HÅNDBOK I
INDIVIDUALTERAPI
Per-Einar Binder Lennart Lorås Frode Thuen (red.)
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 2
13.09.2021 11:47:04
HÅNDBOK I
INDIVIDUALTERAPI
Per-Einar Binder, Lennart Lorås og Frode Thuen (red.)
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 3
13.09.2021 11:47:04
Copyright © 2021 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2021 / 1. opplag 2021 ISBN: 978-82-450-3681-7 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsbilde © shutterstock / Allexxandar Kapittel 10, 17, 18 og 19 er oversatt av Ane Sjøbu.
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 4
13.09.2021 11:47:04
FORORD
Oppsettet er enkelt, kraften til forandring stor.
når det gjelder behov for utforskende eller mer
To personer, to stoler, kanskje et lavt bord imel-
strukturert og rådgivende typer av terapi.
lom med en pakke Kleenex. En som søker hjelp,
Psykoterapi handler om å frembringe ønske-
en som tilbyr hjelp. Deretter følger en samtale,
lige endringer i følelser, tanker og atferd. Tera-
fortrinnsvis om det som gjør vondt i livet, hvor
peutiske samtaler vil nødvendigvis også handle
partene gjerne blir enige om hvordan agendaen
om verdivalg og eksistensielle valg i den enkeltes
for timen skal være – hva man skal arbeide med,
liv. Psykoterapi har derfor en dyptgripende etisk
og på hvilken måte. Individualterapi er den
dimensjon. Et høyt nivå av moralsk integritet hos
mest utbredte behandlingsformen innen psy-
terapeuten er nødvendig for å sikre at pasien-
kisk helsevern. Den har et enkelt utgangspunkt
tens integritet ivaretas. Hvem terapeuten er som
og utallige variasjoner. Psykiateren Irvin Yalom
person, og hvordan denne personen selv lever
(2002) beskriver det som at hver enkelt pasient
sitt liv, vil direkte og indirekte få stor betydning
trenger sin unike terapi. Ikke alle er enige i det,
for hvordan den terapeutiske samtalen blir. Den
men selv i pakkeforløpet blir aldri to forløp helt
etiske dimensjonen ved terapi omfatter også
like. Det ligger i individualterapiens natur at
terapimodellene. Selv der terapeuten strekker
behandlingen må tilpasses det enkelte individ.
seg til det ytterste for å la pasienten slippe til
Det finnes mange ulike tilnærminger til indi-
med sitt eget verdisyn, vil terapimodellen romme
vidualterapi. Er dette et gode? Vi vil svare et betin-
et syn på hva som både er viktig og riktig i et
get ja til det. Et rikt antall behandlingstilnærmin-
menneskeliv. Terapimodellene vil implisitt eller
ger ivaretar det store menneskelige mangfoldet.
eksplisitt angi noe om hva et godt liv er, og hvil-
Én sak er at pasienter har ulike vansker. Det som
ken mening lidelse kan ha for den enkelte person.
kommer i tillegg, er ulike personligheter og livs-
I tråd med dette påpeker psykologen og filosofen
erfaringer, ulike verdisyn og kulturelle bakgrun-
Henrik Berg (2020) at alle psykoterapiformer
ner. Mennesker vil dessuten ha ulike preferanser
bygger på normative antakelser.
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 5
13.09.2021 11:47:04
6
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
Ifølge Berg (2020) har de terapeutiske hoved-
Vi tenker at et visst mangfold av tilnærmin-
modellene ulike etos. Kognitiv atferdsterapi
ger i terapi er nødvendig nettopp fordi både pasi-
vektlegger rasjonalitet, autonomi og evne til
enter og terapeuter vil identifisere seg med ulike
å tilpasse seg hverdagens utfordringer som en
etoser, og ulike syn på hva som er viktig i livet.
nøkkel til et godt liv. I de nyere psykodynamiske
Denne boken favner om noen sentrale retninger
tilnærmingene vektlegges evnen til å engasjere
innenfor dette mangfoldet. Samtidig er det for-
seg fleksibelt, kreativt og utforskende i livet.
skjell på mangfold og anarki. Det er ingen grunn
Symptomreduksjon blir ikke tillagt samme
til å legge skjul på at terapeutiske miljøer kan ha
betydning som i kognitiv atferdsterapi. Dette
en tendens til å idealisere sin egen terapimodell.
har de psykodynamiske terapiformene til fel-
Det er heller ikke grunn til å legge skjul på at
les med humanistisk terapi, som dessuten leg-
enkelte erfarne klinikere kan opptre som karis-
ger vekt på følelsesmessig og kroppslig erfaring
matiske autoriteter. I noen tilfeller tilraner de
som en egen kilde til erkjennelse. Eksistensielle
seg definisjonsmakt og posisjon uten at det stilles
terapiformer legger vekt på at lidelse er unngåe-
tilstrekkelig kritiske spørsmål om det empiriske
lig i livet, og at erkjennelsen av lidelse også har
grunnlaget for påstandene deres om hva som
et konstruktivt potensial. Ellers er verdien av
utgjør god og dårlig behandling. Ydmykhet over-
individuell ekthet, frihet og valg sentralt for det
for egen terapimodell, fri meningsutveksling og
eksistensielle etos. I tillegg til de grunnmodel-
en empirisk og spørrende holdning er nødvendig
lene Berg nevner, vil vi i denne boken ha med
for at en terapiform skal utvikle seg på en måte
terapiformer med en systemisk orientering.
som tjener pasientene.
Systemisk orienterte terapiformer legger vekt
Visse vilkår må være oppfylt for at det skal
på systemenes organisering og relasjonenes
være legitimt å anbefale en terapeutisk tilnær-
betydning. Terapien tillegger individets iboende
ming. Legitimiteten hviler både på metodens
styrker, ressurser og tidligere løsningsforslag
etos og dens empiriske grunnlag. Det empiriske
hovedfokus for individets endringsproses-
grunnlaget er knyttet til antakelser om hva det
ser. Disse etosene er ikke strengt atskilte. Den
er som påvirker menneskelig utvikling og om
enkelte terapeut bør dessuten kunne gjøre valg
terapiens virkemekanismer. Måten en forstår og
på tvers av modeller når pasientens behov tilsier
møter pasientens problemer, må derfor være for-
det. Den kognitive terapeuten vil møte pasienter
enlig med etablert forskning. Det er for eksempel
som trenger å lytte mer til følelsene, den syste-
viktig å kunne skille mellom tilstander som har
miske vil iblant måtte fokusere på den enkeltes
somatiske årsaker og de som skyldes særskilte
symptomer eller personlighetstrekk, mens den
livserfaringer. Begrepene en bruker til å forklare
psykodynamiske terapeuten vil møte pasienter
problemene, må dessuten ha rot i vitenskapelig
som også trenger å mestre hverdagens utfordrin-
tenkning, og ikke primært i ulike livssyn. Angi-
ger. Som vi skal se på i kapittel 9, har det også
velige opplevelser i tidligere liv eller antakel-
stor verdi at terapeuter kan integrere elementer
ser basert på stjernetegn, for eksempel, er altså
fra andre retninger enn den modellen han eller
ikke akseptable forklaringsmåter. Utøvere av en
hun kanskje identifiserer seg mest med.
terapiform må også være villige til å underkaste
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 6
13.09.2021 11:47:04
Forord
seg studier av terapiens virkning. Dette gjelder
som har bidratt. Stor takk til dere alle sammen.
også der målsettingene er komplekse og metoden
Bokens fagfeller har også vært uunnværlige. Takk
ikke innretter seg mot konkrete symptommål.
for deres store arbeid og velvillighet. Vi vil spe-
Pasienter kommer til terapi for å få det bedre.
sielt takke fagredaktør Nikolai Fjeld i Fagbok-
Når det kommer til stykket, er det positive end-
forlaget for all hans støtte i hele arbeidsproses-
ringer i pasientens liv som er målestokken for
sen. Helt til sist – vårt håp er at denne boken
om en terapi lykkes. Som vi skal se i bokens ulike
kan være et bidrag til å inspirere flere til å bli
kapitler, blir dette ofte studert som konkrete
kjent med det store mangfoldet av individualte-
endringer i pasientens følelser, tanker og atferd.
rapeutiske metoder. Vi ønsker dere alle en god
Men viktige kriterier kan også være positive end-
leseopplevelse.
7
ringer sett fra omgivelsenes perspektiv, og på samfunnsnivå – for eksempel i form av redusert
Bergen, september 2021
sykemelding og høyere arbeidsdeltakelse.
