På liv og død (9788245035216) by Fagbokforlaget

Kjernen i boka er livsløpets betydning for livstruende sykdommers naturlige forløp. Ved siden av det epidemiologiske perspektivet, hvor god folkehelse står i sentrum, forteller forfatteren også historien til en rekke mennesker som har vært rammet av livstruende sykdom.

Lars Vatten

På liv og død

Vi vet at de ofte bruker flere tiår på å forberede seg før de slår til og skaper store problemer for den som rammes, men lite om kreftene som driver sykdomsprosessen framover. Likevel er vi nokså sikre på at den har sårbare angrepspunkter som forebyggende tiltak kan rettes mot. Dermed kan vi bremse sykdommen mens den ennå er i en tidlig fase, eller til og med hindre at den oppstår.

Lars Vatten

På liv og død handler om livstruende sykdommer. Ikke om den medisinske behandlingen, men om påvirkninger og hendelser g jennom livsløpet som kan være bestemmende for at sykdom oppstår senere i livet. Boka dreier seg i hovedsak om kreft og hjerte- og karsykdom; de sykdommene som tar flest liv.

Lars Vatten (1952) er lege med tilleggsutdanning i folkehelse og epidemiologi. Han har vært professor i epidemiologi ved NTNU i Trondheim siden 1996 og har hatt bistilling som professor ved Harvard University i Boston i mange år.

FOREBYGGING AV LIVSTRUENDE SYKDOMMER: ET LIVSLØPSPERSPEKTIV

ISBN 978-82-450-3521-6

_PAA LIV OG DOD.indb 2

27.11.2020 15:25:52

Lars Vatten

På liv og død Forebygging av livstruende sykdommer: et livsløpsperspektiv

_PAA LIV OG DOD.indb 3

27.11.2020 15:25:52

Copyright © 2020 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2020 ISBN: 978-82-450-3521-6 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © 24Novembers / Shutterstock

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_PAA LIV OG DOD.indb 4

27.11.2020 15:25:52

Forord Barndommens betydning for mental helse i voksen alder er godt kjent, men at påvirkninger i barneårene også kan føre til somatisk sykdom, har fått langt mindre oppmerksomhet. Men forskning de siste 40 årene – fra 1980-tallet – har gitt økende forståelse for at livsløpsperspektivet også er viktig for fysiske sykdommer. Ikke minst gjelder det livstruende sykdommer som vanligvis ikke dukker opp og gir plager før vi har passert 60 eller 70 års alder. Livsløpets betydning for livstruende kronisk sykdom er et tema som har engasjert meg siden jeg begynte med medisinsk forskning på 1980-tallet. I denne boka har jeg prøvd å sammenfatte det viktigste jeg har lært på dette området, med fokus på kreft og hjerte- og karsykdom. Disse sykdomsgruppene er kroniske i sin natur og vanskelig, for ikke å si umulig, å kurere. Selv om moderne behandling er til stor hjelp, så er det fortsatt disse sykdommene som tar livet av de fleste av oss. Målet for min forskning har vært å få fram kunnskap som kan hjelpe oss å forebygge at livstruende sykdom oppstår, og jeg har vært spesielt opptatt av å forstå sykdommenes naturlige forløp i et livsløpsperspektiv. Hovedhypotesen er at alvorlig kronisk sykdom, som rammer i voksen alder, kan ha sin opprinnelse tidlig i livet, og at sykdommene går gjennom trinnvise og til dels langvarige utviklingsfaser før de bryter ut og truer pasientens liv. I dette arbeidet har jeg og mine kolleger utnyttet de unike mulighetene som Norge byr på: en oversiktlig og fortsatt relativt homogen befolkning og den rikholdige kunnskapen som ligger innbakt i våre omfattende registre over sykdoms- og dødelighetsutvikling. Jeg har også fått utnytte opplysninger fra norske befolkningsundersøkelser om helse og sykdom som har vært gjennomført siden 1950-tallet.

_PAA LIV OG DOD.indb 5

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

Vi har koblet sammen informasjon fra ulike kilder; opplysninger som har vært samlet inn fra tidlig i livet og framover til voksen alder. Hensikten har vært å bruke informasjon fra mange tusen mennesker og finne holdepunkter for at bestemte påvirkninger som skjer gjennom livsløpet, kan være avgjørende for å få alvorlig sykdom senere i livet. Vi har brukt registrene over sykdom (særlig Kreftregisteret) og død (Dødsårsaksregisteret) og studert hvordan ulikheter i levevaner, livsstil, utdanning og sosioøkonomi kan knyttes til livstruende sykdommer. Forhåpentligvis har denne forskningen bidratt til at vi i dag forstår bedre hvorfor disse menneskene ble rammet av den sykdommen som ble deres skjebne. Og kanskje kan denne kunnskapen utnyttes slik at vi blir bedre i stand til å forebygge at sykdommene oppstår. Da jeg var i ferd med å avrunde dette manuskriptet våren 2020, kom de første utbruddene av covid-19. Koronaviruset fikk enorm oppmerksomhet, og på grunn av kunnskap som vi har høstet om andre virus, ble det naturlig å tenke på om dette viruset også kan være opphav til sykdom som rammer senere i livet. Vi vet fra før at mange kroniske sykdommer kan tilskrives tidligere virussykdom, og i noen tilfeller kan det ha gått mange år fra smitten skjedde til alvorlig sykdom ble diagnostisert. Det ble tidlig klart at en stor del av de som fikk covid-19, ikke ble alvorlig syke; særlig var det mange unge som knapt nok fikk symptomer. Ikke desto mindre kan viruset føre til immunologiske forstyrrelser, og det vil ta flere år før vi vet om covid-19 kan være opphav til alvorlig sykdom på lang sikt. Men allerede nå vet vi at mange pasienter som ble hardt rammet og måtte på sykehus, har fått skader i form av kronisk lungesykdom eller hjertesykdom. Noen av dem hadde underliggende sykdommer da de ble smittet og var spesielt sårbare, men også pasienter uten kjent sykdom er utsatt for senere helseskader. I arbeidet med denne boka har jeg mange å takke. Spesielt har jeg hatt stor nytte og glede av mange kolleger, både internasjonalt og nasjonalt, som har gått foran og vist vei. De har lansert dristige hypoteser om hvordan våre livsløp kan forklare våre leveutsikter. Nokså tidlig kom jeg i kontakt med personer som fikk stor betydning for min karriere; de satte meg faktisk på sporet. Jeg vil spesielt nevne professorene Knut Westlund, David Kleinbaum og Stener Kvinnsland.

