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PSYCHIATRIE Le passage à l’acte Détecter les manifestations symptomatiques

La revue de la médecine pour les adolescents 

Décembre 2011 - n°3 - 8 e

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société

le look MODE ou signe

d’appartenance ?

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Rhumatologie Maladies inflammatoires

Endocrinologie Diabète de l’adolescent

Dermatologie La dermatite atopique

Arthrite juvénile, connectivites, vascularites

Gérer le diabète en préservant l’autonomie

En forte augmentation chez l’adolescent


éditorial

« To Cure et To Take Care sont dans un bateau… » Dr Hervé Lefèvre, Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Le débat entre professionnels de santé sur les missions des Maisons des Adolescents, des services de médecine de l’adolescent, des unités fonctionnelles pour adolescents ou adultes jeunes au sein des services de médecine spécialisée est récurrent »

L

e débat entre professionnels de santé sur les missions des Maisons des Adolescents, des services de médecine de l’adolescent, des unités fonctionnelles pour adolescents ou adultes jeunes au sein des services de médecine spécialisée est récurrent. Mais leur développement et leur utilisation croissante depuis leur création répondent à leurs détracteurs de moins en moins nombreux, et aux demandes croissantes des adolescents et de leur entourage. Parmi ceux qui y sont favorables, 2 idées dominent. L’une considère que la médecine de l’adolescent est un passage nécessaire entre la pédiatrie et la médecine d’adulte, et l’autre pense que ces lieux de médecine de l’adolescent sont des ressources pour répondre à une situation ingérable en ambulatoire, ou à l’hôpital dans les services de spécialité pour la prise en charge par exemple de maladies chroniques déséquilibrées. Si la première idée est décalée par rapport à la réalité, elle reste motrice d’une réflexion pour développer et promouvoir la santé de l’adolescent qui intéresse un nombre croissant de praticiens, quel que soit son cursus médical. L’idée d’un “service ressource“ répond quant à elle à une question plus difficile dans l’exercice quotidien pour quelques % d’adolescents non compliants des files actives, mais dont l’appellation “ressource” n’est pas toujours d’origine contrôlée. Ainsi l’attitude peut être de penser, à tort ou à raison, que son patient ne peut être suivi ailleurs par personne de meilleur ou de plus utile que soi, et/ou qu’il n’a jamais été prouvé qu’un service ou une unité d’adolescent améliore la situation de façon plus efficace qu’un service sur-spécialisé équipé et expérimenté. Cette question se pose aussi pour la transition enfantadulte où la séparation est d’autant plus difficile que le suivi est ancien, mais à terme inexorable. Cette règle se confirme à 2 exceptions près ! Celle de la “patate chaude” où la situation devient intenable où les troubles du comportement s’enchaînent avec passages à l’acte, rupture de soins, violences envers le cadre institutionnel… réalisant une séquence très caricaturale d’une crise vite mise sur le compte de l’adolescence, et celle de projets précieux de collaboration où les signes de fragilité et de décompensation sont repérés précocement et orientés si besoin vers un service de médecine de l’adolescent. L’objectif est le partage de la prise en charge, chacun avec sa propre expérience, afin de maintenir à plusieurs la situation, le temps nécessaire. Le résultat à terme pourrait être la réduction du nombre de décompensations aiguës responsables d’hospitalisation en urgence souvent à haut risque de complications parfois létales, facilement mesurables pour chaque patient par an… A condition que ces séjours aigus ne contribuent, par la perversité du système, à justifier une activité médicale administrativement rentable, ce qui ma foi est d’une logique financière implacable, mais où… « c’est le patient qui tombe à l’eau » ! Bonne lecture

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

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a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris)

SOMMAIRE

décembre 2011 - n° 3 - 8 e

société Les codes vestimentaires des adolescents L’appartenance à un groupe Maud Gibert

Endocrinologie Du coup de pompe transitoire à la pompe sur mesure ? Dr Hervé Lefèvre

Psychiatrie Les passages à l’acte de la vie quotidienne chez l’adolescent

• Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris).

