symptom, må det tolkes i lys av hvordan et normalt nervesystem fungerer. Samtalen med pasienten gir utgangspunktet for en diagnostisk hypotese som testes ut ved nevrologisk undersøkelse. Denne boken introduserer deg for faget – de vanligste nevrologiske symptomene og undersøkelsene. Boken
KARL B JØ RNAR ALSTADH AU G
Nevrologi er et utpreget klinisk fag. Når en pasient presenterer et nevrologisk
er rikt illustrert og supplert med en rekke videoklipp.
innen andre helsefag, samt sykepleiere, kiropraktorer, fysioterapeuter, allmennleger og leger i spesialisering, vil kunne ha stor glede av denne boken, både som lærings-, undervisnings- og oppslagsverktøy.
K A R L B J Ø R N A R A L S T A D H A U G er professor og overlege i nevrologi ved Nordlandssykehuset i Bodø. Han har lang og bred klinisk erfaring. Alstadhaug har undervist medisinstudenter ved Universitetet i Tromsø siden 2009.
«Å studere fenomenet sykdom uten bøker er som å seile i ukjent farvann, mens det å studere bøker uten pasienter er å ikke gå til sjøs i det hele tatt.» William Osler, Books and Men, Boston Medical and Surgical Journal, 1901.
DEN NEVROLOGISKE PASIENT
Den nevrologiske pasient er primært skrevet for medisinstudenter. Også studenter
EN INNFØRING
ISBN 978-82-450-3729-6
DEN NEVROLOGISKE PASIENT K A R L B J Ø R N A R A L S T A D H A U G
EN INNFØRING
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon) Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon)
Lesjon conus/ cauda equina
Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon)
Lesjon conus/ cauda equina
Lesjon conus/ cauda equina
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom) Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom) Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom)
Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis) Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis) Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis)
DEN NEVROLOGISKE PASIENT K A R L B J Ø R N A R A L S T A D H A U G
EN INNFØRING
Copyright © 2022 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2022 / 1. opplag 2022 ISBN: 978-82-450-3729-6 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Forsideillustrasjonen viser sensoriske tap assosiert med ulike sykdomstilstander. Boken er utgitt med støtte fra Kunnskapsdepartementet ved Lærebokutvalget for høyere utdanning. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
En nevrologisk konsultasjon er en inngående studie av et menneske som en i utgangspunktet vet lite eller ingenting om, normalt begrenset til noen få minutter …
Takk Sønnen min Harald stilte velvillig opp som «pasient» i en instruksjonsvideo som følger med denne boken, og skal ha stor takk for det. Nevrologer, både i sør og nord, har sett på manuskriptet og kommet med forslag til forbedringer. Jeg vil spesielt takke Kai Ivar Müller, Guttorm Eldøen, Geir Bråthen, Mathias Toft, Marte-Helene Bjørk og Svein Ivar Mellgren. Svein Ivar underviste meg i klinisk nevrologi under studiet i Tromsø på 90-tallet, og bidro ikke bare til at jeg ble nevrolog, men han ble senere også en viktig inspirator for en akademisk karriere. Nevrologisk avdeling i Bodø har vært en utmerket arena for å lære seg nevrologikunsten og et trivelig sted å jobbe. Takk til alle kollegaer, både nåværende og tidligere. Jeg vil rette en spesiell takk til alle pasientene som jeg har møtt i årenes løp, og som har gitt meg menneskelig innsikt og praktisk trening i min yrkesutøvelse. Dere har gjort meg i stand til å anvende og formidle den medisinske kunnskap jeg har fått gjennom lesing av stabler med bøker. Alle som er eksponert i videoer tilhørende denne boken, har samtykket og gitt sin tillatelse til det. Også de medisinstudentene som jeg har hatt gleden av å undervise, fortjener en takk. Med stor interesse har de sett på det jeg har vist dem, lyttet til det jeg har sagt, og spurt om det de ikke har forstått. De ga meg privilegiet å føle på en viss faglig autoritet, og skjenket meg med sin ungdommelige entusiasme og nysgjerrighet.
