversibilidad.

Importancia de la píldora anticonceptiva en el mundo La píldora anticonceptiva oral de uso continuado ha cumplido más de 50 años desde su aprobación. Actualmente, la utilizan en forma regular más de 100 millones de mujeres en todo el mundo. En los Estados Unidos, 80% de las mujeres nacidas desde el año 1945 han recurrido a la píldora en algún momento de su vida como un método reversible para el control de la natalidad. Lo importante de este método anticonceptivo es la efectividad y la reversibilidad del tratamiento. Alrededor del 75% de las mujeres ovulará en el primer ciclo posterior a la suspensión del tratamiento, y el 97% lo hará al tercer ciclo. Un 2% de las pacientes permanecerá con amenorrea hasta varios años después de discontinuado el tratamiento. Se dispone actualmente de una amplia gama de preparados de estrógenos más progestágenos, combinados a diferentes dosis, y también de progestágenos solos. La composición actual de los anticonceptivos orales es muy diferente a la del comienzo de los años 50: las dosis se han reducido, como así también los efectos adversos, pero esto no ha modificado la eficacia.

AbstRAct: Oral contraceptives are commonly prescribed drugs. There are differences between them and in recent years a significant number of new products available. This paper describes the precautions to consider when choosing the drug or the right association, contraindications and adverse effects. It also provides a brief summary of the new contraceptives next to enter the regional market. Key words: contraceptive pill, minidose, eﬀectiveness, reversibility.

Los anticonceptivos orales de uso continuado pueden ser: • anticonceptivos orales combinados (AC) (estrogénico + progestínico) o • anticonceptivos orales con sólo progestínico (AP).

Mecanismo de acción Acción del compuesto estrogénico La principal hormona estrogénica sintética es el etinilestradiol. El mecanismo de acción anticonceptivo es la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario, con reducción de las gonadotropinas, lo que suspende el desarrollo folicular y consiguientemente la ovulación.

Acción del compuesto progestínico Los progestágenos (o progestinas) que integran los anticonceptivos combinados potencian la acción inhibitoria de los estrógenos a nivel hipotalámico, ejerciendo un efecto sinérgico. La mayoría de los progestágenos utilizados como monodroga no logran una inhibición de la ovulación consistente en todos los ciclos. Siendo una excepción el desogestrel,

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

135

Politi M, Isolabella D

que produce una inhibición de la ovulación de manera consistente y segura.(1) Adicionalmente, los progestágenos producen un espesamiento del moco cervical ("tapón mucoso") que bloquea el ascenso de los espermatozoides. Por último, tanto estrógenos como progestágenos alteran el endometrio dificultando la nidación. Se considera que este mecanismo sería poco importante en su mecanismo de acción.

Anticonceptivos orales combinados Cuando se combina en un anticonceptivo oral un componente estrogénico y un componente progestínico, los llamados “anticonceptivos combinados” o AC, aumenta la eficacia anticonceptiva debido a la potenciación de la inhibición de la ovulación. De este modo, los anticonceptivos combinados alcanzan una eficacia anticonceptiva cercana a un 99%. En caso de retrasarse la ingesta de un comprimido durante un período menor a 12 horas, esta eficacia no se reduce. Una ventaja adicional es que los anticonceptivos combinados presentan menor frecuencia de sangrado intermenstrual respecto a los anticonceptivos no-combinados con solamente progestínicos.

Clasificación de los AC Los anticonceptivos orales combinados pueden clasificarse según diversos criterios: • concentración del derivado estrogénico, • cantidad de píldoras activas, • variación de la dosis en el ciclo, • clase de progestínico que integra la fórmula.

1) Concentración del derivado estrogénico En relación a la concentración de etinilestradiol se clasifican en: • altas dosis: >50 µg (microgramos) de etinilestradiol y • bajas dosis: 35 a 15 µg de etinilestradiol. La dosis de etinilestradiol se ha ido reduciendo progresivamente en los anticonceptivos orales desde su aparición. Se considera que las altas dosis de etinilestradiol son la principal causa de los efectos adversos cardiovasculares. (2)

2) Cantidad de píldoras activas La posología tradicional de los anticonceptivos orales combinados suele ser de ciclos correspondientes a un mes de tratamiento, que incluyen un primer período (usualmente de 21 a 24 días) con píldoras activas y un segundo período -usualmente de 4 a 7 días-, sin comprimidos o con comprimidos de placebo. Esta deprivación 136