_PAA LIV OG DOD.indb 6

27.11.2020 15:25:52

Forord

De bidro sterkt til at jeg valgte medisinsk epidemiologi som levevei. Noen år senere ble jeg invitert til Harvard School of Public Health av professor Dimitrios Trichopoulos. Det ble et avgjørende møte som førte til et fruktbart samarbeid gjennom 20 år, fram til Dimitrios døde. Etter at jeg fikk fast stilling som professor ved NTNU, møtte jeg to unge forskere, Pål Romundstad og Tom Ivar Lund Nilsen. De er for lengst blitt professorer i epidemiologi, og vi har fortsatt et godt samarbeid. Etter hvert var det andre unge kolleger som sluttet seg til, og blant dem vil jeg spesielt nevne Signe Opdahl og Bjørn Olav Åsvold. Sammen med andre PhD-studenter har de bidratt til å løfte epidemiologisk forskning ved NTNU til et internasjonalt nivå. I denne boka har jeg brukt historiene til mennesker som har gjennomgått til dels dramatiske sykdomsperioder. Jeg vil takke dem for den tillit og åpenhet som de har vist meg. De har tilført boka historier om levd liv som jeg håper gir farge og nærhet til det faglige innholdet. Uten deres historier ville denne boka ha liknet for mye på de tørre forskningsrapportene som jeg har skrevet så mange av gjennom disse årene. Referansene som følger hvert kapittel, er en historie for seg. Litteraturen på dette forskningsfeltet er utrolig omfattende, og det er umulig å yte feltet full rettferdighet, og jeg har måttet velge et begrenset utvalg. De vitenskapelige artiklene er blant de fremste på feltet, men jeg har også henvisninger til populærvitenskapelige bidrag som også er interessante, men lettere å lese. I skriveprosessen har jeg fått mange gode råd og innspill. I en kritisk fase klarte min venn Arne Ulvund å gi meg tilbake troen på at manuskriptet var leseverdig. Senere har fagredaktør Nikolai Fjeld i Fagbokforlaget og min gode venn Magne Mæhle kommet med nyttige og gode innspill. Til slutt vil jeg takke to damer som har fulgt denne prosessen på nært hold. De har kommet med tydelige meldinger – som jeg ofte har tvilt på – inntil jeg måtte erkjenne at rådene var gode og måtte tas til følge. Stor takk til Ingvild og Toril! Lillehammer, september 2020 Lars Vatten

_PAA LIV OG DOD.indb 7

27.11.2020 15:25:52

_PAA LIV OG DOD.indb 8

27.11.2020 15:25:52

Innhold Kapittel 1

Forebygging av livstruende sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kronisk sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Pasienthistorier fra mitt gamle hjemsted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Befolkningsundersøkelser – epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Kapittel 2

Sykdom som dreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjerte- og karsykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreftsykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multimorbiditet og polyfarmasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Livstruende sykdommer – et tidsskifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Født sånn eller blitt sånn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 39 42 43 45 46

Kapittel 3

Barne- og ungdomsår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Livet før fødselen – det intrauterine liv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barndom og ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preeklampsi: Eksempel på komplikasjon i svangerskapet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det intrauterine liv og kreft som voksen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eksponeringer i barne- og ungdomsår og senere kreftsykdom. . . . . . . . . . . . . . . .

51 53 54 58 62 66

Kapittel 4

Voksen alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prospektive undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Reproduksjon og kvinners helse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kapittel 5

Senskader etter kreftbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_PAA LIV OG DOD.indb 9

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

Kapittel 6

Screening for å oppdage sykdom tidlig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Systematisk screening i befolkningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Screening – personlige erfaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Kapittel 7

Tidstrender: Insidens og mortalitet av kroniske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Hjertesykdom: Dødelighetstrender. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Kreftsykdom: Insidens- og dødelighetstrender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Kapittel 8

Livsløpsperspektivet – oppsummerende kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Alfabetisk ordliste med forklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

_PAA LIV OG DOD.indb 10

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1

Forebygging av livstruende sykdommer He is a better physician who keeps diseases off us than he who cures them being on us; prevention is so much better than healing because it saves the labour of being sick. Thomas Adams, 1618

Etter mer enn 30 år i medisinsk forskning er det særlig ett tema som har fanget min interesse: kroniske sykdommer som tar livet av oss – sykdom som dreper! Men i stedet for å finne ut hvordan disse sykdommene kan kureres, har jeg ønsket å forstå hvordan de best kan forebygges. Kanskje den viktigste lærdommen jeg har fått om livstruende kroniske sykdommer, er at det tar lang tid fra deres opprinnelse til de faktisk slår til og truer menneskers liv. Det vil si at kimen til sykdom kan være til stede allerede i barndommen, til og med i mors liv – og at sykdommen må gjennom mange utviklingstrinn før den blir synlig og får en diagnose. Og når den først er klar og slår til, viser livstruende sykdom ingen nåde: Angrepet kan komme plutselig og i form av intense brystsmerter – som ved et akutt hjerteinfarkt. Men det kan også komme som en snikende invasjon; hvor første synlige tegn kan se ut som en uskyldig kul – men som i virkeligheten skjuler en aggressiv kreftsvulst. Vi har alle et forhold til livstruende sykdommer. Vi har slektninger eller kjente som lider av hjertesykdom, og alle kjenner til noen som kjemper mot kreft. Men for de fleste av oss er det ukjent at sykdommene går gjennom en lang utviklingsfase før de truer våre liv og skaper

_PAA LIV OG DOD.indb 11

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

uoverstigelige problemer for den som rammes. Denne trinnvise fasen – induksjonsfasen – består av komplekse biologiske prosesser som må fullføres før sykdommen viser sin dødelige natur. Denne prosessen danner også grunnlaget for sykdommens kroniske karakter. Kronisk sykdom De fleste av oss har et bilde av kronisk sykdom som en lidelse som aldri tar slutt, og dens kroniske natur vil karakterisere sykdommen gjennom hele forløpet, fra pasienten utsettes for de første umerkelige forandringene og den gradvise utviklingen, til hun eller han blir alvorlig syke og dør på grunn av sykdommen. I motsetning til mange av mine kolleger, som har vært opptatt av den akutte sykdomsfasen, og brukt sine krefter på å finne de mest effektive botemidler, har min besettelse vært den lange induksjonsfasen. Jeg har ønsket å forstå hvordan sykdom forbereder seg, og i likhet med andre forskere har jeg prøvd å identifisere distinkte stadier i utviklingen som kan brukes som målskive for forebyggende tiltak. Mitt håp har hele tida vært at ny kunnskap kan gjøre oss bedre i stand til å bremse, eller til og med stoppe, de livstruende sykdommers utvikling. Vi skal heller ikke glemme at det fins mange kroniske sykdommer som ikke tar livet av oss, men som like fullt gir livsvarige plager i form av smerte og nedsatt funksjonsevne. Ett typisk eksempel er den store gruppen av revmatiske lidelser. Med noen unntak er de ikke livstruende, men de kan være invalidiserende for svært mange. Faktisk er det slik at antallet kroniske lidelser som ikke dreper, er mye høyere enn det relativt lave antallet sykdommer som evner å ta livet av oss. Livstruende sykdom

