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16-02-2015
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EXOTIC FILES compartimento extravascolare si avrà uno spostamento di acqua dal compartimento intravascolare. L’acqua potendo passare liberamente attraverso la parete cellulare e quella vascolare, quando si creano delle differenze di pressione osmotica, andrà a diluire il compartimento più concentrato per ripristinare una tonicità simile da entrambi i lati della membrana. La pressione oncotica (COP) è determinata da proteine disciolte nel compartimento vascolare, quali globuline, albumine e fibrinogeno, di grosse dimensioni (>10.000 dalton), che non possono facilmente attraversare la membrana del vaso a causa delle piccole dimensioni dei fori. L’incremento della pressione oncotica all’interno del distretto intravascolare causa un richiamo d’acqua da quello extravascolare aumentando il volume circolante (Fig. 3). Nel caso in cui sia necessario ristabilire la volemia, i fluidi di scelta saranno i colloidi, i quali, contenendo molecole di grosse dimensioni determineranno un aumento della pressione oncotica richiamando liquidi dal compartimento extravascolare, da qui il nome di plasma expander. Tale effetto dura sino a quando queste grosse molecole sono scisse in molecole più piccole che possono quindi attraversare la parete vascolare (a patto che la parete dei vasi non abbia subito alterazione come avviene ad esempio in corso di sepsi o sirs). Strumento per la sua misurazione è l’oncometro oppure è possibile stimarla tramite la determinazione delle proteine totali.
2 - 2014 Queste due pressioni appena descritte, osmotica ed oncotica, sono responsabili del passaggio di fluidi attraverso la parete vascolare, in particolare: un aumento della pressione osmotica causa una fuoriuscita di liquido dal compartimento intravascolare verso quello extravascolare, viceversa un aumento della pressione oncotica causa il fenomeno opposto (Fig. 4). La pressione oncotica regola perciò il passaggio dei fluidi da e verso il compartimento intravascolare. Quando si somministrano fluidi cristalloidi ad elevata velocità, si determina, contemporaneamente ad un incremento repentino della pressione idrostatica, una riduzione della pressione oncotica, in quanto si verifica una diluizione delle proteine totali; tutto ciò si traduce nel passaggio di liquido nello spazio interstiziale che in caso di disidratazione viene chiamato reidratazione, mentre un suo eccesso edema. Quando si ha un abbassamento importante delle proteine totali plasmatiche, si ha un crollo della pressione oncotica che deve essere trattato con soluzioni colloidi perché una persistente perfusione di cristalloidi in questa situazione aumenta la pressione idrostatica intravascolare, diminuisce ulteriormente il valore delle proteine totali (quindi diminuzione della COP) ed accelera il passaggio di liquidi attraverso la parete vasale. Tale fenomeno è particolarmente pericoloso a livello polmonare, dove essendo i capillari più permeabili alle proteine, il rischio di edema è più elevato; gli edemi periferici a livello muscolare e sottocutaneo sono più difficili da realizzarsi perché i capillari in questi distretti sono meno permeabili alle proteine.
SOLUZIONI CRISTALLOIDI
FIGURA 3 - Proteine di grandi dimensioni nel comparto intravascolare partecipano alla pressione oncotica.
Sono così definite le soluzioni a base di acqua che contengono elettroliti o glucosio (piccole particelle in grado di attraversare le membrane semipermeabili) che sono in grado di distribuirsi con estrema facilità nella maggior parte dei compartimenti liquidi. I cristalloidi possono essere suddivisi in soluzioni bilanciate, quando la loro composizione è simile alle caratteristiche elettrolitiche e di osmolarità del plasma (ad esempio Ringer Lattato), e soluzioni non bilanciate, quando la loro composizione differisce da quella del plasma (ad esempio Sodio cloruro 0,9%), sempre per elettroliti e/o osmolarità. I cristalloidi sono spesso utilizzati per rimpiazzare perdite di liquidi o infusi per il mantenimento dei fabbisogni idrici; un altro utilizzo è il loro impiego come veicolo per la somministrazione di farmaci. In linea generale la quantità di fluidi cristalloidi giornalieri da somministrare deriva dalla seguente somma: Litri di fluidi giornalieri = fluidi mantenimento + fluidi persi + perdite in corso [Formula 3]
FIGURA 4 - Relazione tra pressione osmotica e pressione oncotica.
Il mantenimento varia da specie a specie (v più avanti e Tab.1); per fluidi persi si intende la quantità di fluidi da reintegrare calcolata in base alla disidratazione (formula 1); infine perdite in corso significa ad esempio vomito, diarrea, ulcerazioni ecc. La quantità ottenuta dalla formula 3 va suddivisa nell’arco delle 24 ore circa. 32