Per-Einar Binder, Lennart Lorås og Frode Thuen
Selv om terapimetodene er ulike, har de også atskillig til felles. Som det kommer frem av kapittel 5, har de ulike metodene en rekke virk-
REFERANSER
ningsfaktorer som knytter dem sammen heller
Berg, H. (2020). Evidens og etikk. Hva er problemet med evidensbasert praksis i psykologi? Fagbokforlaget. Yalom, I. D. (2002). The gift of therapy: Reflections on being a therapist. Piatkus.
enn å atskille dem. De har også en del fellestrekk og felles utfordringer knyttet til det å utdanne gode terapeuter, som vi skal se på i kapittel 2. Denne antologien er et vitenskapelig arbeid. Det vil si at alle kapitlene er fagfellevurdert. Kapitlene er likevel presentert i lett tilgjengelig språk hvor vi har lagt vekt på klinisk relevans. En terapi er en dialog hvor et menneskes mest konkrete livserfaringer finner uttrykk. Derfor er det viktig med nærhet mellom opplevelsesspråket og det reflekterende fagspråket vi bruker. Terapispråket skal hjelpe oss å forstå et konkret samspill og mulighetene det åpner. Dette er spesielt viktig da boken også skal fungere for dem som er i en læreprosess. Boken er derfor godt egnet som lærebok for studenter som i ulike kontekster ønsker å dyktiggjøre seg i individualterapi. Denne boken er et møtested for ulike måter å forstå endring. Ulike erfaringsområder og til dels også ulike faglige språk møtes. Boken hadde ikke blitt til uten de mange flotte fagfolkene
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 7
13.09.2021 11:47:04
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 8
13.09.2021 11:47:04
INNHOLD
DEL 1
Kapittel 2
BAKGRUNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Å UTDANNE SEG TIL PSYKOTERAPEUT . . 41 Per-Einar Binder & Frode Thuen
Kapittel 1
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
SNAKKEKUREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Hva krever det å utdanne seg til
Individualterapiens historie
psykoterapeut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Finn Skårderud
Psykoterapeutisk kompetanse hos
Uvitenskapelig forspill. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
fagpersoner med helse- og sosialfaglig
Fra konflikt til integrering . . . . . . . . . . . . . . 18
grunnutdanning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Psykoanalysen som nytt paradigme . . . . . .20
Terapiutdanninger i Norge som bygger
Freuds amerikanske suksess . . . . . . . . . . . . .22
på helse- og sosialfaglig grunnutdanning . . . 46
Den helende innsikten. . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Åpne psykoterapiutdanninger . . . . . . . . . . . 47
Jeget og dets forsvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Spørsmål for morgendagens
Relasjonell psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
psykoterapiutdanning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Mentalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Behaviorismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Den første generasjonen . . . . . . . . . . . . . . . .28
Kapittel 3
Andre generasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
VEILEDNING AV
Tredje generasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
INDIVIDUALTERAPEUTER . . . . . . . . . . . . . 57 Jan Skjerve
Kritiske refleksjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Humanistisk og opplevelsesbasert
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
psykoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Kontrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Irvin D. Yalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Veiledningsmodeller. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Nærvær og opplevelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Diskriminasjonsmodellen . . . . . . . . . . . . . . .60
Etterspill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Format. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Refleksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 9
13.09.2021 11:47:04
10
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
Gruppeveiledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Kapittel 6
Veiledning om terapirelasjonen . . . . . . . . . . 64
PSYKOTERAPI MED BARN OG
Veilederrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Veileders egen utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . 64
UNGDOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Øyvind Kvello
Veiledningens kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Kandidaters tilfredshet . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Terapeuters faglige ståsted . . . . . . . . . . . . . 106
Veiledningseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Direkte og indirekte hjelp til barn og
Forskningsinformert veiledning . . . . . . . . .69
ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Psykiske vansker fremfor psykiske lidelser hos de yngste barna . . . . . . . . . . . . 107
Kapittel 4
Bruk av materiale for å støtte barns
BRUK AV TILBAKEMELDINGSSYSTEM . . . 73 Terje Tilden & Pål Gunnar Ulvenes
muligheter til å formidle seg. . . . . . . . . . . . 109
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Leketerapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Hva er ROM? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Foreldreveiledning for de yngste barna . . . 111
Føringer for bruk av ROM . . . . . . . . . . . . . . 75
Forverring av psykiske
Praksisnær forskning og
helseutfordringer snarere enn debut
terapeututvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
av dem i ungdomsalder . . . . . . . . . . . . . . . . 119
M-POQ (Modum Process Outcome
Få forteller om fysisk, psykisk
Questionnaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
mishandling eller seksuelle overgrep . . . . 120
Implementering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Egosyntone versus egodystone
Oppsummerende betraktninger . . . . . . . . . 84
symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Eksistensielle temaer som smerter . . . . . . 121
Lekeobservasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Selvstendighetsutvikling . . . . . . . . . . . . . . . 121 Kapittel 5
Ungdom som har lite nytte
FELLESFAKTORER I PSYKOTERAPI . . . . . 89 Terje Tilden & KariAnne Vrabel
av samtalebasert psykoterapi . . . . . . . . . . . 122
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . 122
Når er en behandling virksom? . . . . . . . . . . 91
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Frafall fra psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Historisk framvekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Terapeutisk allianse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Kapittel 7
Terapeutferdigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
INDIVIDUALTERAPI MED ELDRE . . . . . . . 133 Linn-Heidi Lunde
Noen overordnede modeller for fellesfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Et livsløpsperspektiv på aldring. . . . . . . . . 134
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Normal aldring og relevans for psykoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 10
13.09.2021 11:47:04
Innhold
Spesifikke livsfaseutfordringer som
Interpersonlig basert, prosessuell
bringer eldre i psykoterapi . . . . . . . . . . . . . 138
integrasjon – et meta-integrativt
Individualterapi med eldre med
perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
utgangspunkt i kognitiv atferdsterapi
Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
(KAT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11
Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Kapittel 10 FORSKNING PÅ INDIVIDUELL
Kapittel 8 EKSISTENSIELLE PERSPEKTIVER
PSYKOTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Alan Carr
PÅ PSYKOTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Per-Einar Binder
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Den eksistensielle psykoterapiens
Posttraumatisk stresslidelse . . . . . . . . . . . . 183
historie – et omriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Tvangslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Eksistensiell psykoterapi i dag . . . . . . . . . . 150
Rusbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Det fenomenologiske og relasjonelle
Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
utgangspunkt i eksistensiell psykoterapi . . 151
Personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . 187
Felles menneskelige anliggender . . . . . . . . 153
Bipolar lidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
1 Innsikten døden kan gi om livet . . . . . . . 154
Psykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
2 Frihet – og ufrihet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
3 Medværen og alenehet . . . . . . . . . . . . . . . 157
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
4 Mening og meningsløshet . . . . . . . . . . . . 158 5 Kroppslig og økologisk væren . . . . . . . . . 160
DEL 2
Eksistensen i synsfeltet eller blindfeltet . . 161
INDIVIDUALTERAPEUTISKE METODER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Kapittel 9
Kapittel 11
INTEGRASJON I PSYKOTERAPI . . . . . . . . 163 Hanne Weie Oddli & Peder Kjøs
MODERNE PSYKOANALYTISK TERAPI . . 197
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Integrasjon og eklektisisme
Samspillets potensial for utvikling og endring
Erik Stänicke, Line Indrevoll Stänicke & Hanne Strømme
i psykoterapifeltet – historie og empiri . . . 164
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Eklektisisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Objektets betydning for indre og ytre
Teoretisk integrasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
verden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Assimilativ integrasjon . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Projeksjon og introjeksjon som
Fellesfaktortilnærmingen . . . . . . . . . . . . . . 169
potensial for repetisjon og endring . . . . . . 201
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 11
13.09.2021 11:47:04
12
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
Endring gjennom å romme og skape
Kapittel 14
forståelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Avsluttende refleksjoner . . . . . . . . . . . . . . .207
METAKOGNITIV TERAPI . . . . . . . . . . . . . . 239 Hans M. Nordahl
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 Metakognisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Kapittel 12
Kognitiv oppmerksomhetssyndrom
PERSONLIGHETSFOKUSERT TERAPI . . . 211 Sigmund Karterud
(CAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
respons er den beste respons . . . . . . . . . . . 241
Temperament/primære emosjoner . . . . . 212
Kognitiv fleksibilitet og
Tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
oppmerksomhetstrening . . . . . . . . . . . . . . .242
Mentalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Seks arbeidsområder i metakognitiv
Kliniske illustrasjoner. Selvet i klemme
terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
mellom personligheten og verden . . . . . . . 214
Avslutning av terapien . . . . . . . . . . . . . . . . .250
Vurdering av nivå av personlighets-
Empiriske studier av MKT . . . . . . . . . . . . .250
fungering, allianse, problemformulering
Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
og pedagogisk holdning . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Frakoblet oppmerksomhet: Ingen
Jeg kommer på grunn av min sønn eller datter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Kapittel 15
Går veien fra hat til kjærlighet via skyldfølelse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
SKJEMATERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Kristine Dahl Sørensen & Erlend Aschehoug
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . .222
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Skjematerapi-modellen . . . . . . . . . . . . . . . .254 Terapiprosessen i skjematerapi . . . . . . . . .263