Denne boka handler mest om hjerte- og karsykdom og de vanligste kreftsykdommene. Men jeg har også gitt plass til type 2 diabetes, fordi komplikasjonene til den sykdommen har så stor betydning for hjertet og for andre livsviktige organers funksjon. Dødsårsaksregisteret viser at disse sykdommene til sammen er årsak til mellom 70 og 80 prosent av alle dødsfall i Norge, og Verdens helseorganisasjons statistikk tilsier

_PAA LIV OG DOD.indb 12

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

at situasjonen er omtrent tilsvarende i de fleste vestlige land (1). Selv om sykdommenes utvikling kan spores mange år tilbake i pasientens liv, er det ikke vanlig at pasienten merker noe før symptomene viser seg rundt 60 års alder eller senere. Det er en stor utfordring at vi vet så lite om hvordan de livstruende sykdommene forbereder seg før de slår til. Vi har god kjennskap til en rekke risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, men kunnskapen er dessverre fortsatt grovmasket og nokså overfladisk (2, 3). Da tenker jeg på betydningen av blodtrykk, kolesterol, røyking og diabetes, som alle er viktige faktorer, men i forhold til hele spektret av faktorer som vi ennå bare skimter konturene av, framstår de etablerte faktorene som litt unyanserte flekker på et ufullstendig beskrevet kart. Det skjuler seg helt sikkert mange hemmeligheter i denne omfattende materien; hemmeligheter som unge forskere bør avdekke, og som de kan bygge sin karriere på. Med noen unntak er kunnskapen om årsaker til kreftsykdom dessverre nokså mager, og for noen kreftsykdommer er kartet praktisk talt hvitt og årsakene så å si ubeskrevet. Røykingens betydning er naturligvis uomtvistelig for mange ulike kreftformer, men ellers er det få målskiver å sikte mot for den som vil forebygge kreft på en effektiv måte. Siden kartet har så mange hvite flekker, burde dette også være et attraktivt forskningsfelt for unge og kreative forskere. Pasienthistorier fra mitt gamle hjemsted I arbeidet med denne boka traff jeg mange pasienter som kunne fortelle om tøffe opplevelser med livstruende sykdom. Etter hvert skjønte jeg at deres opplevelser kunne gi farge til min historie, som ellers ville bli nokså tørr og akademisk. Blant andre snakket jeg med gamle venner fra oppveksten som hadde kjempet seg gjennom alvorlige sykdomsperioder. Deres erfaringer var typiske i den forstand at de fortalte en fortettet historie om hvordan disse sykdommene preger mange menneskers liv. Vi ble enige om at jeg skulle kamuflere identiteten deres, for de likte ikke tanken på å bli gjenkjent. Jeg vokste opp på et tettsted i en landkommune langt unna storbyen, og var tenåring i andre halvdel av 1960-årene. Jeg vender stadig

_PAA LIV OG DOD.indb 13

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

tilbake til mitt gamle hjemsted og overnatter alltid hos min søster som nå bor i barndomshjemmet vårt. Det er alltid spesielt å møte gamle venner fra barndommen. Vi forandrer oss med alderen, men likevel ser alt ut til å være ved det samme. På mange måter er vi som før, det er lett å kjenne igjen fakter og ansiktsuttrykk, og vi har stort sett de samme måtene å uttrykke oss på. For ikke lenge siden møtte jeg tre gamle venner som jeg ikke hadde sett på mange år: Petter, Johanne og Ingeborg. Vi tok oss god tid til å dele både minner og erfaringer fra de årene som var gått. Det var rart å føle på hvor uforanderlig livet er, til tross for mange store utfordringer som vi har vært igjennom. Petter – som vokste opp et stykke bortenfor oss

Petter og jeg var ivrige fotballspillere; det grenset til lidenskap, og jeg blir fortsatt sentimental når jeg tenker på de lange kveldene med dribling, skudd på mål og lange pasninger på tvers av banen. Petter vokste opp i beskjedne kår, og han var tvilling. Ved fødselen så det ut som tvillingsøsteren hadde forsynt seg rikelig av morens verdifulle næring, for hun var stor, mens Petter var temmelig liten da han og søsteren ble født. Og slik husker jeg ham også fra barndommen; liten, men lettbeint og rask. Kjapp i replikken var han også. Petter var uvanlig flink med hendene, og ville gjerne bli møbelsnekker. Jeg husker godt da han kom hjem til moren med et vakkert hjørneskap som han hadde laget på yrkesskolen. Men det var ikke så lett å leve av å snekre møbler, så Petter ble lærling i et lite snekkerfirma som bygde hus til folk. Det var da, i slutten av tenårene, at han begynte å røyke, og det tok ikke veldig lang tid før han var storrøyker. Han følte at sigarettene roet nervene, og han måtte ta seg en blås eller to før han kunne gå løs på en ny dag, bare for å få motoren i gang. Det er ikke helt usannsynlig – men vi kan ikke vite det sikkert – at innsiden av de tynne arteriene som forsyner hjertet med blod (koronararteriene) var dekket med fettstriper allerede før Petter fylte 20 år. Og dersom man kunne ha målt kolesterol i blodet på den tida, ville han sannsynligvis også fått påvist forhøyet LDL-kolesterol – det skadelige kolesterolet – og blodtrykket ville kanskje også vært i overkant høyt.

