56° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
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Gestione post operatoria della chirurgia gastroenterica Fabio Viganò Med Vet, SCMPA, Milano
La gestione post operatoria del paziente che ha subito una procedura chirurgica a carico dell’apparato gastroenterico deve considerare: A) monitoraggio dei parametri vitali B) la patologia che ha reso necessario l’intervento C) la procedura eseguita D) fabbisogni peculiari del paziente.
A) MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI Il monitoraggio dei parametri vitali non deve iniziare nel periodo post operatorio, ma deve iniziare nel periodo pre operatorio affinché si possano riconoscere e quantificare tutte alterazioni conseguenti alla procedura chirurgia. Le funzioni vitali possono essere valutate attraverso il monitoraggio dei seguenti parametri: Livello di coscienza, sedazione, agitazione, delirio, aggressività, obnubilamento, stupore, coma. Polso, frequenza e sue caratteristiche, è necessario auscultare il cuore e contemporanea rilevare un polso periferico. Il polso è influenzato dalla differenza tra la pressione sistolica e diastolica, mentre è meno influenzato dai loro valori assoluti. In genere un polso debole è associato ad una riduzione della gittata cardiaca (CO), la riduzione della CO è responsabile di una riduzione della disponibilità di ossigeno (DO2) e quindi della possibilità di sopravvivere. Una assenza di simultaneità tra battito cardiaco e polso periferico può essere dovuta ad una aritmia cardiaca che deve essere indagata con almeno un esame elettrocardiografico. Frequenza respiratoria e suo modello con auscultazione dei rumori respiratori (ad es. suoni bassi: vie aeree superiori; ostruzione espiratoria: basse vie; superficiale e discordante: parenchimale, spazio pleurico o parete). Frequenza cardiaca, frequenze inferiori a 40-60 o maggiori di 180 nei cani di taglia grande, di 200 nei cani di taglia piccola e di 240 nei gatti sono responsabili di una riduzione della gittata cardiaca. Tempo di riempimento capillare, se inferiore a 1 secondo: stato iperdinamico; se maggiore di 2 secondi: perfusione insufficiente. Contemporaneamente deve essere osservato il colore delle mucose; bianche: shock o anemia gravi; rosse e congeste: vasodilatazione periferica; blu: cianosi; petecchie: coagulopatia o Cid Temperature, meglio se rettale e interdigitale così da poter valutare anche la perfusione. Un aumento della differenza tra le due temperature (> 4 gradi centigradi) indicano
uno stato di vasocostrizione in grado di compromettere la perfusione tessutale. A questi dati raccolti con un semplice esame clinico è bene associare anche altri parametri quali: 6. Pressione arteriosa (BP), meglio se sistolica, diastolica e media, poiché la pressione arteriosa media è in grado di fornirci informazioni più prossime alla perfusione tessutale (mantenere la media > 60 mmHg), se possiamo misurare la sola pressione sistolica, essa deve essere mantenuta ≥ 100 mmHg. Pressioni medie > di 140 devono essere trattate con vasodilatatori (ad es. idralazina, nifedipina, esmololo, nitroglicerina). La BP è espressione della della CO, dalla capacità vascolare e dal volume circolante. L’alterazione di una di queste componenti può essere compensata da una o da entrambe non deficitarie. 7. Saturimetria deve essere sempre mantenuta ≥ 95%. Nei pazienti con insufficienza respiratoria è necessario eseguire un’emogasanalisi arteriosa. La quale è in grado di identificare, specificare e quantificare il deficit respiratorio. Quando la paCO2 è elevata, spesso è correlata ad una insufficienza ventilatoria (ad. es. malattie dello spazio pleurico come i versamenti toracici). Se invece la paCO2 è normale ma la paO2 è ridotta, il problema è correlato alla capacità di ossigenarsi (ad es. polmonite). L’emogasnalisi venosa è invece molto utile per valutare il bilancio acido-base ed elettrolico. 8. Lattatemia. Valori normali nei campioni venosi del cane e del gatto sono compresi tra 1-2,5 mmol/L, maggiore è la lattatemia, minore è la perfusione tessutale. Nei campionamenti venosi periferici (cefalica dell’avambraccio) i valori della lattatemia possono essere maggiori rispetto a quelli ottenuti prelevando il sangue dall’arteria femorale o dalla vena giugulare. Maggiori sono i valori rilevati e maggiore è la difficoltà nel riportarli alla normalità , più grave ed infausta sarà la prognosi. Alcuni centri specialistici di terapia intensiva veterinaria ed umana considerano la lattatemia un parametro strettamente correlato alla sopravvivenza tanto da utilizzarlo come criterio guida nella formulazione della prognosi. Un altro caratteristico esempio del suo impiego è fornito dalla valutazione del lattato in corso di dilatazione torsione dello stomaco. Valori elevati di lattatemia possono indicare una insufficiente perfusione o necrosi ella parete gastrica poiché il lattato prodotto da visceri come lo stomaco e l’intestino è riversato nel torrente circolatorio. In corso di GDV, si è visto che valori inferiori a 6 mmol/L avevano una prognosi migliore (aree di necrosi minori o assenti) se confrontati con pazienti che avevano valori maggiori di 6 mmol/L.