Dermatologie

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : en cours 3 numéros par an Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la ­responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

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Adolescents diabétiques déséquilibrés

• Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal)

• Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

P. 65

P. 79

Trouver d’autres voies possibles ? Dr Jean-Baptiste Cossoul

P. 83

La dermatite atopique

Une atteinte qui s’aggrave chez l’adolescent Dr Françoise Raynaud

Gynécologie

P. 88

La contraception d’urgence Ce qu’il faut savoir en pratique Dr Claire Bouvattier

rhumatologie

P. 90

Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent

La nécessité d’une prise en charge spécifique Pr Pierre Quartier

cas clinique

P. 97

La thyroïdite de Hashimoto Un goitre chez une adolescente Dr Claire Bouvattier

Abonnement

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Rendez-vous de l’industrie

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Dessin de couverture : © A. Orry • Crédits : © DR • Crédits : © Roche Diagnostics


Société

Les codes vestimentaires des adolescents L’appartenance à un groupe La mode est un des marqueurs de différenciation des groupes sociaux. Avec l’émergence d’une culture “jeune” et la mise en question de l’autorité familiale, sont apparus des codes vestimentaires chez les adolescents. Pour eux, le look

Maud Gibert Sociologue, Paris

est primordial pour s’affirmer et il permet de repérer l’appartenance à une tribu.

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a mode apparaît avec la modernité (1). La bourgeoisie développe les phénomènes de mode pour se démarquer de la noblesse. Le vêtement devient alors un instrument de valorisation sociale. Comme le souligne George Simmel (2), sociologiquement la mode est un paradoxe ; elle est à la fois facteur d’inclusion et d’exclusion. Elle est un des marqueurs de différenciation des groupes sociaux : groupes d’âge, groupes de classe sociale, groupes culturels… C’est dans les années 1945 aux EtatsUnis et dans les années 1960 en France, que les adolescents deviennent la cible privilégiée de l’industrie de la mode. Les industries, le commerce et la publicité se rendent compte du formidable pouvoir d’achat des jeunes. Parallèlement, les jeunes remettent de plus en plus en question l’autorité familiale. Ces périodes voient l’émergence d’une culture “jeune” autonome, par le biais de l’engagement politique, de la musique, des styles vestimentaires, et centrée sur le rejet des valeurs “adultes”. Bien que la mode soit suivie à tous les âges, les adolescents restent les plus concernés, et ce, pour plusieurs raisons que nous allons développer.

Couper court à l’enfance

devient l’activité favorite et les préparatifs le matin se rallongent. Chaque détail est travaillé avec minutie.

bbA l’école primaire L’habit a donc pour fonction de couper court à l’enfance et de paraître plus vieux. Il est le moyen le plus facile, le plus rapide et le plus voyant d’afficher un changement, et devient comme une seconde peau (3). La mode et le jeu des marques s’imposent dès l’école primaire dans les cours de récréation.

Les enfants apprennent ce qu’il faut ou non porter, du ringard au stylé et les vêtements génèrent déjà des processus d’exclusion.

bbAu collège L’entrée au collège enterre peu à peu le monde de l’enfance, le jeune adolescent gagne en autonomie et l’influence parentale s’affaiblit peu à peu. Le jeune adolescent doit s’intégrer dans un nouvel univers et se faire de nouveaux amis. Le temps passé avec ses pairs devient plus important, leur influence plus forte, instaurant un univers cruel et impitoyable, dans la course à la popularité. L’adolescent se définit par et avec l’approbation de ses semblables. Il faut avoir le bon look, l’actualiser le plus souvent possible pour éviter d’être taxé de has been.

On ne parle plus de Fashion Victim mais de Fashion Addict. Le shopping, sans distinction de sexe, Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

Se distinguer et appartenir à un groupe bbDistinction individuelle Bien que le mimétisme soit de mise, l’adolescent cherche toujours à se distinguer. Comme le souligne Michel Fize, son style oscille entre un certain “conformisme groupal” et le désir de “distinction individuelle” (4). L’adolescent suit les grandes lignes de son groupe d’appartenance, mais déteste l’idée d’être semblable aux autres afin de satisfaire son besoin d’affirmation de soi. Une fois le style maîtrisé et intégré, chacun cherche son originalité pour créer l’admiration des autres et être à son tour imité. Les tatouages, les pier-

cings expriment ce besoin de distinction, plus qu’une marque d’agressivité envers soi-même ou les autres.

bbConformisme groupal L’adhésion à tel groupe plutôt qu’un autre est déterminée par le style d’un aîné référent (grand frère, grande sœur), ou plus fortement par les styles des camarades avec qui l’adolescent a le plus d’affinités. On remarque que peu d’adolescents suivent leur propre sensibilité et résistent à la pression d’être mis de côté ou raillés.