_PAA LIV OG DOD.indb 14

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

Men den gangen gikk ikke folk til lege med mindre de var ordentlig syke, og dessuten var det ingen som visste at kolesterol både kunne være bra (HDL) og skadelig (LDL). Forskning som ble publisert rundt 1980, pekte på at lav fødselsvekt og lav kroppshøyde kan ha sammenheng med hjertesykdom senere i livet (2). Derfor var det nærliggende å tenke på kostholdet og hvilken betydning det har for hjertet. Petter var småvokst, og familien hans hadde ikke så mye å rutte med. I dag vet vi at hjertesykdom er vanligere blant mennesker med relativt lav sosioøkonomisk status, men vi trenger ikke å gå mer enn 60 år tilbake i tid, så var situasjonen omvendt. Den problemstillingen er kompleks (3) og skal få nærmere omtale i et senere kapittel. Men at Petter begynte å røyke i tenårene og fortsatte å røyke gjennom det meste av yrkeslivet, har nok satt sine spor i hjerte- og karsystemet; der er forskningen samstemmig! Omtrent ett år før vi møttes, like før han fylte 65 år, fikk Petter diagnosen koronar hjertesykdom. Det begynte med tung pust i bakkene opp til huset. I oppveksten var det ingen sak å løpe opp den bakken, men nå var det blitt så ille at Petter måtte stoppe opp og hvile et par ganger. Av og til lot han som noen ringte, for da hadde han god grunn til å stoppe. Han tok fram mobiltelefonen – uten at noen var på tråden – det føltes dumt, men gav ham i det minste en pust i bakken. Da han endelig oppsøkte fastlegen, ble han sendt til hjertespesialist, nærmest på direkten. Etter å ha blitt grundig undersøkt fikk han vite at brystsmertene var angina pectoris, som legen oversatte til hjertekrampe; det hørtes litt mer forståelig ut. Smertene skyldtes forkalket fett som satt på innsiden av veggen til koronararteriene. Det akkumulerte fettet hadde sannsynligvis brukt flere tiår på å bygge seg opp, men den prosessen hadde foregått uten at Petter hadde merket noe før i det siste; prosessen hadde på et vis foregått i det stille. Nå var fettet blitt som humper i veien som utløste turbulens når blodet strømmet forbi. Denne turbulensen kan få blodet til å levre seg og danne propper som gjør at flommen av oksygenrikt blod blir forstyrret. I verste fall kan det dannes en større trombe – en blodpropp – som helt eller delvis kan blokkere blodstrømmen.

_PAA LIV OG DOD.indb 15

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

Hjertemuskelen trenger kontinuerlig tilførsel av oksygen og næring for å pumpe skikkelig, og brystsmertene skyldes underskudd på oksygen. Legen hadde sagt at angina pectoris ofte er forløperen til et hjerteinfarkt – da får ikke hjertet tilført livsnødvendig oksygen, og resultatet blir et sår i hjertemuskelen – såret kalles infarkt og gjør at hjertets pumpefunksjon svekkes og det kan ende i hjertesvikt. Men i Petters tilfelle visste hjertelegen råd: De kunne forebygge infarkt ved å sette inn tynne metallsylindre (stenter) i koronararteriene. På den måten kunne kalken og fettet som forstyrret blodstrømmen, presses til siden for å gi rom til blodet som igjen kunne flomme fritt og gi hjertet nok oksygen. I dag vet vi at de første tegn til koronarsykdom kan være til stede tidlig i livet, kanskje mange tiår før sykdommen kan oppdages. Vi vet også en god del om forebygging av hjerteinfarkt: Man kan for eksempel stumpe røyken, redusere kolesterol ved hjelp av medisiner (statiner) og blodtrykket kan holdes nede, enten ved en sunn og aktiv livsstil, eller ved hjelp av medikamenter. Kunnskapen om disse mulighetene har vært tilgjengelig lenge, og de brukes aktivt, men likevel har det tatt lang tid å få kunnskapen til å sette seg i befolkningen. Det er synd, for det dreier seg om enkle tiltak som kan forebygge hjertesykdom på en effektiv måte. For Petters del kom denne kunnskapen i seneste laget, men til gjengjeld ble han godt hjulpet av moderne medisin. Stentene, som ble installert i koronararteriene, holdt brystsmertene på avstand, og kanskje vil de også forebygge framtidig hjerteinfarkt hos Petter. Sigarettene hadde han for lengst lagt på hylla, og etter det hadde pusten kjentes mye bedre. Han var nå pensjonert fra snekkerjobben, men ferdighetene hadde han i behold. Akkurat nå hjalp han en kamerat som vi kjente fra barndommen, med å bygge på huset. Johanne – min søsters venninne

Johanne var min søsters barndomsvenninne, og hun var ofte på besøk i huset da vi vokste opp. Johanne og jeg ble også gode venner, til tross for aldersforskjellen på tre år i min favør. Etter å ha lært seg økonomi og regnskap, hadde Johanne kommet tilbake til hjemstedet, hvor ungdomskjæresten ventet på henne. De giftet seg og gjorde farens

_PAA LIV OG DOD.indb 16

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

bilfirma om til sin familiebedrift, hvor Johanne var ansvarlig for regnskap og økonomi. Men da vi møttes, hadde Johanne trappet ned på jobben. Hun følte seg sliten og strevde med sykdom. For flere år siden hadde hun fått påvist type 2 diabetes, som ikke var noen ukjent sykdom for henne, for moren hennes hadde også hatt type 2 diabetes. For moren hadde sykdommen ført til svekket syn, og mot slutten av sitt liv hadde hun praktisk talt vært blind. I likhet med mange andre pasienter med diabetes hadde hun også hatt hjertesykdom. I oppveksten hadde Johanne vært litt større enn de fleste ungene i nabolaget. Hun var ikke fet, men med dagens terminologi ville vi kanskje si at hun var overvektig som barn. Livet hennes hadde stort sett vært fredelig, hun var lykkelig gift, og hun hadde tre friske barn som nå var voksne. I ettertid hadde hun tenkt at sukkersyken kan ha startet flere år før hun skjønte at noe var i gjære. Og da diagnosen endelig ble stilt, hadde hun først prøvd å endre på livsstilen; hun ble mer nøye med kostholdet og spiste etter hvert mye plantebasert mat. Faktisk var hun mer eller mindre blitt vegetarianer. Hun hadde også kjempet mot vekten og hadde brukt flere timer i treningsstudio hver uke. Mannen klarte ikke helt å følge med på alle endringene som Johanne ville gjennomføre, men hun klarte å overbevise ham om at raske spaserturer om kveldene kunne være bra for dem begge. Denne strategien så ut til å virke en god stund, men til slutt anbefalte fastlegen henne å prøve medikamentet Metformin, som ofte brukes mot type 2 diabetes. Hun ville helst slippe medisiner, men hun visste godt om komplikasjonene som følger med – det var nok å tenke tilbake på morens liv; hun hadde først mistet synet og deretter fått hjerteinfarkt. De minnene hjalp på Johannes motivasjon, og siden hadde hun tatt medisinen. Da jeg gikk tilbake til barndomshjemmet den kvelden, tenkte jeg på Johannes sykdom, og hvor typisk den var for type 2 diabetes (4). Jeg tenkte på morens diabetes som peker på at underliggende gener kan være en viktig årsak til Johannes sykdom, og de vage symptomene som hun lenge hadde skjøvet til side før de ble for påtrengende og diagnosen ble stilt. Jeg visste at sykdommen ville fortsette å utvikle

