48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
SaO2 letto. In assenza di polso lo strumento non è in grado di rilevare alcuna differenza tra l’HbO e l’Hb, in queste condizioni lo strumento indica una SaO2 pari a zero, che significa assenza di lettura. Il pulsiossimetro rilevando la pulsatilità arteriosa è anche in grado di quantificare l’onda sfigmica, rappresentando il momento di massima e di minima dilatazione della parete vasale. Riconoscendo la presenza-assenza del polso lo strumento è in grado di fornirne anche la frequenza.
Pressione Arteriosa Sistemica, metodo indiretto La determinazione della BP (pressione arteriosa sistemica) è un parametro vitale che dovrebbe essere rilevato in tutti i pazienti acuti durante la prima visita, per tutto l’iter terapeutico ed ogni qualvolta si manifestino i sintomi di un’instabilità emodinamica. La BP è influenzata dalla gittata cardiaca e dalle resistenze vascolari periferiche, la BP può aumentare a seguito di incrementi della gittata cardiaca o delle resistenze vascolari periferiche (SVR). La stretta relazione esistente tra BP ed SVR, fa sì che per valori pressori normali od al di sopra della norma non corrispondano necessariamente una buona perfusione in quanto le SVR possono aumentare a seguito di una vasocostrizione arteriolare periferica compromettendo la perfusione tissutale. Un dato molto più indicativo della SAP per ciò che concerne la perfusione è la MAP (pressione arteriosa media), essa si misura con la seguente formula:MAP = DAP + (SAP – DAP)/3. MAP: pressione arteriosa media, DAP: pressione arteriosa diastolica, SAP: pressione arteriosa sistolica. La BP può ridursi notevolmente a seguito di: • ipovolemie conseguenti ad emorragie o gravi disidratazioni • SIRS (sindrome della risposta infiammatoria sistemica) e MODS (sindrome della insufficienza d’organo multipla) • Shock (ipovolemico, settico e distributivo) • insufficienze cardiache congestizie • lesioni neurologiche I valori normali della pressione arteriosa possono essere influenzati dalla specie, dalla razza e dal metodo utilizzato. Quando la SAP è inferiore ad 80 mmHg o la MAP è inferiore a 60, la perfusione cerebrale e coronaria sono compromesse. Il metodo indiretto, seppur meno accurato rispetto alla metodica diretta è il più diffuso ed il più semplice da realizzare. Prevede l’utilizzo di un manicotto pneumatico da applicare alle estremità degli arti. La cuffia del manicotto deve avere le seguenti dimensioni: larga circa il 40% e lunga circa l’80% della circonferenza dell’arto. Insufflando aria all’interno di esso si esercita una pressione lungo tutta la circonferenza dell’arto ostacolando il flusso ematico arterioso. Il manicotto non deve essere né troppo stretto né troppo lasso. Si può applicare a livello del metatarso o del metacarpo. Una delle cause più comune di errore nella rilevazione della pressione arteriosa consiste nella inadeguatezza del manicotto utilizzato. Una volta interrotto il circolo distalmente al manicotto si inizia a svuotare la cuffia dell’aria, fino a percepire con la sonda doppler il caratteristico suono del passaggio di sangue attraverso l’arteria; gli apparecchi oscillometrici invece rilevano la pressione esercitata sul
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manicotto dall’arteria ad ogni atto pulsatorio. La pressione indicata dallo sfigmomanometro collegato al manicotto indica la pressione sistolica. La pressione diastolica corrisponde ad una variazione di entità nel suono emesso dal doppler mentre col metodo oscillometrico corrisponde alla scomparsa del polso.
Pressione venosa centrale La CVP (pressione venosa centrale) misura la pressione del sangue venoso all’interno della vena cava craniale o caudale, a seconda del vaso scelto per introdurre il catetere: la giugulare nel primo caso e la vena safena nel secondo. La CVP è influenzata dal volume intravascolare, dalla gittata cardiaca, dalla elasticità venosa, dalla pressione intratoracica e dal cuore destro. Una sua riduzione è responsabile di una riduzione della gittata cardiaca. La CVP, anche se leggermente più elevata, è paragonabile alla pressione esistente all’interno dell’atrio destro, essa misura la competenza del cuore destro e la capacità del paziente nel governare i fluidi somministrati. La sua attuazione non è complessa e necessita di un comune catetere endovenoso nei gatti e nei cani di taglia piccola (1820 gauge), nei pazienti di taglia media e grande necessita di un catetere giugulare. L’estremità del catetere deve raggiungere l’ingresso del torace e portarsi in prossimità dell’atrio destro. Nel caso si opti per la vena safena l’estremità del catetere deve raggiungere la cavità addominale. Il catetere endovenoso viene collegato ad una linea di infusione la quale è connessa con un dispositivo provvisto di una valvola a tre vie sulla quale viene inserita una colonna graduata in centimetri per poter misurare l’entità della CVP od un trasduttore elettronico in grado di disegnare l’onda sfigmica e ad una linea di infusione collegata ad una soluzione cristalloide. Quando si è collegato il paziente alla linea di infusione, è necessario effettuare lo zero (dove deve essere posizionata la base della colonna graduata od il trasduttore). Nei pazienti in decubito laterale lo zero corrisponde alla punta dello sterno, nei pazienti in decubito sternale corrisponde all’estremità craniale dell’articolazione scapolo omerale. I valori normali sono compresi in un intervallo che va da –1 a +5. Quando si rilevano valori di bassa entità il paziente può trovarsi in condizioni emodinamiche normali o essere ipovolemico, mentre se si registrano valori elevati il paziente può aver subito: un’eccessiva somministrazione di fluidi, od un incremento della pressione intratoracica (ad es. pneumotorace, una distensione di visceri addominali). Quando i valori sono maggiori di 8-10 cmH2O o quando si riverificano rapidi incrementi della CVP, il paziente può sviluppare un edema polmonare. Valori iniziali di 10-14 cmH2O possono essere sintomatici di insufficienza cardiaca o renale.
Bibliografia Viganò F. (2004), Medicina d’urgenza e terapia intensiva del cane e del gatto, Masson EV,81-90.
Indirizzo per la corrispondenza: Fabio Viganò, Clinica Veterinaria San Giorgio Via Roma, 54 - 20010 San Giorgio su Legnano (MI) Tel. 0331-411555 - Fax 0331-418525 email: fabio.vigano@evet.191.it