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Endocrinologie

Adolescents diabétiques déséquilibrés Du coup de pompe transitoire à la pompe sur mesure ? L’adolescence chez le diabétique est, comme pour chaque adolescent, une période de transition. Il s’agit donc de chercher avec lui un moyen pour l’aider à gérer son diabète sans perturber sa demande d’autonomie et son processus

Dr Hervé Lefèvre Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

d’individuation. La pompe à insuline externe permet d’administrer l’insuline par voie sous-cutanée, grâce à un système portatif de la taille d’un téléphone portable, reliée au patient 24 h/24 par un cathéter sous-cutané. Elle présente de nombreux avantages, améliore la qualité de vie des patients qui se l’approprient. Cependant, son utilisation doit être basée sur une évaluation contextuelle et personnalisée de chaque situation.

Les principes généraux de l’insulinothérapie chez l’adolescent bbRépartir en 3 ou 4 injections la dose d’insuline quotidienne L’adolescence chez le diabétique est une période de transition au cours de laquelle l’augmentation physiologique des besoins en insuline se conjugue aux modifications du mode de vie. Elle coïncide aussi avec la période où le déséquilibre métabolique, correspondant aux premières années d’évolution, fait le lit des futures complications. La solution thérapeutique est alors, à partir de l’âge du collège, de répartir en 3 ou 4 injections la dose d’insuline quotidienne.

Les avantages Les avantages sont de permettre un rythme de vie plus en adéquation avec celui d’un adolescent (horaires de veille et de sommeil, qualité et quantité des repas, activités sportives…), et de diminuer le risque d’hypoglycémie sévère par le fractionnement de la dose quotidienne en un plus grand nombre d’injections.

Les inconvénients

sous-cutané.

La contrainte pour l’adolescent est de s’injecter plus souvent ce qui contrarie sa demande d’autonomie et son processus d’individualisation. A la fin des années 90, l’analyse de l’équilibre glycémique de diabétiques de moins de 18 ans a montré que la population adolescente était la plus exposée au déséquilibre glycémique (1).

Depuis sa première utilisation dans les années 70, son développement n’a cessé de progresser grâce à son efficacité, et les progrès techniques réalisés. Les premières utilisations de la pompe à insuline datent en France du début des années 80, avec une recrudescence notable à partir de l’année 2000, année de la prise en charge par l’Assurance Maladie, avec un bon de +25 % en un peu plus de 2 ans (2). Cette augmentation a concerné aussi les enfants et les adolescents. Entre 2001 et 2007, une enquête nationale sur près de 190 services de pédiatrie et de diabétologie adulte a montré une augmentation par 10 du nombre de sujets jeunes utilisant une pompe.

bbIntérêt de la pompe à insuline ? Parmi ces raisons figurent l’envie d’indépendance voire de rupture thérapeutique en cas de diabète évoluant depuis plusieurs années, ou de déni de la maladie en cas de découverte récente. Face à ces contraintes quel rôle peut tenir la pompe à insuline chez certains adolescents déséquilibrés chroniques, en difficulté parfois de façon globale  ? Est-il légitime de l’envisager, pourquoi et comment ?

Le principe La pompe à insuline externe pemet d’administrer l’insuline par voie souscutanée, grâce à un système portatif de la taille d’un téléphone portable reliée au patient 24 h/24 par un cathéter

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

Objectif de la pompe à insuline L’objectif de ce mode d’administration est de s’approcher de l’insulinosécrétion physiologique par une perfusion sous-cutanée continue d’insuline. La diminution de la variabilité d’absorption de l’insuline, et l’utilisation d’analogue rapide d’insuline permettent d’obtenir un profil insulinique au plus près de la physiologie (3). Le bénéfice est notoire car ce schéma d’insulino71


Psychiatrie

Les passages à l’acte de la vie quotidienne chez l’adolescent Trouver d’autres voies possibles ? Les médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires sont souvent les premiers confrontés aux manifestations symptomatiques impulsives chez les adolescents. Parmi ces conduites symptomatiques, nous pouvons citer les scarifica-