_PAA LIV OG DOD.indb 17

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

seg, til tross for Johannes iherdige forsøk på å holde den under kontroll. Likevel ville de vanlige komplikasjonene melde seg og bli stadig mer plagsomme. Jeg tenkte på de nevrologiske symptomene, på synet og på nyrefunksjonen som ville svekkes, og ikke minst tenkte jeg på koronararteriene som ville gi henne hjerteproblemer om noen år. Ingeborg – som vokste opp i nabohuset

Ingeborg vokste også opp i vårt nabolag, og hun var nettopp fylt 65 år da vi møttes. Det var bare noen uker etter at hun fikk påvist en kul i venstre bryst. Dessverre viste den seg å være ondartet – diagnosen var altså brystkreft. Forskningen har avdekket mange risikofaktorer for brystkreft, men sammenhengen med senere brystkreft er nokså beskjeden, og ingen faktor er sterk nok til at den kan brukes til å forebygge sykdommen (5). Vi vet for eksempel at høydeveksten rundt pubertet er av betydning, og vi vet også at tidlig kjønnsmodning (tidlig første menstruasjon) har sammenheng med høyere risiko som voksen, men ingen vil tenke at slike faktorer bør påvirkes for å forebygge brystkreft senere i livet. Mens Petter, som var liten av vekst, både ved fødselen og senere i barndommen, var Ingeborg høyere enn de andre jentene på hennes alder. Hun var også blant de første i klassen til å få menstruasjon, og siden vokste hun til og ble en høyreist og flott kvinne. På et eller annet tidspunkt må jeg ha vært litt forelsket – i likhet med flere andre gutter – men de følelsene ble dessverre ikke gjengjeldt. Ingeborg hadde lyst til å bli lærer, og etter videregående hadde hun flyttet ut for å studere. Siden giftet hun seg, og 28 år gammel fikk hun sitt første og eneste barn – en gutt som heter Kenneth. For noen år siden ble hun skilt fra mannen, og ikke lenge etterpå flyttet hun tilbake til hjemstedet. Foreldrene hennes var skrøpelige og trengte hjelp til de fleste gjøremål, og Ingeborg ville gjerne hjelpe dem som best hun kunne den tida de hadde igjen. Hun hadde undervist i engelsk på den samme ungdomsskolen som vi begge hadde gått på for mange år siden, men nå var hun blitt pensjonist. Jeg fortalte om min spesielle interesse for brystkreft, om forskningen som jeg hadde vært involvert i, og om de risikofaktorene som vi

_PAA LIV OG DOD.indb 18

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

kjenner til. Hun syntes kanskje jeg var litt vel nysgjerrig, men siden jeg var lege, lot hun det stå til og fortalte mye som hun kanskje ikke hadde tenkt å snakke om. Hun hadde hatt regelmessig menstruasjon til hun var 53 år gammel. Deretter var syklusene blitt uregelmessige, og hun hadde fått plager i form av svettetokter – som fastlegen mente var naturlig rundt overgangsalderen (menopausen). Likevel fikk hun resept på hormontabletter som skulle erstatte hennes egne kjønnshormoner som nå var i ferd med å ebbe ut. Legen presiserte at hun ikke burde ta medisinene mer enn et års tid, i høyden to. Den viktigste grunnen til dette rådet er forskningen som har vist at langvarig hormonbehandling rundt menopausen øker risikoen for senere brystkreft. Men plagene gav seg ikke, og det endte med at Ingeborg tok hormontabletter i fire år før hun kunne slutte uten at symptomene dukket opp igjen. Brystkreft er den sykdommen jeg har mest erfaring med, og jeg tenkte mye på Ingeborgs situasjon de neste dagene. Jeg nevnte risikofaktorene, som hver for seg er nokså svake, og at det er umulig å fastslå om noen av dem passer på Ingeborgs sykdom, men at det ikke kan utelukkes. Brystkreft er en lumsk og uforutsigbar sykdom, men ut fra det hun fortalte, tror jeg utsiktene er bra, og at det er grunn til optimisme. Jeg ønsket henne lykke til, og lovet å holde kontakten framover. Og det ville hun gjerne. Sett i et livsløpsperspektiv

Disse sykehistoriene handler om livstruende sykdommer som har brukt mange år på å utvikle seg. Fra det første frøet blir sådd og fram til sykdommen gir seg til kjenne i form av symptomer og spesielle kjennetegn, kan det gå mange år. Når jeg hevder dette synet – at kroniske sykdommer trenger lang forberedelse – er det mange som syns påstanden er for drøy, og de etterlyser dokumentasjon og konkrete bevis. De spør: Hvordan er det mulig å vite at sykdommen bruker så lang tid, samtidig som den kan oppstå så plutselig? Og hvordan kan man vite om de trinnvise sykdomsprosessene når pasienten ikke merker noe til dem? Dette er betimelige spørsmål, for det er sant at vi ikke kan observere sykdomsutviklingen direkte – slik sett er det riktig at den foregår i det

_PAA LIV OG DOD.indb 19

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

skjulte. Derfor må vi ty til indirekte bevis for å underbygge at kronisk sykdom må gjennom en lang induksjonsfase. Med andre ord drar vi slutninger på grunnlag av indikasjoner, eller indisier, for å låne et uttrykk fra etterforskningen av kriminalsaker. Selv om vi vet en del om risikofaktorer for sykdom, så vet vi lite om hvordan og hvorvidt sammenhengene er kausale (det vil si at de uttrykker årsak og virkning). Kan vi virkelig knytte indisiene til biologiske sykdomsmekanismer? Og er våre fortolkninger av funnene så gode at de fanger realiteten slik den faktisk utspiller seg? I medisinsk forskning er eksperimentet gullstandarden for å påvise årsakssammenhenger. Det er metoden vi bruker for å teste om et medikament faktisk virker. I livsløpsforskningen er det verken realistisk eller mulig å gjøre eksperimentelle forsøk. Derfor er forskningen avhengig av gode observasjonelle data og innsiktsfulle fortolkninger. Men forskningsresultater basert på observasjoner har det alltid heftet tvil ved. Og tvil vil alltid utløse debatt, og diskusjonen kan ofte bli heftig. Kontroversene dreier seg som regel om resultatenes gyldighet, og om hvilken fortolkning som ligger nærmest sannheten. Befolkningsundersøkelser – epidemiologi Mange tviler altså på at sykdom som viser seg i voksen alder, kan ha sin opprinnelse tidlig i livet, og at dødelig sykdom ofte forbereder seg og går gjennom ulike faser i livsløpet før den er klar til å komme fram i lyset og kan slå til. Selv om visse risikofaktorer utvilsomt kan spores tilbake til barndommen, kan det være vanskelig å godta at kimen til sykdom blir etablert så tidlig i livet. Men ideen om den lange induksjonsfasen er ikke min, og den er ikke tatt ut av løse lufta; for den bygger på konkrete resultater fra store epidemiologiske undersøkelser. Ofte brukes slike befolkningsstudier til å forstå problemer som oppstår i befolkningen, det vil si problemer som ikke lar seg løse med eksperimenter. At man tyr til observasjoner skyldes som regel at eksponeringen (for eksempel røyking, alkoholkonsum og liknende) ikke kan brukes eksperimentelt; det ville simpelthen være uetisk å eksperimentere med faktorer som vi allerede vet er skadelige. Derfor må man observere det som skjer