Forord Nevrologifaget har de siste årene vært igjennom en rivende utvikling med stadige nyvinninger innen billeddiagnostikk, nevrokjemi, nevrogenetikk og immunologi. Det er derfor et paradoks at den moderne lege fortsatt må benytte seg av enkle redskaper og metoder som ble utviklet for over 100 år siden. Men det er fascinerende med nevrologien – gjennom en sykehistorie, et enkelt lite ritual og en riktig tolkning kan en lokalisere skade og sykdom i nervesystemet med stor presisjon. Nevrologi betraktes av mange studenter som et av de vanskelige helsefagene. Det er også mitt inntrykk at mange allmennpraktikere føler seg fremmedgjort fra denne medisinske grenen, og resultatet er ofte unødige eller fraværende henvisninger og radiologiske avbildninger av nervesystemet. Denne lille boken, supplert med noen videoer, er ment som en inspirasjon og guide for alle som ønsker en god og rasjonell tilnærming til nevrologiske pasienter. Dyp kunnskap om nervesystemets komplekse oppbygning og fysiologi er avgjørende for å bli en god nevrolog, men en nokså begrenset innsikt er tilstrekkelig for å stille vanlige nevrologiske diagnoser og for å kunne skille alvorlige tilstander fra mindre farlige. En god anamnese og en enkel nevrologisk undersøkelse vil som oftest gi den informasjonen som er nødvendig. Grunntrening og praksis er en nøkkel til å beherske denne legekunsten. Kombinert med dypere medisinsk kunnskap kan en også klare å transformere legekunst til å være både kunst og en vitenskap. Karl B. Alstadhaug Bodø, koronatid 2021
Innhold Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Om ressurser som tilhører denne boken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Videoklipp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Link til andre nettsider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Kapittel 1 Nevrologi – fra filosofi til praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Et historisk riss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Nødvendig utstyr for å gjøre nevrologisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Kapittel 2 Sykehistorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Den generelle anamnesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Nevrologiske symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Dobbeltsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Gangvansker og ustøhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Hodepine og annen smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Kraftsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Kramper og andre ufrivillige bevegelser i nakke og ekstremiteter . . . . . . . . . . . . . .
35
Lukt- og smaksforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Mentale og kognitive forandringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Nummenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
ette
–
12
Den nevrologiske pasient
Rare, uforklarlige og sære symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Redusert bevissthet og koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Språk- og talevansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Svimmelhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Syns- og hørselsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Søvnforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Ufrivillige bevegelser i ansikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Kapittel 3 Den kliniske undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Generell somatisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Gangen i den nevrologiske undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Høyere kognitive funksjoner – mental status, språk, tale- og kommunikasjonsevne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Stående stilling og gange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Hjernenervene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Nervus olfactorius (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Nervus opticus (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Nervus oculomotorius (III), nervus trochlearis (IV) og nervus abducens (VI) . . . .