Dr Jean-Baptiste Cossoul Psychiatre, Centre hospitalier Jean-Martin Charcot, Plaisir

tions, brûlures, fugues, usage de toxiques, conduites agressives… La liste n’étant bien évidemment pas exhaustive. Le but de cet article est avant tout de proposer une expérience clinique qui, j’espère, pourra aider dans la prise en charge des adolescents. Il ne sera pas fait ici de distinction entre toutes ces conduites, elles seront évoquées ensemble ; elles manifestent toutes d’une façon ou d’une autre une souffrance psychique.

bbLe repérage symptomatique Tout d’abord, le fait d’être dans une consultation psychiatrique participe énormément à simplifier l’abord de ces manifestations symptomatiques. L’essentiel du travail est accompli lorsque je reçois les patients. Les adolescents me sont adressés par les médecins de famille, pédiatres, médecins scolaires et bien évidemment les familles. Le travail de repérage symptomatique est généralement fait avant l’entretien psychiatrique. Les mani-

festations symptomatiques dont nous parlons apparaissent bruyantes, néanmoins elles nécessitent une recherche active.

bbFranchir le pas de la consultation spécialisée Une des difficultés principales réside, me semble-t-il, en la capacité qu’aura le médecin somaticien à faire venir l’adolescent en consultation spécialisée. Si l’adolescent accepte au minimum un entretien psychiatrique, une grande partie du travail thérapeutique est fait. Cette alliance thérapeutique

peut nécessiter un certain nombre de consultations. Sans vouloir ni psychiatriser, ni dramatiser la situation,

il apparaît important que l’adolescent puisse s’adresser à une consultation de psychiatrie. En cas d’impossibilité, le praticien peut avoir recours à un conseil sur la conduite à tenir. Les CMPE, les maisons des adolescents sont des dispositifs qui peuvent être utilisés par les professionnels comme centre de recours. © fotolia - Anton Vasilkovsky

Le recours à un centre spécialisé

L’exploration clinique bbDétecter les troubles graves Une exploration clinique rigoureuse permet de détecter des troubles psychiatriques potentiellement graves. Il faut poser le plus explicitement possible les questions aux adolescents, ne pas hésiter à rechercher des éléments de gravité. On ne trouve souvent que ce que l’on recherche. Si des éléments font suspecter des conduites à risques, la question doit être clairement posée à l’adolescent. Ces symptômes sont à analyser dans un contexte global. Il apparaît important de considérer les scarifications, fugues, usage de toxiques ou conduites agressives comme des symptômes d’appel. Ceux-ci ne sont pas à traiter seulement pour eux-mêmes, même si cette étape est importante, mais aussi pour ce qu’ils disent.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

Une vigilance particulière doit être portée au tissu relationnel de l’adolescent.

Un entretien clinique à valence psychiatrique avec un adolescent doit être organisé. Les éléments classiques de l’entretien tels que les a décrits le Dr Vachey dans son article « Quand orienter un adolescent vers un psy  ? » dans le N°1 d’Adolescence & Médecine sont à rechercher. Il existe quelques spécificités que nous allons évoquer.

bbInformer des dangers et comprendre le contexte Il faut informer les adolescents du danger inhérent à ces conduites. Par 79


Dermatologie

La dermatite atopique Une atteinte qui s’aggrave chez l’adolescent L’atopie est définie comme un ensemble de caractères génétiques héréditaires polygéniques, qui est responsable de différentes maladies (dermatite atopique, asthme, rhinite allergique) atteignant un tiers de la population.

Dr Françoise Raynaud Hôpital d’adolescent, Maison de Solenn, Paris

La dermatite atopique (DA) ou eczéma atopique (EA) est souvent la première manifestation de l’atopie. C’est une dermatose fréquente, prurigineuse, chronique évoluant par poussées. Il y a au moins deux types de dermatite atopique identifiés. La DA extrinsèque est associée à une sensibilisation médiée par les IgE, qui affecte 70 à 80 % des patients. La DA intrinsèque, au contraire, n’est pas associée à des sensibilisations dépendantes des IgE, et atteint 20-30 % des patients (1).