de estrógenos hacia el final del ciclo produce un sangrado semejante al sangrado menstrual de un ciclo fisiológico de aproximadamente 30 días. En función de la cantidad de píldoras activas, los AC se subdividen en presentaciones de: • 21 comprimidos activos (sin placebo). El sangrado se produce alrededor de los 7 días de haber dejado de tomar los comprimidos activos. • 28 comprimidos totales, que incluyen 21 comprimidos activos y 7 comprimidos de placebo. • 28 comprimidos totales, que incluyen 24 comprimidos activos y 4 comprimidos de placebo. Estos compuestos contienen gestodeno o, en algunos casos, drospirenona. Se considera que el cumplimiento de la toma de la medicación es mayor con las presentaciones de 28 comprimidos totales (en comparación con aquellas de 21 comprimidos totales), porque resulta más sencillo para la paciente recordar que debe estar recibiendo medicación (ya sea activa o placebo), todos los días, sin interrupción. Además de estas posologías tradicionales, se han introducido al mercado otros esquemas de tratamiento con el objetivo de facilitar la toma de la medicación y así evitar “olvidos”. • Un comprimido activo mensual, que incluye la asociación de quinestrol y etinodiol. Sin embargo, esta asociación de sustancias de acción prolongada no es recomendable debido a sus efectos adversos cardiovasculares y a su baja efectividad.(3) • 91 comprimidos totales, que incluyen 84 comprimidos activos y 7 comprimidos de placebo. Producen un único sangrado cada 3 meses. Son llamados “esquemas de ciclos extendidos”. Se encuentran especialmente indicados en mujeres con dismenorrea o con sangrados menstruales intensos con anemia e intolerancia al hierro. El efecto adverso característico es el sangrado intermenstrual, que suele presentarse durante el primer año de tratamiento y mejorar durante los siguientes años.

3) Variación de la dosis a lo largo del ciclo La mayoría de los compuestos (llamados “monofásicos”) tienen una dosis fija de derivado estrogénico y progestínico a lo largo de todo el ciclo. En una época, se argumentó que sería más fisiológico que las drogas presentaran pequeñas variaciones de dosis en un mismo ciclo, introduciéndose al mercado las presentaciones “bifásicas” y “trifásicas”. La utilidad adicional de las presentaciones bifásicas y trifásicas respecto a las monofásicas no ha sido fehacientemente comprobada.(4) En los últimos años se han desarrollado nuevos anticonceptivos con una distribución cuatrifásica de las dosis. De acuerdo a la variación de la dosis, los AC se subdividen en: en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

Anticonceptivos orales de uso continuo

• monofásicos: uniformidad de dosificación en el envase. • bifásicos: dos dosis variables en el mismo envase. • trifásicos: tres dosis variables en el mismo envase. • cuatrifásicos: cuatro dosis variables en el mismo envase.

4) Clase de progestínico que integra la formulación Los primeros compuestos progestínicos eran derivados de la testosterona. Por este motivo, cuanto más antiguos, mayores son sus acciones androgenizantes. Los progestínicos se pueden clasificar en: - progestínicos con acción androgénica • levonorgestrel • etinodiol • linestrenol - progestínicos sin acción androgénica • desogestrel • gestodeno • norgestimato - progestínicos con acción antiandrogénica • ciproterona • drospirenona • dienogest • nomegestrol

La drospirenona tiene una débil acción antiandrogénica y antialdosterónica. Puede producir hiperpotasemia, especialmente en combinación con otras drogas que potencien este efecto adverso. La ciproterona es el progestínico con mayor acción antiandrogénica. Por ello, es la droga de elección en el tratamiento del hiperandrogenismo, el acné, la calvicie androgénica y el hirsutismo.

Efectos adversos frecuentes Los efectos adversos menores desaparecen con el tiempo -tolerancia-, o con el cambio de formulación. Un ejemplo lo constituyen las náuseas y los vómitos, que son frecuentes al comienzo del tratamiento, pero luego con el tiempo se produce tolerancia y éstos desaparecen. Si los vómitos ocurren antes de las 3 horas siguientes a la toma del comprimido, se deberá seguir la misma recomendación que en el caso de haber olvidado la toma de un comprimido. En caso de trastornos gastrointestinales severos, como vómitos o diarrea, la absorción de la droga puede ser incompleta y será necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales (por ejemplo, métodos de barrera). Otros efectos adversos incluyen tensión mamaria y sangrado intermenstrual, especialmente en preparados con bajas dosis o con ciclos extendidos.

INDEX LADY TEN

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

137

Politi M, isolabella D

Tabla 1

Categorías para la administración de anticonceptivos orales Cat.

Criterio clínico

Conducta

Usar anticonceptivos orales bajo cualquier circunstancia.

En general, usar anticonceptivos orales.

Los anticonceptivos orales no son recomendables. Usarlos únicamente si no existiesen otros métodos aceptables.

Los anticonceptivos orales NO deben ser utilizados.

Anticonceptivos Orales NO usar Anticonceptivos Orales.

Anticonceptivos orales con sólo componente progestínico

estos anticonceptivos no presentan efectos metabólicos significativos.