65
Nervus trigeminus (V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Nervus facialis (VII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
Nervus vestibulocochlearis (VIII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
Nervus glossopharyngeus (IX) og nervus vagus (X) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Nervus accessorius (XI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Nervus hypoglossus (XII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Det motoriske system og senereflekser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Det sensoriske system og hudreflekser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Koordinasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
13
Innhold
Kapittel 4 Koma og andre spesielle forhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Nevrologisk undersøkelse av eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Parkinsonisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
Medisinsk uforklarlige nevrologiske symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Lammelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Nummenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Gangforstyrrelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Kramper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Tester ved spesielle problemstillinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Akutt svimmelhet – perifert versus sentralt vestibulært syndrom? . . . . . . . . . . . . . . 104 Funksjonell lammelse eller gangvansker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Inkontinens – cauda equina-syndrom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Cervicobrachialgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Isjias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Mononevropati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Tremor – essensiell tremor eller Parkinsons sykdom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Appendiks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Eksempel på rapportering av en nevrologisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Dermatomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Perifere nerves hudinnervasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Glasgow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Segmental og perifer innervasjon av muskler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Systematisk motorisk testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
14
Den nevrologiske pasient
Bibliografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Anbefalte norske lærebøker og oppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Anbefalte internasjonale større og mindre oppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Andre kilder knyttet til bokens ulike deler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kapittel 1 Nevrologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kapittel 2 Sykehistorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Kapittel 3 Den kliniske undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Kapittel 4 Koma og andre spesielle forhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Appendiks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Bilderettigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Til ettertanke – nervesystemet i tall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Innledning
Kjennskap til basal nevroanatomi og de viktigste nevrologiske funksjonelle systemer danner grunnlaget for å stille nevrologiske diagnoser. Klinisk nevrologi læres best bort med pasient til stede, eller bedside som det på engelsk heter. Slik undervisning er det dessverre blitt mindre av i moderne medisinsk utdanning. Det første kapittelet i denne boken gir en kort innføring i nevrologiens historie. Den kliniske undersøkelsen er den praktiske forbindelsen mellom legens kunnskap og pasientens plager. Legen skal ta en systematisk sykehistorie (kapittel 2), gjennomføre en fysisk undersøkelse av pasienten (kapittel 3), og basert på symptomer og funn overveie alle sykdommer pasienten kan ha (differensialdiagnoser), velge den diagnosen som er mest sannsynlig (stille en klinisk diagnose), for så eventuelt å gjøre supplerende undersøkelser som svekker eller understøtter denne hypotesen. Betrakt gjerne deg selv som en medisinsk detektiv (fra eng., av detect, oppdage, avsløre). Pasienten anmelder et angrep av en antatt nevrologisk sykdom, og det er din jobb å avsløre hvilken. Start alltid med å registrere offerets alder og kjønn. I medisinsk sammenheng vil kasuistikker nesten alltid rapporteres som følger: Pasienten er en x år gammel gutt/jente/kvinne/ mann … Du vil selvsagt vite når angrepet startet, om det har vært flere episoder, hvilke deler av kroppen som ble rammet og om hvilken skade som er påført. Offerets tilstand, personlighet, kulturelle bakgrunn og evne til å meddele seg er avgjørende for hvilke opplysninger du får. Pasientens
16
Den nevrologiske pasient
fortolkning av opplevelsen – ja, sågar hele verdensanskuelsen – kan være vidt forskjellig fra din egen, men det må ikke påvirke etterforskningen. Tillit, lydhørhet og respekt er nødvendig. Ofte må du innhente opplysninger fra vitner, familiemedlemmer, politi, helsepersonell eller andre (komparentopplysninger). Gjennom en rekke spørsmål som er designet for å skape en profil av både offer (pasient) og gjerningsmann (nevrologisk sykdom), vil du få tilstrekkelig informasjon til å skape deg en arbeidshypotese. Den nevrologiske undersøkelsen vil eventuelt kunne bekrefte eller avkrefte denne. Jo mer uklar hypotesen er, jo mer omfattende undersøkelse må gjøres. Dersom en problemorientert status ikke gir svar, bør en revurdere hypotesen, supplere anamnesen og utvide den kliniske undersøkelsen. Den nevrologiske undersøkelsen tjener tre formål: Utelukke nevrologisk sykdom. Sykehistorie og resultat av undersøkelsen gir ikke holdepunkter for sykdom i nervesystemet. I tvilstilfeller vil supplerende undersøkelser eventuelt belyse det nærmere. 2 Hypotesetesting. Sykehistorie gir mistanke om skade (lesjon) eller dysfunksjon i nervesystemet. Kan undersøkelsen avdekke funn som kan forklares av anatomisk lesjon a) diffust, b) multiple steder eller c) ett sted i nervesystemet? 3 Diagnostikk. Sykehistorie og funn ved undersøkelsen er forenlig med et kjent nevrologisk syndrom eller en sykdom. 1
Uavhengig av om en kan finne svaret i en lærebok eller ikke, still alltid det samme spørsmålet: Finnes det en etiologisk forklaring på de symptomer som rapporteres og de funn som er gjort? Genetisk, medfødt, psykologisk, sosialt, infeksiøst, inflammatorisk, neoplastisk, degenerativt, traumatisk, toksisk, metabolsk, endokrint eller vaskulært? I stedet for å bortforklare rare symptomer og funn, forsøk å forklare dem.