_PAA LIV OG DOD.indb 20

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

i befolkningen uten å gripe inn. Det er et krevende forskningsfelt, for det har mange ulemper og fallgruver som det er viktig å unngå (6, 7). Ordet epidemiologi inneholder tre ledd som til sammen betyr kunnskapen (logos) om det som kommer over (epi) folket (demos). Denne forskningstradisjonen egner seg godt i oversiktlige og homogene samfunn hvor det er mulig å følge befolkningen over lang tid. Etter hvert som tida går, får noen deltakere sykdommen som skal undersøkes, og da kreves det nøyaktige opplysninger om hvem som rammes og når diagnosen blir stilt. Grovt sagt kan man si at epidemiologer måler hyppigheten av sykdom og død i befolkningen, samtidig som de ønsker å identifisere faktorene som bestemmer forekomsten av sykdom og død. Litt kynisk kan man si at epidemiologer sår ved å samle detaljerte opplysninger om deltakerne på et bestemt tidspunkt (ofte kalt baseline), og høster når deltakerne begynner å bli syke – eller dør – av den aktuelle sykdommen. Som regel er målet å sammenlikne risikoen for sykdom eller død blant deltakere som har vært utsatt for en spesiell påvirkning – eller eksponering, som epidemiologene sier – og deltakere som ikke har vært eksponert for den samme påvirkningen. Typiske eksempler på slike eksponeringer kan være høyt blodtrykk eller høyt kolesterol, og fysisk inaktivitet eller fedme. Når man sammenlikner eksponerte og ikke-eksponerte deltakere i slike studier, bruker epidemiologene statistiske metoder for å påvise mulige forskjeller i sykdomsrisiko mellom gruppene. De kan for eksempel sammenlikne røykere og ikke-røykere for å finne ut om røykingen kan føre til økt risiko for hjertesykdom eller økt risiko for bestemte kreftsykdommer. Tabell 1 2 x 2-tabell over antall eksponerte og ikke-eksponerte individer og risiko for sykdom.

Eksponert Ikke-eksponert

Sykdom

Ikke sykdom

Risiko

900

9100

900/10 000 (0,09)

1600

38 400

1600/40 000 (0,04)

Relativ risiko: (0,09) / (0,04) = 2,25

_PAA LIV OG DOD.indb 21

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

Slike sammenlikninger kan framstilles på en enkel måte, slik som i 2 x 2-tabellen ovenfor. Tabellen beskriver en undersøkelse av 50 000 deltakere, hvorav 10 000 er eksponerte (røykere) og 40 000 er i den ikke-eksponerte gruppen (ikke-røykere). De fire cellene i tabellen angir antallet som tilhører kombinasjoner av røykere og ikke-røykere, basert på opplysninger vi samlet inn ved starten av undersøkelsen. I løpet av observasjonsperioden har vi registrert hvem som har fått den aktuelle sykdommen, så tabellen viser også antall syke blant de eksponerte og ikke-eksponerte deltakerne. Vi ser at 900 (9 %) røykere fikk sykdommen i løpet av observasjonstida, mens 1600 (4 %) ikke-røykere fikk sykdommen. Ved å dele andelen syke blant røykerne (0,09, altså 9 %) med tilsvarende andel blant ikke-røykerne (0,04; altså 4 %), får vi et forholdstall som ofte kalles relativ risiko. Det tallet angir risikoen for sykdom blant eksponerte sammenliknet med risikoen blant ikke-eksponerte, og i dette tilfelle er forholdet mellom de to risikotallene 2,25. Det betyr at risikoen er beregnet til å være 2,25 ganger høyere blant røykere enn blant ikke-røykere. Med andre ord har røykerne mer enn dobbelt så høy risiko for å få den aktuelle sykdommen sammenliknet med ikke-røykerne. I tillegg til de enkle beregningene som ligger til grunn for denne tabellen, må det alltid brukes mer avanserte metoder, men grovt sett illustrerer tabellen hvordan epidemiologer jobber, og på hvilket grunnlag de fortolker sine resultater. Forskningen som har vist at kroniske sykdommer kan ha sin opprinnelse tidlig i livet – ofte mange tiår før sykdommen kan oppdages – er for en stor del basert på slike undersøkelser. De har vist at kimen til sykdom kan være til stede på ulike stadier i livsløpet; noen svært tidlig – kanskje allerede i mors liv – mens andre starter senere, i barndom, ungdom eller tidlig voksen alder, i tillegg til de mange sykdommene som ikke initieres før i voksen alder. Men til tross for disse resultatene yter skeptikerne fortsatt motstand og tviler på den lange induksjonsfasen: Greit nok, sier de, men hvordan kan du hevde at opprinnelsen er å finne tidlig i livet; at kimen til sykdom er etablert så tidlig? Og hvilken rolle har risikofaktorene – som du også kaller indisier – i dette resonnementet?