Los anticonceptivos orales con sólo componente progestacional (AP) (llamados comúnmente “minipíldora”) presentan como principal mecanismo de acción la modificación del moco cervical, de manera tal que impida el ascenso de los espermatozoides por el tracto genital femenino. En general, presentan una eficacia anticonceptiva de alrededor del 97% (p.e. levonorgestrel, linestrenol). Contrariamente a lo que sucede con los anticonceptivos combinados, en el caso de la minipíldora la ovulación se mantiene en el 40% de los casos. Debe señalarse el caso particular del desogestrel, cuya eficacia anticonceptiva es similar a la de los anticonceptivos combinados, es decir, de un 99%.(5) También de modo similar, en caso de retrasarse la ingesta de un comprimido durante un período menor a 12 horas, esta eficacia no se reduce. Con respecto a la posología, los envases de anticonceptivos con sólo componente progestacional contienen 28 o 35 comprimidos activos y se administran de forma continua, es decir, sin interrupción, incluso durante la menstruación. Estos anticonceptivos están indicados particularmente en mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógenos: diabetes, hipertensión, enfermedad tromboembólica o tabaquismo y también para luego del parto. Entre sus efectos adversos, debe destacarse el mayor índice de sangrado intermenstrual en comparación al de los anticonceptivos combinados. Entre sus ventajas,

Anticoncepción oral continua y problemas clínicos frecuentes

Tabla 2

Categorías de riesgo para el uso de anticonceptivos combinados, edad y número de cigarrillos por día Tabaquismo

138

Categorías de riesgo

A partir de una revisión sistemática de la información clínica disponible, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido cuatro categorías clínicas según la evidencia que respalde la recomendación de indicar o contraindicar el uso de anticonceptivos orales como método contraceptivo.(12) Ver Tabla 1.

Anticonceptivos combinados en las diferentes edades Las adolescentes que utilizan compuestos combinados con 20 μg de etinilestradiol tienen menor masa mineral ósea que las adolescentes que no los usan. A dosis mayores de etinilestradiol, este efecto adverso se reduce o directamente no se presenta de manera clínicamente significativa.(6) Por el contrario, el efecto del etinilestradiol sobre la masa mineral ósea no pareciera ser significativo durante la perimenopausia, existiendo sólo una leve tendencia a preservarla. Durante la menopausia, las mujeres que nunca utilizaron anticonceptivos y las que usaron anticonceptivos combinados tienen una masa ósea similar. (7)

Respecto al riesgo cardiovascular, existiría un aumento de riesgo en mujeres mayores de 40 años que utilizan anticonceptivos combinados, considerándose de categoría 2, en aquellas que presenten un riesgo de por sí bajo.(12) A diferencia de los anticonceptivos combinados, los anticonceptivos progestínicos, pueden utilizarse a cualquier edad sin producir incrementos del riesgo cardiovascular. Tampoco existen publicaciones que lo asocien a osteopenia durante la adolescencia.(8)

< 35 años

> 35 años <15 cigarrillos/día

Trastornos de la coagulación

>15 cigarrillos/día

El tromboembolismo venoso es un efecto adverso infrecuente pero grave del tratamiento hormonal con anticonceptivos combinados. en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

Anticonceptivos orales de uso continuo

El riesgo pareciera ser mayor durante el primer año de uso y desaparecería rápidamente al discontinuar la anticoncepción. El mecanismo propuesto para explicar esta grave reacción adversa es el aumento de la síntesis de factores de coagulación (VII, VIII, IX, X) y la reducción de un anticoagulante endógeno (antitrombina III), ambos relacionados al componente estrogénico, particularmente en tratamientos prolongados. Existe evidencia sólida que asocia el riesgo de tromboembolismo a la influencia estrogénica. La incidencia de fenómenos tromboembólicos en mujeres en edad reproductiva es de 4 a 5 cada 10.000 mujeres por año, mientras que las mujeres que toman anticonceptivos presentan una incidencia de 9 a 10 cada 10.000 mujeres por año. Durante el embarazo, esta incidencia es de alrededor de 29 cada 10.000 mujeres por año y en el posparto inmediato alcanza valores tan altos como entre 300 a 400 cada 10.000 mujeres por año. Adicionalmente, el riesgo de tromboembolismo venoso estaría asociado a la dosis de etinilestradiol, siendo menor con dosis ≤ 35 µg en relación con dosis de 50 µg.(9) Existen algunas publicaciones que refieren una incidencia aún mayor de tromboembolismo asociada a la combinación con desogestrel o drospirenona.(10) Existe una fuerte asociación entre factores hereditarios, el uso de anticonceptivos combinados y la aparición de

tromboembolismo venoso. A pesar de ello, en ausencia de antecedentes familiares o personales, hasta el momento no existen recomendaciones formales de cribado (o screening) rutinario de factores de riesgo tromboembólico, como por ejemplo, dosaje del factor V Leiden, búsqueda de la mutación de protrombina, mutación de proteínas S o C o déficit de antitrombina previo a la administración de AC. El riesgo es mayor en mujeres obesas (IMC > 30), en las que el uso de anticonceptivos combinados corresponde a una categoría 2. Este riesgo se incrementa en situaciones de inmovilidad (por ejemplo, en internaciones o viajes prolongados). Respecto a los AP no estarían asociados a un incremento del riesgo de tromboembolismo. Por ejemplo, en mujeres obesas (IMC > 30) la categoría es 1.(11) Las contraindicaciones relacionadas a la coagulación para el uso de anticonceptivos orales combinados son: • trombosis venosa actual o previa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), • trombosis arterial actual o previa (accidente cerebrovascular, isquemia o infarto de miocardio), • factores de riesgo o predisposición (hereditaria o adquirida) para trombosis venosa o arterial (trombofilias, inmovilización, cirugías), • diabetes con complicación vascular.

