62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Chilotorace: controversie terapeutiche. Come risolvere definitivamente il problema (se possibile) Giorgio Romanelli DMV, Dipl. ECVS, Milano
INTRODUZIONE
nare (nel gatto), trombosi cavale, cardiopatie, ernia diaframmatica e torsione del lobo polmonare. Se si escludono tutte le cause primarie, il chilotorace si classifica come primario o idiopatico.
Il chilotorace è una malattia rara causata dall’accumulo di fluido chiloso nello spazio pleurico dovuto a una linfangestasia mediastinica secondaria ad un innalzamento della pressione venosa nella vena cava craniale. Esiste una predisposizione di razza nel Levriero Afgano e nello Shiba Inu e, nel gatto, nelle razze orientali. Non si è evidenziata nessuna predisposizione di sesso. Il chilo è un fluido linfatico proveniente dall’intestino e contenente un’elevata quantità di grasso. È trasportato verso il sistema venoso da una rete linfatica che si dirama dal mesentere verso la cisterna del chilo, normalmente adiacente a L1 – L3. La cisterna del chilo si continua con il dotto toracico che, dopo essere passato attraverso il diaframma posizionato sul lato destro nel cane e sinistro nel gatto dorsalmente all’aorta, sbocca nella cava anteriore, nella giugulare di sinistra o all’angolo giugulo-succlaviano La produzione normale di chilo è di circa 2 ml/kg/ora ma è dipendente dalla dieta e trasporta il 60-70% dei grassi ingeriti. Oltre ai grassi, il chilo serve da trasporto di proteine ed elettroliti. Il chilotorace è una malattia potenzialmente devastante con debilitazione fisica grave da perdita di proteine, grassi, linfociti e vitamine liposolubili in cavità toracica. Spesso sussiste perdita elettrolitica con iperkaliemia e iponatremia.
DIAGNOSI L’esame radiografico diretto del torace mostra versamento pleurico, a volte molto abbondante e la toracentesi evidenzia il liquido chiloso dal tipico aspetto e colore da bianco a rosato. Il chilo è un trasudato modificato con PS variabile fra 1019 e 1050 e un contenuto proteico fra 2.6 e 10.3 mg/ml. La diagnosi precisa richiede l’analisi simultanea, nel versamento e nel siero, dei trigliceridi che, nel chilo, sono sempre più alti nel versamento rispetto al siero. In alternativa si possono misurare colesterolo e trigliceridi nel liquido e il rapporto deve essere inferiore a 1. Si devono poi eliminare tutte le possibili cause di chilotorace secondario. Una volta ottenuta la diagnosi precisa si deve eliminare la causa primaria o, in caso di chilotorace idiopatico, passare a una terapia specifica
TERAPIA
PRESENTAZIONE CLINICA ED ESAME FISICO
Trattamento medico Prevede il drenaggio pleurico, il controllo dietetico, la nutrizione parenterale e il controllo farmacologico. È importante notare come nessuna terapia medica dia risultati costanti e soddisfacenti. Il drenaggio pleurico è importante per la risoluzione temporanea dei sintomi ma non è corretto come terapia definitiva, sia per la perdita di fluidi, calorie, elettroliti e vitamine, sia per la disidratazione con ipoprotidemia e alterazioni elettrolitiche secondarie. Sussiste inoltre il pericolo di una pleurite restrittiva secondaria. Il trattamento dietetico prevede una dieta a basso contenuto di grassi che, peraltro, porta ad una riduzione del contenuto lipidico del fluido ma non della sua quantità, facilitandone però il riassorbimento pleurico. L’integrazione con trigliceridi a media catena (MCT) dovrebbe consentire il bypass del sistema linfatico intestinale e aumentare l’assorbimento diretto dal sistema portale, ma il reale effetto è sconosciuto.
Il segno clinico principale è la dispnea restrittiva dovuta al versamento pleurico. Spesso la tosse, presente anche da più mesi e attribuibile all’irritazione pleurica, è l’unico segno clinico specialmente nel gatto. I pazienti sono spesso anoressici e molto magri. In pazienti con chilotorace secondario la sintomatologia può essere correlata alla patologia primaria. All’esame fisico i pazienti presentano difficoltà respiratoria più o meno grave e collegata alla quantità di chilo presente, è difficile od impossibile percepire i normali rumori respiratori e i toni cardiaci sono attutiti
EZIOLOGIA Il chilotorace può essere secondario a trauma esterno e chirurgico, neoplasie mediastiniche, filariosi cardiopolmo462