48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
293
Ventilazione monopolmonare nel cane: perché e quando? Yves Moens Dr Vét, PhD, Dipl ECVA, Vienna, Austria
Col termine di ventilazione monopolmonare (OLV, one lung ventilation) si indica l’isolamento e la selettiva ventilazione di un solo polmone. Quello controlaterale, non ventilato, quindi collassa. Questa tecnica è comune in anestesia umana per migliorare l’esposizione chirurgica nel corso di interventi intratoracici cardiovascolari ed esofagei, della pneumectomia totale o parziale, della chirurgia esofagea e della toracoscopia. La tecnica è stata sviluppata sperimentalmente utilizzando cani, suini e gatti. Le indicazioni negli animali possono essere le stesse. L’impiego clinico in medicina veterinaria non costituisce una routine e richiede per un intervento sicuro un’attrezzatura anestetica completa, con endoscopi adeguati, un monitoraggio speciale che preveda come minimo la capnografia e la pulsossimetria e una buona conoscenza delle implicazioni fisiologiche della procedura e dell’anatomia delle vie aeree. La tecnica è relativamente semplice nei cani di grossa taglia, ma diviene tecnicamente impegnativa man mano che le dimensioni del paziente diminuiscono. La ventilazione monopolmonare può essere attuata in decubito laterale o dorsale. Quando un polmone è ventilato, l’altro collassa gradualmente in seguito al riassorbimento dell’ossigeno (O2) presente al suo interno e diviene completamente atelettasico. Nei casi in cui il torace è aperto (toracotomia) o quando durante la toracoscopia si realizza uno pneumotorace, il collasso polmonare viene accelerato dalla contrazione elastica del polmone quando la pressione intrapleurica negativa diviene pari a quella atmosferica. La ventilazione monopolmonare determina un grave disaccoppiamento di ventilazione e perfusione, che può portare ad una grave ipossiemia e che richiede una continua attenzione da parte dell’anestesista. In condizioni normali, la gittata cardiaca e la ventilazione sono più o meno ugualmente distribuite fra i due polmoni. Il normale rapporto di ventilazione/perfusione (V/Q) è di circa 0,8. Quando un polmone non è ventilato (e diviene atelettasico) la sua perfusione non partecipa più in alcun modo allo scambio gassoso e rimane essenzialmente di natura venosa (“shunt”, valori molto bassi di V/Q in questo polmone). Ciò dovrebbe normalmente causare una profonda ipossiemia (bassi valori di PaO2 ed SpO2), ma fortunatamente il fenomeno della vasocostrizione ipossica, HPV, che si sviluppa nel polmone non ventilato comporta una parziale compensazione. L’aumento della resistenza vascolare polmonare indotto dalla vasocostrizione ipossica reindirizza una parte della perfusione del polmone non ventilato verso quello ventilato. Se quest’ultimo è ventilato con il normale volume/minuto che si utilizze-
rebbe per entrambi i polmoni, in principio è possibile ristabilire un livello normale di V/Q e di scambio gassoso con uno shunt di lieve entità. Tuttavia, questo meccanismo di compensazione può essere influenzato negativamente dagli anestetici generali E dalla ventilazione subottimale dell’altro polmone e dipende anche dalla gittata cardiaca e dalla saturazione mista di O2 venosa.
Tecnica di ventilazione monopolmonare Si possono utilizzare tre principi: 1) il tubo orotracheale a doppio lume studiato per l’impiego nell’uomo, 2) l’intubazione endobronchiale e 3) il blocco bronchiale. I tubi a doppio lume vengono adattati da quelli realizzati per l’anatomia umana e specificamente studiati per la ventilazione del solo polmone di destra o di sinistra. Non si adattano sempre all’anatomia animale, vanno bene per una limitata gamma di taglie dei pazienti e devono essere inseriti sotto guida endoscopica effettuata attraverso uno dei due lumi del tubo. Disponendo di un’apparecchiatura da ventilazione e di circuiti appropriati è possibile in effetti controllare entrambi i polmoni. L’intubazione endobronchiale viene realizzata introducendo un (lungo) tracheotubo di diametro relativamente piccolo nel tronco principale di destra o di sinistra. Sul lato destro il lobo apicale omolaterale può essere non ventilato quando si effettua la ventilazione artificiale attraverso questo tubo (questo lobo origina a livello della biforcazione della trachea). Inoltre, il tronco principale si ramifica precocemente in bronchioli che possono essere ostruiti dal manicotto. Il blocco bronchiale è probabilmente il metodo più versatile. Consente di escludere dalla ventilazione un polmone ed anche solo alcuni particolari lobi dell’organo. A livello della biforcazione della trachea si colloca un catetere a palloncino (da blocco bronchiale). Quindi, l’animale viene intubato normalmente. Mediante endoscopia attraverso il tubo orotracheale, il tubo di blocco bronchiale viene quindi guidato nel bronco principale del polmone che deve essere escluso dalla ventilazione. Infine, si insuffla il manicotto del catetere a palloncino. A seconda della profondità del posizionamento e della qualità della visualizzazione endoscopica dell’albero bronchiale, si potrebbe arrivare ad escludere un solo lobo polmonare, se lo si desidera. L’esclusione dell’intero polmone di destra è difficile, a causa dell’origine del lobo apicale destro. Si può utilizzare qualsiasi tipo di catetere a palloncino, ma ne esistono di appositamente studiati per