Kapittel 13 KOGNITIV TERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Asle Hoffart Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 Hva er kognitive modeller?. . . . . . . . . . . . .225
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Kapittel 16 MOTIVERENDE INTERVJU . . . . . . . . . . . . 275 Tom Barth
Prosessen og strategiene i kognitiv
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Noen grunnprinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Evidensgrunnlaget for kognitiv terapi . . . 235
MI-praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . .236
Samtaleteknikken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
En illustrasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 Effekt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 Evidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286 MI som individualterapi . . . . . . . . . . . . . . .286
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 12
13.09.2021 11:47:04
Innhold
Virkningsmekanismer . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Når gjør vi hva, hva gjør vi når . . . . . . . . . .329
Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Induktive mål og hjemmelekser . . . . . . . . 331
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
Kasuseksempel: Å være en god mor . . . . .332
13
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . .336 Kapittel 17
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336
NARRATIV TERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 – å utvide historier om livet
Kapittel 20
Anne Stærk, Thilde Westmark & Sari Lindeman
INTENSIVE SHORTTERM DYNAMIC
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Narrativ terapi – bakgrunn og sentrale
PSYCHOTHERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Roger Sandvik Hansen & Filip Myhre
begreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Terapeutisk arbeid med historisering. . . .294
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . 352
Hva med effekt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
En skattkiste: Det er mye mer å gå på oppdagelse i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
Kapittel 21
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
RELASJONSRETTET KORTTIDS
Kapittel 18
DYNAMISK PSYKOTERAPI . . . . . . . . . . . . 355 Marit Råbu
SYSTEMISKDIALOGISK
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
INDIVIDUALTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Paolo Bertrando & Lennart Lorås
Å hjelpe noen i riktig retning . . . . . . . . . . . 356
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Sykliske maladaptive mønstre . . . . . . . . . . 357
Grunnleggende antakelser og begreper . . .308
Terapeutens holdning: Medfølelse,
Systemisk individualterapi i praksis . . . . .309
nøktern optimisme og skreddersydd
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . 318
nøytralitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Å oppdage og utfordre maladaptive
«People are stuck, not sick» . . . . . . . . . . . . 357
mønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Kapittel 19
Avslutning – å leve med det
LØSNINGSFOKUSERT TERAPI:
ufullkomne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
EN PRAGMATISK TILNÆRMING . . . . . . . 321 Jeff Chang
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Kapittel 22
Løsningsdanning i motsetning til
MENTALISERINGSBASERT
problemløsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
INDIVIDUALTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Katharina T.E. Morken & Elfrida H. Kvarstein
Wittgenstein: «Ikke tenk, men observer» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Relasjonell responsivitet . . . . . . . . . . . . . . .323
Utviklingen av MBT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Medkonstruere og kroppsliggjøre
Hva er mentalisering? . . . . . . . . . . . . . . . . .369
løsninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
Hva er MBT? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 13
13.09.2021 11:47:04
14
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
Individualterapi i MBT . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Polariteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .424
Overordnede prinsipper i MBT . . . . . . . . . 374
Eksperimenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
Endring i MBT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
I morens stol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426
Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kapittel 23
Kapittel 26
DIALEKTISK ATFERDSTERAPI . . . . . . . . . 383 Stine Laberg & Siri Toven
AKSEPT OG FORPLIKTELSESTERAPI . . . 429 Børge Holden
Kognitiv atferdsterapi blir dialektisk . . . . 383
Innledning og historikk . . . . . . . . . . . . . . . .429
En helhetlig behandling – parallelle
Grunnleggende ideer, og forståelse av
tiltak som dekker parallelle behov . . . . . .386
årsaker til psykiske vansker . . . . . . . . . . . .430
Avslutning/oppsummering . . . . . . . . . . . . . 395
Behandlingsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396
Kasusformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Gjennomføring av ACT . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Kapittel 24
Virker ACT? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
EMOSJONSFOKUSERT TERAPI . . . . . . . . 399 Jan Reidar Stiegler
Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Kapittel 25
Kapittel 27 HYPNOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Gunnar Rosén
GESTALTTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Vikram Kolmannskog
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448
Historisk tilbakeblikk . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Eksempler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
Shirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Oppmerksomhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . 455
Dialog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456
Teori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
«Klumpen». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420 Endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
FORFATTERPRESENTASJON . . . . . . . . . . 461
Kontakt og felt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 «Det er lov å ønske å ha det gøy» . . . . . . . .423
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 14
STIKKORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
13.09.2021 11:47:04
DEL 1
BAKGRUNN
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 15
13.09.2021 11:47:04
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 16
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1
SNAKKEKUREN Individualterapiens historie Finn Skårderud
UVITENSKAPELIG FORSPILL Gjennom tiårene har jeg skaffet meg en anselig samling fotografier av katolske skriftestoler. Det er jeg selv som har tatt dem. Gjennom stadige besøk i Italia begynte jeg, allerede som medisinstudent, ved ankomsten til nye byer, landsbyer eller bydeler å gå inn i den lokale katolske kirken for å fotografere nettopp skriftestolen. Det ble til en hyggelig hobby, små utflukter med en ekstra dose mening, en lek med henvisning til et alvor. Alvoret er interessen for språklige møter som sosial teknologi. Atferd skal endres gjennom sosial påvirkning. Eller for å si det enklere: Den private samlingen av fotografier uttrykker min fascinasjon for slektskapet mellom skriftestolen og moderne psykoterapi som rituelle praksiser.
Foto: Finn Skårderud. Skriftestol i Taormina, Sicilia.
Psykoterapi har vært den viktigste delen av min faglige identitet siden jeg var ferdig utdan-
psykoterapien er begge språklige, emosjonelle og
net lege. Det er noen åpenbare likheter mellom
kroppslige møter innenfor definerte kontekster.
de stolene jeg har på mitt psykiaterkontor, og
Slike romlige arrangementer er begge ram-
slik mange av leserne av denne boken har på sine
mene for møter mellom en profesjonell og en
kontorer, og den freudske divanen, og skrifte-
ikke-profesjonell. Det er således møter med ulik-
stolen som møbel og teknologi. Skriftemålet og
het. Slik vil de alltid handle om makt. Det kan
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 17
13.09.2021 11:47:05
18
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
være makt til det gode, til positiv endring. Den
personlige computeren. Der er det muligheter
profesjonelle kan bidra til at den andre kan opp-
for terapeutiske møter skjerm-til-skjerm. Vi
leve seg mer kompetent i forhold til seg selv,
kan møtes i VR i steder for RL, altså i virtual
andre og verden. Den profesjonelles autoritet
reality i stedet for real life (Lemma, 2017). Dette
i kraft av utdannelse, erfaring, formell posisjon,
er akkurat nå et påtrengende aktuelt kapittel
tittel, troen på møteprosjektet, altså handlings-
i moderne menneskers liv, og i individualtera-
kompetanse, kan være trygg å lene seg mot, og
piens fremtidige historie. Det er nyvinning på
til å lære av (Skårderud, Stänicke & Haugsgjerd,
godt og vondt, hva vinnes og hva tapes? Slike
2018). Men det kan også være makt til skade,
computerbaserte rammer for individualterapi
til stillstand, krenkelser eller negativ endring.
er dog ikke et spesifikt tema i denne teksten. Det
Begge disse møteplassene, skriftestolen og
får bli en ny bok i denne serien.
individualterapiens to stoler, skal være sterkt beskyttet av taushetsplikten. Det er essensielt. Slik kan det skapes det et frirom fra hverdagen.
FRA KONFLIKT TIL INTEGRERING
Og så er det åpenbare forskjeller. Det katolske
Det er universelt menneskelig å søke hjelp når
møbelet har sitt historiske opphav på 1500-tallet,
man ikke har det bra. De fleste kulturer har prak-
altså middelalderen. Denne profesjonelle prak-
siser for språklige og rituelle møter for å lindre
sisen, altså skriftemålet, er ett av den katolske
menneskers smerte, og også for å fremme helse,
kirkens sakramenter, det vil si rituelle praksiser
velstand og lykke. I denne teksten vil jeg spesi-
for å fremme frelse. Praksisen er religiøs. Den har
fikt se på individualterapiens fødsel og utvikling.
sitt fundament i en tro. Ritualet går ut på at den
Det er en meget kompleks materie, og det kan
ikke-profesjonelle bekjenner sine synder, den
virke babelsk forvirrende, ikke minst med alle
profesjonelle lytter for så å foreskrive botshand-
bokstavforkortelsene. Det er angivelig beskrevet
linger, som kan være bønner eller gode gjerninger,
mer enn fem hundre psykoterapiretninger på
og så følger syndsforlatelsen, altså en tilgivelse.
den vestlige halvkulen (Kazdin, 2000).
Psykoterapien er langt yngre, fra slutten av
Individualterapi har en dobbelt arv, formet
1800-tallet, altså fra selve blomstringen av den
av både vitenskapelige og humanistiske tradisjo-
vestlige moderniteten. Praksisen er verdslig, det
ner (Messer, 2004). Vitenskapen har dokumen-
vil si at den har sitt fundament i moderne viten-
tert at psykoterapi ofte har meget god effekt
skapelig faglighet. I praksis betyr det hovedsake-
og slik bidratt til at den har fått en viktig plass
lig fagene psykologi og psykiatri. Psykoterapi skal
i våre helse- og sosialsystemer. Humanismen har
fremme helse. Målet med moderne psykoterapi
lagt grunnlaget for omsorg, empati og menings-
er ikke evig liv, men bedre hverdagsliv. Psykote-
dannelse i utøvelsen av det faglige virket. Et
rapi er ikke et sakrament, men saklig medmen-
åpenbart sted å begynne er å skrive om indivi-
neskelighet, i betydningen både profesjonelt og
dualterapeutiske tradisjoner slik de opprinne-
dypt personlig (Fog, 1998).
lig var forankret i forskjellige teoretiske model-
I dag kan vi snakke om et tredje møbel, en
ler. Tidvis fornemmes noen spenninger. Noen
tredje sosial teknologi. PC er et akronym for den
vitenskapsfolk kan mene at humanistene er
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 18
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
i meste laget svermeriske. Og noen humanister
former. Det kan bety terapeutisk skriving,
kan mene at akademikerne kan bli i meste laget
omgang med hester eller målrettet bruk av turer
saklige og tallfokusert kjølige.
i skogen (Wampold, 2010).
