56° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
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Effetti cardiovascolari dei farmaci usati in anestesia (Parte 2) Antonello Bufalari Med Vet, PhD, Perugia
Chiara Adami, Med Vet, PhD, Perugia Tania Bordoni, Med Vet, Perugia
ANALGESICI OPPIACEI Gli oppiacei possono essere impiegati nei pazienti cardiopatici durante tutto il periodo perioperatorio. Gli agonisti puri deprimono in misura variabile la contrattilità miocardica e, attraverso una stimolazione diretta del nucleo vagale, potenziano il tono parasimpatico inducendo bradicardia1. L’uso di meperidina e morfina dovrebbe essere attentamente poderato, poiché entrambe queste molecole possono determinare un massivo rilascio di istamina (soprattutto per via endovenosa) cui conseguono vasodilatazione periferica e diminuzione della pressione arteriosa talvolta anche molto marcata. La morfina, inoltre, presenta anche un effetto bradicardizzante spiccato che, pur diminuendo la richiesta di ossigeno da parte del miocardio, la rende poco indicata in soggetti affetti da disturbi del dromotropismo (blocchi atrioventricolari di I e di II). In pazienti che devono essere sottoposti a chirurgie non particolarmente invasive, in cui si preveda una stimolazione algica di intensità medio-bassa, può giovare la somministrazione di agonisti parziali o agonistiantagonisti: il butorfanolo, ad esempio, esplica un effetto ipotensivo pari solo al 13% rispetto a quello determinato dalla morfina. Gli oppiacei agonisti puri di nuova generazione (fentanyl, sufentanil, alfentanil e remifentanil) presentano i vantaggi di avere un blando effetto inotropo negativo e bradicardizzante, di non liberare istamina e di non sensibilizzare il miocardio alle catecolamine. Il loro impiego perioperatorio consente di ridurre il dosaggio degli agenti ipnotici o dissociativi necessari per indurre l’anestesia generale nonché la MAC degli alogenati; il loro potere analgesico, inoltre, consente di evitare l’innescarsi dei meccanismi neuroendocrini alla base del dolore, e quindi la liberazione di catecolamine e altri mediatori chimici che potrebbero causare un aumento del lavoro cardiaco sovraccaricando il comparto cardiocircolatorio.
ALOGENATI Sebbene l’effetto inotropo negativo sia più marcato per alcune molecole (alotano ed enfluorano), tutti gli anestetici inalatori, compresi i più moderni desfluorano e sevofluorano deprimono la contrattilità del miocardio normale sia in vivo sia in vitro2, 3. La depressione dell’inotropismo è dose
correlata ed è dovuta ad un’alterazione dell’omeostasi del Ca2+ intracellulare e dei canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti; la riduzione del rilascio di Ca2+ da parte del reticolo sarcoplasmatico (RS) che ne consegue determina una deplezione delle riserve dello stesso ione disponibili per l’attivazione contrattile e, quindi, una diminuzione della contrattilità dei miociti2. L’alotano e l’enfluorano, ma non l’isofluorano, stimolando una massiva liberazione di Ca2+ dal RS producono un’azione caffeino-simile che si traduce in un transitorio e modesto aumento della contrattilità, che precede una sua grave riduzione. L’effetto inotropo negativo degli alogenati viene potenziato da condizioni di ipocalcemia, nonché dalla somministrazione di Ca2+ antagonisti, o di antagonisti dei β1 adrenorecettori, mentre può essere contrastato dalla somministrazione di Ca2+ esogeno e di agonisti dei β1-adrenorecettori. La riduzione della funzione diastolica, dovuta ad un allungamento del tempo di rilascio isovolumetrico, non comporta tuttavia una alterazione della distensibilità delle camere ventricolari; al contrario, da studi condotti su cani affetti da cardiomiopatia dilatativa si evince che l’isofluorano può migliorare sensibilmente gli indici di rilasciamento e di riempimento dei ventricoli4. Tali proprietà lo rendono indicato in questi pazienti nonostante l’azione inotropa negativa2. Sebbene gli alogenati riducano la qualità della performance cardiaca globale, poiché alla riduzione della contrattilità si associa anche una diminuzione del precarico e del postcarico, la combinazione di questi effetti si traduce in una conservazione dell’efficacia meccanica del cuore. Isofluorano e desfluorano riducono le resistenze vascolari sistemiche in maniera dose-dipendente, viceversa l’alotano determina l’effetto opposto mentre questo parametro emodinamico non viene modificato in maniera significativa dal sevofluorano. Gli anestetici volatili causano effetti cronotropi negativi diretti tramite depressione dell’attività del nodo senoatriale. Tuttavia, le modificazioni della frequenza cardiaca in vivo sono dovute principalmente all’interazione degli agenti volatili con l’attività dei riflessi barorecettoriali. Infatti, tutti, seppure con dei meccanismi d’azione distinti, determinano decremento della pressione arteriosa dosedipendente: alotano ed enfluorano abbassano la contrattilità miocardiaca e riducono la gittata cardiaca; isofluorano, sevoflurano e desfluorano riducono il postcarico del ventricolo sinistro, mentre l’inotropismo è conservato in maggior misura. L’aumento della pressione dell’atrio destro, verosi-