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16-05-2011
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69° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
deve sempre essere a disposizione. Nel caso in cui il cane debba essere sottoposto ad un notevole esercizio improvviso (ad es. caccia) la dose di insulina di quel giorno deve essere ridotta del 50%.
tiroidismo danno valori di fruttosamine falsamente bassi e l’ipotiroidismo valori falsamente elevati. Il normale range va da 225 a 375 μmol/l. Molti proprietari sono soddisfatti della terapia quando le fruttosamine stanno in un range che va dai 350 ai 450 μmol/l. Valori >500 μmol/l indicano un inadeguato controllo glicemico e >600 μmol/l una grave carenza di controllo glicemico. Valori <300 μmol/l indicano episodi persistenti di ipoglicemia. Nel casi in cui i sintomi clinici persistano e le fruttosamine siano <400 μmol/l deve essere sospettato un effetto Somogyi.
VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO Nel primo periodo l’animale deve essere rivalutato settimanalmente fino alla determinazione del giusto dosaggio insulinico (solitamente circa 1 mese). Il proprietario andrà informato che grazie a tali controlli sarà possibile arrivare al controllo glicemico adeguato.
Effetto Somogyi L’effetto Somogy è il risultato della somministrazione troppo elevata di insulina che determina ipoglicemia (in genere glicemia <40mg/dl). Vengono allora attivati dall’organismo alcuni meccanismi di contro-regolazione (aumento della glicogenolisi, secrezione di catecolamine, glucagone, cortisolo e GH) che provocano un rialzo della glicemia per un aumento della produzione di glucosio (principalmente a livello epatico) e determinano una insulinoresistenza periferica. L’insulinoresistenza indotta può persistere fino a 3 giorni. Una volta constatato l’effetto Somogyi è importante ridurre il dosaggio insulinico del 30-50%.
Valutazione clinica La risoluzione della poliuria-polidipsia (PU/PD), un peso corporeo stabile, una conservazione dell’appetito e un buono stato generale si traducono clinicamente nel buon controllo del diabete mellito. I sintomi da ipoglicemia (abbattimento, anomala affaticabilità, tremori, convulsioni) devono essere ricercati sistematicamente.
Tecniche per il monitoraggio del controllo glicemico
Misurazione del glucosio urinario
L’indice più importante nel valutare il controllo glicemico è rappresentato dal grado di soddisfazione del proprietario in termini di risoluzione dei segni clinici e condizione generale di salute dell’animale. Il controllo è adeguato quando il proprietario è soddisfatto del trattamento, l’esame clinico risulta nella norma e il peso dell’animale è stabile.
La periodica misurazione della glicosuria e della chetonuria risulta utile soprattutto in animali con tendenza alla chetosi o all’ipoglicemia. L’entità della glicosuria non deve essere utilizzata come criterio per stabilire o variare la dose di insulina. L’assenza di glicosuria indica un dosaggio insulinico eccessivo e la chetonuria un controllo non adeguato del diabete.
Misurazione della glicemia Il momento migliore della giornata per valutare la glicemia risulta essere il mattino, prima della somministrazione dell’insulina e del pasto. Si esegue un prelievo ematico per la misurazione della glicemia (si può utilizzare un glucometro portatile validato per la specie nel quale andiamo ad utilizzarlo) e delle fruttosamine. Nella maggior parte dei soggetti ben controllati la glicemia risulta essere compresa fra i 150 e i 250 mg/dl. Una glicemia <150 mg/dl deve far sospettare la presenza di una possibile ipoglicemia nelle ore di massima azione dell’insulina. Se poi tale reperto è associato a un basso valore di fruttosamine (<350μmol/l) la dose insulinica deve essere ridotta. Solitamente gli incrementi e decrementi della dose insulinica devono essere del 10-20% della dose totale. Nel caso in cui la glicemia risulti elevata è di indubbia utilità l’esecuzione di una curva glicemica possibilmente associata al monitoraggio delle fruttosamine. Nell’animale andrà inoltre sempre valutata la presenza di possibili patologie concomitanti e il proprietario andrà interrogato per assicurarsi che somministri e conservi l’insulina in modo adeguato.
Curva glicemica L’esecuzione di una curva glicemica rappresenta uno degli elementi più importanti del controllo del paziente diabetico. La curva glicemica permette al clinico di giudicare l’efficacia della terapia insulinica attraverso la valutazione del calo della glicemia, del nadir (glicemia più bassa della giornata) e della durata d’azione della stessa. Se possibile, la curva glicemica dovrebbe essere eseguita ad ogni rivalutazione del paziente e soprattutto negli animali con scadente controllo glicemico o che sviluppano ipoglicemia. La curva glicemica può essere effettuata in clinica o a casa dal proprietario. La curva viene solitamente iniziata misurando la glicemia del mattino prima del normale pasto. Dopo il pasto e la somministrazione di insulina la glicemia viene nuovamente misurata ogni 2 ore fino al pasto della sera (un totale di 5-6 misurazioni). La glicemia viene misurata attraverso l’utilizzo di glucometri portatili. In commercio esistono numerosi tipi di glucometri che richiedono una piccola quantità di sangue (0,3-0,6μl) per la valutazione della glicemia. Tali glucometri sono prodotti per la medicina umana e solo alcuni sono stati validati nel cane e nel gatto. La maggior parte dei glucometri attualmente in commercio tendono a sottostimare i valori di glicemia. Il metodo da preferire per ottenere una goccia di sangue è quello della puntura della porzione interna del padiglione auricolare. Al fine di ottenere una goccia di sangue sufficiente alla determinazione del-
Fruttosamine Le fruttosamine sono proteine glicate e la loro concentrazione riflette la glicemia delle ultime 2-3 settimane. Più alta è stata la media glicemica nelle ultime settimane più elevato sarà il valore di fruttosamine. Il livello di fruttosamine non è influenzato dall’iperglicemia da stress. Ipoprotidemie e iper-
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