I psykoterapiens første faser var det to domi-
Flere tradisjoner kunne vært nevnt. Kanskje
nerende tradisjoner, henholdsvis psykoanalysen
viktigere er at individualterapiens utvikling opp
(se kap. 11) (Skårderud, 2016; Wampold, 2010)
mot vår egen tid i stor grad handler om integre-
og behaviorismen (Wampold, 2010; Wampold
ring (se kap. 9). Det gjelder dels teoretisk integ-
& Imel, 2015). De var forankret i forskjellige
rering. Forskning, ny kunnskap og dialog bidrar
paradigmer. Behaviorismen var, som navnet
til at vi lærer av hverandre og utvikler oss. Men
sier, opptatt av nettopp observerbar atferd, og
det er også snakk om en teknisk eklektisisme, altså
hvordan denne kunne endres. Den var materia-
at vi låner fra hverandres verktøykasser. Det er
listisk. Psykoanalysen representerte en helt ny
noe grunnleggende pragmatisk over dette, sunn
psykologi med det ubevisste som et helt sentralt
fornuft, simpelthen. Integrativ psykoterapi er blitt
begrep. Den var mentalistisk. De to tradisjonene
en egen betegnelse på slike samlende ambisjoner,
var rivaliserende, og representanter for den ene
med røtter til så vel psykoanalytiske som beha-
tradisjonen kunne snakke begeistret nedset-
vioristiske tradisjoner (Cherkasskaya & Wachtel,
tende om den andre.
2013; Benum, Axelsen & Hartmann, 2013).
Det er en klar rød tråd, men samtidig et
En slik integrering har vært der helt fra
stort sprang fra den opprinnelige behavioris-
starten av. Eksempelvis skrev Sigmund Freud,
mens atferdsterapi, første generasjon, via videre-
psykoanalysens grunnlegger, i 1919 at «man kan
utviklingen av kognitiv atferdsterapi (se kap. 13)
neppe helbrede en fobi ved å vente til pasienten
andre generasjon, til dagens tredje generasjon
lar analysen påvirke ham til å oppgi den» (Freud,
med integrering av østlige tradisjoner som mind-
1919/1968). Han foreskrev atferdsteknikker for
fulness (Purser, Forbes & Burke, 2017).
å moderere fobien, slik at man kunne nyttiggjøre
Etter hvert kommer det flere modeller. Ett
seg det psykoanalytiske arbeidet. Han skrev at
eksempel er samlebetegnelsen humanistisk psy-
det er viktig å få agorafobikeren ut på torget for
kologi. Her finner vi praksiser som varianter av
å kjempe med og overvinne angsten der.
eksistensiell psykoterapi (se kap. 8) og gestaltte-
Integreringen er i dag ikke minst drevet frem
rapi (se kap. 25) (Wampold, 2010). De kan for-
av vitenskapen, av psykoterapiforskningen. Ut
stås både som et opprør mot den rådende psyko-
over å dokumentere at individualterapi virker,
analysen, men også en videreføring av denne
viser den også til at de fleste tradisjonene stort
med idéhistoriske forankringer i retninger som
sett er like effektive, med visse unntak. Forskjel-
eksistensialisme, fenomenologi og hermeneutikk.
lige tradisjoner fremhever det spesifikke ved sine
Inkludert i en slik tredje tradisjon, hvor altså
modeller og terapeutiske metoder, mens mye
psykoanalysen og behaviorismen er henholdsvis
psykoterapiforskning vektlegger det uspesifikke,
den første og andre tradisjonen, er også opp-
eller det vi kaller de virksomme fellesfaktorene
levelsesorienterte psykoterapier. Dette kan være
i vellykket psykoterapi. Det er ikke enten eller,
kroppsterapier og andre aktivt intervenerende
men begge deler. Fellesfaktorene, om det er
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 19
19
13.09.2021 11:47:05
20
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
alliansen, ritualet og selve arrangementet med
forskning på terapeutenes kvaliteter. Det hand-
stolene, pasientens vilje til endring, håpet, varmen
ler ikke bare om hva som virker for hvem, men
og engasjementet eller terapeutens tro på egen
også om hvem som virker for hvem (Frank, 2007;
modell, kommer til uttrykk nettopp gjennom den
Hubble, Duncan & Miller, 1999; Norcross, 2011;
spesifikke teorien bak, den faglige retorikken
Wampold & Imel, 2015).
og den tekniske praktiseringen for hver enkelt
Grovt oppsummert har vi i dag et rikt mang-
psykoterapitradisjon. Det uspesifikke må gjøres
fold av psykoterapitradisjoner. Dels represente-
levende via den spesifikke formen (Wampold
rer noen de samme grunnleggende paradigmene,
& Imel, 2015).
og kan således beskrives som forskjellige dialek-
Det er verdt å minne om at den amerikanske
ter, eller psykolekter. De snakker stort sett om
psykologen Saul Rosenzweig allerede i 1936 skrev
det samme, men på noe forskjellige vis. Og dels
om disse «ikke-erkjente faktorer i enhver terapeu-
er det fortsatt snakk om forskjellige paradigmer,
tisk situasjon – faktorer som kan være enda mer
slik det opprinnelig var en spenning mellom psy-
betydningsfulle enn de man med hensikt har for-
koanalyse og behaviorisme. Så la oss gå tilbake til
søkt å anvende». Det var også Rosenzweig (1936)
opprinnelsen, ved å presentere disse to tradisjo-
som lot seg inspirere av Lewis Carrols barne-
nene. Etter hvert kommer altså også en tredje.
bok Alice in Wonderland til å definere dodofugleffekten. Dodofuglen sier etter et kappløp rundt et Rosenzweig anvender dette som et bilde på at en
PSYKOANALYSEN SOM NYTT PARADIGME
rekke psykoterapimetoder ser ut til å komme ut
Den moderne individualterapiens fødested var
relativt likt når det gjelder effekt.
Wien, og Sigmund Freud var den mest sentrale
vann at «alle har vunnet, og alle må få premie».
Rosenzweigs utsagn var revolusjonært da det
fødselshjelperen. La oss begynne med tidsånden.
kom. Og kanskje så revolusjonært at det lenge ble
Det vestlige 1800-tallet representerte en betyde-
stille om det. Han satte spørsmålstegn ved selve
lig psykologisering av hverdagslivet. Den viten-
kjernen innenfor de enkelte terapitradisjonene,
skapelige fornuften fikk gradvis mer plass. Rasjo-
altså deres overbevisning om at nettopp deres
nelle forklaringer presset religiøse og magiske
teori hadde de riktige svarene på de psykiske
forklaringer i bakgrunnen. Ytre autoriteter som
lidelsenes genese, hva som opprettholder dem
Gud og Djevel, konger og biskoper mistet makt.
og den riktige kuren. Og han utfordret den medi-
Gud og Djevel døde ikke, men de ble forvandlet
sinske modellen, ikke minst forestillingen om at
til indre egenskaper. Det var en inderliggjøring.
det må finnes én bestemt terapeutisk fremgangs-
Det indre utvidet seg. Kampen mellom det gode
måte for de enkelte variantene av psykiske lidel-
og onde ble i større grad til en personlig psyko-
ser tilsvarende legers forskrivelse av forskjellige
logi, en indre konflikt, den enkeltes ambivalens.
medisiner til forskjellige lidelser (Hartmann,
Krav til selvinnsikt og selverkjennelse er ikke
2013). På 1970-tallet ble Rosenzweigs tenkning
moderne fenomener. «Kjenn deg selv» var inn-
hentet frem igjen, og i dag er forskningen om
skriften på orakeltempelet i Delfi. Men tidligere
fellesfaktorene sentral. Den inkluderer også
var selverkjennelsen i form av bekjennelsen, som
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 20
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
hos den kristne kirkelæreren Augustin, et middel
kan leses som et mottrekk mot modernitetens
for å fremme veien til det guddommelige. I det
fremmedgjøring.
moderne, og helt spesifikt i verkene til Sigmund
Denne tidsånden presenterte også en kre-
Freud, blir selverkjennelsen, i form av psykologisk
vende og gåtefull pasient, hysterikeren. Det var
innsikt, ikke bare middelet, men også et mål i seg
ofte dramatiske symptomer, som besvimelser,
selv. Mennesket hever seg dermed over Gud, og
lammelser, følelsesstormer og appellerende være-
blir sin egen referanse. Det er en tid hvor det
måter. Dette utløste kunnskapstørst og behand-
i økende grad blir en personlig oppgave å bevare
lingsiver i det medisinske miljøet. Den unge
en psykologisk helhet. Sigmund Freuds samlede
Freud hadde i unge dager besøkt den berømte
verker kan betraktes som nyskapende portrett-
franske nevrologen Jean-Martin Charcot, som
kunst av denne homo psychologicus. Det er et føl-
arrangerte seminarer om og med hysterikere
somt og selvsentrert menneske, årvåkent overfor
i Paris. I Wien samarbeidet Freud med den eldre
hva som beveger seg i det. Det psykologiske men-
legen Josef Breuer, og i 1895 utga de sammen
nesket er et refleksivt og selvrefleksivt vesen,
boken Studien über Hysterie. Breuer gjorde erfa-
som stadig må ta stilling til hvem det skal være,
ringer spesielt med én pasient, Anna O., der de
og hvordan det skal handle. Ett av de store kra-
hadde en samtaleform som hun omtalte som
vene til det nye mennesket er selvkontrollen som
snakkekuren (Breuer & Freud, 1895/2004). Breuer
skal holde orden på det hele (Skårderud, 2000).