Epidémiologie bbPrévalence La DA est une dermatose fréquente existant dans tous les pays, qui affecte 20 % d’enfants et 3 % d’adultes dans les pays développés (2). Selon

une étude longitudinale faite pendant 18 ans sur l’Ile de Wight, la prévalence était constante de 12 à 14 % de la cohorte de 1 an à 18 ans. Si jusqu’à 10 ans le sexe n’a pas d’influence, de 10 ans à 18 ans la DA devient plus fréquente chez les filles que les garçons (16,3 % versus 8,3 %).

bbFacteurs qui prédisposent De plus, les facteurs qui prédisposent au développement de la dermatite atopique en fin d’adolescence sont : • un haut niveau socioculturel, • le sexe féminin, • un asthme, • des prick-test positifs à l’un des allergènes (dermatophagoides pteronyssinus, dermatophagoides farinae, chat, Alternaria tenuis, pollens d’arbres, d’herbacées), • des métiers à haut risque (professions de santé, boulanger, nettoyage), • des antécédents parentaux de DA ou de rhinite (3).

Figure 1 - Dermatite atopique chronique lichénifiée du bas des jambes et chevilles.

Sa prévalence a augmenté d’un facteur deux à trois au cours des trois dernières décades.

débuter chez l’adolescent et l’adulte (Fig. 1).

bbAspects cliniques

Clinique La DA est une dermatose inflammatoire chronique très prurigineuse, qui généralement débute dans la première année de la vie. Elle peut persister jusqu’à l’âge adulte mais peut aussi

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

La DA peut revêtir divers aspects cliniques selon sa gravité. Cela va des formes mineures comme le pityriasis alba ou dartres achromiantes, ou l’eczéma des mains, aux formes majeures. La répartition des lésions et le type de lésions varient avec l’âge et la sévéri-

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La dermatite atopique

• Les crèmes, émulsions huile dans eau ou eau dans huile, sont préférées dans les DA aiguës suintantes, elles sont plus faciles à étendre. • Le gel est recommandé pour les zones pileuses. • Quant à la pommade, elle augmente l’absorption cutanée et sera réservée aux lésions très lichénifiées.

une décennie. Ils bloquent aussi l’expression des cytokines inflammatoires mais en aval dans la voie de transduction des récepteurs aux glucocorticoïdes. Le schéma de prescription du tacrolimus et pimécrolimus est de deux applications par jour pendant 6 semaines.

secondaires des CL. Le tacrolimus est à 0,3 % pour les enfants de 2 ans et plus, ou 1 % pour les adolescents de 16 ans et plus. ●

Il s’agit d’un traitement de deuxième

bbLes inhibiteurs de b la calcineurine Ils sont disponibles depuis environ

intention réservé aux patients qui ne répondent pas aux CL correctement utilisés ou qui présentent des effets

Mots-clés : Dermatite atopique, Eczéma atopique, Dermatose inflammatoire, Adolescence

Références

!

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8. Flohr C, England K, Radulovic S et al. Filaggrin loss-of-function mutations

Malmaison : Doin, 2010.

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4 Je m’abonne à Adolescence & médecine pour 1 an (3 n°s) q Abonnement offre de lancement (24 e).......... 20 e TTC qJ  e réponds sous 10 jours, je reçois en cadeau une clé USB 4 Go* q Abonnement à l’étranger sans cadeau DOM TOM & Union européenne.................................... 17 e TTC Etranger hors Union européenne................................ 27 e TTC q Je désire recevoir une facture justificative (déductible frais professionnels). Adresse de facturation si différente : ..................................... . ................................................................................................ . ................................................................................................ . ................................................................................................

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Gynécologie

La contraception d’urgence Ce qu’il faut savoir en pratique La contraception d’urgence est, par définition, une méthode contraceptive exceptionnelle. Elle doit être utilisée à n’importe quel moment du cycle après un rapport sexuel non ou mal protégé pour éviter une grossesse éventuelle non

Dr Claire Bouvattier Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

désirée.

Les différentes contraceptions d’urgence disponibles bbLe lévonorgestrel (Norvelo® ou générique Lévonorgestrel Biogaran®)

Efficacité Le lévonorgestrel prévient 95 % des grossesses lorsque la prise a lieu dans les 24 premières heures qui suivent le rapport non protégé. Son efficacité diminue à 58 % lorsque la prise a lieu dans les 48-72 heures qui suivent le rapport non protégé.

