48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Sindromi paraneoplastiche Erik Teske DVM PhD Dip ECVIM-CA, Utrecht, Olanda
Le sindromi paraneoplastiche sono dovute alla comparsa di segni clinici che, benché causati da certi tumori, non risultano correlati alle dimensioni o alla localizzazione della neoplasia primaria o delle sue metastasi. Queste manifestazioni possono essere il primo indice della presenza di un tumore e facilitarne la diagnosi (ad es., l’ipercalcemia può portare alla diagnosi di linfoma maligno), oppure venire utilizzate come indicatori per valutare l’efficacia del trattamento. Talvolta, la sindrome paraneoplastica è ancora più pericolosa del tumore stesso per la sopravvivenza del paziente, come nel caso dell’ipoglicemia causata da un insulinoma. Alcuni buoni esempi di sindromi paraneoplastiche sono quelli causati dai prodotti ormonali dei tumori endocrini, come il morbo di Cushing dovuto ai tumori dell’ipofisi o del surrene, l’ipertiroidismo da tumori tiroidei e l’ipoglicemia da un tumore a cellule beta del pancreas. Tuttavia, queste condizioni non verranno incluse nella breve relazione che segue.
IPERCALCEMIA Quella di origine neoplastica è la forma più comune di ipercalcemia. Possono essere coinvolti differenti meccanismi: 1) Ipercalcemia umorale da neoplasia maligna. Il tumore produce fattori umorali che esercitano un effetto su ossa, reni e tratto gastroenterico. Un esempio importante di questo tipo è il peptide PTH-correlato (PTH-rP). Questo peptide risulta simile al PTH, ne condivide parecchie caratteristiche, ma ne differisce immunologicamente. Il PTH-rP è presente in basse concentrazioni in diversi tessuti normali, specialmente epiteliali, ma viene prodotto in grandi quantità da alcuni linfomi maligni e dai carcinomi dei sacchi anali. In quest’ultima neoplasia si osserva una correlazione lineare fra PTH-rP ed ipercalcemia. Nei linfomi maligni del cane questa correlazione è meno evidente, suggerendo l’esistenza di un secondo fattore ormonale. Nel cane, l’ipercalcemia si osserva specialmente nei casi di linfoma a cellule T. Nei Paesi Bassi, il boxer è predisposto all’ipercalcemia associata al linfoma. Secondo le segnalazioni pubblicate in letteratura, quasi il 30% dei linfomi maligni del cane causa ipercalcemia, mentre nel gatto la frequenza è molto minore. 2) Metastasi di tumori solidi all’osso. La distruzione dell’osso ad opera di metastasi può causare ipercalcemia, specialmente nel caso dell’estensione all’osso dei carcinomi mammari. Nel cane e nel gatto, tuttavia, questo tipo di ipercalcemia è meno frequente.
3) Neoplasie maligne ematologiche, escluso il linfoma maligno. In questi casi, l’ipercalcemia è causata da fattori che attivano gli osteoclasti, come la IL-1, il TNF e le linfochine, prodotte dalle cellule tumorali. Uno dei tipi più comuni di neoplasia ematologica che produce tali fattori di attivazione degli osteoclasti è il tumore plasmocellulare.
IPERISTAMINEMIA I tumori delle mast cell sono frequentemente causa di sindromi paraneoplastiche nel cane. La maggior parte dei segni clinici è correlata al rilascio delle sostanze dei granuli delle mast cell come l’istamina, l’eparina e gli enzimi proteolitici. L’istamina si lega ai recettori H1 ed H2 presenti in parecchi tessuti dell’organismo. Il legame con i recettori H2 della mucosa gastrica esita in un aumento della produzione di acido gastrico e in un incremento della vascolarizzazione della mucosa con edema della stessa, con conseguente ulcerazione, sanguinamento e dolore gastrico. In altri tessuti, il rilascio spontaneo dei costituenti dei granuli delle mast cell può esitare in edema, eritema, sanguinamento e prurito. L’imponente rilascio di istamina dopo (crio)chirurgia può causare effetti cardiopolmonari potenzialmente letali attraverso ipotensione, aritmie (sia recettori H1 che H2) e broncospasmo (legame con i recettori H1). Inoltre il rilascio di eparina associato alla presenza di un tumore può esitare in un prolungamento del tempo di sanguinamento.
CACHESSIA NEOPLASTICA La neoplasia può influenzare il metabolismo dei carboidrati, delle proteine e dei grassi, portando ad una sindrome nota come cachessia neoplastica. L’anoressia può aggravare il problema. La cachessia neoplastica riduce la qualità della vita, la risposta al trattamento ed il tempo di sopravvivenza. Recentemente, è stato dimostrato che il metabolismo dei carboidrati nei pazienti con neoplasia è modificato, portando ad un’assunzione netta di energia da parte del tumore e ad una perdita netta di energia da parte del paziente. Il glucosio è la fonte più importante di energia per gli elementi tumorali. Nei tessuti normali, una molecola di questo zucchero viene ossidata attraverso il ciclo di Krebs in CO2 ed acqua, portando alla produzione di 32 molecole di ATP. Tuttavia, il tumore effettua la glicosilazione del glucosio a lattato per via anaerobica, con un guadagno energetico netto di sole due