brukte hypnose i behandlingen, men metoden
Det fantes «psykologer» før Freud, i kraft av
viste seg å være begrenset effektiv. Dette, og teo-
forfattere og filosofer (Skårderud, 2021). William
retiske uenigheter, gjorde at den ambisiøse Freud
Shakespeare førte selvbevissthet inn i litteratu-
og den eldre Breuer skilte lag.
ren på 1600-tallet. Dette er markant tydelig hos
Freuds hovedverk var, ikke minst ifølge ham
den mest berømte av Shakespeares karakterer,
selv, Drømmetydning fra 1900 (Freud, 1900/1999;
den danske prinsen Hamlet. Han nøler, utset-
Skårderud, 1999). Den ble like viktig for det unge
ter, famler, tviler og fortviler. Han synker inn
faget psykologi som Darwins Om artenes opp-
i seg selv, og delvis sykner han også. Med Ham-
rinnelse var for biologien. Freud ville gi drøm-
let hadde verdenslitteraturen fått sitt inntil da
mene våre en mening. Freud så ikke drømmen
mest komplekse menneske. Henrik Ibsens sam-
som et kaos, men som gåter. Hele Freuds natur
lede verker er også en stor utforskning av dette
var å være en gåteløser. For legen Freud lignet
moderne psykologiske mennesket. Sigmund
drømmen på symptomet, som noe som trer frem
Freud leste og siterte begge.
for å fortelle om noe annet. Ja, Drømmetydning
Den danske filosofen Søren Kierkegaard var
handler absolutt om drømmer, men også om mye
banebrytende med sine modeller om det psy-
mer. Den gir oss en fremstilling av personlig-
kologiske selvet. Han spaserte omkring i Køben-
hetens strukturer og dynamikk. Drømmeboken
havn og tenkte og tenkte på hva det vil si å være
er fullførelsen av det freudske paradigmet om
et oppdatert menneske. Kierkegaard ante hva
det ubevisste som en annen scene hvor mennes-
den nye tiden kunne føre med seg: at mennesket
kenes følelsesliv utspiller seg. Den unge Freud
kommer på avstand fra seg selv. Hans tenkning
ble opptatt av at vi handler mot vår vilje. Når vi
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 21
21
13.09.2021 11:47:05
22
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
bevisst forsøker å holde atferder eller sympto-
var forfatteren, og at de fleste utøvere av den
mer tilbake, men ikke klarer det, blir hans kon-
nye praksisen psykoanalyse også var medisinere.
klusjon at en ubevisst motvilje var en sterk eller
Dermed fikk nyskapende ideer om mennesket,
sterkere kraft. Brytningene mellom slike krefter
og ikke minst kulturelt utfordrende hypoteser
beskrev han som psykodynamikk (Westen, Gab-
om seksualitet, gradvis en medisinsk og viten-
bard & Ortigo, 2008). Freud utviklet psykoana-
skapelig legitimitet. Freud bød på en tilstrekke-
lyse som en grand theory, som mente å forklare
lig helhetlig modell til at medisinsk behandling
mye av bevisst og ubevisst sjeleliv, og som en kur
kunne inkludere den mentalistiske snakkeku-
for mangt, fra mild nevrose til alvorlig psykose.
ren, altså individualterapi, i en legeprofesjon
Freuds genialitet, for å bruke et sterkt
grunnet på materialisme.
uttrykk, var evnen til å treffe tidsånden på forskjellige vis. Dels var det vitenskapeliggjøringen. Newton hadde bidratt originalt i fysikken og
FREUDS AMERIKANSKE SUKSESS
Darwin i biologien. Det fantes en intellektuell
Sigmund Freud ble en suksess i USA. I 1909
sult etter vitenskapelige teorier om menneskets
holdt han et meget berømt foredrag ved Clark
indre verden, og som kunne danne et grunnlag
University, og dette var sterkt bidragende til at
for de mentale lidelsene som ikke hadde noe
psykoanalysen som teori og individualterapeu-
kjent biologisk grunnlag. Samtidig fantes det
tisk praksis etter hvert ble meget sterk innenfor
en folkelig kultur for mystikk, spiritualitet og
amerikansk psykiatri. Det varte inntil slutten
magisk tenkning. Drømmetydning fanger det hele,
av forrige århundre. Amerikansk kultur hadde
både det rasjonelle og det romantiske. Det er også
på slutten av 1800-tallet en sterk tradisjon for
rent litterært et meget spennende verk, et regel-
kristne menigheter som tilbød mind cures for
rett essay i ordets opprinnelige betydning. Essay
sykdommer og bedre liv. Tro og spiritualitet
kommer av det franske verbet essayer, som betyr
skulle gjøre frisk. Den fremtredende psyko-
å prøve. Ja, Freud prøver seg virkelig i nytt land.
terapiforskeren Bruce E. Wampold hevder at
Vi møter spenninger både i samtidskulturen og
modernitetens lege Freud lyktes slik med å føre
i Freuds egen personlighet. I dette komplekse
religiøse strømninger over mot den nye tidens
og svingende verket er forfatteren både rasjona-
rasjonelle medisinske praksis (2010). Den ame-
listen, romantikeren, den djerve oppfinneren,
rikanske legen William James regnes som en av
polemikeren, den ydmyke, den grandiose og
faget psykologis grunnleggere. Da han møtte
den skråsikre. Slik lyktes han, etter hvert, å nå
Freud, skal han ha uttalt: «Yours is the psycho-
både profesjonelle og lekfolk. Det tok lang tid før
logy of the future» (Cushman, 1992).
boken – og drømmer – ble tatt på alvor. I folkelig forståelse hadde drømmer vært noe som kunne spå om fremtiden, om å være sanndrømt. Med
DEN HELENDE INNSIKTEN
Freud ble drømmen et varsel om fortiden.
I sitt faglige liv laget Sigmund Freud flere teo-
Det var helt avgjørende for psykoanalysens
rier om personlighetens organisering. Den mest
kommende gjennomslag at det var en lege som
kjente er den tredelte modellen om det’et (id),
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 22
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
jeget (ego) og overjeget (superego). Det’et er i Freuds
Til tross for Freuds egen utvikling gjennom
beskrivelser reservoaret av seksuelle og aggres-
årene og til tross for et mangfold i den psyko-
sive energier, og preget av primærprosess-tenk-
analytiske kulturen, ble det i begynnelsen tenkt
ning, som lyster, irrasjonalitet og plutselige inn-
og arbeidet innenfor følgende ramme: 1) Hys-
fall. Jeget er den heroiske strukturen som skal
teriske symptomer, og senere også psykiske og
balansere mellom primitive drifter, realitetssans
psykosomatiske lidelser, skyldes undertrykking
og moral. Og overjeget er samvittigheten og kul-
av traumatiske erfaringer, reelle eller fantaserte,
turens normer som er internalisert i oss. En slik
i det ubevisste. 2) Symptomets karakter er rela-
streng strukturering av instanser i sinnet er slett
tert til hendelsen. Og 3) symptomet kan fjernes
ikke i tråd med dagens kunnskap. Men vi bør
gjennom innsikten i sammenhengen mellom
ha med oss den psykologiske essensen av denne
hendelsen og symptomet (Wampold, 2010).
freudianske modellen: At mennesket er i konflikt
Innsikt er altså det sentrale, den påstått
med seg selv, og forsøker å finne balanser mellom
helende virkningsmekanismen i den opprinne-
begjær, behov, sosial aksept og kulturelle normer
lige psykoanalysen. Freud og kolleger anvendte
(Westen, Gabbard & Ortigo, 2008).
forskjellige tekniske tilnærminger. Opprinnelig
Freud etablerte et fagmiljø av yngre aktive
anvendte altså Freud hypnose, men etter hvert
kolleger, sin onsdagsklubb. Disse satte etter hvert
mer spørsmål, drømmetydning, tolkning av pasi-
sine individuelle preg på både teori og praksis.
entens overføringer på terapeuten – og frie asso-
De kommende årene og tiårene ble det etablert
siasjoner. Ideen med å assosiere fritt er at da kan
utdanningsinstitusjoner for psykoanalytikere,
det ubevisste lettere komme frem. Og det hører
som spredte seg raskt i de store byene i Europa,
en teknologi til: divanen, slik skriftestolen er den
og etter hvert i USA og Sør-Amerika. Det ble
katolske bekjennelsens møbel. Denne human-
både kreativ videreutvikling, mangfold og kon-
teknologiens opplegg er pasienten som ligger
flikter. Freud hadde et stort problem med elever,
på divanen og er oppfordret til å assosiere fritt,
og det ble spenninger og brudd. Alfred Adler,
mens terapeuten sitter bak og i begrenset grad
mannen bak begrepet mindreverdighetskompleks,
gir respons. Opprinnelig skulle psykoanalytike-
var sosialist og sosialt engasjert, og orienterte
ren være nøytral, abstinent og anonym. Ideen er at
seg mer mot det bevisste sjeleliv og hverdags-
terapeuten er som en blank skjerm for ikke å for-
lige motiver som sosial anerkjennelse og behov
styrre pasienten i assosiasjoner og projeksjoner.
