56° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
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Tabella 1 - Fattori di rischio per gli uroliti da ossalato di caclio (Da evitare!) Integratori di calcio indipendenti dai pasti Farmaci acidificanti (ad es., cloruro di ammonio, metionina) Diete studiate per promuovere l’acidosi e l’urina acida Furosemide Integratori con vitamina C Integratori con vitamina D
Trattamento di nefroliti e ureteroliti. Più di 1/3 dei gatti con nefropatia cronica presenta segni di nefroliti, ureteroliti o calcificazione del parenchima renale nell’area del bacinetto. I nefroliti sono circa 9 volte più comuni degli ureteroliti, il che suggerisce che molti nefroliti rimangano nel bacinetto renale, dove è improbabile che causino un’ostruzione urinaria, oppure passino in vescica senza venire intrappolati all’interno dell’uretere. Gli uroliti delle vie urinarie superiori del gatto di solito (95% circa dei casi) contengono calcio (ossalato o apatite). Occasionalmente, nei reni si possono osservare uroliti di struvite. Il trattamento dei nefroliti e degli ureteroliti è complicato dal fatto che un intervento inappropriato può danneggiare più che aiutare il paziente. I nefroliti, pur essendo comuni nei gatti con nefropatia cronica, possono procedere fino a transitare lungo gli ureteri portando ad ostruzione urinaria o segni clinici. Poiché la maggior parte dei nefroliti rimane nei reni e non provoca segni clinici evidenti né un danno renale progressivo, non è necessario rimuoverli chirurgicamente. Le condizioni in cui l’asportazione chirurgica può essere indicata sono rappresentate da ostruzione urinaria (in particolare in caso di infezione), infezione del tratto urinario o comparsa di segni clinici inaccettabili correlati alla presenza di uroliti o nefroliti cresciuti fino ad influire negativamente sulla funzione renale. I gatti con nefroliti riconosciuti devono essere monitorati radiograficamente per avere la certezza che i calcoli siano passati nell’uretere. Profilassi degli uroliti da CaOx. Gli uroliti da ossalato di calcio hanno un’elevata tendenza a recidivare. Non sono ancora disponibili i protocolli medici che ne promuovono la dissoluzione. Di conseguenza, raccomandiamo una terapia preventiva per contribuire a controllare i fattori di rischio associati all’urolitiasi da ossalato di calcio. Al termine di questa sezione viene pubblicato un algoritmo per la gestione del rischio di questo tipo di urolitiasi. La profilassi della CaOx è incentrata sulla terapia dietetica. Questa ha lo scopo di: 1) ridurre la sovrasaturazione dell’urina da parte dell’ossalato di calcio, 2) promuovere concentrazioni e livelli di attività più elevati dei fattori che inibiscono la crescita e l’aggregazione dei cristalli di calcio, 3)
Urina concentrata Diete secche Alimenti con elevato contenuto di ossalati Glucocorticoidi Restrizione della minzione volontaria Restrizione idrica
ridurre la concentrazione dell’urina e minimizzare la ritenzione urinaria e 4) ridurre l’esposizione a fattori di rischio non dietetici (un riassunto dei fattori di rischio è disponibile al termine di questa trattazione). In generale, è indicata una dieta non acidificante e ad elevato tenore di umidità. Nella scelta di una dieta i clinici devono ricercare la prova del fatto che una data formulazione si è dimostrata efficace per ridurre la percentuale di recidive degli uroliti di CaOx in prove cliniche controllate randomizzate. Al momento attuale, i dati di questo tipo sono scarsi per la maggior parte delle diete raccomandate per il trattamento dell’urolitiasi di CaOx nel gatto. Di conseguenza, nella scelta di una di esse può essere necessario utilizzare prove meno affidabili. A causa di questa limitazione, è essenziale effettuare il monitoraggio della risposta del paziente per sfruttare al massimo l’efficacia terapeutica. Noi raccomandiamo di eseguire periodicamente le analisi di follow-up, le determinazioni del profilo biochimico, compresa la TCO2, e gli esami radiografici o ecografici. L’analisi delle urine comprendente anche l’esame del sedimento è uno dei mezzi per valutare l’efficacia della terapia. Come minimo, la dieta dovrebbe prevenire la formazione della cristalluria di ossalato nei campioni di urina freschi. È importante utilizzare soltanto campioni di urina freschi esaminati a temperatura corporea per valutare in modo accurato questo end-point. La mancata eliminazione della cristalluria suggerisce la necessità di una terapia profilattica aggiuntiva (vedi diagramma). Se gli uroliti recidivano nonostante gli sforzi compiuti per ridurre al minimo i fattori di rischio, l’identificazione precoce ne facilita la rimozione mediante uroidropropulsione. Gli uroliti rimossi con questa tecnica devono essere sottoposti ad analisi quantitativa. Se i tentativi di rimuovere gli uroliti situati nelle basse vie urinarie non hanno successo, la chirurgia resta il metodo più affidabile per asportare quelli che risultano sintomatici o hanno un elevato potenziale di rischio di causare ostruzione o infezione secondaria del tratto urinario. Tuttavia, vogliamo sottolineare che la chirurgia può non essere necessaria per gli uroliti di ossalato di calcio clinicamente inattivi. Tutte le raccomandazioni profilatiche devono essere corrette in modo da adattarle alle esigenze dei singoli pazienti.