62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Anche l’agopuntura può svolgere un ruolo utile nella gestione del dolore. Il trattamento farmacologico dell’OA nel cane e nel gatto è generalmente incentrato sull’impiego dei FANS. La loro farmacologia è stata oggetto di una rassegna approfondita in un’altra sede (Papich 2008, Lascelles et al 2007). Fra quelli comunemente impiegati per la gestione dell’OA nel cane rientrano il carprofen, il meloxicam, il tepoxalin ed il firocoxib. In molti animali i FANS non sono tollerati a causa dei loro effetti collaterali gastroenterici, non possono essere prescritti a causa di una patologia concomitante o non determinano una sufficiente attenuazione del dolore. È logico pensare che nei casi refrattari sia probabilmente utile un trattamento analgesico multimodale. Le opzioni da prendere in considerazione sono rappresentate da: (si noti che la maggior parte di questi farmaci non è registrata in queste specie animali, almeno nel Regno Unito) • Tramadol, un debole agonista OP3 che è stato utilizzato insieme al ketoprofen (nel cane, 2-5 mg/kg BID-QID), ma può causare una certa sedazione ed altri effetti collaterali comportamentali, specialmente quando il dolore non è intenso. Può essere prudente evitare la somministrazione del tramadol con qualsiasi inibitore della ricaptazione della serotonina (ad es., antidepressivi triciclici), a causa del rischio della sindrome serotoninica che è stata osservata nell’uomo. • Gabapentin (cane/gatto 5-10 mg/kg BID aumentando fino a 20 mg/kg BID; in alcuni gatti la dose richiesta è minore). Questo farmaco ha un’efficacia dimostrata nel dolore neuropatico dell’uomo ed è stato raccomandato per l’OA del cane (Karas 2009), anche se mancano dati clinici. Le dosi nelle specie domestiche sono empiriche ed occasionalmente si può avere una sedazione. • Per il trattamento dell’OA è stata raccomandata anche l’amantadina e gli antagonisti dei recettori NMDA (Karas 2009, Johnston 2008) ed uno studio (Lascelles et al. 2008) ha dimostrato i benefici effetti di questa somministrazione (3-5 mg/kg SID) insieme al meloxicam. • I glicosaminoglicani polisolforati ed il pentosanpolifosfato sono classificati come farmaci modificatori di malattia nell’osteoartrite ed esistono alcuni dati clinici che depongono a favore del loro uso. Anche gli integratori nutrizionali possono essere utili, ma le prove cliniche a sostegno del loro impiego sono limitate • Cozze verdi • P45FP • Diete a base di acidi grassi omega-3
La riduzione della massa delle cellule neoplastiche è generalmente uno dei metodi principali per determinare un’analgesia immediata. Questo risultato si può ottenere mediante chirurgia, chemioterapia e radioterapia, tenendo presente che un’imponente morte cellulare in situ può esitare una risposta infiammatoria sistemica generalizzata che coinvolge l’intero organismo e può progredire fino all’insufficienza di più organi ed alla morte (sindrome di lisi tumorale). Per migliorare la qualità della vita di questi pazienti è essenziale effettuare una sufficiente analgesia a lungo termine. Le linee guida della WHO (OMS) raccomandano di adottare un approccio basato su farmaci non oppiacei per il dolore lieve o moderato (con un adiuvante analgesico se necessario), per poi passare ad una combinazione di oppiacei e non oppiacei per un dolore più intenso. I diari del dolore e la valutazione delle percezioni algiche sono estremamente importanti perché il dolore neoplastico è associato alla decisione di porre fine alla vita del soggetto. Può sembrare segno di scarsa sensibilità consigliare a qualcuno di acconsentire all’eutanasia di un suo animale come opzione migliore quando un parente sta soffrendo per la stessa condizione. Ma come veterinari dobbiamo anche ricordare che la nostra responsabilità è nei confronti dell’animale e non del proprietario. Si tratta di una distinzione importante. Tutte le seguenti classi di farmaci sono applicabili al trattamento dei pazienti neoplastici. • Oppiacei come la codeina, la buprenorfina per via transmucosa (nel gatto; nel cane i dati sono limitati) ed il fentanyl transdermico. • Nel Regno Unito, risultano talvolta ben tollerate le combinazioni a base di codeina/paracetamolo per uso orale (nel cane). La morfina a rilascio protratto per via orale è utile, ma spesso associata a sedazione. • Farmaci antinfiammatori non steroidei. • Paracetamolo (nel cane) (in aggiunta ai FANS) • Corticosteroidi • Tramadol • Amantadina (?dolore neuropatico) • Antidepressivi triciclici (dolore neuropatico) • Tecniche di anestesia locale? Cerotti dermici alla lidocaina • Gabapentin (dolore neuropatico) • I farmaci contenenti bifosfonato sono in grado di prevenire efficacemente la perdita di osso che si verifica dalle lesioni metastatiche, ridurre il rischio di fratture e diminuire il dolore inibendo il riassorbimento osseo. Si ritiene che i bifosfonati inibiscano gli osteoclasti e ne inducano l’apoptosi (morte cellulare), riducendo efficacemente l’impatto dannoso degli elementi neoplastici sulla densità ossea. Nei casi in cui un FANS non è tollerato, esistono delle controindicazioni al suo impiego o non offre un’adeguata analgesia, spesso risulta ben tollerato il paracetamolo (cane), anche se può causare epatotossicità. Il gabapentin può essere un utile adiuvante nei casi in cui è presente un dolore neuropatico, così come i triciclici. Il tramadol può offrire una buona analgesia, ma con una minore sedazione degli oppiacei. Quando questi ultimi vengono inclusi in un protocollo analgesico, si possono osservare forme significative di sedazione e costipazione che possono compromettere marcatamente la qualità della vita dell’animale. Di conseguenza,
DOLORE NEOPLASTICO Il dolore neoplastico può essere estremamente debilitante e negli stadi finali della vita dell’animale la prevenzione della sofferenza è quella più frequentemente citata fra le preoccupazioni del proprietario. Gaynor (2008) ha pubblicato un’eccellente rassegna del trattamento del dolore neoplastico nel cane e nel gatto. Il dolore dovuto ai tumori ossei può essere particolarmente difficile da controllare a causa dello stiramento periostale e dell’anomala attività osteoclastica. 124