for fremgang. Sveitseren Carl Gustav Jung var
Mer enn hundre år senere er vi teknisk og
lenge Freuds kronprins, men også her ble det
praktisk et ganske annet sted. Det er et meget
splittelse på grunn av uenigheter. Jung kritiserte
begrenset antall personer som går i dagens opp-
Freud for at han i for stor grad betraktet sinnet
daterte versjoner av psykoanalyse, det vil si flere
og hjernen som «et tilbehør til kjønnsorganene»
ganger ukentlig. Et samlebegrep for nyutvik-
(Weston, Gabbard & Ortigo, 2008). Selv tok han
linger av individualterapi med historiske røt-
psykodynamisk tenkning i flere retninger, ikke
ter i det psykoanalytiske paradigmet er psyko-
minst mystiske og religiøse, i en forstand som
dynamiske terapier. Og vi lever nå i en post-blank
vi i dag forbinder med åndeligheten i new age.
skjerm æra. To stoler, eller andre arrangementer,
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 23
23
13.09.2021 11:47:05
24
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
erstatter divanen, pasient og behandler møtes
århundre. Dette er svært avgjørende for faget.
ansikt til ansikt, og terapeuten er langt mer aktiv
Det skjer en dreining fra en en-persons psykologi
i å utforske og utfordre. Det er ikke lenger bare
til en to-persons psykologi. Freud skrev om det
fokus på pasientens overføringer, men også tera-
isolerte selvet, som er i konflikt med seg selv, selv
peutens motoverføringer. Hva som skjer i oss og
om dette kunne spille seg ut som kompliserte
med oss som behandlere, er oppfattet som viktig
forhold til andre (Skårderud, 2016).
informasjon om pasienten.
I det relasjonelle perspektivet blir individets plager i langt større grad forstått som inderliggjøring av reelle konflikter mennesker imellom.
JEGET OG DET S FORSVAR
Dette perspektivet åpner for at det ikke bare
Den opprinnelige psykoanalysen tok flere veier.
er snakk om konflikter, men også om deficit og
Freuds egen datter Anna sto sentralt i én av disse,
mangler. I forståelsen av den plagete personen
i egopsykologien. Selv om Freud i betydelig grad
er det ikke bare snakk om konfliktpatologi, men
utviklet sine teorier gjennom et langt arbeidsliv,
også mangelpatologi. Mange av dem vi møter
forble hans psykoanalyse i stor grad en det’ets
i klinikken, har fått for lite av det gode, eller for
psykologi, jamfør strukturmodellen beskrevet
mye av det vonde, eller ekstra smertefulle og
ovenfor. Tradisjonen egopsykologi forsøkte
forvirrende kombinasjoner av de to. Jo nærmere
å trekke den psykodynamiske personlighets-
vi kommer vår egen tid, desto tydeligere vekt-
teorien ut av en slik selvvalgt splendid isolation
legges det at vi utvikles vel så mye utenfra og inn
i det mer primitive av mennesket. Den foku-
som innenfra og ut. Gener og biologi utgjør en
serte mer på jegets rolle i kontroll av impulser
matrise, men vi formes gjennom møtene med
og håndtering av konflikter og mestring. Anna
de betydningsfulle andre. Som spedbarn er vi
Freud skrev om jeget og dets forsvarsmekanismer
kastet ut i det sosiale, og de andre internaliseres
(Freud, 1936). Den mest kjente representanten
som følelsesmessige og handlingsmessige dispo-
for denne retningen innen klinisk psykologi
sisjoner i oss.
og psykiatri var amerikaneren Harry Stack
Et nytt begrep dukker opp i den psyko-
Sullivan. Forståelsene av menneskesinnet ble
dynamiske terminologien: objektrelasjoner (Skår-
nå trukket nærmere tenkning og den kognitive
derud, Haugsgjerd & Stänicke, 2018). Objekt-
psykologien.
relasjonsteori har mange røtter, men kan finnes tydeligst og tidligst hos Melanie Klein (1948) og Ronald Fairbairn (1952), og etter hvert også
RELASJONELL PSYKOTERA PI
hos Donald Winnicott (1990). Deres teorier har
Jeg hevder at det er en annen videreutvikling av
overlappende elementer, men er også svært for-
psykoanalysen som er mer sentral.
skjellige. De arbeidet på ulike steder, men deres
Det som nærmest er et paradigmeskifte, dog
kliniske erfaringer gjorde dem overbevist om at
et gradvis og langsomt et, i psykodynamisk indi-
barnet relaterer seg til objekter fra begynnelsen
vidualterapi, er introduksjonen av et tydeligere
av. Objekt er psykoanalytisk språk for den perso-
relasjonelt perspektiv. Nå er vi i midten av forrige
nen drifter eller følelser retter seg mot. Teorier
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 24
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
vokste ut av kliniske erfaringer med personer
på forholdet mellom terapeut og pasient som
som strevde alvorlig i intime relasjoner, ikke
analogt til forholdet mellom barnet og deres
minst med personer med alvorlige personlig-
omsorgsgivere. Med Jerome Franks formulering
hetsforstyrrelser. Og mange av disse hadde his-
er individualterapien muligheten for en korrige-
torier med krenkelser, traumer og omsorgssvikt.
rende emosjonell erfaring (Frank & Frank, 1991).
Sentralt i objektrelasjonsteori er hvordan
Pasienten kan få en opplevelse av å bli sett, møtt,
barnet, gjennom ulike mekanismer, utvikler en
tålt og forstått. Det som er skadet i relasjoner,
indre psykologisk verden som huses av objekter.
kan heles i relasjoner. Nå er det ikke innsikten,
Helt enkelt tenkes det at barnet danner indre
men selve kvaliteten på møtene som er sentral
representasjoner av tidlige relasjoner mellom
ingrediens i tilheling.
seg selv og andre, som så fargelegger og tidvis
Dette stiller helt andre krav til terapeuten
forvrenger senere relasjoner med andre. Fra
enn å være nøytral, abstinent og anonym. Det er
1960-årene ble moderne objektrelasjonsteori en
i stedet terapeutens kompetanser til å lage trygge
svært sterk trend i individualterapeutisk prak-
og utviklende møter. Terapeutens stiller sin pro-
sis (Kernberg, 1975). Objektrelasjonen var mest
fesjonelle personlighet til rådighet. Altså igjen:
europeisk. I USA så vi en tilsvarende orientering
saklig medmenneskelighet (Fog, 1998).
25
mot det relasjonelle gjennom den interpersonlige skolen, også kalt den kulturelle skolen, med skikkelser som Karen Horney, Harry Stack Sul-
MENTALISERING
livan og Erich Fromm. Disse nyfreudianerne var
Så er vi kommet til vårt eget årtusen. En av de
mer opptatt av det reelle sosiale enn den freuds-
sentrale videreutviklingene av psykodynamisk
ke påståtte ødipalkonflikten, barnets fantasier
fundert psykoterapi er mentaliseringstradisjonen.
om foreldrene. Freuds libido, seksualenergi,
Det er et relativt nytt og oppdatert intellektuelt
ble kritisert for at den ble beskrevet som den
rammeverk for å forstå psykisk lidelse og tera-
primære motivasjonen i dannelsen av person-
peutisk praksis. Her integreres en rekke faglige
ligheten. Erich Fromm, verdensberømt for den
modeller. Den ungarsk-britiske psykologen Peter
populærvitenskapelige boken Om kjærlighet
Fonagy er en sentral intellektuell skikkelse. Noe
(2019), skriver om andre motivasjonssystemer,
av det originale i miljøene omkring Fonagy er
som behovet for å være tilknyttet andre, for akti-
den dedikerte viljen og evnene til å konstruere
vitet og kreativitet og behovene for mening og
helere modeller gjennom å integrere elemen-
minstemål av stabil identitet. Han vektlegger
ter fra en rekke oppdaterte kunnskapskilder.
også betydningen av spesifikke belastninger og
Mentalisering er et ærgjerrig intellektuelt
konflikter som oppstår i historiske kontekster
rammeverk for å sette sammen kropp og sinn,
og knyttet til økonomiske forhold (1947; 1962).
tilknytning og hjerne, historie og nåtid, følelser
Psykodynamisk individualterapi er sterkt
og følelsesregulering, evolusjon og utviklings-
forankret i utviklingspsykologi. Nå gjelder det
psykologi. Et meget viktig fundament er John
ikke bare i den teoretiske forståelsen av hvorfor
Bowlbys tilknytningsteori (1969; 1973; 1980),
lidelser og symptomer utvikles, men at man ser
som med årene ikke bare er teorier, men også
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 25
13.09.2021 11:47:05
26
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
en meget robust empiri. Opplevelsen av trygghet
Å mentalisere betyr, stort sett, å humanisere den
eller utrygghet i tidlige relasjoner er formende
andre. På sitt beste er gode relasjoner meetings
for senere psykososial utvikling.
of minds. Vi føler oss verdsatt og bekreftet når
En god norsk oversettelse av selve ordet
vi opplever at den andre personen har vårt sinn
mentalisering er forestillingsevner. Vi erfarer
i sitt sinn. Da er vi ikke alene. Vi føler oss ikke
verden og lager våre forestillinger om dem. Det
bare forstått, men vi føler oss følt.