InnlednIng
Av og til kan pasienten, pårørende, andre terapeuter og diagnostikere ha en annen oppfatning av hva symptomer og tegn representerer, og da bør en i utgangspunktet være ydmyk, tenke at en kanskje kan ta feil, og så gjøre en systemsjekk: Er pasientens symptomer forenlige med en nevrologisk sykdom? Med andre ord, er pasientens symptomer forenlige med kjente nevroanatomiske og nevrofysiologiske prinsipper? Medisinsk uforklarlige nevrologiske symptomer forekommer hyppig i nevrologisk praksis. Vår forståelse av disse, ofte forvirrende og komplekse sykdomsbildene, er svært mangelfull. Det er ingen universell enighet om klassifikasjonen av slike tilstander, og betegnelsene «funksjonell», «psykosomatisk» eller «psykogen lidelse» benyttes gjerne av nevrologer, mens kategoriene «konversjonslidelser» eller «somatoforme lidelser» ofte benyttes innen psykiatrien. Det er viktig å huske at uvanlige organiske sykdomstilstander med «rare» symptombilder kan forekomme, og da er det vanskelig å se skogen for bare trær. Eldre mennesker har relativt sjelden medisinsk uforklarlige symptomer. Kognitiv reduksjon, generell alderssvekkelse og komorbiditet gjør at gamle mennesker kan være svært vanskelig å vurdere nevrologisk. Normale aldersforandringer i nervesystemet må ikke feiltolkes som uttrykk for sykdom, og husk at mange medikamenter påvirker hjernen, sanse- og bevegelsesapparatet, enten direkte eller indirekte. Legemidler, rusmidler og andre toksiske substanser er dessverre ofte årsak til bevissthetssvekkelse og koma. Den bevisstløse pasient tilnærmes med en Nevrologisk ABC. Alle disse forholdene er nærmere omtalt i kapittel 4. Noen kilder og anbefalt litteratur er å finne under bibliografi bak i boken. En mal for rapportering av en vanlig nevrologisk undersøkelse kan være nyttig å benytte når en er fersk i klinisk praksis. Et eksempel er å finne i appendiks bakerst i boken. Her er også dermatomkart, noen skalaer og tabeller med oversikt over senereflekser og viktig innervasjon av muskulatur. Til slutt er det noen svimlende tall til ettertanke.
17
Om ressurser som tilhører denne boken Videoklipp Denne boken er ledsaget av en nettside med korte videoklipp med tilhørende QR-kode. Alle pasienter som er avbildet eller filmet, har gitt samtykke til bruk av bilde og/eller video. Følgende videoklipp, som er merket med blått i teksten, er tilgjengelige: Kapittel 1 Video 1: Fri vilje? Video 2: Et gjesp fra fortiden Kapittel 2 Video 3: Oroalimentære automatismer Video 4: Apraksi Video 4a: Hemifacial spasme Kapittel 3 Video 5: Standard nevrologisk undersøkelse Video 6: Patologisk kjeverefleks Video 7: Bells parese og Bells fenomen Video 8: Fascikulasjoner og tungeatrofi ved ALS Video 9: Finmotorikk og tempo etter infarkt i håndknuten
20
Den nevrologiske pasient
Video 10: Klonus Video 11: Invertert plantarrefleks Video 12: Abdominalrefleksen Kapittel 4 Video 13: Palmomentalrefleksen Video 14: Tannhjulsrigiditet Video 15: Parkinsonistisk gange Video 16: Funksjonell gangforstyrrelse
Link til andre nettsider Link til andre offentlig tilgjengelige nettsider for skjemaer eller videoklipp er å finne i fotnoter.