INDEX LINEA MASSONE

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

139

Politi M, Isolabella D

Adicionalmente, las guías de la OMS recomiendan que se evite el uso de anticonceptivos orales: • en personas con historia de tromboembolismo venoso, • en mujeres hasta los 21 días de posparto (categoría 2 en ausencia de otros factores de riesgo, y categoría 3 en presencia de otros factores de riesgo para tromboembolismo) y • en fumadoras >35 años (categoría 3 en ausencia de otros factores de riesgo, y categoría 4 (en presencia de otros factores de riesgo).(12) Por último, la tromboflebitis superficial corresponde a la categoría 2, y las varicosidades venosas no se consideran factor de riesgo.

Enfermedad cardiovascular En las mujeres con hipertensión arterial, el uso de AC comparado con las que no lo usan (13, 14) incrementa el riesgo de: • accidente cerebrovascular, • infarto de miocardio y • enfermedad arterial periférica. Es importante controlar la presión arterial en mujeres que usan anticonceptivos orales combinados porque se han reportado casos de hipertensión que con la discontinuación de los AC mejoran.(15) A las mujeres que padezcan hipertensión en ausencia de otros factores de riesgo se las categoriza con riesgo 3, y pasan a ser riesgo 4 si tienen múltiples factores de riesgo o presión arterial > 160 mmHg de sistólica o > 100 mmHg de diastólica.(15) También se observó un pequeño incremento del riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio en mujeres que, si bien tenían en ese momento la presión arterial normal, habían sido hipertensas durante el embarazo.(16) En mujeres menores de 35 años y fumadoras existe también un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular respecto a las no fumadoras, el cual está en relación con el número de cigarrillos diarios. Ver Tabla 2. Los anticonceptivos progestínicos son drogas de categoría 1 tanto para mujeres fumadoras como no fumadoras, independientemente de la edad.(12) Existe limitada experiencia con los AP en mujeres hipertensas, sin embargo, en mujeres con hipertensión de segundo grado (>160/100 mmHg) que utilizaban AP, se halló un leve incremento de riesgo cardiovascular, respecto a las mujeres que no usaban ningún método (categoría 2).(17) Cuando existen múltiples factores de riesgo cardiovascular (como combinación de edad mayor, hipertensión, diabetes, etc.) los AP pueden incrementar el riesgo de trombosis en forma sustancial, pero siempre menos que los AC (categoría 2).(12) 140

Trastornos endócrinos y metabólicos Al comienzo del tratamiento, un 1% de las mujeres puede tener un incremento de los niveles de enzimas hepáticas en los primeros ciclos, que luego se normalizan. También se aumentan la síntesis y las concentraciones plasmáticas de alfa globulinas que fijan los corticoides y la tiroxina. Este efecto es similar al observado durante el embarazo. Con el uso de AC se incrementan los niveles totales de hormonas tiroideas en sangre. Sin embargo, no se modifican los niveles de hormona libre (debiendo, por consiguiente, ser éste el parámetro a medir). Tanto el uso de AC o de los AP son categoría 1 en mujeres con trastornos tiroideos, tanto hiper como hipotiroideos.(12) Los AC producen una alteración en la composición de la bilis que promueve la formación de cálculos biliares. Las mujeres que estén sintomáticas y/o médicamente tratadas son categoría 3 y si se puede se deberá evitar el tratamiento. Cuando haya existido colicistectomía previa pueden recibir AC en ausencia de otros factores de riesgo (categoría 2). Para todas los riesgos mencionados los AP son categoría 2.(12) Las acciones de los AC sobre el metabolismo lipídico dependen de las dosis, y del tipo de progestágeno utilizado, así como también de las características particulares de la paciente. Los progestágenos con acciones androgénicas pueden reducir las HDL e incrementar los valores totales de colesterol y de LDL. Los cambios metabólicos no son frecuentes con los anticonceptivos que contienen drospirenona. Algo similar ocurre sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. Los AC con altas dosis alteran la curva de tolerancia a la glucosa, cosa infrecuente con los preparados de bajas dosis.(18) Los AC pueden utilizarse en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (categoría 1), lo mismo en pacientes con diabetes insulino o no insulino requirentes, siempre y cuando no exista compromiso vascular (categoría 2). Cuando exista compromiso vascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía, etc.) o más de 20 años de duración de la diabetes es categoría 3 o 4 según el caso.(12) No ha habido consistencia entre los estudios llevados a cabo en mujeres que habían tenido diabetes gestacional y que recibieron AP, con respecto a si desarrollaron posteriormente diabetes o no. Cuando se le administró AP a mujeres con diabetes insulino requirentes o no insulino requirentes, se observó un pequeño cambio en el control de la diabetes (por ejemplo, en los niveles de Hba1c), en los marcadores hemostáticos y en el perfil lipídico.(19)

