62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
male delle tibie, costituisce la proiezione più importante per la determinazione del varismo femorale. È indispensabile che i femori siano paralleli all’asse spinale ed alla cassetta radiografica. Nei casi in cui l’estensione dell’anca è limitata da una diminuzione dell’escursione dell’articolazione coxofemorale, è possibile inclinare il fascio di raggi e la cassetta in modo tale che il fascio sia perpendicolare all’asse maggiore del femore e la cassetta sia perpendicolare al fascio. In alternativa, si può sollevare il paziente collocandolo in un tavolo a V o si può effettuare una ripresa craniocaudale del femore a fascio orizzontale. In un’immagine ben posizionata, le fabellae appaiono bisecate dalle corticali femorali, le pareti verticali dell’incisura intercondiloidea sono linee parallele distinte ed il piccolo trocantere è solo parzialmente visibile. L’angolo del varismo (o valgismo) femorale viene determinato dall’intersezione dell’asse meccanico femorale prossimale e dell’asse meccanico femorale distale. L’asse prossimale è determinato dal riscontro del centro della diafisi femorale a 3-4 punti situati appena distalmente al piccolo trocantere; questi punti sono connessi da una linea, che rappresenta l’asse meccanico femorale prossimale. Quello distale viene determinato identificando l’asse transcondilare e poi tracciando una linea perpendicolare ad esso che bisechi l’incisura intercondiloidea (Figura 2). L’intersezione di queste linee determina l’angolo del varismo nel punto di massima curvatura. Posizionando il paziente in decubito dorsale e flettendo l’articolazione dell’anca in modo tale che il fascio di raggi X sia diretto al centro della diafisi femorale, con la cassetta sotto l’articolazione dell’anca, si effettua la ripresa della proiezione assiale del femore. L’angolo di anteroversione viene determinato dall’intersezione dell’asse transcondilare con quello che attraversa il centro della testa e del collo del femore (Figura 3). Dal momento che queste proiezioni radiografiche sono difficili da ottenere e sono altamente sensibili agli artefatti da posizionamento radiografico, è necessario effettuare parecchie esposizioni per ogni proiezione. Una variazione di più di 2-3 gradi fra le diverse immagini radiografiche o fra il femore di sinistra e quello di destra in un paziente colpito in forma simmetrica suggerisce un artefatto da errori di posizionamento o misurazione. Nei casi in cui sono evidenti delle anomalie torsionali o angolari della tibia, è necessario effettuare la ripresa di immagini radiografiche di quest’ultima in proiezione caudocraniale e laterolaterale, che comprendano il ginocchio ed il tarso. Recentemente, è stata descritta la valutazione della torsione tibiale mediante tomografia computerizzata e questa tecnica è risultata essere più accurata di quella radiografica descritta da Slocum.
Figura 2: Una radiografia VD ben posizionata del bacino di un paziente con lussazione rotulea mediale di Grado IV e varismo femorale. L’angolo del varismo (V) viene determinato dall’intersezione degli assi meccanici femorali prossimale e distale. Si noti la sublussazione bilaterale della testa del femore. legamento crociato craniale e malformazione torsionale della tibia o del femore, al fine di assicurare la ripresa di immagini appropriate e la messa a punto di un piano di trattamento razionale.
Diagnostica per immagini L’accurata valutazione radiografica dell’allineamento dell’arto è difficile e richiede l’anestesia generale ed il preciso posizionamento del paziente, per evitare artefatti dovuti a posizioni non corrette. La valutazione radiografica completa richiede come minimo la ripresa di immagini in proiezione laterolaterale e ventrodorsale della pelvi, compresi i femori e le porzioni prossimali delle tibie, ed una proiezione assiale del femore per il calcolo dell’anteroversione femorale. In alcuni casi, possono essere necessarie delle riprese craniocaudali e mediolaterali del femore e caudocraniali e laterolaterali della tibia, compreso il ginocchio e il tarso. Un’immagine ben posizionata in proiezione ventrodorsale del bacino, che comprenda i femori e la parte prossi-
Tecniche ricostruttive Per correggere le anomalie anatomiche associate alla lussazione della rotula sono state messe a punto varie tecniche. Quelle che agiscono sui tessuti molli, come il release fasciale, l’embricazione fasciale e le suture antirotazionali, possono venire impiegate per aumentare le tecniche di ricostruzione anatomica, ma non si deve fare affidamento su di esse come unico metodo di correzione. 353