Mode d’action C’est un progestatif dont le mode d’action dépend du moment du cycle

bbL’acétate d’ulipristal (EllaOne®)

où il est utilisé : blocage de l’ovulation,

Mode d’action C’est un modulateur des récepteurs à la progestérone. Il agit en bloquant ou en retardant l’ovulation.

© dalaprod - Fotolia

modification de la glaire cervicale, peut-être action au niveau de l’implantation.

Délivrance et prix • Il est en vente libre - sans prescription médicale - et gratuit pour les mineures sur simple demande de l’intéressée au pharmacien (et sans carte

Délivrance et prix Il est utilisé sur prescription médicale, au prix de 24,15 e et est remboursé à 65 %.

Le lévonorgestrel prévient b 95 % des grossesses lorsque la prise b a lieu dans les 24 premières heures b qui suivent le rapport non protégé.

• Ils peuvent donner des nausées et parfois des vomissements dans moins de 10 % des cas. En cas de vomissements dans les

3 heures qui suivent la prise, il est recommandé de reprendre 1 comprimé.

d’identité ou carte vitale). • Dans les autres cas, son prix est de 7,58 e (6,18 e pour le générique), et il est remboursé (si ordonnance) à 65 %.

Posologie

bbAprès la prise de lévonorgestrel ou acétate d’ulipristal

1 comprimé à 30 mg en une prise, le plus tôt possible et au plus tard, 120 heures après le rapport non protégé.

• Les règles surviennent à la date attendue dans 80 % des cas.

Posologie

bbEffets secondaires du lévonorgestrel et de l’acétate d’ulipristal

prendre sa contraception habituelle

• Ces deux produits ne doivent pas être associés.

(ou de s’en faire prescrire une) en utilisant en plus des préservatifs pendant

1 comprimé à 1,5 mg en une prise, le plus tôt possible, et au plus tard, 72 heures après le rapport non protégé. 88

• Il est recommandé après l’utilisation de la contraception d’urgence de re-

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


rhumatologie

Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent La nécessité d’une prise en charge spécifique La rhumatologie pédiatrique regroupe les arthrites juvéniles idiopathiques, les connectivites et vascularites, les syndromes auto-inflammatoires et des atteintes systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des précédentes catégories. Dans ces cas de maladies rares, qui se poursuivent à l’âge adulte, ces jeunes patients souhaitent avoir des interlocuteurs qui connaissent les particularités de leur maladie. Par ailleurs, face aux douleurs chroniques

Pr Pierre Quartier Université Paris-Descartes ; Centre de référence maladies rares “Arthrites Juvéniles” ; Unité d’Immunologie-Hématologie et Rhumatologie pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

qu’engendre ce type d’affection, il est parfois difficile de prendre en compte la part psychosomatique des symptômes. Il est généralement nécessaire que le patient bénéficie d’une bonne évaluation clinique, et d’un suivi régulier. Le passage à l’âge adulte doit être particulièrement accompagné afin de permettre une bonne transition entre la pédiatrie et la médecine d’adulte.

Rhumatologie pédiatrique : quelles pathologies ? La rhumatologie pédiatrique regroupe un ensemble de maladies et syndromes très variés, regroupés arbitrairement en 4 catégories : les arthrites juvéniles idiopathiques, les connectivites et vascularites, les syndromes auto-inflammatoires et des atteintes systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des précédentes catégories (Encadré 1).

bbLes arthrites juvéniles idiopathiques Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI), auparavant appelées Arthrites Chroniques Juvéniles ou bien dans la littérature anglo-saxonne Rheumatoid Juvenile Arthritis sont définies par l’existence d’une arthrite (articulation inflammatoire, gonflée ou douloureuse et limitée en mobilité) débutant avant l’âge de 16 ans, durant au moins 6 semaines, sans étiologie reconnue (1). Comme indiqué dans l’encadré 1, 90

il s’agit d’un ensemble de maladies assez

hétérogènes. Elles touchent

probablement environ 4 000 enfants de moins de 16 ans en France et représentent 2/3 du recrutement de notre centre de référence.