Anticonceptivos en tumores benignos y cáncer Una proporción importante de los cánceres de mama es hormono-dependiente, especialmente en mujeres en la en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

Anticonceptivos orales de uso continuo

edad de la menopausia y el tratamiento con AC podría estimular la proliferación tumoral. No se aconseja el uso de AC en mujeres que tengan concurrentemente cáncer de mama (categoría 4). En mujeres que hayan tenido cáncer de mama en el pasado con un período de más de 5 años, se considera categoría 3. En caso de una masa mamaria sin diagnóstico se deberá obtener el diagnóstico lo más pronto posible, y en este caso el uso de AC se considera categoría 2. No existe objeción contra el uso de cualquier anticonceptivo en mujeres que tengan enfermedad mamaria benigna o antecedentes familiares de cáncer de mama (ambos categoría 1). Los AC reducen el riesgo de desarrollar cáncer de ovario y cáncer de endometrio. Si bien son infrecuentes en la edad fértil, no habría inconveniente en que la mujer con diagnóstico de una de estas neoplasias utilizara AC. En cáncer de cervix, mientras la mujer espera tratamiento, los AC podrían utilizarse (categoría 2). En caso de fibromas uterinos no existe evidencia que los AC, ni los AP produzcan desarrollo de los fibromas. Hay evidencia que el uso de AC es asociado con el desarrollo de adenoma benigno hepatocelular. Se considera que no se deberían utilizar AC una vez desarrollado éste, y tampoco ante una tumoración hepática maligna. No existe evidencia de asociación entre anticonceptivos progestínicos y cáncer, y podría utilizarse en cualquiera de estos casos aunque la neoplasia maligna estuviera presente.

Anticonceptivos orales y posparto Los AC suprimen la lactancia, y en caso de ser necesario podrían utilizarse con este fin, pero debe tenerse en cuenta que no se recomienden antes de los 21 días posparto por el riesgo aumentado de tromboembolismo venoso. Serían categoría 3 o 4 según si la mujer tiene o no antecedentes tromboembólicos previos.

A partir del día 21 posparto, la indicación de AC deberá evaluarse en función del riesgo individual de tromboembolismo (categoría 2 o 3, con o sin factores de riesgo).(20) Los anticonceptivos orales con sólo progestínicos no afectan la producción de leche materna ni incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso, y si bien no afectan el incremento de peso del lactante, se desconocen cuáles pueden ser sus acciones sobre el desarrollo madurativo. (21) Por lo tanto, no son recomendados para la madre que tiene un hijo menor de 6 semanas. A partir de las 6 semanas, el desogestrel es la droga de elección por la mayor efectividad. Se ha referido una tendencia mayor al sangrado intermenstrual, si bien no significativa.(22) También puede utilizarse cualquier minipíldora. Si la mujer no estuviera amamantando podrían utilizarse los AP inmediatamente luego del parto (categoría 1).(12)

Anticonceptivos orales y acné Con el uso de anticonceptivos se producen algunos cambios semejantes al embarazo, incluyendo aumento de la pigmentación de la piel, en mujeres de tez oscura (cloasma) que desaparece al suspender la medicación. Los anticonceptivos basados en progestágenos con acciones androgénicas promueven un incremento del sebo (piel grasa y pelo seborreico), mientras que el etinilestradiol reduce la concentración de sebo en la piel.(23) La ciproterona es un progestágeno con importante acción antiandrogénica, y está indicado en el tratamiento del acné, hirsutismo e hiperandrogenismo, incluso en pacientes que no requieran anticoncepción. Después de 3 a 4 meses de tratamiento desciende el exceso de sebo en el pelo y en la piel, y suele desaparecer el acné. Igualmente disminuye la pérdida del pelo que suele acompañar frecuentemente a la seborrea, y también es útil en formas leves de hirsutismo.(24) Con la misma indicación pueden ser utilizados los anticonceptivos que contienen drospirenona y el dienogest,

DALLAS SILESIA

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

141

Politi M, Isolabella D

pero su actividad antiandrogénica es menor. En estos casos es conveniente utilizar una dosis de etinilestradiol de 30 mcg y no de 20 para incrementar la concentración de hormona femenina.

comercializándose en varios países, incluso en América Latina. Se espera en los próximos años que los estudios post-aprobación clarifiquen la expectativa de una reducción en los efectos adversos.(27)

