62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Figura 3 - Proiezione assiale del femore. Si noti che l’angolo di anteroversione (A) determinato con questo metodo non consente di distinguere fra la versione del collo e la torsione femorale. Recessione trocleare a cuneo (TWR, Trochlear wedge recession) Utilizzando una sega da bricolage X-acto, o un’analoga sega a denti sottili, si realizza un cuneo osteocondrale a livello del solco trocleare. Poi si praticano uno o più tagli aggiuntivi per rimuovere delle sezioni di cartilagine e osso in modo che il cuneo originale possa essere posizionato più in profondità nel solco trocleare.
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Recessione trocleare in blocco (TBR, Trochlear block recession) A livello del solco trocleare, utilizzando una sega ed un osteotomo, si realizza un blocco osteocondrale rettangolare. Si rimuove un’ulteriore porzione di osso subcondrale in modo da consentire di posizionare il blocco più in profondità nel solco trocleare. È stato riferito che questa tecnica consente di preservare una maggiore area di superficie della cartilagine ialina all’interno del solco trocleare rispetto alla recessione trocleare a cuneo.
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Trasposizione della tuberosità tibiale (TTT, Tibial tuberosity transposition) Si effettua l’osteotomia della tuberosità tibiale e dell’inserzione del tendine rotuleo ad essa associata, lasciando integro l’attacco periostale distale. La tuberosità viene spostata in modo da allineare il meccanismo del quadricipite e riattaccata con due fili di Kirschner. Osteotomia femorale Nei casi caratterizzati da forme significative di varismo o valgismo femorali o deformità torsionali, il femore deve essere raddrizzato mediante correzione angolare e torsionale. Sono state descritte molteplici tecniche, come l’ostectomia a cuneo ad angolo chiuso laterale, l’ostectomia a cuneo ad angolo aperto mediale e l’osteotomia radiale; di solito si impiega la fissazione mediante placca.
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Osteotomia femorale a cuneo ad angolo chiuso laterale per la correzione del varismo femorale distale
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1. Misurare l’angolo del varismo e determinare il punto di massima curvatura su immagini radiografiche ben posi354
zionate. Confrontare questo valore con quello accettato come normale di 0-10 gradi per determinare se il varismo femorale sia uno degli elementi che contribuiscono all’errato allineamento dell’apparato estensore. Misurare l’angolo di anteroversione nella proiezione assiale e confrontare questo valore con quello normale di 27 gradi per determinare se la torsione femorale stia contribuendo al malallineamento dell’apparato estensore. Determinare se siano presenti la dislocazione mediale della tuberosità tibiale e/o eventuali anomalie torsionali della tibia. Valutare accuratamente l’integrità del legamento crociato craniale. Se sono presenti una sua rottura, una torsione tibiale interna ed una dislocazione mediale della tuberosità tibiale, è possibile utilizzare una procedura di TPLO con correzione della torsione tibiale interna per stabilizzare il ginocchio e lateralizzare la tuberosità tibiale. Se non è presente alcuna torsione tibiale, si deve prendere in considerazione il ricorso alla TTT ed alla sutura laterale, o ad una TPLO con correzione torsionale interna combinata con una osteotomia tibiale prossimale derotazionale, una traslazione laterale del segmento della tuberosità tibiale dopo TPLO/CCWO o TCWO e una trasposizione della tuberosità tibiale. Eseguire un approccio laterale al femore ed all’articolazione del ginocchio, sollevando con cura la capsula articolare dal condilo femorale laterale nell’area dell’applicazione della placca da osteosintesi. Pianificare l’osteotomia femorale assicurandosi che il segmento femorale distale sia abbastanza grande da accogliere almeno 3 viti della placca senza che si verifichi alcuna interferenza degli impianti con l’articolazione del ginocchio. Tracciare le linee della prevista osteotomia sull’osso con la sega da ossa. Sulla faccia craniale del femore si può applicare la maschera guida (jig) da TPLO, in modo che il chiodo distale sia immediatamente prossimale alla cartilagine del solco trocleare ed il chiodo prossimale si trovi entro i limiti della placca da osteosintesi. Se non è presente