Kapittel 1
Nevrologi – fra filosofi til praksis
Et historisk riss Kan nevrobiologien, med kjemien og fysikkens lover som fundament, bygge en bro fra den fysiske hjerne til den immaterielle mentale verden? Med andre ord, kan en finne nevronale korrelater til bevissthet? Dette er nevrovitenskapens hellige gral, og oppleves fortsatt av mange som reduksjonisme og en trussel mot mange religioners dualisme; et forgjengelig legeme og en udødelig sjel. At bevissthet er et resultat av elektrisk aktivitet i en hjerne, er for de fleste ukontroversielt, men at hver hjernehalvdel har sin egen bevissthet, er nok mer oppsiktsvekkende. Hvem er det som dominerer i ditt liv, den høyre eller den venstre? (video 1). Fra uminnelige tider har nok mennesket grunnet over sin sjel (bevissthet). I det gamle Egypt ble hjertet betraktet som setet for mentale egenskaper som fornuft, følelse og vilje. Hjernen ble sett på som uviktig, og ved mumifisering ble den fjernet og kastet. Platon (427–347 f.Kr.) formulerte en kefalosentrisk1 tese, som sa at intellektet og fornuften er i hjernen, men at den moralske delen av sjelen er i hjertet. Aristoteles (384–322 f.Kr.) mente imidlertid at hjertet styrer både tankene, følelsene og bevegelsene, og at hjernens funksjon er bare å kjøle ned organismen, bl.a. hjertets lidenskaper. Mange senere grekere holdt fast ved at hjernen 1
Gresk kephalo, hode.
22
Den nevrologiske pasient
er nødvendig for sansing og tenkning, men et kardiosentrisk2 syn skulle likevel bestå i århundrer fremover. Begreper som «å tale rett fra hjertet» og «holde hodet kaldt og hjertet varmt» er nok en arv fra dette. Shakespeare uttrykte problematikken slik: «Tell me where is fancy bred, Or in the heart, or in the head?» (Kjøpmannen i Venedig, 1596). I det gamle Rom var den rådende oppfatning at det er hjertet som gir «livsånden». Galenos fra Pergamon (ca. 130–200 e.Kr.), tidenes mest betydningsfulle lege, utfordret denne forestillingen. Han utførte offentlig, med den romerske elite til stede, kanskje et av historiens mest berømte fysiologiske eksperiment. Ved å kutte nervene fra hjernen til strupehodet (nervus laryngeus) på en hvinende gris fikk han den til å bli helt stille, uten at dette påvirket grisen på annen måte. Dette motbeviste ideen om at tanke og tale (vokalisering) hadde sitt utspring i hjertet. På dette punktet hadde Galenos selvsagt rett, men i et moderne lys ble han den som hadde tatt feil om det meste i medisinen. Hans mange gale oppfatninger og forestillinger, bl.a. den hippokratiske læren om balansen i de fire kroppsvæskene (temperamentene), kom til å prege medisinen helt frem til 1800-tallet. Denne sterke posisjonen skyldes nok at hans filosofi kunne forenes med kristen teologi. Den første medisinerskolen ble etablert i Salerno i Sør-Italia på 1100-tallet, og lærerne der introduserte disseksjon av dyr i sine anatomikurs. Den første disseksjon av et menneske i undervisningsøyemed skal ha funnet sted rundt 1315 i Bologna, og ved flere universiteter i Italia på 1300–1400-tallet ble disseksjon av mennesker etter hvert obligatorisk i anatomiundervisningen for legestudenter. I hvor stor grad kirken aktivt motarbeidet og forbød slik praksis, er omdiskutert, men at renessansen brakte store fremskritt innen forståelsen av menneskelig anatomi, kan ikke betviles. De illustrerte verkene til Andreas Vesalius (1514–1564), publisert som medisinske bøker 2 Gresk kardio, hjerte.
