Puesta al día Suplemento de vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis(12) Calcio1500 mg/día Vitamina D3: 800 UI/día 10.000 UI/semana 300.000 UI/3 meses
vención de las fracturas de cadera, debido a que no presentan un efecto anabólico, sólo algunos de ellos presentan un efecto anabólico parcial. Los estrógenos han sido dejados de lado y lo que más empleamos en la clínica actualmente son los bifosfonatos. Estos bloquean la actividad osteoclástica al inhibir la diferenciación del osteoclasto, inhiben el desarrollo del borde rugoso y hacen una inducción de la apoptosis del osteoclasto.
construcción de nueva masa ósea que es lo que se necesita en el tratamiento anabólico.
Tratamientos con efecto anabólico
Los bifosfonatos son efectivos en las fracturas vertebrales, pero no son tanto en la prevención de las fracturas no vertebrales por tanto, si bien son de utilidad, no son el tratamiento ideal en la osteoporosis senil. Debemos buscar tratamientos que puedan ofrecer un efecto anabólico. Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea, mantienen e incrementan la masa ósea y reducen el riesgo de fractura, pero adolecen en la
En base a la evidencia actual debemos considerar a la vitamina D como parte del grupo de tratamientos con acción anabólica. Otros tratamientos anabólicos con efectos demostrados son la coadministración de hormona paratiroidea (HPT) la cual mejora la densidad mineral ósea y previene fracturas. Otra opción es el ranelato de estroncio o strontium, el cual presenta un efecto anabólico similar a la vitamina D y la HPT, a dosis de 2 g/día determina un incremento de la masa
Ciclo del remodelado óseo El conocimiento sobre el remodelado óseo ha tenido un avance extraordinario con el descubrimiento del sistema RANK-RANKL-OPG, que se considera la vía común a través de la cual actuarían todas las hormonas y factores locales involucrados para regular la interacción osteoblastoosteoclasto y el remodelado óseo. (Figura 2) El RANK (Receptor for Activation of Nuclear Factor KB; NFkB) es un receptor de los osteoclastos, al que se une el RANKL (ligando de RANK) presente en la membrana de las células de estirpe osteoblástica y del estroma medular. Esta unión estimula la proliferación y actividad de los osteoclastos, inhibiendo su apoptosis. Por otro lado, los osteoblastos producen un receptor soluble, osteoprotegerina (OPG), que es capaz de unirse al RANKL, impidiendo la unión RANK-RANKL, por lo que su acción es inhibidora de la actividad osteoclástica. Es, por tanto, la relación entre RANKL y OPG lo que determina la cantidad de resorción ósea. El osteoblasto produce, además, el factor estimulante de colonias de monocitos (M-CSF), que se une al receptor C-Fms de los osteoclastos, siendo también necesario para la osteoclastogénesis y complementario a la acción del sistema RANK-RANKL (Figura 3).
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• Agosto 2007 •
Hoy sabemos que la producción de RANKL en los osteoblastos se estimula por la vitamina D, HPT, TNF-á, glucocorticoides, PGE-2, IL-1, IL-11, hormona tiroidea, FGF-2 y IGF-1, entre otros, inhibiendo muchas de estas moléculas la expresión de OPG. Los estrógenos, al contrario, inhiben la producción de RANKL y M-CSF y estimulan la producción de OPG y TGF- á. En condiciones normales, la fase de resorción ósea del remodelado dura unas 2 semanas y la formación unos 3 meses. En el adulto joven, la masa ósea se mantiene porque existe un equilibrio entre la actividad de osteoclastos y osteoblastos y la cantidad de hueso formado y destruido es similar. En estas condiciones de normalidad se calcula que al cabo de un año se renueva el 4-5% del hueso cortical y el 25% del hueso trabecular. Cuando este equilibrio se rompe, como ocurre en la osteoporosis, por un aumento de actividad osteoclástica con creación de cavidades de resorción más profundas y/o por fallo de los osteoblastos para rellenar esas cavidades, se produce una pérdida ósea difícilmente recuperable.