56° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
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DILATAZIONE DI STENOSI POLMONARE CON TECNICA A DOPPIO PALLONE IN UN DOGUE DE BORDEAUX Area di interesse: Cardiologia Claudio Bussadori1 Med Chir Med Vet Dipl ECVIM (Cardiology) Simone Vannini Med Vet; Roberto Toschi Corneliani2 Med Vet; Roberto Bussadori1 Med Vet; Marco Poggi3 Med Vet 1 Libero professionista, Clinica Veterinaria Gran Sasso, Milano 2 Libero professionista, Clinica Veterinaria San Francesco, Milano 3 Libero Professionista, Centro Veterinario Imperiese, Imperia 1
Un Dogue de Bordeaux di 4 anni, maschio, 67 kg, è stato riferito al nostro centro con una diagnosi di stenosi polmonare (SP) di tipo A grave e l’indicazione di valvuloplastica polmonare (VPP). All’auscultazione cardiaca è stato apprezzato un soffio eiettivo olosistolico di 4/6 alla base del cuore. L’ecocardiografia transtoracica è stata effettuata secondo la metodica standard. L’esame bidimensionale e monodimensionale hanno messo in evidenza un aumento di spessore settoparietale con moderata dilatazione del ventricolo destro; la valvola polmonare, interrogata da multiple scansioni, ha evidenziato fusione dei lembi valvolari con effetto “doming” sistolico; è stata notata una marcata dilatazione dell’arteria polmonare principale post-stenotica. Il color Doppler ha messo in evidenza un flusso anterogrado polmonare turbolento e la presenza di rigurgito tricuspidale. Al Doppler spettrale la velocità di picco dell’arteria polmonare è risultata di 5,47 m/s (gradiente pressorio di picco di 120 mmHg). L’annulus polmonare, misurato sia in proiezione parasternale destra asse corto sia in parasternale sinistra craniale, aveva un diametro di 25 mm. Sulla base di questo quadro ecocardiografico è stata confermata la precedente diagnosi. Il paziente ha iniziato una terapia con beta-bloccante (atenololo 0,5 mg/kg 1 volta al giorno) in attesa di essere sottoposto ad VPP. Un mese dopo il paziente si è presentato per eseguire la VPP; nella valutazione preoperatoria si è riscontrata la presenza di abbondante versamento pleurico (circa 2 litri). Gli esami di laboratorio hanno confermato trattarsi di chilotorace. È stato quindi predisposto un piano terapeutico che prevedeva una dieta specifica per il chilotorace, prosecuzione della terapia betabloccante, VPP ed intervento di legatura “en bloc” del dotto toracico, della vena azigos e pericardiectomia. In relazione alle dimensioni dell’annulus si è optato per la tecnica di VPP cosiddetta “a doppio pallone”. I punti di ingresso alle vene femorali sono stati preparati mediante tricotomia e asetticamente; prima dell’anestesia è stata eseguita una toracentesi evacuativa completa. Dopo premedicazione con tramadolo (2 mg/kg IM), acepromazina (0,01 mg/kg IM) ed atropina (0,04 mg/kg SC) ed induzione con Propofol (2-4 mg/kg) l’anestesia è stata mantenuta con isoflurano (2-3%). Posizionato il cane in decubito dorsale ed isolate chirurgicamente entrambe le vene femorali sono stati inseriti due introduttori da 9F; attraverso uno di questi è stato posizionato un catetere “pigtail” per eseguire una ventricolografia destra. Introdotti quindi due cateteri multipurpose da 7 Fr nelle due vene femorali sono stati poi inseriti; mediante due guide “Super-Stiff” da 0,035” lunghe 250 cm, due cateteri con pallone dilatatore distale di 15 mm di diametro e 4 cm di lunghezza. Ottenuto l’ottimale posizionamento parallelo dei due palloni sono stati gonfiati simultaneamente per circa 3 secondi; dopo circa 15 secondi la dilatazione è stata ripetuta fino a visualizzare la scomparsa dell’incisura sul pallone dovuta alla SP. L’esame ecocardiografico eseguito subito dopo la VPP ha rivelato un movimento normale dei lembi polmonari che non risultavano più fusi e senza effetto “doming”. Il color Doppler ha rilevato un lieve rigurgito polmonare, conseguente alla dilatazione. La velocità di picco polmonare è risultata di 2,35 m/s (gradiente pressorio di 22,09 mmHg) e la percentuale di riduzione di 81,67%. Dopo un mese è stato riscontrato nuovamente versamento pleurico sempre di natura chilosa. È stata eseguita quindi la legatura chirurgica “en bloc” del dotto toracico. Ad oggi non si sono verificate recidive. Nei cani la VPP è stata fino ad ora limitata ad un singolo pallone; l’uso simultaneo di due palloni è una pratica comune invece in cardiologia pediatrica nei bambini che necessitano cateteri troppo grandi da introdurre in piccole vene femorali. Se da un lato la tecnica con due palloni richiede un’equipe più numerosa e necessita di più tempo essa tuttavia permette di dilatare valvole con annulus polmonari grandi riducendo i rischi di danni a carico dei vasi. L’uso del doppio pallone è consigliato nei casi di annulus molto grande dove sarebbero necessari palloni con diametro superiore a 25 mm, difficili da manovrare e soprattutto da mantenere in posizione; questa tecnica consente in questi casi una dilatazione efficace in quanto il gonfiaggio simultaneo di due palloni permette di creare una adeguata forza radiale senza opporre grande resistenza al flusso e quindi determinare ipotensione sistemica. Un fattore negativo della tecnica riguarda i costi che sono ovviamente più elevati rispetto all’uso di un pallone. Nel nostro caso la VPP con due palloni ha avuto un risultato positivo: le misurazioni effettuate prima e dopo l’intervento hanno messo in evidenza una significativa riduzione del gradiente pressorio transvalvolare ed un apparato valvolare integro senza danni importanti e insufficienza polmonare significativa.
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