KapIttel 1: nevrologI – fra fIlosofI tIl praKsIs
i hans samtid, betraktes av mange som noen av de største skattene i vestlig sivilisasjon og kultur, og markerer på sett og vis starten på moderne vitenskap og forskning. Vesalius gjorde omfattende og systematiske disseksjonsstudier som ble usedvanlig flott fremstilt i et anatomisk atlas (De humani corporis fabrica). Han brukte mye energi på å tilbakevise mye av Galenos’ human-anatomiske vranglære. Med dette, og den engelske legen William Harveys (1578–1657) korrekte beskrivelse av blodomløpet i 1628, slo forestillinger som var mer enn tusen år gamle, store sprekker. En annen britisk doktor, Thomas Willis (1621–1675), er nok best kjent for sitt pionerarbeid om hjernens anatomi, Cerebri anatome (1664), der han beskriver circulus arteriosus cerebri (Willis’ krets). Han var den første til å benytte begrepet neurologie, og betraktes av mange som nevrologiens far.
A
B
Figur 1.1 De humani corporis fabrica fra 1543 regnes som et grunnleggende verk for moderne anatomi. A Vakre illustrasjoner, men groteske lik. Det var kropper fra avrettede fanger (ev. hekser) som ble dissekert ved de italienske universitetene i renessansen. B Et hvinende skrik. Galenos var den første som gjennomførte systematiske undersøkelser av lesjoner i nervesystemet. Han brukte bl.a. gris i sine eksperimenter. Illustrasjonen viser hvordan det kan ha sett ut.
23
24
Den nevrologiske pasient
Willis argumenterte for at komplekse mentale funksjoner blir styrt av hjernebarken, og at lillehjernen er ansvarlig for refleksmessige bevegelser. I likhet med Galenos trodde han at det var en slags ånd som fylte nervene i kroppen, og dette synet kom til å råde helt frem til slutten av 1700-tallet da man begynte å studere elektriske fenomener i nerver og muskler. Luigi Galvanis (1737–1798) eksperimenter på frosk er vel kjent (De viribus electricitatis, 1792). Han konkluderte med at elektrisitet er involvert og knyttet til «livskraften».3 Med den grunnleggende tvil,4 nytt tankegods, og mennesket i sentrum, startet en ny epoke i medisinen. Det ble oppført mange sykehus rundt om i Europa. Fra å være pleieanstalter for de fattige og pleietrengende så en nå mulighet til helbredelser, og mange sykehus ble snart sentre for undervisning og forskning. På begynnelsen av 1800-tallet kan vi begynne å snakke om starten på moderne nevrovitenskap, og etter hvert klinisk nevrologi som vi kjenner i dag. Interessante, spektakulære og eiendommelige enkelttilfeller, veldokumenterte kasuistikker,5 er blitt rapportert i medisinsk litteratur helt tilbake til 1600 år f.Kr. Slike har alltid dannet et grunnlag for den rådende medisin, og gjør det til en viss grad fortsatt, men betraktes i dag som den laveste form for bevis i det vitenskapelige medisinske hierarki. Likevel utgjør de fortsatt kjernen i klinisk medisin – en inngående studie av den enkelte pasient. Video 2 viser et overraskende fenomen, tilfeldig observert hos en slagpasient, og avdekker et grunnleggende spørsmål vedrørende kobling av motoriske baner i hjernen. I 1861 beskrev Paul Broca 3 På en tilstelning i London i 1803 fikk en demonstrert at en kunne få det til å rykke i ansiktet på en avdød (hengt forbryter) dersom en satte strøm i hjernen hans. Femten år senere skrev Mary Shelley boken Frankenstein. 4 De omnibus dubitandum est, alt kan betviles, som er utgangspunktet for Descartes’ filosofiske system, illustrerer også et godt forskersinn. 5 Et eksempel fra Philosophical Transactions 1739: A Girl, three Years old, who remained a quarter of an Hour under Water without drowning.