Los próximos anticonceptivos

Conclusiones

La sustitución del etinilestradiol por un estrógeno natural, el estradiol, da por resultado menores efectos estrogénicos. Esto se correlacionaría con menores efectos adversos trombogénicos y metabólicos.(25) Se han introducido recientemente nuevos productos que tienen un progestínico diferente: • 17 beta estradiol asociado con acetato de nomegestrol: es monofásico, con 24 comprimidos de activo y 4 de placebo. Este anticonceptivo fue aprobado en Europa en marzo de 2011.(26) • estradiol valerato asociado con dienogest: es cuatrifásico, con dosis de estradiol que va reduciéndose y de dienogest que va incrementándose, con 26 comprimidos de activo y 2 de placebo. Este anticonceptivo fue aprobado por la FDA y está actualmente

La gama de recursos farmacológicos activos por vía oral para la anticoncepción ha venido expandiéndose progresivamente. En la actualidad, la medicina cuenta con una amplia variedad de opciones para ajustar mejor los aspectos individuales de cada paciente y brindar opciones de anticoncepción hormonal efectivas, bien toleradas y con adecuada comodidad posológica. El conocimiento detallado de los diversos productos disponibles se hace necesario para poder aconsejar adecuadamente a las pacientes. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 27 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 10 de febrero de 2012.

Bibliografía 1. Benagiano G, Primiero FM. Seventy-five microgram desogestrel minipill, a new perspective in estrogen-free contraception. Ann N Y Acad Sci. 2003 Nov;997:163-73. 2. Bonnema RA, McNamara MC, Spencer AL. Contraception choices in women with underlying medical conditions. Am Fam Physician. 2010 Sep 15;82(6):621-8. 3. Kejuan F, Meirik O, Yongang D, Yan C, Weijin Z, Fajans P. Once-a-month contraceptive pills in China: a review of available evidence. Contraception. 2007 May;75(5):337-43. 4. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Disponible en: http://apps.who.int/rhl/fertility/ contraception/dscom/es/index.html Accedido: 10 de marzo de 2011. 5. Milsom I, Korver T. Ovulation incidence with oral contraceptives: a literature review. J Fam Plann Reprod Health Care. 2008 Oct;34(4):237-46. 6. Beksinska ME, Kleinschmidt I, Smit JA et al. Bone mineral density in adolescents using norethisterone enanthate, depot-medroxyprogesterone acetate or combined oral contraceptives for contraception. Contraception, 2007, 75:438443. 7. Beksinska M, Smit J, Kleinschmidt I et al. Bone mineral density in women aged 40-49 years using depot-medroxyprogesterone acetate, norethisterone enanthate or combined oral contraceptives for contraception. Contraception, 2005, 71:170-175. 8. Tolaymat LL, Kaunitz AM.Use of hormonal contraception in adolescents: skeletal health issues. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Oct;21(5):396401. 9. Reid R, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, Best C, Dunn S, Lemyre M, Marcoux V, Menard C, Potestio F, Rittenberg D, Singh S, Senikas V. Oral contraceptives and the risk of venous

142

thromboembolism: an update. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Dec;32(12):1192-7.

glucose and insulin levels. Obstet Gynecol. 2011 Jan;117(1):41-7.

10. Trenor CC , Chung RJ, Michelson AD, Neufeld EJ, Gordon CM, Laufer MR, Emans SJ. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):347-57.

19. Radberg T, Gustafson A, Skryten A et al. Oral contraception in diabetic women. A cross-over study on serum and high density lipoprotein (HDL) lipids and diabetes control during progestogen and combined estrogen/progestogen contraception. Hormone Metabolism Research, 1982, 14:6165.

11. Hannaford PC. Epidemiology of the contraceptive pill and venous thromboembolism. Thromb Res. 2011 Feb;127 Suppl 3:S30-4. 12. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive http://whqlibdoc.who. int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf (Accedido: 24 de marzo de 2011). 13. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischaemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. Journal of American Medical Association, 2000, 284:72-78. 14. Khader YS, et al. Oral contraceptive use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. Contraception, 2003, 68:11-17. 15. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M et al. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with hypertension. Journal of Human Hypertension, 2005, 19:451-455. 16. WHO. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre casecontrol study. Lancet, 1995, 346:1575-1582. 17. World Health Organization. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and combined injectable contraceptives. Results of an international, multicenter, case-control study. Contraception, 1998,57:315324. 18. Berenson AB, van den Berg P, Williams KJ, Rahman M Effect of injectable and oral contraceptives on

