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12-05-2010
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65° CONGRESSO INTERNAZIONALE MULTISALA SCIVAC RIMINI 28-30 MAGGIO 2010
Cara vecchia anestesia per inalazione... forse né così vecchia né così cara. L’utilizzo dell’anestesia a bassi flussi in medicina veterinaria Adriano Lachin Med Vet, Venezia
La scarsa conoscenza nei confronti degli strumenti del nostro lavoro è una carenza purtroppo comune non solo tra gli anestesisti veterinari ma anche tra i colleghi medici anestesisti. Le moderne macchine per l’anestesia hanno raggiunto un livello di precisione ed efficienza fino a qualche anno fa impensabile: macchine per l’anestesia dotate di procedure di autocontrollo e autotest gestiti da software sempre più sofisticati in grado di verificare, ad ogni accensione, il corretto funzionamento di ogni componente del sistema, di flussimetri di precisione gestiti elettronicamente, sistemi di erogazione degli anestetici inalatori sempre più precisi anche con flussi di gas freschi minimi e di ventilatori in grado di offrire le più avanzate modalità ventilatorie, sono troppo spesso male o perlomeno sotto utilizzate, nella maggior parte dei casi l’anestesista si limita ad agire con abbondanza di flussi di gas freschi sull’erogazione fornita (regolata con fine quanto inutile precisione dai moderni flussimetri, elettronici o meno) in alcuni casi sulla ghiera del vaporizzatore, in molti altri sulla regolazione delle pompe infusionali per la somministrazione del farmaco ipnotico. Non tutti conoscono le importanti differenze funzionali tra un circuito a non rirespirazione ed un circuito rotatorio con calce sodata e soprattutto, le enormi potenzialità in termini di efficienza che quest’ultimo è in grado di offrire nella gestione delle tecniche di anestesia a bassi flussi. Cosa si intende per “anestesia a basso flusso”?: Se vogliamo tenere conto non solo del volume dei flussi freschi erogati ma anche dell’efficienza del sistema respiratorio utilizzato e dell’uptake totale del paziente, dobbiamo fare riferimento alla quota di rirespirato piuttosto che ai FGF Possiamo quindi indicare una tecnica di anestesia a basso flusso come una tecnica di anestesia inalatoria dove il FGF viene ridotto in maniera tale da portare la percentuale di “rebreathing” pari almeno al 50% del volume dei gas espiratori. Solitamente vengono distinte tre tecniche di anestesia a basso flusso: a) Anestesia a basso flusso b) Anestesia a flusso minimo c) Anestesia in circuito chiuso
b) Il FGF è uguale al volume totale di gas consumato dal paziente più le eventuali perdite del circuito c) La percentuale di rirespirazione è pari al 100%. In ossequio alla legge sulla costante di tempo, rapidi aumenti della concentrazione di anestetico nel circuito respiratorio, richiedono aumenti opportuni del flusso di gas freschi. Ognuna di queste tecniche è comunque caratterizzata da una prima fase breve, di induzione, dove vengono utilizzati alti FGF per saturare il circuito ed eliminare quasi completamente l’azoto, alla quale poi segue la fase di mantenimento, in cui viene effettivamente impiegata una delle differenti tecniche a bassi flussi Le tecniche di anestesia inalatorie contemplano storicamente l’utilizzo del protossido d’azoto nella composizione del FGF, allo stato attuale, con il continuo perfezionarsi delle tecniche di anestesia bilanciata, gli effetti di potenziamento sull’ipnosi ed analgesia offerti da questo gas possono vantaggiosamente essere sostituiti da altri farmaci somministrati in infusione continua quali ad esempio oppioidi ed α2-agonisti ed aumentando adeguatamente la concentrazione di alogenato. I vantaggi in termini di sicurezza per il paziente e gli operatori derivanti dalla eliminazione del protossido d’azoto sono indiscutibili, senza contare il non trascurabile risparmio economico.
ANESTESIA A BASSI FLUSSI In questa tecnica di anestesia il FGF durante la fase di mantenimento è pari a 1 L/min; a fronte di una fase iniziale della durata di circa 10 min. dove viene utilizzato un FGF di circa 4 L/min (miscela di aria e ossigeno) – dopo 10 min. il FGF viene ridotto a 1 L/min. (miscela aria ossigeno) e tale, salvo diverse esigenze, viene mantenuto. La tecnica di anestesia a bassi flussi, avendo a disposizione un monitoraggio multi-gas completo, è alla portata di tutti, anche non disponendo di macchine per l’anestesia all’avanguardia e particolarmente sofisticate, è ovviamente importante che il sistema sia affidabile, il più possibile privo di perdite e soggetto a manutenzione accurata. Ritengo comunque indispensabile anche in questa tecnica di anestesia a bassi flussi considerata di facile esecuzione, l’utilizzo di un monitoraggio completo dei gas, di una scatola flusso metrica di precisione e di un vaporizzatore ben calibrato ed in grado di erogare correttamente anche a flussi inferiori ai 500 ml.
Nell’anestesia a basso e minimo flusso: La percentuale di rirespirazione è maggiore del 50% Nell’anestesia a circuito chiuso: a) Il volume espirato viene rirespirato completamente nella successiva inspirazione (previa eliminazione della CO2) 148