KapIttel 1: nevrologI – fra fIlosofI tIl praKsIs
(1824–1889) en besynderlig observasjon av en pasient som man i ettertid bare har kalt Tan. Denne pasienten hadde progressivt tap av språk, vel og merke kunne han forstå, men kunne etter hvert ikke si noe annet klart enn «tan». Autopsi viste at han hadde en skade frontalt i venstre hemisfære. Femten år senere beskrev Carl Wernicke (1848–1905) en pasient som snakket fritt, men det han sa, ga ikke mening. Den pasienten hadde en skade i bakre del av venstre temporallapp. Språk hadde nå fått nevrologiske korrelater, og lokaliseringen av hjernefunksjoner til ulike deler av hjernebarken begynte å skyte fart. Grundige studier av enkeltpasienter, både levende og døde, ble nødvendig. En undervisningsform med pasient til stede ble sterkt utviklet i Frankrike i andre halvdel av 1800-tallet med den sagnomsuste Jean-Martin Charcot (1825–1893) i spissen. Han arbeidet og underviste ved Salpêtrièrehospitalet i Paris i 33 år, og i 1882 etablerte han en nevrologisk klinikk ved sykehuset. Charcot, som ble verdens første professor i nevrologi, var og er sagnomsust for sin væremåte og sine dramatiske undervisninger, som gjerne bestod i offentlige demonstrasjoner av pasienter. Klinikken hans tiltrakk seg studenter fra hele Europa, og moderne nevrologi fikk sitt grunnlag. Det heter seg at det var William Osler (1849–1919) som brakte medisinstudentene ut av forelesningssalen og til klinikken. Han var den første til å innføre obligatorisk klinisk tjeneste for leger i utdanning ved et av verdens mest kjente hospitaler, John Hopkins. I 1895 ble den første nevrologiske avdeling opprettet i Norge på Rikshospitalet, og samme år fikk vi verdens andre professor i nevrologi, Christopher Blom Legaard (1851–1921). Å kartlegge og behandle hjernesykdom krever helhetlig tenkning og tilnærming. Moderne teknologi til tross, det viktigste kliniske redskapet innen nevrologien er fortsatt et lyttende øre, observante øyne og noen svært enkle kliniske undersøkelser som ble etablert for drøye 100 år siden. Fagområdet har vokst stort de siste årene, og bekjempelse av hjernesykdom (demens og hjerneslag) er blitt et overordnet politisk mål i den vestlige
25
26
Den nevrologiske pasient
verden. At det finnes få behandlingsmuligheter er blitt en myte, og presset for en rasjonalisering når det gjelder bruk av tid på pasienter og problemstillinger i klinikken har økt. Med andre ord trengs gode og effektive klinikere. I nyere utdanning er praktisk undervisning blitt noe fortrengt, delvis på grunn av et voldsomt økende og komplekst teoretisk kunnskapsgrunnlag. Utøvelse av evidensbasert medisin (legevitenskap) kombinert med en holistisk, innsiktsfull og pragmatisk tilnærming (legekunst), i tråd med retningslinjer og regelverk (helsepolitiske føringer), er krevende. Mange vil nok mene at mye fokus har dreid vekk fra pasienten, og at en i for stor grad utdanner medisinske teoretikere og ikke praktikere. For å bøte på dette ble problembasert læring,6 med Universitetet i Tromsø (UiT) i spissen, en grunnpilar i norsk medisinutdanning på 90-tallet. Praksis er utvilsomt nøkkelen til å bli en god kliniker, men det basale teoretiske grunnlaget legges imidlertid under studiet.