20. Jackson E. Controversies in postpartum contraception: when is it safe to start oral contraceptives after childbirth? Thromb Res. 2011 Feb;127 Suppl 3:S35-9. 21. Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception. 2010 Jul;82(1):17-37. 22. Grimes DA, Lopez LM, O’Brien PA, Raymond EG. Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1): CD007541. 23. Salvaggio HL, Zaenglein AL. Examining the use of oral contraceptives in the management of acne. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;2:69-76. 24. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD004425. 25. Fruzzettia F, Bitzer J. Review of clinical experience with estradiol in combined oral contraceptives. Contraception 2010, 81: 8-15. 26. Calafi Alsina J. After 50 years of ethinylestradiol, another oestrogen in combined oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Dec;15 Suppl 2:S9-11. 27. Hoy S, Scott L.. Estradiol valerate/dienogest in oral contraception. Drugs 2009; 69: 1635-1646.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 135-142

Normas de Publicación

Tendencias en Medicina – Normas de publicación –

Tendencias en Medicina es una publicación científica con el objetivo de aportar información técnica al día, confiable y objetiva sobre temas de medicina, para mantener una actualización continua y de utilidad para la práctica de los profesionales de la salud. Tendencias en Medicina acepta artículos propuestos para publicación que son evaluados primariamente, en función de su rigor, calidad e interés para el cuerpo médico, por la Dirección Editorial. Los artículos seleccionados son revisados por la Dirección Editorial y sometidos a revisión por asesores expertos, a nivel nacional y regional, en régimen de arbitraje. La Dirección Editorial puede rechazar un manuscrito en caso de estar incompleto, no cumplir con las normas de publicación o considerarlo inadecuado por su contenido o temática. La Dirección Editorial acusa recibo de los trabajos enviados y se informará a los autores acerca de su aceptación para publicación en la revista.

I. Aceptación de artículos para su publicación La Dirección Editorial recibe y considera para publicación: • Revisiones y puestas al día: Revisiones sistemáticas y actualizadas de la bibliografía referidos a temas clásicos o de relevancia actual en el área clínica, de diagnóstico o tratamiento. Se valora especialmente la experiencia de los autores respecto al tópico revisado. • Encares clínicos: Guías prácticas, documentos de consenso. Se valora especialmente el respaldo institucional y la experiencia de los autores respecto a la temática. • Actualización en técnicas de diagnóstico y tratamiento: Presentación o actualización de técnicas diagnósticas o terapéuticas en áreas de reciente innovación o especial interés a nivel clínico. • Manuscritos originales: Reportes de investigaciones clínicas o básicas originales. • Comunicación de casos clínicos: Reporte de casuísticas de temas clásicos o casos únicos de enfermedades excepcionales que provean información significativa y original. • Noticias: Noticias importantes de colegios o sociedades científicas, congresos, reuniones. • Monografías: Resúmenes de monografías que tengan relevancia para su difusión. • Tribuna abierta: Reporte de trabajos o abordajes innovadores o no convencionales de encares, técnicas diagnósticas o terapéuticas que puedan resultar controversiales. La Editorial otorga derecho de réplica a otros autores que sostengan posiciones diferentes.

II. Artículos aceptados para su publicación El Comité Científico podrá realizar modificaciones de redacción o titulado, sin alterar los conceptos que el autor expresa. Cuando las modificaciones impliquen reorganización, agregado o cambios en el contenido, los trabajos son remitidos a los autores para su verificación. La revista considera e informa en lugar destacado que los juicios y opiniones expresados por los autores de los artículos y comunicaciones publicados, no necesariamente coinciden con los del Comité Científico.

III. Presentación de los artículos Los trabajos deberán ser entregados en soporte magnético o por correo electrónico, en procesador de texto Microsoft Word. Los artículos deben tener no más de 15 páginas de texto en hojas formato A4 o carta a doble espacio, no más de 10 tablas, no más de 6 figuras, y no más de 50 citas bibliográficas. Las fotografías deberán ser escaneadas de libros, revistas u originales a una resolución de 300 x 300 dpi. En caso de no tener posibilidad de escanear a esta resolución, se enviarán los materiales a la editorial para su procesamiento. Las imágenes, deberán venir por separado en su formato original (jpg, gif, tif, bmp, etc.) para su mejor procesamiento por el Departamento de Diseño. Los cuadros y fotos pegadas en el archivo de Word no se pueden utilizar. En caso de mandar imágenes de PowerPoint enviar el archivo original (ppt o pps). El autor suscribe un contrato con la editorial referido a los derechos de publicación, haciéndose responsable de los datos y el contenido redactado, declarando eventuales conflictos de intereses, en conocimiento y aceptación de las normas de publicación, con declaración que el trabajo no ha sido sometido simultáneamente o antes a otros medios ni ha sido publicado anteriormente.

IV. Estructura de los artículos Título principal. El título debe ser lo suficientemente informativo sobre el contenido del mismo. Se prefiere un título breve y conciso acompañado de un subtítulo aclaratorio.