La maladie de Still à début pédiatrique La forme systémique d’AJI (ou “maladie de Still à début pédiatrique”) est associée à une fièvre élevée au début de la maladie évoluant par pics avec franches défervescences thermiques entre les pics (Fig. 1) et à d’autres signes cliniques d’allure “auto-inflammatoire” (péricardite, rash cutané, …) qui peuvent persister ou disparaître par la suite alors même que la majorité des patients développe une arthrite très chronique et très destructrice en l’absence de traitement approprié (2). Ces patients sont également exposés au risque de syndrome d’activation macrophagique, grande activation lymphocytaire T et macrophagique pouvant engager le pronostic vital, au

risque d’amylose secondaire et, sur le plan fonctionnel, au risque de retard de croissance (favorisé tout autant par l’inflammation systémique persistante que par le recours fréquent à la corticothérapie générale) et de défaut de croissance mandibulaire avec microrétrognatisme.

Les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes Les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes, qui ne représentent que 2 % des AJI, ont les mêmes caractéristiques que la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte mais avec une sévérité particulière de ces formes de début juvénile (Fig. 2).

Les polyarthrites sans facteur rhumatoïde et les oligoarthrites Les polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes et les oligoarthrites (définies par une atteinte articulaire touchant moins de 5 articulations au cours des 6 premiers mois) sont associées, en plus du risque d’arthrite érosive, au risque

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


Cas clinique

La thyroïdite de Hashimoto Un goitre chez une adolescente Camille, 14 ans, se présente en consultation pour un goitre qu’elle a remarqué il y a un mois. Bien qu’asymptomatique, elle est en hypothyroïdie profonde. Elle présente une thyroïdite de Hashimoto.

Dr Claire Bouvattier Endocrinologie pédiatrique Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

L’Histoire familiale Son père mesure 192 cm. Sa mère mesure 162 cm. Camille a été réglée à 15 ans. Elle a fait une hypothyroïdie dite du “post-partum” et concernant laquelle elle n’a pas plus de détails. Elle ne prend pas de traitement. La grand-mère maternelle est traitée par Lévothyrox®.

l’Examen clinique bbCroissance A l’examen clinique, Camille mesure 159 cm et pèse 53 kg. Il n’y a pas de ralentissement de la vitesse de croissance sur la courbe de croissance. Elle est S2 P3 R0. Elle a un petit goitre homogène élastique (Fig. 1). Son pouls est à 68/mn. Elle ne se plaint de rien. Elle est en 3e et pratique la natation 4 h par semaine.

Figure 1 - Goitre homogène élastique chez une adolescente.

• T4L : 2,3 pmol/l (11-22) ; • T3L : 1,36 pmol/l (3,5-7) ; • TSH : 700 μUI/ml (0,6-5) ; • Ac anti-TPO : 2350 UI/ml (< 60).

bbEchographie thyroïdienne bbBilan sanguin Un bilan est fait sur prélèvement en consultation :

L’échographie thyroïdienne retrouve une thyroïde hypoéchogène hétérogène, augmentée de volume. Le lobe droit mesure 52 x 25 x 15 mm, le lobe gauche 55 x 26 x 14 mm. Il n’y a pas de nodule visible. Il n’y a pas d’adénopathie visible (Fig. 2).

le Diagnostic

Figure 2 - Echographie ne mettant pas en évidence d’adénopathie.

Cette jeune fille présente une thyroïdite de Hashimoto révélée par un goitre isolé (Fig. 3). Bien qu’asymptomatique, elle est en hypothyroïdie profonde. Un traitement par L-thyroxine 75 μg/j a été prescrit.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

L’hypothyroïdie élimine, chez cette adolescente, le diagnostic de goitre simple. L’examen clinique élimine le diagnostic de thyroïdite subaiguë de Quervain. L’échographie élimine le diagnostic de goitre multinodulaire.

La thyroïdite de Hashimoto bbPrésentation et symptômes La thyroïdite de Hashimoto a souvent un caractère héréditaire. Elle est plus fréquente chez les filles, et au moment de la puberté. Elle est rare avant 5 ans. Le goitre est de volume variable, ferme. Il est diffus, mais peut devenir multinodulaire. Rarement, la thyroïdite de Hashimoto se manifeste initialement par une phase d’hyperthroïdie qui régresse en général 97


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