er ikke verden vi har i våre hoder, men våre
Kombinasjonen av å ha en rimelig presis
indre og private forestillinger om den. Mentale
følelse av seg selv og en følelse av andre som
fenomener, som tanker og følelser, er alltid om
bidrar til tilknytning, hjelper oss til å tåle mot-
noe, til forskjell fra en ting som ikke er om noe,
gang, tap og traumer og vanskelige følelser uten
men simpelthen er. En stein er en stein, og har
å henfalle til fryktreaksjoner som fight–flight–
ingen bevissthet. Vi som mennesker, derimot,
freeze, eller til destruktiv og selvdestruktiv
har forestillinger om oss selv og andre, og kanskje
atferd. Følelsesmessig regulering og mestring
også om steiner. Våre forestillingsevner varie-
bidrar i stedet til valg og fleksibilitet. Det bidrar
rer, avhengig av våre oppveksthistorier, stress,
igjen til at vi kan sette oss mål og legge opp rime-
stemninger, menneskene vi er sammen med og
lige realistiske planer for å komme dit. Det kan
de kontekstene vi tar del i. Og dette er avgjø-
igjen bidra til de sterkeste beskyttelsesmekanis-
rende for vår helse og vårt velvære på flere vis.
mene et menneske kan ha, mening og håp (Allen,
Mentalisering er simpelthen en helt avgjørende
Bleiberg & Haslam-Hopwood, 2012). Mentalise-
sosial kompetanse for å klare seg i en kompleks
ring er blitt kalt sinnets immunapparat. Så godt
verden. I hvilken grad kan vi forstå sinn, eget,
som alle psykiatriske diagnoser kan beskrives
andres og relasjonene vi tar del i? Andres sinn
i slike termer, som varianter av mentaliserings-
er bare delvis tilgjengelige for oss. Det gjelder
svikt (Skårderud, 2012).
faktisk også vårt eget sinn. Her finner vi således
Den mentaliserende individualterapeuten er
en forbindelse til Freuds begrep om det ubevisste
aktiv. Den terapeutiske hovedoppgaven er det
(Karterud, Folmo & Kongerslev, 2020).
systematiske fokuset på å fremme de reflekte-
God mentalisering er knyttet til dannelse
rende evnene, og å anvende den terapeutiske
av identitet, årvåkenhet for en selv og følelsen
situasjonen for å utvikle dette. En effektiv
av å være en aktør i eget liv. Det handler om
terapeutisk relasjon er den beste analogien til
en følelse av en selv, sense of self (Stern, 2004).
trygg tiknytning, som nettopp kan fostre men-
Det bidrar til eierskap og ansvarlighet for egne
taliserende kompetanser. Når relasjonen opp-
handlinger og valg, og at vi ikke bare er et offer
leves som en trygg base, gir terapeutiske forhold
for «det som skjer».
muligheter til å utforske tanker, følelser, håp,
Mentalisering er også et grunnlag for sunne
ønsker, behov, drømmer m.m. Helt sentralt i den
relasjoner. Mentalisering av den andre vil som
mentaliseringsfremmende holdningen er nys-
regel føre med seg empatisering av den andre.
gjerrigheten, motarbeidelse av skråsikkerhet, regu-
Når vi fanger opp noe av den andres perspek-
lering av intensitet og ikke minst at man utforsker
tiv, responderer vi gjerne ved å tilpasse oss.
selve det kliniske møtet – deg og meg, her og nå.
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 26
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
Slik stimuleres mulighetene for rikere opplevel-
Idéhistorisk er vi nå sterkt forankret i positivis-
ser av seg selv og andre. Den terapeutiske hold-
men. Dette var en av de mest betydningsfulle
ningen innebærer også å være følelsesfokusert,
filosofiske retningene på slutten av 1800-tallet
aktiv og enkel i dialog med pasienten, løfte frem
og begynnelsen av 1900-tallet. Hovedtrekket ved
forskjellige perspektiver, ha et bevisst fokus på
positivistiske filosofier er vektleggingen av «kjens-
minding minds, og ikke minst å være leken. Det
gjerninger» (positive fakta) og avvisningen av
handler om å leke med virkelighetene, det vil
«metafysiske spekulasjoner». I innledningen av
si å vise at det er befriende å kunne se saker på
behaviorismen ble det ikke bare satt spørsmåls-
forskjellige vis (Rydén & Wallroth, 2008).
tegn ved det freudske ubevisste, men også ved
Denne faglige tradisjonen hevder at men-
bevissthet som sådan, da dette simpelthen er vans-
talisering er en av de viktigste fellesfaktorene
kelig å observere, måle og å vite hva egentlig er.
i virksomme individualterapier. Det betyr at
Siste del av forrige århundre er en sterk
vellykket terapi, om den benevner seg selv som
idémessig dreining mot det bevisste sjelelivet,
psykodynamisk terapi, kognitiv atferdsterapi,
med vekt på tenkning og kognisjon (Skårderud,
emosjonsfokusert terapi, narrativ terapi, eksis-
Stänicke & Haugsgjerd, 2018). I dagens psyko-
tensiell psykoterapi – eller annet, så er påstanden
terapeutiske panorama har de kognitive atferds-
at alle disse tradisjonene fremmer nettopp bedre
terapiene, CBT på engelsk og på skandinavisk
mentalisering. Det vil si mer fleksible sinn. Så
forkortet KAT, fått meget stor utbredelse og
selv om mentaliseringsbasert terapi, MBT, er enda
gjennomslagskraft. KAT er navnet på en gruppe
et nytt tilskudd til mangfoldet av retninger og
pragmatiske tilnærminger for å forstå og møte
bokstavforkortelser, vektlegger skikkelsene bak
forskjellige psykiatriske lidelsesformer (Berge
denne tradisjonen nettopp det samlende og inte-
& Repål, 2010). Med pragmatisk mener jeg at
grative. MBT er utviklet for spesifikt å ha fokus
man kanskje er mer opptatt av at noe virker,
på det uspesifikke, på de virksomme fellesfaktorene
enn hvorfor det virker. Den kognitive tradisjo-
(Skårderud, 2016). Den amerikanske psykologen
nens styrke har vært det praktisk-metodiske, og
Jon G. Allen er en av de fremste innenfor denne
ikke i samme grad det filosofiske og teoretiske.
tradisjonen. Han leker alvorlig, som er en del av
Tradisjonen, slik vi i dag møter den i klinisk
denne tradisjonens ånd, med å kalle den terapeu-
praksis som KAT, bygger på antakelsen om at
tiske modellen POT i stedet for MBT. Allens POT
atferd og symptomer er betinget av tanker mer
står for Plain Old Therapy. Mentaliseringsinspi-
enn av følelsesmessige impulser og konflikter.
rert terapeutisk praksis aspirerer simpelthen til
Selv om det finnes en del variasjon under en slik
å være god gammeldags terapi (Allen, 2013).
overskrift, er det felles for de fleste terapeutiske
27
tilnærmingene at intervensjonene er problemfokuserte, målrettede, fremtidsorienterte, tids-
BEHAVIORISMEN
begrensede og empirisk veldokumenterte (Grant,
Som psykoterapitradisjon er ikke bare behavio-
Young & DeRubeis, 2005). Behandlingen forut-
rismen yngre enn psykoanalysen, men også
setter aktivt samarbeid og aktiv deltakelse fra
radikalt annerledes i sitt teoretiske fundament.
både pasient og behandler.
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 27
13.09.2021 11:47:05
28
HÅNDBOK I INDIVIDUALTERAPI
Jeg vil beskrive tradisjonen historisk med
atferd styres av konsekvensene. I lengden slut-
det som ofte beskrives som den kognitive
ter vi å gjøre det som ikke gir belønning, eller
atferdsterapiens tre generasjoner (Kåver, 2006).
det som gir ubehag. Dette ledet til terapeutiske
Det vises for øvrig til flere av de kapitlene
og pedagogiske prosjekter både i skolevesen,
i denne boken som går i dybden på forskjellige
helsevern for psykisk utviklingshemmede og
individualterapeutiske modeller.
i psykisk helsevern. Straff og belønning ble sentralt i tiltakene. Det var lite vekt på pasientenes tanker eller emosjonelle opplevelser.
DEN FØRSTE GENERASJONEN
På sitt beste hadde de en effekt. På sitt verste
Den aller første generasjonen har atferd i fokus,
ble atferdsterapeutiske teknikker brukt som
og derav navnet behaviorisme. I 1920-årene var
kalde, lite empatiske og til dels brutale regi-
det på universiteter en økende interesse for
mer for atferdsendring (Skårderud, Stänicke
eksperimentelle studier for å forklare dyrs og
& Haugsgjerd, 2018). Og tilnærmingen ble til
menneskers atferd. Den russiske legen og nobel-
et par offentlige skandaler om profesjonell vold
prisvinneren Ivan Pavlov er velkjent for sitt
mot barn.
begrep om betinget læring. Mange kjenner begrepet pavlovsk reaksjon. Denne viser til en studie hvor et ringesignal, som et visst antall ganger
ANDRE GENERASJON
ble presentert sammen med mat, noe som igjen
Den andre generasjonen orienterer seg langt
utløste spyttsekresjon hos hunder, etter hvert
mer mot pasientens egen erfaringsverden
kunne utløse spyttsekresjon uten at maten var
(Kåver, 2006). Man innså at Skinners stimulus–
til stede. En slik læringspsykologi ble overført
respons-modell var for enkel, og man orienterte
til menneskelig atferd, blant annet ved former
seg mer mot tenkningen som en medierende
for frykt og fobier. Dette ble altså forklart med
faktor for atferd og symptomer, altså stimulus–
begrepet betinget læring.