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 143-144

143

Normas de Publicación

Autores: Deben figurar los autores con sus nombres y apellidos completos, sus títulos científicos y académicos y de forma opcional, el nombre de la institución académica o asistencial en la que se desempeñan. Se requerirá una foto de los autores. Se podrá incluir además dirección y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia, los que serán de publicación opcional. Resumen: Incluir un resumen con los conceptos básicos o más destacados, que podrá acompañarse de una traducción al inglés y la definición de palabras clave. Texto del trabajo: La modalidad de escritura será libre según tema a tratar, y del tipo de artículo: Encare clínico, Puesta al día, etc. Deberá realizarse una introducción en la que se da una idea del tema a tratar, la importancia del mismo y el alcance del presente artículo. Se valorará especialmente la inclusión de algoritmos o diagramas aclaratorios. La ubicación de fotografías, cuadros o tablas que deban colocarse de forma precisa en determinada parte del artículo, deberá especificarse con el nombre entre paréntesis en un renglón especial. (Ver Cuadro I) (Ver Figura 6). Para cada sección del trabajo podrán utilizarse hasta tres (3) niveles de subtítulos que deberán identificarse de forma precisa en el texto, utilizando los estilos predeterminados de Word: Título 1; Título 2; Título 3. Abreviaturas y siglas. Se utilizarán sólo abreviaturas estándar. Se evitarán las abreviaturas en el título y en el resumen. En su primer uso en el artículo, se explicitará el término completo y la abreviatura o sigla, a menos que se trate de una unidad estándar de medida.

V. Bibliografía Al final del cuerpo del documento se debe incluir la bibliografía. Es responsabilidad del autor la veracidad y verificación de las referencias con las publicaciones originales. Bibliografía Referida: Las referencias en el texto deben hacerse mediante números arábigos entre paréntesis como superíndice, separadas por comas y en estricto orden de aparición, inmediatamente luego de la idea o texto referido, ejemplo: (1, 2). El cuadro de bibliografía se publicará ordenado numéricamente según el orden de aparición de las referencias. Bibliografía Consultada o Recomendada: se publicarán las referencias en orden alfabético. Formas de presentación de la Bibliografía Las citas se redactarán de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, usada en el Index Medicus. Para las revistas latinoamericanas, se utilizarán las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano. Debe minimizarse el uso de “abstracts”, observaciones no publicadas y “comunicaciones personales” como referencias.

Artículos de publicaciones periódicas. Autor o autores del artículo. Título del mismo. Título abreviado de la revista, año de publicación; volumen: páginas. Se mencionarán hasta tres autores, seguidos de la expresión latina “et al” para los siguientes. 1. Politi MT, Isolabella D. Anticonceptivos orales de uso continuo – Lo que el clínico debe conocer. Tend en Med 2011; 39:37-44. Libros y monografías Autor. Título. Subtítulo. Edición. Lugar de publicación (ciudad): editorial, año; páginas o volumen. Autoría corporativa. Se cita a la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idioma original, en forma desarrollada. Título y subtítulo: Se anotan tal como aparecen en la publicación. Edición: Se indica en números arábigos, seguida de la abreviatura ed. Si es primera edición, no debe anotarse. Pie de imprenta: Lugar de publicación (ciudad): editor (se menciona el principal, eliminando palabras como Compañía, Limitada, e Hijos, etcétera) y año de publicación. (p.e. México: Interamericana, 1976.) Páginas: Se menciona con números arábigos y puede comprender: número total de páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724-729 (724-9). Volumen: v.5. Parte o capítulo de un libro. La ordenación de los datos bibliográficos es la siguiente: Autor. Título. Edición. (Si es la primera edición, no debe anotarse). Lugar de publicación: editor, fecha: páginas. La entrada principal se hace por el autor del capítulo, seguido del título y a continuación la referencia completa del libro, precedido de la expresión latina “in”. 1. Einstein l, Swartz Mn. Pathogenetic properties of invading microorganisms. In: Sodeman Wa Jr., Sodeman Wa, eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72. Congresos, Conferencias, Reuniones. Se ingresan los autores y título y luego el título del congreso, seguido del número, lugar de realización y fecha. Ejemplo: Pérez J. Lactancia. Congreso Uruguayo de Pediatría, 10. Montevideo, 1965. Medios electrónicos. Artículo de revista científica en Internet o CD-ROM. Formato: Autor(es). Título del artículo electrónico abreviado de la revista [designación del tipo de recurso]. Año y mes (si es aplicable) de la publicación; Volumen (número de revista, si es aplicable): [número de pantallas o páginas]. Obtenido de: Dirección URL: (fecha de consulta, si corresponde). 1. Morse S. Factors in the emergence of infectious disease (artículo en línea) (Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar; 1(1): [24 screens]. Available from: URL: http://www/cdc/gov/ncidoc/EID.eidhtm (consultado x/ xx/2002). Otros. Incluyen a los abstracts, e-mail (correo electrónico), documentos web, listas de discusión, grupos de noticias, cintas magnéticas, disquetes, etcétera.

En nuestro sitio de internet www.tendenciasenmedicina.com se publica la versión ampliada de las normas de publicación. 144

en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 143-144

Tendencias - AnoVII - N째 7 - AGOSTO 2012