_PAA LIV OG DOD.indb 22

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

Spørsmålene viser at forskningsfeltet er krevende og har sine klare begrensninger. For eksempel har nesten alle risikofaktorer som har vist sammenheng med sykdom senere i livet, vært målt i voksen alder. Utfordringen har vært å finne ut om det kan være koblinger mellom faktorer som er til stede tidlig i livet, og risikofaktorer som måles i voksen alder. Kan slike mulige koblinger hjelpe oss å forstå den trinnvise prosessen fra sykdommens opprinnelse fram til den kan ødelegge menneskers liv? Vi må innrømme at livsløpsforskningen ikke helt greier å leve opp til den ideelle fordring: Det er naturligvis urealistisk å følge et stort antall mennesker fra unnfangelse til grav, for ikke å snakke om hvor krevende det vil være å innhente til dels inngripende opplysninger om alle deltakerne gjennom hele livsløpet. I stedet har forskerne måttet lete etter alternative løsninger, hvor målet er å fange opp avgjørende – eller signifikante – hendelser gjennom livsløpet uten at deltakerne i bokstavelig forstand må fotfølges (8, 9). Til dette formålet har det vist seg nyttig å bruke historisk informasjon som går langt tilbake i tid. Dermed kan befolkningen «følges» fram til sykdom oppstår eller dødsfall skjer. Et eksempel på historisk informasjon som har vist seg å være både nyttig og kraftfull, er opplysninger som jordmødre har registrert om mor og barn i forbindelse med fødsel. Slike opplysninger har vært brukt som utgangspunkt for å beregne risiko for hjertesykdom og for brystkreft senere i livet. De arkiverte opplysningene fra jordmødrene kunne ideelt sett vært mer detaljerte enn de er, men nedtegnelsene er systematiske og registrert på en usedvanlig samvittighetsfull måte. Til tross for at forskerne må renonsere på ønsket om flere detaljer, har slike historiske data vist seg å ha stor verdi. Og så er det en bonus at forskerne har sluppet å følge befolkningen i mer enn 50 år før utfallene som de er interessert i, nemlig sykdom og død, begynner å vise seg. For denne forskningen var det et stort framskritt da Fødselsregisteret i Norge ble etablert i 1967. Det kompenserer for mangelen på detaljer i gamle fødearkiver, og registeret dekker alle kvinner som har født barn siden 1967. Men for dem som vil studere sammenhengen mellom svangerskap og fødsel og senere risiko for dødelige sykdommer,

_PAA LIV OG DOD.indb 23

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

er Fødselsregisteret fortsatt ungt. Til gjengjeld øker verdien av opplysningene som er lagret for hvert år som går. Det gjelder naturligvis opplysninger om mødrene, som er eldst, men barna deres blir også stadig eldre, og blant de eldste mødrene er det allerede flere tusen som er diagnostisert med livstruende sykdom. Til tross for ulempen med den lange, men nødvendige observasjonstida, har Fødselsregisteret i Norge vært brukt til banebrytende forskning som har bidratt til at norsk epidemiologi er vel etablert på verdenskartet. En annen verdifull historisk kilde er arkivene fra helsestasjoner. I Danmark, for eksempel, brukte en gruppe forskere registrerte opplysninger om høyde og vekt blant jenter fra førskolealder til utgangen av ungdomsskolen. Hensikten var å undersøke om lengde- og vektutvikling fra barndom til ungdom kan ha betydning for senere risiko for brystkreft. Denne danske undersøkelsen fortjener nærmere omtale, så den skal vi komme tilbake til i et senere kapittel. Vi skal heller ikke glemme at store og nøye planlagte helseundersøkelser blant voksne kan brukes i et livsløpsperspektiv. I slike undersøkelser stiller forskerne spørsmål om forhold rundt oppveksten, og deltakerne blir nødt til å tenke tilbake for å svare på de spørsmålene. På den måten har opplysninger om deltakernes fortid kastet lys over oppvekstforholdenes betydning for sykdom som rammer mange år senere i livet. Disse undersøkelsene omfatter gjerne tusenvis av mennesker som følges over lang tid. En måte å følge dem på er å bruke elektroniske kilder som inneholder opplysninger om nyoppstått sykdom eller årsaker til død. Det kan dreie seg om sykdomsregistre som Kreftregisteret eller Hjerteinfarktregisteret, eller det kan være Dødsårsaksregisteret. Når opplysninger om sykdom eller dødsårsaker er lett tilgjengelige, og kan kobles til dem som deltar i undersøkelsen, blir det naturligvis mye enklere å undersøke sammenhenger mellom informasjon fra barndom eller ungdom og senere risiko for hjertesykdom eller kreft. I mange land har man ikke tilsvarende sykdomsregistre som i Norge og de andre nordiske landene, og disse registrene er naturlige forutsetninger som gjør Norden godt egnet til store befolkningsundersøkelser. I mange andre land må forskerne nøye seg med total dødelighet

_PAA LIV OG DOD.indb 24

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

som «endepunkt», og i beste fall kan de ha tilgang til årsaksspesifikk dødelighet, for dødsårsaksregisteret er ofte en integrert del av mange lands digitale infrastruktur. I slike land er dødsårsakene også den mest pålitelige kilden til forekomst av sykdom, og ikke bare til død. De nordiske land har store komparative fortrinn på dette området, fortrinn som heldigvis utnyttes til epidemiologisk forskning. Men likevel tror jeg det ligger et stort og uutnyttet potensial i disse datakildene. Det er fortsatt behov for unge og kreative hjerner som tenker nytt og kan gå løs på originale problemstillinger. Epidemiologi – en begrepsavklaring

Ordet epidemiologi gir assosiasjoner til smittsomme sykdommer som sprer seg raskt; det vil si til epidemiske proporsjoner. Det er nærliggende å tenke på spanskesyken, som var en influensasykdom som startet i 1918, og som herjet verden fram til 1920. Rundt 500 millioner ble smittet – den gang en firedel av verdens befolkning – og mange millioner døde i løpet av kort tid. Influensaen vokste raskt til en epidemi før den spredte seg ut over Spanias grenser og ble til en pandemi – det vil si en verdensomspennende og livstruende infeksjon. Vi ser fortsatt utbrudd av smittsomme sykdommer, men infeksjoner skaper ikke samme trykk på helsevesenet som før. Til gjengjeld har kroniske sykdommer overtatt og dominerer nå sykdomsbildet, spesielt i den industrialiserte del av verden, og dreier seg hovedsakelig om hjerte- og karsykdom og kreft. De sprer seg ikke ved smitte, men en felles sykdomsskapende livsstil har skapt epidemier av kroniske livstruende sykdommer. Dermed har ordet epidemiologi fulgt med på lasset, slik at vi nå har fagområdet hjertesykdommenes epidemiologi og på tilsvarende måte har vi kreftepidemiologi. Hva med covid-19-pandemien?