tenkning–respons. En av foregangsfigurene, og
Den klassiske atferdsterapien ble for alvor
nok den viktigste, var den tidligere psykoana-
utviklet i 1950- og 1960-årene, med sentrale
lytikeren Aaron T. Beck fra Philadelphia. Han
skikkelser som Joseph Wolpe, Arnold Lazarus
dreide oppmerksomheten fra psykoanalysens
og Burrhus Frederic Skinner. Wolpe og Lazarus
indre fantasier til bevisste tanker. Beck utviklet
skrev i 1958 en artikkel sammen der ordet
først sin nye terapeutiske metode for depri-
atferdsterapi første gang blir anvendt. Samme
merte pasienter (Skårderud, Stänicke & Haugs-
år lanserte Wolpe (1958) en bok der han beskrev
gjerd, 2018). Hans grunnforutsetninger var
systematisk desensibilisering, en metode for at
at visse psykopatologiske tilstander enten er
pasienter skulle lære seg gradvis avbetinging,
forårsaket av eller opprettholdt av dysfunksjo-
eksempelvis i møte med situasjoner, tanker,
nelle tankemønstre. Disse kognitive mønstrene
bilder og minner som var sterkt knyttet til noe
viser at pasienten har et urealistisk og negativt
fryktinngytende. Skinner (1953) ble kjent for
syn på seg selv, på verden omkring og på frem-
sin teori om operant læring. Denne la vekt på at
tidige hendelser. Slike tankemønstre kan synes
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 28
13.09.2021 11:47:05
Kapittel 1: Snakkekuren
ulogiske for andre, men for pasienten er de både
til verks, eksempelvis ved å utforske tanker
logiske og helhetlige. Beck hevdet at vanskelige
omkring et anfall av panikkangst. Standardiserte
og ubehagelige opplevelser henger sammen med
skjemaer for selvutfylling kan bli brukt.
29
dysfunksjonelle regler, som han kalte skjemaer. Slike skjemaer danner grunnlaget for hvordan
Selvmonitorering
man kategoriserer, organiserer, bedømmer og
«Loggboken» kan anvendes for slik detaljert
fortolker opplevelser. De utvikles tidlig i livet
kartlegging. Eksempelvis kan den bulimiske
og kan være standhaftige mot forandring. Det
pasienten få i oppdrag, hver eneste dag mellom
kan være slik som overgeneraliseringer, overdri-
konsultasjonene, å skrive ned hva som blir spist,
velser, feiloppfatninger, selvhenføring, overtro og
når det er symptomatisk atferd som overspising,
alt eller intet.
oppkast eller overtrening, i hvilke kontekster
Fra og med 1980-årene ble atferdsterapi og kognitive tilnærminger integrert, og man
dette skjer, og hva som er tankene som følger med (Beck, 1995; Skårderud, 2013).
begynte for alvor å anvende samlebegrepet begrepet kognitiv atferdsterapi (se kap. 13). Dette
Kognitiv restrukturering
er, som beskrevet, et samlebegrep, og de enkelte
Pasienten oppfordres, når han eller hun har en
klinikere kan vektlegge forskjellige sider ved
forståelse for sine tankemønstre, til å betrakte
slike tradisjoner. Det er stort sett felles at man
dem som hypoteser og ikke fakta. De blir bedt
anvender spesifikke teknikker for å identifisere
om å utforske alternative forståelser, og så vur-
og endre tankemønstre som man mener opp-
dere om det kan påvirke deres tilstand i positiv
rettholder lidelsen, og at man så forsøker å bidra
retning.
til endring av slike. Kognitiv atferdsterapi har således en klar pedagogisk intensjon.
Problemløsning
I et oversiktskapittel oppsummerer Grant,
Terapeuten hjelper pasienten til å lete etter flere
Young og DeRubeis (2005) sentrale behandlings-
alternative løsninger på forskjellige utfordringer,
teknikker på denne måten:
og pasienten bes om å teste ut disse.
Fastsetting av felles mål
Eksponering
Pasient og terapeut forsøker sammen å utvikle
Pasienter oppfordres til å utsette seg for det de er
realistiske mål for endring. Eksempelvis er det
redde for. Å utforske alternativ atferd kan bidra
å skulle bli frisk av anoreksi uten å gå opp i vekt
til nye erfaringer.
et urealistisk mål. Terapeuter kan derfor bli satt på prøve i slike forhandlinger.
Planlegging av aktiviteter Inaktivitet bidrar ofte til negative tanker og tap
Vurdering
av motivasjon. Ved å planlegge dagene med mål-
Behandleren analyserer problemene i detalj,
rettede, mestringsorienterte aktiviteter håper
blant annet om hvordan pasienten tenker at
man å redusere dette.
symptomene har oppstått. Man går konkret
_HANDBOK I INDIVIDUALTERAPI.indb 29
13.09.2021 11:47:06
Kapittel 15 SKJEMATERAPI Kapittel 16 MOTIVERENDE INTERVJU Kapittel 17 NARRATIV TERAPI – å utvide historier om livet
Kapittel 19 LØSNINGSFOKUSERT TERAPI: EN PRAGMATISK TILNÆRMING Kapittel 20 INTENSIVE SHORT-TERM DYNAMIC PSYCHOTHERAPY
Kapittel 22 MENTALISERINGSBASERT INDIVIDUALTERAPI
Håndbok i individualterapi består av 27 kapitler fordelt på to deler. Del 1 gir en bred introduksjon og tar for seg temaer som historikk, utdanning og felles virkningsfaktorer, mens del 2 presenterer 17 ulike metoder og tilnærminger som kan sorteres under hovedmodellene kognitiv atferdsterapi, psykodynamisk terapi, humanistisk terapi, eksistensiell terapi og systemisk terapi.
Kapittel 23 DIALEKTISK ATFERDSTERAPI Kapittel 24 EMOSJONSFOKUSERT TERAPI Kapittel 25 GESTALTTERAPI Kapittel 26 AKSEPT- OG FORPLIKTELSESTERAPI Kapittel 27 HYPNOSE
Per-Einar Binder, Lennart Lorås og Frode Thuen er bokens redaktører. Forfatterne er Erlend Aschehoug, Tom Barth, Paolo Bertrando, Alan Carr, Jeff Chang, Roger Sandvik Hansen, Asle Hoffart, Børge Holden, Sigmund Karterud, Peder Kjøs, Vikram Kolmannskog, Elfrida Hartveit Kvarstein, Øyvind Kvello, Stine Laberg, Sari Lindeman, Linn-Heidi Lunde, Katharina T.E. Morken, Filip Myhre, Hans M. Nordahl, Hanne Weie Oddli, Gunnar O.R. Rosén, Marit Råbu, Jan Skjerve, Finn Skårderud, Erik Stänicke, Line Indrevoll Stänicke, Jan Reidar Stiegler, Hanne Strømme, Anne Stærk, Kristine Dahl Sørensen, Terje Tilden, Siri Toven, Pål Gunnar Ulvenes, KariAnne Vrabel og Thilde Westmark.
ISBN 978-82-450-3681-7
Kapittel 1 SNAKKEKUREN Individualterapiens historie
HÅNDBOK I
INDIVIDUALTERAPI
Kapittel 2 Å UTDANNE SEG TIL PSYKOTERAPEUT Kapittel 3 VEILEDNING AV INDIVIDUALTERAPEUTER Kapittel 4 BRUK AV TILBAKEMELDINGSSYSTEM Kapittel 5 FELLESFAKTORER I PSYKOTERAPI Kapittel 6 PSYKOTERAPI MED BARN OG UNGDOMI Kapittel 7 INDIVIDUALTERAPI MED ELDRE Kapittel 8 EKSISTENSIELLE PERSPEKTIVER PÅ PSYKOTERAPI
HÅNDBOK I
Kapittel 21 RELASJONSRETTET KORTTIDS DYNAMISK PSYKOTERAPI
Psykoterapi handler om å frembringe ønskelige endringer i følelser, tanker, ideer, samspillsmønstre og relasjoner. Terapeutiske samtaler vil nødvendigvis også handle om verdivalg og eksistensielle valg i den enkeltes liv. Psykoterapi har derfor en dyptgripende etisk dimensjon som omfatter både terapeuten og de ulike terapimodellene eller -retningene som legges til grunn: Begge får stor betydning for forløpet og utfallet.
Per-Einar Binder Lennart Lorås Frode Thuen (red.)
INDIVIDUALTERAPI
Kapittel 18 SYSTEMISK-DIALOGISK INDIVIDUALTERAPI
Individualterapi er den mest utbredte behandlingsformen innen psykisk helsevern. Den har et enkelt utgangspunkt: To personer, to stoler. En som søker hjelp, en som tilbyr hjelp. Deretter følger en samtale, fortrinnsvis om det som gjør vondt i livet, hvor partene gjerne blir enige om hvordan agendaen for timen skal være; hva man skal arbeide med, og på hvilken måte. Herfra går det i utallige ulike retninger – selv ikke i pakkeforløpet blir to forløp helt like. Det ligger i individualterapiens natur at behandlingen må tilpasses det enkelte individ.
Kapittel 9 INTEGRASJON I PSYKOTERAPI Kapittel 10 FORSKNING PÅ INDIVIDUELL PSYKOTERAPI Kapittel 11 MODERNE PSYKOANALYTISK TERAPI Samspillets potensial for utvikling og endring
Per-Einar Binder Lennart Lorås Frode Thuen (red.)
Kapittel 12 PERSONLIGHETSFOKUSERT TERAPI Kapittel 13 KOGNITIV TERAPI Kapittel 14 METAKOGNITIV TERAPI
