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12-05-2010
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65° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
sono concordi nel considerare la chirurgia come il trattamento di elezione almeno in caso di lesione monolaterale. Tiroidectomia La ghiandola tiroide nel cane e nel gatto è costituita da due lobi separati situati in posizione ventrolaterale alla trachea cervicale. Il lobo dx è in posizione leggermente più craniale e va dalla laringe al quinto anello tracheale, il sinistro dal terzo all’ottavo anello. L’arteria carotide comune, la vena giugulare e il tronco vago-simpatico decorrono in posizione dorso-laterale. Le ghiandole paratiroidi sono intimamente unite alla capsula tiroidea sul polo craniale. Sono coperte ventralmente dai muscoli sternoioideo e sternocefalico, lateralmente dal muscolo sternotiroideo. L’apporto vascolare è assicurato dalle arterie tiroidee craniali e caudali e il sangue refluo è drenato dalle vene tiroidee craniali e caudali. Le neoplasie tiroidee hanno, nel cane e nel gatto, caratteristiche molto diverse, sia della tipologia istologica, sia per sintomatologia e trattamento. Nel cane le neoplasie tiroidee sono relativamente comuni con una frequenza che varia da 1.2 a 3.8% sul totale dei tumori rappresentati in questa specie. Le forme maligne (carcinomi) sono preponderanti (circa 88%) e si presentano spesso come grandi masse, a volte rivestite da una capsula sottilissima, con grande invasività locale. Le forme monolaterali sono maggiormente rappresentate (67-75%). Nel cane solo il 25% delle neoplasie tiroidee è secernente quindi, nella maggior parte dei casi, la malattia decorre senza segni clinici o ematologici. La disseminazione metastatica a distanza è relativamente comune. Il trattamento dipende dalla condizione clinica del paziente. Probabilmente, il miglior parametro per pianificare l’iter terapeutico è dato dalla mobilità della neoformazione. In caso di masse mobili la chirurgia è la terapia d’elezione mentre in caso di masse non mobili sono da preferire chemioterapia, radioterapia o terapia con radioisotopi. L’approccio chirurgico avviene sulla linea mediana ventrale del collo, con il paziente posizionato in decubito dorsale, con testa estesa e collo leggermente inarcato. Dopo aver separato i muscoli sternoioidei sulla linea mediana si raggiungono i lobi tiroidei. I vasi tiroidei devono essere identificati e legati e, in caso di tiroidectomia monolaterale, non è necessario preservare la ghiandola paratiroide ipsilaterale. Se coinvolti, i grossi vasi del collo possono essere sacrificati senza conseguenze così come il tronco vago-simpatico la cui asportazione, però, può esitare in una sindrome di Horner monolaterale. La complicanza più importante nel periodo peri e post-operatorio è l’emorragia, causata dalla fragilità della neovascolarizzazione, dalla distruzione della rete vascolare ghiandolare, da coagulopatie e dalla presenza di trombi neoplastici. Per questa ragione è molto importante avere a disposizione sangue fresco in caso necessiti una trasfusione. La sopravvivenza media di cani con carcinoma tiroideo non trattato è di soli 3 mesi. Al contrario, il tempo di sopravvivenza dei pazienti con neoplasia mobile trattati chirurgicamente è buono (medio 36 mesi) con tassi di sopravvivenza del 75 e 70% dei pazienti a 1 e 2 anni rispettivamente. La sola chirurgia nei cani con neoplasia fissa porta a risultati meno confortanti (tempo medio di sopravvivenza di 10 mesi) con il 25% dei pazienti ad un anno ed il 10% a due. Se alla tiroidectomia si associa radioterapia il valore
aumenta sensibilmente (sopravvivenza media 24.5 mesi) con l’80% dei casi ad un anno ed il 72% a due anni. In un report, 32 cani trattati solo con isotopi radioattivi (Iodio 131) hanno avuto un tempo di sopravvivenza medio di 30 mesi. Un altro fattore importante che influenza la prognosi è dato dalle dimensioni della neoplasia, infatti all’aumentare del volume (e di conseguenza dell’invasività locale) della neoformazione corrisponde una prognosi via via sempre più scadente. Nel gatto le neoplasie tiroidee sono per la quasi totalità benigne (98%) e spesso sono secernenti quindi, al contrario di quanto accade nel cane, i pazienti sviluppano sintomi correlabili ad ipertiroidismo. Nel 70% dei casi la malattia è bilaterale ma, clinicamente, spesso appare alterato un solo lobo. La terapia chirurgica è certamente indicata quando la patologia è monolaterale mentre, in caso di invasione bilaterale, la necessità di risparmiare almeno una ghiandola paratiroide può esitare in recidiva di ipertiroidismo se la capsula residua contiene ancora cellule tumorali. Prima di affrontare l’intervento è opportuno preparare il paziente al fine di renderlo eutiroideo somministrando metimazolo, che è anche utilizzato per la terapia non chirurgica, ma che non è privo di effetti collaterali (vomito, depressione, anoressia, leucopenia, trombocitopenia, coagulapatie, ecc). La chirurgia può essere eseguita tramite exeresi totale (extracapsulare) o con tecnica intracapsulare eseguita al fine di preservare le paratiroidi. In caso di neoplasie bilaterali o di disseminazione ectopica la terapia consigliata è quella con radioisotopi (Iodio 131) che è associata a minori complicanze e ha la caratteristica di non necessitare di terapia ormonale sostitutiva in quanto provoca la distruzione selettiva delle cellule neoplastiche. Le ghiandole paratiroidi possono essere interessate da neoplasie benigne (adenoma) o maligne (adenocarcinoma); le prime sono rappresentate con maggiore frequenza. Le paratiroidi sono quattro, due esterne, posizionate sul polo craniale di ciascun lobo tiroideo e due interne o mediali, situate medialmente e posteriormente tra la tiroide e la trachea bilateralmente. La chirurgia rappresenta il trattamento di elezione e consiste nell’asportazione delle ghiandole patologiche. L’accesso è il medesimo descritto per la tiroidectomia ed è importante visualizzare tutte e quattro le ghiandole in quanto spesso soltanto una è interessata dalla patologia. È importante preservare il tessuto ghiandolare sano al fine di evitare uno stato di grave ipocalcemia post operatorio. Gli adenomi infiltrano raramente il parenchima tiroideo, le forme maligne, al contrario, spesso invadono il tessuto sottostante e richiedono l’asportazione parziale o totale del lobo tiroideo corrispondente. In un report l’ipocalcemia post operatoria è stata riportata nel 58% dei casi; nonostante questo, con le adeguate terapie di supporto e/o sostitutive, la prognosi di cani e gatti trattati chirurgicamente per iperparatiroidismo causato da adenoma è eccellente.
Bibliografia disponibile su richiesta Indirizzo per la corrispondenza: Stefano Nicoli stefano.nicoli@unito.it; sn-cvp@libero.it
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