48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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La sincope: dalla diagnosi alla terapia Roberto Santilli Med Vet, Dipl ACVIM-CA (Card), Malpensa (VA)
Introduzione La sincope è un sintomo definito clinicamente come perdita della coscienza transitoria e a fine spontanea, che in genere causa caduta. Il meccanismo fisiopatologico della sincope è un’ipoperfusione cerebrale globale transitoria4. In alcuni casi la sincope presenta dei prodromi (nausea, vomito, sudorazione, debolezza), ma nella maggior parte dei casi insorge in modo improvviso senza segni premonitori. La durata dell’episodio sincopale è solitamente inferiore a 20 secondi, con una fase di recupero solitamente pronta e completa. Per pre-sincope o lipotimia s’intende una condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza1. La lipotimia è caratterizzata in alcuni casi da sintomi poco specifici quali vertigini e nausea, in altri durante l’episodio può comparire atassia, con decubito sternale o laterale e coscienza conservata. In quest’ultimo caso si preferisce parlare di debolezza periodica9. Durante la sincope, l’alterazione dello stato di coscienza provoca spesso perdita del tono posturale, altre volte induce spasmi localizzati o generalizzati con perdita del controllo degli sfinteri. La seconda evenienza descritta può indurre il clinico a confondere un attacco sincopale con una forma primariamente epilettica5.
Fisiopatologia La sincope è causata da una riduzione transitoria e repentina della consegna d’ossigeno al cervello. Tale consegna è regolata dal flusso cerebrale, dalla tensione parziale arteriosa d’ossigeno e dalla concentrazione d’emoglobina. L’ipossia per indurre una perdita dello stato di coscienza deve diminuire improvvisamente sotto i 20-30 mmhg con ovvia cianosi6. La più frequente causa di perdita della coscienza è la riduzione del flusso cerebrale per una caduta della pressione arteriosa o una brusca variazione della portata cardiaca, con cessazione improvvisa del flusso cerebrale per almeno 6-8 secondi11-12. Il flusso cerebrale medio è di circa 50-60 ml/100 g di tessuto cerebrale al minuto pari a circa il 12-15% della portata cardiaca. Nei soggetti anziani o nei pazienti con sottostante patologia cardiaca tale flusso risulta compromesso con facile insorgenza d’episodi sincopali. Riduzioni delle resistenze periferiche e del ritorno venoso con discesa improvvisa della pressione sistolica sotto i 60 mmhg e un calo dell’apporto cerebrale d’ossigeno del 20% inducono le sincopi disautonomiche e neuromediate11-12. Alla base delle sincopi cardiache vanno ricercati invece tutti i fattori che riducono la gittata car-
diaca quali: bradiaritmie, tachiaritmie, cardiopatie ostruttive, malattie valvolari, malattie pericardiche con tamponamento cardiaco, embolia ed ipertensione polmonare, infarto miocardico acuto4.
Classificazione Sindrome sincopale riflessa neuromediata: è causata da un riflesso che, quando innescato, dà luogo a vasodilatazione e bradicardia, di entità e rapporto variabile, con riduzione del flusso cerebrale. In questo gruppo sono incluse la sincope vasovagale, la seno-carotidea, le situazionali (emorragia acuta, tosse, starnuto, deglutizione, defecazione, dolore viscerale, la post-minzionale e la postesercizio)4. La più comune sincope neuromediata del cane è la situazionale da tosse. Per questo tipo di sincope due ipotesi sulla fisiopatologia sono state formulate. Secondo la prima l’aumento della pressione intra-addominale ed intra-toracica aumenta la pressione venosa centrale e conseguentemente intracranica con ipoperfusione cerebrale. La seconda teoria riferisce che la tosse risulta in una trasmissione attraverso le fibre afferenti del vago al centro vasomotore con successiva vasodilatazione e bradicardia9. Sincope ortostatica: si verifica quando il sistema nervoso autonomo non è in grado di attivare i meccanismi vasocostrittori efficienti con ipotensione ortostatica ed ipovolemia. Esisto diverse forme disautonomiche con insufficienza neurovegetativa primaria e secondaria (insufficienza renale cronica, diabete, ipotiroidismo). Tra le forme legate principalmente all’ipovolemia vengono incluse l’emorragia, la diarrea e l’ipoadrenocorticismo. Una particolare forma di sincope ortostatica è la post-prandiale13. Nel cane in terapia cronica con Ace-inibitori e diuretici sono molto frequenti le intolleranze ortostatiche. Sincopi aritmiche: In questo gruppo rientrano tutti i disturbi del ritmo che possono indurre una calo improvviso della gittata cardiaca. Tra le più comuni le disfunzioni sinusali, i disturbi della conduzione atrioventricolare, le tachicardie parossistiche sopraventricolari o ventricolari con frequenze di scarica superiori a 300 bpm, le sindromi ereditarie come il QT lungo e la sindrome di Brugada4. Nelle disfunzioni del nodo del seno e nei blocchi di terzo grado l’evenienza morte improvvisa è rara, mentre nelle forme aritmiche ventricolari in particolar modo se associate a disfunzioni sistoliche (cardiomiopatia dilatativa dei Dobermann), la morte improvvisa risulta frequente9.