62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Analisi del liquido. La pericardiocentesi può essere effettuata a scopo diagnostico o anche terapeutico. La maggior parte dei versamenti pericardici è emorragica con un ematocrito molto inferiore a quello del sangue periferico, ma si possono riscontrare anche casi di emorragia con un ematocrito uguale a quello del sangue. I versamenti non coagulano neppure quando sono causati da un’emorragia, a meno che questa non risulti molto acuta. Occasionalmente, il versamento è trasudativo, settico o chiloso. La citologia è importante per identificare le cause dovute a processi infettivi o ad alcune neoplasie (linfosarcoma). Tuttavia, nella maggior parte delle eziologie neoplastiche non è possibile effettuare la differenziazione citologica, perché l’emangiosarcoma ed i tumori della base del cuore non esfoliano e si riscontrano comunemente cellule mesoteliali reattive. Se si sospettano cause infettive, occorre effettuare delle colture batteriche o micotiche. L’uso del pH del versamento per differenziare i versamenti pericardici idiopatici/infiammatori da quelli neoplastici è oggetto di discussione. I versamenti idiopatici/infiammatori tendono ad avere un pH più basso (6,5-7,0), mentre quelli neoplastici pH più elevati (7,0-7,5). Trattamento e prognosi. Quando si sospetta un tamponamento cardiaco è indicata la pericardiocentesi. Il tamponamento viene alleviato riducendo la pressione intrapericardica, migliorando lo riempimento ventricolare ed aumentando la gittata cardiaca. Si verifica immediatamente un miglioramento nella condizione clinica del paziente normalizzando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistemica. Tecnica: L’animale viene collocato in decubito laterale sinistro e si opera a livello della regione precordiale destra per ridurre la probabilità di lacerazione dell’arteria coronaria. L’ECG deve essere monitorato per le aritmie e si deve inserire un catetere IV per il trattamento di emergenza. L’area del 4-6° spazio intercostale vicino alla giunzione costocondrale viene tosata e preparata chirurgicamente. Si può utilizzare l’ecografia per determinare la sede migliore. Può essere somministrata un’anestesia locale con lidocaina. Si collega un catetere ad ago interno da 2-5,5” e 14-18 G al tubo di un deflussore, una valvola a 3 vie ed una siringa. Il catetere viene fatto avanzare attraverso la parete toracica fino all’interno del pericardio. Una volta ottenuto il versamento pericardico, il catetere viene fatto scorrere sull’ago, che viene rimosso. Si connette direttamente il tubo del deflussore al catetere e si rimuove il versamento pericardico. A meno che non coaguli, se ne deve rimuovere la maggior quantità possibile. Bisogna conservare un campione del versamento per l’analisi e la coltura del fluido. Le complicazioni comprendono puntura o lacerazione cardiaca, emorragia, aritmie e disseminazione della neoplasia o infezione; tuttavia, quelle gravi sono rare. Opzioni chirurgiche. La pericardectomia, sia a finestra che subtotale, può essere eseguita attraverso il 5° spazio intercostale destro, mediante una sternotomia mediana, per via transdiaframmatica o mediante toracoscopia. In ogni caso deve essere preservato il nervo frenico. Come alternativa alla chirurgia, è stata descritta una dilatazione mediante palloncino pericardico percutaneo per produrre un difetto pericardico.
emorragico senza aumento delle cellule infiammatorie. Quella di versamento pericardico idiopatico è una diagnosi per esclusione. Inizialmente, si raccomanda un trattamento conservativo mediante pericardiocentesi e, in circa metà dei casi, il versamento è autolimitante. Nell’altra metà si verificano delle recidive e sono indicate delle pericardiocentesi ripetute. L’infiammazione pericardica cronica può portare a pericardite costrittiva. Infezioni. Il versamento pericardico infettivo è raro, ma può essere associato ad infezioni batteriche e micotiche. Le prime possono essere secondarie a corpi estranei, ferite da morso, perforazione esofagea o estensione di un’infezione polmonare. Gli agenti eziologici comprendono Mycobacterium, Actinomyces, Nocardia ed altri batteri. Coccidioides immitis è un micete che causa pericardite riscontrato più frequentemente nel sudovest degli Stati Uniti. Il versamento è essudativo e spesso gli agenti eziologici possono essere identificati mediante citologia. È indicata una coltura batterica o micotica. Il trattamento consiste nella somministrazione a lungo termine di agenti antimicrobici appropriati e nel drenaggio o lavaggio pericardico. Possono essere indicate l’esplorazione chirurgica o la pericardectomia, in particolare se si sospetta la presenza di un corpo estraneo. La FIP può produrre un versamento piogranulomatoso sterile ed è una delle cause più comuni di versamento pericardico nel gatto. La pericardite costrittiva può essere una sequela dell’infezione pericardica.
DIAGNOSI Anamnesi ed esame clinico. I riscontri all’esame clinico sono rappresentati da attenuazione dei toni cardiaci, polso debole, distensione o pulsazione delle vene giugulari (insieme, questi primi tre segni costituiscono la triade di Beck), tachicardia, polso paradosso, reflusso epatogiugulare positivo, epatomegalia, ascite, suoni polmonari ottusi con versamento pleurico, tachipnea, dispnea e cachessia. ECG. Tipicamente, compare una tachicardia sinusale con complessi QRS a basso voltaggio, che però non è sensibile o specifica per il versamento pleurico. L’alternanza elettrica è una variazione da battito a battito dell’ampiezza dei complessi QRS e/o delle onde T. Ciò è dovuto all’oscillazione del cuore all’interno del versamento pericardico. È abbastanza specifica di versamento pericardico. Radiografie. La silhouette cardiaca assume una forma globoide senza una struttura definita. La vena cava caudale spesso è distesa e si osservano epatomegalia ed ascite con insufficienza cardiaca congestizia destra. Può anche essere presente un versamento pleurico. Ecocardiografia. È il modo più semplice ed efficace per diagnosticare un versamento pericardico. Si possono osservare anche versamenti di volumi molto piccoli. L’eziologia della condizione può venire determinata se si rileva una massa cardiaca e le tipiche caratteristiche di localizzazione ed aspetto possono permettere una diagnosi preliminare del tipo di tumore. Se l’animale è stabile, l’ecocardiografia prima della pericardiocentesi consente una visualizzazione ottimale di tutta la struttura cardiaca e migliora la diagnosi delle masse patologiche. 195