Våren 2020 ble verden rammet av covid-19, et koronavirus med helt spesielle egenskaper. Det viste seg å være meget smittsomt, og verden var stort sett dårlig forberedt på den raske spredningen. Man kom på etterskudd og klarte ikke å sette inn effektive tiltak, og i mange land var dessverre tiltakene halvhjertet og til liten nytte. Til å begynne med

_PAA LIV OG DOD.indb 25

27.11.2020 15:25:52

På liv og død

var det en infeksjon som rammet avgrensete områder, men spredningen var heftig, og etter hvert antok infeksjonen epidemiske dimensjoner, spesielt i land som Italia og Spania, før den nokså raskt ble verdensomfattende, og kvalifiserte til betegnelsen pandemi. Det ble utviklet diagnostiske tester, men med få unntak var testkapasiteten til å begynne med altfor lav, og diagnosen ble bare stilt på dem som hadde så alvorlige symptomer at de måtte innlegges på sykehus. Derfor vet vi heller ikke hvor mange som faktisk har vært smittet av viruset, verken i Norge eller i andre land. Kanskje Island er unntaket; der begynte de umiddelbart med testing og oppsporing og fikk god oversikt over antall faktisk smittede i befolkningen. Island kunne ha fungert som et slags «laboratorium» for hvordan smitten best kan håndteres, også i de andre nordiske landene, men kompetansen som islendingene viste allerede fra begynnelsen, har ikke fått den oppmerksomheten den fortjener. Siden man ikke kunne fastslå faktisk antall smittede, nøyde de norske myndighetene seg med å bruke antall «bekreftet» smittede, det vil si andelen av de testede som viste seg å være smittet. Ikke desto mindre var myndighetene raske til å sette inn tiltak. De viste seg å ha god effekt, og etter at den første kraftige smittebølgen kulminerte, ville myndighetene lempe på restriksjonene, og tillot blant annet reiser til andre land. Landene ble inndelt etter fargesoner, som «rød, gul eller grønn», der grensen for rød sone ble satt til 20 bekreftet smittede per 100 000 innbyggere. Igjen ble det et problem at man ikke visste noe om faktisk antall smittede, som helt sikkert var mye høyere enn antallet personer som ble bekreftet positive etter testing. Derfor var rådene om reiser ut og inn av landet basert på helt misvisende smittetall, og mange nordmenn reiste til land som var mye mer utsatt for smitte enn de trodde, og turister fra de samme landene kunne også reise til Norge. Konsekvensen av reiserådene ble at smitten blusset opp igjen nærmest umiddelbart, og lærdommen var at rådene fra myndighetene faktisk økte smitten av covid-19 i Norge. De alvorlig syke får skader som oppdages i forbindelse med den akutte infeksjonen, men senskadene hos personer som ikke blir spesielt syke, kan dukke opp etter måneder og år. Derfor er det så viktig

_PAA LIV OG DOD.indb 26

27.11.2020 15:25:52

Kapittel 1: Forebygging av livstruende sykdommer

at man kan følge de som blir smittet over tid (9). Selv de unge, som knapt får symptomer, kan være utsatt for senskader. For de eldre, og for mennesker med underliggende sykdommer, vet vi at covid-19 kan være livstruende. Tidligere erfaringer har vist at virusinfeksjon for eksempel kan være opphav til kreft i lymfesystemet (10). Det mest typiske eksemplet er Epstein Barr-virus, som i den akutte fasen kan gi mononukleose (også kalt mono eller kyssesyke), men som på lengre sikt kan gi Hodgkins sykdom, som er en form for lymfekreft. Et annet eksempel på mulig senskade kan kanskje vise seg i form av kronisk utmattelsessyndrom, også kalt ME. Slike eksempler gjør at forskningen på senskader etter covid-19 må intensiveres. Men vi må kunne stole på resultatene av forskningen, og det betinger at forskerne kjenner til hvem som faktisk har vært smittet, og at disse menneskene kan følges over flere år.

*** Men la oss vende tilbake til hovedelementene i denne boka. Det neste kapitlet beskriver grunnleggende kunnskap om hjertesykdom og kreftsykdom som allerede er diagnostisert. Det kapitlet er mest ment som et lynkurs i sykdomslære, samtidig som det er en generell innledning til de neste kapitlene. Denne boka handler først og fremst om de ulike livsfasenes betydning for sykdom som rammer i voksen alder – det vil si hvordan forhold i barndom, ungdom og voksen alder påvirker risikoen for å utvikle hjertesykdom eller kreft senere i livet, og kapitlene 3 og 4 beskriver sentrale deler av kunnskapen vi har om disse livsfasenes betydning. Det skjer heldigvis ikke ofte, men det hender at kreft oppstår tidlig i livet, og i slike tilfeller er det ikke uvanlig å bruke radioaktiv stråling i behandlingen. Selv om strålingen kanskje helbreder kreften, så har medaljen en bakside, for behandlingen gir ofte alvorlige senskader. Det kan være i form av ny kreftsykdom, men det kan også være at hjertesykdom eller annen kronisk sykdom kan føres tilbake til behandlingen som ble gitt mange år tidligere. Slike senskader er nærmest

_PAA LIV OG DOD.indb 27

27.11.2020 15:25:53

På liv og død

overtydelige eksempler på hvordan påvirkninger tidlig i livet kan ha store konsekvenser for helsen mange år senere. Kapittel 5 inneholder to typiske pasienthistorier som illustrerer dette fenomenet. Altfor ofte vet vi for lite om årsakene til kroniske sykdommer, og derfor er de også vanskelige å forebygge. Og ofte er heller ikke behandlingen så effektiv som man kunne ønske. Men vi har en inngrodd oppfatning om at tidligst mulig diagnose er et gode for pasienten, og for enkelte alvorlige sykdommer fins det metoder som kan påvise sykdommen før pasienten får symptomer, det vil si i sykdommens prekliniske fase. Denne metoden kalles screening og omtales nærmere i kapittel 6. Hyppigheten av hjertesykdom og kreft har gjennomgått store endringer over tid, og analyser av tidstrender kan gi oss innsikt i underliggende krefter som virker på befolkningen. Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret inneholder detaljerte opplysninger om slike trender, og kapittel 7 beskriver hvordan trendene kan hjelpe oss å forstå hvordan livsløpet påvirker risikoen for hjertesykdom og noen av de viktigste kreftsykdommene, både i Norge og i de andre nordiske landene. Kapittel 8 er ment som en oppsummering og en avrunding. Det er ikke lett å spå om framtida, men kunnskapen om livsløpets betydning er også en fortelling om historien, og kunnskapen om kroniske sykdommers utvikling over tid kan kanskje gi oss et «frampek» om hva vi har i vente.

_PAA LIV OG DOD.indb 28

27.11.2020 15:25:53

Lars Vatten

På liv og død

Lars Vatten

FOREBYGGING AV LIVSTRUENDE SYKDOMMER: ET LIVSLØPSPERSPEKTIV

ISBN 978-82-450-3521-6