Nødvendig utstyr for å gjøre nevrologisk undersøkelse Det er ikke til å stikke under en stol at en nevrologisk konsultasjon kan være tidkrevende. Ut over det er den lite ressurskrevende. En grundig nevrologisk undersøkelse vekker tillit. Når undersøkelsen er normal, så kan den berolige mange alvorlig bekymrede pasienter. I de beste hender kan den fremstå som vakkert håndverk. Med egne sanser, enkelt utstyr og noe trening kan en få gjort en undersøkelse som vil kunne bekrefte eller avkrefte sykdomsmistanke i de aller fleste tilfeller. Følgende utstyr er tilstrekkelig:
• Stemmegafler, 128 Hz + 256 (eller 512) Hz for testing av henholdsvis vibrasjonssans og hørsel7 6 Etter modell fra medisinstudiet ved McMaster-universitetet i Canada. 7 Mange vil mene at det holder med en 128 Hz stemmegaffel. Weber og Rinnes test har begrenset verdi i nevrologisk praksis.
KapIttel 1: nevrologI – fra fIlosofI tIl praKsIs
• • • • • • •
Reflekshammer (Queen Square-hammeren som er avbildet er å anbefale.) Oftalmoskop «Nål» (benytt engangsnåler) eller skarp tannpirker Bomullsdott8 Spatel Kaffe, kamfer eller lignende (ikke benytt irritanter)9 «Plantar-pinne» (Den avbildede er en hjemmelaget variant, laget av en vinkork og enden av en strikkepinne, ikke så skarp som mange andre benyttede gjenstander ofte er.)
Figur 1.2
Eksempel på utstyr til nevrologiske undersøkelse.
8 Også bruk av bomullsdott ved nitid sensibilitetstesting betraktes som unødvendig. Berøringssans kan eventuelt testes ved bruk av legens egne fingre. 9 I klinisk praksis er det sjelden nødvendig å teste luktesansen.
27
28
Den nevrologiske pasient
Stemmegaffel 128 Hz, Rabiner (Queen Square) reflekshammer, spatel, hjemmelaget «plantar-pinne», tannstikker av tre, kamferdråper og oftalmoskop. Rissehjul Wartenberger bør ikke benyttes av hygieniske grunner.
symptom, må det tolkes i lys av hvordan et normalt nervesystem fungerer. Samtalen med pasienten gir utgangspunktet for en diagnostisk hypotese som testes ut ved nevrologisk undersøkelse. Denne boken introduserer deg for faget – de vanligste nevrologiske symptomene og undersøkelsene. Boken
KARL B JØ RNAR ALSTADH AU G
Nevrologi er et utpreget klinisk fag. Når en pasient presenterer et nevrologisk
er rikt illustrert og supplert med en rekke videoklipp.
innen andre helsefag, samt sykepleiere, kiropraktorer, fysioterapeuter, allmennleger og leger i spesialisering, vil kunne ha stor glede av denne boken, både som lærings-, undervisnings- og oppslagsverktøy.
K A R L B J Ø R N A R A L S T A D H A U G er professor og overlege i nevrologi ved Nordlandssykehuset i Bodø. Han har lang og bred klinisk erfaring. Alstadhaug har undervist medisinstudenter ved Universitetet i Tromsø siden 2009.
«Å studere fenomenet sykdom uten bøker er som å seile i ukjent farvann, mens det å studere bøker uten pasienter er å ikke gå til sjøs i det hele tatt.» William Osler, Books and Men, Boston Medical and Surgical Journal, 1901.
DEN NEVROLOGISKE PASIENT
Den nevrologiske pasient er primært skrevet for medisinstudenter. Også studenter
EN INNFØR ING
ISBN 978-82-450-3729-6
DEN NEVROLOGISKE PASIENT K A R L B J Ø R N A R A L S T A D H A U G
EN INNFØRING
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Polynevropati
Sensoriske røtter
Isolert bakstrengslesjon
Torakal tverrsnittslesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Sentromedullært syndrom
Hjernestammelesjon
Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon) Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon)
Lesjon conus/ cauda equina
Thalamisk lesjon (unilateral hemisfærelesjon)
Lesjon conus/ cauda equina
Lesjon conus/ cauda equina
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Funn som indikerer funksjonelle utfall
Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom) Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom) Unilateral skade av ryggmargen (Brown-Séquard syndrom)
Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis) Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis) Lesjon av enkeltnerve (N. cutaneus femoris lateralis)
