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razione per mantenere la ventilazione. Se lo pneumotorace persiste per più di 48 ore ed i segni clinici sono ancora evidenti, o se esistono prove radiografiche dell’origine della perdita, è indicata una toracotomia esplorativa. In letteratura veterinaria, l’efficacia ed il momento più opportuno per l’esecuzione dell’intervento chirurgico per il trattamento dello pneumotorace spontaneo sono oggetto di una notevole controversia; tuttavia i cani che sono stati trattati chirurgicamente hanno una frequenza di recidiva più bassa e una sopravvivenza a lungo termine maggiore di quelli sottoposti alla terapia medica. L’intervento chirurgico nei casi di pneumotorace spontaneo nel cane consiste nella toracotomia esplorativa e nella resezione parziale o completa del tessuto polmonare colpito. La sternotomia mediana è l’approccio preferito nella maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo, perché consente l’ispezione completa di entrambi gli emitoraci e permette un’eccellente esposizione degli apici del polmone, dove le lesioni vengono identificate più frequentemente. La lobectomia parziale è un’alternativa accettabile a quella completa quando le lesioni sono focali, dato che consente di preservare la massima funzionalità polmonare. I dispositivi per la chiusura dei polmoni mediante graffatura1 (TA30, TA55, TA90) hanno eliminato il lungo e noioso compito di effettuare individualmente la dissezione e successiva legatura dei diversi vasi polmonari e dei bronchi. Vengono utilizzati di routine in questi casi per la rapidità e facilità di applicazione, sicurezza ed efficacia.
pedici. Le alterazioni fisiologiche associate al torace a valvola comprendono la riduzione della capacità vitale, la diminuzione della compliance, il calo della capacità funzionale residua e l’aumento della resistenza delle vie aeree. Queste alterazioni esitano in ipoventilazione e un maggior incremento nel lavoro di espansione durante la respirazione. Le lesioni non ortopediche più comuni che si riscontrano nel trauma da torace a valvola sono le contusioni polmonari. Queste possono comportare ipoventilazione da riduzione della compliance ed aree di danno alveolare. Si possono anche verificare uno shunt arterovenoso ed un disaccoppiamento fra ventilazione e perfusione che esitano in un’ipossiemia di grado estremo. La ventilazione meccanica è stata impiegata con successo nei pazienti umani ed oggi è un trattamento standard in molti centri medici per la gestione del torace a valvola. La ventilazione a pressione teleespiratoria positiva (PEEP, positive end-expiratory pressure) contribuisce a superare il disaccoppiamento fra ventilazione e perfusione e riduce lo shunt arterovenoso che accompagna la maggior parte dei casi di contusione polmonare. Tuttavia, questo metodo non è attuabile per una gestione a lungo termine del torace a valvola nei cani perché potrebbe richiedere l’immobilizzazione e la supervisione 24 ore su 24.
Trattamento Il trattamento appropriato del torace a valvola nei piccoli animali coinvolge la stabilizzazione della parete toracica. È stata tentata la fissazione interna delle costole, che però, a causa delle contusioni polmonari presenta un rischio anestetico inappropriato in molti animali d’affezione. Una valida alternativa alla stabilizzazione chirurgica del segmento fluttuante è l’impiego di una stecca esterna a scaletta (ladder splint). Una stecca fatta di bacchette di alluminio viene sagomata in modo da adattarsi alle aree lombare e toracica dorsale del cane. Le estremità della stecca vengono poi collegate con barre orizzontali che passano sull’area instabile della parete toracica. Le facce craniale e caudale della stecca vengono imbottite per ridurre la probabilità di creare piaghe da compressione. Quindi si passa un materiale da sutura in nylon o polipropilene 0 o 1 intorno ai segmenti di costola instabili e lo si assicura alle barre orizzontali. Per applicare la sutura è importante utilizzare un grande ago curvo, fatto passare il più aderente possibile all’osso per evitare di forare i polmoni. Il segmento a valvola viene poi tirato verso l’esterno ed assicurato legando le suture intorno alla barra orizzontale. Ciò consente di eliminare il movimento paradosso della parete toracica. Il supporto a scaletta esterno di solito viene lasciato in sede per 2-3 settimane dopo il trauma. A questa data si è formata una stabilizzazione fibrosa dei capi di frattura sufficiente a consentirne la rimozione senza la ricomparsa di un movimento toracico paradosso.
Prognosi La prognosi per la maggior parte dei casi di pneumotorace traumatico varia da buona ad eccellente. Tuttavia, data la natura spesso generalizzata della pneumopatia nei pazienti in cui è stato diagnosticato uno pneumotorace spontaneo, il tasso di recidiva è elevato. Comunque, esiste un’incidenza molto più alta di recidiva nei cani trattati in modo conservativo rispetto a quelli trattati chirurgicamente. Nei casi di granulomi parassitari, neoplasie, infarti tromboembolici, polmoniti o cisti polmonari ci può essere soltanto un coinvolgimento focale e la resezione può essere risolutiva. Nei casi con sottostante enfisema bolloso, tuttavia, la prognosi è generalmente più riservata, per la natura ricorrente delle malattie di base, e i proprietari di questi pazienti devono essere avvertiti preventivamente dell’eventualità di una recidiva. Tuttavia, a lungo termine i risultati clinici più incoraggianti nel trattamento dello pneumotorace spontaneo sono stati ottenuti ricorrendo alla terapia medica aggressiva ed all’intervento chirurgico precoce.
Trattamento del torace a valvola Il torace a valvola si può riscontrare quando due o più costole adiacenti sono fratturate o dislocate sia prossimalmente che distalmente, creando una sezione segmentale di parete toracica con movimenti paradossi verso l’interno durante l’inspirazione e verso l’esterno durante l’espirazione. La causa più comune di torace a valvola è un trauma da corpo contundente al torace, di solito secondario ad un incidente automobilistico o una ferita toracica da morso. Gli animali con danni da torace a valvola spesso arrivano in una grave condizione di dispnea e possono avere altri danni orto-
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United States Surgical Corporation, Stanford, CT.
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