56° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
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Non tutto è ernia del disco…. cisti subaracnoidee e idrosiringomielie Stefania Gianni Med Vet, Milano
Le cisti subaracnoideee sono patologie di raro riscontro sia in medicina umana che veterinaria anche se, negli ultimi anni, sono state segnalate con sempre maggior frequenza probabilmente grazie all’affinarsi delle capacità cliniche e delle metodiche di diagnostica per immagini avanzata a disposizione anche in ambito veterinario. Si tratta di raccolte anomale e focali di fluidi che generano compressione sul parenchima del midollo spinale loro adiacente causando i segni clinici tipici di una mielopatia traversa. In medicina veterinaria il termine cisti può ritenersi improprio in quanto, nessuna delle lesioni descritte, è risultata delimitata da una parete formata da cellule epiteliali, queste dilatazioni sono invece localizzate nello spazio compreso tra l’aracnoide e la pia madre e appaiono comunicanti con gli spazi liquorali; in questi casi in medicina umana vengono definite “diverticoli aracnoidei”. Non sono mai state segnalate connessioni con il canale centrale. Solitamente sono localizzate dorsalmente al midollo spinale vengono però segnalate anche in sede dorsolaterale o contemporaneamente dorsali e ventrali. In medicina umana le cisti vengono distinte in comunicanti, quando vi è passaggio di liquor tra la ciste e lo spazio subaracnoideo e non comunicanti, quando risultano isolate. È stato anche proposto un sistema di classificazione che distingue lesioni cistiche di tipo I, extradurali senza coinvolgimento delle radici dei nervi, di tipo II, extradurali con coinvolgimento delle radici dei nervi e di tipo III a sede intradurale. In medicina veterinaria sono state descritte solo cisti intradurali comunicanti. L’eziopatogenesi ad oggi non è completamente chiarita infatti nessuna teoria può, da sola, spiegare la formazione di tutte le tipologie di cisti rilevate. Probabilmente esistono diverse concause che concorrono alla formazione di questo tipo di lesione. Viene ritenuta probabile una origine traumatica o infiammatoria ma la giovane età di molti soggetti colpiti depone anche per una predisposizione congenita. Displasie della membrana aracnoide o della componente vascolare sembrano essere i fattori predisponenti sui quali traumi accidentali o iatrogeni e processi infiammatori lavorano generando lo sviluppo della patologia. La presenza di parecchi soggetti appartenenti a razze specifiche consente inoltre di ipotizzare anche una componente genetica, magari legata alla conformazione corporea o al peso della testa. Non è invece dimostrata una differente incidenza legata al sesso.
Le cisti aracnoidee si manifestano prevalente in cani giovani di grossa taglia a livello del tratto cervicale C1-C3, con una predisposizione per i Rottweiler, e in cani adulti di piccola taglia a livello del tratto toracico T11-T13, con una predisposizione per i Carlini. I segni clinici si manifestano in modo cronico progressivo e sono quelli di una progressiva paresi con atassia caratterizzata da ipermetria e frequentemente incontinenza urinaria e fecale; di solito detta sintomatologia non è accompagnata da dolore. Alla base dell’incontinenza vi è la quasi costante localizzazione dorsale delle lesione che, danneggiando i fasci sensoriali, genera una diminuita sensibilità rettale e conseguentemente una diminuita risposta degli sfinteri oltre ad una perdita della funzione inibitoria da parte dei centri superiori sul riflesso dell’urinazione e della defecazione in particolare. È considerata suggestiva di cisti subaracnoidee una sintomatologia da UMN associata ad insufficienza fecale. La diagnosi di cisti aracnoidea viene confermata dalla mielografia che, a livello dello spazio subaracnoideo, permette di evidenziare un accumulo focale di mezzo di contrasto che parte con gradualità per interrompersi bruscamente conferendo alla lesione una caratteristica forma a goccia nelle immagini laterali. La TAC non aggiunge molto mentre la RM è considerata superiore poiché consente una miglior definizione anatomica e la caratterizzazione del contenuto liquido della cisti. In RM, in situazioni di normalità, la dilatazione dello spazio subaracnoideo appare ipointensa nelle immagini pesate in T1 ed iperintensa nelle immagini pesate in T2 esattamente come il liquor. A volte si rilevano segni di atrofia midollare e di adesione ventrale. Indagini velocitometriche possono essere utilizzate per indagare la dinamica circolatoria del liquor e verificare l’ipotesi, sostenuta da molto autori, secondo cui la dimensione della cisti può variare in conseguenza di fenomeni di turbolenza legati alla presenza di aderenze che sono ritenute responsabili anche di un possibile effetto “valvola”. La terapia medica da risultati scarsi e incostanti quella chirurgica prevede un accesso tramite laminectomia dorsale o dorsolarerale associata a durotomia o preferibilmente fenestrazione e marsupializzazione. Dal punto di vista prognostico sembrano avere un “outcame” migliore i pazienti in cui la sintomatologia è in atto da un tempo minore e che hanno subito marsupializzazione o fenestrazione anziché una semplice durotomia. A volte il risultato finale risulta inficiato dal coesistere di altre patologie quali disrafie e siringomielie.